LE PALUDISME

Dr DOU / MA/ UFRSMA

 OBJECTIFS
1- Définir le paludisme
2-Décrire les caractères morphologiques de l’agent
pathogène
3-Décrire le cycle biologique du parasite
4-Enumérer les indices paludométriques
5-Enumérer 2 techniques du diagnostic biologique
6-Citer 2 molécules utilisées dans le traitement
7-Préciser les 2 volets de la prophylaxie
 INTRODUCTION

=malaria (mauvais air) érythrocytopathie parasitaire

fébrile hémolysante

Plasmodium, hématozoaire transmis par anophèle

femelle infestée

 1ère endémie parasitaire mondiale

OMS 2019: 229 millions de cas avec 409 000 décès dont
la majorité en Afrique subsaharienne (94%)
 INTRODUCTION

 Côte d’Ivoire:
-1ère cause de consultation ambulatoire;
-pas encore éligible à l’élimination;
-nombreux défis: PEC, Prévention,

 femmes enceintes, enfants de moins de 5 ans: sujets

vulnérables
 existence de médicaments efficaces: usage abusif →
émergence de résistance
 prévention: un pilier de la lutte
 HISTORIQUE

*découverte de Plasmodium falciparum chez le singe

cercopithèque → origine avant Homo sapiens

*(-2700) en Chine: paludisme symbolisé par un dragon à

3 têtes:
-1 marteau pour les maux de tête
-1 seau d’eau glacée pour le frisson
-1 diadème de fer porté au rouge pour la fièvre

*Vème siècle avant JC: 1ères descriptions cliniques

 HISTORIQUE
*1820: découverte de la Quinine / Pelletier et Caventou
*1878: agent pathogène par Laveran
*1898: rôle anophèle femelle(Grassi)
*Peu avant 2ème.guerre mondiale: chloroquine (CQ)
*1945: insecticide(DDT)
*1960: souches résistantes de P. falciparum à la CQ et
d’anophèles au DDT
*1972: découverte à Shanghai de l’artémisinine ou
qinghaosou
 EPIDEMIOLOGIE

Agents pathogènes

Taxinomie
Phylum : Apicomplexa
Classe : Sporozoea
s/classe : Coccidia
Ordre : Eucoccidiida
s/ordre : Haemosporiina
Famille : Plasmodiidae
Genre : Plasmodium
S/genres : Plasmodium et Laverania
 EPIDEMIOLOGIE

Agents pathogènes

5 espèces chez l’Homme sur plus de 120

-P. falciparum: espèce la plus redoutable (paludisme
grave), la plus répandue en Afrique subsaharienne et
résistante aux ATP
-P. vivax: espèce la plus répandue dans le monde
-P. ovale en 2 espèces: P.O. wallikeri et P.O. curtisi
-P. malariae
-P. knowlesi
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
Morphologie
*protozoaire polymorphe de 2-5 µm
-trophozoïte
-schizonte Homme
-gamétocyte

-sporozoïte
anophèle femelle
-gamètes
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
Morphologie
*Trophozoïte au MGG
-aspect en anneau avec noyau rouge, un cytoplasme
bleu et une vacuole nutritive incolore
→ aspect en bague à chaton
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
Morphologie
*Schizonte
-plusieurs noyaux dans une masse cytoplasmique
-pigment malarique = hémozoïne
→ Schizonte mûr = rosace ou corps en rosace
contenant plusieurs mérozoïtes (division
cytoplasmique autour de chaque noyau
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
Morphologie
*Gamétocytes:
-arrondis pour toutes les espèces
-en banane ou en faux pour P. falciparum
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
*P. falciparum:
agent de la fièvre tierce maligne, fièvre bilieuse
hémoglobinurique
-parasite les GR de tous âges (taches de Maurer)
-schizontes et rosaces dans les capillaires profonds
-gamétocytes (faux,cigares…)
-seuls trophozoïtes dans le sang périphérique →
frottis monotone, homogène
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
*P. malariae:
agent de la fièvre quarte et d’une complication rénale:
néphrite quartane
-parasite les GR âgés (pointillés de Ziemann)
-pigment malarique dès le stade de trophozoïte
-schizontes en bande équatoriale
-rosaces à 8 noyaux: aspect en marguerite
-gamétocytes ronds, trophozoïtes et schizontes dans le
sang périphérique → frottis panaché, hétérogène
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
*P. vivax:
agent de la fièvre bénigne
-parasite les GR jeunes (réticulocytes)
-cytoplasme amoeboïde
-granulations de Schüffner
-rosaces à 24 noyaux
-gamétocytes ronds
-frottis panaché, hétérogène
-pas retrouvé chez les sujets Duffy négatifs
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes
*P. ovale:
agent de la fièvre bénigne
-parasite les GR jeunes → ovalisés, frangés
-granulations de Schüffner
-rosaces à 8-12 noyaux
-gamétocytes ronds
-frottis panaché, hétérogène
 EPIDEMIOLOGIE
Agents pathogènes

*P. knowlesi:
fièvre quotidienne
-morphologie identique à P. malariae
-parasite des primates en Asie du Sud-Est
 EPIDEMIOLOGIE
Vecteurs
-HD hébergeant les stades sexués
Taxinomie
Phylum : Arthropodes
Classe : Insectes
Ordre : Diptères
s/ordre : Nématocères
Famille : Culicidae
S/famille : Anophelinae
Genre : Anopheles
 EPIDEMIOLOGIE
Vecteurs
-plusieurs espèces vectrices: A. gambiae, A. funestus
-femelle hématophage
-développement aquatique à métamorphoses
complètes: œuf, larve, nymphe, adulte(imago)
-ponte dans les eaux claires et ensoleillées
-piqûre le soir et la nuit
-caractères des espèces les plus dangereuses:
anthrophilie, endophilie et endophagie
 EPIDEMIOLOGIE
HI / RP

 HI: Homme

 RP: Homme

-P. knowlesi: macaques

 EPIDEMIOLOGIE
Transmission
 Piqûre d’anophèle femelle infesté +++

 Autres:
-transfusion sanguine
-transmission transplacentaire
-transplantation d’organes
-transmission accidentelle au laboratoire par
piqûre d’aiguilles souillées.
 EPIDEMIOLOGIE
Cycle évolutif
-chez 2 hôtes successifs : un hôte vertébré (Homme)
et un hôte invertébré (anophèle femelle)

 Chez l’Homme: cycle asexué (schizogonie)

-Comprend 2 phases
 Phase exo-érythrocytaire (tissulaire ou intra-
hépatique)
 Phase endo-érythrocytaire (intra-érythrocytaire)
 EPIDEMIOLOGIE
Cycle évolutif

 Phase exo-érythrocytaire (tissulaire ou intra-

hépatique)

-sporozoïtes → cryptozoïtes (hépatozoïtes): division du

noyau et augmentation → schizonte apigmenté →
schizonte mature ou corps bleu (stade ultime divisions
nucléaires) contenant de nombreux mérozoïtes →
rupture de la cellule hôte → libération de nombreux
mérozoïtes dans le sang périphérique→ 2ème phase
 EPIDEMIOLOGIE
Cycle évolutif

 Phase exo-érythrocytaire (tissulaire ou intra-

hépatique)

-Mais avec certaines espèces (P. vivax, P. ovale),

présence d’hypnozoïtes (formes quiescentes) ➔
libération de mérozoïtes des mois ou des années plus
tard → reviviscences schizogoniques ou rechutes
 EPIDEMIOLOGIE
Cycle évolutif
 Phase endo-érythrocytaire (intra-érythrocytaire)

-pénétration des mérozoïtes dans les GR → trophozoïtes

→ schizonte pigmenté [(hémozoïne) par digestion de
l’hémoglobine → apparition de taches, granulations] →
rosaces → éclatement → fièvre (par extériorisation de
l’hémozoïne) et libération de mérozoïtes → succession de
schizogonies intra-érythrocytaires toutes les 48h (rythme
tierce: Pf, Pv, Po) ou 72h (rythme quarte: Pm) ou24h
(quotidienne: pk)
 EPIDEMIOLOGIE
Cycle évolutif
 Phase endo-érythrocytaire (intra-érythrocytaire)

-Après plusieurs schizogonies intra-érythrocytaires

→ transformation de certains mérozoïtes en
gamétocytes ne pouvant évoluer que chez l’anophèle
femelle
 EPIDEMIOLOGIE
Cycle évolutif
 Chez l’anophèle femelle: cycle sexué (sporogonie)

Absorption de toutes les formes → évolution des formes

sexuées → gamétocyte mâle → plusieurs gamètes mâles
; gamétocyte femelle → un gamète femelle par expulsion
de corpuscules chromatiniens → fécondation des gamètes
→ ookinète → oocyste avec de nombreux sporozoïtes →
éclatement de l’oocyste mûr → envahissement
préférentiel des glandes salivaires par les sporozoïtes

-durée: 10-40 j en moyenne

 EPIDEMIOLOGIE
Facteurs favorisants
 Facteurs généraux
-Température, climat tropical et subtropical
-présence de gîtes larvaires

 Facteurs liés aux parasites

-présence d’hypnozoïtes
-variation antigénique → échappement immunitaire
 EPIDEMIOLOGIE
Facteurs favorisants
 Facteurs liés au vecteur

-densité anophélienne

-comportement trophique: anthropophilie,

endophilie, endophagie

-résistance aux insecticides

-adaptation au milieu: changement de

comportement, endophilie et/ou exophilie
 EPIDEMIOLOGIE
Indices paludométriques
*évaluation de l’intensité de l’endémie palustre
*Chez l’Homme, 3 indices:
-splénique (IS): pourcentage des enfants porteurs de
rate hypertrophiée

-plasmodique (IP): pourcentage des enfants porteurs

d’hématozoaires

-gamétocytaire (IG): porteurs de des gamétocytes

dans le sang
 EPIDEMIOLOGIE
Indices paludométriques
Classification des zones avec IS et IP chez les enfants
2-9 ans:
-hypo-endémique(IS:0 et 10%, IP:<25%);
-méso-endémique(IS:11-50%, IP:26 et 50%);
-hyper-endémique(IS et IP:50-75%);
-holo-endémique(IS et IP>75%)
 EPIDEMIOLOGIE
Répartition géographique: tous les continents

-Afrique et Madagascar: Pf., Pm., Pv. et Po.

-Asie: Pf., Pm., Pv. et Pk.

-Amérique: Pf., Pm.et Pv.

-Océanie: Pf. et Pm.

-Europe et Amérique du Nord: paludisme éradiqué,

présence de cas importés
 EPIDEMIOLOGIE
Physiopathologie
Manifestations à partir de la schizogonie intra-
érythrocytaire

▪ Paludisme simple:
-fièvre après éclatement des rosaces → libération de
l’hémozoïne pyrétogène
-anémie par lyse des GR
-Hépatomégalie et splénomégalie: hyperactivité et
congestion de ces organes
 EPIDEMIOLOGIE
Physiopathologie
▪ Paludisme grave
-symptomatologie: multiplication++Pf dans les
capillaires profonds
→anoxie tissus nobles par séquestration;
microthrombus
→ coagulation intra-vasculaire disséminée(CIVD);
hypoglycémie; élévation du taux de tumor necro-
sis factor (TNF)

▪ Fièvre bilieuse hémoglobinurique et néphrite

quartane: origine allergique
 EPIDEMIOLOGIE
Physiopathologie
▪ Résistance innée, immunité anti-plasmodiale
*Résistance innée
-GR sans Ag Duffy pour Pv,
-HbS pour gravité paludisme à Pf
*Immunité acquise
-non stérilisante, labile: prémunition
-acquise par infestations répétées
-reduction du risqué de formes graves
-transmission in utero d’IgG → protection les 1ers
mois de vie
 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Paludisme simple

 Primo-invasion
▪ F. typique
-Incubation: muette
-Invasion: Fièvre continue, embarras gastrique
-Evolution: variable
 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Paludisme simple
 Primo-invasion
▪ F. cliniques
-rémittente (F° continue)
-pseudo-typhoïdique
-invasive apyrétique
-associée(salmonellose,…)
-selon le terrain(enfant, femme enceinte,…)

▪ Diagnostic différentiel: Grippe, otite,…

 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Paludisme simple
▪ Paludisme à fièvre intermittente, périodique
-prodromes, succession de 3 stades:
* Frissons: T°39°C, splénomégalie,…
* Chaleur: T°40-41°C.
* Sueurs: hypo-thermie,
Euphorie, bien-être.
-rythmicité: Fièvre quotidienne (Pk); Fièvre tierce(Pf,
Pv, Po); Fièvre quarte(Pm)
-splénomégalie, anémie.
 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Complications
 Paludisme grave: grand drame
*Début: variable
*Etat: formes asexuées de Pf. + critères de gravité de l’OMS:
-coma, convulsions; prostration; ictère; anémie;
hyperparasitémie (>4 %; Sujet immun >20%);
hypoglycémie; hémorragies diffuses; syndrome détresse
respiratoire; insuffisance rénale, œdème pulmonaire,
collapsus circulatoire; acidose métabolique;
hémoglobinurie massive
 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Complications
 Paludisme grave
* Evolution: -non traitée: décès 2-3j
-traitée: 20-30% décès

*F. cliniques: anémiques; cholériques; neurologiques

*Diagnostic différentiel: méningite, méningo-encéphalite,

septicémie,…
 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Complications
 Paludisme viscéral évolutif (PVE):
-anémie
-dyspnée
-retard staturo-pondéral
-splénomégalie (constante chez l’enfant)
-fébricule (38-38,5 °C)
 MANIFESTATIONS CLINIQUES
Complications
 Fièvre bilieuse hémoglobinurique
-syndrome immuno-allergique
-Prise d’1 médicament auquel le malade a été sensibilisé
(quinine)
-début brutal: douleur lombaire, Fièvre, ictère, collapsus,
prostration,…
-mort dans 30% des cas
≠ paludisme grave avec ictère
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Présomption
-anémie hémolytique
-hyperleucocytose suivie d’une leucopénie
-leucocytes mélanifères
-TNF++
-thrombopénie
-hypoglycémie
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Certitude
 Diagnostic parasitologique direct
*GE / FS:
-prélèvement au pic thermique
-coloration au MGG
-sensible (10 et 100 trophozoïtes) et spécifique
-méthode de référence
-FS → espèce plasmodiale
-GE plus sensible que FS
GE: densité FS: espèce
parasitaire plasmodiale
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
GOUTTE EPAISSE
GE: Densité Parasitaire élevée
FS: P. malariae
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Certitude
 Diagnostic parasitologique direct
*QBC:
-parasites sanguicoles
-coloration de l’ADN par acridine orange
-centrifugation en tubes capillaires prétraités
-Microscope à fluorescence
-très sensible (1 trophozoïte / µl)
-coûteux
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Certitude
 Diagnostic parasitologique direct
*Recherche d’Ag plasmodiaux
HRP 2: Histidine Rich Protein 2, spécique de Pf
pLDH: Lactate Déshydrogénase
Ex:
-ParasightF®
-ICT-Malaria®
-Palutop®
-OptiMAL®
TDR: Test de Diagnostic Rapide
DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Certitude
 Diagnostic parasitologique direct
*Biologie moléculaire (PCR)
-PCR conventionnelle
-PCR nichée
-technique LAMP ++
 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Certitude

 Diagnostic indirect: Ac anti-plasmodiaux

*IFI
*Hémagglutination
*ELISA
 TRAITEMENT
Médicaments: 2 groupes
 Schizonticides:
-quinine
-chloroquine
-amodiaquine
-sulfamides
-dérivés Artémisinine (Qinghaosu): Artemisia annua L.:
→ combinaisons thérapeutiques à base de dérivés
d’artémisinine (CTA)

 Gamétocytocides: primaquine
 TRAITEMENT
Médicaments: 2 groupes
 CTA
-artéméther + luméfantrine

-artésunate + amodiaquine

-artésunate + méfloquine

-dihydroartémisinine + pipéraquine

-artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine

-artésunate – pyronaridine (Pyramax*)

 TRAITEMENT
Indications thérapeutiques
prise en charge codifiée par le Programme National de
Lutte contre le Paludisme (PNLP)
*Paludisme simple (CTA)
-Artésunate-Amodiaquine ou Artéméther-Luméfantrine

*Femme enceinte: Quinine per os

*Paludisme grave: Quinine injectable ou artéméther (IM)

ou artésunate (IV et IM)
 PROPHYLAXIE
P. individuelle
 Chimio-prophylaxie
* Sujet provenant d’1 zone non impaludée:
-chloroquine ou CQ + paludrine: si pas de résistance ou
autre espèce que Pf
-méfloquine
-atovaquone-proguanil (Malarone®)
 PROPHYLAXIE
P. individuelle
 Chimio-prophylaxie
*Sujet résidant
Population-cible: femme enceinte
-Traitement préventif Intermittent (TPI) à la Sulfadoxine
Pyriméthamine: 3 doses à partir de 16 semaines
d’aménorrhée
 PROPHYLAXIE
P. individuelle
 Moyens mécaniques
-Grillages
-Moustiquaires imprégnées d’Insecticides MILDA
(pyréthrinoïdes)
-Porter des vêtements longs le soir
 Autres
-répulsifs sur les parties découvertes du corps
-tortillons fumigènes ou bombes insecticides
 PROPHYLAXIE
P. collective
 Lutte anti-vectorielle
-assainissement environnement
-destruction des anophèles (insecticides, larvicides)

 Vaccination: depuis 2021

CLINIQUE
MERCI POUR VOTRE AIMABLE ATTENTION