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I-7-99

Maladies infectieuses

Paludisme
Fivre au retour du voyage = paludisme jusqu preuve du contraire

Epidmiologie : quatre espces pathognes (Plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae) ; P. falciparum premier en frquence et en gravit ; chimiorsistances croissantes la chloroquine Transmission : indirecte par lanophle +++, directe (post-transfusionnelle ou transplacentaire) Physiopathologie : la forme parasitaire infectante prsente dans les hmaties provoque leur squestration, aboutissant une obstruction mcanique des petits capillaires avec anoxie tissulaire ; lhmolyse intravasculaire libre une substance pyrogne responsable de la fivre

Diagnostic clinique
1. Accs inaugural de primo invasion Toute fivre dans les 2 mois suivant le retour dune zone dendmie palustre, particulirement lAfrique sub-saharienne doit faire voquer un paludisme, mme si une chimioprophylaxie correcte a t suivie, et quels que soient les signes fonctionnels associs Dure dincubation de 7 20 jours Invasion : association de fivre et frissons, algies diffuses, signes neurologiques (cphales, raction mninge), signes digestifs (nauses et vomissements, diarrhe) 2. Accs intermittents ou reviviscences palustres Rythme de rptition fonction de lespce plasmodiale Accs en trois phases : frissons, chaleur, sueurs 3. Accs palustre grave (pernicieux ou neuropaludisme) Seul P. falciparum donne les formes graves Urgence vitale, le principal lment de mauvais pronostic est le retard diagnostique et thrapeutique Tableau dencphalopathie aigu fbrile Critres de paludisme grave : CACHI CACHO, parasitmie suprieure 4%

Diagnostic biologique
Frottis sanguin (examen rapide et qualitatif) + Goutte paisse (examen lent et quantitatif) en urgence Test rapide (HRP-2 + pLDH) en 2me intention Signes non spcifiques : pancytopnie, CRP leve

Diagnostic diffrentiel
Dun coma fbrile : encphalite virale, mningite, fivre typhode Dun ictre fbrile : hpatite aigu, angiocholite Darthralgies fbriles : arthrite septique, arbovirose (dengue) Dune diarrhe fbrile +++ : autres causes de diarrhe au retour du voyage : bactriennes (E. Coli, salmonelle, shigelle), virale (hpatite A)

Critres de paludisme grave : CACHI CACHO


C Collapsus cardiovasculaire A Anmie normocytaire C CIVD H Hypoglycmie I Insuffisance Rnale aigu C Coma stade 2 A Acidose C Convulsions gnralises rptes H Hmoglobinurie macroscopique O Oedme pulmonaire lsionnel

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Traitement
Le traitement est une urgence. Il doit tre entrepris si la suspicion clinique est suffisamment forte, mme si un premier frottis est interprt comme ngatif ou si le rsultat nest pas disponible. Dclaration obligatoire si paludisme autochtone ou paludisme dimportation dans les dpartements doutremer. Infections P. vivax, malariae, ovale Chloroquine Infections P. falciparum Formes non graves o groupe 1 : chloroquine o groupe 2 et 3 : atovaquone-proguanil ou artmter-lumfantrine (mfloquine et quinine en 2 intention, halofantrine exceptionnellement et uniquement en hospitalisation) Formes graves : quinine IV en urgence en ranimation (cf ci-contre) Femme enceinte ou intolrance digestive : quinine IV en hospitalisation Traitement ambulatoire envisageable si pas de signes de gravit, pas de troubles digestifs, pas de comorbidits, patient bien entour domicile pouvant reconsulter dans les 72 h

Prise en charge dun accs pernicieux palustre


Urgence, pronostic vital, hospitalisation en USI ou en ranimation Mise en conditions : O2, voie veineuse, scope Traitement curatif : quinine IV (aprs ECG, IVL dans du G5 ou IVSE, dose de charge et dose relai, dure 7 jours, possibilit de relai PO aprs 48h) Mesures adjuvantes : O2, perfusion de base deG5, voire G10 ou G30 si hypoglycmie, anticonvulsivants, antibiothrapie si suspicion dinfection bactrienne Surveillance : clinique (constantes, examen neurologique), et biologique (quininmie, parasitmie j3, NFS-plaquettes-hmostase, ionogramme sanguin et urinaire, BHC, GDS, glycmies, ECG, radiographie thorax)

Contre-indications
quinine
Trouble de la conduction IV (relative si accs pernicieux)

Effets secondaires

Cinchonisme (accouphnes vertiges, diplopie, nause/vomissements), hypoglycmie, allergie cutane, Rduction du risque de piqres de moustiques surdosage : effet quinidine-like artrielle, troubles mesures physiques : moustiquaires, vtements (hypotension longs de la conduction cardiaque, mesures chimiques : insecticides, repellants angor, TV)

Prophylaxie

Prophylaxie
Rduction du risque de piqres de moustiques mesures physiques : moustiquaires, vtements longs mesures chimiques : insecticides, rpulsifs Chimioprophylaxie le choix tient compte de la zone visite, de la dure du voyage, de la personne (cas particulier de la femme enceinte) zone 1 : chloroquine zone 2 : chloroquine + proguanil ou atovaquone + proguanil zone 3 : atovaquone + proguanil ou mfloquine ou doxycycline

Rtinopathie Troubles oculaires, prurit et chloroquine le choix tient compte de la zone visite, de la dure du cutanes voyage, de la ruptions (Nivaquine) personne (cas particulier de la femme enceinte) Enfant de moins de 25 kg, Troubles neurologiques (vertiges, mfloquine (Lariam)

Chimioprophylaxie

zone 1 : chloroquine convulsions, ATCD convulsions), troubles psychiatriques, troubles digestifs, zone 2 : chloroquine psychiatriques, + proguanil btaou atovaquone + proguanil bloquants troubles cardiaques (allongement zone 3 : atovaquone + proguanil ou mfloquine du QT) Surveillance : clinique (constantes, examen neurologique), et biologique Non recommand si Cphales, vertiges - Troubles Artmther(quininmie, parasitmie j3,et NFS-plaquettes-hmostase, ionogramme grossesse allaitement digestifs lumfantrine (Riamet, Troubles de conduction sanguin et urinaire, BHC, GDS, glycmies, ECG, radiographie thorax) Coartem)
intra-ventriculaires de haut degre

halofantrine (Halfan) atovaquone-proguanil (Malarone)

ATCD dallongement du QT, syncopes Insuffisance rnale svre

Troubles du rythme

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