Antibiotiques (2010) 12, 61—65

INFECTIONS FONGIQUES — ANTIFONGIQUES

Spondylodiscites à Candida spp.

Candida spp. vertebral osteomyelitis

C. Richaud, A. Lefort *

Service de médecine interne, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France

MOTS CLÉS Résumé Les spondylodiscites à Candida spp. sont des affections rares et mal connues. Elles
Spondylodiscite ; surviennent sur des terrains débilités ou chez des toxicomanes par voie intraveineuse. Leur
Candida spp. présentation clinique est aspécifique : rachialgies, syndrome septique parfois absent. Le
diagnostic est fait le plus souvent sur une biopsie discovertébrale. L’imagerie montre des lésions
de spondylodiscite mais ne semble pas présenter de spécificités. Elles entrent habituellement
dans le cadre d’une candidose disséminée, ce qui justifie la réalisation systématique d’un bilan à
la recherche d’une autre localisation. Le traitement est d’abord médical et fait habituellement
appel au fluconazole ou à un dérivé lipidique d’amphotéricine B. La prise en charge chirurgicale
garde ses indications pour les complications urgentes (compression, instabilité) ou pour établir
un diagnostic lorsque la biopsie sous contrôle radiologique est prise en défaut. Le pronostic est
bon, dépendant du terrain sous-jacent.
# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Candida spp. vertebral osteomyelitis is rare and remains poorly understood. Most
KEYWORDS patients have risk factors for candidemia or are intravenous drug addicts. Clinical presentation is
Vertebral Osteomyelitis; unspecific: back pain, and sometimes fever. The microbiological diagnosis requires culture of a
Candida spp. biopsy specimen. Radiological features are unspecific. Medical treatment is the first step of
therapeutic management, based on prolonged courses of fluconazole or liposomal amphotéri-
cine B. Surgery is indicated in case of complication (instable location, spinal cord impingement),
or to obtain biopsy specimens. The prognosis is good in the absence of significant comorbidity.
# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction primés et l’utilisation plus fréquente d’antibiothérapies à

Les infections fongiques ont pris une place épidémiologique
croissante ces dernières années. Avec la multiplication des
procédures invasives, du nombre de patients immunodé-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : aglefort@gmail.com (A. Lefort).
large spectre, les candidoses invasives sont devenues une des
principales causes d’infection nosocomiale : aux États-Unis,
la part des candidémies était estimée de 8 à 10 % des
septicémies nosocomiales [1—4].
Si certaines atteintes telles que les candidémies ou les
candidoses œsophagiennes ont été largement étudiées,
d’autres comme les atteintes ostéoarticulaires en général
et les spondylodiscites en particulier sont plus rares et bien
moins connues.

1294-5501/$ — see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.antib.2010.01.002
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Ces affections n’ont fait l’objet que de petites séries
souvent anciennes ou de cas cliniques isolés, la plus grosse
série étant de six cas [5] et de revues de la littérature. Une
revue Medline des publications depuis 1966 fait état de
87 cas rapportés.
Épidémiologie
L’incidence des spondylodiscites à Candida spp. est mal
connue. Celle des spondylodiscites en France est estimée
à 2,0/100 000 habitants d’après les données du PMSI et parmi
elles, les infections fongiques représenteraient 1 à 5 %. Les
principaux agents fongiques responsables sont Candida spp.
et Aspergillus spp. [6].
Parmi les spondylodiscites à Candida spp., Candida albi-
cans est responsable de la majorité des cas (plus de 60 % des
infections), suivi par Candida tropicalis (19 à 23 %), Candida
glabrata (9 à 14 %) et Candida parapsilosis (5 %) [5,7]. Deux
cas cliniques de spondylodiscites à Candida krusei [8,9] ont,
par ailleurs, été rapportés.
Présentation clinique
Deux études récentes se sont attachées à rapporter les
caractéristiques des spondylodiscites à Candida spp. La pre-
mière [7] excluait les usagers de drogue par voie intravei-
neuse, ce qui n’était pas le cas de la seconde [5]. Ces deux
études avaient recensé l’ensemble des publications disponi-
bles sur Medline sur ce sujet depuis les années 1970.
Dans ces deux études, l’âge moyen des patients était
respectivement de 55,8 ans (extrêmes, 17—88) et de
50 ans (extrêmes, < 1—88) avec, si l’on excluait les toxi-
comanes par voie IV, une majorité de patients âgés de 40 à
80 ans. Les toxicomanes constituaient un groupe à part : ils
étaient âgés de 16 à 25 ans et l’injection de drogue par voie
intraveineuse était quasi exclusivement leur seul facteur de
risque de candidose invasive [5]. Le ratio homme-femme
était de 1,4.
Les facteurs de risque de candidémie (utilisation d’anti-
biotiques à large spectre, cathéter central, chirurgie abdo-
minale, nutrition parentérale, neutropénie, traitement par
stéroïdes, immunosuppresseurs ou radiothérapie, toxicoma-
nie intraveineuse) sont très souvent retrouvés chez les
patients pris en charge pour une spondylodiscite à Candida
spp. Pour Hendrickx et al., 75 % d’entre eux avaient au moins
deux de ces facteurs de risque [7] ; pour Miller et al., les plus
fréquemment retrouvés étaient la présence d’une voie
d’abord centrale (53 %), l’utilisation d’antibiotiques à large
spectre (50 %) et une toxicomanie intraveineuse (20 %) [5].
Chez les patients qui n’avaient aucun de ces facteurs de
risque prédéfinis, il existait le plus souvent de lourdes
comorbidités (cirrhose, cancer, diabète, alcoolisme chro-
nique) [5]. L’infection par le VIH ne semble pas être un
facteur de risque.
La nature nosocomiale ou communautaire des infections
n’était pas précisée.
Au diagnostic, tous les patients présentaient des rachial-
gies, 32 % de la fièvre et 19 % un déficit neurologique dans la
série de Miller et al. Ces symptômes étaient présents chez les
patients depuis plus d’un mois pour 83 % d’entre eux et
depuis plus de trois mois pour 29 % [5]. Il ne semblait pas y
C. Richaud, A. Lefort
avoir de différence de durée d’évolution des symptômes
entre ceux présentant un déficit neurologique et les autres.
En conclusion, les patients présentant une spondylodis-
cite à Candida spp. sont soit lourdement immunodéprimés ou
polypathologiques, soit toxicomanes IV. La symptomatologie
est aspécifique et d’évolution subaiguë.
Pathogénèse
L’acquisition d’une spondylodiscite à Candida spp. se fait
très probablement préférentiellement par voie hématogène.
En effet, sur une série de 59 patients, seuls trois avaient un
antécédent récent de chirurgie du rachis alors que 51 à 61 %
des patients avaient une candidémie documentée au diag-
nostic [5,7].
Des localisations fongiques annexes étaient fréquemment
retrouvées : endophtalmie pour 18 % des patients, atteinte
cutanéomuqueuse pour 11 %, ostéomyélite au niveau d’un
autre site pour 9 %, endocardite pour 3 %, emboles pulmo-
naires pour 3 %, thrombophlébite septique pour 2 % [7].
Il semble donc licite de rechercher systématiquement
d’autres atteintes, en particulier cardiaque et oculaire,
devant une spondylodiscite à Candida spp. et de réaliser
des hémocultures répétées, une échographie cardiaque au
moins par voie transthoracique, un examen ophtalmologique
avec fond d’œil, une radiographie thoracique et une écho-
graphie abdominale ou un scanner thoraco-abdominopel-
vien. Inversement, une douleur rachidienne dans un
contexte de candidose systémique doit faire évoquer le
diagnostic de spondylodiscite candidosique et poursuivre
les investigations.
Présentation radiologique
Dans la série de Hendrickx et al., l’atteinte concerne le rachis
lombaire chez 61 % des patients, thoracique bas (T8-T12) chez
41 %, thoracique haut chez 15 % et cervical chez 3 %. Plusieurs
niveaux sont touchés chez 15 % des patients [7]. Miller et al.
estiment, quant à eux, que 95 % des patients présentent une
atteinte lombaire ou thoracique basse [5].
De rares études, réalisées à partir d’un nombre limité de
cas, se sont intéressées aux caractéristiques radiologiques,
plus particulièrement en IRM, des spondylodiscites à Candida
spp. Les éléments notables pour une spondylodiscite infec-
tieuse sont l’absence ou la faible intensité de l’hypersignal
en T2 des corps vertébraux et des disques de même que la
préservation du signe de la clé intradiscale et l’atteinte
pédiculaire. Ces éléments aspécifiques sont plus fréquem-
ment retrouvés dans les spondylodiscites infectieuses tuber-
culeuses [10—12].
Par ailleurs, comme pour les autres spondylodiscites
infectieuses, on retrouve des érosions des plateaux verté-
braux, des destructions des corps vertébraux, une diminution
de hauteur de l’espace intervertébral. L’atteinte discale
n’est pas obligatoirement associée à l’atteinte vertébrale.
Une atteinte des parties molles est possible et la constata-
tion d’une épidurite est fréquente. Il n’existe pas de données
sur la supériorité d’un examen d’imagerie par rapport à
l’autre. Comme dans toute spondylodiscite l’IRM reste
recommandée de première intention, le scanner pouvant
éventuellement permettre de mieux préciser l’importance
Spondylodiscites à Candida spp.
de la destruction osseuse et d’évaluer la stabilité rachi-
dienne ou la présence d’un recul du mur postérieur mais
aussi de guider un geste de biopsie discovertébrale [6].
L’aspect radiologique des spondylodiscites à Candida spp.
a été très peu décrit et semble présenter peu de spécificités.
Il pourrait se rapprocher de celui des spondylodiscites
tuberculeuses ; néanmoins, l’atteinte d’un grand nombre
de corps vertébraux chez un même patient ne semble pas
observée dans cette pathologie.
Moyens diagnostiques
Dans les études publiées, le diagnostic était porté dans la
quasi-totalité des cas par la présence de Candida spp. à la
mise en culture d’un prélèvement vertébral, biopsie radio-
guidée ou chirurgicale, ou nécropsie.
Dans quelques cas, l’examen anatomopathologique
confirmait le diagnostic mais n’était jamais d’un apport
décisif.
Il n’existe pas de données sur la supériorité d’un prélève-
ment chirurgical par rapport à une biopsie radioguidée.
Un cas clinique signale l’apport diagnostique de la mesure
du ratio D-/L-arabinitol urinaire dans ce cadre diagnostique
[13], un autre celui de la recherche couplée de la recherche
d’antigène et d’anticorps [14]. Les méthodes diagnostiques
indirectes, de même que la biologie moléculaire (PCR pan-
fongique ou spécifique), n’ont néanmoins pas été évaluées
dans ces infections.
Biologie
Il n’existe pas de profil biologique spécifique. Il a été
retrouvé une VS élevée (valeurs non précisées) chez 87 %
des patients, mais une hyperleucocytose chez seulement
17 % [5,7].
Traitements
La prise en charge thérapeutique est mal codifiée, en
l’absence de séries importantes et repose sur l’analyse de
cas cliniques ou sur l’expérience d’experts. Les données les
plus nombreuses concernent l’emploi du fluconazole ou de
l’amphotéricine B et de ses dérivés.
Traitement médical
Des succès thérapeutiques avec les premiers azolés (fluco-
nazole [15—22], kétoconazole [23,24]) sont rapportés, ces
molécules utilisées seules ou en association ayant montré
une efficacité certaine dans le traitement des infections
ostéoarticulaires à Candida spp. [25].
Parmi les nouveaux dérivés azolés, l’itraconazole a été
beaucoup utilisé dans les atteintes osseuses aspergillaires et
son utilisation a été rapportée pour le traitement d’ostéoar-
thrites candidosiques [26,27] mais jamais de spondylodisci-
tes. Le voriconazole est le seul antifongique pour lequel il
existe des données de pharmacologie. Quant à la pénétration
intra-osseuse, une équipe a montré qu’aux doses habituel-
lement recommandées, les dosages de voriconazole dans la
synoviale et dans l’os (après amputation pour une ostéite
digitale aspergillaire) étaient largement supérieurs à la CMI
[28]. Néanmoins, les données cliniques dans son emploi pour
63
des atteintes osseuses à Candida spp. sont discordantes (à la
différence des atteintes aspergillaires) : il est rapporté un
échec thérapeutique [9] et deux succès pour le traitement de
spondylodiscites à Candida spp., l’un en monothérapie [29]
et l’autre en association à de la caspofongine [8]. L’utilisa-
tion de posaconazole en association avec la caspofongine a
permis de traiter avec succès une spondylodiscite à C. krusei
[9].
De nombreux succès thérapeutiques ont été rapportés
sous amphotéricine B seule [15,30—35]. Plus récemment les
dérivés lipidiques, comme l’amphotéricine B liposomale, ont
été utilisés avec succès ou non, seuls ou associés à d’autres
molécules notamment la flucytosine [14,22,36—40].
La caspofongine a été utilisée avec succès à plusieurs
reprises, seule ou en association avec un dérivé azolé, pour
des infections ostéoarticulaires, dont des spondylodiscites à
Candida spp. [8,9,41—44]. Il n’existe pas de données concer-
nant les autres candines.
En conclusion, les dérivés azolés, du fait de leur profil de
tolérance favorable, de leur biodisponibilité orale et de
l’expérience de leur utilisation dans les atteintes osseuses
fongiques (aspergillaires principalement, mais aussi candi-
dosiques) restent une classe de choix dans le traitement des
spondylodiscites à Candida spp. Leur emploi est néanmoins
limité par l’augmentation du nombre d’infections à Candida
non-albicans et de la possibilité de développement de résis-
tances croisées chez des patients recevant préalablement
une prophylaxie par azolé. Par ailleurs, les données cliniques
sont limitées et discordantes quant à l’utilisation du vorico-
nazole dans cette indication. L’intérêt de l’amphotéricine B,
et de ses dérivés lipidiques, est son large spectre d’efficacité
et l’expérience acquise dans le traitement des atteintes
osseuses. Ses inconvénients sont le coup des dérivés lipidi-
ques et la mauvaise tolérance de la forme déoxycholate.
Traitement chirurgical
La place de la chirurgie est défendue par certains auteurs,
pour qui un débridement chirurgical doit être systématique
dans les spondylodiscites à Candida spp. : Hendrickx et al.,
reprenant 62 dossiers de la littérature, constataient que sur
45 patients traités médicalement, 15 (33 %) requéraient
secondairement une chirurgie [7]. Cette attitude était validée
par les recommandations américaines de 2004 [45]. Néan-
moins, plus récemment, l’accumulation d’expérience de
succès avec un traitement médical seul a remis en question
cette attitude et les recommandations de 2009 proposent une
discussion au cas par cas [46]. Les indications en urgence
restent néanmoins les mêmes que dans les spondylodiscites
infectieuses liées à d’autres microorganismes : compression
médullaire aiguë, lésions instables.
Recommandations
Les recommandations actuelles proposent en première
intention le fluconazole à la dose (400 mg/j après une dose
de charge de 800 mg) ou une formulation lipidique d’ampho-
téricine B (3 à 5 mg/kg par jour) pendant plusieurs semaines,
avant un relais par le fluconazole. La durée totale recom-
mandée est de six à 12 mois. Une échinocandine ou l’ampho-
téricine B déoxycholate peuvent être utilisées en alternative
pendant plusieurs semaines, avant relais par le fluconazole.
La prise en charge chirurgicale, non recommandée de façon
64
systématique, est à discuter au cas par cas [46]. L’utilisation
dans ce cas de ciments contenant des antifongiques peut être
discutée, mais leur efficacité n’a pas été formellement
établie [46,47].
Morbimortalité
Du fait des données parcellaires, il est difficile d’évaluer la
morbimortalité de cette affection. La mortalité est faible,
évaluée à 15 % toutes causes confondues et semblant non
attribuable à l’infection fongique dans la grande majorité
des cas [5].
Conclusion
Les spondylodiscites à Candida spp. sont des pathologies
rares mais dont l’incidence croît avec le nombre de patients
polypathologiques ou immunodéprimés. Les facteurs de
risque sont les mêmes que pour les candidémies. Leur
présentation est aspécifique, leur évolution subaiguë. Elles
s’associent fréquemment à une autre atteinte viscérale et
doivent conduire à un bilan exhaustif à la recherche d’autres
localisations infectieuses. Le traitement médical fait appel
en première intention au fluconazole ou une formulation
lipidique d’amphotéricine B et prolongé ; la chirurgie se
discute au cas par cas. L’évolution est liée au terrain
sous-jacent. La guérison est le plus souvent la règle.
Points forts :
 comorbidités/facteurs de risque de candidémie ;
 évolution chronique ;
 pas de spécificité radiologique ou biologique ;
 faible mortalité.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
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