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 Paludisme (item 99)

• Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptées.

• Diagnostiquer un paludisme.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
• Savoir identifier les circonstances imposant la recherche
d’un paludisme et prescrire les examens complémentaires
permettant de confirmer le diagnostic (A)
• Savoir identifier les critères de gravité d'un paludisme(A)
• Savoir traiter un paludisme non compliqué. (A)
Le paludisme tue environ 3000 enfants
chaque jour en Afrique

Faire reculer le paludisme

Protéger les femmes et les enfants
Généralités
Historique, Géographie
Parasitologie, Immunologie

Paludisme non compliqué

Clinique
Diagnostic
Traitement

Paludisme Grave
Physiopathologie
Clinique
Traitement
Généralités
Historique, Géographie
Parasitologie, Immunologie

Paludisme non compliqué

Clinique
Diagnostic
Traitement

Paludisme Grave
Physiopathologie
Clinique
Traitement
 Paludisme : Un peu d’ histoire

• L’ homme est concerné..mais aussi :

mammifères, oiseaux, reptiles, poissons.
• Traité des airs, des eaux et des lieux
(Hippocrate) : Fièvres tierces et quartes

• XVII° : les espagnols apprennent des

péruviens les vertus de l’écorce de quinquina
• XIX° : Quinine ( Pelletier, Caventou, 1820)
Plasmodium (Laveran, 1880)
Anophèle (Ross, Grassi, 1898-99)
• 1934 : synthèse de la Résochine
Paludisme : Un peu d’ histoire

• 1952 : Projet d’ éradication du Paludisme

• 1972 : Redéfinition des objectifs :

- Diminuer la mortalité des enfants
- Diminuer la morbidité mères/ enfants

• 1998 : « Initiative Africaine pour la lutte

contre le paludisme au 21° siècle » -
« Roll-back malaria » (OMS)
Paludisme: un peu de géographie

 Le paludisme n’ a pas toujours été une

maladie tropicale

 1994 (données OMS)

 2,3 milliards de personnes (41% pop monde)
 300-500 millions de cas par an
 1 à 2 millions de décès / an (enfant, Afrique)
Un peu de géographie

 Afrique : > 90% des cas mondiaux

• Paludisme stable : immunité collective -

morbidité infantile ++
• Paludisme instable : Sahel, altitude, grandes
villes

 Amérique, Asie

• Paludisme de forêt ...et péri-urbain

• Pas d’immunité collective : morbidité tout âge
• Consommation anti-paludiques : résistance ++
 ha > 50…..500
ha
piqûres/infectées/h/an

ha :10 à 50 ha < 1

D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO

Généralités
Historique, Géographie
Parasitologie, Immunologie

Paludisme non compliqué

Clinique
Diagnostic
Traitement

Paludisme Grave
Physiopathologie
Clinique
Traitement
 Cycle
gonotrophique

Photo : D. BAUDON, IMTSSA Le PHARO

 Le Cycle parasitaire

1-Sporozoïtes 3-Schizogonie intra-érythrocytaire

Multiplication asexuée
2-Schizogonie intra-hépatique 4-Gamogonie chez hôte et vecteur
Multiplication asexuée Multiplication sexuée
5-Sporozoïtes dans les glandes salivaires de l’anophèle
Relations Homme - Plasmodium

Antigènes Plasmodiaux
Variation intra-clonale («quasi-espèce»)
Variation allélique (polymorphisme)

Réponse immunitaire
Complexe et adaptative

Pas d’ immunité “anti-Plasmodium”

Prémunition Clinique
Si entretenue +++
Généralités
Historique, Géographie
Parasitologie, Immunologie

Paludisme non compliqué

Clinique
Diagnostic
Traitement

Paludisme Grave
Physiopathologie
Clinique
Traitement
Paludisme : formes cliniques
(Données 1998-2000. Med Trop 2002 ;62 : 214-8)

• 95% des cas : accès « simples »

• 2% : asymptomatiques
• 1% : PVE
• 2 à 5% : accès « graves »
• létalité globale : 0,4%
90% des diagnostics <1 mois suivant retour ;
médiane de 5 jours pour P. falciparum.
• P.falciparum : 96%, 99% à 2 et 4 mois
• Ttes espèces :78, 87, 92% à 1, 2, 4 mois
Paludisme non compliqué

« Primo-invasion »

• Syndrome fébrile
T° > 39°C (en règle)
Céphalées, algies ± diffuses
frissons, sueurs : inconstants
retentissement sur EG : variable
• fréquent : « gastro-entérite »
nausées, vomissements, épigastralgies
diarrhée < 5 selles/24h
 Paludisme non compliqué

« Reviviscence et récurrence »
l Classiques mais rares
l Frissons ++ /chaleur(>40°)/ sueurs ++
l Fièvre tierce (J1-J3) : P. falciparum
P.vivax, P.ovale
l Fièvre quarte (J1-J4) : P.malariae
 Paludisme non compliqué

Paludisme viscéral évolutif

Splénomégalie isolée ± fièvre
Forme pseudo-leucémique

Splénomégalie tropicale hyperimmune

Adulte
HyperIgM++, Complications auto-immunes
Sérologie+++ (P. falciparum)
Régression lente sous antipaludiques
Paludisme non compliqué

Examen clinique
 Souvent normal
 Syndrome hémolytique selon :
charge parasitaire
statut immunitaire
durée d’évolution
 Paludisme : diagnostic

Y penser devant toute fièvre +

Retour < 2 mois d’une zone d’endémie palustre

• Examens biologiques d’orientation :

Anémie variable
Leucopénie, thrombopénie +++
VS basse, CRP élevée
Transa, LDH modérément élevées

• Rx thorax : le plus souvent normale

• ECBU : normal
• Hémocultures : stériles
Paludisme : diagnostic biologique

• Mise en évidence du parasite +++

Frottis sanguin (100 parasites/mm 3)
goutte épaisse (10 parasites/mm 3)
QBC,
TDR : Hrp2 (P.falciparum), LDH
PCR

• Sérologie : pas d’intérêt diagnostique, sauf

paludisme viscéral évolutif, STH
 Paludisme : Traitement

• Molécules peu nombreuses

•Chimiorésistance
- P. falciparum ( P. vivax et chloroquine)
- Multi-résistance :
. chloroquine++
. cycloguanil
. amino-alcools (Asie SE)
Molécules antipaludiques
Lysosomotropes
• Amino-alcools :
quinine (Quinimax®)
méfloquine (Lariam®)
halofantrine (Halfan®)
• Amino-4-quinoléines :
chloroquine (Nivaquine®)
amodiaquine
• Amino-8-quinoléines :
primaquine, tafénoquine
 Molécules antipaludiques
Dérivés de l’ artémisinine (qinghaosu)
• artéméther (+luméfantrine : Riamet®)
• artésunate (+ méfloquine)
• artésunate (+ amodiaquine)
Anti-métabolites
• Sulfamides, sulfones
• Pyriméthamine, proguanil
• Fansidar® : sulfa + pyriméthamine
• Lapdap® : sulfone + chlorproguanil
• Malarone® : Atovaquone + proguanil

Antibiotiques : doxycycline, clindamycine

Rapport de Réduction Parasitaire

H48

Antipaludique RRP (log10)

Artémisinine 3-5
Amino4Q, halofantrine 2-4
Quinine, méflo, S/P 1-3
Antibiotique 0.3-1
 Clairance parasitaire en fonction des antipaludiques

* Équivalent à une parasitémie de 4% (200 000 parasites/µl)

1012*
Biomasse parasitaire totale

1010
108 Seuil de détection microscopique
H48
106
104

102
RRP 4 3 2 <1
0 1 2 3 4 semaines
ART Q, SP, M Antibio

Nosten F, White NJ, Med Mal Infect 1999, 29 suppl3, 307-15

Quinine par voie orale

Pharmacocinétique :
biodisponibilité orale : 100%
métabolisme hépatique
demi-vie : 8 à 20 heures

Pas de toxicité mais...

effets secondaires fréquents : acouphènes,
hypoacousie, vertiges, nausées... d’où des
difficultés d’observance

Contre–indications : hypersensibilité à la
quinine.
Quinine par voie orale

Quinimax® :100% d’éq. quinine-base

Quinine Lafran® :80 % d’éq. quinine-base
Ne pas utiliser la Quinine Vitamine C Grand ®
insuffisamment dosée en quinine.

Posologie : 8 mg de quinine-base / kg x3 /j.

Durée : 5 à 7 jours

Utilisable chez la femme enceinte

Méfloquine (Lariam ®)

Posologie : 25 mg/kg en 3 prises espacées de

8h (750-500-250 mg pour un sujet de plus 60
kg), Durée : un seul jour.

Complications neuro-psychiatriques sévères

dans 1 /200 à 1 / 1700 traitements curatifs

Contre-indications :
antécédents psychiatriques, comitialité ;
enfant de moins de 5 kilos ;
traitement préalable par halofantrine

Utilisable chez la femme enceinte

Atovaquone + proguanil (Malarone®)

Activité sur les formes intra-hépatiques de P.

falciparum , mais non de P.vivax et P.ovale

Effets indésirables les plus fréquents :

vomissements , diarrhée ; transaminases

Contre-indications : rares
 Hypersensibilité à l’un des composants

 Clairance créatinine < 30 ml/mn

Utilisable chez la femme enceinte

Atovaquone + proguanil (Malarone®)

Posologie adulte :
4 comprimés (250 mg /100 mg )
en une prise,
3 jours de suite.

Repas riche en graisse : ASC ATVQ X 2 à 3

Métoclopramide, cyclines : diminution des taux

d’atovaquone

Pb des souches résistantes au cycloguanil

Halofantrine (Halfan®) :

Rares accidents cardiaques mortels, sur

torsades de pointe.

Vérifier l’ absence de :
. syncope inexpliquée
. cardiopathie même stabilisée
. traitement allongeant QT

ECG recommandé avant toute prescription

Contre-indications :
toute cardiopathie,
allongement du QT
traitement préalable par méfloquine
hypokaliémie, avitaminose B1.
Halofantrine (Halfan®) :

« A utiliser avec la plus grande prudence. »

Posologie : 25 mg/kg en 3 prises espacées de

6h, enfants +++
à prendre à distance des repas,

Durée : un seul jour, avec répétition de la

cure une semaine plus tard : demi-dose ?

Grossesse et allaitement : déconseillée.

 Indications thérapeutiques

P.O. CQ-S CQ-R

Non quinine IV quinine IV

Oui chloroquine méfloquine ou

quinine ou
Malarone® ou
halofantrine ou
Riamet®

Chloroquine : 25 mg/kg , 3 jours

Modalités du traitement à domicile

Produits utilisables par voie orale :

Quinine, méfloquine, Malarone®,
Halofantrine : enfant
Riamet® : en attente d’AMM en France

Surveillance indispensable : J3 et J7
apyrexie 3 à 4 jours ;
parasitémie négative au septième jour.

Pas de chimioprophylaxie après le traitement.

Aggravation clinique : hospitalisation

Critères d’ hospitalisation en urgence :

• tout signe neurologique : troubles de la

conscience, convulsions, signes déficitaires,
troubles d’allure psychiatrique ;
• hyperpyrexie ;
• tachypnée, hypotension ou tachycardie ;
• vomissements ;
Critères d’ hospitalisation en urgence :

• facteurs socio-culturels compromettant la

bonne observance du traitement ;
• terrain à risque : jeune enfant, grand âge,
grossesse, splénectomie, pathologie sous-
jacente (surtout cardiaque) ;
• personnes vivant seules ;
Critères d’ hospitalisation en urgence :

• éloignement d’un Centre hospitalier ;

• absence de médicaments immédiatement
disponibles en Pharmacie ;
• impossibilité pour le médecin généraliste
d’exercer une surveillance régulière du patient,
notamment au 3ème et 7ème jour du traitement ;
• parasitémie > 5% ;
• paludisme contracté dans une zone de
polychimiorésistance (pays du groupe 3)
Généralités
Historique, Géographie
Parasitologie, Immunologie

Paludisme non compliqué

Clinique
Diagnostic
Traitement

Paludisme Grave
Physiopathologie
Clinique
Traitement
 Paludisme Grave
(Paludisme pernicieux, neuropaludisme)

• Plasmodium falciparum
• Sujet non immun
• (jeune enfant, grossesse, sujet âgé)
• Maladie hors-cycle

• Erreurs diagnostique / thérapeutique

Paludisme grave

Physiopathologie

• Encombrement des capillaires veineux par

des hématies parasitées « séquestrées »
• Hyperperméabilité capillaire :
- cérébrale (enfant)
- pulmonaire (adulte)
• Au plan moléculaire :
- cytokines
- cyto-adhérence ++
 Critères de gravité
(OMS)

Critères Majeurs Critères mineurs

• Neuropaludisme • Fièvre > 40°c

• Créatinine > 265µmol
• Anémie < 5 g Hb
• Oedème pulmonaire
• Choc, acidose métabolique
• Hypoglycémie
• Ictère (bilirubine > 50µmol)
• Hyperparasitémie (> 5%)
• « prostration »
 Ne pas confondre
un paludisme grave avec

• Affection éventuellement associée :

- Fièvre typhoïde ++
- Dengue (F. hémorragique virale)
- Typhus, leptospirose
- méningite ?

• Septicémie à BGN

• Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Traitement du paludisme grave

Ce qu’il ne faut pas faire :

• Héparine

• Corticoïdes

• transfusion <J3 si Hb>7,

• Exsanguinotransfusion ?
Traitement du paludisme grave

Ce qu’il faut faire :

• Quinine +++

• Réanimation :
Ventilation
Réhydratation prudente
Dialyse

• C3G IV : surtout si choc

Quinine dans le paludisme grave

Toujours active

Posologie :
8mg quinine-base/kg/8h
dose de charge (dose initiale x2)
perfusion lente  4 heures
risque : hypoglycémie ++
Quinine dans le paludisme grave

Quininémie efficace : 10-15 mg/l ;

risque de troubles du rythme si> 20 mg/l

Durée : 7 jours

Souche d’ Asie du SE :
quinine + doxycycline
(méfloquine + artésunate si PO possible)