Paludisme

Pr AMMOURI WAFA

Service de médecine Interne, CHU Ibn Sina , Rabat

Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat
12-10-23

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PLAN
INTRODUCTION
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
CLINIQUE
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
FORMES CLINIQUES
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
TRAITEMEMENT
PREVENTION
CONCLUSION

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INTRODUCTION
• Parasitose à transmission interhumaine via un vecteur, l’anophèle

• Cause: protozoaire genre plasmodium

• Doit être évoqué devant : fièvre au retour de pays tropicaux

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Epidémiologie
• 50% de la population mondiale exposée
• 216 millions de cas en 2010 (-5%/ 2009)
• 81% en Afrique subsaharienne
• 655 000 décès
• 86% des décès = enfants de moins de 5 ans

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EPIDEMIOLOGIE
Réservoir:
• humain sauf P Knowelsi (macaques)

Transmission:
• piqure indolore anophèle femelle
• Le soir
• Une seule piqure suffit
• Placentaire possible
• Transfusion
• Greffon, exposition au sang, toxicomanie: rare

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Répartition plasmodium falciparum et zones
de résistance

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EPIDEMIOLOGIE
Chimiorésistance:
• Résistance du P Falciparum à la chloroquine en zone d’endémie

• Résistance ou sensibilité diminuée à arténusnate est décrite en Asie

sud est, Afrique et Amérique du sud

• Résistance possible du P vivax à la chloroquine: Asie, Amazonie et

Océanie

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Epidémiologie
5 espèces:
• P. falciparum +++: régions tropicales et intertropicales, mortalité +++
• P.ovale : Afrique intertropicale
• P. malariae : foyers dans les zones endémie
• P. vivax: zones à climat tempéré rarement grave
• P. knowlesi:Asie sud est

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Physiopathologie
Cycle parasitaire
• Asexué chez l’homme (schizogonique)
-Étape hépatique: durée 7 jours asymptomatique
• Pour P Falciparum et malariae les hépatocytes libérent les mérozoites en une seule fois
• Pour P vivax et ovalae formes latente (hypnozoites): recrudescences tardives+++

-Etape sanguine
• Maturation intra-GR : 24h (P knowlesi), 48h (P falciparum, P vivax, P ovalae) ou 72h (malariae)
• Périodicité des accès.

• Cycle sexué chez anophèle femelle (sporogonique)

• Absorption gamétocytes et transformation en sporozoites: condition hygrométrie sup à 60% et

température 17-20°
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Clinique
Incubation

• très variable
• Minimum 7 jours
• P. falciparum : - 2 mois dans 95% des cas, 7-15 jours en moyenne
• P. vivax, ovale: 12j à plusieurs mois
• P. malariae: 20j à ….

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CLINIQUE
Forme commune / primo-invasion :

• Fièvre
• Syndrome algique: céphalées, myalgies, arthralgies
• Symptômes digestifs: douleurs abdominales, vomissements,
diarrhées

• Forme grave

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CLINIQUE
Accès palustres:
• Reviviscences schizogoniques:
• Fièvre tierce (accès fébriles espacés de 48h) : P. vivax, P.ovale, P. falciparum
• Fièvre quatre (accès fébriles espacés de 72h) : P. malariae
-Accès:
• Sensation de froid et asthénie intense: 1 à 2 h
• Fièvre d’ascension rapide à 40° pendant 1 à 4h
• Défervescence thermique avec sueurs profuses
• Hépato-splénomégalie
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Toute fièvre au retour d’une zone endémie est un paludisme jusqu’à
preuve du contraire

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CLINIQUE
Paludisme grave
NEUROPALUDISME
• Encéphalopathie + T°
• Coma + T°
• Convulsions + T°
• Formes graves:
• défaillance neurologique ET/OU défaillance respiratoire ET/OU défaillance cardio-
circulatoire ET/OU rénale
• Hémorragie
• Ictère
• Hémoglobinurie
• ! Enfants: hypotonie généralisée, forme digestive
• Forme algide : pas de fièvre
• 20% de décès
• 10% de séquelles 15
CLINIQUE
Paludisme grave: Biologie
• Anémie profonde
• Hypoglycémie
• Acidose
• Hyperlactatémie
• Parasitémie > 4%
• I. rénale
• Hypoxie
• Bilirubine élevée

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Diagnostic biologique: examens d’orientation
Hémogramme:
• Hémoglobine normale au début
• Thrombopénie
• Sd mononucléosique
• CRP et procalcitonine: élevées
• Signes hémolyse: haptoglobine , LDH , BL,
• Cytolyse modérée:<10N

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Diagnostic biologique: Examens confirmation
méthodes microscopiques
Frottis sanguin:
• Seuil détection 100 parasites /µL
• Goutte épaisse
• Seuil 10-50 parasites / µl ou en pourcentage

• Examen de référence
• Permet le diagnostic d’espèce
• Critère de gravité

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DIAGNOSTIC POSITIF: tests de diagnostic
rapide
Test de diagnostic rapide
• Détection d’antigènes de plasmodium
• Seuil de détection variable en fonction des antigènes recherchés
• Sensibilité moins bonne que goutte épaisse
• Peut faire un diagnostic d’espèce
• Positif plusieurs semaines après traitement
• Aide diagnostique
PCR
• Détecte des Parasitémie très faible
• Diagnostic d’espèce
• Sensible et spécifique.

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FORMES CLINIQUES
1-paludisme viscéral évolutif:
Rare, forme sub-aigue ou chronique
Enfants en zone endémie
Infestations répétées
Migrants ne vivants plus en zone d’endémie
AEG, fébricule, sub-ictère, SPMG imp (rupture ou infarctus),
Anémie chronique, élevation Ig G, parasitémie faible et sérologie très
positive.
Traitement = celui forme commune

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2-fièvre bilieuse hémoglobinurique

Zone endémie, rare,

Survenant à la suite traitement par quinine, parfois sous halofantrine ou
méfloquine
Hémolyse massive
Hémoglobinurie
Fièvre, ictère, oligurie et choc
Cause immuno-allergique, contre indication définitive des 3 médicaments

3-rupture splénique:
Pauci-symptomatique
Urgence diagnostique et chirurgicale
Repos deux semaines après accès+++

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Autres causes de fièvre

• Bactérienne: Typhoïde, leptospirose, borréliose…..

• Virale: VIH, hépatites , arboviroses, fièvre virale hémorragique,
• Parasitaire: amibiase, leishmaniose, trypanosomiase africaine,
helminthiose en phase d’invasion….

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Traitement chez l’adulte
1.Traitement accès palustre simple schizonticides
Falciparum non complique
Riamet®, Coartem® (arthémeter+luméfantrine)++++ première intention
• Au cours d’un repas; 4 cp/j 3 jours
• Allongement QT
• Possible lors grossesse

Eurartesim® (dihydroartémisinine+pipéraquine)+++première intention

• A jeun: 3 ou 4 cp/j 3 jours
• QT
Mefloquine:
25mg/kg en 3 prises un jour

Malarone® (atovaquone+ proguanil)

au cours d’un repas, 1 prise de 4 cp à 24 H intervalle 3 jours (12 cp)
Intolérance alimentaire
Que premier trimestre grossesse
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Quinine pas en 1ère intention
Forme simple p vivax, p ovalae

Primaquine 15mg:
• 1cp matin et soir 14 jours
• Contre-indiqué si déficit en G6PD

Chloroquine:
• P vivax ovalae ou p malariae non compliqué sans vomissements
• 10mg/kg J1 et J2, 5mg/kg à J3

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Surveillance
Tolérance
• Clinique
• Biologique
• ECG
• Efficacité
• Clinique
• Frottis sang / goutte épaisse : J3J7J28

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TRAITEMENT
2.Traitement du paludisme grave

• Réanimation ? Si défaillance viscérale

• USI si risque d’aggravation
• Médecine sinon
• Artesunate
• Quinine

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ARTESUNATE 60 mg
MALACEF®
Indications : Traitement en urgence des formes sévères et ou compliquées de
paludisme à Plasmodium falciparum
• Meilleure efficacité que la quinine

Présentation :
1 boîte d’Artésunate 60 mg = 1 flacon poudre pour injection
1 ampoule de 1 ml de solvant = bicarbonate de sodium à 5%

Modalités de d’administration:
• Injection IV lente (manuellement ou au pousse-seringue électrique) :
• 3 ml par minute, ne pas utiliser de poche à perfusion
• 2,4mg/kg H0 H12 H24 puis chaque jour 3 jours, relais voie orale par traitement première
ligne
• Faire ECG pré thérapeutique et quotidien 28
QUININE
Indications
• En cas de forme grave et de non disponibilité de ARTESUNATE >Quinine IV
• Si vomissements empêchant le traitement première ligne

Modalités:
3 perfusions de quatre heures par jour ou IVSE = Glucosé 5 ou 10%
• Dose de charge chez l’adulte seulement dans glucosé 16mg/kg/8h
• Puis dose d’entretien (8mg/kg/8h) à débuter 4 heures après fin dose de charge 7jours
Surveillance:
• Quininémie à 72h
• ECG
• Glycémie
• Autorisée si grossesse
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Surveillance
• tolérance
• Clinique
• Biologique
• +/- dosage
• ECG
• Efficacité
• Clinique
• Frottis sang / goutte épaisse : J3 J7 J28

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PREVENTION
Lutte anti vectorielle: mesure collective
• Les outils physiques : destruction des gîtes larvaires ou des gîtes de
repos des adultes ;
• Les outils chimiques : insecticides chimiques et
• d’origine biologique ;
• Les outils biologiques : prédateurs, parasites …
• Les outils génétiques : modification du patrimoine
• génétique.

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PREVENTION
Mesures individuelles
• Protection physique:
• Moustiquaires
• Vêtements longs
• Protection chimique (!!âge)
• Répulsifs cutanés
• Répulsifs traitements
• Chimioprophylaxie
Objectif : éviter l’accès palustre sévère

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Chimioprophylaxie
Selon:
Zone, intensité de transmission, durée séjour
• Âge, poids
• Interaction, antécédents, intolérance,
• Grossesse,
• Observance,
• Prix
Afrique : toujours ; Sauf certaines situations en saisons sèches
Asie : Non pour les séjours touristiques standards ( = courts + nuitées en ville)
Amérique du Sud : en fonction zone et séjour

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Chimioprophylaxie
Pays groupe 1
• Chloroquine 100mg
• 1 prise /j + 4 semaines après
Pays groupe 2
• Chloroquine 100mg + proguanil 200mg
• 1 prise par jour + 4 semaines après
• Atovaquone 250mg + proguanil 100mg
• 1 prise par jour + 1 semaine après
Pays groupe 3
• Atovaquone + Proguanil
• Méfloquine
• 1 prise par semaine à débuter 10 jours avant + 3 sem après
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• Doxycycline 1 prise par jour + 4 semaines après
CONCLUSION
• Le diagnostic de paludisme : devant toute fièvre ou histoire de fièvre,
isolée ou associée à des symptômes généraux, digestifs, respiratoires,
après un séjour en zone d’endémie, même en cas de prise de
chimioprophylaxie.

• Urgence diagnostique et thérapeutique

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