La Revue de médecine interne 35 (2014) 808–814

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Mise au point

Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la tuberculose

urogénitale
Investigation and management of genito-urinary tuberculosis
A. Fillion a,∗ , N. Koutlidis b , A. Froissart c , B. Fantin d
a
Département d’infectiologie, CHU de Dijon, 14, rue Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France
b
Service d’urologie, CHU de Dijon, 14, rue Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France
c
Service de médecine interne, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex, France
d
Service de médecine interne, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Quatrième localisation extra-pulmonaire de l’infection tuberculeuse en termes de fréquence, l’atteinte
Disponible sur Internet le 17 septembre urogénitale est pourtant souvent sous-estimée par les cliniciens. La présentation pauci-symptomatique
2014 et l’évolution insidieuse sont à l’origine d’un retard diagnostique. Les atteintes les plus fréquentes sont
les sténoses urétérales pour les formes urinaires, le nodule épididymaire chez l’homme et la salpingite
Mots clés : chronique chez la femme pour les formes génitales. La documentation bactériologique reste le seul exa-
Tuberculose urogénitale men permettant, d’une part, un diagnostic de certitude et, d’autre part, de tester la sensibilité de la souche
Mycobacterium tuberculosis
aux antituberculeux. Cependant, les atteintes tuberculeuses urogénitales étant très fréquemment pauci-
Sténoses urétérales étagées
Nodule épididymaire
bacillaires, notamment les formes génitales de la femme, le diagnostic est souvent porté sur un faisceau
Infertilité d’argument comportant différentes imageries (uro-scanner, échographie pelvienne, hystérosalpingogra-
phie, IRM) et parfois des explorations endoscopiques voire chirurgicales, avec réalisation de prélèvements
à visée histologique et bactériologique. Comme pour les autres formes de tuberculose, le traitement est
principalement médicamenteux et comporte une quadrithérapie par rifampicine, isoniazide, éthambutol
et pyrazinamide puis une bithérapie pour une durée totale de six mois. Un geste thérapeutique chirurgi-
cal peut s’avérer nécessaire afin de traiter ou de limiter le retentissement des principales séquelles que
sont l’insuffisance rénale chronique, les troubles mictionnels et l’infertilité.
© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Genito-urinary tuberculosis is the fourth most common manifestation of the disease, but it is often unde-
Genito-urinary tuberculosis restimated by clinicians because of few and non-specific symptoms and insidious disease course. The
Mycobacterium tuberculosis most common urinary findings are multiple ureteral stenosis. The most common genital involvement
Multiple ureteral stenosis is an epididymal nodule for men and a chronic salpingitis for women. The definite diagnosis of genito-
Epididymal nodule
urinary tuberculosis is obtained on the basis of culture studies. Due to the paucibacillary nature of the
Infertility
disease, especially of genital location in woman, a probable or presumptive diagnosis is frequently consi-
dered with several parameters including radiological imaging (abdominal CT-scan, pelvic ultrasound,
pelvic MRI). Endoscopic and surgical procedures are frequently required to obtain specimens for histo-
pathologic and bacteriological studies. Medical treatment is the method of choice, with a combination of
four drugs, namely isoniazid, rifampicin, ethambutol and pyrazinamide, followed by a two-drug regimen,
for a total of six month duration. Surgery might be indicated in complicated genito-urinary tuberculosis
(decreased renal function, infertility, urologic complaints).
© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : aurelie.fillion@chu-dijon.fr (A. Fillion).
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.07.006
0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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 A. Fillion et al. / La Revue de médecine interne 35 (2014) 808–814
1. Introduction
Le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose pulmo-
naire, forme classique de l’infection tuberculeuse maladie, sont
bien codifiés [1–4], ce qui n’est pas le cas des tuberculoses extra-
pulmonaires. Celles-ci représentaient pourtant, en 2009, 15 % des
cas de tuberculose diagnostiqués en Europe et 26 % en France
[5,6].
Parmi les formes extra-pulmonaires diagnostiquées en Europe
et en Amérique du Nord, la tuberculose urogénitale (TBUG) arrive
en quatrième position en termes de fréquence, après les atteintes
ganglionnaires, pleurales et ostéo-articulaires. Elle représente en
effet entre 1,3 et 14,3 % des formes extra-pulmonaires (en excluant
les tuberculoses disséminées ou miliaires tuberculeuses) et entre
1,2 et 3,5 % de l’ensemble des tuberculoses [7–10].
L’atteinte urogénitale est souvent associée à une infection tuber-
culeuse disséminée. Ainsi, une atteinte pulmonaire active est
retrouvée chez presque 40 % des patients présentant une TBUG [10]
et une atteinte disséminée extra-pulmonaire chez 18 % des patients
non immunodéprimés [11]. À l’inverse, une étude autopsique
réalisée dans les années 1930, avant l’avènement des premiers anti-
tuberculeux, retrouvait une atteinte urogénitale chez un quart des
hommes décédés de tuberculose. De même, dans une étude réa-
lisée dans les années 1960, la recherche systématique de bacilles
dans les urines était positive chez 9 % des sujets atteints de tuber-
culose, dont un tiers chez des patients sans point d’appel clinique
ou urinaire évocateur [12,13].
La TBUG est reconnue par l’Organisation mondiale de la santé
comme une forme sévère de tuberculose [14], c’est-à-dire pouvant
se compliquer de séquelles fonctionnelles majeures (aux premiers
rangs desquelles se trouvent l’insuffisance rénale et la stérilité) et
nécessitant parfois une prise en charge chirurgicale.
Les études publiées dans la littérature sont rétrospectives
et décrivent les formes d’atteintes urogénitales les plus symp-
tomatiques, ayant fréquemment nécessité une prise en charge
urologique spécifique. Par ailleurs, il n’existe pas de consensus
quant à la démarche diagnostique et à la définition de la TBUG
[1,15,16].
2. Tuberculose urinaire
2.1. Pathogénie
La transmission des bacilles tuberculeux, ou mycobactéries
du complexe tuberculosis, est principalement respiratoire. Elle
peut être digestive, notamment pour Mycobacterium bovis, lors de
l’absorption de produits laitiers crus.
À partir des lésions pulmonaires, les bacilles peuvent alors
disséminer jusqu’au reins par voie hématogène, où ils forment
de multiples foyers corticaux, souvent bilatéraux [17]. Secon-
dairement, l’infection se propage par voie urinaire descendante,
avec extension à la médullaire rénale, aux papilles et aux calices
puis aux voies excrétrices. L’hypothèse d’une propagation lym-
phatique concomitante reste controversée. Certaines équipes ont
même évoqué la possibilité d’une atteinte rénale initialement
unilatérale, puis d’une atteinte vésico-urétérale se compliquant
d’un reflux des urines infectées vers le rein controlatéral [18]. La
réponse immunitaire du patient et la multiplication bactérienne
sont à l’origine d’une destruction tissulaire, de lésions granulo-
mateuses, puis de lésions fibrosantes inflammatoires et parfois de
calcifications.
Mode de contamination particulier, l’instillation endovésicale
de Bacille de Calmette et Guérin (BCG, souche vaccinale de
virulence atténuée de M. bovis) est actuellement le traitement
adjuvant des tumeurs urothéliales de vessie n’infiltrant pas le
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muscle et à risque élevé de récidive et de progression (tumeur
de haut grade, carcinome in situ ou T1 récidivante) [19–21]. Les
bacilles activent l’immunité innée et initient l’immunité spéci-
fique, potentialisant ainsi la réponse immune à l’encontre des
cellules néoplasiques [22]. Les effets indésirables touchent entre
0,1 et 2,9 % des patients traités par BCG thérapie [23,24]. Ils
sont principalement représentés par une fébricule, des symp-
tômes d’irritation vésicale ou une hématurie. Ils sont bénins et
attendus et doivent être différenciés des complications majeures
que sont les disséminations locales des bacilles, conduisant à
des prostatites souvent asymptomatiques, des orchi-épididymites,
des atteintes urétérales et des abcès rénaux. La dissémination
hématogène, dont le principal facteur de risque est l’instillation
directe trans-vasculaire des bacilles, soit par cathétérisation
traumatique lors de l’instillation, soit secondairement à une ins-
tillation trop précoce après une résection trans-urétrale de vessie,
peut se compliquer d’une tuberculose disséminée, parfois sévère
[25].
2.2. Tableau clinique
Il est possible de différencier deux tableaux cliniques.
2.2.1. Les formes urinaires isolées
Elles sont d’évolution souvent lente et insidieuse. Les symp-
tômes, aspécifiques, signent alors un stade évolué de l’infection.
Les signes fonctionnels urinaires (SFU), classiquement urgenturies
et cystites à répétition, sont les symptômes les plus fréquents (4
à 88 % des patients selon les séries). Les douleurs lombaires (33 à
46 %), qui orientent vers une dilatation pyélocalicielle compliquant
une sténose urétérale, et l’hématurie macroscopique (10 à 57 %)
sont plus rares [26–29]. L’altération de l’état général et la fièvre,
qui accompagnent classiquement l’infection tuberculeuse, peuvent
être absents ou modérés en l’absence d’atteinte extra-urogénitale
[1]. La fièvre, notamment, n’est retrouvée que chez un quart des
patients [26].
2.2.2. Les localisations urinaires des infections tuberculeuses
disséminées
Elles sont souvent asymptomatiques ou pauci-symptomatiques
et donc de découverte fortuite. Leur présentation est moins bien
connue, car peu décrite dans la littérature.
Chez les patients infectés par le VIH, l’atteinte rénale
s’accompagne plus rarement de SFU, mais plus fréquemment de
fièvre et d’une atteinte disséminée (62 %) [11].
2.3. Examens microbiologiques
Pour augmenter sa sensibilité, l’examen cytobactériologique
des urines (ECBU) doit être réalisé sur la totalité des premières
urines du matin, trois à cinq jours consécutifs [15]. Des ano-
malies du sédiment urinaire sont retrouvées chez plus de 90 %
des patients : leucocyturie (22 à 73 % des patients) et hématurie
microscopique (12 à 61 %) [27–30]. Une surinfection à germes uro-
pathogènes (E. coli) est présente chez environ 20 % des patients [15].
La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à l’examen
direct des urines est un examen peu sensible (25 à 37 %) mais spé-
cifique (97 %), bien que pouvant résulter de la colonisation des
voies urinaires par des mycobactéries non pathogènes ou d’une
infection par des mycobactéries atypiques [10,27,28,31]. La culture
spécifique sur milieu de Lowenstein-Jensen ou en milieu liquide
est positive chez 5 à 90 % des patients ayant une atteinte rénale
[10,11,28–30].
Plusieurs techniques de biologie moléculaire sur les urines,
basées sur la réalisation d’une PCR, sont disponibles, avec une
810 A. Fillion et al. / La Revue de médecine interne 35 (2014) 808–814

Fig. 1. Coloscanner. Destruction du parenchyme rénal gauche, dilatations calicielles

et présence de plusieurs calcifications rénales.

sensibilité (81 à 96 %) et une spécificité (98 à 99 %) variables, dépen-

dant de la richesse bacillaire du prélèvement et de la présence
d’inhibiteurs de l’amplification (environ 10 % des prélèvements)
[10,15,31]. Ces techniques ne sont pas recommandées ni réalisées
en routine pour détecter la présence de mycobactéries sur des pré-
lèvements dont l’examen direct est négatif, mais sont utiles pour
l’identification de mycobactéries du complexe tuberculosis en cas
de prélèvements riches en bacilles (présence de BAAR à l’examen
direct) ou sur les cultures [16,32]. Fig. 2. Radiographie abdominale avec opacification des voies urinaires (par une
sonde de néphrostomie gauche, enlevée après opacification). Rétraction intra-hilaire
du bassinet et sténose urétérale.
2.4. Imagerie

Le bilan des atteintes morphologiques nécessite la réalisation

d’une imagerie adaptée. Les atteintes urétérales et les lésions
inflammatoires débutantes ne sont bien visibles qu’à l’urographie
intraveineuse et à l’uro-scanner (scanner abdomino-pelvien injecté
avec temps tardif) avec reconstructions coronales. Cet examen est
aujourd’hui l’examen de référence dans l’analyse des altérations
des voies urinaires [11]. L’uro-IRM est un examen sensible, mais
peu évalué et n’est donc pas recommandé en première intention
[10,15]. L’échographie permet l’exploration rénale et vésicale, mais
est insuffisamment sensible pour l’exploration des uretères : elle ne
retrouve des anomalies que dans 59 % des tuberculoses urinaires
[11], contrairement à l’uro-scanner qui suggère une atteinte uri-
naire dans près de 90 % des cas [11,18].
Différentes atteintes sont évocatrices d’une infection tubercu-
leuse. L’atteinte tissulaire rénale peut aboutir à la formation de
cavernes parenchymateuses. Les autres lésions rénales classiques
sont des calcifications (retrouvées chez 3 à 23 % des patients)
(Fig. 1), une pyonéphrose en cas de multiplication bactérienne
locale intense ou une dilatation des cavités pyélocalicielles secon-
daire à des sténoses urétérales étagées (26 à 60 %) (Fig. 2 et 3). La
rétraction intra-hilaire du bassinet est très évocatrice d’une origine
tuberculeuse. Par ailleurs, les lésions inflammatoires initiales des
voies excrétrices urinaires (ulcérations et végétations muqueuses)
peuvent évoluer secondairement vers une fibrose puis vers des
sténoses étagées, préférentiellement situées à la jonction urétéro-
vésicale. Les lésions vésicales peuvent initialement avoir un aspect
pseudo-tumoral, puis évoluer vers une sclérose vésicale (21 à 60 %)
(Fig. 3) [13,18,28,29,33,34].
Il n’existe pas de recommandation spécifique concernant
l’utilisation des examens radiologiques dans la prise en charge de
la TBUG. Cependant, associés à l’examen clinique et aux résultats Fig. 3. Urographie intra-veineuse. Sténose urétérale et sclérose vésicale.
biologiques, ils renforcent la suspicion diagnostique [35,36].

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2.5. Examens diagnostiques invasifs
Devant des anomalies aspécifiques de l’arbre urinaire, les exa-
mens invasifs comme la cystoscopie avec biopsies vésicales et la
biopsie rénale peuvent être réalisées. Cette dernière est indiquée
en cas de doute diagnostique devant une masse rénale [37]. Les
biopsies vésicales, quant à elles, sont utiles lors de la découverte
de lésions suspectes (plages érythémateuses vésicales aspécifiques,
lésions bourgeonnantes).
L’origine tuberculeuse n’est souvent évoquée qu’après réception
des résultats histologiques qui retrouvent classiquement des gra-
nulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec ou sans nécrose
caséeuse, très évocateurs d’infection tuberculeuse, mais non spéci-
fiques. La présence de BAAR, sans pouvoir affirmer le diagnostic, est
d’autant plus évocatrice [16]. Cependant, en l’absence de suspicion
d’infection tuberculeuse préalable au geste, le matériel prélevé est
rarement envoyé et analysé en bactériologie.
2.6. Traitement médical
Le traitement de première intention est médical et identique à
celui de la tuberculose pulmonaire. Il comporte une quadrithéra-
pie initiale comprenant l’isoniazide (4–5 mg/kg/j), la rifampicine
(10 mg/kg/j), le pyrazinamide (20–25 mg/kg/j) et l’éthambutol
(15–20 mg/kg/j) pendant deux mois, suivi d’une bithérapie par
rifampicine et isoniazide pendant quatre mois [2,4,5,15].
L’utilisation des corticoïdes n’est pas recommandée, mais est
discutée par certaines équipes en cas d’aggravation ou en l’absence
d’amélioration d’une sténose urétérale après quelques semaines
d’antibiothérapie [2,4,5,15]. Les différentes études n’ont cepen-
dant pas montré de bénéfice de la corticothérapie par rapport au
traitement endoscopique [2]. Si l’introduction des corticoïdes est
décidée, l’adaptation de la posologie doit prendre en compte l’effet
inducteur de la rifampicine (accélération du métabolisme et dimi-
nution de l’efficacité).
2.7. Traitement chirurgical
Le recours au traitement chirurgical varie de 26 à 91 % selon les
études [26–29,38]. Les interventions endo-urologiques telles que
le drainage des cavités rénales (endoprothèse urétérale ou néphro-
stomie percutanée) peuvent être effectuées au stade précoce de
la maladie afin de prévenir la dysfonction rénale secondaire aux
sténoses urétérales [39,40]. Ces techniques, ainsi que la dilatation
urétérale, peuvent être nécessaire à un stade séquellaire, en pré-
sence de sténoses urétérales étagées.
La néphrectomie est discutée en urgence pour les pyonéphroses
compliquées de sepsis sévère ou de choc septique non contrôlés par
l’antibiothérapie et le traitement symptomatique. À distance, elle
peut être indiquée pour la prise en charge d’une dysfonction rénale
complète compliquant une dilatation des cavités pyélocalicielles
ou d’une hypertension artérielle non contrôlée [10,15].
Enfin, la chirurgie reconstructrice est essentiellement repré-
sentée par l’entérocystoplastie d’agrandissement et la néovessie,
indiquées dans le traitement de la sclérose vésicale lorsque la capa-
cité vésicale est très diminuée (< 100 mL) [41,42]. Elle ne doit être
effectuée qu’à froid, de préférence après au moins deux mois de
traitement [15].
2.8. Évolution et séquelles
Les séquelles dépendent de l’atteinte initiale. La destruction du
parenchyme rénal peut aboutir à une insuffisance rénale chronique
(entre 0 et 32 % des patients en fonction des études) ou à une
hypertension artérielle réfractaire au traitement médicamenteux.
Selon les études, de 0 à 72 % des patients présentent au moins un
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rein non fonctionnel. La sclérose vésicale rétractile (entre 0 et 52 %
des patients) se présente d’abord comme une gêne fonctionnelle à
type d’urgenturies et d’incontinence urinaire, mais peut aussi pro-
voquer un reflux urétéral chronique à l’origine d’une destruction
du parenchyme rénal [26]. Le dépistage précoce de ces complica-
tions nécessite la surveillance régulière de la fonction rénale et la
réalisation répétée d’imageries, dont la fréquence n’est pas codifiée.
3. Tuberculose génitale de l’homme
3.1. Pathogénie
Chez l’homme, l’atteinte génitale peut se faire par extension
d’une localisation urinaire par voie canalaire rétrograde ou par voie
hématogène à partir d’un foyer à distance, notamment pulmonaire,
de la même façon que pour l’atteinte des voies urinaires. Les loca-
lisations génitales isolées sont donc possibles mais restent rares.
Ainsi, elles représentent moins de 5 % des TBUG de l’homme [43,44].
3.2. Tableau clinique
L’atteinte épididymaire est la plus fréquente [45,46]. Elle se
présente sous forme d’une épididymite réfractaire à une antibio-
thérapie classique, qui se chronicise avec l’apparition d’un nodule
froid, dont la principale complication est l’obstruction du canal
épididymaire. Les principaux symptômes sont l’augmentation du
volume scrotal et la douleur scrotale à la palpation. L’épididyme
est induré et douloureux. Il n’existe aucun autre signe en l’absence
d’une autre localisation tuberculeuse, d’où la difficulté diagnos-
tique [45]. Certains auteurs rapportent d’ailleurs une présentation
initiale similaire à celle d’une tumeur testiculaire [47]. Dans sa
forme compliquée, la fonte caséeuse du testicule est mise en évi-
dence par une fistule scroto-cutanée [1]. L’atteinte prostatique
est généralement asymptomatique, de découverte fortuite sur des
biopsies, ou se présente plus rarement comme une prostatite chro-
nique.
Les atteintes testiculaires et prostatiques s’accompagnent plus
fréquemment de localisations urinaires que l’atteinte épididy-
maire, classiquement isolée [10,15,48,49].
3.3. Examens microbiologiques
Comme pour les tuberculoses urinaires, le principal exa-
men bactériologique est l’ECBU à la recherche de mycobactéries.
D’autres prélèvements bactériologiques sont possibles (spermo-
culture), mais peu évalués [10]. Les anomalies retrouvées telles
que la diminution du volume de l’éjaculat, la leucospermie ou
l’oligospermie restent aspécifiques [43].
3.4. Imagerie
Les organes génitaux sont particulièrement bien explorés
par l’échographie scrotale et l’échographie pelvienne, par voie
sus-pubienne ou endorectale. L’échographie scrotale permet
d’individualiser un épididyme augmenté de volume, hétérogène,
parfois associé à une hydrocèle. L’analyse testiculaire met en évi-
dence des zones hypoéchogènes homogènes au sein du testicule.
Cependant, ces anomalies restent aspécifiques [50,51].
Bien que permettant de visualiser des atteintes prostatiques et
testiculaires, le scanner est un examen moins sensible.
Plus récemment, l’IRM prostatique semble apporter un plus
dans le diagnostic de la prostatite tuberculeuse. Très utilisée
aujourd’hui dans le diagnostic du cancer de prostate, l’IRM spectro-
scopique pourrait apporter des éléments radiologiques nouveaux
et différencier le cancer d’une inflammation chronique [52].
812 A. Fillion et al. / La Revue de médecine interne 35 (2014) 808–814
3.5. Examens diagnostics invasifs
L’orchidectomie et l’épididymectomie sont souvent réalisées à
visée diagnostique. Ce n’est qu’à l’analyse anatomopathologique,
devant la présence de granulomes, que le diagnostic de tuberculose
est évoqué.
3.6. Traitement médical et chirurgical
Le traitement médical est le même que pour les formes pul-
monaires ou urinaires et comprend une quadrithérapie puis une
bithérapie pour une durée totale de six mois. Il n’y a pas d’indication
à une corticothérapie. La prise en charge chirurgicale n’est pas
consensuelle, mais un geste peut se discuter en cas de fistule ou
de fonte purulente du testicule.
3.7. Évolution et séquelles
La principale séquelle de l’atteinte génitale est la stérilité, qui est
majoritairement excrétoire, par obstruction des voies séminales, ou
plus rarement sécrétoire, secondaire à la fonte testiculaire bilaté-
rale [53].
4. Tuberculose génitale de la femme
4.1. Pathogénie
Chez la femme, l’atteinte génitale se fait exclusivement par voie
hématogène. Elle est indépendante de l’atteinte urinaire et donc
plus fréquemment isolée. Une transmission sexuelle serait pos-
sible, comme l’évoquent de rares cas rapportés dans la littérature.
L’atteinte prédomine au niveau des trompes de Fallope, puis de
l’endomètre, mais peut aussi toucher les ovaires, le col utérin, voire
exceptionnellement le vagin [10,15,48].
4.2. Tableau clinique
Dans les zones d’endémie tuberculeuse, les trois-quarts des cas
de tuberculose génitale de la femme sont diagnostiqués dans le
cadre d’un bilan d’infertilité, primaire ou secondaire [54,55]. En
fonction de la zone géographique, une tuberculose génitale est
diagnostiquée chez 1 à 19 % des femmes bénéficiant d’un bilan
d’infertilité [10]. L’infection est alors souvent asymptomatique ou
pauci-symptomatique. Lorsqu’elle est parlante cliniquement, la
tuberculose génitale de la femme se présente souvent comme une
salpingite chronique, c’est-à-dire un tableau subaigu de douleurs
abdominales faisant découvrir une masse annexielle fréquemment
associée à une ascite peu abondante. Les anomalies du cycle mens-
truel ne sont présentes que dans 15 à 30 % des cas. Une altération
de l’état général et une fièvre, souvent fluctuante, peuvent être
associées, mais ne sont pas systématiques [54,56,57].
La tuberculose génitale est donc peu parlante cliniquement
ou peut mimer d’autres pathologies, classiquement une néopla-
sie pelvienne (cancer de l’ovaire ou de l’endomètre, plus rarement
vulvaire ou vaginal) ou un abcès pelvien ou péritonéal à pyogènes.
4.3. Examens microbiologiques
L’infection tuberculeuse génitale est pauci-bacillaire et il est
donc difficile d’obtenir une documentation bactériologique. Ainsi,
il n’existe pas d’examen de référence ayant à la fois une bonne sen-
sibilité et une bonne spécificité, permettant d’évaluer avec fiabilité
la rentabilité des autres examens.
L’examen direct des prélèvements (leucorrhées, menstrues,
biopsies endométriales, liquide d’ascite, prélèvements génitaux ou
péritonéaux per-opératoires) à la recherche de BAAR est souvent
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négatif, de même que les cultures, qui restent cependant le seul
examen diagnostic de certitude et permettent en outre d’évaluer
la sensibilité de la souche aux antituberculeux [56,58]. Devant
les difficultés diagnostiques et l’importance d’une documentation
bactériologique, il est important d’obtenir l’ensemble des prélève-
ments techniquement réalisables [10].
La biologie moléculaire est un outil intéressant, probablement
plus sensible que la bactériologie standard. Elle est utilisée en
routine dans certaines zones d’endémie, notamment en Inde. En
France, cependant, les techniques utilisées (PCR nichée) ne sont pas
disponibles dans tous les laboratoires. Certaines études évaluent
la sensibilité de la PCR sur les biopsies endométriales à moins de
60 %, ce qui reste nettement insuffisant. La spécificité est estimée à
environ 90 %, les faux positifs étant alors attribués à des problèmes
techniques (contamination) ou à des formes latentes ou guéries
(bacilles morts) [56,59]. Pour certaines équipes, la biologie molé-
culaire pourrait permettre de diagnostiquer l’infection à un stade
précoce.
La recherche de mycobactéries dans les urines n’est positive
qu’en cas d’atteinte urinaire associée, rare, mais qui doit être
recherchée.
4.4. Imagerie
Aucune imagerie n’est suffisamment spécifique ou sensible pour
permettre un diagnostic.
L’hystérosalpingographie est un examen encore fréquemment
utilisé, même si, pour certaines équipes, il est contre-indiqué en
cas de tuberculose évolutive, car à risque de dissémination pel-
vienne de l’infection. Le cliché sans préparation peut montrer des
images calcifiées, correspondant à des granulations péritonéales
ou tubaires. L’injection de produit de contraste peut retrouver des
irrégularités, des lacunes ou des diverticules de la paroi utérine.
En fonction de leur localisation, les synéchies forment des images
utérines pseudo-malformatives ou limitent la progression du pro-
duit de contraste au canal cervical ou à la partie basse de l’isthme.
Au niveau tubaire, certaines anomalies sont très évocatrices d’une
origine tuberculeuse : trompe rigide ou boursouflée, sténoses éta-
gées prenant un aspect en chapelet, images pseudo-diverticulaires
ou oblitération à la jonction isthmo-ampullaire. Fréquemment, les
images sont moins spécifiques et ne montrent qu’un hydrosalpinx
banal ou une obturation bilatérale [54,56,57,60].
L’échographie abdomino-pelvienne a l’avantage d’être un exa-
men peu invasif et peu couteux. Elle peut montrer une masse
annexielle unilatérale ou bilatérale, solide, associée à des lésions
calcifiées disséminées ou des anomalies endométriales, à type
d’amincissement, d’irrégularités ou d’hyperéchogénécité. Elle per-
met aussi de mettre en évidence une ascite peu abondante, parfois
limitée à un épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas [54,57].
Le scanner et, a fortiori, l’IRM permettent de mieux caractériser
l’atteinte tissulaire, notamment en cas de suspicion de néoplasie
ovarienne. Ainsi, une masse annexielle avec rehaussement péri-
phérique est suggestive d’une origine tuberculeuse. Néanmoins,
aucune caractéristique n’est spécifique et ne peut formellement
éliminer un diagnostic différentiel, notamment néoplasique [57].
Le TEP-scanner est un examen encore peu évalué dans cette
indication. Afin d’éviter une fixation associée aux menstruations ou
à l’ovulation, il doit être réalisé en période pré-menstruelle. Comme
les techniques d’imagerie précédentes, il n’est ni suffisamment
sensible ni spécifique d’une origine tuberculeuse. Il peut montrer
une fixation intense ou, plus rarement, modérée au niveau d’une
masse annexielle ou utérine, de ganglions mésentériques ou pel-
viens, de l’épiploon ou du liquide d’ascite. Dans une étude indienne,
le TEP-scanner ne retrouvait aucune fixation anormale chez six
des 17 patientes présentant une tuberculose génitale prouvée.
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Il a cependant l’avantage de pouvoir détecter des localisations
tuberculeuses extra-génitales et notamment pulmonaires [57].
4.5. Examens diagnostiques invasifs
Les explorations endoscopiques ou chirurgicales, permettant la
réalisation de biopsies, sont souvent nécessaires.
L’hystéroscopie peut mettre en évidence des adhésions intra-
utérines, un amincissement ou des granulations endométriales, ou
une obstruction tubaire [54].
Certaines anomalies visualisées par cœlioscopie et par lapa-
rotomie sont évocatrices d’une origine tuberculeuse, notamment
de multiples granulations blanchâtres péritonéales et tubaires, un
liquide d’aspect caséeux ou des sténoses étagées des trompes.
Certaines anomalies sont moins évocatrices, comme l’aspect de
salpingite chronique avec œdème du pavillon, l’hydrosalpinx,
l’amincissement tubaire, les collections intra-tubaires, une masse
tubo-ovarienne ou des adhésions dans le cul-de-sac de Douglas
[54,56,59,60].
4.6. Traitement médical et chirurgical
Comme pour les formes pulmonaires et urinaires, la quadrithé-
rapie antituberculeuse puis la bithérapie doivent être poursuivis
pendant une durée totale de six mois [2,3].
L’antibiothérapie permet, dans la majorité des cas, d’éviter une
prise en charge chirurgicale, souvent délabrante et dont le bénéfice
sur la fertilité ou la résolution des symptômes est sujet à contro-
verse. Elle peut néanmoins se discuter en cas de persistance d’une
masse annexielle, d’une fistule, voire de douleurs pelviennes ou de
métrorragies [60]. Pour certaines équipes, l’adhésiolyse et la tubu-
loplastie gardent une place dans la prise en charge de l’infertilité.
4.7. Évolution et séquelles
L’antibiothérapie est très efficace et permet de guérir l’infection
chez la majorité des patientes et de réduire considérablement les
symptômes. Le pronostic est classiquement plus défavorable en
termes de fertilité, mais semble s’améliorer avec, d’une part, un
diagnostic et donc un traitement plus précoces, grâce notamment
aux techniques de biologie moléculaire et d’imagerie, et, d’autre
part, les techniques modernes de procréation médicalement assis-
tée. Selon certaines études récentes, environ la moitié des femmes
consultant pour infertilité et chez qui une tuberculose génitale a
été diagnostiquée et traitée obtiennent une grossesse [54,59].
5. Conclusion
Les formes urinaires et génitales de la tuberculose ont pour
principal point commun une évolution souvent insidieuse, mais
destructrice, aboutissant à des séquelles irréversibles, au premier
rang desquelles se trouvent l’altération de la fonction rénale, les
troubles mictionnels et l’infertilité. S’il est bien respecté, le trai-
tement antituberculeux, simple et classique, est très efficace. La
chirurgie n’a alors qu’une place diagnostique et thérapeutique
réduite.
Plus que le traitement, c’est le diagnostic précoce de l’infection
qui reste aujourd’hui à améliorer, à la fois en zone d’endémie, de
par le nombre de patients concernés, mais aussi en France, où la
rareté de ces localisations tuberculeuses en fait un diagnostic sou-
vent méconnu et donc trop tardif. Ainsi, une atteinte génitale doit
faire systématiquement rechercher une localisation urinaire de la
tuberculose, de même que, chez l’homme, une atteinte urinaire doit
faire réaliser un examen génital.
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Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
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