Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES
RÉANIMATION - URGENCES
Paludisme
1-7-99

Dr Florence ADER
Chef de Clinique Assistant

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Paludisme
Objectifs :
– Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptées.
– Diagnostiquer un paludisme.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION
● Du point de vue épidémiologique : le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale.
● Elle sévit sur 40 % du territoire mondial. :
– En France, la première infection tropicale d’importation responsable avec environ 6 500 cas
par an.
– La transmission nécessite un vecteur d’inoculation : l’anophèle femelle.
● Du point de vue micro biologique : il s’agit d’une infection parasitaire ou protozoose due à des
hématozoaires du genre Plasmodium dont il existe 4 espèces.
* Plasmodium falciparum est le plus fréquent en France et dans le monde.
● Du point de vue physiopathologique : c’est une infection parasitaire avec deux cellules sources
humaines pour la multiplication : l’hépatocyte et le globule rouge, et une cellule cible : la
cellule endothéliale, survenant dans un contexte de primo exposition (sujet non immun) ou
de ré infestation (sujet immun).
● Du point de vue clinique : c’est un syndrome fébrile au retour d’un pays tropical allant du
syndrome d’allure grippale jusqu’à l’encéphalopathie aiguë fébrile (neuro paludisme) signant
l’accès grave ou pernicieux.
● Du point de vue diagnostique : c’est une infection parasitaire dont le diagnostic biologique se
fait par la mise en évidence par microscopie optique du parasite dans le sang.
● Du point de vue thérapeutique : sa prise en charge comprend un aspect préventif avec la chi-
mioprophylaxie individuelle et un aspect curatif considéré comme une urgence.

EPIDEMIOLOGIE

A - Chaîne épidémiologique

1. Quatre espèces pathogènes

a) Plasmodium falciparum
– Premier en fréquence.
– Premier en gravité, associé à la forme mortelle de l’accès palustre grave (ou pernicieux).
– Premier à apparaître en terme de délai après le retour de la zone d’endémie.
– Sa longévité est habituellement de 2 à 3 mois (95%) mais peut exceptionnellement atteindre
1 an.
– Cette espèce n’est pas responsable de rechute (par reprise d’un cycle intra hépatocytaire de
novo) mais peut être responsable de recrudescence (à partir du cycle érythrocytaire pour
achever la clairance parasitaire).
– Chimiorésistance croissante.
b) Plasmodium vivax

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– Zones tempérées chaudes (Asie, Amérique tropicale, Mélanésie, Afrique orientale).

– Durée de vie : 3 ans.
– Rechutes possibles.

c) Plasmodium ovale
– Zones chaudes, sporadiquement en foyers.
– Durée de vie : 3 ans.
– Rechutes possibles.

d) Plasmodium Malariae
– Afrique.
– Souvent associé à P. falciparum.
– Sa longévité peut atteindre 5 à 20 ans.

2. Transmission

a) Indirecte par l’anophèle

– Insecte hématophage femelle.
– Se multipliant en eau douce, à plus de 18°C.
– Les conditions bioclimatiques conditionnent l’hétérogénéité épidémiologique d’où une
transmission permanente (paludisme endémique à transmission permanente), saisonnière
(paludisme endémique à transmission saisonnière) ou épidémique (paludisme sporadique
avec expression épidémique).
– Piqûre indolore, non prurigineuse.
– Nocturne.
– 1 piqûre infectante suffit.

b) Directe
– Post-transfusionnelle.
– Trans placentaire.

3. Sujets réceptifs
● L’homme ne dispose d’aucune immunité naturelle vis à vis du paludisme.
● Soumis à des réinfections répétées, il ne peut que développer une " immunité de pré muni-
tion " labile si le sujet ne vit plus en zone impaludée. Elle diminue la fréquence et la gravité
des accès.
● Les sujets vulnérables sont :

– Les nourrissons (les nouveau-nés sont protégés pendant environ 6 mois par les anticorps
maternels).
– Les jeunes enfants.
– Les autochtones lorsque l’affection sévit de manière intermittente.
– Les migrants.

B – Epidémiologie en France (chiffres 2003)

● Nombre moyen de voyageurs vers les zones d’endémie : environ 3,5 millions/an.
● Les pays de contamination sont majoritairement situés en Afrique sub-saharienne.
● 84 % des accès sont à Plasmodium falciparum.

● 3/4 des cas surviennent chez des sujets résidant en France d’origine africaine.

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C - Cycle parasitaire

1. Cycle asexué (schizogonique) chez l’homme

a) Etape hépatique ou exo-érythrocytaire

– Inoculation par l’anophèle de sporozoïtes.
– Les sporozoïtes gagnent le foie en moins de 30 minutes.
– La multiplication asexuée du plasmodium dure 1 à 2 semaines donnant le corps bleu ou
schizonte mûr comprenant de multiples mérozoïtes pré-érythrocytaires.
– L’éclatement de l’hépatocyte libère dans le sang les mérozoïtes.

b) Etape sanguine ou érythrocytaire

– Les mérozoïtes pénètrent dans les hématies.
– Ils se transforment successivement en trophozoïtes et en schizontes.
– Les schizontes sont libérés par éclatement du globule rouge et vont coloniser d’autres
hématies.
– La maturation intra-érythrocytaire varie selon l’espèce d’où la périodicité tierce ou quarte
des accès fébriles :
* 48 heures = P. falciparum, P. vivax, P. ovale.
* 72 heures = P. malariae.
– Après plusieurs cycles apparaissent dans les hématies des gamétocytes mâles et femelles.

2. Cycle sexué (sporogonique) chez l’anophèle

● Lors de son repas, le moustique absorbe les éléments sanguins.
● Les gamétocytes, après fécondation, vont générer des sporozoïtes qui seront à leur tour ino-
culés à un sujet réceptif.

PHYSIOPATHOLOGIE

● Dès lors que la forme parasitaire infectante est dans les hématies séquestrées, il y a interac-
tion avec les cellules endothéliales.
● S’en suivent des altérations pro-adhésives, pro-thrombotiques et une rupture de continuité
de barrière aboutissant à l’anoxie tissulaire d’aval. Ces phénomènes sont particulièrement
critiques au niveau cérébral.

1. Niveau microscopique
● Le séquestre des hématies est expliqué par plusieurs facteurs :
– Déformabilité mécanique moindre.
– Cyto adhérence : phénomène spécifique où par l’expression d’un ligand parasitaire à la sur-
face de l’hématie, elle se fixe sur les molécules d’adhésion des cellules endothéliales.
– Cette connexion donne un signal d’activation aux cellules endothéliales qui déclenchent
la cascade inflammatoire (TNF-[, IL-1, IL-6) avec pour conséquences le recrutement d’ef-
fecteurs de l’immunité (macrophages, polynucléaires et lymphocytes) et une agrégation pla-
quettaire massive.
– Regroupement des globules rouges en rosettes : agrégation spontanée d’hématies non
infectées autour d’une hématie parasitée, ce qui est un facteur secondaire d’obstruction
micro vasculaire et de cyto adhérence.
– L’hémolyse intra-vasculaire génère de nombreux débris flottant dans la circulation exacer-
bant les phénomènes pro-inflammatoires et l’obstruction vasculaire.
● La séquestration multi factorielle des globules rouges et des plaquettes aboutit à une obs-

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truction mécanique des micro capillaires, en particulier cérébraux, avec œdème, nécrose
hémorragique et anoxie tissulaire.

2. Niveau macroscopique
● Les vagues d’hémolyse libèrent une substance pyrogène responsable de la fièvre.
● L’expansion des clones cellulaires (macrophages, polynucléaires, lymphocytes) est respon-
sable de la splénomégalie et l’hépatomégalie.
● L’hémolyse intra-vasculaire est responsable de l’anémie, de l’ictère.
● Le séquestre érythro-plaquettaire et la réponse inflammatoire systémique majeure sont res-
ponsables des défaillances d’organes :
– Cérébrale (critique pour le pronostic).
– Hémodynamique.
– Rénale.
– Hépatique.
– Hémostatique (CIVD).
– Pulmonaire (SDRA).

DIAGNOSTIC CLINIQUE
1. Accès inaugural de primo-invasion
● Incubation silencieuse 10-20 jours.
● La symptomatologie associe :
– Une fièvre d’apparition brutale, élevée (39 à 40°C).
– Des frissons et des sueurs.
– Un malaise général avec algies diffuses, courbatures.
– Des signes neurologiques : céphalées intenses, parfois une réaction méningée.
– Des troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées.
● L’examen clinique évalue :
– La taille de la rate non encore palpable.
– La taille du foie souvent augmentée.
– L’aspect des urines rares et sombres.
● Signes de gravité doivent être systématiquement recherchés (cf. accès pernicieux).
● Evolution :
– Correctement traitée : évolution favorable en quelques jours ;
– Non reconnue : soit vers la guérison spontanée ou le plus souvent vers des accès simples
intermittents (P. vivax, ovale, malariae, parfois falciparum) ou vers l’accès pernicieux à P. fal-
ciparum qui menace le pronostic vital.

2. Accès intermittents de la forme simple

● Le rythme de répétition des accès est fonction de l’espèce plasmodiale :
– Pour P. vivax, P. ovale et P. falciparum, les accès se répètent sur un rythme de tierce toutes les
48 heures, avec clochers thermiques les 1er, 3e et 5e jours.
– Pour P. malariae : rythme de quarte, toutes les 72 heures avec clochers thermiques les 1er, 4e,
7e jours.
● Un accès = 3 phases :

a) Frissons :
– Sensation de froid paradoxal, avec frissons et température à 39°C.
– Cette phase dure 2 heures.

b) Chaleur :
– Sensation de chaleur, la température est à 40-41°C avec céphalées et malaise intense.

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– Cette phase dure 2 à 6 heures.

c) Sueurs :
– Des sueurs abondantes trempant les draps avec défervescence thermique, suivie d’une sen-
sation de bien être, mais asthénie et courbatures.
– Cette phase dure 2 heures.

3. Accès palustre grave (pernicieux ou neuropaludisme)

● Urgence médicale, diagnostique, thérapeutique.
● Mise en jeu du pronostic vital.
● Pas de traitement = décès.
● Fréquent chez les sujets non immuns sans période d’invasion.

Tableau d’encéphalopathie aiguë fébrile

● Début brutal.
● Fièvre au zénith : 40-42°C.
● Troubles neurologiques au premier plan :
– Troubles de la conscience allant de l’obnubilation au coma profond.
● Calme en général (± troubles psychiques).
– Convulsions fréquentes.
– Troubles du tonus (hypotonie globale le plus souvent).
– Aréflexie tendineuse.
– Signes méningés.
– Syndrome cérébelleux éventuellement.
– Il n’y a pas en règle de signe focal, ni d’atteinte des paires crâniennes.
● L’examen clinique retrouve typiquement :
– Une splénomégalie.
– Une hépatomégalie.
– Un ictère.
– Des sueurs abondantes.
– Une respiration stertoreuse.

● Le principal élément de mauvais pronostic est le retard diagnostique et thérapeutique.

● Les différents signes de gravité sont détaillés ci-dessous.

a) Critères de paludisme grave (moyen mnémotechnique : CACHI CACHO)

–C Collapsus cardio-vasculaire ou choc (tension artérielle < 70 mm Hg).
–A Anémie normocytaire < 5 g/dl ou hématocrite < 15 %.
–C CIVD.
–H Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l).
–I Insuffisance rénale aiguë (diurèse < 400 ml/24h et/ou créatinine > 265 µmol/l).
–C Coma stade 2.
–A Acidose (pH < 7,25 ou bicarbonates < 15 mmol/l).
–C Convulsions généralisées répétées.
–H Hémoglobinurie macroscopique.
–O Oedème pulmonaire lésionnel (SDRA).

b) Autres critères de gravité valables sur certains terrains (ex. touriste)

– Troubles de la conscience.
– Prostration en faiblesse extrême.
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– Hyper parasitémie (> 5 % des hématies sont parasitées) chez un patient non immun.
– Ictère ou bilirubine > 50 µmol/l.
– Température > 41°C.

4. Autres formes de paludisme

a) Paludisme viscéral évolutif

– Forme subaiguë ou chronique d’infection.
– Deux situations :
* Sujet non immun sans chimioprophylaxie soumis à des infections parasitaires répétées.
* Sujet exposés à P. falciparum avec chimio prophylaxie par chloroquine à laquelle certains
hématozoaires sont résistants.
– Le tableau subintrant associe :
* Une anémie intense.
* Une fébricule à 38°C.
* Une splénomégalie constante.
* Une altération importante de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement).
– En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers un état cachectique fébrile avec spléno-
mégalie.

b) Fièvre bilieuse hémoglobinurique

– Sujets vivant en zone d’endémie se soumettant à une prophylaxie irrégulière par la quini-
ne.
– L’ingestion de quinine déclenche une hémolyse massive avec état de choc, fièvre et anurie
d’origine immuno allergique en rapport avec l’intermittence de la prise.
– D’exceptionnels cas analogues ont été rapportés lors de traitements curatifs par halofantri-
ne.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

● Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre doit faire suspecter un paludisme,
même si une chimio prophylaxie correcte a été suivie.
● L’urgence thérapeutique implique la confirmation diagnostique rapide par le frottis san-
guin et la goutte épaisse.

1. Frottis sanguin
● Examen rapide = moins d’une heure.
● Etalement sur lame d’une goutte de sang, coloration au May Grünwald Giemsa, observation
au microscope optique.
● Diagnostic qualitatif = diagnostic d’espèce.
● Limite : il explore une petite quantité de sang et peut ne pas révéler une forme pauci para-
sitaire.

2. Goutte épaisse
● Examen lent = 24 heures.
● Méthode de concentration : dépôt d’une goutte de sang sur lame, séchage 24h, coloration,
microscopie optique.
● Diagnostic quantitatif = détection d’une faible parasitémie. Moins performant pour le dia-
gnostic d’espèce.
● Les deux examens sont indissociables et doivent être faits en parallèle.

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3. Sérologie
● Par immunofluorescence.
● Intérêt rétrospectif.
● Fiable uniquement pour P. falciparum.
● Constitue un test de dépistage chez les donneurs de sang.

4. Signes biologiques d’orientation non spécifiques

● NFS :
– Leuco neutropénie modérée.
– Anémie.
– thrombopénie quasi constante.
● CRP élevée.
● Hypo cholestérolémie.
● Hyper triglycéridémie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
● Diagnostic différentiel d'un coma fébrile :
– Encéphalite virale (virus d'Epstein Barr, VIH, arbovirus), bactérienne (Listéria, Rickettsie).
– Méningite aiguë purulente ou lymphocytaire.
– Abcès cérébral, thrombophlébite cérébrale.
– Fièvre typhoïde.
– Endocardite compliquée.
– Trypanosomiase.
● Diagnostic différentiel d’un ictère fébrile :
– Hépatite virale.
– Angiocholite.
– Fièvre jaune.
– Leptospirose.

TRAITEMENT

A – Chimiorésistance à la chloroquine

1. Espèces plasmodiales concernées

a) P. falciparum (+++)
– La chimiorésistance à la chloroquine est apparue dans les années 60 en Asie du Sud-Est et
en Amérique du Sud.
– S’étendant de proche en proche, elle concerne aujourd’hui presque toutes les zones d’endé-
mie à P. falciparum de manière toutefois hétérogène, sauf en Asie du Sud-Est où la résistan-
ce est totale.
– La résistance à la chloroquine se double souvent d’une diminution de la sensibilité à
d’autres antimalariques (quinine, méfloquine, association sulfadoxine et pyriméthamine).

b) P. vivax
– Notion de souches de P. vivax résistantes à la chloroquine en Nouvelle Guinée et en
Indonésie.
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2. Définitions

a) Chimiorésistance clinique
– Se mesure après l’administration d’une dose standard de 25 mg/kg de chloroquine 3 jours
chez des porteurs asymptomatiques.
– Trois degrés de résistance sont notés :
* R1 : quand il existe une disparition du parasite dans le sang (parasitémie égale à 0) avant
le 7e jour mais avec une rechute (réapparition du parasite dans le sang) avant le 28e jour.
* R2 : diminution significative de la parasitémie sans disparition complète.
* R3 : la parasitémie n’est pas modifiée par le traitement.
– D’où la définition de résistance = aptitude d’une souche à se reproduire et à survivre dans
le sang après administration et absorption d’un antimalarique.

b) Chimiorésistance in vitro
– Déterminée par la sensibilité des souches de plasmodium aux antimalariques (paludo-
gramme) sur de cultures d’hématozoaires à partir du sang des malades.
– Récemment, les méthodes PCR identifient les gènes de résistance.
– Le recueil de ces données sur les cas importés permet au Centre National de Référence de
la Chimio sensibilité du Paludisme de classer annuellement les pays en 3 groupes (cf.
annexe) :
* Groupe 1 : absence de P. falciparum ou pas de chloroquino résistance rapportée.
* Groupe 2 : chloroquino résistance présente.
* Groupe 3 : prévalence élevée de la chloroquino résistance et multi résistance.
– Ces groupes 1, 2, 3 se superposent quasiment aux zones A, B, C de l’OMS.

B - Médicaments

1. Quinine
● Antimalarique naturel (écorce de quinquina).
● Schizonticide.
● Traitement de référence.
● Encore peu de diminution de sensibilité à la quinine.
● Médicament de l’urgence.
● Pharmacopée - posologie :
– IV, IM, per os.
– 25 mg/kg/jour.
– zone thérapeutique 10 à 15 mg/l.
– ECG préalable impératif.
● Indications :
– Paludisme à P. falciparum grave.
– Tout paludisme avec intolérance digestive et/ou trouble de conscience.
● Contre-indications :
– Relative si accès pernicieux : troubles de conduction intra ventriculaire.
– La grossesse n’est pas une contre-indication.
● Effets secondaires
– Cinchonisme : acouphènes, vertiges, diploplie, nausées, vomissements.
– Hypoglycémie (par hyper insulinisme).
– Manifestations allergiques cutanées.
– Surdosage = effet " Quinidine-like " : hypotension artérielle, troubles de conduction intra-
cardiaque, angor, TV.
● Surveillance du traitement :
– ECG quotidien.

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– Dextro toutes les 4h à l’amorce du traitement ou si malaise.

2. Les amino-4 quinoléines

● Chloroquine (Nivaquine®) par voie orale (comprimés à 100 mg, 300mg ou sirop chez l’enfant).
● En association avec le proguanil : Savarine.
● Indications : traitement préventif et curatif du paludisme à P. falciparum du groupe 1 ou aux
autres espèces plasmodiales.
● Contre-indications : rétinopathie.
● Effets secondaires :
– Troubles oculaires : problèmes d’accommodation, rétinopathie, opacification cornéenne.
– Prurit, éruptions cutanées, pigmentations ardoisées.
– Surdosage : une prise unique de 25 mg/kg est mortelle par toxicité cardiaque.

3. Amino-Alcools

a) Méfloquine (Lariam®)
– Utilisable seulement per os, comprimés de 250 et 500 mg.
– Antimalarique très actif sur les souches chloroquino résistantes.
– Sa longue demi-vie autorise une prise par semaine en prophylaxie, action trop lente dans les
formes graves d’accès palustre.
– Deux indications :
* Prophylaxie des accès à P. falciparum en particulier dans les zones de chloroquino-résis-
tance.
* Accès palustre simple à P. falciparum (sans critères de gravité).
– Contre-indications :
* Grossesse, enfant de mois de 25 kg, convulsions, antécédents psychiatriques, traitement
par ß-bloquants.
– Effets secondaires :
* Troubles neurologiques : vertiges, convulsions, céphalées.
* Troubles psychiatriques.
* Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées.
* Troubles cardiaques : allongement du QT.

b) Halofantrine (Halfan®)
● Per os uniquement.
● Une indication : accès palustre simple à P.falciparum (sans critères de gravité).
● Contre-indications absolues : antécédents d’allongement du QT congénital ou acquis, syn-
copes. Hypersensibilité connue à l’halofantrine. Antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinu-
rique.
● Conserver à l’abri de la lumière.

c) Sulfodoxine et pyriméthamine (Fansidar®)

4. Atovaquone + Proguanil (Malarone®)

● Voie orale uniquement, cp à 250mg/100mg.
● Deux indications :
* Prophylaxie des accès à P. falciparum en particulier dans les zones de chloroquino résis-
tance.
* Accès palustre simple à P. falciparum (sans critères de gravité).
● A prendre avec le repas pour améliorer l’absorption.
● Contre-indications : antécédents d’allergie aux composants, insuffisance rénale sévère (clai-
rance de la créatinine < 30 ml/min).
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5. Autres traitements

a) Proguanil (Paludrine®)
– Per os.
– Nombreuses résistances justifiant son utilisation en association avec la chloroquine ou l’ato-
vaquone.

b) Les cyclines
– Per os, lentement actives.
– En prophylaxie ou en curatif en cas de paludisme à sensibilité diminuée à la quinine (Asie
du Sud-Est et Amazonie).

c) Clindamycine (Dalacine®)
– Alternative si allergie à la doxycycline
– 30 mg/kg/jour IV ou per os.

d) Artéméther (dérivé du QinhaoSu)

– Exceptionnellement indiqué en cas de résistance vraie ou de contre-indication formelle à la
quinine.

C – Schémas de traitement curatifs de l’accès palustre simple

Le traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signes de gravité, si

la suspicion clinique est suffisamment forte, et même si un premier frottis est
interprété comme négatif ou si le résultat n’est pas disponible.

a) En dehors de Plasmodium falciparum

– P. vivax, P. ovale, P. malariae.
– Chloroquine Nivaquine = schéma de traitement à 5 jours à la dose de 10 mg/kg les deux
premiers jours et de 5 mg/kg/jour les trois jours suivants.

b) Infection à P. falciparum
– Groupe 1 : Chloroquine Nivaquine = schéma de traitement à 5 jours à la dose de 10 mg/kg
les deux premiers jours et de 5 mg/kg/jour les trois jours suivants.
– Groupe 2, 3 :
* Sans signes de gravité et sans intolérance digestive :
■ Méfloquine (Lariam) : 3 prises espacées de 8 heures de 3 cps puis 2 cps puis 1 cp.

■ Halofandrine (Halfan) : 3 prises de 2 cps espacées de 6 heures. Cette cure sera suivie

d’une seconde cure identique ou à demi-dose (3 prises de 1 cp espacées de 6h00) entre

la 8e et le 10e jour.
■ Atovaquone-Proguanil (Malarone) : 4 cps en 1 prise au cours du repas 3 jours de suite.

* Formes graves avec 1 ou plusieurs signes de gravité ou avec intolérance digestive =

Quinine en perfusion intraveineuse en urgence (voir la fiche thérapeutique de prise en
charge de l’accès palustre grave).

PROPHYLAXIE
● Nécessité de l’observance simultanée d’une protection contre les piqûres de moustiques
et d’une chimio prophylaxie.

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1. Réduction du risque de piqûres de moustique.

● Tranche horaire à risque : entre le coucher et le lever du soleil.
● Première ligne de défense de la prévention :
– Porter des vêtements longs le soir.
– Dormir dans des pièces dont les ouvertures sont équipées d’un grillage.
– Dormir à la belle étoile avec une moustiquaire.
– La climatisation réduit le risque de piqûre.
● Insecticides par diffuseur électrique avec tablettes, flacons de liquide, bombe insecticides ou
tortillon fumigène. Dormir sous une moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes. La réma-
nence du produit est de 6 mois.
● Répulsifs à utiliser sur les parties découvertes du corps avec application dès le coucher du
soleil et une protection variant de 2 à 5 heures.

2. Chimioprophylaxie
● Le choix de la prophylaxie tient compte :
– Des zones visitées.
– De la durée du voyage :
* Pour un court séjour touristique ou professionnel (< 7j) en zone de faible risque de trans-
mission (groupe 1 et certains du groupe 2), la chimio prophylaxie n’est pas indispensable
à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques et
d’être en mesure, durant les 3 mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas
de fièvre, en signalant la notion de voyage en zone d’endémie palustre.
* Moins de 3 mois ou plus de 3 mois.
– De la personne : l’âge, les antécédents pathologiques et/ou une intolérance aux antimala-
riques, une grossesse (ou son éventualité).
● Cas particulier de la femme enceinte :
– Pays du groupe 1 :
● Chloroquine (Nivaquine®) : 1 cp à 100 mg par jour ou 1 cp à 300 mg deux fois par semaine.
– Pays du groupe 2 :
* Soit chloroquine (Nivaquine®), 1 cp par jour, et proguanil (Paludrine®), 2 cps par jour,
en une seule prise au cours du repas, soit l'association chloroquine-proguanil
(Savarine®), 1 cp par jour.
– Pays du groupe 3 :
* Il est strictement déconseillé aux femmes enceintes de se rendre en zone de forte trans-
mission de paludisme et de multi résistance.
* Si le séjour est indispensable, une prophylaxie par l'association atovaquone-proguanil
(Malarone) ou par la méfloquine (Lariam) pourra être envisagée chez la femme enceinte.
Cependant, le suivi de grossesse sous exposition à la Malarone est insuffisant pour exclu-
re tout risque.
* Pour la méfloquine, en clinique, l'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées n'a
apparemment relevé aucun effet malformatif ou foeto toxique particulier de ce médica-
ment administré en prophylaxie.

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Liste des médicaments antipaludiques utilisables en chimioprophylaxie chez l’adulte

Début du Fin du
Antipaludique Groupe de Posologie traitement traitement
chimiorésistance avant le départ après le retour
Chloroquine
(Nivaquine100mg) 1 1 cp/j 1j 4 semaines
Chloroquine 100mg
+ proguanil 200mg 2 1 cp/j 1j 4 semaines
(Savarine)
Atovaquone 250mg
+proguanil 200mg 2 ou 3 1 cp/j 1j 7 jours
(Malarone)
Méfloquine 250mg
(Lariam) 3 1 cp/sem 8 à 10 jours 3 semaines
Doxycycline 100mg 3
(Doxypalu) (Asie du Sud-Est, 1cp/j 1j 4 semaines
Amazonie)

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ANNEXE
BEH 26-27/2004
Tableau - Répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum

Pays du groupe 1 Pays du groupe 2 Pays du groupe 3

Afrique Cap Vert, Egypte, Libye, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Nord-est de l’Afrique du
Algérie, Maroc, Ile Gambie, Guinée, Guinée- Sud, Angola, Bénin,
Maurice, Ile de la Bissau, Liberia, Madagascar, Botswana, Burundi,
Réunion, Nord de Mali, Mauritanie, Namibie, Cameroun, Comores, Congo,
l’Argentine* Niger, Sénégal, Sierra Djibouti, Erythrée,
Leone, Tchad, Togo Ethiopie, Gabon, Ghana,
Guinée équatoriale, Kenya,
Malawi, Mayotte#,
Mozambique, Nigeria,
Ouganda, République
Centrafricaine, Rwanda, Sao
Tomé et Principe, Somalie,
Soudan, Swaziland,
Tanzanie, Zaïre, Zambie,
Zimbabwe

Amérique Argentine (nord)*#, Colombie (hors Amazonie) Bolivie (Amazonie), Brésil

Belize*#, Bolivie (hors (Amazonie), Colombie
Amazonie)*#, Brésil (sauf (Amazonie), Equateur (Est),
Amazonie), Costa Rica*#, Guyana, Guyane française
Equateur (Ouest), (fleuves), Panama (sud),
Guatemala*#, Haïti, Pérou (Amazonie), Surinam,
Honduras*#, Mexique Venezuela (Amazonie)
(Chiapas)*#,
Nicaragua*#, Paraguay
(est)*#, Pérou (ouest)*#,
Rép. Dominicaine, El
Salvador*#, Nord
Panama*#, Venezuela
(hors Amazonie)

Asie Azerbaïdjan (sud)*, Afghanistan#, Bhoutan#, Bangladesh, Cambodge,

Tadjikistan (sud)*#, Inde, Indonésie (sauf Irian Chine (Yunnan et Hainan),
Chine (Nord-Est)*# Jaya), Malaisie, Népal Laos, Malaisie (Sabah,
(Teraï), Pakistan, Sarawak), Myanmar (ex-
Philippines, Sri Lanka*#, Birmanie), Thaïlande (zones
Thaïlande (Sud-Ouest)# frontalières Cambodge,
Laos, Myanmar), Timor
oriental, Vietnam
Moyen- Iran (sauf sud-est)#, Arabie Saoudite (ouest)#,
Orient Iraq*#, Syrie*, Turquie* Emirats Arabes Unis, Iran
(sud-est)#, Oman, Yémen
Océanie Iles Salomon Indonésie (Irian Jaya),
Papouasie-Nouvelle-Guinée,
Vanuatu

* Essentiellement Plasmodium vivax.

# Pour un séjour < 7j : chimio prophylaxie facultative

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FICHE THERAPEUTIQUE
PRISE EN CHARGE D'UN ACCES PERNICIEUX PALUSTRE.

● URGENCE MEDICALE :
– pronostic VITAL.
– Hospitalisation soins intensifs ou réa.

1. Mesures indispensables :
● Voie veineuse de gros calibre.
● Oxygène en sonde nasale.
● Scope.
● Sonde gastrique.
● Sonde urinaire.
● Matériel d’intubation et de ventilation prêt.

2. Assurer le diagnostic = Frottis sanguin/Goutte épaisse.

3. Traitement curatif schizonticide parentéral = Quinine.

● Traitement de choix car action rapide, faible prévalence de diminution de sensibilité.
● Sels de Quinine : Quinimax®.
● ECG préalable.
● Voie d'administration : IVL en 3 à 4 perfusions intraveineuses de 4 heures chacune dans du
glucosé isotonique à 5% ou IV à la seringue électrique continue.
● Posologie : 25 mg/kg/24h, soit 1,5 g à 2 g par 24 heures.
● Dose de charge recommandée de 17 mg/kg en 4 heures.
● Objectif de quininémie entre 10 et 15 mg/l.
● Possibilité de relais oral à 48h après obtention de l’apyrexie et correction complète des
défaillances d’organe.
● Durée : 7 jours.
● En cas de contamination en Asie du Sud-Est ou Amazonie : association à la doxycycline 200
mg/jour en une prise ou, si allergie à la doxycycline, clindamycine IV (10mg/kg/8h).

4. Adaptation des mesures adjuvantes :

● Débit de l’oxygénothérapie par sonde nasale, intubation et ventilation assistée.
● Perfusion de base de glucosé isotonique avec apports hydro électrolytiques adaptés à la diu-
rèse (sonde urinaire), à l'état d'hydratation et aux ionogrammes répétés.
● Plus ou moins remplissage macromoléculaire.
● Antipyrétiques : vessie de glace, paracétamol.
● Anti convulsivants : Valium® ou Rivotril® en cas de crises convulsives.
● La suspicion d’une infection bactérienne associée justifie une antibiothérapie empirique.
● Transfusion de sang frais iso groupe iso rhésus si l'hémoglobine est < à 6 g.
● Transfusion de plaquettes, de fibrinogène ou de plasma frais congelé en cas de CIVD.
● Traitement d'une insuffisance rénale aiguë avec parfois dialyse.
● Glucosé hypertonique (G30% ou G10%) en cas d'hypoglycémie (surtout chez la femme
enceinte).
● Nursing : matelas anti-escarre, mobilisation, protection des points d'appui, prévention des
ulcères de stress, prévention des décompensations de tares.
● Prévention des thromboses : nursing (pas d’anticoagulants).
● La poursuite du traitement prophylactique après traitement curatif schizonticide bien
conduit n’est pas recommandée.

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5. Ne pas oublier
● Déclaration obligatoire.
● Envoi de la souche avant traitement pour étude de sensibilité (CNR).
● Arrêt de travail à la sortie.

6. Surveillance
● Clinique (horaire) :
– Signes de pancarte : courbes de température, pouls, tension artérielle, diurèse horaire, fré-
quence respiratoire, poids.
– Etat de conscience, examens neurologiques répétés.
– Etat d'hydratation.
– Examen des mollets et des points d'appui.
– Auscultation cardio pulmonaire : recherche de signes de surcharge ou une infection.
– Recherche d’autres foyers infectieux (hémocultures, ECBU, coproculture parasitologie des
selles…).
– Surveillance de l'état cutané.
– Recherche des effets secondaires du traitement.
● Surveillance biologique :
– Quininémie cible entre 10 et 15 mg/l.
– Parasitémie recommandée à J3 = efficacité du traitement.
– NFS et plaquettes, fibrinémie, TP, TCK.
– Ionogrammes sanguins et urinaires.
– Fonction rénale.
– Glycémie capillaire horaire à l’instauration du traitement puis espacée toutes les 4h.
– Bilan hépato-cellulaire.
– Gaz du sang (acidose lactique).
● Electro-cardiogramme quotidien (effets secondaires de la quinine).
● Radiographies de thorax répétées :
– Recherche de surinfection broncho pulmonaire, d'une surcharge vasculaire.

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POINTS FORTS

● 1ère endémie parasitaire sévissant sur 40% du territoire mondial.

ère
● En France, 1 infection tropicale d’importation responsable d’environ 6 500 cas par
an.
● La transmission nécessite un vecteur d’inoculation : l’anophèle femelle.
● Infection parasitaire ou protozoose due à des hématozoaires du genre Plasmodium
dont il existe 4 espèces.
● Plasmodium falciparum est le plus fréquent en France et dans le monde.
● Infection parasitaire avec deux cellules sources humaines pour la multiplication :
l’hépatocyte et le globule rouge, et une cellule cible : la cellule endothéliale, surve-
nant dans un contexte de primo exposition (sujet non immun) ou de ré infestation
(sujet immun).
● Clinique : syndrome fébrile au retour d’un pays tropical allant du syndrome d’allu-
re grippale jusqu’à l’encéphalopathie aiguë fébrile (neuro paludisme) signant l’ac-
cès grave ou pernicieux.
● Diagnostic : infection parasitaire dont le diagnostic biologique se fait par la mise en
évidence par microscopie optique du parasite dans le sang.
● Thérapeutique : la prise en charge comprend un aspect préventif avec la chimio
prophylaxie individuelle et un aspect curatif considéré comme une urgence.
● Plasmodium falciparum : 1 en fréquence ; 1 en gravité, associé à la forme mortel-
er er

er
le de l’accès palustre grave ; 1 à apparaître après le retour de la zone d’endémie. Sa
longévité est habituellement de 2 à 3 mois (95%) mais peut exceptionnellement
atteindre 1 an. Cette espèce n’est pas responsable de rechute (par reprise d’un cycle
intra-hépatocytaire de novo) mais peut être responsable de recrudescence (à partir
du cycle érythrocytaire pour achever la clairance parasitaire).
● Chimiorésistance croissante !
● Le principal élément de mauvais pronostic est le retard diagnostique et thérapeu-
tique.
● Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre doit faire suspecter un palu-
disme, même si une chimio prophylaxie correcte a été suivie.
● L’urgence thérapeutique implique la confirmation diagnostique rapide par le frottis
sanguin et la goutte épaisse.
● Le traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signes de gravité, si la
suspicion clinique est suffisamment forte, et même si un premier frottis est inter-
prété comme négatif ou si le résultat n’est pas disponible.
● Pour le voyageur : nécessité de l’observance simultanée d’une protection contre les
piqûres de moustiques et d’une chimio prophylaxie.

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