Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES
RÉANIMATION - URGENCES
Infections nosocomiales
1-7-91

Dr Jérôme SALOMON
Praticien Hospitalier

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Infections nosocomiales
Objectifs :
– Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection
– Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections
nosocomiales

A - Introduction
● Les infections nosocomiales constituent un problème majeur de santé publique. Corrélées à
la gravité des malades, aux procédures de soins de plus en plus invasives, à l’usage de pro-
thèses, les infections nosocomiales entraînent une mortalité et une morbidité importantes,
un surcoût hospitalier non négligeable et surtout l’émergence de bactéries multi résistantes.
Une part significative des infections nosocomiales peut être évitée d’où le caractère primor-
dial d’une politique de prévention active et généralisée à tous les établissements de soins.

B - Définition
● L'infection nosocomiale se définit comme une infection acquise à l'hôpital, et donc absente
à l'admission du malade (ni en incubation ni présente).
● Un délai minimal de 48 heures est habituellement retenu entre l'admission et le début de l'in-
fection.
● Le caractère nosocomial d’une infection du site opératoire est acquis si elle survient dans les
30 jours suivant l’opération ou dans l’année en cas de matériel étranger (prothèse, implant),
même si le malade n’est pas hospitalisé.

C – Epidémiologie

1. Epidémiologie générale
● Les enquêtes montrent un taux de prévalence en France d’environ 10 % ; le taux de patients
infectés est estimé à 7 - 8 % (un malade hospitalisé peut avoir plusieurs infections nosoco-
miales).
● Les services les plus touchés sont : les services de réanimation adulte ou pédiatrique (20 %),
ceux de chirurgie, brûlés, hématologie, gériatrie, réadaptation, soins de suite.
● Les infections nosocomiales les plus fréquemment rencontrées sont : les infections urinaires
IU (40 %), les pneumonies (20 %), les infections du site opératoire ISO (15 %), les infections
sur cathéters (15 %) et les bactériémies primaires (5%).
● Germes responsables : les bactéries à Gram négatif représentent 60 % des germes retrouvés
et les cocci Gram positifs 30 %. Parmi les bactéries, on retrouve : Escherichia Coli : 25 %,
Staphylococcus aureus : 15 %, Pseudomonas sp : 15 %. Ces germes sont fréquemment multi
résistants aux antibiotiques. Les champignons voient leur fréquence augmenter.
● Le taux de résistance aux antibiotiques des principales bactéries retrouvées dans les infec-
tions nosocomiales est élevé et les bactéries multi résistantes (Klebsiella, Enterobacter,
Acinetobacter, Pseudomonas) touchent plus souvent la France que ses voisins européens.
● La mortalité par infection nosocomiale est en cours d’évaluation en France (signalement
obligatoire). Elle est estimée à quelques milliers de décès par an, la première cause étant
représentée par les pneumonies.

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2. Les infections urinaires nosocomiales (IUN)

● Site n° 1 : 40 % du total des infections nosocomiales.
● Ne causent que 0,1 % de décès.
● Les IUN liées au sondage vésical touchent 1 % des malades hospitalisés et davantage en
réanimation et en chirurgie.
● Germes :
– E. Coli : numéro 1 (mais moins qu’en communautaire).
– Entérocoques.
– Pseudomonas aeruginosa.
– Proteus sp.
– Klebsiella sp.
– Enterobacter sp.
– Serratia sp.
– Candida sp.
– Staphylocoques résistants à la méticilline.
● Facteurs de risque :
– Sondage vésical (80 % des cas), dont la responsabilité est influencée par la durée, et le type
de drainage (système clos plus sûr).
– Le risque dépend de la technique de pose : il augmente avec la durée de séjour avant le son-
dage, la durée de sondage (100 % de colonisation à J 30), avec la fréquence de déconnexion
du système de drainage.
– Les instrumentations (20 %), cystoscopie (++) et chirurgie urologique.
– Autres facteurs de risque : sujet âgé, sexe féminin, diabète, antibiothérapie préalable,
troubles sphinctériens, vessie neurologique du lésé ou blessé médullaire, diarrhée nosoco-
miale...
– La colonisation se fait par la région péri méatale, la jonction entre la sonde urinaire et le col-
lecteur si ouverture d’un système non clos, par reflux de la poche de collection vers la ves-
sie.
– La contamination du malade se fait :
* Par voie endoluminale par l’urine contaminée (75 % des cas) : contamination rétrograde
(manuportage, manipulations …)
* Par voie trans urétrale, entre la muqueuse urétrale et la sonde urinaire.
– La sonde est recouverte d’un biofilm composé de substances amorphes (urocalix) et de bac-
téries (glycocalix) protégées de l’action des antibiotiques.
– La sonde et le ballonnet créent des lésions anatomiques par frottement au niveau de la
muqueuse.

3. Pneumonies nosocomiales :
● Site n° 2 : 20 %.
● Première cause de décès : 30 à 60 % décès.
● En réanimation : touchent 20 à 40 % des patients ventilés.
● Germes :
– Bacilles Gram négatif (60 %) : dont Pseudomonas sp (30 %), Acinetobacter (10 – 12 %) : en
hausse, Entérobactéries (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) : 8 %, en baisse.
– Staphylococcus aureus (30 %) > epidermidis (10 %).
– Candida sp (10 %), Aspergillus : surtout chez l’immunodéprimé.
– Souvent poly-microbiennes (30 - 40 % des cas).
– Le rôle exact des anaérobies est controversé (difficultés d’isolement).
– Avant le 6ème jour, les bactéries responsables proviennent de la flore endogène (pneumocoque,
Haemophilus influenzae, staphylocoque méti S, E. Coli).
– Après, la flore hospitalière locale s’impose (staphylocoque méti R, entérobactéries…)
– La prise récente d’antibiotiques doit faire en prendre compte le risque de bactéries résis-
tantes aux antibiotiques.

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● Facteurs de risque :
– La mortalité varie de 30 à 60 %. Plusieurs facteurs pronostiques ont été retrouvés :
* Age > 60, pneumonie bilatérale, terrain précaire, détresse respiratoire, échec de l’anti-
biothérapie de première intention, infection à Pseudomonas ou à Acinetobacter, choc sep-
tique.
– Plus généralement, les facteurs de risque retrouvés dans la littérature concernant surtout les
pneumonies sous ventilation assistée sont :
* La sonde d'intubation endo trachéale (+++) : le risque augmente avec la durée.
* Le sujet âgé de plus de 60 ans.
* Les pathologies chroniques sous-jacentes : BPCO et insuffisance respiratoire chronique.
* Le niveau de gravité à l’admission.
* L’immuno dépression.
* La dénutrition, une albuminémie basse.
* Le tabagisme..
* Un score ASA élevé.
* Un état de choc initial avec utilisation de drogues inotropes positives.
* Une intervention chirurgicale récente (abdominale ou thoracique).
* La durée de ventilation (40 % des patients ventilés > 6 jours font une PN).
* une trachéotomie.
* la réintubation en cours de traitement.
* Troubles de conscience.
* Troubles de la déglutition avec inhalations.
* Poly traumatisme.
* Utilisation de curares.
* Patient ventilé en décubitus dorsal.
* 3 défaillances viscérales.
* Antibiothérapie récente.
* Séjour hospitalier prolongé.
* Durée d’intervention prolongée.
● La contamination initiale de l’oropharynx est liée à des phénomènes d’adhérence bactérien-
ne, favorisée par des facteurs de terrain : pathologie chronique pulmonaire, antibiothérapie
récente, diabète, sonde d’intubation, dénutrition.
● La colonisation de l’oropharynx est d’origine digestive : favorisée par une sonde naso gas-
trique, l’impossibilité de boire, l’utilisation de curares ou de morphiniques, l’administration
d’antibiotiques.
● Les germes de l’environnement sont apportés par manuportage (soignants) ou par voie direc-
te (nébuliseurs, circuits défectueux, ventilateur contaminé).
● La flore oro pharyngée se modifie, l’arbre trachéo-bronchique est colonisé par des micro-
inhalations répétées (ballonnet de la sonde non étanche) et des microtraumatismes de la
muqueuse trachéale (mouvements de la sonde, aspirations…).
● La colonisation est favorisée par l'altération de l'épuration mucociliaire.
● Les mécanismes de défense habituelle du poumon sont altérés.

4. Infections du site opératoire : ISO

● Troisième cause : 15 %.
● L’incidence varie selon le type de chirurgie.
● Les ISO sont responsables du décès du patient dans 1 à 4 % des cas.
● Les ISO provoquent un allongement de la durée de séjour d’environ une semaine.
● Germes :
– Cocci Gram positifs : staphylocoque doré, entérocoque (75 %).
– Entérobactéries, Pseudomonas, champignons.
– Les germes varient selon le type de chirurgie, le site opératoire, l’antibio prophylaxie utili-
sée, les épidémies éventuelles, l’écologie locale. Il s’agit souvent d’une infection poly micro-
bienne.

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● Facteurs de risque :
– Terrain : sujet âgé, obésité, dénutrition, diabète, immuno dépression, traitement antibio-
tique prolongé, infection préalable ou concomitante, état général du patient au moment de
l'intervention.
– Score ASA élevé :
* ASA 1 : Pas d’autre affection.
* ASA 2: Perturbation modérée d’une grande fonction.
* ASA 3 : Perturbation grave d’une grande fonction.
* ASA 4 : Risque vital imminent.
* ASA 5 : Patient moribond.
– Type de chirurgie (propre, contaminée, sale).
* La classification d’Altemeier permet de classer les interventions en fonction de leur
risque infectieux en l’absence d’antibio prophylaxie :
Classe I : Chirurgie propre Risque infectieux : < 5 %
Classe II : Chirurgie propre-contaminée Risque infectieux : 10 - 20 %
Classe III : Chirurgie contaminée Risque infectieux : 20 – 35 %
Classe IV : Chirurgie sale Risque infectieux : 20 – 50 %
– Durée du séjour préopératoire.
– Préparation de l'opéré(e) : qualité de l’hygiène corporelle, type de dépilation (tonte > rasa-
ge), délai écoulé.
– Intervention elle-même : champs, expérience professionnelle, qualité de l’hémostase, durée
de l’intervention, présence d’un hématome, drainage des plaies opératoires, chronologie des
actes, nombre de personnes présentes en salle, ré intervention, contexte d’urgence.
– L’évaluation du risque d’infection de la plaie opératoire est appréciée par le score de
NNISS : addition de 3 facteurs indépendants :

Classe ASA 3 , 4 ou 5 : 1 point

Classe d’Altemeier 3 ou 4 : 1 point
Durée d’intervention supérieure à un temps T : 1 point
Score NNISS = 0 : Risque infectieux = 1,5 %
Score NNISS = 1 : Risque infectieux = 2,6 %
Score NNISS = 2 : Risque infectieux = 6,8 %
Score NNIISS = 3 : Risque infectieux = 13 %

– La contamination intervient essentiellement pendant l’intervention. Elle est surtout manu-

portée, accessoirement liée à l’environnement (air, table d’opération, instruments..).
– Les facteurs qui contribuent à cette contamination sont la présence d’une nécrose tissulai-
re, de sérosités, d’un corps étranger, d’un implant, d’une mauvais vascularisation.
– Le patient peut être contaminé :
* En pré opératoire : plaie souillée.
* En per opératoire : manuportage, air, contamination par le personnel du bloc.
* Et en post-opératoire : drains, pansements.

5. Infections sur cathéters

● Représentent 20 % des infections nosocomiales.
● Porte d’entrée d’au moins 30 % des bactériémies.
● Fréquence variable selon le cathéter : < 1 % pour les cathéters veineux périphériques et arté-

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riels centraux, 0, 5 à 5 % pour les cathéters artériels périphériques, 1 à 8 % pour les cathéters
veineux centraux.
● La densité d’incidence est de 2,4 à 30 cas / 1000 jours de cathéter veineux central en réani-
mation.
● La mortalité estimée entre 6 et 10 % peut atteindre 20 % dans certaines réanimations.
● La morbidité et le surcoût sont importants.
● Germes :
– Staphylocoques (50 %) : S. aureus (5 à 10 %) moins souvent que S. epidermidis (30 à 40 %),
les entérocoques sont en augmentation (5 %).
– Plus rarement : bacilles Gram négatif (10 %), champignons et levures (5 %).
● Facteurs de risque :
– terrain : neutropénie, chimiothérapie, immuno dépression, SIDA, altération du revêtement
cutané, infection à distance.
– origine environnementale : durée d’hospitalisation, modification de la flore, mauvaises
conditions de pose, manipulations septiques, alimentation parentérale, rupture d’asepsie.
– Cathéter central non tunnellisé, chambre implantable, cathéter à voies multiples, site fémo-
ral à risque. 90 % des cas surviennent sur cathéter veineux central.
● L'infection survient par plusieurs voies :
– Exoluminale : les bactéries migrent depuis le point d’entrée cutané et remontent le long de
la surface externe du cathéter.
– Endoluminale : manipulations intempestives, erreurs d’asepsie font pénétrer les bactéries
dans le cathéter lui-même, les solutés de perfusion peuvent aussi être contaminés notam-
ment les émulsions de nutrition parentérale, produits sanguins, essentiellement par des bac-
téries gram négatif et des levures.
– Voie hématogène : contamination d’un cathéter à partir d’un foyer à distance ( bactériémie :
environ 25 % des cas).
● L'infection sur cathéter est responsable de 30 % des bactériémies nosocomiales.

6. Infections sur matériel étranger

● Le recours à des biomatériaux est de plus en plus fréquent : cathéters, mais aussi prothèses
valvulaires, pacemaker, prothèses orthopédiques, neurochirurgie, matériel de dialyse,
implants en ORL, stomatologie, ophtalmologie.
● Deux inconvénients sont à connaître : le risque infectieux et le risque thrombogène.
● L’infection est le risque majeur, dont l’incidence varie selon le site et le type de prothèse.
● L’infection est le plus souvent liée à une contamination per opératoire
● Le diagnostic est parfois difficile, il est basé sur des techniques d’imagerie ou de médecine
nucléaire mais surtout sur l’identification parfois délicate du germe.

Valve cardiaque Incidence : 3 à 6 % Létalité : 10 – 50 %

Pace maker Incidence : 0,5 à 5 % Létalité : 13 – 17 %
Prothèse artérielle Incidence : 0,4 à 6 % Létalité : jusqu’à 50 %
Valve de dérivation du LCR Incidence : 2 à 5 % Létalité : 30 %
Prothèse hanche, genou, épaule,
coude, cheville 0,5 à 10 %

● Germes :
– Flore cutanée : staphylocoque coagulase négative et staphylocoque doré : l’incidence varie
selon le type de matériel et le délai d’apparition des symptômes : retrouvé dans 10 à 80 %
des cas (pacemaker) ; la létalité est variable de 5 % à 45 % (valve de dérivation).
– Propionibacterium acnes, P aeruginosa, Candida sp.
● Physiopathologie :
– La contamination a essentiellement lieu en per opératoire.
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– On parle d’infection nosocomiale lorsque l’infection se déclare dans l’année qui suit la mise
en place.
– La contamination peut aussi être post-opératoire (plaie non cicatrisée).
– Tardivement le matériel inerte peut être colonisé par voie hématogène à partir d’un foyer
infectieux à distance ou par translocation depuis le tube digestif.
– Le trio matériel–hôte–bactéries entraîne d’importantes interactions responsables d’une
adhésion bactérienne sur le matériel, de la formation d’un biofilm où les bactéries se trou-
vent en phase stationnaire prolongée, peu accessibles aux défenses immunitaires (souvent
amoindries au contact d’un corps étranger non rejetable) et aux antibiotiques qui parvien-
nent peu dans des tissus lésés ou dans une zone mal vascularisée.
– Le matériel intervient en fonction de sa nature, de son caractère hydrophobe, de sa charge
électrique (pace maker), de l’état de sa surface (micro lésions, anfractuosités).
– L’immunité locale est souvent affaiblie (polynucléaires neutrophiles, macrophages, pla-
quettes, protéines de la matrice extracellulaire : fibronectine, fibrinogène, collagène..).
– Les bactéries s’adaptent, attendant l’occasion de se multiplier (adhésines, sécrétion d’une
membrane externe : slime ou biofilm protecteur).
– Elles ont une faible capacité de multiplication, une altération du métabolisme oxydatif, une
moindre sensibilité à l’activité bactéricide des antibiotiques : cela favorise la sélection de
bactéries déficientes (Staphylocoque, Pseudomonas, E. Coli), à croissance lente et à la sensi-
bilité aux antibiotiques diminuée.
– Staphylococcus aureus a des facteurs spécifiques d’adhésion : protéines de liaison à la fibro-
nectine, au fibrinogène, au collagène, à la sialoprotéine.
– Staphylocococcus epidemidis a une autolysine, une adhésine intercellulaire qui permet l’agré-
gation des bactéries entre elles et la production du slime : substance exopolysaccharidique.
– Les exopolysaccarides sont peu immunogènes d’où une faible réaction immunitaire, peu de
symptômes inflammatoires, peu de signes cliniques.
– Le slime protège les bactéries de la phagocytose et a une action immunosuppressive en inhi-
bant la production d’immunoglobulines G par les lymphocytes B et l’opsonisation bacté-
rienne par les lymphocytes T.
– Il gêne la pénétration locale des antibiotiques.

D- Critères diagnostiques

1. Infections urinaires nosocomiales

● Définition obtenue en conférence de consensus SPILF - AFU en 2002.
● Bactériurie asymptomatique : colonisation.
– Présence d’un ou plusieurs germes dans l’arbre urinaire sans manifestation clinique.
● Infection urinaire nosocomiale :
– Au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C, impériosité ou brûlures mictionnelles,
douleur sus-pubienne, pollakiurie en l’absence d’une autre cause.
– Et uroculture positive : en l’absence de sonde : bactériurie > 103 UFC/ml et leucocyturie >
104/l.
– Acquisition dans une structure de soins.
● L’origine des bactériuries nosocomiales est endogène dans 2 / 3 des cas.
● Chez le patient sondé, les infections urinaires pauci symptomatiques sont fréquentes, ce qui
entraîne un retard diagnostique.
● En cas de fièvre, le diagnostic clinique, biologique (fonction rénale, bilan inflammatoire,
PSA si suspicion de prostatite) et bactériologique (ECBU, hémocultures) sera complété par
un examen morphologique (échographie rénale, vésicale et doppler couleur prostatique +/-
uroscanner) afin de localiser l'infection urinaire, d’apprécier son retentissement parenchy-
mateux, et de rechercher un éventuel obstacle favorisant.

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2. Pneumonies nosocomiales

a) Chez un patient non intubé non ventilé

– Fièvre, expectoration purulente, éventuellement foyer auscultatoire, dyspnée,
hyperLeucocytose, syndrome inflammatoire.
– Radiographie thoracique (ou scanner) : infiltrat, foyer, épanchement…
– Identification du germe responsable par analyse de l’expectoration, brossage distal protégé,
lavage broncho-alvéolaire, hémocultures, voire ponction transtrachéale, ponction transpa-
riétale d’un abcès pulmonaire, ponction pleurale...
– La recherche de légionellose chez un malade hospitalisé est importante : analyse des cra-
chats (IF directe), antigène Légionelle urinaire, sérologie.

b) Chez un patient intubé et ventilé :

– Le diagnostic est plus difficile à porter et nécessite l'identification du (ou des) germe(s) res-
ponsables :
* Aspiration endotrachéale (méthode non invasive).
* Brossage bronchique protégé sous fibroscopie (méthode de référence).
* Lavage broncho-alvéolaire : permet de réaliser des cultures quantitatives du liquide
recueilli.
– L'association de ces deux derniers examens procure une sensibilité et une spécificité
proches de 95 %.
– Les critères diagnostiques retenus sont les suivants :
* Présence d’une ou plusieurs opacités parenchymateuses à la radiographie du thorax ou au
scanner.
* Identification d’un germe à partir des prélèvements suivants :
■ Expectoration pour Légionella, Aspergillus fumigatus, mycobactéries, VRS.

■ Aspiration endo trachéale quantitative si intubé : > 105 UFC/ml.

■ Lavage broncho-alvéolaire : > 104 UFC/ml ou plus de 5 % de cellules contenant des

bactéries au direct.
■ Brosse protégée ou prélèvement trachéal distal : > 103 bactéries/ml en l’absence d’an-

tibiothérapie récente.
■ Ponction pleurale ou d’un abcès.

■ Pneumonie ou abcès confirmé à l’examen anatomo pathologique.

* Sérologie avec taux ou ascension significatifs.

* Antigène Légionelle urinaire.
* Au moins un des signes suivants : expectoration purulente (ou sécrétions) ; température
> 39°C, hémocultures récentes à bactérie pathogène en l’absence de tout autre foyer ou
d’infection sur cathéter.

3. Infections du site opératoire

● Elles surviennent dans les 30 jours suivant l'intervention.
● Infection superficielle : atteinte de la peau, des tissus sous-cutanés et sus-aponévrotiques :
écoulement purulent ou puriforme provenant d’un drain ; micro-organisme isolé par cultu-
re de liquide de ponction ; ouverture chirurgicale devant une douleur à la palpation, tumé-
faction localisée, rougeur, chaleur.
● Infection profonde : tissus ou espaces sous-aponévrotiques : écoulement purulent ou puri-
forme provenant du drain sous-aponévrotique ; déhiscence spontanée de l’incision, de la
cicatrice ou de la paroi ; ponction puis ouverture chirurgicale si fièvre, douleur localisée, sen-
sibilité à la palpation ; abcès ou autres signes d’infection observés lors d’une ré intervention
chirurgicale ou d’un examen histologique.
● Infection de l’organe ou du site ou d’une séreuse implique un organe ou espace ouvert ou
manipulé durant l’intervention : présence de pus franc ou d’un liquide puriforme provenant
d’un drain placé dans l’organe ou le site ; micro-organisme isolé par culture d’un prélève-

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ment de l’organe ou du site ; signes d’infection de l’organe observé lors d’une ré intervention
chirurgicale ou d’un examen histologique.
● L'isolement du germe se fait par prélèvement local pour examen direct et mise en culture.

4. Infections sur cathéters

● Elles vont de la simple contamination de l’extrémité du cathéter à la septicémie.
● Infection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou de la tunnelli-
sation du cathéter.
● Infection sur cathéter avec bactériémie : hémoculture périphérique positive.
– Avant retrait du cathéter : infection locale et isolement du même pathogène dans le pus et
dans le sang périphérique : rapport des concentrations en pathogènes (UFC/ml) de l’hé-
moculture cathéter / hémoculture périphérique > 5 ; délai de positivation des hémocultures
sur cathéter plus bref d’au moins 2 heures par rapport aux hémocultures périphériques.
– Après retrait du cathéter : signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais dis-
paraissant en 48 heures après ablation du cathéter ; culture positive du cathéter : méthode
quantitative de Brun Buisson > 1000 UFC / ml et isolement du même pathogène dans les
hémocultures ; mise en évidence de germes par coloration de Gram ou à l’acridine orange
du produit de centrifugation d’un prélèvement sur cathéter.
● Le cathéter doit être retiré et envoyé au laboratoire de microbiologie.
● Infection bactériémique sur cathéter : infection du cathéter prouvée sur culture quantitative
(seuil de positivité > 103 CFU / ml) due au même germe que celui isolé sur les hémocultures.
● La culture quantitative issue du cathéter doit comporter un nombre de bactéries 5 à 10 fois
supérieur à celui obtenu sur hémocultures quantitatives périphériques.
● Le retrait du cathéter s'accompagne généralement d'une régression du sepsis en 48 heures
sous antibiotiques.

5. Infections sur matériel

● Clinique : les manifestations dépendent du site et du germe : de la forme torpide sur des mois
à la forme bactériémique aiguë.
● Bactériologie :
– Isolement et identification du germe par hémocultures, ponction du site, culture de biop-
sie, culture du matériel (décrocher les bactéries adhérentes par trypsine, vortex ou sonica-
tion) ; tenir compte des espèces opportunistes ou déficientes.
– Pour affirmer la causalité : positivité de plusieurs prélèvements au même germe surtout
pour des staphylocoques coagulase négative.
● Imagerie : selon le type d’infection, on peut proposer un scanner, une échographie, une IRM
selon le type de matériel, une scintigraphie aux cellules marquées.

E - Prévention
● Elle s'inscrit dans le cadre de la politique générale d'hygiène de tout établissement de soins
et suppose une collaboration multidisciplinaire.
● Elle repose sur :
– La surveillance standardisée au plan national des principales infections (pneumonies noso-
comiales, infections sur sondes urinaires, infections du site opératoire, bactériémies, porta-
ge de bactéries multi résistantes), des services à haut risque, de l’environnement (air, eau,
alimentation, blocs…).
– Le taux de prévalence mesure la fréquence de tous les cas à un instant t, calculé en rappor-
tant le nombre de patients infectés au nombre de patients présents.
– L’enquête transversale a un bon rapport coût efficacité, entraîne une motivation du person-
nel, permet une mesure facile avec un système de surveillance validé, une formation et une
identification de référents en hygiène mais l’estimation est peu précise et l’enquête n’est pas
capable de détecter une épidémie ou d’étudier des facteurs de risque.
– Le taux d’incidence : mesure la fréquence d’apparition de nouveaux cas sur une période

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donnée : rapportée à une durée d’hospitalisation (exemple : nombre de pneumonies sur 100
jours d’hospitalisation).
– L’enquête d’incidence est longitudinale, sur une durée prolongée ou continue (trois mois ou
un an), utile pour les services à risque, longue et nécessitant du personnel et des moyens
permanents.
– La densité d’incidence pour un site : rapporte le nombre de nouveaux cas au total des durées
d’exposition (ex : nombre de bactériémies pour 100 jours de cathéter présent).
– Le taux d’attaque est utilisé en cas d’épidémie (ex : nombre de patients atteints par la gale :
15 % des hospitalisés en huit jours).
– La gestion d’une épidémie repose sur les mêmes principes que lors d’une épidémie com-
munautaire : affirmer l’épidémie, définir les cas, décrire l’épidémie, formuler puis valider
des hypothèses (enquête cas-témoins si nécessaire, aide du CCLIN ou de l’InVS).
– Le signalement interne est indispensable à la bonne gestion du malade par toutes les
équipes de l’établissement (médicales et techniques) et à la mobilisation de tous en cas
d’épidémie.
– Le signalement externe (décret du 26 / 07 / 2001) au CCLIN (inter-régional) et à la DDASS
est obligatoire pour :
* Phénomène rare.
* Profil de résistance inhabituel.
* Infection grave et pronostic vital engagé.
* Dispositif médical contaminé.
* Epidémie.
* Germe de source environnementale.
* Intérêt national particulier.
– Le suivi épidémiologique est assuré par l’Institut national de veille sanitaire (InVS).
– Les patients doivent être informés du risque nosocomial et de la survenue d’une infection.
– De la surveillance découle :
* Une connaissance fine de l’écologie hospitalière locale et de ses modifications progres-
sives (détecter l’émergence de nouveaux pathogènes, survenue d’épidémies).
* La mise en place d’une politique cohérente de prévention et d’une politique d’évaluation.
* Le retour rapide et régulier d’informations : permet de motiver l’ensemble des person-
nels et d’améliorer les pratiques professionnelles, de stimuler la recherche épidémiolo-
gique des facteurs de risque, et sur les moyens de contrôle.
* L'application de mesures d'hygiène strictes : lavage des mains, utilisation de solutions
hydro alcooliques, procédures d’isolement.
* L'adoption de conduite à tenir rigoureuses vis-à-vis des patients infectés : dépistage sys-
tématique ou ciblé, procédures d’isolement géographique et technique adaptées, signale-
ment interne et externe.
* Un choix raisonné des antibiotiques prescrits : politique antibiotique d’établissement :
équipe opérationnelle de conseils en antibiothérapie, prescription encadrée nominative
par un médecin senior, suivi de la consommation et corrélation avec les taux de bactéries
multirésistantes (BMR).

1. Infections urinaires nosocomiales

● Procédures écrites sur les sondages.
● Limiter les indications et la durée des sondages (système clos de drainage urinaire).
● Privilégier l’étui pénien, le sondage intermittent (hétéro ou auto sondage).
● Asepsie lors de la pose et de l'entretien de la sonde : respect du drainage clos, toilette génita-
le et péri anale régulière, désinfection biquotidienne du méat et de la sonde, pas de poche de
recueil au sol, lavage des mains, boissons abondantes et régulières, changement de poche si
détériorée, changement de sonde si écoulement défectueux ou infection confirmée, recherche
d’un résidu vésical (échographie vésicale au lit).

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2. Pneumonies nosocomiales
● Asepsie lors des aspirations trachéo bronchiques (et protection du personnel : masque,
lunettes).
● Asepsie lors de la pose et de l'entretien d’une sonde d'intubation.
● Stérilisation des circuits de ventilation entre deux malades.
● Prévention de l'inhalation de liquide gastrique et des sécrétions oro pharyngées.
● Prévention de la colonisation des voies aériennes inférieures (aspirations répétées, change-
ment de canule...).
● Eviter une sédation trop profonde (favorise le reflux, s'oppose au réflexe de toux).

3. Infections des plaies opératoires

● En phase préopératoire : limiter la durée d’hospitalisation pré opératoire, préparation cuta-
née de qualité, tonte, pas de rasage, éradication des foyers infectieux, discuter décontamina-
tion digestive.
● Lors de l'intervention : asepsie, lavage large, rinçage puis second lavage ; lavage chirurgical
des mains, protocole strict d’habillage, protocole strict écrit d’entretien de la salle et du maté-
riel, contrôle de l’air, éviter l’afflux de personnes inutiles, antibio prophylaxie (avant incision
et maximum 24 heures) pour classes I et II d’Altemeier, antibiothérapie curative (classes III
et IV).
● Lors des soins post-opératoires : asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains, sys-
tèmes d’aspiration clos, limiter les manipulations des drains, asepsie lors des pansements.

4. Infections sur cathéters

a) Cathéter périphérique
– Asepsie rigoureuse lors de la pose.
– Pansement occlusif stérile.
– Changement d’abord veineux toutes les 72 heures (dater le cathéter).
– Préférer les matériels métalliques ou en téflon.

b) Cathéter central
– Limiter les indications.
– Asepsie rigoureuse lors de la pose (opérateur expérimenté) et du maniement des tubulures,
– Préférer l’abord sous clavier plutôt que jugulaire.
– Pansement occlusif stérile.
– Fixation efficace du cathéter.
– Changement toutes les 72 heures de la totalité des tubulures (quotidien en cas de nutrition
parentérale).

5. Infections sur matériel

● Hygiène rigoureuse lors de la pose : désinfection cutanée soigneuse, salle hyper propre
● Matériaux performants : utilisation d’inhibiteurs de l’adhérence ; matériels imprégnés d’an-
tibiotiques
● Antibio prophylaxie générale

F - Principes du traitement
1. Infections urinaires nosocomiales

a) Bactériurie asymptomatique :
– Ne doit pas être traitée chez un patient sondé.
– Réévaluer l’indication du sondage.
– Contrôler par une seconde uroculture à 48 heures si découverte lors de l'ablation de la
sonde.
– Discuter l’éradication du portage d’une BMR avec des experts.

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b) Bactériurie symptomatique
– Chez un patient sondé : bi antibiothérapie bactéricide à bonne élimination urinaire secon-
dairement adaptée à l'antibiogramme pendant 14 jours (par exemple : fluoroquinolone +
aminoside, ou fluoroquinolone + C3G), recherche d’une prostatite (échographie doppler
couleur prostatique et PSA : traitement > 3 semaines).
– Ablation de la sonde.

2. Pneumonies nosocomiales
● Si infection documentée :
– Bi antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme (élargir le spectre, diminuer le risque d’émer-
gence de mutants résistants, impérative si Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia).
– Pas de mono thérapie avec fosfomycine, acide fusidique, fluoroquinolones, rifampicine.
● Si infection non documentée :
– Bi antibiothérapie probabiliste dont le choix est fonction :
* Du délai de survenue (précoce ou tardive).
* D'une éventuelle antibiothérapie antérieure.
* Du terrain, de l’écologie du service ou du service d’origine.
* De signes d’orientation vers un staphylocoque (coma), une légionellose (immuno dépres-
sion), un Pseudomonas ou un Acinetobacter (antibiothérapie large spectre antérieure).
– Forme précoce :
* Pas d’antibiotique préalable : C3G ou amoxicilline + acide clavulanique.
* Antibiotique préalable : bétalactamine anti pyo + aminosides ou ciprofloxacine.
– Forme tardive : non sévère.
* Si BGN suspecté: C3G ou imipénèm ou pipéracilline + tazobactam + fluoroquinolone
ou aminosides ; si cocci G + suspecté: glycopeptide.
– Forme tardive sévère :
* Tri thérapie : C3G ou imipénèm ou pipéracilline + tazobactam + fluoroquinolone ou
aminosides + glycopeptide.
* Toujours réévaluer au vu de l’évolution et des résultats : tenter une désescalade vers une
bi thérapie ou un spectre antibactérien plus étroit.
* Durée de 10 à 14 jours (Acinetobacter, Pseudomonas). Mono thérapie possible après 4-5
jours de bi thérapie.

3. Infections du site opératoire

● Infection de plaie : débridement, antiseptiques.
● Abcès : évacuation chirurgicale.
● Si antibiothérapie nécessaire : antibiotiques à bonne diffusion tissulaire, adaptés aux germes
suspectés ou retrouvés.

4. Infection sur cathéter

● Cathéter périphérique : retrait systématique.
● Cathéter veineux central :
– Retrait du cathéter d'emblée si signes d’infection locale, sepsis sévère.
– Echange sur guide avec analyse bactériologique du cathéter si faible présomption d’infec-
tion.
– Retrait secondaire si l’infection persiste ou s'aggrave, systématique si Candida sp, fortement
recommandé si S. aureus, Pseudomonas, Stenotrophomonas.
– Maintien sous surveillance si tableau peu sévère, évolution favorable sous antibiotiques,
cathéter tunnellisé de nutrition parentérale, infection à staphylocoque coagulase négatif.
● Antibiothérapie :
– Débutée d’emblée si sepsis sévère, choc, malade neutropénique.
– Association synergique, bactéricide, élargir le spectre, voie intraveineuse.
– 2 semaines si cathéter maintenu.

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– Si cathéter retiré : 2-3 jours pour staphylocoque coagulase négative, 7 jours pour autre
germe, 15 si S. aureus (voire 4 semaines si aggravation) ou Candida sp.
● Verrou antibiotique local (sans utiliser le cathéter) : non validé.
– Réservé aux cathéter longue durée, infection endoluminale non sévère, pas de localisation
secondaire, d’infection sous-cutanée, de S. aureus ou de Candida sp.
– Une injection toutes les 12 ou 24 heures de vancomycine ou de gentamicine, à 100 ou 1 000
fois la CMI (500 à 5000 mg/l) dans le volume correspondant du cathéter (2 ml) pendant 10
- 15 jours, associée à une antibiothérapie systémique pendant quelques jours.

5. Infections sur matériel

● Prise en charge médico chirurgicale.
● Antibiothérapie : selon germe, antibiogramme, activité bactéricide sur bactéries en phase
stationnaire (rifampicine sur staphylocoque, fluoro quinolones sur bacilles gram négatif).
● Durée : selon type d’infection, germe, traitement chirurgical associé, importance des lésions.
● Chirurgie : abstention, nettoyage et lavage ou ablation et changement en 1 ou 2 temps (inter-
valle libre sans matériel pour les prothèses ostéo articulaires) selon siège, type, germe, impor-
tance des lésions, délai d’intervention par rapport aux manifestations cliniques, rechutes,
lourdeur de l’acte, possibilité de ne pas opérer (antibiothérapie palliative).

POINTS FORTS

● Les infections nosocomiales (IN) sont des infections acquises à l'hôpital, dans un
délai minimal de 48 heures après l'admission.
● En France, la prévalence des IN est estimée à 7 %, jusqu'à 20 % en Réanimation.
● Les IN sont responsables de plusieurs milliers de décès / an.
● Les sites infectieux les plus fréquents sont : infections urinaires (40 %), pneumo-
nies (20 %), infections du site opératoire (15 %), infections sur cathéter (15 %).
● Les infections sur matériel étranger sont de plus en plus fréquentes.
ère
● Les pneumonies nosocomiales représentent la 1 cause de décès par IN (30 – 60%).
● Les germes le plus souvent en cause : bacilles gram - (60 %), cocci gram + (30 %).
● Les infections nosocomiales sont de plus en plus souvent causées par des bactéries
multi résistantes (BMR).
● Une politique générale d’établissement (CLIN) est indispensable avec une collabo-
ration multidisciplinaire et la mobilisation de tous.
● De nombreuses mesures simples de prévention existent : éviter le sondage urinai-
re, drainage vésical clos, préparation de l’opéré, antibio prophylaxie...
● La surveillance de certains sites (ISO, pneumonies, bactériémies..), services (réani-
mations, chirurgie...) et germes (SARM) est désormais standardisée.
● L’application rigoureuse de protocoles écrits validés est importante : hygiène au
bloc, entretien des locaux, utilisation de solutions hydro alcooliques, procédures
d’isolement.
● La lutte contre les IN passe par une vraie politique antibiotique hospitalière.
● Les infections nosocomiales font l’objet d’un signalement interne et externe
(CCLIN et DDASS).
● Des indicateurs nationaux vont voir le jour : taux d’ISO, densité d’incidence du
SARM, utilisation des SHA, mobilisation du personnel, consommation d’antibio-
tiques.

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