Urétrite masculine

La maladie
L'urétrite est une inflammation de l'urètre d'origine le plus souvent infectieuse. C'est une infection sexuellement transmissible (IST).

Physiopathologie
L'infection de l'urètre est fréquente et récidivante. Elle n'entraîne pas d'immunisation, ce qui facilite la survenue de récidives.

Epidémiologie
Neisseria gonorrhoeae est une infection à déclaration obligatoire (50 000 cas par an). Le risque de co-infection par Chlamydiae trachomatis (20 à
30 % des cas), justifie la coprescription d'un traitement antichlamydien systématique. La co-infection par le VIH est fréquente. D'autres germes
peuvent être en cause : Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitallium. Le taux de résistance des gonocoques s'est
stabilisé : taux < 40 % pour les quinolones, de 12 % pour la pénicilline, et de 18 % pour les cyclines. A noter : 7 % de résistance au céfixime et rares
souches résistantes à la ceftriaxone.

Complications
Neisseria gonorrhoeae peut être à l'origine d'une prostatite aiguë, d'une orchiépididymite aiguë, d'une bactériémie subaiguë fébrile avec des
localisations secondaires. Chlamydiae trachomatis est la 1re cause d'orchiépididymite de l'homme jeune, de cervicite et de salpingite (> 50 % des
cas) chez la partenaire. Elle peut aussi être responsable de douleurs pelviennes chroniques, d'une grossesse extra-utérine ou d'une stérilité.

Diagnostic
L'urétrite masculine est caractérisée par un écoulement urétral purulent, mucopurulent ou séreux. Les signes fonctionnels sont peu spécifiques et
inconstants : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. Les formes non compliquées sont apyrétiques.
Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen bactériologique, qui nécessite un prélèvement et doit permettre de déceler une résistance aux
antibiotiques.

Quels patients traiter ?

Tous les patients ayant des symptômes d'urétrite doivent être traités après prélèvement.
Les partenaires doivent être systématiquement dépistés et traités.

Objectifs de la prise en charge

Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle.
Guérison de l'infection et prévention des complications.
Prévention de la transmission de la maladie.

Prise en charge
Urétrite masculine
1 Orientation étiologique
Origine gonococcique : incubation courte (2 à 5 jours), urétrite aiguë symptomatique (98 % des cas), avec un écoulement spontané purulent
jaune verdâtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associés (la chaude-pisse).
Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 à 15 jours), avec un écoulement clair (20 à 60 % des cas), purulent (15 à 30 % des cas) ou
absent (25 à 50 % des cas) et des signes associés (prurit endo-urétral, dysurie). L'infection isolée à Chlamydiae trachomatis n'est symptomatique
que dans 50 % des cas.

2 Bilan d'IST et dépistage des partenaires

La recherche d'infections associées est systématique : syphilis, VIH, condylomes, herpès génital et hépatite B.
Tous les partenaires identifiés dans les 2 mois précédant le diagnostic doivent être dépistés et traités si nécessaire.

3 Diagnostic bactériologique
Neisseria gonorrhoeae : écouvillonnage d'un écoulement urétral extériorisé ou écouvillonnage endo-urétral (douloureux) en absence
d'écoulement.
Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures après la dernière miction. La recherche est basée sur l'amplification génique.

4 Traitement de 1re intention de Chlamydia

Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours).

5 Traitement de 1re intention du gonocoque

Pour prendre en compte le risque de gonocoques résistants, le schéma suivant est recommandé :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ;
en cas de contre-indication aux bêtalactamines : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM ;
 en cas de refus ou de voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
Associé au traitement antichlamydien : voir plus haut.
La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit être prescrite qu'après antibiogramme, en raison de l'augmentation des résistances du
gonocoque qui peuvent toucher 30 à 40 % des gonocoques en cause.

6 Échec du traitement
Une réinfection ou une mauvaise observance nécessitent un nouveau traitement après la recherche de résistances.

Cas particuliers
Urétrite du patient homosexuel
La présence d'une gonococcie pharyngée et/ou anale associée, souvent asymptomatique, doit être recherchée par des prélèvements (le portage
pharyngé de Neisseria gonorrhoeae est de 14 à 16 % chez les homosexuels). La résistance des gonocoques isolés dans le pharynx est plus
élevée que celle de ceux isolés dans le cadre des urétrites.

Prise en charge des partenaires femmes

Le diagnostic clinique, difficile, nécessite un examen gynécologique et général complet, à la recherche d'une forme compliquée (fréquente et
paucisymptomatique) : bactériémie, salpingite, endométrite, arthrite.
Un double prélèvement, urétral et cervicovaginal, doit systématiquement être réalisé. On doit attendre le résultat des cultures pour traiter.
Une échographie pelvienne et un avis spécialisé (gynécologue) peuvent être demandés.

Urétrites dues à d'autres agents infectieux

D'autres agents infectieux peuvent être plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Ils doivent être évoqués chez les patients restant symptomatiques malgré un 1er traitement bien conduit et chez qui une réinfection est peu
probable. Le diagnostic peut être confirmé par des prélèvements locaux adaptés (écoulement, prélèvements endo-urétraux ou analyse du 1er jet
d'urine) à la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par métronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en monoprise ou non)
et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (érythromycine, josamycine, azithromycine, roxithromycine) ou fluoroquinolone pendant
7 jours.

Conseils aux patients

Il est indispensable de prévenir et de traiter simultanément le(s) partenaire(s).
Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour pour une adaptation éventuelle de son traitement. Une
consultation de suivi en fin de traitement (7e jour) est souhaitable pour vérifier la guérison clinique.
Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) sont préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin d'un
traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes.
Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les urétrites et les IST en général.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Céphalosporines de 3e génération
Les céphalosporines de 3e génération sont des antibiotiques antibactériens, bactéricides, de la famille des bêtalactamines. Elles s'administrent
soit par voie parentérale (ceftriaxone), soit par voie orale (céfixime). Leur efficacité est de 98 à 100 %. Aucune souche résistante à la ceftriaxone
n'a été isolée en France. L'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratiquée en consultation, offre une meilleure garantie
d'observance, notion qui doit être prise en compte pour la population concernée. Le céfixime (par voie orale) est moins bactéricide que la
ceftriaxone. Sa biodisponibilité est variable. Des échecs thérapeutiques ont été décrits avec le céfixime pour des souches de Neisseria
gonorrhoeae nécessitant des CMI ≥ 0,5 mg/l. La sensibilité des gonocoques au céfixime doit être systématiquement vérifiée. Les céphalosporines
de 3e génération bénéficient d'une bonne tolérance, en dehors de troubles digestifs avec le céfixime (10-20 %). La ceftriaxone a une meilleure
diffusion pharyngée (angine gonococcique) que le céfixime.

céfixime
CEFIXIME 200 mg cp pellic 
OROKEN 200 mg cp pellic 
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g poudre p sol inj SC/IM/IV 
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM 
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV 
CEFTRIAXONE 2 g pdre p sol p perf IV 
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM 
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV 
CEFTRIAXONE MYLAN 2 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj IV 
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM 
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM 
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV 
 Spectinomycine
La spectinomycine est un antibiotique antibactérien, bactéricide, de la famille des aminoglycosides. Son efficacité est de 90 %. La résistance de
Neisseria gonorrhoeae à la spectinomycine n'a pas encore été observée en France et reste encore rare à l'étranger. Les échecs cliniques décrits
sous spectinomycine en cas de localisation pharyngée (échec dans 1 cas sur 2), ne font pas de ce médicament un traitement de 1re intention. La
spectinomycine pourra être proposée aux sujets ayant une contre-indication aux bêtalactamines. Sa présentation est adaptée à une prise unique.

spectinomycine
TROBICINE 2 g pdre/solv p sol inj IM

Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont des antibiotiques de synthèse, bactéricides. Elles entraînent un risque de tendinopathie et de photosensibilisation. La
ciprofloxacine est la plus active des fluoroquinolones vis-à-vis de Neisseria gonorrhoeae, notamment en cas de localisation pharyngée.
Cependant, l'augmentation du nombre de résistances du gonocoque à la ciprofloxacine (de 30 à 40 % en France) nécessite une identification
bactériologique et un antibiogramme. Son efficacité est de 95 à 100 %.

ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf IV 
CIFLOX 250 mg cp pellic séc 
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf 
CIFLOX 500 mg cp pellic séc 
CIFLOX 500 mg/5 ml glé/solv p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic 
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf 
CIPROFLOXACINE 200 mg/100 ml sol p perf poche 
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic 
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf 
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf poche 
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc 
CIPROFLOXACINE 750 mg cp pellic 
CIPROFLOXACINE QUIVER 750 mg cp pellic
UNIFLOX 500 mg cp pellic séc

Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques de la famille des tétracyclines. Elles constituent le traitement de référence des infections à Chlamydiae
trachomatis. Comparée à la tétracycline base, la doxycycline est une cycline semi-synthétique caractérisée par une meilleure résorption orale
(95 %), une tolérance et une diffusion supérieures, et une demi-vie d'élimination plus longue. Son utilisation doit être privilégiée. Les effets
secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire concomitante à la prise du traitement.

doxycycline
DOXYCYCLINE 100 mg cp séc 
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél 
DOXYCYCLINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES 100 mg cp
VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc 

Macrolides
Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques. Ils possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration intracellulaire leur
permettant une action sur Chlamydiae trachomatis et les mycoplasmes. L'azithromycine est le seul macrolide à pouvoir être utilisé en monoprise.
Des effets secondaires digestifs sont parfois décrits. La survenue d'une diarrhée doit faire évoquer la possibilité d'une colite pseudomembraneuse,
rare mais gravissime. Des manifestations cutanées allergiques et des hépatites ont également été rapportées.

azithromycine
AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose 
ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic 

Nitro-5 imidazolés
Les nitro-5 imidazolés sont indiqués dans le traitement des urétrites à Trichomonas vaginalis. Certains peuvent être administrés en 1 seule prise :
ornidazole, secnidazole et tinidazole.

métronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
ornidazole
TIBERAL cp
secnidazole
SECNOL 2 g glé en sachet-dose
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr

Médicaments non cités dans les références

 Autres fluoroquinolones
Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas être recommandées du fait d'une résistance croisée entre
toutes les fluoroquinolones. De plus, ces molécules présentent d'emblée une moins bonne activité que la ciprofloxacine vis-à-vis du gonocoque, la
norfloxacine étant la moins performante, et l'ofloxacine présentant une mauvaise diffusion pharyngée.
En revanche, l'ofloxacine est habituellement
proposée pour le traitement des infections à Chlamydiae trachomatis.

norfloxacine
NORFLOXACINE 400 mg cp pellic 
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic séc 
OFLOXACINE 200 mg cp séc 
OFLOXACINE 200 mg/40 ml sol inj p perf 
péfloxacine
PEFLACINE 400 mg cp pellic séc
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
PEFLACINE MONODOSE 400 mg cp enr

Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement des urétrites, gonococciques ou non, ou dans le traitement des infections
génito-urinaires.

aztréonam
AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér
érythromycine
EGERY gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nour
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé 
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp 
josamycine
JOSACINE 1000 mg cp dispers
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg cp pellic
JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv
lymécycline
TETRALYSAL 150 mg gél
méthylènecycline
LYSOCLINE 300 mg gél
PHYSIOMYCINE 300 mg gél
midécamycine diacétate
MOSIL 400 mg cp pellic
MOSIL 800 mg pdre p susp buv
roxithromycine
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic 
ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic 
RULID 150 mg cp enr 
RULID 50 mg cp séc p susp buv
spiramycine
ROVAMYCINE 1 500 000 UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic 
SPIRAMYCINE 3 MUI cp 
thiamphénicol
THIOPHENICOL 250 mg cp
THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj

Références
« Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées », ANSM, octobre 2008.
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2008-ure...
« Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010 », Centers for Diseases Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR), 2010, vol. 59, n° RR-12, 116 pages.
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5912.pdf
« Lutte contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles en France – 10 ans de surveillance, 1996-2005 », mars 2007, Goulet V. et al.,
Institut de veille sanitaire, Gonocoques : pp. 69-72 ; Chlamydiae trachomatis, pp. 72-74.
http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=3740
« Les infections à gonoccoques et C. trachomatis en France au 31 décembre 2011 : Bulletin des réseaux de surveillance des Infections sexuellement
transmissibles », données des réseaux Rénachla, Rénago, RésIST.
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/VIH-sida-IST...
« Response Plan to Control and Manage the Threat of Multidrug-Resistant Gonorrhoea in Europe », 2012, Special Report, European Centre for
Disease Prevention and Control, p. 1-23.
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1206-ECDC-MDR-gonorrhoea-...

Mise à jour de la Reco : 18/11/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015