Qst 122 : Paludisme : épidémiologie, physiopathologie, diagnostic,

traitement et prévention

I- Epidémiologie :

• Paludisme : protozoose liée à un hématozoaire du genre plasmodium

• Maladie endémique mondiale : 219 millions de cas de paludisme dans 87 pays et 92% sont en
Afrique
• Mortalité : 435000 décès (2017, OMS) dont 61% sont des enfants < 5 ans et 93% sont en Afrique
• Maladie à déclaration obligatoire +++
• Agent responsable : Genre plasmodium
• 5 espèces pathogènes pour l’homme : p. falciparum, ovale, vivax, malariae, Knowlesi
• Réservoir du parasite : homme sauf p. Knowlesi
• Vecteur : anophèle femelle hématophage à activité nocturne

II- Physiopathologie :

• Gravité dépend : type de plasmodium, parasitémie et de l’immunité du patient

• P. falciparum : responsable des formes graves de paludisme car sa schizogonie érythrocytaire est
réalisée quasi exclusivement dans les capillaires viscéraux
• Conditions climatiques favorables : T°>17°C, humidité >60%

III- Diagnostic positif :

CLINIQUE : type de description : accès palustre non compliqué

• Interrogatoire : Piqure non douloureuse - Retour d’un voyage en zone d’endémie - Absence de
prophylaxie antipaludéenne
• Incubation : 7j p. falciparum, 10-15 j autres espèces
• Latence clinique : 3 mois à >10 ans selon les espèces
• Triade classique de l’hémolyse :

Accès de fièvre :
 • fièvre récurrente tierce (p. falciparum, p. vivax, p. ovale)
• fièvre récurrente quarte (p. malariae)

Ictère
Splénomégalie inconstante

• Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales

• Céphalée, myalgies

Formes cliniques
1. Forme grave : Accès palustre grave : lié à p. falciparum
= présence de ≥ 1 critère (cliniques ou paracliniques) de gravité → transfert en REA et traitement en IV
Signes cliniques de gravité :

2. Neurologiques : conscience (obnubilation, confusion), syndrome méningé, GCS2<1

3. Hémodynamiques : Pas2<80 mmHg, drogues vasoactives et lactate>2mmol/l, signes de choc
4. Respiratoires : SpO2 < 92% en AA, FR > 30/min, PaO2 < 60mmHg
5. Hématologiques: ictère clinique / hémorragie clinique / hémoglobinurie macroscopique
Signes biologiques de gravite

6. Anémie sévère: Hb < 7g/dL ou Hte < 20%

7. Hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μmol/l (30 mg/l)
8. Hypoglycémie: glycémie < 2.2 mmol/l
9. Acidose: Bicarbonates < 15 mmol/l ou pH < 7.35
10. hyperlactatémie: lactates > 2mmol/l a fortiori si > 5mmol/l
11. Insuffisance rénale: créatinine > 265 μmol/l (30 mg/l), ou urée sanguine > 20 mmol/L (1,2 g/l)
12. Hyperparasitémie: parasitémie > 4%
13. Formes selon le terrain : Nourrisson et enfant < 5 ans - Femme enceinte - Sujet âgé avec
comorbidités – Immunodéprimé
IV- Diagnostic biologique :

• Eléments d’orientation
• NFS : anémie hémolytique et thrombopénie constantes +/-leucopénie
• Syndrome inflammatoire : CRP>100 mg/l
• Signes d’hémolyse : haptoglobine effondrée, LDH et bilirubine libre augmentées
• Cytolyse hépatique : ALAT>ASAT
• Confirmation du diagnostic URGENCE DIAGNOSTIQUE
• Goutte épaisse : frottis sanguin : mise en évidence de l’hématozoaire, parasitémie. Test de
référence+++
• Tests immunologiques : bandelette antigénique permettant le test rapide. Faux négatif si
parasitémie faible. Non utilisable pour le diagnostic de rechute (positivité tardive persistante)
V- Diagnostics différentiels :

• Fièvre aigue au retour d’un voyage : typhoïde / dengue / arbovirose / leishmaniose / fièvre jaune
hépatites virales / pneumopathie / VIH
• Toutes les anémies hémolytiques fébriles ou non
• Devant un tableau neurologique fébrile: Méningite / méningo-encéphalite / abcès /
toxoplasmose/endocardite
VI- TRAITEMENT :

• Avant le traitement :
- Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
- Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
• Mesures non spécifiques :
- Lutter contre la fièvre
- Transfusion
- Traitement ATB si choc
- Oxygénation
- Epuration extra-rénale
• Critères d’hospitalisation :
- Tout signe de gravité
- Pq 17mg/l, parasitémie>2%
- Décompensation d’une tare
- Patients à risque
- Traitement per os impossible
- Echec d’un 1er traitement
- Facteurs sociaux

• Moyens : Médicaments anti paludéens

• Choix du traitement Il dépend :

- Espèce
- Signes de gravité
- Contre-indications
- Vomissements
Accès simple à P. falciparum er P. Knowlesi chez l’adulte
Primaquine 1 dose : 0,75 mg/kg J0 pour éliminer les gamétocytes mâtures (au milieu d’un repas)
+ Artémether-Luméfantrine (Coartem®)
Ou en 2ème intention : Atovaquone–Proguanil
QUININE IV si vomissement : PSE 24mg/kg/j dans du S. glucosé 10% ou perfusion 8 mg/kg/8H >4h dans S.
glucosé 10%, relais par les dérivés de l’arthémisine pour une durée de ttt de 3j
Paludisme grave à P. falciparum
Arthésunate IV (2,4 mg HO H12 H24 puis tous les jours x 3j), relais par les dérivés de l’arthémisine pour une
durée totale de 3j
QUININE IV si arthésunate non disponible : dose de charge de 16 mg/kg sur >4h puis 4h après la fin de la
dose de charge perfusion 8 mg/kg >4h dans S. glucosé. Relai comme précédent. Si relais par quinine
associer doxycycline et une dose de primaquine
Surveillance ECG et glycémie
P. vivax, ovale, malariae chez l’adulte
CHLOROQUINE (NIVAQUINE®): 10 mg/kg/j de poids le 1er et 2ème jour 5 mg/kg/j de poids le 3ème jour sans
dépasser 600 mg/jour
+ PRIMAQUINE : 0,25 mg/kg de poids du 1er au 14ème jour (si vivax et ovale)
Femme enceinte : Coartem ▪ Arthésunate IV ▪ Quinine IV

• Suivi de l’évolution
- Clinique: disparition fièvre, signes digestifs
- Paraclinique: hémato, biochimie, parasitologique (GE J3 J7 J28)
- NFS contrôle d’une hémolyse retardée (1 mois après arthésunate)

• Prophylaxie

- Individuelle : cf cours « Conseils aux voyageurs »

- Collective: vaccination (RTS,S/AS01 ) en 2019 : Ghana, Kenya, Malawi

Conclusion :

• Toute fièvre au retour d’un voyage en zone d’endémie palustre doit faire évoquer un paludisme
• Toute suspicion de paludisme est une urgence médicale diagnostique et thérapeutique
• La présence de signes de gravité impose le séjour en réanimation
• Déclaration obligatoire+++