Rapport IGAS - Cout EHPAD - Aout 2009

Inspection gnrale des affaires sociales RM2009-094P
Etat des lieux relatif la composition des cots mis la charge des rsidents des tablissements d'hbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD)
RAPPORT TOME I
tabli par
Christine BRANCHU Jrme GUEDJ Didier LACAZE
Jolle VOISIN Stphane PAUL
Membres de lInspection gnrale des affaires sociales
- Aot 2009 -
IGAS, RAPPORT NRM2009-094P 3
Synthse
[1] Le prsent rapport, consacr un tat des lieux relatif aux cots mis la charge de la personne ge ou de sa famille en cas de sjour en tablissement, est issu dune mission denqute dcide dans le cadre du programme de travail que lIGAS a adopt pour 2009. Au sein de ce programme, elle figure parmi les missions qui ont recueilli la plus forte approbation de la part des directions dadministration centrale puis des cabinets des ministres. En effet, si la question, souvent prsente sous lintitul du reste charge , parat dores et dj bien documente, les rapports qui labordent demeurent souvent trop globaux. Il a paru ncessaire de les enrichir par une approche plus fine que la mission a notamment ralise par le biais dinvestigations conduites dans quatre dpartements et vingt EHPAD et USLD. La mission a ainsi pris le parti de se situer trs en amont des considrations sur lventuelle cration dun cinquime risque . Il sest agi, non pas dentrer dans ce dbat sur lequel de nombreuses institutions ont dores et dj fourni des avis et, parfois, adopt des positions de principe, mais plutt dinventorier les problmatiques et dalimenter la rflexion en donnant un clairage issu des constats effectus au plus prs des ralits locales. Le premier chapitre rend compte de lensemble des informations recueillies localement. Il en ressort dabord que les cots mis la charge des rsidents ne sarrtent pas au seul tarif hbergement mais incluent bien dautres lments qui forment au total un ensemble composite comprenant dune part le montant de lAPA laiss la charge du rsident et dautre part une srie de dpenses diverses (frais de mutuelle, coiffure, cots dutilisation de la tlvision ou du tlphone, etc.) que lon peut regrouper en trois catgories : des biens de premire ncessit dont le rsident ne peut pas se passer, comme les produits de toilette ou le blanchissage des effets personnels ; des prestations qui apportent des lments de confort dont les plus anciennes gnrations ont pu se passer mais que toute la population tiendra bientt comme indispensables, quil sagisse par exemple du tlphone ou de la tlvision, voire demain de laccs linternet ; enfin, des consommations qui nont rien dindispensable, qui relvent du libre choix de la personne et qui sont troitement lies son pouvoir dachat. Quil sagisse de ces dpenses diverses, du talon APA ou du tarif hbergement , les montants relevs localement permettent de constater quil existe de fortes diffrences dun tablissement lautre et que, prises toutes ensemble, les sommes mises la charge des rsidents atteignent des montants sensiblement suprieurs aux donnes couramment annonces. Plus prcisment, sans dissimuler le caractre non statistiquement reprsentatif de lchantillon des tablissements auprs desquels a enquts, la mission a relev des cots la charge des personnes dont il ressort : que le montant mensuel de 1 500 constitue une sorte de minimum incompressible qui ne sapplique quaux personnes trs attentives limiter leurs dpenses et qui rsident dans des tablissements situs en milieu rural dont le terrain et la construction sont financirement totalement amortis ; que la somme mensuelle de 2 900 reprsente certes un montant lev, au regard des constats de la mission, mais que lon peut frquemment lobserver en milieu urbain et quelle ne correspond pas des prestations particulirement luxueuses ; que la moyenne de ces deux montants se situe 2 200 ;
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que les tarifs et les prix les plus levs enregistrs par la mission aboutissent une dpense mensuelle de 5 000 et que cette somme peut ventuellement tre largement dpasse en fonction des souhaits de consommation de personnes disposant des ressources financires adaptes ce mode de vie.
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Mais, pour les rsidents et leurs familles, le cot final dbourser est certes li au montant mensuellement mis leur charge mais il dpend plus encore du nombre de mois qui va caractriser la dure du sjour. Or, linverse de ce que lon observe en court sjour, il est, sauf exception, trs difficile voire impossible de dterminer ex ante la dure que prendra le sjour. En vrit, la notion de dure moyenne de sjour na pas de sens : pour le payeur, cest--dire la personne ge elle-mme ou son entourage, la notion est sans utilit puisquelle nclaire en rien sur les montants dont il faudrait disposer pour assurer sans difficult le financement de lensemble du sjour ; comme il nexiste que des payeurs individuels puisque lon se situe par dfinition dans le domaine de la non-socialisation de la dpense, aucun dcideur national na besoin de faire priodiquement une prvision globale de dpenses qui devrait sappuyer sur des calculs actuariels fonds sur une dure moyenne des sjours.
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Toutefois, le rapport cite les donnes qui sont apparues les plus fiables la mission et qui sont tenues par un groupe priv qui gre environ 10 000 places : pour les sjours permanents non termins au jour de lenqute, la dure moyenne des sjours stablissait en mai 2009 1 120 jours, soit environ 37 mois ; pour les sjours termins relatifs aux rsidents dfinitivement sortis, la dure moyenne des sjours tait la mme date de 860 jours, soit environ 28 mois. Si lon applique ces dures de sjour aux cots mensuels prcdemment dcrits, on identifie des montants qui vont de 42 000 (pour 28 mois 1 500 ) 107 300 (pour 37 mois 2 900 ), la moyenne se situant 74 650 . Naturellement, ces chiffres constituent des ordres de grandeur mais ne renseignent en rien sur les cots rels qui ne peuvent sexprimer quindividu par individu. Les rsidents en EHPAD peuvent bnficier daides publiques qui rduisent dautant ce qui leur est factur par ltablissement. Il sagit daides fiscales, daides au logement et de laide sociale lhbergement. Ces trois dispositifs sont htrognes, attribus par des financeurs distincts (lEtat pour les aides fiscales, la Caisse nationale dallocations familiales pour les aides au logement, les Conseils gnraux pour laide sociale) et non articuls entre eux. Ils nont pas t conus spcifiquement pour rpondre la proccupation contemporaine de diminution des sommes mises la charge des rsidents, ils pousent des logiques propres et, en dfinitive, le ciblage insuffisant de la plupart de ces aides leur confre un caractre largement anti-redistributif. Le chapitre se clt sur le constat du peu dinformations disponibles quant aux ressources mobilises pour faire face aux cots mis la charge des personnes. Il est nanmoins clair que, trs souvent, les retraites ne suffisant pas, les obligs alimentaires sont sollicits et les patrimoines familiaux entams ou absorbs ; ladmission laide sociale lhbergement peut tre sollicite mais, le plus souvent, les familles vitent dy recourir, notamment en raison de la perspective de la rcupration sur succession. Le deuxime chapitre prsente les problmatiques principales du systme. Il apparat en premier lieu que si, formellement, les dpenses mises la charge des personnes ges font lobjet dune transparence, le consommateur ne peut pas faire un lien immdiat et sr entre les cots affichs et la nature ou la qualit des prestations proposes. Les diffrences observes quant au niveau des tarifs pratiqus paraissent lies de multiples facteurs dont limpact sur la scurit et la qualit de la vie des rsidents nest pas toujours aisment perceptible. En effet, le rapport montre successivement :
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que le statut juridique de ltablissement nest quune donne explicative, parmi bien dautres ; quil nexiste pas de lien direct entre le cot impos au rsident et la qualit des prestations fournies par ltablissement ; que, sauf pour les personnes admises laide sociale, il ny a pas non plus de lien entre le montant mis la charge du rsident et le niveau de son revenu, des personnes aux revenus levs pouvant tre admises dans des EHPAD habilits recevoir des personnes relevant de laide sociale, prsentant des tarifs raisonnables et offrant des prestations de qualit ; linverse, de nombreuses personnes ges aux revenus limits sont confrontes une offre de proximit trs troite qui ne leur propose que des EHPAD dont les tarifs sont inaccessibles pour elles ; quen fait, parmi les facteurs explicatifs des montants mis la charge des rsidents, leffet des cots immobiliers et des normes imposes aux tablissements joue un rle important.
Au total, le systme laisse une grande place lalatoire : un tarif lev ne garantit aucunement une prise en charge satisfaisante tandis quun tarif bas ne lexclut pas et le rapport montre quel point la dcision du consommateur ne se prend pas dans un contexte favorable : le sjour en tablissement ne constitue pas un bien que lon souhaite acqurir. Sauf exception, cest au contraire une perspective dont on a retard la survenue autant quil tait possible. On ne se situe donc pas dans la logique dun choix clair entre plusieurs solutions alternatives : ladmission en EHPAD se fait lorsquil nexiste plus aucune autre solution. Le consommateur nest donc pas en situation de choix entre une admission en EHPAD et une autre modalit ; et, une fois que sest impose la dcision dune entre en EHPAD, les possibilits dune mise en concurrence sont trs rduites puisque la dcision se prend en urgence, dans le dsarroi, face une offre souvent trs limite, notamment en milieu rural.
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Enfin, lalatoire vient de ce que, par dfinition, le cot rel du sjour ne peut tre connu quau moment o il sachve. Le rapport souligne ensuite que le systme repose largement sur des ambiguts et des nondits. Outre que le vocabulaire utilis (et notamment lexpression, proscrite dans le rapport, de reste charge ) rend trs mal compte de la ralit, on constate que le systme mle, sans le dire, rpartition et capitalisation, lorsque les rsidents eux-mmes et/ou ceux qui les aident financer leur sjour dspargnent pour consacrer une partie ou la totalit du patrimoine au rglement des frais de sjour. Alors que, depuis plusieurs annes, un dbat relay par les mdias a permis la population de se faire une premire ide des avantages et inconvnients respectifs du recours la rpartition et la capitalisation dans le domaine des retraites, le financement de la grande dpendance et notamment des sjours en institution na pas donn lieu aux mmes discussions ; en un sens, les rflexions sur lventuelle cration dun 5me risque ont permis de faire natre une prise de conscience mais, ce jour, lopinion demeure peu au fait des enjeux. En outre, il nexiste pas un recueil dinformations organis qui permette de savoir aujourdhui quel est le nombre total de rsidents dont le paiement des frais de sjour est assur par un prlvement sur le patrimoine ni, a fortiori, quels sont les montants en cause au niveau national. En dfinitive, on est en prsence dune forme de capitalisation qui signore. Par ailleurs, on met trop souvent en relation niveau moyen des cots laisss la charge des rsidents et niveau moyen des retraites sans expliquer quel point cette comparaison est peu fonde puisquil sagit de deux grandeurs dont les composantes nont aucun lien entre elles.
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Quoi quil en soit, lorsque sa retraite est insuffisante, le rsident et les personnes qui laident financirement se dbrouillent pour mobiliser des ressources diverses et, le plus souvent, parvenir chapper laide sociale ; mais les voies utilises et les montants en cause demeurent trs mal connus. Quelques tudes nationales reposent sur des moyennes dont on a nonc les limites et, l o lon pourrait se situer dans lexactitude, cest--dire au niveau de chaque EHPAD, la connaissance nest pas recherche. Il est mme voulu quelle ne soit pas recherche, au nom de la protection de la vie prive des personnes et du souci revendiqu de ne pas simmiscer dans les affaires familiales des rsidents. Le rapport reproduit les rsultats dtudes rcentes dont il ressort que le patrimoine moyen ou mdian des Franais va de 100 000 170 000 (desquels il conviendrait de retirer la dette moyenne value 40 000 ). Avec toutes les prcautions quimpose le maniement des moyennes ou mdianes, on constate quavec 100 000 130 000 , on parvient financer environ 4 5 annes de sjour en EHPAD (sur la base dun cot mensuel de 2 200 ). Le deuxime enseignement de ces tudes confirme limportance de limmobilier dans le patrimoine des Franais. Or, pour assurer le financement des sjours en tablissement quimpose la grande dpendance, limmobilier ne constitue pas une ressource aisment mobilisable en raison de son inscabilit et de son illiquidit. La solution alors envisageable est de mettre en location lancien logement du rsident. Mais la mission na pas trouv de donnes statistiques permettant de savoir sil sagit dune pratique frquente. Le chapitre fait tat, en dernier lieu, de quelques tmoignages que la mission a enregistrs, relatifs des drives graves ; ils ne doivent pas donner lieu gnralisation mais leur existence mme conduit identifier des zones et des facteurs de risque prendre en considration pour mieux protger les personnes ges dpendantes. En effet, les enjeux financiers lis une entre et un sjour en EHPAD psent sur les personnes ges, parfois jusquau risque dune insuffisante prise en charge, voire dune maltraitance. La mission a ainsi relev des cas dentres diffres ou de sorties dcides pour des raisons financires et, galement, des cas de limitations de dpenses quimposent les familles ou que simposent les personnes ges. Le dernier chapitre vise fournir quelques lments de rponse deux questions susceptibles lavenir de faire dbat : quels leviers seraient activables pour rduire les cots laisss la charge des rsidents ou de leur entourage (familles et/ou obligs alimentaires) ? le cot du sjour en EHPAD peut-il voluer sous la pression dun rapport diffrent entre loffre et la demande ?
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Sur la premire question, dont il a dabord montr la complexit, le rapport fait tat des principales hypothses dallgement des cots mis la charge des rsidents ; les lments du dbat portent sur : limputation sur les sections tarifaires soins ou dpendance de dpenses aujourdhui incluses dans le forfait hbergement ; les conomies qui pourraient rsulter de mutualisations entre tablissements ; la possibilit de concevoir un nouveau type dEHPAD qui proposerait des prestations moins coteuses reposant sur une standardisation de la construction des btiments, sur la rduction de la dimension des surfaces des chambres et labaissement du niveau des normes ou encore sur la diminution du nombre des agents non affects au lit du rsident (personnel de direction et daccueil, personnel technique) ;
un accroissement de la socialisation des cots de limmobilier qui pourrait sexprimer la fois par la mise disposition gratuite du terrain en cas de construction dun EHPAD et par la gnralisation de subventions la construction ou la rnovation.
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Sur la seconde question, le rapport montre quil est difficile de dterminer comment peut voluer la demande et, par exemple, si, qualitativement, les familles continueront accepter les tablissements mixtes qui accueillent la fois des personnes psychiquement atteintes et dautres qui ne le sont pas ou bien sil ny aura pas une pression en faveur dtablissements distincts. Or cette question nest pas sans intrt dans une optique de cot, tant en investissement quen fonctionnement. Plus gnralement, la clientle se fait de plus en plus exigeante. Il se peut que la demande porte dsormais prioritairement sur des structures scurisantes dans lesquelles le soin, cest--dire aussi bien le care que le cure , soit assur de manire la fois plus technique et plus respectueuse et o, en mme temps, le parti architectural marque moins la rupture avec le domicile : units de plus petite taille, plus proches de 40 que de 100 lits, implantes au cur des bourgs ou des villes plutt quen priphrie, distinguant les personnes selon quelles sont atteintes physiquement ou psychiquement. Il est galement possible denvisager que la clientle, la fois les rsidents eux-mmes et les familles, se fasse moins passive quautrefois et, ventuellement relaye par les mdia, se situe dans la revendication, exigeant une individualisation plus grande de la prise en charge pour un niveau de qualit suprieur ce quoffrent en gnral les EHPAD daujourdhui. Conjugues, ces diverses volutions de la demande pourraient avoir un effet sur les cots qui ne va pas dans le sens de leur abaissement. Du ct de loffre, celle du secteur public est encore quantitativement la plus importante mais il lui faut profondment voluer : elle est constitue dtablissements plus anciens et, mme si lon ne peut gnraliser partir des seuls dpartements enquts, son parc parat ingalement entretenu et devoir tre srieusement modernis, particulirement lorsque les EHPAD ne sont pas autonomes mais rattachs un tablissement de sant. Mcaniquement, si le secteur public se porte la hauteur du secteur commercial sur le terrain de la qualit des locaux, on ne peut que prvoir une forte hausse des tarifs partout o il faut moderniser ou reconstruire. Enfin le rapport montre que les conditions de la rencontre de loffre et de la demande sont en train de se modifier avec des difficults de remplissage de certains types dtablissements et, surtout, des signes dinadquation de loffre : ces toutes dernires annes, celle-ci sest largement porte, surtout en milieu urbain, vers des constructions neuves apportant un grand confort htelier mais imposant des tarifs que de trs nombreux clients potentiels jugent hors de porte. Sous la pression de lurgence et du dsarroi, des admissions peuvent tre faites dans ces tablissements mais peuvent tre suivies de transferts motivs par des raisons financires et potentiellement lourds de consquences pour les personnes ges qui en sont victimes.
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Sommaire
SYNTHESE ......................................................................................................................................... 3 INTRODUCTION............................................................................................................................. 11 1. INFORMATIONS RECUEILLIES....................................................................................................... 13 1.1. La nature des cots mis la charge des rsidents............................................................... 13 1.1.1. Le tarif hbergement ............................................................................................ 13 1.1.2. Le talon APA ....................................................................................................... 16 1.1.3. Typologie des autres cots mis la charge des rsidents.......................................... 18 1.2. Le montant total des cots mis la charge des rsidents.................................................... 24 1.2.1. Les cots mensuels observs par la mission.............................................................. 24 1.2.2. Les donnes fournies par la DREES.......................................................................... 26 1.2.3. Du cot mensuel au cot total ............................................................................... 27 1.3. Les diffrents dispositifs qui attnuent les cots mis la charge des rsidents .................. 28 1.3.1. Laide sociale lhbergement assure historiquement mais marginalement laccessibilit financire pour les rsidents aux ressources insuffisantes ............................ 29 1.3.2. Les aides au logement bnficient peu aux rsidents en EHPAD ............................. 30 1.3.3. Les aides fiscales ont progressivement cherch compenser les cots dhbergement en EHPAD .................................................................................................. 31 1.3.4. Un ciblage insuffisant de ces aides leur confre un caractre anti-redistributif ........ 32 1.4. Les ressources mobilises pour faire face aux cots mis la charge des rsidents............ 32 1.4.1. Les revenus des rsidents .......................................................................................... 32 1.4.2. Les revenus des personnes qui acceptent de complter les ressources des rsidents 33 1.4.3. La mobilisation du patrimoine de la personne ge et/ou de ses obligs alimentaires35 2. PROBLEMATIQUES ....................................................................................................................... 36 2.1. Le niveau des cots mis la charge des personnes est faiblement corrl des donnes immdiatement identifiables par les rsidents............................................................................. 36 2.1.1. Le statut juridique de ltablissement nest quune donne explicative, parmi bien dautres ................................................................................................................................ 36 2.1.2. Il nexiste pas de lien direct entre le cot impos au rsident et la qualit des prestations fournies par ltablissement............................................................................... 37 2.1.3. Sauf pour les personnes admises laide sociale, il ny a pas de lien entre le montant mis la charge du rsident et le niveau de son revenu .......................................... 38 2.1.4. Le niveau du montant laiss la charge du rsident varie sensiblement sous leffet des cots immobiliers et des normes imposes aux tablissements..................................... 38 2.2. Le systme laisse une grande place lalatoire ................................................................ 40 2.2.1. Le cot nclaire pas sur le contenu de la prestation ................................................. 40 2.2.2. La dcision du consommateur ne se prend pas dans un contexte favorable.............. 41 2.2.3. Lalatoire vient enfin de ce que le cot rel du sjour ne peut tre connu quau moment o il sachve ......................................................................................................... 42 2.3. Le systme repose largement sur des ambiguts et des non-dits ........................................ 42 2.3.1. Le vocabulaire utilis rend mal compte de la ralit ................................................. 42 2.3.2. Le dispositif de laide sociale lhbergement est ambivalent ................................. 44 2.3.3. La part des lments mal connus et mme des non-dits est particulirement importante, aussi bien au niveau national quautour de chaque rsident............................. 45
2.3.4. Parmi les nombreux financeurs du systme, tous ne paraissent pas poursuivre les mmes objectifs, y compris en termes dquit ................................................................... 52 2.4. Limpact financier du sjour en EHPAD peut conduire de graves drives...................... 52 2.4.1. La dpendance des personnes ges sur les questions financires les concernant directement .......................................................................................................................... 52 2.4.2. Des parcours dvitement .......................................................................................... 53 2.4.3. Pendant le sjour, les questions financires demeurent une proccupation .............. 54 3. ELEMENTS DE REPONSE A DEUX QUESTIONS EN DEBAT .............................................................. 55 3.1. Quels leviers seraient activables pour rduire les cots laisss la charge des rsidents ou de leur entourage ?................................................................................................................. 55 3.1.1. Le caractre trs composite des cots mis la charge des rsidents fait que la question se pose de manire complexe ................................................................................ 55 3.1.2. Il existe plusieurs hypothses dallgement des cots mis la charge des rsidents 58 3.2. Le cot du sjour en EHPAD peut-il voluer sous la pression dun rapport diffrent entre loffre et la demande ?................................................................................................................. 59 3.2.1. La demande est susceptible denregistrer des volutions qui, a priori, ne devraient pas aller dans le sens dun abaissement des cots ............................................................... 59 3.2.2. Les volutions que doit enregistrer loffre pourraient susciter, au moins localement, dimportantes hausses des cots .......................................................................................... 61 3.2.3. Les conditions de la rencontre de loffre et de la demande sont en train de se modifier avec des difficults de remplissage de certains types dtablissements et, surtout, des signes dinadquation de loffre .................................................................................... 62 CONCLUSION.................................................................................................................................. 63 LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................................................................ 65 SIGLES UTILISES ........................................................................................................................... 69 LISTE DES TABLEAUX LISTE DES ENCADRES.................................................................. 71
Introduction
[37] Le prsent rapport, consacr un tat des lieux relatif aux cots mis la charge de la personne ge ou de sa famille en cas de sjour en tablissement, est issu dune mission denqute dcide dans le cadre du programme de travail que lIGAS a adopt pour 2009. Au sein de ce programme, elle figure parmi les missions qui ont recueilli la plus forte approbation de la part des directions dadministration centrale puis des cabinets des ministres. Et, au cours mme de son droulement, la mission a connu un regain dintrt avec la publication, sous le titre Les Franais et le grand ge , des rsultats dun sondage dopinion ralis par la socit TNS-Sofres pour le compte de la Fdration hospitalire de France. Il en ressort notamment que la prise en charge des personnes ges en France est juge peu (49 %) ou pas du tout (22 %) satisfaisante par 71 % des personnes interroges. 97 % dentre elles se dclarent daccord avec lide que cela cote cher daller en maison de retraite et, informes dans la question pose que le cot moyen pay par mois [] est denviron 2 200 , plus des trois quarts des personnes interroges (76 %) affirment que leur famille ne pourrait pas assurer la charge financire dun hbergement en maison de retraite . A la question portant sur la meilleure solution pour financer les dpenses lies la dpendance chez les personnes ges dans les annes venir , une majorit (45 %) se prononce en faveur dune prise en charge de la dpendance par la solidarit nationale, en fonction des ressources de la personne ge dpendante, en augmentant les prlvements obligatoires . La question, souvent prsente sous lintitul du reste charge , parat dores et dj trs documente : de nombreux rapports lont rcemment aborde et elle sinscrit dans la rflexion entourant lventuelle cration dun 5me risque ; par ailleurs, il existe des donnes statistiques issues denqutes nationales ; ainsi, lenqute EHPA, ralise tous les 4 ans et pour la dernire fois en 2007, donne-t-elle des indications, dpartement par dpartement, sur les tarifs dhbergement. Les enqutes de ce type fournissent des informations macro-conomiques prcieuses sur les montants moyens qui restent la charge des personnes et, plus rarement, sur la dispersion des tarifs, dun dpartement lautre et/ou selon le statut juridique de ltablissement.
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Mais en fait, ces travaux demeurent souvent trop globaux et il a paru ncessaire de les enrichir par une approche plus fine que la mission a ralise par le biais dinvestigations conduites au plus prs des ralits locales. La mission a enqut dans quatre dpartements et vingt tablissements. Les dpartements retenus (la Creuse, la Gironde, Paris et le Haut-Rhin) lont t en croisant les informations relatives dune part leur dmographie et dautre part leur richesse mesure au travers du potentiel fiscal : la Creuse est le dpartement o la part des personnes ges de plus de 75 ans dans la population totale est la plus importante et elle figure parmi les dpartements dont le potentiel fiscal est le plus faible ; le Haut-Rhin prsente une physionomie inverse, pour la dmographie et, plus encore, pour le potentiel fiscal ; la Gironde se place dans une situation intermdiaire ; enfin, Paris constitue un dpartement trs spcifique, y compris lgard de la prise en charge des personnes dpendantes, et, pour cette raison, il a paru utile dy enquter galement.
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Dans chaque dpartement, les tablissements enquts ont t choisis en lien troit avec les services locaux, tant ceux de lEtat que des Conseils gnraux. Sur les 20 tablissements retenus, les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) sont en large majorit mais la mission a galement enqut dans quelques units de soins de longue dure (USLD) ; au regard des problmes touchant aux montants mis la charge des rsidents, il nest pas apparu de diffrence significative entre les deux catgories dtablissements. Au niveau national, le parc des EHPAD compte, au 31 dcembre 2007, 6 855 EHPAD reprsentant 514 635 places installes et 232 USLD comptant 17 673 places1. Au regard de ces chiffres, la mission a bien conscience quune vingtaine dtablissements ne constitue pas un chantillon et quil ny a donc pas lieu de penser que les EHPAD et USLD enquts sont reprsentatifs de la ralit nationale, du moins statistiquement parlant. Ils permettent plutt, par des tmoignages et constats locaux, dtayer ou dinfirmer des opinions mises au niveau national. A cet gard, la mission a observ que les informations disponibles sur le sujet faisaient souvent tat du montant du tarif hbergement mis la charge du rsident mais ne prenaient pas en considration, ou incompltement, les autres dpenses qui lui incombent ; elle a donc tent de mieux cerner les montants exacts que doivent acquitter les personnes ges hberges en EHPAD. Elle sest ensuite intresse des ralits dont rendent trs peu ou trs mal compte les donnes disponibles : ds lors que les montants laisss la charge du rsident dpassent, dans de trs nombreux cas, le niveau des revenus dont il dispose, il lui faut solliciter ses obligs alimentaires, et notamment sa famille, et/ou mobiliser tout ou partie du patrimoine familial. Sur ces points, les informations manquent car lide prvaut que tout ceci relve de la sphre prive : cest certes juste puisquil ne sagit pas de dpenses socialises mais il sensuit quil est difficile pour le dcideur national de mesurer prcisment lampleur des problmes soulevs. Sur ces points, la mission a pris le parti de se situer trs en amont des considrations sur lventuelle cration dun cinquime risque . Il sest agi, non pas dentrer dans ce dbat sur lequel de nombreuses institutions ont dores et dj fourni des avis et, parfois, adopt des positions de principe, mais plutt dinventorier les problmatiques et dalimenter la rflexion en donnant un clairage issu des constats effectus au plus prs des ralits locales. Le prsent rapport prsente ainsi, comme lindique lintitul de son titre, un tat des lieux ; il est divis en trois chapitres : le premier rend compte des informations recueillies localement sur la nature des cots mis la charge des rsidents et/ou des obligs alimentaires, sur leur montant mensuel moyen et sur la dure des sjours qui permet dapprocher un cot total ; il dcrit les aides cibles qui permettent de diminuer ce cot et dresse un tableau des ressources mobilises pour faire face aux dpenses ; le deuxime chapitre met en perspective les informations contenues dans le premier : il relve lensemble des faiblesses des dispositifs auxquels les personnes ges et leurs entourages sont confronts dans les circonstances, toujours dlicates, qui entourent une admission et un sjour en EHPAD ; enfin le troisime chapitre vise donner quelques lments de rponse deux questions en dbat : quels leviers seraient activables pour rduire les cots laisss la charge des rsidents ou de leur entourage (familles et/ou obligs alimentaires) ? le cot du sjour en EHPAD peut-il voluer sous la pression dun rapport diffrent entre loffre et la demande ?
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Julie PREVOT, Loffre en tablissements dhbergement pour personnes ges en 2007 , Etudes et rsultats, DREES, n 689, mai 2009.
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INFORMATIONS RECUEILLIES
Le prsent chapitre rend compte de lensemble des informations recueillies au cours des dplacements effectus dans les quatre dpartements enquts et, plus prcisment, dans 17 tablissements pour personnes ges dpendantes (EHPAD) et 3 units de soins de longue dure (USLD). Pour lessentiel, il en ressort que les cots mis la charge des rsidents ne sarrtent pas au seul tarif hbergement mais incluent bien dautres lments qui forment au total un ensemble composite. Prises toutes ensemble, ces diverses dpenses atteignent des montants sensiblement suprieurs aux donnes couramment annonces et ne sont jamais infrieures 1 500 par mois. Au demeurant, cette rfrence un cot mensuel importe finalement moins pour les rsidents et les familles que la dure du sjour qui apparat comme la variable essentielle ; or, videmment, celle-ci ne peut tre prvue lors de ladmission. Le prsent chapitre fait galement tat des divers moyens que mettent en uvre les rsidents et ceux qui leur viennent financirement en aide pour faire face aux dpenses induites par le sjour en EHPAD : ces moyens sont relativement mal connus et, en ltat, ne peuvent donner lieu aucune statistique.
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La nature des cots mis la charge des rsidents
Le budget des EHPAD est rgi par les rgles de la tarification ternaire2 : les prestations fournies comportent un tarif journalier affrent lhbergement (voir infra), un tarif journalier affrent la dpendance et un tarif journalier affrent aux soins. Le tarif affrent aux soins recouvre les prestations mdicales et paramdicales ncessaires la prise en charge des affections somatiques et psychiques ainsi que les prestations paramdicales correspondant ltat de dpendance des personnes accueillies . Le tarif affrent la dpendance recouvre lensemble des prestations daide et de surveillance ncessaires laccomplissement des actes essentiels de la vie qui ne sont pas lies aux soins . Le tarif hbergement est mis la charge du rsident ainsi quune partie du tarif dpendance . 1.1.1. Le tarif hbergement 1.1.1.1. Le contenu du tarif hbergement
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Le tarif hbergement recouvre lensemble des prestations dadministration gnrale, daccueil htelier, de restauration, dentretien et danimation de la vie sociale de ltablissement qui ne sont pas lies ltat de dpendance des personnes accueillies . Il intgre ce titre les charges relatives lemploi des personnels assurant laccueil, lanimation, lentretien des locaux, la restauration et ladministration gnrale. Plus prcisment, il inclut 100 % des dpenses relatives aux personnels en charge de lanimation, de laccueil, des services gnraux et de cuisine, 100 % des dpenses dadministration gnrale et de direction et 70 % des dpenses relatives aux agents de service affects au blanchissage, au nettoyage et au service des repas3.
[56]
2 3
Articles L. 314-1 et suivants et R. 314-158 R. 314-193 du code de laction sociale et des familles (CASF). Annexe 3-2 du CASF.
[57]
Il comprend 70 % des fournitures htelires et 70 % des produits dentretien et des frais de blanchisserie4. La mission a toutefois constat que limputation des frais de blanchisserie variait selon les tablissements ; en effet, parfois, seul lentretien du linge de maison (draps, nappes, serviettes de toilette) est concern. Le tarif hbergement recouvre galement les amortissements des biens meubles et immeubles autres que le matriel mdical, les dotations aux provisions et les charges financires et exceptionnelles. Ces postes peuvent avoir un impact important sur le prix de journe et la mission a constat de trs fortes disparits entre les cots mis la charge des personnes selon ltat de vtust des tablissements, la ralisation ou non de travaux et le plan de financement de ces travaux (voir infra 214). 1.1.1.2. Les modalits de dtermination du niveau du tarif hbergement dans les tablissements habilits laide sociale, en totalit ou en partie
[58]
[59]
Le tarif hbergement est fix administrativement : il est arrt par le prsident du Conseil gnral. Il est calcul en divisant par le nombre de journes prvisionnelles des personnes hberges dans ltablissement le montant des charges dexploitation autorises la section dimputation tarifaire relative lhbergement, diminues des produits dexploitation imputables cette mme section et aprs, le cas chant, incorporation des rsultats relevant de ladite section dimputation . Le tarif hbergement peut tre modul par lorganisme gestionnaire afin de tenir compte notamment du nombre de lits par chambre. Dans les tablissements enquts, lopration se fait par application un tarif historique dun taux annuel dvolution, aprs analyse du compte administratif de lanne N-1, le plus souvent avec une ngociation et une visite sur place sil y a dsaccord entre le Conseil gnral et ltablissement. La ngociation des conventions tripartites pluriannuelles donne lieu des discussions approfondies, de mme que lexamen des projets de rnovation des tablissements. 1.1.1.3. Les modalits de dtermination du niveau du tarif hbergement dans les tablissements commerciaux non habilits laide sociale
[60] [61]
[62]
Ces tablissements connaissent un rgime de libert des prix encadre par un taux dvolution annuelle des tarifs5. Sont concerns principalement des tablissements non habilits au titre de laide sociale ni conventionns au titre de laide personnalise au logement (APL) mais galement des tablissements qui sollicitent ce rgime drogatoire parce quau cours des trois exercices prcdant celui de leur demande, ils ont accueilli moins de 50 % de bnficiaires de laide sociale par rapport leur capacit agre cet effet. Pour ces tablissements, le tarif hbergement est fix librement lors de la signature dun contrat crit, obligatoire entre ltablissement et la personne ge ou son reprsentant lgal, au moment de lentre dans ltablissement. Lvolution de ce tarif est ensuite encadre par un taux fix annuellement par arrt du ministre charg de lconomie et des finances, tenant compte de lvolution des cots de la construction, des produits alimentaires et des services ; ce taux a t fix 2,4 % pour 2007, 2,2 % pour 2008 et 3 % pour 2009. Mcaniquement, ce mode de calcul est favorable aux gestionnaires des tablissements dont le turn-over des rsidents est important. Toutefois, la mission a constat que, le plus souvent, le tarif nest pas modifi chaque entre dun nouveau rsident mais est revu deux fois par an, exceptionnellement trois.
4 5
[63]
[64]
A lexception des produits absorbants imputs 100 % sur le tarif dpendance (cf. annexe 3-2 du CASF). Articles L.342-1 et suivants du CASF.
[65]
Les tablissements ici viss font lobjet dune surveillance rgulire exerce par les directions de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes qui procdent des contrles inopins et sassurent que les contrats de sjour ne contiennent pas de clauses abusives. 1.1.1.4. Les montants observs dans les dpartements enquts
[66]
Le tableau n 1 rend compte des informations recueillies dans les 20 tablissements enquts6. Lorsque coexistent plusieurs tarifs hbergement dans un mme tablissement, notamment en fonction du nombre des lits, de la surface ou du confort de la chambre, il a t choisi de ne pas donner un tarif moyen qui aurait t recalcul mais de faire tat du tarif dune chambre un seul lit sans luxe particulier. La mthode ainsi choisie aide faire des comparaisons mais lon ne doit pas dissimuler quil peut exister, dans certains EHPAD, des diffrences trs sensibles entre les tarifs hbergement applicables. La mission a ainsi enqut dans un tablissement de 95 chambres : dans les 84 chambres un lit, le tarif hbergement va de 86,60 147,30 selon que la pice fait 16 m ou quil sagit dun appartement de 40 m et, dans les chambres deux lits, le prix par personne varie entre 72,80 et 96,15 , ici encore en fonction de la surface. Tableau 1 : Montant du tarif hbergement dans les tablissements enquts
montant du tarif hbergement en 2009 (en ) 41,40 54,61 36,36 36,82 57,52 59,72 86,60 74,50 44,05 49,32 50,20 46,58 71,94 80,11 81,10 77,21 43,26 51,65 53,18 68,00 49,20
Etablissement Creuse : EHPAD priv associatif de Bonnat EHPAD priv associatif de Felletin EHPAD public de Gouzon EHPAD public de La Souterraine USLD publique de La Souterraine Gironde : EHPAD priv associatif Villa Pia Bordeaux EHPAD priv commercial Rsidence Htelia Bordeaux EHPAD priv commercial Rsidence Bellevue Cambes EHPAD public de la Fondation Robert Sabatier Libourne USLD du Centre hospitalier universitaire de Bordeaux Pessac EHPAD public autonome de Saint-Macaire EHPAD priv associatif Rsidence Lady Hamilton Targon Paris : EHPAD priv associatif Amiti et Partage Paris 6me EHPAD priv associatif Fondation Rothschild Paris 12me EHPAD public Hrold (CCASVP) Paris 19me USLD de lAP-HP (tous sites) Haut-Rhin : EHPAD du centre hospitalier de Cernay USLD du centre hospitalier de Cernay EHPAD priv associatif de lArc Mulhouse EHPAD priv commercial Le Doyenn de la Filature Mulhouse EHPAD public Jean Monnet Village-Neuf Source : indications fournies la mission par les tablissements enquts.
Pour Paris, figure galement le tarif des USLD de lAP-HP, la mission ayant enqut auprs du sige de lAP-HP.
[67]
On observe que la dispersion des montants est importante, allant de 36,36 86,60 . Ces donnes peuvent tre mises en relation avec les travaux conduits par le Cabinet KPMG qui a constitu un observatoire des maisons de retraite partir des informations fournies par 83 tablissements sans but lucratif, issus dun panel de ses clients. La publication effectue en 2009 des rsultats relatifs 2007 fait tat de tarifs hbergement allant de 33,63 71,96 par jour, pour une moyenne de 45,88 et une mdiane de 42,98 . Par ailleurs, sajoutent ces prix de journe des sommes forfaitaires qui peuvent se rvler importantes : dune part, les tablissements privs commerciaux exigent lors de ladmission un dpt de garantie qui sera rembours la fin du sjour et qui est fix forfaitairement (par exemple 2 300 dans un EHPAD de Gironde) ou bien gal au prix de journe multipli par un nombre donn de jours (souvent 30) ; dautre part, la fin du sjour, quelle quen soit la cause et y compris en cas de dcs, la plupart des tablissements facturent un certain nombre de jours supplmentaires, cette pratique tant prsente comme permettant de financer la remise en tat de la chambre (rfection des peintures, remplacement complet de la literie, etc.). Le nombre des journes ainsi factures varie dun EHPAD lautre : ce peut tre un nombre fixe de jours (souvent une quinzaine) ou bien lachvement du mois en cours.
[68]
[69]
Enfin, la facturation du tarif hbergement durant les absences, par exemple pour un cong dans la famille ou en raison dune hospitalisation, donne lieu elle aussi des pratiques trs diverses. 1.1.2. Le talon APA 1.1.2.1. Les rgles applicables
[70] [71]
Lallocation personnalise dautonomie (APA)7 est destine, en tablissement, aider le rsident acquitter le tarif dpendance de la structure daccueil. Pour chaque tablissement, il existe trois niveaux de tarif dpendance , correspondant au degr de perte dautonomie du rsident, repr selon le groupe iso-ressources (GIR) : sont regroups les GIR 1 et 2 correspondant aux rsidents les plus dpendants, les GIR 3 et 4 et, enfin, les GIR 5 et 6 qui caractrisent les rsidents peu dpendants ou valides. Le tarif est calcul en divisant les charges nettes lies la prise en charge de la dpendance par le nombre total de points de dpendance de ltablissement et en multipliant la valeur du point ainsi obtenue par le nombre de points affects au GIR correspondant. LAPA en tablissement peut tre verse son bnficiaire ou bien ltablissement et, dans ce dernier cas, elle peut tre intgre dans une dotation globale. 1.1.2.2. Le talon APA la charge des rsidents
[72]
[73]
[74]
Le montant de lAPA effectivement vers tient compte dune participation du bnficiaire8 qui est calcule la fois en fonction de ses revenus et de son niveau de dpendance mesur par le GIR :
7
les personnes dont les revenus mensuels sont infrieurs 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante dune tierce personne servie par la scurit sociale9 ne
Cre par la loi n 2001-647 du 20 juillet 2001 relative la prise en charge de la perte dautonomie des personnes ges et lallocation personnalise dautonomie. 8 Au I de larticle L. 232-8 du CASF.
versent aucune participation lie leurs revenus ; lorsquelles disposent de revenus mensuels compris entre 2,21 et 3,40 fois le montant de cette majoration, leur participation est proportionnelle leurs revenus ; au-del, elle est plafonne 80 % du tarif dpendance ; quels que soient leurs revenus, les personnes doivent toutes acquitter le tarif dpendance applicable aux personnes classes en GIR 5 ou 6, dit de prvention ou talon APA .
[75]
Le lgislateur a en effet retenu le principe de la non prise en charge par lAPA dune partie du tarif dpendance : lAPA en tablissement a pour objectif de solvabiliser le surcot rsultant de la dpendance et de permettre aux personnes peu ou non autonomes dacquitter un tarif quivalent celui dune personne valide. Si le rsident ne dispose pas des ressources ncessaires pour acquitter sa participation, celleci peut tre prise en charge dans le cadre de laide sociale lhbergement des personnes ges (voir infra 133). 1.1.2.3. Les montants observs dans les dpartements enquts
[76]
[77]
Le tableau n2 rend compte des informations recueillies dans les 20 tablissements enquts. Tableau 2 : Montant du talon APA dans les tablissements enquts
montant du talon APA en 2009 (en ) 5,03 5,68 4,28 4,99 5,80 5,07 4,45 3,82 7,14 3,28 5,15 4,13 5,39 6,60 6,14 6,19 4,67 6,16 5,17 4,20 5,05
Etablissement Creuse : EHPAD priv associatif de Bonnat EHPAD priv associatif de Felletin EHPAD public de Gouzon EHPAD public de La Souterraine USLD publique de La Souterraine Gironde : EHPAD priv associatif Villa Pia Bordeaux EHPAD priv commercial Rsidence Htelia Bordeaux EHPAD priv commercial Rsidence Bellevue Cambes EHPAD public de la Fondation Robert Sabatier Libourne USLD du Centre hospitalier universitaire de Bordeaux Pessac EHPAD public autonome de Saint-Macaire EHPAD priv associatif Rsidence Lady Hamilton Targon Paris : EHPAD priv associatif Amiti et Partage Paris 6me EHPAD priv associatif Fondation Rothschild Paris 12me EHPAD public Hrold (CCASVP) Paris 19me USLD de lAP-HP (tous sites) Haut-Rhin : EHPAD du centre hospitalier de Cernay USLD du centre hospitalier de Cernay EHPAD priv associatif de lArc Mulhouse EHPAD priv commercial Le Doyenn de la Filature Mulhouse EHPAD public Jean Monnet Village-Neuf Source : indications fournies la mission par les tablissements enquts.
Article L. 355-1 du code de la scurit sociale.
[78]
Comme pour le tarif hbergement , lcart est important entre le montant le plus faible (3,28 ) et le plus lev (7,14 ). Ltude prcite du Cabinet KPMG fait tat pour 2007 de montants allant de 2,76 6,53 par jour, soit une moyenne de 4,65 ; la mdiane se situe 4,71 . 1.1.3. Typologie des autres cots mis la charge des rsidents
[79]
Le plus souvent, les statistiques publies prsentent le tarif hbergement et le talon APA comme tant les seuls cots mis la charge du rsident. Or celui-ci doit faire face bien dautres dpenses que la mission tente dinventorier ci-aprs. La mission ne se prononce pas sur lopportunit dune ventuelle socialisation de la prise en charge de ces dpenses, en partie ou en totalit ; elle naborde pas non plus la question, plus simple, de lobligation qui pourrait tre faite aux tablissements dintgrer certaines de ces dpenses dans le tarif hbergement . Son propos est de faire un tat des lieux aussi complet que possible des divers cots mis la charge des personnes, dans le souci damliorer linformation sur les enjeux rels du dbat relatif la participation financire des usagers. 1.1.3.1. Les cots lis aux soins
[80]
Le cot des visites des mdecins traitants et celui des consultations ou visites des mdecins spcialistes de ville ne sont pas pris en charge via le tarif soins . Il sensuit quils incombent aux rsidents. Mais ceux-ci, dans la trs grande majorit des cas, sont pris en charge 100 % par lassurance maladie compte tenu des pathologies quils prsentent, ce qui efface de facto le cot de ces visites ou consultations ; et lorsque le rsident nest pas pris en charge 100 %, cest en principe sa mutuelle qui supporte le ticket modrateur. Les rgles relatives aux honoraires des praticiens relevant du secteur 2 , aux franchises et aux pnalisations en cas de non-respect du parcours de soin sont galement les mmes que si le rsident vivait son domicile. A la vrit, sagissant du recours au mdecin traitant, les observations de la mission, bien que ce ne soit pas dans son objet, portent moins sur la charge financire incombant aux personnes ges que sur les graves inconvnients du systme retenu qui laisse la possibilit chaque rsident dun EHPAD de faire intervenir le mdecin de son choix. Initialement, cette rgle a t adopte dans le souci de permettre la personne ge de conserver le mdecin qui la suivait avant son admission, lorsquelle vivait encore son domicile : lide sous-jacente tait quune telle permanence dans la prise en charge mdicale pouvait contribuer au bon suivi de la personne ge. Cette justification demeure mais elle apparat de peu de poids au regard des effets ngatifs quemportent les interventions isoles de plusieurs dizaines de mdecins de ville au sein dun mme EHPAD. En effet, il nest pas rare quune quarantaine de praticiens suivent les rsidents dun tablissement d peine cent lits. Cest dire quil est impossible pour le mdecin coordonnateur dexercer son rle et de mettre en place une vritable politique mdicale. Par ailleurs, bien que la mission nait pas ralis dinvestigations prcises sur ce point qui sortait du cadre imparti, il lui est clairement apparu que le non-contrle des modalits dintervention des mdecins de ville dans les EHPAD risquait de se traduire par des dpenses indues pour lassurance maladie si les actes effectus auprs de plusieurs rsidents au cours dun mme dplacement dans ltablissement donnaient lieu chacun la facturation dune visite. Sagissant des kinsithrapeutes et autres intervenants de ville dont les laboratoires danalyse, leur rmunration par le rsident dun EHPAD suit les mmes rgles que sil tait encore son domicile.
[81]
[82]
[83]
[84]
Pour la prise en charge des mdicaments en EHPAD, les rgles sont en cours de modification pour prparer la mise en place dun systme forfaitaire et dune rintgration dans le tarif soins . Plus prcisment, larticle 64 de la loi n 2008-1330 du 17 dcembre 2008 de financement de la scurit sociale pour 2009 prvoit que des exprimentations relatives aux dpenses de mdicament et leur prise en charge soient menes, compter du 1er janvier 2009 et pour une priode nexcdant pas deux ans, dans les tablissements qui ne disposent pas de pharmacie usage intrieur ou qui ne sont pas membres dun groupement de coopration sanitaire . Quoi quil en soit de cette exprimentation, demeurent la charge des rsidents les mdicaments dits de confort et non pris en charge par lassurance maladie ; il en va ainsi, par exemple, du Malox ou du Voltarne. Il nappartient pas la mission de se prononcer sur lutilit mdicale de ces produits ; elle observe seulement que, pour de nombreuses personnes ges, leur prise apporte une forme de rconfort et que, mme si lon est dans le registre de leffet placbo , certains rsidents des EHPAD nentendent pas sen passer. Dans ce cas, le produit est la charge de la personne : ou bien la famille lachte un pharmacien dofficine ou bien le pharmacien de ville avec lequel lEHPAD est conventionn le fait remettre la personne ge et tablit une facture spcifique qui est donne au rsident en mme temps que la facture relative au sjour. Ici encore, les principales observations de la mission portent moins sur les cots mis la charge des personnes ges que sur le mauvais fonctionnement du systme : dune part, le cumul de prescriptions isoles effectues par un trs grand nombre de mdecins traitants aboutit limpossibilit de mettre en place une politique du mdicament au sein de lEHPAD et, dautre part, le recours un pharmacien dofficine est susceptible de crer un surcot sil ne consent quune trs faible remise. Cest pourquoi la mission se prononcera pour lencouragement de mutualisations qui permettraient la mise en place dune pharmacie usage intrieur commune soit plusieurs EHPAD soit un EHPAD et un tablissement de sant (voir infra 3121). Enfin, sont la charge de trs nombreuses personnes ges rsidant en EHPAD les frais relatifs leur mutuelle. Il ressort des informations recueillies par la mission dans les tablissements enquts que, pour les rsidents concerns, le montant mensuel stablit au minimum 60 et se monte le plus souvent 80 . 1.1.3.2. Les cots lis lhygine et aux soins corporels
[85]
[86]
[87]
[88]
[89] [90]
Les dplacements effectus par la mission lui permettent de tenter un inventaire des pratiques relatives lhygine et aux soins corporels. Pour ce qui est de la coiffure, elle est incluse dans le tarif hbergement de lEHPAD de la Fondation Rothschild Paris et dans les EHPAD du centre communal daction sociale de la Ville de Paris. Dans tous les autres cas, elle est directement la charge du rsident ; nanmoins, dans lun des tablissements enquts, cest le personnel de lEHPAD qui lassure pour les personnes sans ressources. Dans la quasi-totalit des EHPAD, il existe un emplacement ddi o intervient un coiffeur de ville ; titre dexemple, le rglement de fonctionnement de lEHPAD de VillageNeuf voque un professionnel de la coiffure conventionn avec ltablissement qui, de ce fait, propose un tarif rduit . Dans les EHPAD qui sadressent de facto une clientle plus aise, lintervention dune esthticienne peut tre organise ; cest par exemple le cas au Doyenn de la Filature Mulhouse o le dossier remis au rsident indique la possibilit de recourir sur place, le jeudi aprs-midi, aux services dun institut de beaut dont les tarifs sont explicitement indiqus.
[91]
[92]
Plus prosaquement, les produits de toilette quotidiens (savon, dodorant, mousse raser, etc.) sont toujours la charge du rsident, sauf lEHPAD de la Fondation Rothschild o ils sont inclus dans le tarif hbergement . Dans certains cas, ltablissement dispose dune boutique, proche de laccueil, o peuvent tre achets ces produits mais, le plus souvent, ils sont apports par la famille du rsident. Sagissant des bnficiaires de laide sociale, ils utilisent une partie de largent de poche qui leur est maintenu (voir infra 133) pour acheter leurs produits de toilette. La mission a galement relev le cas particulier de lentretien des pieds qui est essentiel chez la personne trs ge et qui peut donner lieu une prise en charge en trois tages : ce qui relve du soin indispensable, notamment en vue de prvenir les escarres, est toujours effectu par les agents imputs dans les sections soins ou dpendance ; ce qui vise le confort ou lesthtique est mis la charge du rsident, avec lintervention possible de pdicures-podologues de ville dont le cot dintervention observ par la mission va de 23 29 ; enfin, dans lun des tablissements enquts, une prestation de beaut des pieds effectue par un institut de beaut est propose en sus pour un prix voluant partir de 50 .
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[94]
Dans la plupart des EHPAD, une manucure peut intervenir dans ltablissement la demande dune personne ge et, ici galement, les documents remis au rsident dsignent souvent une manucure, avec mention du tarif pratiqu. Enfin, la mission a observ la diversit des pratiques concernant dune part le marquage et lentretien du linge, dautre part le renouvellement du trousseau. Dans un EHPAD public sadressant une clientle en moyenne peu fortune, le rglement de fonctionnement prcise que le blanchissage du linge de maison (literie, serviettes, gants de toilette) et des effets vestimentaires personnels du rsident sont assurs par ltablissement. Toutefois, il est souhaitable que ceux-ci soient rgulirement entretenus par la famille ou des proches (renouvellement ou nettoyage sec par exemple). Tous les effets personnels doivent tre marqus, de manire durable, au nom du rsident . Dans le mme dpartement, un autre EHPAD facture hauteur de 80 par mois lentretien des effets personnels (100 pour un couple) et fait payer forfaitairement 90 pour un marquage du linge illimit . Pour la blanchisserie des effets personnels, le tarif le plus lev identifi par la mission est de 109 par mois. Dans le cas des personnes les plus pauvres ou des personnes dont la famille refuse dacheter des vtements pour remplacer les effets uss, le personnel de la plupart des tablissements se dbrouille soit avec des dons soit en recyclant les vtements non rcuprs par la famille suite un dcs. 1.1.3.3. Les cots lis la ncessit de maintenir une ouverture sur lextrieur
[95]
[96]
[97] [98]
Ici galement, la mission a inventori diverses pratiques, avec des carts entre les tarifs encore plus importants quen matire dhygine et de soins corporels. Ainsi, pour ce qui concerne le tlphone, lEHPAD de Saint-Macaire considre que les communications sont incluses dans le tarif hbergement sauf si elles portent sur des numros commenant par 06 ou 08. A loppos, lEHPAD Hrold Paris facture hauteur de 120 linstallation du tlphone et le rsident doit acquitter comme sil tait son domicile labonnement et les communications. Entre ces extrmes, le plus grand nombre des tablissements enquts assure larrive dune ligne tlphonique mais laisse la charge du rsident la fourniture du combin et le paiement de labonnement et des communications. Sagissant de la tlvision, dans la quasi-totalit des tablissements, cest le rsident qui doit lapporter. Toutefois, lEHPAD Htelia Bordeaux prvoit une location dun cot mensuel de 102 .
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[100]
Comme on le sait, les repas pris dans ltablissement avec des non-rsidents (famille ou amis) concourent de manire sensible au maintien des liens entre les rsidents et lextrieur. Or, ici aussi, les tarifs pratiqus divergent sensiblement, allant de 3,90 Saint-Macaire et 7 La Souterraine jusqu 15,50 lEHPAD Htelia de Bordeaux et 18 le dimanche ou les jours fris au Doyenn de la Filature Mulhouse. De mme, dun tablissement lautre, les prix varient pour les animations, sorties et spectacles, allant de la gratuit la facturation du prix cotant. Enfin, la mission souhaite appeler lattention sur les divers problmes poss par le cas particulier des dames de compagnie directement rmunres par les rsidents. En effet, dans plusieurs tablissements enquts, les rsidents rmunrent, soit par le biais du chque emploi service universel soit au noir , des personnes extrieures lEHPAD qui viennent rgulirement leur tenir compagnie, pour bavarder, les accompagner en promenade mais parfois aussi assurer des prestations plus sensibles comme laide la prise des repas. A certains gards, on se situe dans la logique dune chambre dEHPAD considre comme le substitut du domicile, dautant que les dames de compagnie concernes intervenaient souvent chez la personne ge avant son admission dans ltablissement ; et, sur le fond, il est de fait que de telles interventions sont certainement utiles la personne ge qui se sent moins seule et peut continuer communiquer tandis que les agents de ltablissement ne sont pas assez disponibles pour prendre le temps dapporter une telle relation. Mais, en mme temps, si elle se gnralisait au sein dun tablissement, une telle pratique poserait vraisemblablement dimportants problmes de partage des comptences entre dames de compagnie et personnel salari de lEHPAD, avec potentiellement des questions touchant la responsabilit des actes effectus sur la personne ge. 1.1.3.4. Au total, des montants non ngligeables
[101] [102]
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[105]
Dun tablissement lautre, les cots qui viennent dtre lists peuvent soit faire lobjet dun paiement direct par les personnes soit tre mis la charge des rsidents mais inclus dans le tarif hbergement . Le prsent rapport tant consacr un tat des lieux, la mission estime quelle na pas se prononcer sur le bien-fond de ce partage ; mais elle fait observer que, pour une mme prestation, le choix entre les deux modes de financement varie dun tablissement lautre. De manire complmentaire, les informations recueillies dans les tablissements et rapportes ci-dessus montrent quun mme service peut tre factur des prix trs variables. Ici encore, la mission na pas dterminer quel est le cot qui serait juste pour la tlvision ou la coiffure ; mais elle remarque quau moins pour certaines prestations, ce cot parat tre autant li ce que les gestionnaires pensent pouvoir raisonnablement exiger compte tenu du pouvoir dachat moyen des rsidents qu la vrit des prix du service fourni ; cette observation vaut par exemple pour le prix des repas servis aux accompagnants. Enfin, sans mettre davis sur lopportunit dventuellement socialiser la prise en charge de telle ou telle prestation, la mission tient souligner deux ralits : dabord, il apparat que les prestations qui sont factures en sus du tarif hbergement et du talon APA recouvrent en fait trois catgories distinctes quil est assez ais de dfinir : des biens de premire ncessit dont le rsident ne peut pas se passer, comme les produits de toilette ou le blanchissage des effets personnels ; des prestations qui apportent des lments de confort dont les plus anciennes gnrations ont pu se passer mais que toute la population tiendra bientt comme indispensables, quil sagisse par exemple du
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[107]
[108]
tlphone ou de la tlvision, voire demain de laccs linternet ; enfin, des consommations qui nont rien dindispensable, qui relvent du libre choix de la personne et qui sont troitement lies son pouvoir dachat. Une telle classification pourrait notamment aider dterminer, degr constant de socialisation, ce qui devrait tre systmatiquement inclus dans le tarif hbergement et ce qui devrait en tre toujours sorti, cette rpartition visant aider le consommateur comparer les prestations et les cots des tablissements ; par ailleurs, il est certain que les multiples dpenses mises la charge des rsidents en sus du tarif hbergement et du talon APA alourdissent sensiblement le cot du sjour en EHPAD ou en USLD.
[109]
Tout en tant consciente de la part darbitraire quincluent les hypothses retenues pour effectuer les calculs qui suivent, la mission propose ci-aprs deux budgets mensuels relatifs aux cots mis la charge des rsidents et non inclus dans le tarif hbergement ni dans le talon APA : le premier budget ( budget A dans le tableau ci-aprs) prend pour modle un rsident qui veille limiter ses consommations au strict ncessaire et qui, de surcrot, vit dans un tablissement o les prestations offertes sont proposes des prix trs raisonnables ; le second budget ( budget B ) concerne une personne ge qui souhaite vivre mieux mais qui, pour autant, ne consomme pas ce qui relve du luxe ou du superflu ; par hypothse, elle rside dans un tablissement probablement situ en milieu urbain o les prix des prestations sont plus levs que dans le cas prcdent. Le tableau n 3 prsente ces deux budgets.
[110]
Tableau 3 : Prsentation de deux budgets mensuels relatifs aux cots mis la charge des rsidents et non inclus dans le tarif hbergement ni dans le talon APA (en )
Nature de la prestation mutuelle et assurance responsabilit civile coiffure produits de toilette quotidiens pdicure manucure Hypothses retenues voir supra 1131 budget A : 16 tous les 2 mois budget B : 20 un mois sur deux et 30 lautre mois budget A : savon 2 + dentifrice 2 + dodorant 2 + divers 4 budget B : idem + produits de beaut budget A : 1 fois tous les 3 mois budget B : 1 fois par mois budget A : jamais budget B : 1 fois tous les deux mois budget A : cot du blanchissage fait par la famille + 1 nettoyage sec par mois budget B : blanchissage et nettoyage sec pratiqus lextrieur de lEHPAD ou organiss par lui (voir supra 1132) budget A : minimum budget A : abonnement + consommation faible budget B : abonnement + consommation plus importante budget A : 1 fois par mois au cot unitaire de 10 budget B : 2 personnes 2 fois par mois au cot unitaire de 12 (voir supra 1133) budget A : tlviseur acquis avant lentre en EHPAD budget B : tlviseur cran plat acquis lentre en EHPAD budget A : renonce budget B : sur la base de 15 par trimestre Budget A 60 8 10 8 0 Budget B 80 25 15 24 10
marquage et entretien du linge renouvellement des vtements tlphone repas avec une personne extrieure amortissement du tlviseur sortie ou spectacle total
15
50
15 30
25 40
10
48
10
0 158
5 332
Source : traitement IGAS.
[111]
Certes fonds sur des hypothses critiquables ligne ligne, les budgets ci-dessus, du point de vue de la mission, donnent nanmoins globalement une ide assez proche de la ralit vcue par les rsidents des EHPAD, sachant : dune part que le budget A est vraiment calcul au plus juste et quil repose sur des hypothses de consommation correspondant des personnes qui sont nes dans les annes 1920, voire avant ; on peut penser que les exigences de consommation iront croissant au fur et mesure que seront admises en EHPAD des gnrations potentiellement plus exigeantes quant leur confort quotidien ; dautre part que le budget B est encore raisonnable en ce quil ninclut jamais les prestations les plus luxueuses ni les cots les plus levs relevs par la mission dans les tablissements enquts ; de mme, il ninclut pas la rmunration dune dame de compagnie .
1.2.
1.2.1. [112]
Le montant total des cots mis la charge des rsidents

Les cots mensuels observs par la mission
La mission nignore pas les prcautions prendre eu gard au caractre non statistiquement significatif de lchantillon des tablissements enquts ; mais elle se doit de faire tat des observations quelle a effectues et qui permettent de faire tat dune fourchette de prix. 1.2.1.1. Estimation du montant mensuel total le moins lev
[113]
Le calcul du montant mensuel mis la charge du rsident doit inclure le tarif hbergement , le talon APA et une estimation des autres dpenses ci-dessus dcrites. Pour tenter dapprocher le niveau auquel stabliraient les cots les moins levs, on peut se rfrer aux quatre tablissements dont les tarifs hbergement sont les plus bas parmi ceux relevs dans les 20 EHPAD et USLD enquts ; ils figurent dans le tableau n 4. Tableau 4 : Montants du tarif hbergement et du talon APA relevs dans les quatre tablissements les moins chers parmi les 20 enquts
Montant du tarif hbergement en 2009 (en ) 36,36 36,82 41,40 43,26 Montant du talon APA en 2009 (en ) 4,28 4,99 5,03 4,67
Etablissement EHPAD public de Gouzon EHPAD public de La Souterraine EHPAD priv associatif de Bonnat EHPAD du centre hospitalier de Cernay
moyenne 39,46 4,74 Source : indications fournies la mission par les tablissements enquts retraitement IGAS.
[114]
Pour ces quatre tablissements, la moyenne du tarif hbergement est de 39,46 par jour. La moyenne des montants du talon APA observs dans ces mmes EHPAD est de 4,74 . On aboutit ainsi un total de 44,20 par jour soit 1 326 pour un mois de 30 jours. Si lon ajoute lestimation minimale des autres dpenses fournie par le budget A du tableau n 3, soit 158 , on peut fixer le niveau bas de la fourchette 1 484 . On est ainsi trs proche du montant de 1 500 , couramment avanc comme reprsentant le montant moyen des dpenses la charge des rsidents. Les travaux de la mission donnent penser que ce niveau, loin dtre moyen , est en fait le plus bas que lon puisse rencontrer, puisquil rsulte dhypothses trs basses, tant pour les tarifs pratiqus par lEHPAD que pour les consommations supplmentaires que saccorderait le rsident. 1.2.1.2. Estimation dun montant mensuel total lev
[115] [116]
[117]
On peut suivre le mme raisonnement pour identifier un cot lev et retenir cette fois-ci, dans le tableau n5, les quatre tablissements dont les tarifs hbergement sont les plus hauts10.
Il convient toutefois de noter que, si les quatre tablissements cits sont bien ceux qui prsentent le tarif hbergement le plus lev, ils ne constituent pas pour autant une catgorie homogne ; parmi eux en effet, lEHPAD Hrold est public et un trs grand nombre de ses ressortissants relvent de laide sociale ils nauront donc pas le comportement de consommation du budget B . Par ailleurs, on a vu que lEHPAD de la Fondation Rothschild inclut dans le forfait hbergement des prestations qui en sont souvent sorties dans les autres tablissements. Mais ces
10
Tableau 5 :
Montants du tarif hbergement et du talon APA relevs dans les quatre tablissements les plus chers parmi les 20 enquts
Montant du tarif hbergement en 2009 (en ) 86,60 81,10 80,11 74,50 Montant du talon APA en 2009 (en ) 4,45 6,14 6,60 3,82
Etablissement EHPAD Rsidence Htelia Bordeaux EHPAD Hrold (CCASVP) Paris 19me EHPAD Fondation Rothschild Paris 12me EHPAD Rsidence Bellevue Cambes
moyenne 80,58 5,25 Source : indications fournies la mission par les tablissements enquts retraitement IGAS.
[118]
En moyenne, le cot quotidien stablit 85,83 , do un montant mensuel de 2 575 . En y ajoutant les 332 correspondant aux autres dpenses incluses dans le budget B , le montant mensuel la charge du rsident est lgrement suprieur 2 900 par mois. Il est noter que cette approche se fonde sur des hypothses qui demeurent trs raisonnables : dune part, dans bien des tablissements privs commerciaux dIle-de-France, le seul tarif hbergement peut avoisiner les 150 et lon rappelle que dans ltablissement le plus cher parmi les 20 enquts, le tarif est de 147,30 pour une chambre dune personne de 40 m ; dautre part, comme on la dj indiqu, le budget B est construit sur la base de consommations ni luxueuses ni superflues. 1.2.1.3. En dfinitive, dans les tablissements enquts, un montant de 1 500 constitue une sorte de minimum incompressible
[119]
[120]
En labsence de donnes consolides nationales, lacune pointe par tous les rapports ayant successivement abord le sujet, les seules sources disponibles sont des enqutes ponctuelles qui ont recouru des mthodes diffrentes et qui, de fait, offrent au mieux un faisceau dindices sur la ralit des tarifs hbergement . Outre celles fournies par ltude prcite du Cabinet KPMG, on peut relever les indications suivantes : une tude conduite par la CNSA et cite par la Cour des Comptes dans son rapport de fvrier 2009 voque, sur la base dun chantillon de 410 tablissements, un tarif hbergement moyen de 46,63 aprs convention tripartite, soit 1 550 par mois environ ; dans son rapport de novembre 2005, la Cour des Comptes, partir dun chantillon de 10 dpartements, fait mention de tarifs hbergement schelonnant de 1 090 1 400 (hors Paris qui atteint 1 819 ) ; la mission snatoriale indique en 2008 que le reste charge moyen mensuel (incluant donc le talon APA ) est de 1 617 pour lensemble des maisons de retraite. Elle prcise que ce montant varie selon le type dtablissement : 2 097 en maison de retraite prive but lucratif, 1 552 en maison de retraite prive but non lucratif, 1 390 en maison de retraite publique autonome, 1 464 en maison de retraite rattache un tablissement hospitalier ; la Fdration hospitalire de France a ralis en novembre 2006 une enqute auprs de 335 tablissements, sur la base des comptes administratifs de 2005. Elle fait tat dun prix de journe moyen dans les maisons de retraite publiques de 37,90 , soit 1 137 par mois,

remarques ninvalident pas le raisonnement : un forfait hbergement se situant autour de 80 caractrise bien un EHPAD dont le tarif peut tre jug lev .
avec des variations significatives entre dpartements (moins de 30 dans l'Oise, plus de 50 en rgion parisienne). [121] Par ailleurs, de 1998 2008, la catgorie maison de retraite et autre services aux personnes ges de lindice des prix la consommation, qui intgre principalement les tarifs hbergement , quel que soit le statut des tablissements, a connu une progression significative (+ 30 %), double de celle de l'indice des prix sur la mme priode. Pour sa part, avec toutes les prcautions dj nonces, la mission a relev des cots la charge des personnes (avant attribution, le cas chant, des aides cibles dcrites ci-dessous) qui vont du simple au double, le montant de 1 500 par mois reprsentant, daprs les calculs de la mission, le minimum envisageable, observable uniquement en milieu rural et dans un tablissement o les dpenses lies limmobilier sont totalement amorties. Le montant de 2 900 est prsent ci-dessus comme constituant un montant total mensuel lev mais non comme le plus lev ; en effet, si lon sent tient aux seuls tablissements vus par la mission, on peut enregistrer des tarifs hbergement suprieurs 140 et des talons APA proches de 7 tandis que le cumul des autres prestations dpasserait largement les 600 si lon prenait en considration les cots unitaires les plus levs observs par la mission dans les tablissements enquts, si lon retenait lhypothse dun rsident souhaitant consommer plus que celui dcrit au travers du budget B et, enfin, si lon incluait la rmunration de la prsence dune dame de compagnie pendant quelques heures par semaine. On se situe alors autour de 5 000 par mois. Au demeurant, au-del dun certain seuil, cette information na plus gure de porte dans la mesure o toute personne qui en a les moyens peut consommer sa guise et, le cas chant, choisir de situer ses dpenses mensuelles un niveau trs suprieur ces 5 000 . Il ressort donc des informations recueillies par la mission : que le montant mensuel de 1 500 constitue une sorte de minimum incompressible qui ne sapplique quaux personnes trs attentives limiter leurs dpenses et qui rsident dans des tablissements situs en milieu rural dont le terrain et la construction sont totalement amortis ; que la somme mensuelle de 2 900 reprsente certes un montant lev, au regard des constats de la mission, mais que lon peut frquemment lobserver en milieu urbain et quelle ne correspond pas des prestations particulirement luxueuses ; que la moyenne de ces deux montants se situe 2 200 ; on note que cest dailleurs le montant sur lequel linstitut TNS-Sofres a fait ragir son panel de citoyens dans le sondage dont les rsultats ont t rapports dans lintroduction du prsent rapport ; que les tarifs et les prix les plus levs enregistrs par la mission aboutissent une dpense mensuelle de 5 000 et que cette somme peut ventuellement tre largement dpasse en fonction des souhaits de consommation de personnes disposant des ressources financires adaptes ce mode de vie. 1.2.2. [126] Les donnes fournies par la DREES
[122]
[123]
[124]
[125]

Parmi les informations disponibles depuis peu, figurent les rsultats provisoires de lenqute EHPA 2007 conduite par la Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES) qui donne des indications sur les tarifs hbergement et dpendance observs au 31 dcembre 2007 dans 4 200 EHPAD offrant une capacit daccueil denviron 330 000 places. Les principaux rsultats sont les suivants :
[127]
[128]
les tarifs hbergement journaliers moyens sont en moyenne de 46,27 pour les places habilites laide sociale et de 55,05 pour les places non habilites. Ces moyennes sont proches des mdianes : respectivement 45 et 51,55 ; sagissant des places habilites, le tarif moyen est de 44,12 dans les EHPAD publics, de 48,78 dans les EHPAD privs but non lucratif et de 52 dans les tablissements commerciaux ; le talon APA est en moyenne de 4,56 .
Par ailleurs, la DREES a galement ralis lenqute auprs des rsidents des tablissements dhbergement pour personnes ges 2007 qui porte sur un chantillon de 1 370 rsidents (hors bnficiaires de laide sociale lhbergement). Elle permet de mesurer les cots mis la charge des personnes aprs dduction des aides qui peuvent tre verses soit par le Conseil gnral (lAPA) soit par la caisse dallocations familiales (les aides au logement). La moyenne mensuelle observe pour lensemble des tablissements stablit 1 617 (avec le premier dcile 1 160 , le dernier 2 280 et la mdiane 1 500 ). La moyenne est de 2 097 dans les maisons de retraite prives commerciales, de 1 552 dans les maisons de retraites prives but non lucratif, de 1 464 dans les maisons de retraite publiques rattaches un tablissement hospitalier et de 1 390 dans les maisons de retraite publiques autonomes. Par rapport aux travaux conduits par la mission, les diffrences de mthode portent essentiellement sur le fait que, dune part, la DREES tient compte des aides directes qui seront voques ci-aprs (voir infra 13) et, dautre part, que la mission ajoute au tarif hbergement et au talon APA les autres dpenses auxquelles le rsident doit faire face. 1.2.3. Du cot mensuel au cot total
[129]
[130]
[131]
Par dfinition, les cots ici viss ne constituent pas une dpense socialise puisque les montants dont il est question sont prcisment ceux pour lesquels aucun financeur nopre une prise en charge. Il sensuit que le seul point de vue qui vaille est celui de lindividu qui doit y faire face. Pour lui, quelles soient nationales, rgionales ou dpartementales, les donnes moyennes nont pas de sens : seul importe le tarif spcifique qui lui est oppos ; or, le cot final quil aura dbourser est certes li au montant mensuellement mis sa charge mais il dpend plus encore du nombre de mois qui va caractriser la dure du sjour. En cas dadmission dans une unit de court sjour (mdecine, chirurgie ou obsttrique), le prescripteur peut donner des indications, fiables dans la plupart des cas, sur le nombre prvisible de jours dhospitalisation ; mme si lexercice est potentiellement plus dlicat, la mme prvision de dure de sjour peut tre ralise lors dune admission dans un service de soins de suite et de radaptation. A linverse, lorsquune personne ge entre en EHPAD, il est, sauf exception, trs difficile voire impossible de dterminer ex ante la dure que prendra le sjour. Ainsi, des personnes ges dont les pathologies paraissent relativement stabilises le jour de lentre peuvent trs rapidement dcompenser : de nombreuses observations convergent pour souligner quune personne ge qui, quoi quelle en dise ou quoi quen dise son entourage, ne parvient pas accepter sa condition de rsident en EHPAD est susceptible de dcder dans les trois quatre mois de son admission, mme si son tat physique constat le jour de son entre ne laissait pas prvoir une issue aussi rapide ; linverse, des entres intervenues plus de quatre vingt quinze ans peuvent donner lieu des sjours de cinq, six ans ou plus, le nombre des centenaires en EHPAD allant croissant. Tout ceci fait que la notion de dure moyenne de sjour na pas de sens : pour le payeur, cest--dire la personne ge elle-mme ou son entourage, la notion est sans utilit puisquelle nclaire en rien sur les montants dont il faudrait disposer pour assurer sans difficult le financement de lensemble du sjour ;
[132]
[133]
comme il nexiste que des payeurs individuels puisque lon se situe par dfinition dans le domaine de la non-socialisation de la dpense, aucun dcideur national na besoin de faire priodiquement une prvision globale de dpenses qui devrait sappuyer sur des calculs actuariels fonds sur une dure moyenne des sjours.
[134]
Au demeurant, mieux vaut que les donnes relatives aux dures moyennes des sjours ne soient pas exploites puisque, lorsquelles sont calcules, les mthodes utilises paraissent aboutir souvent des rsultats contestables, voire faux. Cest ce que la mission a pu relever dans des dpartements o les statistiques fournies mlent des donnes correspondant des sjours totalement achevs, par sortie ou par dcs, et des donnes calcules sur les personnes prsentes dans lEHPAD au moment de la saisie. En revanche, titre dexemple, le groupe Korian parat stre dot des moyens de produire des statistiques fiables qui distinguent bien dune part la dure moyenne des sjours qui ont concern les sortants, que la sortie se soit faite par dcs, par retour au domicile ou par mutation dans un autre tablissement et, dautre part, la dure moyenne des sjours des personnes qui sont prsentes dans les EHPAD du groupe un jour donn. Mme recueillies avec soin, ces informations peuvent comporter des erreurs ou des incertitudes, selon le sort fait par exemple aux personnes absentes de ltablissement en raison dune hospitalisation ou absentes durant une priode de vacances dans leur famille. Quoi quil en soit, les statistiques produites par le groupe Korian sont sensiblement diffrentes de celles, souvent avances, qui font tat dune dure moyenne de sjour de 18 mois. Les donnes issues des informations recueillies sur les rsidents du groupe Korian qui compte environ 10 000 lits et qui fournit donc un chantillon important de cas sont en effet les suivantes : pour les sjours permanents non termins au jour de lenqute, la dure moyenne des sjours stablissait en mai 2009 1 120 jours, soit environ 37 mois ; pour les sjours termins relatifs aux rsidents dfinitivement sortis, la dure moyenne des sjours tait la mme date de 860 jours, soit environ 28 mois. Si lon applique ces dures de sjour constates au sein du groupe Korian aux cots mensuels prcdemment dcrits, on identifie des montants qui, avant attribution, le cas chant, des aides cibles dcrites ci-dessous, vont de 42 000 (pour 28 mois 1 500 ) 107 300 (pour 37 mois 2 900 ), la moyenne se situant 74 650 . Naturellement, ces chiffres constituent des ordres de grandeur mais ne renseignent en rien sur les cots rels qui ne peuvent sexprimer quindividu par individu.
[135]
[136] [137]
[138]
[139]
1.3.
Les diffrents dispositifs qui attnuent les cots mis la charge des rsidents
[140]
Les rsidents en EHPAD peuvent bnficier daides publiques qui ont pour effet de leur permettre dacquitter en partie le tarif qui leur est factur par ltablissement. Il sagit des aides fiscales, des aides au logement et de laide sociale lhbergement. Ces trois dispositifs sont htrognes, attribus par des financeurs distincts (lEtat pour les aides fiscales, la Caisse nationale dallocations familiales pour les aides au logement, les Conseils gnraux pour laide sociale) et non articuls entre eux. Ils nont pas t conus spcifiquement pour rpondre la proccupation contemporaine de diminution des sommes mises la charge des rsidents en EHPAD et ils pousent des logiques propres.
[141]
1.3.1.
Laide sociale lhbergement assure historiquement mais marginalement laccessibilit financire pour les rsidents aux ressources insuffisantes 1.3.1.1. Les principes de laide sociale lhbergement
[142]
Verse par les Conseils gnraux, laide sociale lhbergement (ASH) permet de prendre en charge les frais dhbergement des personnes ges de plus de 65 ans accueillies dans les tablissements habilits recevoir des bnficiaires de laide sociale. Le principe est celui dune participation du bnficiaire hauteur de 90 % de ses ressources, le reliquat du tarif hbergement tant pris en charge et acquitt auprs de lEHPAD par le Conseil gnral du domicile de secours de la personne ge. Le Conseil gnral doit laisser disposition de la personne ge une somme correspondant 1 % du montant annuel du minimum vieillesse, soit, en 2009, une somme de 81 euros par mois, parfois appel argent de poche . Le Conseil gnral tient compte des ressources personnelles de la personne ge ( lexception de la retraite du combattant et des pensions attaches aux distinctions honorifiques), quil sagisse de revenus de remplacement ou de revenus de capitaux mobiliers ou immobiliers. Les ressources des obligs alimentaires (conjoints entre eux, enfants, gendres et belles-filles, petitsenfants) sont galement prises en compte (sur ce point, voir infra 142). De manire subsidiaire, laide sociale dpartementale intervient en complment des ressources des obligs alimentaires si leur participation est insuffisante, ou en totalit en cas dabsence ou dinsolvabilit des obligs alimentaires. Au dcs du bnficiaire de laide sociale, les sommes verses font lobjet, par le Conseil gnral, dune rcupration sur la succession, au premier euro et dans la limite de 90 % de lactif net successoral. Le nombre de bnficiaires de laide sociale lhbergement est relativement stable (114 000 en 2002, 115 000 en 2007) mais son cot net pour les Dpartements a sensiblement augment, passant de 700 millions deuros en 2002 1,17 milliard deuros en 2008, traduisant ainsi la progression des tarifs hbergement sur la priode. Des trois modalits de rcupration dont peut et doit faire usage le Conseil gnral (sur les ressources du bnficiaire, sur les obligs alimentaires, sur la succession), cest de loin la premire qui est la plus mobilise, la sollicitation des obligs alimentaires et le recours sur succession reprsentant eux deux, selon les dpartements, entre 3 et 10 % des dpenses brutes daide sociale. Optiquement, ces chiffres pourraient relativiser la rticence des familles recourir laide sociale, par rejet tant de lobligation alimentaire que du recours sur succession (voir infra 2333) ; mais dans les faits, au cas par cas, en prsence dobligs alimentaires solvables et /ou possesseurs dun patrimoine, la rticence est patente et conduit privilgier la recherche de solutions alternatives. 1.3.1.2. Les limites de laide sociale
[143]
[144]
[145]
[146]
[147]
[148] [149]
Deux limites sont constates : une application diffrencie sur le territoire national ; un recours effectif laide sociale trs minoritaire par rapport au nombre de places habilites.
Chaque Dpartement fixe dans son rglement dpartemental daide sociale (RDAS) les modalits de mise en uvre de laide sociale dpartementale et instaure de fait des pratiques pouvant savrer trs disparates dun dpartement lautre. Ainsi, la mission a pu constater que certains Dpartements ont dcid, par exemple :

en le formalisant ou non dans leur RDAS, de ne pas solliciter les petits-enfants ; de conditionner ladmission laide sociale lpuisement pralable de lpargne disponible ; dengager systmatiquement une prise dhypothque sur le bien immobilier ; de saisir systmatiquement le juge aux affaires familiales pour tablissement de la rpartition des contributions des obligs alimentaires (quand dautres formulent une proposition de rpartition dont la contestation, par lun des obligs alimentaires, entrane la saisine du juge aux affaires familiales) ; dautoriser ou de refuser, en fonction de la situation du demandeur, le prlvement sur sa contribution de dpenses rgulires (impts et taxes, assurance habitation, contrats dobsques, plan de surendettement,). Les disparits dans le traitement notamment des frais de mutuelle sont manifestes.
[150]
Au total, ces modalits diverses entranent des conditions dapplication et de mise en uvre, en termes de dlais et de procdures, aboutissant une sollicitation financire de la personne ge et de ses obligs alimentaires variable dun dpartement lautre. De mme, les dpartements peuvent attribuer des aides extra-lgales. La mission a pu constater par exemple des aides dites argent de poche extra-lgal de lordre de 15 euros par mois. La seconde limite touche leffectivit du recours laide sociale au regard du nombre de places habilites. La quasi-totalit des places installes dans les tablissements publics et dans les tablissements privs associatifs but non commercial sont habilites recevoir des personnes relevant de laide sociale. Or, la contradiction est connue : alors quils ne reprsentent plus que 20 % des places effectivement occupes, les ressortissants laide sociale continuent justifier la comptence de tarification par le Conseil gnral de la totalit des places habilites laide sociale. Lordonnance du 1er dcembre 200511 a amorc la rforme de lASH en tendant, de manire optionnelle, aprs accord du Conseil gnral, le champ de la tarification contractuelle des tablissements naccueillant pas de bnficiaires de laide sociale ceux qui nen accueillent quune minorit. Au total, comme le souligne lavis du Conseil conomique et social sur le rapport prsent par Mme Christine Basset12, lapplication de lobligation alimentaire ladmission des personnes ges en tablissement savre non seulement complexe, avec pour rgulateurs deux juges (administratif pour le montant de laide sociale et judiciaire pour la dtermination du montant de lobligation alimentaire de chacun des dbiteurs) mais aussi ingalitaire en fonction des usages dans les dpartements. 1.3.2. Les aides au logement bnficient peu aux rsidents en EHPAD
[151]
[152] [153]
[154]
[155]
[156]
Les personnes ges peuvent galement bnficier des aides personnelles au logement verses par les caisses dallocations familiales. Ce droit nest pas li leur statut de personnes ges dpendantes mais celui de bnficiaire de droit commun des aides au logement sous conditions de ressources.
Ordonnance n 2005-1477 du 1er dcembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux procdures dadmission laide sociale et aux tablissements et services sociaux et mdico-sociaux. 12 Conseil conomique et social, rapport prsent par Mme Christine BASSET, Lobligation alimentaire : des solidarits rinventer , mai 2008.
11
[157]
Il sagit principalement de lallocation de logement caractre social (ALS) et de laide personnalise au logement (APL).
Tableau 6 : Les aides personnelles au logement accordes aux personnes ges en tablissement
Nombre de bnficiaires ALS APL total 2004 200 938 127 140 328 078 2007 155 865 108 098 263 963 Montant moyen de laide mensuelle (en ) 2004 2007 112 163 190 203 Cot annuel (en millions d) 2004 2007 270 304,8 289 263,3 560 568,2
[158]
Le montant de laide au logement dpend principalement des ressources du rsident. Ainsi, une personne ge hberge dans un tablissement conventionn, acquittant un tarif hbergement de 1 200 euros par mois et percevant une pension de 1 000 euros par mois, peut percevoir jusqu 375 euros dAPL, directement verss ltablissement. De fait, les aides au logement constituent un important moyen de solvabilisation du tarif hbergement pour les personnes ges. Mais elles ne concernent quune minorit de personnes accueillies : de l'ordre de 23 % pour l'ALS et 12,5 % pour l'APL, soit environ 200 000 rsidents en EHPAD. En effet, le bnfice de laide est conditionn une double exigence : le niveau des ressources de lintress et le conventionnement de ltablissement. Il nest pas assur quau moment de lentre en EHPAD, le conventionnement constitue un critre de choix, compte tenu de loffre disponible et parfois de lurgence dans la dcision dorientation en EHPAD. Surtout, il est certain, au vu des barmes de ressources retenus pour ces aides au logement, quelles bnficient trs largement aux ressortissants de laide sociale. Dans ce cadre, ce sont les finances dpartementales qui en tirent avantage, les aides au logement tant intgrs dans les ressources du rsident et donc dduites de l'aide sociale dpartementale. Le centre communal daction sociale de la Ville de Paris estimait cette conomie en moyenne 150 euros par mois par rsident en EHPAD. 1.3.3. Les aides fiscales ont progressivement cherch compenser les cots dhbergement en EHPAD
[159]
[160]
Plusieurs aides fiscales sont susceptibles de bnficier des personnes ges accueillies en EHPAD. Deux dentre elles sont spcifiquement ddies aux personnes ges dpendantes : lexonration dimpt sur lAPA, pour un cot total de 300 millions deuros, dont environ 150 millions au titre de lAPA en tablissement ; la rduction dimpt au titre des frais de dpendance et dhbergement, pour un cot estim 145 millions deuros en 2009.
[161]
Cette dernire, fixe par larticle 199 quindecies du code gnral des impts, est la seule aide fiscale conue pour attnuer le cot support par le rsident en EHPAD ou tablissement spcialis. Elle prvoit une rduction dimpt gale 25 % du montant des dpenses effectivement supportes tant au titre de la dpendance que de lhbergement. Cest la loi de finances pour 2007 qui a tendu le montant de cette rduction dimpt : dsormais, les dpenses affrentes lhbergement sont prises en compte, alors que prcdemment seules les dpenses affrentes la dpendance taient retenues ; prcdemment, la rduction dimpt accorde tait plafonne 750 euros par an (25 % de la dpense dans la limite de 2 300 jusquen 2004 puis de 3 000 ). Dsormais, elle slve au maximum (gnralement atteint) 2 500 euros par an (25 % dans la limite de 10 000 euros).
[162]
Lannexe voies et moyens au projet de loi de finances pour 2009 indique que cette rduction dimpt ainsi tendue a plus que tripl par rapport 2005 et 2006 (40 millions deuros par an) et reprsente une dpense fiscale estime 115 millions deuros en 2007, 145 millions deuros en 2008 et 145 millions deuros en 2009. Elle concerne un nombre de foyers fiscaux en lgre progression : 233 000 en 2006, 251 000 en 2008. De fait, cette rduction dimpt ne sapplique quaux personnes ges imposables et produit pleinement son effet la condition que le montant de limposition sur le revenu atteigne 2 500 . La question de sa transformation en crdit dimpt, qui en ferait une aide forfaitaire de lEtat attnuant les cots laisss la charge de lensemble des rsidents en EHPAD, a pu tre voque. Selon la mission dinformation snatoriale, cette transformation engendrerait un surcot de 400 millions deuros, estimation probablement sous-value13. 1.3.4. Un ciblage insuffisant de ces aides leur confre un caractre anti-redistributif
[163]
[164]
Le caractre anti-redistributif des aides fiscales lies la dpendance combines lAPA et aux aides au logement a notamment t point par le rapport sur les perspectives financires de la dpendance des personnes ges lhorizon 202514. A partir de cas-type, une tude de la Direction gnrale du trsor et de la politique conomique a notamment indiqu leur dgressivit dans certains cas. Plus rcemment, des travaux prparatoires au 5me risque ont confirm le profil de courbe en U de laide globale (aide fiscale, APA, aide sociale, aides au logement) en fonction du revenu et consquemment son effet pnalisant pour les classes moyennes.
1.4.
Les ressources mobilises pour faire face aux cots mis la charge des rsidents
[165]
Aprs quaient t dduites les diffrentes aides mobilisables, apparat un cot net pour la personne ge. Jusquici, au sein du prsent rapport, il a toujours t question du rsident mais tout dmontre que, pour faire face au cot net du sjour en EHPAD ou en USLD, les revenus propres du rsident sont souvent insuffisants et quil lui faut alors mobiliser dautres ressources : son patrimoine et/ou les ressources de personnes qui acceptent de lui venir en aide ou qui sont contraintes de le faire par la mise en jeu de lobligation alimentaire. 1.4.1. Les revenus des rsidents 1.4.1.1. Les pensions de retraite
[166]
Il ressort des informations rcemment publies quen 2007, 14,5 millions de retraits peroivent une pension de droit direct et 1,1 million une pension de rversion seule15. La mme tude prcise que le montant mensuel de la pension servie aux retraits de droit direct est de 1 108 , contre 1 069 en 2006 et 1 043 en 2005. Lcart est important entre les hommes (1 410 ) et les femmes (811 ). Par ailleurs, pour les personnes ges les moins favorises, le minimum vieillesse permet datteindre un seuil minimal de niveau de revenu qui slve en 2007 621,27 par mois pour une personne seule et 1 114,51 pour un couple16.
515 000 personnes accueillies en EHPAD x 2 500 euros de crdit dimpt, soit 1, 2 milliard deuros. Hlne GISSEROT et Etienne GRASS, Perspectives financires de la dpendance des personnes ges lhorizon 2025 , 2007. 15 Alexandre DELOFFRE, Les retraites en 2007 , DREES, Etudes et recherches, n 86, mars 2009. 16 Nathalie AUGRIS, Les bnficiaires des allocations du minimum vieillesse au 31 dcembre 2007 , DREES, Srie statistiques, n 129, mars 2009.
14 13
[167]
[168]
Comme on le voit, le niveau moyen des retraites est infrieur au montant total des cots non pris en charge en cas de sjour en EHPAD ou en USLD. Mais il faut compter en plus avec le fait que les retraites moyennes sont sensiblement plus leves chez les jeunes retraits que chez les personnes ges de plus de 80 ans. Or lentre en tablissement se fait trs tard, autour de 85 ans. On constate donc que le niveau de la plupart des retraites ne permet pas de faire face aux dpenses quengendre le sjour en tablissement ; toutefois, il faut rappeler que les donnes moyennes ou globales se rapportant la France entire nont gure de sens puisque, sagissant de dpenses non socialises, le problme ne se pose quindividu par individu. 1.4.1.2. Les revenus du patrimoine
[169]
[170]
Il est clair que les personnes ges qui disposent dun patrimoine productif de revenus, par exemple dun bien immobilier mis en location, utilisent ces ressources pour complter leur retraite si celle-ci ne suffit pas pour acquitter les frais de sjour. Le plus souvent, les responsables des tablissements savent quels sont les rsidents qui sont dans cette situation mais ils considrent que ceci fait partie de la sphre prive de la personne ge et, ds lors que les factures sont rgles en temps voulu, ils ne prtent pas une attention particulire aux voies utilises pour y parvenir. 1.4.2. Les revenus des personnes qui acceptent de complter les ressources des rsidents
[171]
Une fois que le rsident a mobilis les ressources quil tire de sa retraite et, le cas chant, des revenus de son patrimoine, dautres personnes, en cas dinsuffisance, viennent contribuer au financement du sjour en tablissement ; mais ce constat est entach dune triple incertitude : dabord, on ne connat pas prcisment la frquence dun tel recours mais lon peut penser quelle est leve dune part au vu de lcart entre les retraites moyennes des personnes trs ges et le cot des sjours en EHPAD et dautre part en se fondant sur les tmoignages des gestionnaires des tablissements ; ensuite, on ne dispose pas dinformations sur les montants en cause ; enfin, on ne sait pas exactement qui est mobilis : il sagit souvent de la famille proche mais dautres personnes peuvent aussi intervenir ; ici encore, les responsables des tablissements disposent de connaissances relatives tel ou tel rsident mais ils ne tiennent aucune statistique et mettent mme un point dhonneur ne pas simmiscer dans les affaires familiales.

[172]
Plus prcisment, les gestionnaires des EHPAD recueillent trs souvent le livret de famille ainsi quune copie du dernier avis dimposition lors de la prparation de ladmission ou concomitamment en cas durgence ; ils se livrent alors une enqute, souvent succincte, sur lidentit des payeurs et, parfois, ils font signer un document valant caution solidaire. Mais par la suite, si les factures sont payes en temps voulu et sans incident, rien de plus nest demand. En fait, la question ne surgit quen cas de difficult : lorsque le paiement du sjour cre ou ravive un conflit au sein de la famille du rsident ou bien lorsque laide sociale lhbergement est demande et que sont explicitement sollicits les obligs alimentaires. Les deux encadrs qui suivent prcisent les conditions de mise en jeu de lobligation alimentaire, lun nonant le texte du code civil et lautre le commentant. Mais il faut reconnatre que, le plus souvent, la solidarit familiale joue spontanment et pleinement.
[173]
[174]
Encadr n 1 : Extraits du code civil articles relatifs lobligation alimentaire Livre Ier : Des personnes Titre V : Du mariage Chapitre V : Des obligations qui naissent du mariage Article 203 Les poux contractent ensemble, par le fait seul du mariage, lobligation de nourrir, entretenir et lever leurs enfants. Article 204 L'enfant na pas daction contre ses pre et mre pour un tablissement par mariage ou autrement. Article 205 Les enfants doivent des aliments leurs pre et mre ou autres ascendants qui sont dans le besoin. Article 206 Les gendres et belles-filles doivent galement, et dans les mmes circonstances, des aliments leur beau-pre et belle-mre, mais cette obligation cesse lorsque celui des poux qui produisait laffinit et les enfants issus de son union avec lautre poux sont dcds. Article 207 Les obligations rsultant de ces dispositions sont rciproques. Nanmoins, quand le crancier aura lui-mme manqu gravement ses obligations envers le dbiteur, le juge pourra dcharger celui-ci de tout ou partie de la dette alimentaire. Article 208 Les aliments ne sont accords que dans la proportion du besoin de celui qui les rclame, et de la fortune de celui qui les doit. Le juge peut, mme doffice, et selon les circonstances de lespce, assortir la pension alimentaire dune clause de variation permise par les lois en vigueur. Article 209 Lorsque celui qui fournit ou celui qui reoit des aliments est replac dans un tat tel, que lun ne puisse plus en donner, ou que lautre nen ait plus besoin en tout ou partie, la dcharge ou rduction peut en tre demande. Article 210 Si la personne qui doit fournir des aliments justifie quelle ne peut payer la pension alimentaire, le juge aux affaires familiales pourra, en connaissance de cause, ordonner quelle recevra dans sa demeure, quelle nourrira et entretiendra celui auquel elle devra des aliments. Article 211 Le juge aux affaires familiales prononcera galement si le pre ou la mre qui offrira de recevoir, nourrir et entretenir dans sa demeure, lenfant qui il devra des aliments, devra dans ce cas tre dispens de payer la pension alimentaire.
Encadr n 2 : Lobligation alimentaire envers les ascendants Les documents de travail du Snat Srie lgislation compare n LC 189 octobre 2008 En France, selon le code civil, les enfants sont tenus une obligation alimentaire envers leurs parents qui sont dans le besoin ainsi quenvers leurs autres ascendants. Cette obligation nest donc pas limite par le degr de parent : le cas chant, les petits-enfants doivent aider leurs grands-parents, et les arrire petits-enfants leurs arrire grands-parents. Lobligation alimentaire sapplique galement aux gendres et aux brus lgard de leur belle-mre et de leur beau-pre. Traduction juridique de la solidarit familiale, lobligation alimentaire peut prendre diverses formes : mise disposition dun logement, fourniture dune autre aide matrielle, versement dune prestation financire, etc. Si elle sexerce souvent spontanment, elle est galement prvue par la lgislation sur laide sociale qui lui donne la priorit sur la solidarit collective. Larticle L. 132-6 du code de laction sociale et des familles nonce en effet le caractre subsidiaire de laide sociale : les personnes tenues lobligation alimentaire institue par les articles 205 et suivants du code civil sont, loccasion de toute demande daide sociale, invites indiquer laide quelles peuvent allouer au postulant et apporter, le cas chant, la preuve de leur impossibilit de couvrir la totalit des frais . En outre, lEtat ou le dpartement peuvent se substituer la personne qui sollicite le bnfice de laide sociale et demander au juge quil tablisse la contribution due par les descendants au titre de lobligation alimentaire. Bien que le champ dapplication de lobligation alimentaire stende en principe toutes les prestations de laide sociale, il sest rduit au fil du temps avec la mise en place de prestations la personne, de sorte quil se limite dsormais essentiellement la prise en charge des frais dhbergement dans les tablissements pour les personnes ges .
1.4.3.
La mobilisation du patrimoine de la personne ge et/ou de ses obligs alimentaires
[175] [176]
Le plus souvent en dernier recours, lorsque les revenus du rsident et de ses obligs alimentaires savrent insuffisants, cest le patrimoine qui doit tre mobilis. Mais, ici encore, au-del de la relation de cas individuels, les responsables des tablissements ne disposent pas dindications prcises sur la frquence et limportance de cette mobilisation.
2. [177]
PROBLEMATIQUES
A partir des informations qui ont t recueillies localement et prsentes au chapitre prcdent, une forme de mise en perspective est possible, do ressortent les problmatiques principales du systme : le niveau du montant mis la charge du rsident est trs faiblement corrl des donnes immdiatement identifiables ; notamment, le lien entre qualit de la prestation et cot pour lusager est loin dtre tabli ; plus gnralement, le systme laisse une grande place lalatoire et le consommateur ne dispose gure des moyens dune dcision claire : un tarif lev ne garantit aucunement une prise en charge satisfaisante tandis quun tarif bas ne lexclut pas ; de surcrot, le systme repose largement sur des ambiguts et des non-dits, quil sagisse par exemple du fonctionnement de laide sociale lhbergement ou encore de lobligation impose de facto la plupart des familles de prlever sur le patrimoine sans quun dbat national, linverse de ce qui sest pass pour les retraites, ait permis dclairer le choix entre rpartition et capitalisation ; enfin, la mission appelle lattention sur les drives auxquelles peut conduire le systme : ngation des droits des personnes ges, manuvres dvitement de la rcupration sur succession, voire de ladmission mme en EHPAD, situations de maltraitance avre
2.1.
Le niveau des cots mis la charge des personnes est faiblement corrl des donnes immdiatement identifiables par les rsidents
[178]
Formellement, les dpenses mises la charge des personnes ges font lobjet dune transparence : les obligations contenues dans la loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 sont largement respectes. Pour autant, le consommateur ne peut pas faire un lien immdiat et sr entre les cots affichs et la nature ou la qualit des prestations proposes. Plus prcisment, les diffrences observes quant au niveau des tarifs pratiqus paraissent lies de multiples facteurs dont limpact sur la scurit et la qualit de la vie des rsidents nest pas toujours aisment perceptible. 2.1.1. Le statut juridique de ltablissement nest quune donne explicative, parmi bien dautres
[179]
[180]
Apparemment, il est vrai que, de manire gnrale, le montant laiss la charge du rsident est plutt moins lev dans les EHPAD publics dpendant dun tablissement de sant que dans les tablissements commerciaux. Et ceci peut certes sexpliquer par le fait que le chiffre daffaires hbergement [constitue la] principale source de marge des EHPAD vocation commerciale . Plus prcisment, si lon dcompose le chiffre daffaires et la cration de valeur, on constate une progression mcanique des revenus soins et dpendance, ainsi que des cots associs. De fait, ces deux variables ne gnrent pas (ou trs peu) de marge pour les oprateurs du secteur. Le chiffre daffaires hbergement constitue donc bien la cl de vote de la rentabilit conomique des EHPAD 17.
[181]
Cabinet ERNST & YOUNG, Etude sur le march de loffre de soins, dhbergement et de services destins aux personnes ges dpendantes , juillet 2008 tude effectue pour le compte du Snat.
17
[182]
Si le statut juridique joue donc un rle dans la formation des cots, les tarifs levs observs dans les tablissements du secteur commercial sont aussi le reflet de ce que le parc des EHPAD publics est majoritairement ancien et depuis longtemps amorti tandis que les ralisations les plus rcentes sont le fait du secteur priv but lucratif qui doit inclure dans le tarif hbergement lamortissement du foncier, de la construction et des quipements (voir infra 214). 2.1.2. Il nexiste pas de lien direct entre le cot impos au rsident et la qualit des prestations fournies par ltablissement
[183]
La notion de qualit demeure toujours dlicate apprhender dans le domaine mdico-social et, de surcrot, il est possible que lon assiste actuellement un changement dans la dtermination de ce qui fait la qualit de la prestation destine aux rsidents des EHPAD : des annes 1980 aujourdhui, sous le slogan ajouter de la vie aux annes , on a estim que la qualit de vie en EHPAD exigeait quune place plus importante soit faite la chaleur de lamnagement des espaces collectifs, la possibilit de personnaliser sa chambre ou encore la vie collective (repas, animations, sorties, etc.) ; il est possible que lon soit en train de changer de paradigme et que les critres de la qualit se dplacent sous leffet de la trs grande dpendance physique et/ou psychique des personnes : dsormais, la qualit est plutt lie aux soins, la fois le cure et le care , et lattention que les personnels qui les dispensent peuvent accorder aux personnes ges ; plus globalement, cest une forme de scurit totale qui est recherche : quil soit fait face la perte dautonomie mais aussi la pathologie comme au besoin de se sentir entour et respect.
[184]
Il sensuit que, plus encore quauparavant, les lments constitutifs de la qualit sont rechercher du ct des agents : certes de leur nombre mais galement, voire plus, de leur formation, de leur motivation, de leur comportement, de leur aptitude tablir une forme de relation avec une personne trs dtriore physiquement ou psychiquement. Ds lors, les lments de la qualit vont se trouver inclus dans les sections tarifaires soins et dpendance plutt que dans la section hbergement , celle dont le cot est mis la charge du rsident. Cest lune des raisons pour lesquelles le lien nest pas directement traable entre la qualit de la prestation fournie et le cot mis la charge de la personne. En outre, il est clairement apparu la mission, au cours de ses dplacements, quun des facteurs primordiaux de la qualit rside dans lengagement de lquipe de direction de lEHPAD, dans sa capacit fdrer les personnels autour de la ralisation dun projet partag et insuffler un tat desprit gnral qui, donnant du sens aux tches quotidiennes, fait quelles sont mieux accomplies. Or laptitude des responsables dun EHPAD gnrer des comportements vertueux peut se rencontrer aussi bien dans un tablissement dont les cots sont faibles que dans une structure dont les tarifs sont levs (voir infra 221).
[185]
[186] [187]
[188]
2.1.3.
Sauf pour les personnes admises laide sociale, il ny a pas de lien entre le montant mis la charge du rsident et le niveau de son revenu
[189]
Le systme est tel quil ncarte pas totalement, notamment en milieu rural o les cots sont moindres, lhypothse d effets daubaine , des personnes aux revenus levs pouvant tre admises dans des EHPAD habilits recevoir des personnes relevant de laide sociale, prsentant des tarifs raisonnables et offrant des prestations de qualit : alors que la personne ge tait prte accepter un certain niveau de dpenses, elle trouve une solution qui lui convient, qui lui donne satisfaction dans la dure et qui se rvle moins onreuse que prvu. A linverse, de nombreuses personnes ges aux revenus limits sont confrontes une offre de proximit trs troite qui ne leur propose que des EHPAD dont les tarifs sont inaccessibles pour elles. 2.1.4. Le niveau du montant laiss la charge du rsident varie sensiblement sous leffet des cots immobiliers et des normes imposes aux tablissements 2.1.4.1. Lhtrognit des cots immobiliers
[190]
[191]
Les dpenses immobilires (achat du terrain, construction, quipement, locations,) sont extrmement variables dun tablissement lautre. De fait, leur poids relatif dans les charges supportes par ltablissement, et consquemment par le tarif hbergement quacquitte le rsident, peut osciller entre 10 % et 30 %, une moyenne stablissant autour de 20 %. Cette variation dpend de plusieurs facteurs : de la localisation gographique de ltablissement, qui va dterminer le cot du foncier mais aussi les cots de la construction (avec des carts significatifs entre milieux rural et urbain, et entre rgion parisienne et province) ; de lexistence ou non dun cot d'acquisition du terrain : des oprations ont pu bnficier de la mise disposition gratuite du foncier, notamment par une collectivit locale ou un tablissement hospitalier ; de ce qui affecte les cots de la construction qui sont trs variables : des cas allant de 70 000 130 000 la place ont pu tre relevs en 2008 selon la localisation gographique, les choix architecturaux (EHPAD de plain-pied ou sur plusieurs niveaux), la qualit des matriaux, etc. ; de la date de construction de lEHPAD dont les cots immobiliers peuvent tre amortis partiellement ou totalement ; du montage juridique retenu (tablissement propritaire ou locataire du btiment, achat du terrain ou bail emphytotique). 2.1.4.2. Les normes techniques, architecturales et de scurit

[192]
Lensemble des interlocuteurs rencontrs par la mission ont soulign limpact financier des normes qui se sont dveloppes ces dernires annes, tant pour les tablissements crer que pour les tablissements existants, au nom des exigences de qualit et de scurit de laccueil des personnes ges. Il sagit principalement : des normes de superficie minimale (20 m) des chambres pour les nouveaux tablissements ; des normes de scurit incendie (parution du type J en novembre 2001) ; des normes daccessibilit ; de linstallation de pices rafrachies ;
[193]
[194]
et, tout rcemment, de la scurit lectrique avec lobligation de mettre en place un groupe lectrogne avant le 14 septembre 201218.
De surcrot, le respect des normes de haute qualit environnementale (HQE) a pu tre introduit par certaines collectivits locales et conditionne loctroi de subvention dinvestissement. La HQE se traduit gnralement par des surcots de construction (partiellement ou totalement compenss par les conomies de fonctionnement escomptes). Enfin, ces normes tablies, la mission souhaite ajouter la propension croissante des autorits de tutelle (services de lEtat et Conseils gnraux), et avant eux des comits rgionaux de lorganisation sociale et mdico-sociale, privilgier les projets de cration prsentant des surfaces de vie collective pour les rsidents parfois importantes (des projets rcents prsentent des superficies moyennes par rsident suprieures 50 m). Sil est incontestable que ces volutions normatives ont renchri les prix de journe, il convient de souligner que leur assouplissement, outre quil est peu envisageable au nom de la qualit de vie et de la scurit des rsidents, naurait quun impact limit sur le prix de journe et ne suffirait pas lui seul attnuer le sentiment parfois exprim de chert des tarifs hbergement . Cest en revanche la question de limputation exclusive sur la section hbergement de ces dpenses qui peut tre souleve et, au-del, de la totalit des dpenses immobilires, dont consquemment la charge pse uniquement sur le rsident. 2.1.4.3. Les aides linvestissement permettent dattnuer hbergement mais elles sont ingalitaires et complexes le tarif
[195]
[196]
[197]
[198]
Ces dernires annes, plusieurs dispositifs sont intervenus pour accompagner les tablissements dans leur dmarche de construction ou de rnovation. Centrs sur les tablissements publics et associatifs habilits laide sociale, ces dispositifs cherchent rpondre au besoin de rnovation du parc existant autant qu la ncessit de soutenir le dveloppement dune offre nouvelle diversifie. Les principales mesures sont : depuis 2006, la possibilit dactiver les prts locatifs sociaux pour les oprations de rnovation dEHPAD (auparavant rservs aux tablissements de type foyer-logement) ; le soutien linvestissement immobilier en EHPAD grce la prise en charge partielle par lassurance maladie des intrts des emprunts contracts19 ; le taux rduit de TVA 5,5 % pour les travaux de transformation ou de construction pour les tablissements sans but lucratif, condition quils ne soient pas ligibles au PLS ; les aides en investissement de lEtat et des Rgions dans le cadre des contrats de plan ; les aides en investissement de la CNSA dans le cadre du plan daide la modernisation puis du plan daide linvestissement ; les prts sans intrt des caisses de retraite ; les subventions dinvestissement des collectivits locales (Rgions, communes ou intercommunalits et, titre principal, Conseils gnraux).
[199]
[200]
Sur ce dernier point, force est de constater que les aides linvestissement verses par les Conseils gnraux sont trs disparates. La CNSA avait estim, partir des projets financs dans le cadre du plan daide la modernisation de 2006, que lintervention moyenne tait hauteur de 14 % du plan de financement, variant entre 0 et 27 %.
Circulaire n 2009/170 du 18 juin 2009 relative la scurit des personnes hberges dans les tablissements mdicosociaux en cas de dfaillance dnergie. 19 Article 86 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2007 et dcret du 31 octobre 2007.
18
[201]
Tant les rgles de subventionnement (dlibration de principe fixant un pourcentage dune dpense subventionnable plafonne la place ou un pourcentage du cot total de l'opration, financement au cas par cas, etc.) que consquemment les montants verss sont trs diffrents dun dpartement lautre. Seul trait commun : seuls les projets ports par un oprateur public ou priv but non lucratif sont ligibles au financement public. Ainsi, une construction dEHPAD est finance dans le Tarn-et-Garonne hauteur de 20 % du cot des travaux mais avec un maximum de 305 000 ; dans les Alpes de Haute-Provence hauteur de 10 % avec un maximum de 200 000 ; en Seine Saint-Denis pour un taux variant de 10 15 % (selon la qualit du projet) mais sans plafond (soit des montants pouvant aller jusqu' 1 1,5 million deuros par opration). En Essonne, le financement est de 22 000 la place quand il est de 13 350 dans le Jura. Ces diffrences impacteront mcaniquement le prix de journe. Plus la socialisation via les finances dpartementales est importante, plus le montant charge de lensemble des rsidents de lEHPAD est diminu. Au total, lextrme complexit de ces diffrents dispositifs et leur dlicate articulation en font un vritable maquis. Surtout, mme montage juridique identique, limpact sur le tarif hbergement dpend galement des choix oprs pour lamortissement des biens immobiliers. La rnovation des tablissements les plus anciens, notamment dans le parc public o il est communment admis quun tablissement sur cinq a d ou devra engager des oprations lourdes de rhabilitation, se traduira invitablement par un accroissement significatif des prix de journe. Ainsi, dans la Creuse, laugmentation des tarifs lie la rnovation des EHPAD variera de 12 20 par jour selon les tablissements. La mission a eu connaissance de cots de rnovation qui portent parfois les tarifs hbergement des niveaux comparables, voire suprieurs, ceux des tablissements neufs. La stratgie dinvestissement des oprateurs, notamment publics, doit alors tre questionne.
[202]
[203]
[204]
2.2.
2.2.1. [205]
Le systme laisse une grande place lalatoire

Le cot nclaire pas sur le contenu de la prestation
Il rsulte des diverses observations qui prcdent (cf. supra 212, 213 et 214) quun EHPAD peut la fois ne pas tre coteux pour le rsident et fournir des prestations trs satisfaisantes pour peu que soient runies les trois conditions suivantes : si la construction est ancienne et depuis longtemps amortie et si les gestionnaires successifs ont pris le soin de lentretenir au fil des annes ; si, cot gal, le personnel est compos de titulaires plutt que dintrimaires et si les agents disposent des diplmes exigs et ne sont pas en situation de faisant fonction ; si les responsables de ltablissement savent adopter une organisation interne et un mode de management qui motivent le personnel, qui rduisent labsentisme et qui encouragent les comportements respectueux des personnes.
[206]
A linverse, un tablissement peut imposer ses rsidents des cots levs sans garantie quils bnficieront de la meilleure prise en charge. Plus prcisment, la mission a constat plusieurs reprises que les cots les plus levs taient enregistrs dans des tablissements neufs aux conditions htelires sans doute trs satisfaisantes mais que les attentes des personnes et des familles portaient plus sur le savoir faire et le savoir tre de chaque membre du personnel que sur lallure des locaux.
[207]
Mme sil na que la valeur dun simple tmoignage isol, la mission a souhait mettre en annexe n1 un courrier quelle a anonymis et qui dcrit le dsarroi ressenti par une famille qui acquitte un cot lev (plus de 4 500 par mois) pour une prestation juge trs insuffisante ; ce courrier est emblmatique de la demande des usagers qui, dsormais, porte prioritairement sur la qualification et le comportement des agents. Or le lien est faible entre le montant du tarif hbergement et la qualit des agents qui sont au contact des personnes ges : certes, un cot lev peut signifier que les personnels sont en nombre suffisant, quils bnficient des diplmes requis et dun plan ambitieux de formation continue ; mais un cot lev peut rsulter tout autant de lintgration dun cot foncier particulirement lev, dune construction trs luxueuse, voire trop, de la prsence de personnels intrimaires, dune rmunration leve des actionnaires si ltablissement est commercial ou des frais de sige sil est associatif ; par ailleurs, au sein de lensemble du personnel, celui qui importe au regard de la qualit est moins celui qui est rmunr via la section hbergement que celui qui relve des sections soins et dpendance ; au demeurant, et comme on la indiqu, la qualit du comportement des agents rsulte certes du niveau de la masse salariale mais aussi et peut-tre surtout de la capacit dentranement des quipes manifeste ou non par les responsables de lEHPAD.
[208]

[209]
En dfinitive, outre quelle est certainement apprhende de manire trs diffrente dun rsident lautre, la qualit de la prestation ne peut gure tre connue que de lintrieur . Il est en tout cas certain quelle ne transparat pas au travers du prix. Le systme est donc alatoire en ce quun tarif lev ne garantit aucunement une prise en charge satisfaisante tandis quun tarif bas ne lexclut pas. 2.2.2. La dcision du consommateur ne se prend pas dans un contexte favorable
[210]
[211]
Le sjour en tablissement ne constitue pas un bien que lon souhaite acqurir. Sauf exception, cest au contraire une perspective dont on a retard la survenue autant quil tait possible. On ne se situe donc pas dans la logique dun choix clair entre plusieurs solutions alternatives : ladmission en EHPAD se fait lorsquil nexiste plus aucune autre solution. Le consommateur nest donc pas en situation de choix entre une admission en EHPAD et une autre modalit. Et, une fois que sest impose la dcision dune entre en EHPAD, les possibilits dune mise en concurrence sont trs rduites : toutes les rgles de la planification mdico-sociale sont conues pour une rpartition des quipements aussi homogne que possible et, explicitement ou non, la plupart des schmas dpartementaux conus nagure visaient lobjectif d une maison de retraite par canton ; sauf accepter un loignement gographique, on est tributaire de ltablissement install proximit et il ny a que dans les grandes agglomrations que le consommateur puisse tenter de comparer les prestations et les prix de plusieurs tablissements ; par ailleurs, ladmission en EHPAD se fait aprs quon soit all au bout des autres solutions et particulirement du maintien domicile et/ou la suite dun accident qui prcipite le cours des choses ; dans ces divers cas, cest lurgence de trouver une solution qui prvaut et le consommateur ne dispose pas du temps ncessaire pour effectuer des comparaisons entre les tablissements.
[212]
[213]
On comprend donc que les cots, fussent-ils scrupuleusement affichs, ninterviennent que marginalement dans la dcision dadmission en EHPAD. La personne ge et sa famille sont tributaires de loffre : ds lors qua t trouve une place , cest le soulagement qui prvaut, quel que soit le prix, quitte ce que les conditions conomiques reprennent de limportance au bout de quelques semaines, une fois lurgence passe (voir infra 24). Ceci est mettre en relation avec le fait que, dans les dpartements enquts, ce sont souvent les tablissements dont les tarifs sont les plus levs qui prsentent les listes dattente les moins importantes, voire qui offrent des places immdiatement disponibles, y compris en Ile-de-France. On voit ainsi apparatre une situation dans laquelle le cot du sjour nest pas dissuasif lentre puisque la famille prend la dcision du placement en institution sans intgrer le prix dans son raisonnement : soumise lurgence, elle accepte le tarif sans le discuter et peut-tre mme sans y prter rellement ou suffisamment attention. Mais par la suite, elle prend conscience quil existe sur le march des solutions moins onreuses et, ds que se libre une place dans un EHPAD aux cots moins levs, elle organise le transfert de la personne ge, ce qui libre au sein de ltablissement le plus cher une chambre qui peut tre propose nouveau une famille confronte lurgence ; et ainsi de suite. Pourtant, de tels transferts de personnes ges peuvent avoir des consquences graves (voir infra 24). 2.2.3. Lalatoire vient enfin de ce que le cot rel du sjour ne peut tre connu quau moment o il sachve
[214]
[215]
Comme on la dj indiqu, le cot du sjour est essentiellement li sa dure qui, ellemme, ne peut quasiment jamais tre prvue : lesprance de vie dun individu donn lors de son entre en EHPAD constitue une inconnue (voir supra 123). Cette ralit fait quil ne peut pas y avoir, au moment du choix initial de lEHPAD, un calcul conomique qui aboutirait, par exemple, retenir une solution aussi peu chre que possible face la prvision dun placement de plusieurs annes ou, au contraire, ne pas regarder au prix dans la perspective dun sjour bref. A certains gards, on peut considrer quil est heureux que ladmission se fasse dans lincertitude conomique et, par consquent, dans un contexte non pollu par des considrations de cette nature. Mais, en ralit, rares sont les situations o le poids conomique du sjour ne rapparat pas ds lors que les mois passent et que, le cas chant, spuisent les ressources mobilisables (voir infra 24).
[216]
[217]
[218]
2.3.
2.3.1.
Le systme repose largement sur des ambiguts et des non-dits

Le vocabulaire utilis rend mal compte de la ralit 2.3.1.1. EHPAD
[219] [220]
Le dveloppement de lacronyme EHPAD, tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes, laisse entendre que ces dernires souhaitent bnficier dun hbergement . Or, tel nest pas le cas : elles recherchent une institution qui prodigue un soin fait de care et de cure et, plus largement, une totale scurit.
[221]
Ceci nest pas sans importance au regard de la tolrabilit des cots mis la charge des personnes : ils apparatront toujours trop levs sil sagit de ne payer quun hbergement ; ils gagneront en acceptabilit sil devient vident quils correspondent la prsence dun personnel suffisamment nombreux, correctement form, respectueux des personnes et rmunr en consquence. Faire mieux apparatre dans le vocabulaire la nature relle de la mission soignante des tablissements qui constituent loffre est dautant plus souhaitable que, du ct de la demande, la rfrence au besoin de soins sest accrue avec le nombre de personnes atteintes de la maladie dAlzheimer. 2.3.1.2. Reste charge
[222]
[223] [224]
Un reste charge : tel est le terme le plus couramment employ pour dsigner lensemble des cots que doivent acquitter les rsidents ou les obligs alimentaires. Lexpression laisse entendre que lon est face quelque chose de rsiduel et, par consquent, dun montant peu lev alors que, pour la plupart des personnes concernes, le cot du sjour en EHPAD pse sensiblement sur leurs ressources20, lorsquil ne les absorbe pas entirement, au point de conduire au prlvement sur le patrimoine. Et si lon adopte le point de vue des tablissements, on saperoit que pour eux galement, le tarif hbergement nest en rien rsiduel. Ainsi, dans les EHPAD publics, en 2004, il reprsente 51,63 % du budget des tablissements de plus de 100 lits, 54,84 % dans les tablissements de 81 150 lits, 55,61 % dans les tablissements de 60 80 lits et 57,25 % dans les plus petites maisons de retraite, de moins de 60 lits21. Du ct des EHPAD privs but non lucratif, ltude prcite du Cabinet KPMG indique que le rsident contribue hauteur de 65 % au paiement du prix de journe (sil ne bnficie pas de laide sociale) , le reste tant support par la scurit sociale ( hauteur de 25 %) et par les Conseils gnraux (10 %)22. Lexpression reste charge donne galement le sentiment que cest un montant que lon soustrait dune somme globale alors quil sagit plutt, comme on la montr, dun ensemble composite qui agrge des cots trs divers : dans certains cas, par exemple pour le talon dpendance , cest en effet ce qui reste ds lors que le payeur naturel limite sa participation ; mais, pour lessentiel, cest plutt laddition des diverses dpenses qui ont t prcdemment listes (voir supra 11). 2.3.1.3. Oblig alimentaire
[225]
[226]
[227]
Le rappel des termes du code civil (voir supra encadr n 1) permet de percevoir le caractre surann de lexpression de la loi, voire la difficult de sa comprhension pour les plus jeunes gnrations.
A titre dexemple, le second tmoignage figurant en annexe n 1 illustre bien les difficults rencontres. Fdration hospitalire de France, Analyse des ratios tirs de lexploitation des comptes du trsor public 2004 , Info en sant, n 14, avril 2007, pp. 2-13. 22 Cabinet KPMG, op. cit.
21
20
[228]
En fait, il ne sagit pas seulement dun problme de vocabulaire. Ds lors que la socit franaise a profondment chang, que les familles dconstruites puis recomposes sont de plus en plus nombreuses, que les enfants sont de plus en plus gographiquement loigns les uns des autres en mme temps que de leurs parents, que lallongement de la dure de la vie fait que ladmission en EHPAD se ralise souvent alors que les enfants sont dj retraits, les rgles relatives lobligation alimentaire ont largement perdu de leur valeur originelle : sans doute est-il indispensable de disposer de bases juridiques permettant dencourager les comportements vertueux et de prvenir comme de rprimer les atteintes videntes aux devoirs quimpose la filiation mais, dans leur forme et dans leur contenu, les rgles devraient certainement faire lobjet dune actualisation. Ont en effet t dcrites la mission des situations dans lesquelles les rgles en vigueur conduisent, pour obtenir le paiement du sjour dun rsident, sadresser une personne qui a certes un lien avec lui mais qui peut ne lavoir jamais rencontr. Peut-tre nest-il pas anormal que cette personne soit sollicite mais, de manire gnrale, le terme d oblig alimentaire nest sans doute pas le plus appropri. 2.3.2. Le dispositif de laide sociale lhbergement est ambivalent
[229]
[230]
On a dj dcrit les mcanismes de laide sociale lhbergement (voir supra 133). Mais, pour utile quil soit, le dispositif recle plusieurs ambiguts, quel que soit le point de vue que lon adopte. 2.3.2.1. Pour les Conseils gnraux
[231]
Lautorisation accorde un EHPAD daccueillir des ressortissants de laide sociale emporte la responsabilit pour le Conseil gnral den fixer la fois le tarif dpendance et le tarif hbergement . Ajoute au rle quil joue dans la confection du schma grontologique et son statut de codcideur des autorisations de cration ou dextension, cette prrogative confre au Conseil gnral un pouvoir majeur dans lorganisation et le fonctionnement du parc des tablissements pour personnes ges. Mais, en mme temps, force est de constater que les dpenses de laide sociale lhbergement psent de manire non ngligeable au sein des budgets des Conseils gnraux, dans un contexte o les collectivits territoriales visent matriser leurs dpenses pour rduire le poids de la fiscalit qui pse sur lconomie locale : la dpense nette daide sociale lhbergement des personnes ges se montait en 2008 1 170 millions deuros, contre 840 millions en 200323. 2.3.2.2. Pour les responsables des tablissements
[232]
[233]
[234]
La question ne se pose pas pour les responsables des tablissements publics dont tous les lits sont habilits recevoir des bnficiaires de laide sociale lhbergement ; elle ne se pose gure non plus pour les gestionnaires du secteur associatif qui, sauf exception, se trouvent dans la mme situation. En revanche, pour le secteur commercial, la question se pose bien de lattitude adopter quant la possibilit de demander lhabilitation recevoir des bnficiaires de laide sociale : est-il opportun de la solliciter et, en cas de rponse positive cette question, pour quel pourcentage de lits ?
[235]
23
La Lettre de lObservatoire national de laction sociale dcentralise, juin 2009.
[236]
Lors des dplacements quelle a effectus, il est apparu la mission que les responsables des tablissements privs but commercial ne sont pas opposs par principe lhabilitation dau moins quelques lits. Dun ct, une telle demande les contraint entrer en ngociation avec le Conseil gnral et se voir opposer, au final, un tarif administr auquel sont hostiles la plupart des gestionnaires commerciaux et qui risque dtre sensiblement infrieur ce quils souhaiteraient. Mais, en contrepartie, ils peuvent tirer de lhabilitation un double bnfice : dune part, elle apporte une garantie de remplissage des lits concerns, avantage non ngligeable dans une conjoncture o, au moins en certains endroits, les tablissements commerciaux les plus rcemment ouverts paraissent peiner atteindre leurs objectifs doccupation qui, le plus souvent, tournent autour de 97 % ; dautre part, le conventionnement avec le Conseil gnral donne un gage de respectabilit et peut mme valoriser limage de ltablissement auprs de la clientle. 2.3.2.3. Pour les rsidents et leurs familles
[237]
[238]
[239]
Pour les personnes les plus dmunies, le dispositif de laide sociale lhbergement permet de bnficier dun sjour non payant, assorti du maintien dune somme modique destine faire face quelques menues dpenses. Dailleurs, ici aussi, le vocabulaire mriterait dtre revu puisque lon parle encore dun argent de poche . En mme temps, le bnfice du tarif administr va galement des rsidents dont les revenus peuvent tre consquents et qui seraient peut-tre prts acquitter des sommes plus leves en contrepartie de leur prise en charge (voir supra 213). Enfin, du point de vue des hritiers du bnficiaire de laide sociale et, parfois, aux yeux mme de celui-ci, la reprise sur succession constitue une caractristique majeure du dispositif, do la mise en place de mesures dvitement qui peuvent, dans certains cas, confiner la maltraitance (sur ce point, voir infra 24). 2.3.3. La part des lments mal connus et mme des non-dits est particulirement importante, aussi bien au niveau national quautour de chaque rsident 2.3.3.1. Le systme mle, sans le dire, rpartition et capitalisation
[240]
[241]
[242]
Le sjour dun rsident en EHPAD est financ par des voies diverses, les unes se situant plutt dans le registre de la solidarit nationale et donc de la rpartition et les autres empruntant la capitalisation : la solidarit nationale est mise contribution dune part via lassurance maladie qui occupe une place importante dans le financement du fonctionnement des EHPAD et, dautre part, via les fonds de la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) dont les ressources proviennent notamment de la journe de solidarit ; les Dpartements sont galement dimportants contributeurs au travers du versement de lAPA en tablissement et de laide sociale lhbergement ; enfin, les rsidents eux-mmes et/ou ceux qui les aident financer leur sjour mobilisent leurs revenus et, lorsque cest insuffisant, dspargnent pour consacrer une partie ou la totalit du patrimoine au rglement des frais de sjour.

[243]
Cette pluralit des financeurs et des techniques utilises nest pas critiquable en soi et il nappartient pas la mission de se prononcer ici sur lopportunit des choix effectus par la reprsentation nationale. En revanche, on ne peut que constater les zones dombre qui entourent le systme : alors que, depuis plusieurs annes, un dbat relay par les mdias a permis la population de se faire une premire ide des avantages et inconvnients respectifs du recours la rpartition et la capitalisation dans le domaine des retraites, le financement de la grande dpendance et notamment des sjours en institution na pas donn lieu aux mmes discussions ; en un sens, les rflexions sur lventuelle cration dun 5me risque ont permis de faire natre une prise de conscience mais, ce jour, lopinion demeure peu au fait des enjeux ; en outre, il nexiste pas un recueil dinformations organis qui permette de savoir aujourdhui quel est le nombre total de rsidents dont le paiement des frais de sjour est assur par un prlvement sur le patrimoine ni, a fortiori, quels sont les montants en cause au niveau national. En dfinitive, on est en prsence dune forme de capitalisation qui signore. Aprs quil ait commenc se construire propos des retraites, il serait donc opportun que le domaine de la dpendance fasse aussi lobjet du dbat politique entre les dfenseurs de lEtat providence, tel quon la connu depuis la fin de la deuxime guerre mondiale, et les tenants dun systme sollicitant de plus en plus linitiative individuelle par lintermdiaire de lpargne prive. Laccumulation patrimoniale pour les vieux jours serait-elle la rponse aux incertitudes portant sur le niveau des pensions ou sur les dpenses de sant des personnes ges ? En toile de fond, cest aussi le problme de lquit intergnrationnelle qui est soulev 24. Par ailleurs, quil sagisse des revenus ou des patrimoines, on sait que la solidarit familiale joue un rle important que, pour autant, lon ne mesure pas assez (voir supra 142 et 143). Ainsi, on pressent que, pour la prise en charge des frais de sjour, les personnes qui entrent en EHPAD bnficient du fait que, dans lensemble, leurs enfants ont gagn par rapport elles, en termes de statut social comme de rmunrations : il serait utile quune tude spcifique aux rsidents des EHPAD vienne confirmer ou infirmer cette intuition. 2.3.3.2. On met trop souvent en relation niveau moyen des cots laisss la charge des rsidents et niveau moyen des retraites sans expliquer quel point cette comparaison est peu fonde
[244] [245]
[246]
[247]
Il est difficile dchapper la tentation de mettre en parallle les cots nets restant la charge des personnes, que lon value alors sur une base mensuelle, et le montant moyen des retraites des rsidents des EHPAD. Au demeurant, le prsent rapport ny rsiste pas lui-mme (voir supra 1411) ds lors quil faut bien introduire des lments de comparaison. En fait, le raisonnement ne devient vici quau moment o lon y introduit une connotation quasi-morale en sous-entendant quil faudrait que les ordres de grandeur soient effectivement comparables. Du point de vue dune forme dquit gnrale, il nest pas absurde de souhaiter en effet quil y ait peu de diffrence entre le niveau des retraites et les montants exigs lors dun sjour en EHPAD. Mais, conomiquement, le raisonnement ne tient pas : il sagit de deux grandeurs dont les composantes nont aucun lien entre elles : dun ct, une somme de prestations quil faut acquitter en contrepartie de prestations offertes dans le
[248]
[249]
Luc ARRONDEL, Andr MASSON et Daniel VERGER, Le patrimoine en France : tat des lieux, historique et perspectives , Economie et statistique, n 417-418, juin 2009, pp. 3-25.
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cadre dun tablissement et, de lautre, un montant qui, grossirement, est calcul partir dune part de la dure de cotisation et dautre part des revenus perus durant la priode dactivit ; ce ne peut tre que leffet du pur hasard si, pour un individu donn comme au niveau global, il y concidence entre les deux ; toutefois, ds lors que le cot laiss la charge des rsidents en EHPAD correspond, du moins en partie, ce qui ne bnficie pas dun financement socialis, on pourrait envisager de rduire ce hasard : ne suffirait-il pas, partir du cot de fonctionnement total des tablissements, didentifier dabord le montant que doivent acquitter les rsidents et qui, dans cette hypothse, serait voisin de celui des retraites et de considrer ensuite que cest tout le reste qui doit tre socialis ? en fait, outre les inconvnients majeurs quil prsente dun point de vue conomique et notamment les risques inflationnistes quil recle, ce raisonnement nest pas raliste dans la mesure o il nglige un fait dj soulign maintes reprises, savoir que les moyennes importent peu, que le problme se pose individu par individu et que son ampleur est essentiellement dtermine par la dure de chaque sjour, donne qui est imprvisible au moment de ladmission et qui varie grandement dun rsident lautre, sans variable explicative sre.
[250]
On ne peut donc que constater la frquence du recours la comparaison entre retraites et cots la charge des personnes et entourer de nombreuses prcautions tout raisonnement de ce type. 2.3.3.3. Lorsque sa retraite est insuffisante, le rsident et les personnes qui laident financirement se dbrouillent pour mobiliser des ressources diverses et, le plus souvent, parvenir chapper laide sociale, sans que soient prcisment connues les voies utilises
[251]
Le nombre des personnes dont la retraite ne suffit pas pour assurer le paiement des frais engendrs par le sjour en tablissement est trs mal connu. Quelques tudes nationales reposent sur des moyennes dont on a dj nonc les limites et, l o lon pourrait se situer dans lexactitude, cest--dire au niveau de chaque EHPAD, la connaissance nest pas recherche (voir supra 14). Il est mme voulu quelle ne soit pas recherche, au nom de la protection de la vie prive des personnes et du souci revendiqu de ne pas simmiscer dans les affaires familiales des rsidents. Quoi quil en soit, lorsque le montant de la retraite ne suffit pas au paiement du sjour, la grande majorit des personnes concernes tentent de mobiliser dautres revenus avant dentamer le patrimoine. Grosso modo, on peut distinguer trois tapes successives : les revenus autres que la retraite du rsident ; le patrimoine non immobilier ; limmobilier.
[252]
[253]
Pour chacune de ces trois sources de financement, se conjuguent les biens et ressources propres au rsident et ce que lui apportent sa famille et/ou ses obligs alimentaires et/ou ses autres proches. A la connaissance de la mission, aucune donne nest disponible sur le partage entre les uns et les autres. Mme si cest statistiquement peu renseign, il est certain que les comportements trs largement majoritaires visent mettre prioritairement en uvre toutes les solutions qui permettent de ne toucher au patrimoine immobilier quen dernier recours et dchapper aussi longtemps que possible la demande daide sociale. Celle-ci est doublement redoute : en raison de la perspective dune rcupration sur succession ; du fait de la forme dopprobre sociale quelle peut faire craindre certaines familles.
[254]
Pour sa part, la mobilisation des revenus de lentourage du rsident et notamment de ses enfants est fiscalement encourage : les pensions alimentaires verses aux personnes dans le besoin envers lesquelles le contribuable a une obligation alimentaire sont dductibles de son revenu imposable, et ce sans limite ds lors que les preuves peuvent en tre apportes ; entrent naturellement dans ce cadre les sommes consacres au paiement des frais de sjour dun ascendant rsidant en tablissement. Ce dispositif est comparer avec celui applicable aux rsidents des EHPAD et USLD qui bnficient dune rduction dimpt gale 25 % des sommes verses, dans la limite de 10 000 , soit une rduction dimpt maximale de 2 500 . Les revenus autres que les retraites ne sont cits ici que pour mmoire dans la mesure o, statistiquement, les revenus de lpargne ou du patrimoine ne sont importants et ne pourraient donc contribuer significativement au paiement des frais du sjour en EHPAD que pour les personnes qui disposent dj dune retraite dun niveau lev, le plus souvent dj suffisante pour faire face au cot du sjour25. Comme le rappelle un article de la dernire livraison de la revue Economie et statistiques , Thomas Piketty montre que la part des revenus financiers est toujours croissante avec le revenu mais que ces revenus ne constituent une part significative du revenu total (plus de 15 %) que pour le dernier centile o se concentre la richesse financire 26. Aprs la mobilisation ventuelle des revenus autres que les retraites, le paiement du sjour en EHPAD peut imposer dentamer le patrimoine. Il a donc paru intressant de faire figurer dans lencadr n3 des extraits dun article rcent (juin 2009) consacr ltude du patrimoine des Franais.
[255]
[256]
Encadr n 3 : Extraits de larticle Le patrimoine en France : tat des lieux, historique et perspectives Luc ARRONDEL, Andr MASSON et Daniel VERGER, Le patrimoine en France : tat des lieux, historique et perspectives , Economie et statistique, n 417-418, juin 2009, pp. 3-25. [] En France, depuis le dbut des annes 1990, le taux dpargne financire se situe en termes de flux, avec les normes actuelles de la comptabilit nationale, au-dessus de 5 % du revenu disponible et le taux dpargne globale oscille autour de 15 %. La France est ainsi parmi les pays les mieux placs au sein de lEurope, avec lAllemagne et lItalie. En termes de stock, fin 2007 et selon la comptabilit nationale, le patrimoine (brut) des mnages reprsentait prs de 10 550 milliards deuros, soit une augmentation de 144 % en dix ans. Ce stock de patrimoine reprsente environ 5,5 fois le PIB franais. Lencours des dettes se situant autour de 1 150 milliards deuros, le patrimoine net slve 9 400 milliards deuros . Au cours des dernires annes, lvolution de la richesse rsulte essentiellement de la valorisation du patrimoine immobilier. Ainsi, sur la priode 1997-2004 [], laugmentation du patrimoine global de 64 % sexpliquait principalement par celle du patrimoine immobilier, loin devant celle du patrimoine financier. Plus des trois quarts de laugmentation de la richesse totale pouvait ainsi sexpliquer par celle de limmobilier, variation dont la composante prix (+ 61 %) tait nettement suprieure la composante volume (+ 17 %). Inversement, le quart restant, d la variation du patrimoine financier, sexpliquait essentiellement par des acquisitions nouvelles, et non par les fluctuations des prix sur le march des capitaux. [] Paralllement, la structure des patrimoines franais sest profondment modifie : en 1997, 58 % du patrimoine total tait constitu dimmobilier alors que sept ans plus tard cette proportion tait de deux tiers .
25 Dans lun des dpartements enquts, la mission a toutefois recueilli des tmoignages portant sur la situation de personnes bnficiant de pensions de retraite trs faibles, voire relevant du minimum vieillesse, mais disposant dun patrimoine important ; mais ce patrimoine nest pas ncessairement productif de revenus levs et ces cas ne contredisent donc pas le raisonnement. 26 Jrme BOURDIEU, Gilles POSTEL-VINAY et Akiko SUWA-EISENMANN, Mobilit intergnrationnelle du patrimoine en France aux XIXe et XXe sicles , Economie et statistique, n 417-418, juin 2009, pp. 173-189.
Lenqute Patrimoine 2004 de lInsee situe, en mtropole, le patrimoine moyen (brut) des Franais autour de 170 000 euros (chiffres non cals sur ceux de la comptabilit nationale), et le patrimoine mdian autour de 100 000 euros. [] A titre de comparaison, lenqute Share qui mesure les patrimoines avec une mthodologie comparable en Europe pour les plus de 50 ans, situe, au dbut des annes 2000, la fortune mdiane des Franais dge mr entre 120 000 et 140 000 euros (nets), devant lEurope du Nord, lAllemagne (moins de 100 000 euros), lAutriche et la Grce (entre 100 et 120 000 euros) mais derrire lEurope du Sud (plus de 140 000 euros en Espagne et en Italie) . En 2004, la dette moyenne par mnage endett atteignait 40 000 euros . Mis part les livrets dpargne diffuss trs largement au sein de la population (plus de huit mnages sur dix en possdaient au moins un, avant mme que le systme bancaire dans son ensemble ait reu lautorisation de distribuer ce type de produits), cest le logement principal qui figure le plus frquemment dans le patrimoine des mnages [] : 53 % en taient dtenteurs, 56 % en comptant les accdants la proprit. En 2004, lpargne de long terme (assurances-vie et pargne retraite volontaire) concernait prs de 44 % des foyers et lpargne logement (compte ou plan) 41 %. Les actifs risqus taient par contre nettement moins diffuss [] : seuls 16 % des mnages possdaient des actions directement et environ 10,5 % des Sicav ou FCP. Enfin, lpargne salariale concerne de plus en plus de mnages : 17 % . Selon les dclarations des mnages vivant en France, le patrimoine en montant se rpartit entre 20 % dactifs financiers, 66 % de biens immobiliers et 14 % de biens professionnels. Cette structure varie fortement avec le niveau de la richesse : chez les plus riches, la part de limmobilier diminue au profit des actifs financiers, notamment des valeurs mobilires .
[257] [258]
Sur trois points prcis, cet article apporte des informations utiles au regard du financement du cot du sjour en EHPAD. On relve dabord que les estimations dont il fait tat quant au patrimoine moyen ou mdian des Franais vont de 100 000 170 000 (desquels il conviendrait de retirer la dette moyenne value 40 000 ). Avec toutes les prcautions quimpose le maniement des moyennes ou mdianes, on constate quavec 100 000 130 000 , on parvient financer environ 4 5 annes de sjour en EHPAD (sur la base dun cot mensuel de 2 200 ). Le deuxime enseignement confirme ce que chacun pouvait pressentir, savoir limportance de limmobilier dans le patrimoine des Franais. Or, pour assurer le financement des sjours en tablissement quimpose la grande dpendance, limmobilier ne constitue pas une ressource aisment mobilisable pour deux raisons : techniquement, limmobilier se caractrise par son inscabilit et par son illiquidit : alors quun lot dactions peut tre vendu progressivement et que chaque cession peut se faire pratiquement du jour au lendemain, ce qui permet dacquitter mois par mois les frais dun sjour en EHPAD, un bien immobilier constitue un tout qui doit tre vendu en entier et, en fonction du march, le vendeur peut enregistrer de longs mois avant de trouver acqureur un prix raisonnable ; le problme est naturellement encore plus aigu si le bien nest pas libre mais occup par un locataire qui, le plus souvent, a droit au maintien dans les lieux jusqu lexpiration du bail, voire vie sil est g ; par ailleurs, le bien immobilier dtenu par le rsident en EHPAD est souvent son propre domicile27 et, en mme temps la maison de famille , ce qui signifie quaux obstacles
[259]
27
On estime quenviron 6 millions de mnages franais de plus de 65 ans sont propritaires de leur logement.
techniques qui viennent dtre dcrits, va sajouter la rticence familiale se sparer dun bien dont le contenu affectif est plus intense que celui dun plan dpargne. [260] La solution alors envisageable est de mettre en location lancien logement du rsident. La mission na pas trouv de donnes statistiques permettant de savoir sil sagit dune pratique frquente. On doit noter ici que le lgislateur a apport une solution nouvelle loccasion de la rforme des srets intervenue en mars 2006 : dsormais, larticle L. 314-1 du code de la consommation prvoit la possibilit du prt viager hypothcaire dfini comme tant le contrat par lequel un tablissement de crdit ou un tablissement financier consent une personne physique un prt sous forme de capital ou de versements priodiques, garanti par une hypothque constitue sur un bien immobilier de lemprunteur usage exclusif dhabitation et dont le remboursement principal et intrts ne peut tre exig quau dcs de lemprunteur ou lors de lalination ou du dmembrement de la proprit de limmeuble hypothqu sils surviennent avant le dcs . Ce dispositif sinspire de modles amricain et britannique mais il sen distingue positivement pour les personnes ges en tablissement puisque, dans la rglementation franaise, le bien immobilier peut tre inoccup ou mme lou, alors quaux Etats-Unis et en GrandeBretagne, la personne ge doit loccuper effectivement : dans ces conditions, le prt obtenu ne peut aider quau financement du maintien domicile28. Enfin, en troisime enseignement, larticle prcit de la revue Economie et statistique souligne quen 2004, lpargne de long terme (assurances-vie et pargne retraite volontaire) concernait prs de 44 % des foyers . Or, on peut sattendre ce quil y ait peu de diffrence, dans les comportements collectifs, entre lpargne pour la retraite et lpargne pour la dpendance et, conscutivement, pour le financement du sjour en EHPAD. Cest pourquoi lencadr n 4 reproduit quelques alinas dun article publi dans la mme revue que le prcdent et consacr lpargne financire en prvision de la retraite .
[261]
[262]
[263]
Encadr n 4 : Extraits de larticle Lpargne financire en prvision de la retraite : comportements de dtention et montants investis Amandine BRUN-SCHAMME et Michel DUEE, Lpargne financire en prvision de la retraite : comportements de dtention et montants investis , Economie et statistique, n 417-418, juin 2009, pp. 93-118. En France, les revenus provenant de lpargne retraite, actifs spcifiquement ddis la retraite et dtenus dans le cadre professionnel ou priv, reprsentent une faible part des ressources totales perus par les individus aprs la cessation de leur activit. [] En effet, les organismes dassurance, les socits de gestion en pargne salariale, les organismes de mutuelle et dinstitutions de prvoyance ont vers en 2005 leurs assurs, dtenteurs dun contrat dpargne retraite, 4,4 milliards deuros de prestations, ce qui est faible relativement aux 159,5 milliards de prestations verses par les rgimes de base et aux 56 milliards deuros verss par les rgimes complmentaires. En France, mais galement en Allemagne et en Italie, en raison de la relative gnrosit du systme de retraite, lpargne retraite occupe une place structurellement plus faible que dans les pays anglo-saxons .
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Nicolas JACHIET, Jacques FRIGGIT, Bernard VORMS, Claude TAFFIN, Rapport sur le prt viager hypothcaire et la mobilisation de lactif rsidentiel des personnes ges , Inspection gnrale des finances Conseil gnral des ponts et chausses Agence nationale pour linformation sur le logement, juin 2004.
Les mnages ayant un revenu mensuel net infrieur 2 500 euros sont peu nombreux dtenir un produit dpargne retraite. Ce nest qu partir de ce seuil que la part des mnages dtenteurs dune pargne retraite dpasse 10 % pour atteindre environ 35 % dans les tranches de revenus les plus levs. [] La dtention de valeurs mobilires ou dune assurance-vie semble plus progressive. La proportion de mnages dtenant des valeurs mobilires ou une assurance-vie atteint ainsi 10 % 20 % lorsque le revenu mensuel des mnages est infrieur 1 000 euros, puis saccrot ensuite fortement parmi les mnages les plus aiss, atteignant 50 % pour lassurance-vie et 75 % pour les valeurs mobilires .
[264]
Il ressort de cet article que la dtention dune assurance-vie et/ou de produits dpargne retraite ne caractrise globalement que les mnages relativement aiss, cest--dire prcisment ceux pour lesquels le cot du sjour en EHPAD est compatible avec les revenus et nimpose pas un prlvement sur lpargne. Quoi quil en soit des lments qui viennent dtre rapports, le sentiment qui prvaut est celui de linsuffisance de la connaissance. Si un dbat national devait tre ouvert sur le niveau et les modalits de la prise en charge des frais de sjour en EHPAD ou, plus largement, sur le financement de la dpendance, il importerait que les statistiques disponibles soient la fois plus nombreuses et plus prcises, particulirement sur les diverses solutions mises en uvre en cas dinsuffisance de la retraite. Or, comme il ressort des dveloppements qui prcdent quen ltat actuel, le problme se pose et est rsolu de manire diffrente dun rsident lautre ou dune famille lautre, la saisie des informations ne peut se faire quau sein de lEHPAD ; mais comme lexploitation de ces informations devrait tre nationale, il conviendrait que les modalits dinterrogation des personnes soient harmonises. 2.3.3.4. Pour une part significative de la population, le paiement des frais de sjour en EHPAD impose le prlvement sur le patrimoine mais le systme franais nencourage pas et mme discrdite la prfrence pour soi
[265] [266]
[267]
Mme si les statistiques manquent, on sait que, pour une part significative de la population, le paiement des frais de sjour en EHPAD impose un prlvement sur le patrimoine. Si la part de la socialisation de la prise en charge du cot du sjour en EHPAD demeure au niveau actuel, voire rgresse sous leffet de la dmographie et/ou de la contrainte conomique, il faudra que soit encourage la constitution dune pargne en vue de la dpendance. Et il faudra encourager concomitamment la prfrence pour soi de manire ce que lpargne ainsi constitue reste disponible pour subvenir aux frais du placement en institution et ne soit pas prmaturment transmise aux enfants Or, le systme franais va actuellement loppos : dune part, la lgislation fiscale encourage massivement les donations entre vifs puisque chaque parent peut donner 150 000 tous les six ans chacun de ses enfants ; dautre part, il existe une forme de consensus social qui va lencontre de la prfrence pour soi et qui privilgie les transmissions intergnrationnelles entre vifs ou au dcs, [dont] les motivations peuvent tre de diffrente nature : logique altruiste si les parents veulent aider leurs enfants [] ou rapprocher les niveaux de vie entre les gnrations ; logique dchange si les parents rmunrent leurs hritiers de leurs services ; logique paternaliste pour la seule satisfaction de laisser quelque chose ses enfants. [] En moyenne, en 2000, tous hritiers confondus, les dfunts franais dont la succession tait dclare laissaient 99 000 euros leurs lgataires []. En 2006, cette somme slve 175 000 euros, cette augmentation tant principalement due lvolution des prix de
[268]
limmobilier sur la priode. [] Selon lenqute Patrimoine 2004 , parmi les mnages ayant des enfants vivant hors du domicile parental, un sur huit dclarait avoir dj fait une donation entre vifs 29. 2.3.4. Parmi les nombreux financeurs du systme, tous ne paraissent pas poursuivre les mmes objectifs, y compris en termes dquit
[269]
Aux financeurs habituellement cits (assurance maladie, Dpartements au titre de lAPA et de laide sociale lhbergement, rsidents et/ou familles), sajoutent dune part la CNAF et dautre part lEtat qui, pour lessentiel, intervient par le biais de dpenses fiscales : en faveur des rsidents et, selon des modalits diffrentes, de leurs familles (voir supra 2333) ; mais galement en faveur des investisseurs qui peuvent bnficier de la lgislation applicable aux loueurs en meubl non professionnels (LMNP) lorsquils acquirent une chambre dEHPAD.
[270]
Or, cette dernire mesure est au service dobjectifs loigns de ceux de la politique daide aux personnes ges dpendantes et la dpense fiscale quelle engendre ne concourt pas lquit.
2.4.
Limpact financier du sjour en EHPAD peut conduire de graves drives
[271]
La mission a enregistr quelques tmoignages relatifs des drives graves ; ils ne doivent pas donner lieu gnralisation mais leur existence mme conduit identifier des zones et des facteurs de risque prendre en considration pour mieux protger les personnes ges dpendantes. En effet, les enjeux financiers lis une entre et un sjour en EHPAD psent sur les personnes ges, parfois jusquau risque dune insuffisante prise en charge, voire dune maltraitance. 2.4.1. La dpendance des personnes ges sur les questions financires les concernant directement 2.4.1.1. Des personnes qui ne dcident plus pour elles mmes
[272]
[273]
Les personnes ges qui rsident en EHPAD sont dpendantes, galement en matire financire. En effet, les questions dargent qui les concernent directement leur chappent le plus souvent, ft-ce en labsence de toute dcision de mise sous tutelle : au mieux, les rsidents sont aids par leur famille ou par un proche pour la gestion de leurs ressources, de leurs dpenses et de leur patrimoine mais, dans la grande majorit des cas, ils ne participent plus la gestion de leur avoir, en dehors des toutes petites dpenses de la vie quotidienne rgles par largent de poche . Ce sont les familles qui dcident des mesures relatives aux revenus, lpargne et au patrimoine lorsque la prise en charge des ascendants et son cot imposent de telles dcisions ; le sort des personnes ges est ainsi soumis des dcisions qui sont prises par des tiers : ceci peut tre lourd de consquences pour elles et reste pour partie tabou dans notre socit. En mme temps, les personnes ges gardent, trs souvent et longtemps, le souci de ne pas constituer une charge pour les enfants, encore moins pour les petits-enfants, et elles sont trs inquites de la contrainte financire que le sjour en EHPAD pourrait faire peser sur ceux-ci.
[274]
[275]
29
Luc ARRONDEL, Andr MASSON et Daniel VERGER, op. cit.
[276]
Les tensions familiales qui peuvent natre ou se dvelopper au moment de la mise en place de la solution financire permettant de faire face lhbergement ne sont pas favorables un accompagnement serein des personnes pendant les dernires annes de leur vie. La mission a entendu plusieurs tmoignages de professionnels sur la souffrance psychique des personnes dpendantes dont le sentiment de culpabilit et danxit est aiguis par le montant de la dpense lie leur sjour en EHPAD et qui peuvent aller jusqu se laisser mourir pour ne pas gner . 2.4.1.2. Des dcisions lourdes de consquences
[277]
Une entre et un sjour en EHPAD ont des consquences financires importantes pour les familles. Le cot mis leur charge les conduit, dans la plupart des cas, devoir faire des arbitrages entre les dpenses et les investissements qui peuvent tre dcids en faveur des diffrentes gnrations. Larbitrage qui est demand aux familles en faveur des ascendants dpendants est contraint par lallongement de la dure de la vie et impos par le code civil ci-dessus cit ; mais, souvent, il vient en concurrence avec le vu daider les plus jeunes gnrations, a fortiori dans un pays et un moment o le chmage des jeunes est particulirement lev. Ceci soumet les familles des tensions fortes. Les volutions des structures familiales renforcent les facteurs de risque : lassistance envers des ascendants, en particulier lorsque les liens affectifs sont tnus ou rompus, constitue moins un devoir moral et une vidence ressentie quune obligation juridique plus ou moins bien accepte. De surcrot, la famille est prcisment dsigne par les liens du mariage et de la filiation sur deux ou trois gnrations : elle englobe donc les conjoints des descendants ; ds lors, on se situe ncessairement relativement loin de la conception de la famille runie par des liens affectifs tisss au fil de longues dcennies. 2.4.2. Des parcours dvitement
[278]
[279]
[280]
Devant des niveaux de tarifs trs diffrents dune structure lautre mais le plus souvent suprieurs aux revenus de la personne ge, les familles sefforcent de repousser au maximum lentre en EHPAD ou, plus rarement, retirent la personne de ltablissement. 2.4.2.1. Des entres diffres
[281]
Des maintiens domicile abusifs sont observs dans les dpartements enquts : en Creuse, la mission a recueilli des tmoignages dassistantes sociales qui estiment 1 % les cas de maltraitance lourde qui justifient la saisine du procureur ; en dehors de ces situations extrmes, il nest pas ais de faire la part de largent et de laffectif dans les motivations des familles. Le nombre des cas o le maintien au domicile nest pas satisfaisant sur le plan de la prise en charge de la personne nest pas connu et les outils de reprage sont trs peu disponibles. Pour les familles, le maintien domicile dans lenvironnement familial est souvent une solution sensiblement moins onreuse que ladmission en EHPAD qui peut dgrader leur situation financire : leurs charges croissent du fait des cots imposs par le sjour et leurs ressources baissent puisque la pension de retraite est entirement consacre ltablissement et que lAPA domicile nest plus verse. Le diffrentiel de revenus pourrait slever plusieurs centaines deuros, voire dpasser, dans certains cas, les 1 000 par mois. En outre, le maintien domicile peut saccompagner, plus ou moins rgulirement, de priodes dhospitalisation ou de sjours en services de soins de suite (de 30 45 jours au maximum, selon les dpartements visits) qui, avec des rgles diffrentes de prise en charge financire, sont au total sensiblement moins onreuses pour les familles.
[282]
[283]
2.4.2.2.
Des sorties sans garantie dune prise en charge satisfaisante pour la personne ge
[284]
Les cas de sorties dEHPAD sont plus rares mais le problme existe : la mission a recueilli des tmoignages sur des retours domicile dcids par des familles pour des raisons financires et sans garantie dune bonne prise en charge des personnes. La prolongation du sjour en tablissement qui fait peser une menace sur lhritage attendu est lorigine de ces sorties abusives. Dans des cas caractriss, des Dpartements ont d saisir le procureur. 2.4.3. Pendant le sjour, les questions financires demeurent une proccupation
[285]
Dans la plupart des cas, les familles paraissent voquer assez librement les questions dargent avec les personnels des tablissements. Elles sont naturellement attentives limiter autant que faire se peut les dpenses mises leur charge, quil sagisse du tarif hbergement ou des autres dpenses venant en supplment. Mais le refus de dpenses peut devenir un manquement au respect d la personne ge dpendante. 2.4.3.1. Des dcisions visant limiter le montant du tarif hbergement
[286]
La seule modulation du tarif hbergement dans le secteur non lucratif et la plus importante dans le secteur commercial concerne le choix entre chambre individuelle et chambre double, voire triple dans certains tablissements, notamment ceux qui sont rattachs un centre hospitalier. Ds lors, des couples qui ne souhaitent plus vivre dans la mme chambre peuvent y tre maintenus pour des raisons financires et la demande expresse des enfants qui acquittent le montant de lhbergement ; ces considrations financires, sajoute limage que les enfants veulent conserver de leurs parents. Sur ce sujet, la mission a recueilli le tmoignage dun directeur dtablissement qui a t impuissant faire entendre raison des descendants alors mme que des actes de violence conjugale avaient t observs. Pour viter ce risque, le centre communal daction sociale de la Ville de Paris a fait le choix dun prix unique. 2.4.3.2. Des dcisions visant limiter le montant des autres dpenses
[287]
Il arrive que des familles considrent que le tarif hbergement est vers pour solde de tout compte et quil doit donc couvrir lensemble des besoins du rsident. La ncessit des dpenses supplmentaires (les vtements, les chaussures, le coiffeur, etc.) peut galement tre discute. Des familles ne comprennent plus le sens de ces dpenses qui sont alors perues comme des gaspillages pour le temps qui lui reste vivre ou lge quil a . Les responsables des tablissements ont indiqu la mission quils devaient rgulirement utiliser les vtements des rsidents dcds lorsque les familles taient dfaillantes. Le personnel est conduit trouver des explications pour ne pas blesser les personnes ges et ne pas leur dire, par exemple, quune belle-fille naccepte pas de payer le coiffeur ou quun enfant ne veut plus acheter une chemise de nuit quelques semaines dune mort prvisible. Les rticences des familles en ce qui concerne les dpenses lies aux lunettes, aux appareils auditifs ou dentaires paraissent trs frquentes. Les personnes ges rclament peu et semblent se rsigner linconfort et la perte dautonomie.
[288]
[289]
2.4.3.3. Des mobilits gographiques aux seules fins de diminuer les dpenses [290] En cours de sjour, lorsque la sant du rsident, notamment mentale, se dtriore, il arrive que la famille organise son transfert vers un tablissement situ dans une rgion moins coteuse. Ce type de mobilit strictement financire peut tre observ en particulier depuis la rgion Ile-deFrance et depuis certaines communes du littoral mditerranen vers des dpartements du centre de la France. De tels transferts font perdre aux rsidents leurs derniers repres et leurs attaches ; ils peuvent tre une cause supplmentaire de dgradation de la sant et peser sur lesprance de vie. 3. [291] ELEMENTS DE REPONSE A DEUX QUESTIONS EN DEBAT
Le prsent chapitre vise fournir quelques lments de rponse deux questions susceptibles lavenir de faire dbat : quels leviers seraient activables pour rduire les cots laisss la charge des rsidents ou de leur entourage (familles et/ou obligs alimentaires) ? le cot du sjour en EHPAD peut-il voluer sous la pression dun rapport diffrent entre loffre et la demande ?
3.1.
Quels leviers seraient activables pour rduire les cots laisss la charge des rsidents ou de leur entourage ?
[292]
Cette question ncessite que lon procde une sorte de revue de lensemble des composantes, au demeurant trs diverses, du cot mis la charge des rsidents et que lon soumette chacune un examen prcis : en soi, le caractre minemment composite du cot rend lexercice complexe. En mme temps, on sait dj quil existe une sorte de consensus, au moins chez les gestionnaires des tablissements, pour dnoncer limpact de limmobilier (acquisitions de terrains, cots des constructions ou des rnovations et des quipements, frais financiers lis ces oprations) qui pserait dun poids trop lev : il est donc ncessaire quune attention particulire soit porte cette question. Enfin, il importe dexaminer lhypothse de crer de nouveaux types dEHPAD proposant des prestations moins coteuses. 3.1.1. Le caractre trs composite des cots mis la charge des rsidents fait que la question se pose de manire complexe 3.1.1.1. Deux exemples illustrent la difficult de la question
[293]
[294]
[295]
Du fait mme que la prise en charge nest pas socialise et que le paiement est impos au rsident, celui-ci est en droit dmettre des prfrences en faveur de prestations coteuses ; cest ce que lon a indiqu prcdemment en soulignant que le rsident demeure un consommateur et qu ce titre, il lui est loisible de multiplier ses dpenses sil le souhaite et sil en a les moyens (voir supra 1213). De son ct, le gestionnaire de ltablissement commercial conclut un contrat avec son client et, sil y a accord clair, sincre et vritable entre les deux parties, rien ne devrait sopposer ce que le prix soit lev. Sur le principe, ces deux raisonnements peuvent aisment tre tenus mais, pour chacun des deux, un exemple permet de mesurer la difficult de la question.
[296]
Le premier exemple tient compte de ce que la chambre de la personne ge en EHPAD constitue encore un substitut du domicile et que le rsident a toute latitude pour y bnficier de prestations ventuellement onreuses, pour autant que ceci nait pas de consquences ngatives sur la vie collective : ainsi, il peut tre considr comme un choix personnel de la personne ge de faire venir deux trois fois par semaine un coiffeur pratiquant un tarif particulirement lev ; pour cette personne, le cot total mis sa charge, tel que prcdemment dfini (voir supra 1132), sera accru dautant, sans quil y ait lieu den tirer quelque consquence que ce soit, ds lors que lintress fait ce choix en connaissance de cause et en toute libert. Mais en mme temps, le bon sens indique que tout ce qui relve de la prestation de coiffure ne peut pas tre valu la mme aune : sauf mettre en pril la dignit des personnes, il existe une prestation de coiffure minimale et donc un cot incompressible, ce qui ne signifie pas pour autant que sa prise en charge doive tre socialise. Actuellement, la coiffure nest pas prise en charge30, mais il est entendu que le montant mensuellement laiss la libre disposition des bnficiaires de laide sociale doit leur permettre de couvrir notamment ce type de frais. On est donc en prsence dune prestation pour laquelle il existe, dune part, un libre choix offert aux personnes disposant de ressources et, dautre part, une possibilit pour les rsidents les plus dmunis daccder au minimum ncessaire. Pour autant, la situation nest pas toujours satisfaisante : il ressort en effet des entretiens conduits par la mission dans les tablissements enquts que les personnes les plus en difficult face ce type de prestations sont celles qui ne bnficient pas de laide sociale mais qui ont peu de ressources et dont lentourage interdit souvent toute dpense juge superflue. On retrouve ici les problmes de maltraitance dj voqus (voir supra 2432). Le second exemple concerne les tablissements du secteur commercial qui pourraient tre tents, au moins dans certaines agglomrations, de proposer des prix qui se situent au-dessus de ce qui serait conomiquement ncessaire pour couvrir tous les frais et rmunrer les actionnaires, en tablant sur le fait quun prix particulirement lev peut tre attractif pour une clientle qui souhaite tre certaine dchapper toute mixit sociale. A certains gards, on pourrait estimer que ce calcul fait par les gestionnaires de ltablissement nest pas en soi rprhensible puisque le tarif hbergement et le cot des prestations assimiles ne bnficient pas dune prise en charge socialise mais sont laisss la libre discussion des parties au contrat de sjour ; et, pour ce qui est du consommateur, son attitude nest sans doute pas conforme une certaine conception de la morale mais, ds lors quil en assume personnellement les consquences financires, il parat difficile de le contraindre finir ses jours dans une mixit sociale dont il a t loign depuis sa sortie de lcole ou du service militaire et quil ne souhaite pas retrouver. Toutefois, la question nest pas si simple puisque, ds lors quun tablissement de ce type aurait le statut dEHPAD, il serait en partie financ par lassurance maladie et par le Dpartement, institutions qui nont pas vocation soutenir le fonctionnement dun tablissement qui miserait ouvertement sur la non-mixit sociale.
[297]
[298]
[299]
[300]
[301]
[302]
[303]
La coiffure est non prise en charge mais incluse dans le tarif hbergement dans les EHPAD du centre communal daction sociale de la Ville de Paris et, parmi les tablissements enquts, lEHPAD de la Fondation Rothschild.
30
3.1.1.2.
Le cot du sjour en EHPAD inclut de nombreux lments dont il ny a pas lieu denvisager la socialisation de la prise en charge
[304]
Lun des moyens de rduire les cots aujourdhui imposs aux rsidents serait de socialiser la prise en charge dun plus grand nombre de prestations. Mais il apparat demble que la socialisation nest pas envisageable pour lensemble des dpenses aujourdhui laisses la charge des rsidents ou de leurs familles : pour nombre dentre elles (restauration, blanchissage, coiffure, etc.), ce serait en effet contraire lquit : pourquoi rendre gratuit pour les rsidents des EHPAD ce qui est payant pour toutes les autres personnes, y compris celles qui sont hospitalises et soumises au paiement du forfait journalier ? Plus prcisment, lissue de linventaire qui a t prcdemment fait de lensemble des dpenses laisses la charge des personnes ges en sus du tarif hbergement et du talon APA (voir supra 1134), il a t propos de les classer en trois catgories : des biens de premire ncessit dont le rsident ne peut pas se passer, des prestations qui apportent des lments de confort et, enfin, des consommations qui nont rien dindispensable mais qui relvent du libre choix de la personne et qui sont troitement lies son pouvoir dachat. Or, lexamen, on constate quil ny a lieu denvisager une socialisation pour aucune de ces trois catgories, et ce pour des raisons diffrentes : pour la catgorie des biens de premire ncessit parce que, comme on vient de lindiquer, la non-socialisation est un principe gnral qui sapplique tous (sauf mise en jeu, dans des conditions trs particulires, de laide sociale) et, pour les deux autres catgories, parce quelles incluent des prestations non indispensables qui ressortissent souvent du confort et quune socialisation crerait inutilement un effet daubaine. Il sensuit que, pour ces dpenses, la question nest pas celle de la socialisation mais bien, plutt, celle de lincorporation obligatoire ou non dans le tarif hbergement . Comme on la indiqu (voir supra 1134), les pratiques sont aujourdhui trs diverses dun tablissement lautre et le consommateur pourrait tre aid dans son choix entre plusieurs EHPAD si le panier des biens et services inclus dans le tarif hbergement tait le mme pour tous. 3.1.1.3. En revanche, pour certaines dpenses mises la charge du rsident, la question peut se poser dune imputation sur une autre section tarifaire : soins et/ou dpendance
[305]
[306]
[307]
[308]
Lvolution de la population des EHPAD, de plus en plus dtriore physiquement et psychiquement, fait que le contenu des trois sections tarifaires pourrait tre revisit et que des mouvements pourraient tre organiss de lune lautre, permettant de rduire le tarif hbergement . Les principaux lments du dbat portent sur : dune part divers transferts relatifs aux charges en personnel : actuellement, 30 % des dpenses relatives aux aides soignants et aux aides mdico-psychologiques relvent de la section dpendance et lon pourrait les transfrer vers la section soins ; cette diminution de la charge de la section dpendance pourrait tre compense par la suppression pour le rsident du talon APA (sauf considrer quune telle mesure dsquilibrerait lensemble du systme APA qui concerne tant le domicile que les tablissements). Par ailleurs, il a t galement propos de transfrer, depuis la section hbergement , les dpenses lies aux animateurs vers la section dpendance et les dpenses lies aux psychologues vers la section soins ; dautre part limputation sur les trois sections de dpenses qui ne psent aujourdhui que sur le tarif hbergement et donc sur le rsident : sont vises les dpenses dadministration gnrale et de direction et lensemble des dpenses lies aux consquences des oprations immobilires (amortissements et frais financiers).
[309]
3.1.2.
Il existe plusieurs hypothses dallgement des cots mis la charge des rsidents 3.1.2.1. Les mutualisations
[310]
De manire gnrale, le dveloppement des mutualisations est encourag dans le social et le mdico-social et on sait, dexprience, quels sont les domaines o il est le plus ais et le plus frquent de les russir ; or, au regard des rgles de la tarification ternaire applicables aux EHPAD et USLD, sont prcisment couvertes par ces domaines les activits qui sont imputes au tarif hbergement et donc mises la charge des rsidents : on vise particulirement ici les fonctions de direction ou les fonctions techniques lorsquelles ne sont pas dj externalises (cuisine, blanchisserie, etc.). Par ailleurs, le tarif hbergement inclut les rmunrations de personnels dont il est rare davoir besoin temps plein dans un EHPAD de taille moyenne, comme le psychologue ou lanimateur, par exemple ; dans ces cas, la mutualisation de la fonction entre plusieurs tablissements voisins permet quelle soit assure et que le salari concern soit fidlis. Il ny a pas baisse directe du cot pour le rsident mais la prsence de tels personnels concourt souvent la qualit des prestations qui lui sont offertes. Dans un mme ordre dides, pour ce qui concerne la qualit des soins, on a dj eu loccasion de souligner lopportunit dencourager des mutualisations qui permettent de crer une pharmacie usage intrieur ou daccder une telle pharmacie (voir supra 1131). 3.1.2.2. La cration dun nouveau type dEHPAD proposant des prestations moins coteuses
[311]
[312]
[313]
Face limportance des cots mis la charge des personnes, lexistence de zones gographiques durablement marques par la pauvret et aux consquences attendues de la crise conomique qui, avec le chmage, devrait rduire la capacit des enfants aider financirement les parents gs, la question sest trouve pose de la cration de structures moins coteuses proposant des prestations simplifies. A cet gard, trois pistes sont envisageables, sans ouvrir de vraies perspectives court terme : la standardisation de la construction des btiments : comme pour la construction des htels, il est moins coteux de reproduire une cellule standardise incluant une chambre et un espace pour la toilette que de crer de toutes pices un projet architectural adapt chaque environnement ; la rduction de la dimension des surfaces des chambres et labaissement du niveau des normes ; ceci supposerait une tude prcise qui permette au dcideur de faire le partage entre ce qui peut gnrer des conomies qui rendront les EHPAD accessibles un plus grand nombre de personnes ges et ce qui serait susceptible de remettre en cause la scurit et la qualit de vie des rsidents auxquelles, lgitimement, la population est globalement de plus en plus attache ; la diminution du nombre des agents non affects au lit du rsident (personnel de direction et daccueil, personnel technique) : ici galement, le partage serait ncessaire entre les mesures productives dconomies sans baisse de la qualit (comme par exemple certaines mutualisations prcdemment voques) et les rductions deffectifs qui imposeraient une diminution du niveau des prestations.
[314]
3.1.2.3. [315]
Un accroissement de la socialisation des cots de limmobilier
Compte tenu du poids, dans le forfait hbergement tel quil est actuellement conu, des dpenses lies limmobilier, lun des moyens dune diminution mcanique des cots mis la charge du rsident pourrait rsider dans une croissance de la socialisation qui pourrait sexprimer la fois par la mise disposition gratuite du terrain en cas de construction dun EHPAD et par la gnralisation de subventions la construction ou la rnovation.
3.2.
Le cot du sjour en EHPAD peut-il voluer sous la pression dun rapport diffrent entre loffre et la demande ?
[316]
Bien que la dtermination du montant des prestations mises la charge des rsidents rsulte de processus considrablement plus complexes que le fonctionnement dun pur march o le prix rsulterait dun quilibre simple entre une demande et une offre, la manire dont celles-ci vont potentiellement voluer au cours des prochaines annes ne peut tre sans incidence. 3.2.1. La demande est susceptible denregistrer des volutions qui, a priori, ne devraient pas aller dans le sens dun abaissement des cots 3.2.1.1. Il est difficile de dterminer comment peut voluer la demande
[317] [318]
Sur trois points majeurs, il est difficile de dterminer comment peut voluer la demande : de nouveaux progrs dans la prise en charge au domicile peuvent-ils modifier quantitativement la demande ? limportance du nombre des rsidents atteints de la maladie dAlzheimer ou de pathologies apparentes peut-t-elle modifier qualitativement la demande ? la relative stabilit de la dure des sjours quon observe aujourdhui va-t-elle se maintenir ?
La demande de sjours en EHPAD est videmment lie au fonctionnement du maintien domicile. Compte tenu du trs fort dsir des personnes ges de retarder autant que faire se peut ladmission en EHPAD, on pourrait sattendre ce que le maintien domicile progresse encore et que, corrlativement, la demande dentre en institution stagne, voire baisse. Mais, en sens inverse, il se peut quon arrive progressivement aux limites du maintien domicile : limites techniques (audel dun certain stade, ne devient-il pas dangereux pour la personne de la maintenir chez elle ?), conomiques (le cot du maintien au domicile nest-il pas, un certain stade de dtrioration physique et/ou psychique, suprieur celui de lEHPAD ?) et sociologique (les aidants naturels et notamment les enfants accepteront-ils encore et pourront-ils, puisqueux-mmes vieillissent, deffectuer des interventions lourdes auprs de leurs parents ?). Ces interrogations font quil est difficile de prvoir les volutions quantitatives quenregistreront le maintien domicile et, corrlativement, la demande dadmission en EHPAD. Sagissant de la maladie dAlzheimer et des pathologies apparentes, elles ont contribu modifier loffre qui sest adapte, notamment avec la cration dunits spcialises au sein des EHPAD. Mais il peut arriver que, progressivement, le mode de fonctionnement des EHPAD se trouve tout entier orient vers ce type daccueil, au point quil risque de devenir insupportable aux personnes dont ltat psychique est encore bon et pour qui ladmission en EHPAD est lie la seule dpendance physique.
[319] [320]
[321]
Il est donc difficile de savoir si, qualitativement, les familles continueront accepter les tablissements mixtes qui accueillent la fois des personnes psychiquement atteintes et dautres qui ne le sont pas ou bien sil ny aura pas une pression en faveur dtablissements distincts, certains se spcialisant dans laccueil de personnes atteintes physiquement et dautres dans la prise en charge de la maladie dAlzheimer et des troubles apparents. Or cette question nest pas sans intrt dans une optique de cot, tant en investissement quen fonctionnement. Enfin, la dernire incertitude porte sur la dure des sjours : les informations recueillies par la mission dans les tablissements enquts la conduisent estimer que la dure moyenne des sjours, avec toutes les approximations touchant son mode de calcul (voir supra 123), est la fois sensiblement suprieure aux 18 mois souvent annoncs et, depuis quelques annes, relativement stable. Pour reprendre ici, comme on la fait prcdemment, les statistiques tenues par le groupe Korian, la dure des sjours termins y est demeure constante, 860 jours, entre janvier 2007 et avril 2009, et, pour la mme priode, la dure des sjours des personnes encore hberges sest lgrement accrue, passant de 1 060 1 120 jours. On peut donc considrer que lon assiste actuellement une phase de stabilisation de la dure des sjours, sans savoir ni si elle va se prolonger ni, en cas dvolution, si celle-ci serait positive du fait dun allongement de la vie en institution, ou ngative, avec des entres encore plus retardes quaujourdhui. 3.2.1.2. La clientle se fait de plus en plus exigeante
[322]
[323]
[324]
[325]
Parmi les invariants qui caractrisent la population des tablissements, figurent les modalits de ladmission qui, sauf exception, seffectue en urgence, au dernier moment, faute dune autre solution et dans des conditions le plus souvent trs pnibles. Pour le reste, la clientle est susceptible de modifier sa demande. Nagure en effet, ctaient les conditions de vie qui produisaient un effet repoussoir : locaux vtustes, chambres plusieurs lits. Aujourdhui, les caractristiques physiques du plus grand nombre des EHPAD sont acceptables, mme si la mission considre que des progrs sont encore ncessaires dans plusieurs tablissements o elle sest rendue. Quoi quil en soit, la revendication volue et privilgie de plus en plus la qualit de la prise en charge et la comptence des personnels. Il se peut que la demande porte dsormais prioritairement sur des structures scurisantes dans lesquelles le soin, cest--dire aussi bien le care que le cure , soit assur de manire la fois plus technique et plus respectueuse et o, en mme temps, le parti architectural marque moins la rupture avec le domicile : units de plus petite taille, plus proches de 40 que de 100 lits, implantes au cur des bourgs ou des villes plutt quen priphrie, distinguant les personnes selon quelles sont atteintes physiquement ou psychiquement. Il est galement possible denvisager que la clientle, la fois les rsidents eux-mmes et les familles, se fasse moins passive quautrefois et, ventuellement relaye par les mdia, se situe dans la revendication, exigeant une individualisation plus grande de la prise en charge pour un niveau de qualit suprieur ce quoffrent en gnral les EHPAD daujourdhui. Conjugues, ces diverses volutions de la demande pourraient avoir un effet sur les cots qui ne va pas dans le sens de leur abaissement ; mais elles pourraient aussi rendre plus prgnante la ncessit de revoir la rpartition entre socialisation et mise la charge des individus.
[326]
[327]
[328]
[329]
3.2.2.
Les volutions que doit enregistrer loffre pourraient susciter, au moins localement, dimportantes hausses des cots 3.2.2.1. Loffre publique est encore quantitativement la plus importante mais il lui faut profondment voluer, au prix doprations coteuses
[330]
Statistiquement, loffre publique est actuellement majoritaire avec 48 % du nombre total des lits contre 30 % pour le secteur priv but non lucratif et 22 % pour le secteur commercial31. Or, de manire gnrale, loffre publique est constitue dtablissements plus anciens et, mme si lon ne peut gnraliser partir des seuls dpartements enquts, son parc parat ingalement entretenu et devoir tre srieusement modernis, particulirement lorsque les EHPAD ne sont pas autonomes mais rattachs un tablissement de sant. A linverse, les constructions les plus rcentes sont souvent le fait du secteur commercial qui, pour sa part, dtient moins du quart du parc. Or, comme on la indiqu, les tarifs levs enregistrs dans les EHPAD commerciaux sont certes lis au mode de formation des cots dans ces tablissements et aux caractristiques de leur statut, mais galement aux amortissements et frais financiers lis limmobilier. Mcaniquement, si le secteur public se porte la hauteur du secteur commercial sur le terrain de la qualit des locaux, on ne peut que prvoir une forte hausse des tarifs partout o il faut moderniser ou reconstruire, sauf envisager des aides massives linvestissement qui seraient accordes par les collectivits publiques : Etat, CNSA ou Conseils gnraux ; or, sagissant de ces derniers, la mission a enregistr une volont nette de contenir les dpenses en rduisant le niveau des aides. 3.2.2.2. La politique publique vise accrotre le parc et rduire les ingalits gographiques
[331]
[332]
[333]
La mise en uvre du plan solidarit grand ge et du plan Alzheimer se traduit par la poursuite du mouvement de cration de places supplmentaires et, pour leur part, les programmes interdpartementaux daccompagnement des handicaps et de la perte dautonomie (PRIAC) visent une rduction des ingalits gographiques qui suppose quinterviennent des ouvertures de places nouvelles dans certains dpartements. Or, si les consquences de ces accroissements de la capacit du parc sont videmment perues et calcules par lassurance maladie, par la CNSA et par les Conseils gnraux concerns, force est de constater quen ltat actuel de la tarification ternaire, le poids financier dun tablissement neuf pse plus sur le tarif hbergement que sur les tarifs soins et dpendance , comme on la dj montr (voir supra 2312). Au total, du ct de loffre, aucune volution ne va dans le sens dune nette baisse des cots.
[334]
[335]
31
DREES, enqute EHPA 2007 prcite.
3.2.3.
Les conditions de la rencontre de loffre et de la demande sont en train de se modifier avec des difficults de remplissage de certains types dtablissements et, surtout, des signes dinadquation de loffre 3.2.3.1. Des difficults de remplissage de certains types dtablissements
[336]
Certes, les informations recueillies par la mission ne portent que sur un faible nombre de dpartements et dtablissements et il est donc dlicat de proposer une gnralisation partir des constats quelle a faits. Toutefois certains dentre eux rejoignent les observations dinterlocuteurs nationaux et il a donc paru utile de les verser au dbat. Au dire de gestionnaires dtablissements mais galement de responsables des services des Conseils gnraux, les listes dattente seraient souvent trs limites si lon enlve les doubles comptes et les inscriptions qui sont faites pour prendre rang mais qui ne seraient pas forcment suivies deffet si une place tait propose. En mme temps, dans certains tablissements, notamment commerciaux, qui proposent des prestations haut de gamme mais prix levs, il existe des places vides, y compris en Ile-deFrance ; et, dans les tablissements neufs qui viennent douvrir, la monte en charge de loccupation se fait beaucoup plus lentement quauparavant : la croissance du nombre des rsidents est lente et, un certain moment, loccupation des chambres se stabilise sans que ltablissement soit plein ; ceci se produit parfois hauteur de seulement 70 80 % de la capacit totale. Corrlativement, dans de nombreux tablissements, on enregistre des dlais entre le moment o une place est disponible et larrive dun nouveau rsident ; et il ne sagit pas seulement des dlais techniques ncessaires la rfection de la chambre. Apparemment, ces lments devraient aller dans le sens dune stabilisation, voire dune baisse des cots, au moins dans les zones o le phnomne est le plus marqu. 3.2.3.2. Des signes dune inadquation de loffre
[337]
[338]
[339]
[340]
[341]
En fait, plus encore que la saturation du parc, qui semble circonscrite certaines zones, apparat le risque dune inadquation de loffre qui, ces toutes dernires annes, sest porte, de manire gnrale mais surtout en milieu urbain, vers des constructions neuves apportant un grand confort htelier mais imposant des tarifs que de trs nombreux clients potentiels jugent hors de porte. Comme on la indiqu, sous la pression de lurgence et du dsarroi, des admissions peuvent tre faites dans ces tablissements mais peuvent tre suivies de transferts motivs par des raisons financires et potentiellement lourds de consquences pour les personnes ges qui en sont victimes.
Conclusion
[342]
Comme lindique son titre, le prsent rapport constitue un tat des lieux. Il est parti du double constat que de nombreuses analyses et propositions avaient dores et dj t formules en vue de la prparation de lventuelle cration dun 5me risque et, en mme temps, que les donnes disponibles demeuraient incertaines quant aux montants exacts des cots mis la charge des rsidents ou de leurs obligs alimentaires, quant aux moyens mis en uvre pour y faire face lorsque la retraite ne suffit pas, quant aux sollicitations respectives des revenus et des patrimoines des personnes concernes ou de leurs aidants financiers. La mission a donc tent de faire avancer la connaissance sur ces derniers points en se fondant notamment sur des monographies dpartementales. Retraant un tat des lieux, le prsent rapport est destin faire en sorte que des dbats futurs sappuient sur des ralits mieux cernes mais il ne vise pas trancher lavance ces dbats. En dfinitive, la mission a montr que le cot mensuel mis la charge des personnes devrait intgrer diverses dpenses qui ne le sont pas habituellement et se situe en consquence au-dessus des montants moyens couramment annoncs. Elle a identifi que la dure des sjours tait elle aussi gnralement sensiblement suprieure aux 18 mois dont il est fait tat dans quelques publications. Elle a enfin relev les difficults davoir une ide prcise et statistiquement renseigne des voies empruntes par les familles pour faire face aux dpenses.
[343]
[344]
Christine BRANCHU
Jolle VOISIN
Jrme GUEDJ
Didier LACAZE
Stphane PAUL
Liste des personnes rencontres

Nb : La liste des personnes rencontres dans les dpartements et tablissements enquts figure dans les rapports de site effectus suite aux dplacements en Creuse, en Gironde, dans le HautRhin et Paris.
Cabinet du ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarit et de la ville M. Franois JEGER, conseiller technique
Cabinet de la secrtaire dEtat la solidarit M. Jean-Paul LE DIVENAH, directeur du cabinet M. Marc BOURQUIN, conseiller technique
Direction gnrale de laction sociale Mme Annick BONY, chef du bureau des personnes ges Mme Frdrique CHADEL, bureau des personnes ges M. Gilles de la GORCE, adjoint au sous-directeur, sous-direction des ges de la vie Mme Florence LIANOS, sous-directeur, sous-direction des ges de la vie
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques Mme Anne-Marie BROCAS, directrice
Direction de la scurit sociale M. Jrme SEQUIER, chef du bureau du financement des tablissements de sant et des tablissements mdico-sociaux M. Laurent CAUSSAT M. Jrme CLERC M. Damien VICCINI
Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes Mme Marie-Thrse COMOLET, bureau E 1 (sant)
Mission de pilotage du plan Alzheimer M. le Dr. Benot LAVALLART, charg de mission Mme Sandrine LEMERY, charge de mission Mme Pascale ROCHER, charge de mission
Ministre de la Justice - Direction des affaires civiles et du sceau Mme Pascale PERARD, magistrate, bureau du droit des personnes et de la famille
Mdiateur de la Rpublique Mme Martine NORMAND
Caisse nationale de solidarit pour lautonomie M. Laurent GRATIEUX, directeur gnral adjoint M. Herv DROAL, directeur dlgu, direction des tablissements et services mdico-sociaux
Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales des Yvelines M. Luc PARAYRE, directeur Mme Anne BLANCHET Mme Aurore COLLET, inspectrice principale, chef du service handicap-dpendance Mme le Dr. Marie-Paule CUENOT, mdecin inspecteur Mme Patricia FLORVILLE Mme Annick GELLIOT, directrice adjointe charge du ple sant M. Frdric GUENARD, inspecteur M. le Dr. Sylvain LERASLE, mdecin inspecteur Mme Anne-Laure SIMPLICE
Comit national des retraits et des personnes ges (CNRPA) Mme DUJAY-BLARET, vice-prsidente Mme Chantal BELLOT, secrtaire gnrale Mme Christiane JOURNEAU Association des directeurs au service des personnes ges (AD-PA) M. Pascal CHAMPVERT, prsident
Association nationale des directeurs daction sociale et de sant des Conseils Gnraux (ANDASS) M. Pascal GOULFIER, prsident M. Patrice RAUD
Observatoire national de laction sociale dcentralise M. Jean-Louis SANCHEZ, dlgu gnral Mme Marie MALLET, charge dtudes
Fdration des tablissements hospitaliers et daide la personne (FEHAP) M. David CAUSSE, coordonateur du ple sant-social, directeur du secteur sanitaire Mme Martine DARNAULT, directrice du secteur social et mdico-social Mme Bndicte ROCH-DURAND, conseiller sant, social, personnes ges
Fdration nationale avenir et qualit de vie des personnes ges (FNAQPA) M. Didier SAPY, directeur
Groupe KORIAN Mme Rose-Marie VAN LERBERGHE, prsidente M. Franois MERCEREAU
Groupe ORPEA M. le Dr. Jean-Claude MARIAN, prsident
Fondation des Caisses dpargne pour la solidarit Mme Maryvonne LYASID, adjointe au Directeur Gnral, directrice du ple autonomie
Fdration nationale des associations de personnes ges et leurs familles (FNAPAEF) Mme Jolle LE GALL, prsidente M. Marc REYBAUD, vice-prsident
Personnes qualifies M. Luc BROUSSY, directeur du Mensuel des maisons de retraite Mme Elizabeth FULLER, directrice de la maison de retraite Saint-Joseph Louveciennes (78)
Sigles utiliss
ALS APA APL ASH CASF CNSA DREES EHPAD FCP GIR HQE IGAS INSEE LMNP ODAS PIB PRIAC RDAS USLD
allocation de logement caractre social allocation personnalise dautonomie aide personnalise au logement aide sociale lhbergement code de laction sociale et des familles caisse nationale de solidarit pour lautonomie direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes fonds commun de placements groupe iso-ressources haute qualit environnementale inspection gnrale des affaires sociales institut national de la statistique et des tudes conomiques loueur en meubl non professionnel observatoire national de laction sociale dcentralise produit intrieur brut programmes interdpartementaux daccompagnement des handicaps et de la perte dautonomie rglement dpartemental de laide sociale unit de soins de longue dure
Liste des tableaux Liste des encadrs
LISTE DES TABLEAUX Tableau n 1 : Montant du tarif hbergement dans les tablissements enquts Tableau n 2 : Montant du talon APA dans les tablissements enquts Tableau n 3 : Prsentation de deux budgets mensuels relatifs aux cots mis la charge des rsidents et non inclus dans le tarif hbergement ni dans le talon APA (en ) Tableau n 4 : Montants du tarif hbergement et du talon APA relevs dans les quatre tablissements les moins chers parmi les 20 enquts Tableau n 5 : Montants du tarif hbergement et du talon APA relevs dans les quatre tablissements les plus chers parmi les 20 enquts Tableau n 6 : Les aides personnelles au logement accordes aux personnes ges en tablissement
LISTE DES ENCADRES Encadr n 1 : Extraits du code civil articles relatifs lobligation alimentaire Encadr n 2 : Lobligation alimentaire envers les ascendants Les documents de travail du Snat Srie lgislation compare n LC 189 octobre 2008 Encadr n 3 : Extraits de larticle de Luc ARRONDEL, Andr MASSON et Daniel VERGER, Le patrimoine en France : tat des lieux, historique et perspectives , Economie et statistique, n 417-418, juin 2009, pp. 3-25. Encadr n 4 : Extraits de larticle dAmandine BRUN-SCHAMME et Michel DUEE, Lpargne financire en prvision de la retraite : comportements de dtention et montants investis , Economie et statistique, n 417-418, juin 2009, pp. 93-118.
Inspection gnrale des affaires sociales RM2009-094P "ANNEXES"
Etat des lieux relatif aux cots mis la charge des rsidents des tablissements d'hbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD)
ANNEXES TOME II
tabli par
Christine BRANCHU Jrme GUEDJ Didier LACAZE
Jolle VOISIN Stphane PAUL
Membres de lInspection gnrale des affaires sociales
- Aot 2009 -
IGAS, RAPPORT NRM2009-094P "ANNEXES" 3
Sommaire
ANNEXE N 1 : DEUX TEMOIGNAGES RECUEILLIS PAR LA MISSION........................... 5 1. COPIE DUN TEMOIGNAGE ECRIT, REMIS A LIGAS ET ANONYMISE ............................................. 5 2. TEMOIGNAGE REMIS A LA MISSION PAR UN AGENT DE LA FONCTION PUBLIQUE DE CATEGORIE C ....................................................................................................................................................... 8 ANNEXE N 2 : INFORMATIONS RECUEILLIES EN CREUSE .............................................. 9 1. PRESENTATION DU DEPARTEMENT ET DE SA POPULATION............................................................ 9 1.1. Donnes dmographiques...................................................................................................... 9 1.2. Donnes socio-conomiques.................................................................................................. 9 1.3. Les orientations du schma grontologique. ....................................................................... 10 1.4. La capacit daccueil en tablissements dhbergement pour personnes ges. ................ 10 2. DONNEES RECUEILLIES SUR LES COUTS MIS A LA CHARGE DES RESIDENTS DES EHPAD. .......... 11 2.1. Les cots journaliers............................................................................................................ 11 2.1.1. Le dpartement de la Creuse. .................................................................................... 11 2.1.2. Les tablissements visits par la mission. ................................................................. 13 2.2. Les cots mis la charge des rsidents sur la dure du sjour........................................... 15 2.3. Le paiement des cots mis la charge des rsidents........................................................... 15 ANNEXE N 3 : INFORMATIONS RECUEILLIES EN GIRONDE ......................................... 29 1. PRESENTATION DU DEPARTEMENT DE LA GIRONDE .................................................................... 29 1.1. Donnes gnrales sur la dmographie et lconomie ........................................................ 29 1.2. La prise en charge des personnes ges.............................................................................. 30 1.2.1. Le schma grontologique......................................................................................... 30 1.2.2. Les tablissements accueillant des personnes ges.................................................. 30 1.2.3. Lvolution de loffre daccueil................................................................................. 31 1.2.4. Un travail entre DDASS et Conseil Gnral ............................................................. 31 1.3. Les tarifs des EHPAD et la prise en charge au titre de laide sociale ................................ 31 2. LES DONNEES RELATIVES AUX ETABLISSEMENTS VISITES .......................................................... 34 2.1. Les caractristiques des tablissements visits.................................................................... 34 2.1.1. Les tablissements associatifs ................................................................................... 34 2.1.2. Les tablissements commerciaux .............................................................................. 36 2.1.3. Les tablissements publics ........................................................................................ 37 2.2. Le cot la charge des rsidents......................................................................................... 40 2.3. Le paiement du cot la charge des rsidents .................................................................... 40 3. LA DUREE DES SEJOURS ............................................................................................................... 41 ANNEXE N 4 : INFORMATIONS RECUEILLIES A PARIS ................................................... 47 1. ELEMENTS DE PRESENTATION DU DEPARTEMENT DE PARIS ET DE SA POPULATION.................... 47 1.1. Donnes conomiques et dmographiques .......................................................................... 47
4 IGAS, RAPPORT NRM2009-094P "ANNEXES"
1.1.1. Loffre de places........................................................................................................ 47 1.1.2. La demande ............................................................................................................... 49 2. DONNEES RECUEILLIES SUR LES COUTS MIS A LA CHARGE DES RESIDENTS ................................ 50 2.1. Les cots mensuels............................................................................................................... 50 2.1.1. Donnes concernant les tablissements de Paris ....................................................... 50 2.1.2. Donnes recueillies dans les tablissements visits par la mission ........................... 52 2.2. Le paiement du cot la charge des rsidents .................................................................... 56 2.2.1. Dans le dpartement de Paris..................................................................................... 56 2.2.2. Dans les tablissements visits .................................................................................. 57 3. LA DUREE DES SEJOURS ............................................................................................................... 58 3.1. En gnral............................................................................................................................ 58 3.2. Dans les tablissements visits ............................................................................................ 59 3.3. Estimation du cot total minimum (TH et talon) ................................................................. 59 ANNEXE N 5 : INFORMATIONS RECUEILLIES DANS LE HAUT-RHIN......................... 61 1. INFORMATIONS RELATIVES A LENSEMBLE DU DEPARTEMENT DU HAUT-RHIN ......................... 61 1.1. Donnes relatives la population, au parc des tablissements pour personnes ges et aux tarifs pratiqus...................................................................................................................... 61 1.2. Analyse de 11 dossiers examins en CROSMS et relatifs des tablissements du HautRhin ............................................................................................................................................. 64 2. INFORMATIONS RECUEILLIES DANS LES ETABLISSEMENTS ENQUETES........................................ 66 2.1. La maison de retraite Jean Monnet Village-Neuf....................................................... 66 2.2. La rsidence Le Doyenn de la Filature Mulhouse (groupe Mdica ) .................. 67 2.3. La maison de retraite de lArc Mulhouse ......................................................................... 68 2.4. LEHPAD et lUSLD du centre hospitalier de Cernay........................................................ 70
Annexe n 1 : Deux tmoignages recueillis par la mission
1. [1]
COPIE DUN TEMOIGNAGE ECRIT, REMIS A LIGAS ET ANONYMISE
Ma mre est actuellement en maison de retraite, depuis que le maintien son domicile est devenu non pas infaisable mais trop onreux. Il fallait une garde 24h/24 et cela reprsentait une dpense largement suprieure ce que reprsente l'hbergement en maison de retraite, pourtant trs cher. (Pour info, lhbergement de notre mre nous cote plus de 4 500 euros par mois !). Cette solution qui nous semblait bonne au dpart s'est avre une grave erreur trs rapidement. En effet, outre le cadre, trs agrable, et la proximit de mon domicile, c'est tout ce qui reste de bien. En effet, cette maison subit un turn-over tout fait rocambolesque de directeurs (5 en 3 ans), de mdecins et infirmiers coordinateurs, de psy et autres personnels. Au dbut, c'tait trs bien, le personnel, les prestations taient trs convenables. Cela n'a malheureusement pas dur et environ 3 mois aprs notre arrive dans l'tablissement celui-ci a t rachet par le groupe xxx et les dfils en tous genres ont commenc avec au passage une baisse notoire de la qualit tant au niveau des services que des produits (alimentation, matriel d'hygine, etc.). Lorsque l'on pntre dans cet tablissement, on est tout d'abord sduit par le cadre, trs agrable, le jardin et ses grands arbres. C'est trs plaisant. Le charme s'arrte l.... On constate trs vite un nombre trs important de rsidents en fauteuil roulant. Ces personnes sont "parques" dans le salon, devant la tlvision ou face un animateur qui hurle dans un micro sans pour autant "animer". Il y a une impression de grande tristesse et de solitudes individuelles assises les unes ct des autres, avec un air rsign. Le personnel se divise en deux catgories. Il y a celles (ce sont essentiellement des femmes) qui sont dynamiques, enjoues et aimables et qui prennent un peu de temps pour s'adresser aux rsidents. Il y a les autres, bien plus nombreuses, qui font leur travail en automates, sans plaisir, sans la moindre satisfaction, avec une grande nonchalance, sans la moindre amabilit. On les voit pousser les fauteuils sans prvenir la personne qui se voit d'un seul coup propulse sans comprendre. Les rsidents sont parqus devant les ascenseurs ou sur les paliers. Ils sont littralement "chosifis" et c'est trs pnalisant pour eux et pour les familles que cela culpabilise. Ma mre est entre semi-valide : elle se dplaait avec un dambulateur. Trs vite, plus personne n'a voulu l'attendre pour descendre au restaurant, cela prenait 10 minutes et trs vite le personnel a trouv plus "rentable" de la descendre et remonter en fauteuil roulant... Ma mre est devenue petit petit incapable de marcher, malgr les sances de kin quotidiennes (que la scu paye pour 20 minutes et qui en ralit sont elles aussi expdies en peine 10 minutes...).
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[5] [6]
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Ma mre est maintenant totalement dpendante, ne peut plus du tout marcher, ce qui fait que l'on doit avoir recours un lve-malade pour l'habiller, la laver, la changer et la faire passer du lit au fauteuil. J'ai trs souvent assist ces diffrentes oprations et j'ai eu chaque fois le sentiment de ne pas voir ma mre se soulever dans l'espace, mais de voir une palette que l'on dplace et repose sur le quai. C'est fait sans empathie, sans confort, tout ce qui est fait est vritablement expdi faute de temps, faute de personnel suffisant, faute de savoir faire, faute d'coute. C'est trs lamentable et triste. Les distractions sont tellement faites en troupeau et n'ont tellement pas d'intrt que ma mre refuse de descendre et n'y participe plus. Quant aux repas qui pourraient tre un moment d'agrment, ce n'est pas vraiment le cas non plus. Toujours faute de temps, les rsidents sont servis toute vitesse, dans le dsordre le plus complet. Il y a 4 rsidents par table mais jamais on n'attend qu'une table soit constitue pour commencer servir les rsidents. Ce serait trop beau ! Les rsidents sont gs et ce sont des gens "bien levs" qui avaient l'habitude d'attendre que la matresse de maison se serve pour commencer manger. Or l, ils ont fini par se rsigner...quand ma mre descend, il n'est pas rare que l'une des personnes ait dj termin, que l'autre en soit au fromage et la troisime au dessert. L-dessus, pour les rattraper, ma mre dit qu'elle n'a pas faim ou alors elle saute un plat. J'ai beau soulever ce problme depuis 4 ans, cela n'a reu aucune coute. C'est sans dire galement que les rsidents sont guetts par les employes qui doivent les remonter, les mettre en vtements de nuit et les coucher. Donc, peine la dernire bouche dans la bouche, et mme s'ils sont en train d'changer, les rsidents sont embarqus, quittent la table et vont stagner devant l'ascenseur pour tre vite monts, parqus sur les paliers avant d'tre dispatchs dans les chambres. Ma mre qui tait une personne distingue, qui avait vcu avec mon pre, entoure d'intellectuels, qui avait pour habitude de consacrer ses soires la lecture, recevoir, faire des dners se voit maintenant en chemise de nuit et couche avec des barrires de chaque ct de son lit 19h30 ! Elle ne trouve ni intrt ni got cette vie et aspire mourir. Elle na de cesse que de nous le dire et de se lamenter dtre encore en vie dans de pareilles conditions... Le personnel quitte l'tablissement vers 20h30 mais tant en nombre tout fait insuffisant, ils ont tout intrt expdier les rsidents pathologie lourde comme ma mre, le plus rapidement possible. Elle m'appelle vers 20h compltement essouffle me disant qu'on l'a encore blackboule ! Bien entendu, mes surs et moi-mme avons envisag de la changer d'tablissement mais, c'est pire ailleurs ! Il y a au moins un trs grand avantage auquel elle tient particulirement, c'est la vue qu'elle a de sa fentre. Et c'est vrai, elle a une trs jolie vue, avec un petit balcon et une fentre qui s'ouvre. L'tablissement n'tant sans doute plus aux normes, les rsidents ont le plaisir d'avoir des vraies fentres et cela peut sembler un dtail mais c'est tellement important d'avoir ce sentiment de libert que d'ouvrir une fentre. Maintenant les normes europennes font qu'aucune fentre ne doit ouvrir sur plus de quelques centimtres. Ces normes dbiles dictes par quelque narque sous ses lambris qui feraient bien d'tre remplaces par des exigences de confort et de matriel concernant le handicap (rails au plafond, baignoires adaptes etc., etc et la liste est longue). On prolonge nos vies sans tenir compte des pathologies qui vont devenir de plus en plus lourdes, qui vont ncessiter d'avoir des chambres conues autrement.
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Nos gnrations ne voudront pas vivre dans 12 m, nous voudrons avoir Internet (les nouveaux tablissements ne sont pas pourvus d'accs individuels), nous voudrons rester autonomes le plus longtemps possible. Nous ne sommes surtout pas formats la rsignation car nous n'avons pas vcu la guerre et ses privations, pas plus que la dlation et les reprsailles, ce qui fut le lot de nos parents dans leur vie. Cela fait qu'ils sont capables d'accepter avec humilit et rsignation ce que nous, nous n'accepterons pas. Et si les pouvoirs publics n'y pensent pas et ne modifient pas les quipements venir, il est facile d'imaginer le taux de suicides que cela risque de gnrer. Vous allez sans doute me trouver trs pessimiste et peu constructive. Il y a tellement faire dans ce domaine ! Et moindre cot. Les ides, on peut y contribuer, nous, familles confrontes au quotidien et habilites dire ce qui, daprs nous, serait mieux ou pourrait tre autrement. Les personnels sont trs peu forms, trs peu pays, jamais valoriss, jamais soutenus moralement et psychiquement et leur souffrance face la maladie, la vieillesse et la mort n'est nullement prise en compte. A l'heure des "cellules psychologiques" dont on nous rebat les oreilles, il n'y a, dans aucun tablissement de ce genre, de sances de supervision avec un psychologue pour voquer les problmes des personnels. C'est trs prjudiciable et regrettable. Les tablissements du type du ntre sont exclusivement axs sur le profit et la rentabilit. On est bien loin des gnreux sentiments et des trmolos dans la voix des responsables du groupe xxx que lon voit sexprimer sur la toile et sur leur site....trmolos travers lesquels ils disent vouloir le bien-tre, la conservation de lautonomie, le confort, lcoute etc., des rsidents... Les propos sont bien loin de la ralit du terrain. Ils pourraient tre taxs de mensongers. En cas d'absence de personnels, loin d'engager des intrimaires, on surcharge celles qui sont prsentes. Comment, ds lors, "faire" (terme trs distingu employ pour dsigner les toilettes) 12 ou 19 rsidents en deux heures de temps ? Il ny a que deux aides soignants la nuit pour une centaine de rsidents rpartis sur 4 niveaux... Jai vu des week-ends entiers sans personnel qualifi de garde, les deux seules responsables tant lanimatrice et la personne de laccueil ! Cest tout fait inacceptable et probablement hors norme. Le taux d'insatisfaction est norme tant du ct des personnels que des rsidents. Et finalement tout le monde finit par se rsigner : ct personnel : cest mal fait, tant pis...et ct rsidents : on ne soccupe pas de nous, tant pis... Dans la maison de retraite de ma mre, par dfinition, on y meurt. Eh bien, lorsque quelqu'un meurt, on ne le dit surtout pas. Balay ! Il y a un tout petit registre des dcs sur le comptoir, que personne n'ose consulter dfaut de passer pour un voyeuriste malsain. On ne prvient pas les voisins de chambre ou de table. Vous mourrez et vous disparaissez totalement de la circulation, c'est fini, on n'en parle mme pas. Motif : ce n'est pas commercial ! Car au dbut, sous la premire direction, les dcs taient mentionns sur un petit chevalet l'accueil. Cela permettait aux familles qui le souhaitaient de se manifester, d'assister ventuellement aux obsques, de se cotiser pour un bouquet. C'est fini, la personne mme si elle a vcu l pendant plusieurs annes n'est pas digne de cet ultime hommage, de ce dernier moment de respect. On ne dit personne qu'elle est morte ! Il vaut mieux ne pas encombrer. Il n'y a d'ailleurs pas de chambre mortuaire. Le dfunt est trs vite dirig sur un funrarium. La chambre est vite nettoye et remplie par un nouveau rsident... Commerce et profit obligent !
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2.
TEMOIGNAGE REMIS A LA MISSION PAR UN AGENT DE LA FONCTION PUBLIQUE DE CATEGORIE C
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Le cot de lhbergement des personnes ges dpendantes en EHPAD ou long sjour reprsente une charge financire de plus en plus importante, difficile assumer pour les rsidents et leurs familles. A titre dexemple, le cas dune personne aujourdhui ge de 85 ans (veuve depuis quatre ans et demi), trs alerte par le pass et dont ltat de sant sest considrablement dtrior depuis cinq ans, ce qui a ncessit son admission en long sjour (elle ne marche plus, a souvent besoin dune assistance respiratoire et de soins constants,). Le reste charge en long sjour se dcompose comme suit : 1 515,90 par mois de 30 jours de frais de sjour (APA de 611,90 dduite). Avec 816,38 par mois de retraite et de rversion et 96,09 par mois dallocation logement, il reste 603,43 par mois de 30 jours la charge de la personne, soit annuellement (base anne 2009) :651,96 x 7 mois de 31 jours, soit 4 563,72 , 502,43 x 1 mois de 28 jours, soit 502,43 , 603,43 x 4 mois de 30 jours, 2 413,72 , un cot global non couvert de 7 479,81 auquel sajoutent mutuelle complmentaire et responsabilit civile pour 1 065,78 soit un total de 8 545,59 . Cela donne une moyenne mensuelle de 712,13 , non compris lhabillement, labonnement une ou plusieurs revues et des frais divers. Cette personne ayant puis toutes ses conomies en fin danne, cest son fils unique qui va assumer cette charge financire importante. Il gagne 1 504,11 par mois (il travaille 80 % depuis le 1er dcembre 2001, lpoque pour soccuper de ses parents qui taient leur domicile). Il lui restera moins de 800 de ressources mensuelles et cest son pouse, cadre A de la fonction publique, qui va laider payer les frais dhbergement de sa mre. Il va continuer travailler jusqu 63 ans et devrait percevoir alors une retraite de 1 481,36 . Il disposera en retraite pour vivre dune somme comparable, sous rserve que le prix de journe de ltablissement naugmente pas, ce qui est impossible compte tenu des travaux prvus dans ltablissement. Or, le prix de journe a dj progress de 10,88 par jour entre 2004 et 2009 soit 27,44 % et, pendant cette priode, la retraite de sa mre a progress de 42,81 par mois soit 5,59 %. Sur 4 ans, la progression mensuelle du reste charge slve 283,59 . Cette personne ge tait conjointe dexploitant agricole. Son fils souhaite conserver la maison familiale ainsi que les btiments dexploitation ; il en est propritaire depuis 15 ans et en assure lentretien, sa mre en conservant la jouissance. Il ne souhaite pas la vendre et sa mre qui a retrouv sa lucidit le vivrait trs mal .
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Annexe n 2 : Informations recueillies en Creuse
1. [38]
PRESENTATION DU DEPARTEMENT ET DE SA POPULATION.
Le dpartement de la Creuse prsente la fois un potentiel fiscal bas et une forte proportion de personnes ges. Par cette double caractristique, il est apparu dun intrt particulier dans ltude des cots supports par les personnes ges dpendantes accueillies en tablissement.
1.1.
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Donnes dmographiques.
Quelques chiffres permettent dillustrer le vieillissement dun dpartement dominante rurale qui compte quelque 124.500 habitants pour une densit de 22 habitants au km2. La Creuse est le dpartement le plus g de France, avec un indice de vieillissement1 qui atteint quasiment le double de la moyenne nationale : 144,3 contre 65,9 lchelle nationale au 1er janvier 2005. La moiti des personnes ges vivent en zone rurale. Il sagit donc dans lensemble dune population ge nombreuse, trs parpille, souvent isole. Les plus de 60 ans reprsentent 30 % de la population (contre 25,5 % en France et 29,4 % en Limousin) et dans 90 % des cantons plus du tiers de la population est g de 60 ans ou plus. Les plus de 75 ans reprsentent 14,5% environ de la population2. La tranche dge de 85 ans et plus, la plus concerne par lhbergement en tablissement, est elle-mme appele augmenter de faon substantielle : le niveau 2010 sera suprieur celui de 2000 (aprs une baisse entre 2000 et 2005 conscutive la guerre 1914-1918) et laugmentation sera encore plus manifeste entre 2010 et 2015 en raison de lallongement prvisible de la dure de la vie. A lheure actuelle, 14,34% des personnes ges de plus de 75 ans et 10% des plus de 85 ans vivent en tablissement.
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1.2.
[45] [46]
Donnes socio-conomiques
Le vieillissement du dpartement se conjugue avec une relative pauvret, qui affecte notamment les personnes ges. La Creuse a le potentiel fiscal par habitant le plus faible au niveau national : 148 / hab, infrieur de plus de 35% la moyenne nationale (274 /hab en 2003). Son revenu disponible mdian (13 826 ) se situait en 2004 en avant-dernire position des dpartements franais3.
1 2
Nombre de personnes de plus de 65 ans pour 100 personnes de moins de 20 ans 17.848 personnes pour 123.133 personnes au 01/01/2005, source INSEE 3 Insee Limousin Focal N 49
[47]
La Creuse fait aussi partie des dpartements o le taux de pauvret est le plus lev (17,6%)4, et le taux de pauvret en milieu rural y atteint 19,5%. La pauvret des personnes ges y est particulirement marque : une sur cinq se situe sous le seuil de pauvret. Ces indicateurs de niveau de vie sont eux-mmes corrobors par limportance des minima sociaux : au regard de la proportion dallocataires du minimum vieillesse parmi la population ge de 60 ans ou plus (au 31/12 /07), la Creuse se situe dans la tranche la plus leve (de 5 14,9%)5. Surtout, au regard du thme tudi, le niveau moyen des pensions de retraite est relativement bas : le dpartement de la Creuse appartient une rgion o le montant mensuel brut moyen de la pension globale des retraits se situait en 2001 (995 ) en avant-dernire position du classement dans la hirarchie des rgions6. Une forte proportion de femmes et dagriculteurs retraits y influe structurellement la baisse sur le montant des pensions.
[48]
[49]
1.3.
[50]
Les orientations du schma grontologique.
Un schma dpartemental en faveur des personnes en perte dautonomie couvre la priode 2005-2010. Il est articul selon 6 axes : territorialiser la prise en charge des personnes en perte dautonomie (personnes ges et personnes handicapes) : installation dun centre dpartemental dinformation et de coordination, intgration des 4 CLIC dans le dispositif daction grontologique ; renforcer la politique de soutien domicile, clairement privilgie dans le dpartement : prennisation du dispositif dpartemental de tlalarme (projet de pacte domotique ), structuration de loffre de services domicile (le taux dquipement en SSIAD, qui atteint 28,96, est nettement suprieur la moyenne nationale, de 17,63) ; favoriser ladaptation des tablissements aux besoins mergents : adapter les tablissements en nombre et qualit, dvelopper les units de vie spcifiques, amliorer la qualit architecturale des EHPAD, rechercher un mode de financement qui ne pnalise pas les tarifs dhbergement ; dvelopper les liens domicile-institution et les formule daccueil intermdiaires (accueil de jour, accueil temporaire, accueil familial) ; lutter contre la maltraitance et promouvoir la bien-traitance ; mettre en uvre les plans durgence (Plan Bleu dans les EHPAD, Plan Vermeil domicile).

1.4.
La capacit daccueil en tablissements dhbergement pour personnes ges.
[51]
Le dpartement de la Creuse compte 32 tablissements dhbergement pour 2 531 places, dont 26 tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes, 5 units de soins de longue dure et 1 foyer logement, soit respectivement : 26 EHPAD accueillant 2 281 places (dont 13 places dhbergement temporaire) dont 7 hospitaliers ; 5 USLD accueillant 170 places (avant la rforme de la requalification des USLD, il y avait 503 places) ; 1 foyer rsidence non mdicalis de 80 places.
4 5
ibidem Drees srie statistique n129 mars 2009 6 Drees Etudes et rsultats N249 juillet 2003
[52]
Il est noter que 24% des rsidents des EHPAD de la Creuse sont originaires de dpartements extrieurs. Cette attractivit des tablissements creusois est en grande partie lie aux prix de journe hbergement (cf infra) ; elle rsulte aussi des besoins des dpartements limitrophes. Si le taux dquipement en structures dhbergement complet (lits de maison de retraite, de logements foyers et dhbergement temporaire) de la Creuse est infrieur celui de la France mtropolitaine7, il est assez significativement suprieur en matire de lits mdicaliss8. Cette situation est lie au mouvement engag ds 2001 par lEtat et le Conseil Gnral pour mdicaliser lensemble des maisons de retraite du dpartement. Ainsi, tous les tablissements dhbergement pour personnes ges de la Creuse ont sign une convention tripartite entre 2001 et 2005. Seul un tablissement a fait le choix de rester logement foyer. Dans la continuit de ce premier mouvement, 70% (18 sur 26) des EHPAD creusois ont ce jour sign une convention tripartite de seconde gnration. Le mouvement de renouvellement des conventions tripartites devrait prendre fin en 2009, pour atteindre 100 % des EHPAD. Les tableaux 2 & 3 (voir la fin de la prsente annexe) prsentent les chiffres cls rsultant de lapplication des conventions tripartites. Par ailleurs, 196 places dEHPAD supplmentaires sont autorises conjointement par le Prfet et de Prsident du Conseil Gnral. Les travaux sont en cours ou en prparation, pour des ouvertures chelonnes entre 2010 et 2013. Pour laccueil des personnes atteintes de troubles cognitifs (maladie dAlzheimer et troubles apparents), il nexiste actuellement que 2 units spcifiques dont une au sein de lEHPAD de Felletin (gr par la Fondation Caisse dpargne pour la solidarit) et une au sein de lEHPAD dAzrables (gr par une association locale Le Monastre ). Les perspectives de dveloppement des quipements inscrites dans le PRIAC prvoient linstallation dunits adaptes, travers la cration ou lextension dEHPAD. En outre, la politique de rnovation du cadre bti rendue ncessaire par la vtust et linadaptation des btiments existants, intgre le principe dunit Alzheimer dans les projets de reconstruction en cours. Un effort financier important reste, de fait, fournir pour rnover le parc des EHPAD creusois. En effet, la plupart des tablissements creusois ont t construits dans les annes 1960 1980. La mise en uvre de travaux de restructuration lourds permettant damliorer les conditions de prise en charge de rsidents de plus en plus dpendants simpose : oprations de rhabilitation, voire de reconstruction. 2. DONNEES RECUEILLIES SUR LES COUTS MIS A LA CHARGE DES RESIDENTS DES EHPAD.
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[55]
[56]
[57]
[58]
2.1.
2.1.1. [59]
Les cots journaliers.

Le dpartement de la Creuse.
Les tablissements du dpartement sont publics ou associatifs ; aucun nest but lucratif. 97% des places sont habilites laide sociale et donc soumises tarification du Conseil gnral9.
Au 1er janvier 2007, la Creuse comptait 111,09 lits pour 1 000 habitants de plus de 75 ans, contre 123,35 lits de moyenne en France entire. 8 134,76 lits pour 1 000 habitants de plus de 75 ans en Creuse contre 88,8 lits en France mtropolitaine au 1er janvier 2007. 9 Seules 77 places de lEHPAD de Bonnat, non habilites, sont tarif libre.
[60]
Les tarifs journaliers rglements la charge des rsidents (tarif hbergement + ticket modrateur APA10) des EHPAD et USLD creusois se situent dans la moyenne basse nationale, comme en tmoignent le tableau 4 (voir la fin de lannexe) et lhistogramme ci-dessous. La moyenne de ces tarifs stablit au 1er janvier 2009 51,15 et la mdiane 49,11 .
Tarif la charge du rsident pour 2009
80
70
60
50 Tarif la charge des rsidents 40 M diane M oyenne 30
20
10
[61]
Toutefois, une tendance la hausse des tarifs est observe depuis 2002, comme le montre le graphique ci-dessous. La moyenne des tarifs tait en 2002 de 37,76 , soit une augmentation de plus de 35% sur la priode 2002-2009.
Evolution de s tarifs de 2002 2009
55,00
50,00
45,00 TARIF MOYEN Mdiane 40,00
35,00
30,00 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
10
LAPA est verse aux tablissements sous forme de dotation globale. Les rsidents supportent un ticket modrateur ou talon correspondant au tarif dpendance du GIR 5-6 ; lorsque leurs revenus atteignent certains seuils, ils supportent une participation supplmentaire, mais trs peu de rsidents sont concerns dans le dpartement (premier seuil 2500 ).
[62]
Laugmentation constate de 2002 2006 correspond lincitation du Conseil gnral en faveur de la mise en place de postes supplmentaires danimateurs et dASH, et surtout des crations de postes, tales sur 5 ans, prvues par les conventions tripartites de premire gnration. A partir de 2007, la hausse observe sexplique par la mise en uvre de projets de rnovation sur les 2/3 du parc des EHPAD creusois (projets dont la finalisation a t chelonne entre 2007 et 2012), Laugmentation des tarifs dhbergement qui sera associe ces projets oscillera selon les projections actuelles- entre 12 et 20 , ce qui va peser, terme, sur la solvabilit des rsidents. Pour 2009, limpact se fait dj sentir sur les tablissements restructurs et des tablissements connaissent une forte volution : ainsi de lEHPAD dAzrables dont le tarif journalier passe de 41,48 en 2004 58,13 en 2008, soit une augmentation de 40%. Certains projets conduisent envisager des tarifs suprieurs 60 aprs travaux, ce qui les mettra au mme niveau tarifaire que les tablissements neufs. Lincidence du cot des oprations de rnovation sur le tarif la charge des rsidents des EHPAD pose manifestement le problme de laide publique linvestissement. En effet, la mise en uvre concomitante de multiples projets de restructuration rduit les possibilits de subventionnement, mettant les diffrents EHPAD dans une position concurrentielle pour obtenir des aides de la CNSA (la programmation CPER 2007-2013 est finalise et na permis daccorder des aides qu deux projets). Par suite, les plans de financement de ces oprations sont difficiles laborer compte tenu des capacits dautofinancement rduites et de la faiblesse des fonds propres disponibles : le recours massif lemprunt est dans la plupart des cas incontournable, avec une incidence sensible sur le prix de journe factur au rsident. Au cours des dernires annes, le Conseil gnral subventionnait les travaux hauteur de 5% de leur cot, ponctuellement et sous rserve dun soutien de la CNSA. Dans le cadre du schma dpartemental en cours, le principe avait t pos de favoriser laccs aux prts sans intrt de la Caisse rgionale dassurance maladie du centre-ouest (CRAMCO). Laccs ces prts est, en effet, soumis un apport de 25% de fonds propres par ltablissement. Compte tenu du faible niveau des fonds propres des tablissements, le Conseil gnral envisageait de complter lapport en fonds propres jusqu hauteur des 25% requis, et ce par une avance sans intrt remboursable en 10 ans. Finalement, par une dlibration du 30 juin 2009, lAssemble dpartementale vient dadopter le principe dune prise en charge partielle des frais financiers lis aux emprunts raison de 2,5% du montant des travaux hors taxe. Cette modalit daide la restructuration des tablissements a, en effet, t juge plus efficiente que la subvention dinvestissement pour allger le tarif hbergement pesant sur les usagers. Le tableau rcapitulatif (voir le tableau 5 la fin de lannexe) des subventions et aides attribues aux projets de rnovation ou de construction dEHPAD montre que les aides de lEtat reprsentent elles-mmes une part substantielle, soit 17% du cot total des oprations engages, la contribution du Conseil gnral tant globalement de 3%. 2.1.2. Les tablissements visits par la mission.
[63]
[64]
[65] [66]
[67]
[68]
[69] [70]
Dans chacun des tablissements visits, la mission sest efforce didentifier lensemble des cots la charge des personnes ges accueillies (cf tableau 1 ci-dessous). La mission, dans lensemble, a constat que le cumul des dpenses supplmentaires sajoutant aux tarifs rglements la charge des rsidents pouvait atteindre un montant non ngligeable.
Tableau 1 : Tableau rcapitulatif des sommes la charge des personnes ges accueillies en EHPAD ou USLD
Etablissements
EHPAD priv associatif BONNAT
EHPAD priv associatif FELLETIN EHPAD public LA SOUTERRAINE USLD publique LA SOUTERRAINE
EHPAD public (CCAS) GOUZON
Tarif hbergement (01.01.09)
54,61
36,36
36,82
57,52
Tarif dpendance (01.01.09)
41,40 (tarif ASH) 44,58 (tarif libre 47,14 (nouvel entrant) 51,6 (selon le type) (de logement) GIR 1-2 17,29 GIR 3-4 10,97 GIR 5-6 5,03 GIR 1-2 GIR 3-4 GIR 5-6 Pays par le rsident Pays par le rsident 15,88 10,08 4,28 GIR 1-2 GIR 3-4 GIR 5-6 15,88 10,41 4,99 GIR1-2 GIR3-4 GIR5-6 Forfait global GIR 1-2 21,09 GIR 3-4 13,38 GIR 5-6 5,68 Pays par ltablissement aux mdecins et refacturs aux rsidents (pratique en voie dabandon) Idem supra A la charge du rsident (refacturation) A la charge du rsident A la charge du rsident A la charge du rsident (refacturation) A la charge du rsident A la charge du rsident Quelques sorties payes par ltablt A la charge du rsident 7 A la charge du rsident A la charge du rsident 7 A la charge du rsident A la charge du rsident Pays par le rsident
21,51 14,26 5,80
Honoraires mdecins gnralistes et autres praticiens
Pays par le rsident (la plupart des rsidents ont une mutuelle sant)
Paramdicaux
Pays par le rsident
Forfait global Forfait global (PUI) A la charge du rsident
Mdicaments
A la charge du rsident
Pdicure
A la charge du rsident A la charge du rsident
Pays par Le rsident A la charge du rsident (PUI) A la charge du rsident A la charge du rsident A la charge du rsident
Produits dhygine
Pris en charge Par ltablt A la charge du rsident
Coiffeur
Sorties
Pas de sorties payantes
Repas invits
Tlphone
Tlvision
12,90 Pay par le rsident France Telecom Le rsident apporte son poste redevance paye par ltablissement
internet
Gratuites (sauf droit dentre) 9,00 A la charge du rsident (refacturation) La rsident apporte son poste et paie ventuelle-ment la redevance Possibilit connection Inernet (ADSL)
2.2.
[71]
Les cots mis la charge des rsidents sur la dure du sjour.
Dune manire gnrale, la dure moyenne de sjour (DMS) est calcule sur les rsidents prsents ; elle ne rend donc pas compte de la dure totale du sjour de chaque rsident, de lentre jusqu la fin du sjour (le plus souvent par dcs), et elle exclut par hypothse toute prospective pour les nouveaux entrants. Lvolution tendancielle est nanmoins assez claire : du fait dune politique de soutien domicile particulirement active dans la Creuse, lge moyen dentre en tablissement slve progressivement et les admissions concernent des personnes ges de plus en plus dpendantes dont on peut supposer que la dure de sjour tendra se rduire. On observe dailleurs que dun tablissement lautre, la dure moyenne de sjour apparat dj corrle inversement au niveau du GMP. Ainsi la DMS, mesure au 31/12/08, atteignait-elle 68 mois pour un GMP de 574,46 lEHPAD de Bonnat. A lEHPAD de Felletin, elle tait de 54 mois en mai 2009 pour un GMP de 705. De lavis de responsables dtablissements rencontrs, la DMS relle (de lentre au dcs) des entrants daujourdhui devrait trs probablement sabaisser jusqu 2-3 ans. Cette volution, si elle se confirme, ira dans le sens dune diminution du cot total des sjours en tablissement pour les rsidents et leurs familles, mais son incidence financire sera contrebalance dans le dpartement par la hausse des tarifs dhbergement conscutive la rnovation des tablissements. A titre dillustration, le cot total moyen dun sjour de 4 annes (pour un tarif journalier 11moyen de 51,15) dans un EHPAD de la Creuse est aujourdhui de lordre de 75.000 .
[72]
[73] [74]
[75]
2.3.
[76]
Le paiement des cots mis la charge des rsidents.
Le premier constat mettre en exergue est quen dpit de la faiblesse du niveau des pensions de retraite (cf. supra), la plupart des rsidents, avec laide de leurs familles, solvabilisent les cots mis leur charge sans faire appel laide sociale lhbergement (ASH). Par rapport la capacit daccueil en EHPAD et USLD, la proportion des bnficiaires de laide sociale au 31 /12/08 ne dpassait pas 14,95% (15,28% au 31/12/07). Rapporte au nombre de lits habilits (lEHPAD de Bonnat, dj cit supra, sest dshabilit depuis 2004 et ne compte que 3 bnficiaires de lASH), cette proportion tait de 15,44% au 31/12/08 (15,77% au 31/12/07). Le pourcentage de bnficiaires de lASH du dpartement, stable au cours des dernires annes (cf. le graphique ci-dessous sur lvolution du nombre de bnficiaires), est sensiblement infrieur la moyenne nationale, alors mme que les caractristiques de la Creuse (forte proportion de pensions agricoles de niveau modeste12) devraient logiquement pousser la hausse.
[77]
[78]
11 12
Tarif hbergement + ticket modrateur APA Les retraites servies par la MSA sont de lordre de 680 / mois
Graphique 1 :
8 000 000 7 000 000 6 000 000 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000 0
Dpenses brutes daide sociale et nombre de bnficiaires de 2006 2008

500
7 284 088
7 104 061
7 462 448
400 300
200 100
0 2006 2007 2008
[79]
Lexplication de ce fait paradoxal tient en partie aux tarifs hbergement et dpendance, maintenus jusqu prsent par le Conseil gnral un niveau qui, de facto, permet la plupart des rsidents et de leurs familles de ne pas recourir lASH. Il convient cependant de noter quil nexiste pas de corrlation observable entre le pourcentage de bnficiaires dans chaque tablissement et le tarif de ltablissement, ce pourcentage obissant probablement une causalit plurifactorielle. Les histogrammes ci-dessous le montrent assez clairement. Graphique 2 : Comparaison entre le prix de journe et le nombre de bnficiaires aide sociale par tablissement
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Nbre Bnficiaires
P.J.
Graphique 3 :
Pourcentage de bnficiaires aide sociale par tablissement
75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
P.J.
%du nombre de bnficiaire
[80]
Lautre raison tient, selon les tmoignages concordants recueillis par la mission, ce que les familles sont souvent rticentes solliciter ladmission lASH de leur parent g, alors mme que ce dernier pourrait y prtendre et que la proportion de demandes dASH rejetes nest pas en ellemme dissuasive (la proportion de demandes dASH rejetes en 2008 tait de 26%, dans la plupart des cas au motif que les intresss disposaient de revenus suffisants avec laide de leurs obligs alimentaires). Les personnes renoncent leur demande lorsquelles saperoivent quune rcupration sur succession sera opre leur dcs13 et surtout que leurs enfants et petits-enfants seront soumis lobligation alimentaire, beaucoup refusant lide que leurs enfants, et a fortiori leurs petitsenfants14, puissent se trouver dans lobligation de participer leurs frais dhbergement en EHPAD. Or, un relev sur chantillon de revenus effectu par la mission dans les tablissements visits confirme que, sauf exception, les pensions de retraite ne suffisent pas couvrir les cots mensuels la charge des rsidents. Pour couvrir lcart entre pensions de retraite, dune part, frais dhbergement et de dpendance (ticket modrateur APA), dautre part, les rsidents payants , outre la totalit de leur pension de retraite, doivent donc recourir dautres ressources. Il semble quils utilisent dabord leur pargne disponible15 et fassent appel dans un deuxime temps aux contributions familiales. La mobilisation successive de ces diffrentes ressources dpend videmment de la dure du sjour de chaque rsident. Lpuisement de ces ressources peut, dans certains cas, provoquer le basculement de rsidents dans lASH. Ainsi lEHPAD de Felletin observe-t-il peu de cas dASH lentre mais plutt en cours de sjour et au bout de dures assez variables (de quelques mois quelques annes).
[81]
[82]
[83]
[84]
13 14
Lattachement au patrimoine, notamment immobilier, est fort dans ce dpartement dominante rurale Les arrire-petits-enfants recenss ne sont jamais sollicits. 15 La tradition dpargne en milieu rural permet souvent de disposer de bas de laine
[85]
In fine, 85% des rsidents solvabilisent les cots mis leur charge, bien que les familles puissent, dans certains cas, paradoxalement, se trouver pcuniairement pnalises par leur renonciation lASH, qui, elle, laisse chaque bnficiaire une fraction de sa retraite (l argent de poche ) et ne puise pas dans son pargne. Quant aux bnficiaires de lASH eux-mmes, ils ne disposent que de ressources peine suprieures au minimum vieillesse (soit 648,43 /mois), la grande majorit des pensions de retraite des rsidents admis lASH oscillant de 700 850 /mois. Avec laide au logement (environ 150), les revenus des intresss se situent dans une fourchette entre 850 et 1000 , comparer un cot charge mensuel moyen suprieur 1500 en 2009, soit un cart moyen de plus de 500 . Selon la pratique et lexprience des services chargs de lASH, le juge aux affaires familiales est de plus en plus souvent sollicit notamment si le nombre dobligs alimentaires est lev - et il traite les affaires dans des dlais assez courts (4 5 mois). Il y a rarement plus de deux obligs alimentaires solvables et les contributions qui leur sont demandes se situent gnralement entre 80 et 120 . Les obligs alimentaires sont mis contribution jusquaux petits-enfants. Par manque de moyens humains, il nest pas lheure actuelle pris dhypothques. Au total, les dpenses dASH du Dpartement, assez stables (cf. histogramme supra), taient en 2008 de lordre de 7,5 millions deuros (tablissements et accueil familial). Elles donnaient lieu rcupration sur les usagers hauteur de 38%, soit 2 870 000 , dont : 1 800 000 de rcupration sur les ressources des rsidents, 595 000 de rcupration sur successions, 475 000 de contributions des obligs alimentaires. Sy ajoutaient 87 000 de rcuprations suite des indus.
[86]
[87]
[88]
[89]
Tableau 2 : Chiffres EHPAD ET EHPA de la Creuse - anne 2009

tarifs journaliers soins Effectifs budgts sur la section "soins" en totalit ou 70 % pour les AS/AMP
DDASS 23 PHMS 26/05/2009
Capacit installe IDE
Dont HT
A J
GMP valid en 2008 PMP 2007 PM P 2009 Budget "soins" 2009 Gir 1-2 Gir 3-4 Gir 5-6 AS - ratio/ AMP lits ratio/ MC lits Erg o 3 133 071,04 2 277 020,58 34,2 20 20,5 15 0,28 0,20 0,00 38,8 16 12 17,5 18,5 22 19,1 19,5 21 29,58 24,34 23,83 21,73 26,77 16,69 15,56 18,93 36,14 31,17 22,93 30,23 16 5 16 11 19 0,23 0,26 0,00 29,85 34,36 33,4 34,55 42,51 41,89 26,86 34,61 33,42 26,67 18,79 25,99 18,57 20,45 15,96 26,21 29,04 23,02 16,19 26,5 0,20 0,23 0,25 0,00 0,24 0,00 0,25 0,25 0,18 0,24 18,5 0,411 11 0,275 35,60 26 515 811,46 147 827,18 27,48 19,58 30,70 397,2 3 1,7 4 3 5 4 4 5 4 5 0,22 0,18 4 5 4,5 5 0,20 4,66 28,02 38,6 36,38 37,82 29,28 20,82 33,65 28,56 20,75 31,89 25,42 16,84 28,52 22,6 17,53 23,94 30,9 22,97 33,92 0,00 0,06 0,06 0,06 0,05 0,06 0,00 0,05 0,05 0,06 0,00 0,06 0,00 0,09 0,06 0,05 4 0,05 5 0,06 0,4 0,4 0,5 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,2 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,1 0,4 0,4 0,06 0,40 0,09 0,20 5 0,125 0,20 105,7 1 1 0,05 0,50 0,4 2,6 1,9 0,2 0,1 0,4 0,2 0,6 0,20 5 0,07 0,4 0,28 4,6 0,06 0,4 0,5 0,5 0,4 0,22 5,75 0,06 0,9 40,29 32,71 37,09 27,62 21,86 16,44 28,83 20,58 34,47 22,25 22,89 16 36,3 18,86 31,4 31,71 23,37 36,68 27,37 20,54 31,27 1 019 410,70 953 622,84 838 609,20 979 969,54 657 948,82 1 834 394,44 159 810 779,93 582 137,34 205 820 093,25 922 136,20 1 004 743,02 1 265 065,47 898 994,12 781 097,99 873 910,91 1 075 540,34 719 541,35 1 069 287,30 259 451,69 696 881,20 527 376,10 873 756,04 848 506,43 792 465,62 0,00 0,00 0,4 46,75 61,3 0,29 17,5 0,08 2,5 2 37,5 28,25 42,86 Gir moins 60 ans Psych Kyn omotr icien Pharm acien 143 144 151 168 178 207 115 116 98 118 175 141 195 nc 132 115 165 106 141 142 nc 162 125 127 190 78
Prpar ateur en Pharm acie 0,5 1,5
Total
EHPAD EHPAD HOSPITALIER EX USLD EHPAD EX USLD AJAIN
211
764,12
85,67 0,40 26,94 25,84 21,67 28,39 20,65 0,50 0,4 0,5 22,22 16,64 23,78 23,68 27,91 0,20 24,76 24,58 26,71 0,40 20,79 0,40 7,14 20,71 14,83 24,70 23,20 17,40 0,9 2 530,11 4
AUBUSSON
168
572,11
90
760,33
AUZANCES AZERABLES
73
732,06
BELLEGARDE
75
732,06
BENEVENT
80
733,58
80
567,67
BONNAT BOURGANEUF
180
627,7
BOUSSAC
80
665,78
BUDELIERE
68
609
BUSSIERE
80
641,96
CHAMBON
82
711
DUN LE PALESTEL
86
743,14
EVAUX
98
559,07
FELLETIN
94
679,89
FURSAC
84
695,61
GOUZON
85
671,08
GUERET
85
740,93
LA CHAPELLE
68
687,06
LA SOUTERRAINE
105
606,17
LE MONTEIL
20
560,17
MAINSAT
64
743,75
MARSAC
60
615,31
ROYERE
80
704,67
SAINTE FEYRE
45
778,67
SAINT VAURY
40
836,42
Totaux ou Moyennes
2281
13
19
EHPA CHENERAILLES
80
298,03
Tableau 3 : Ensemble des tablissements Anne 2009
effectifs budgts
Ratio sur places installes avec GMP
Ratio global sur place installe avec GMP
Ratio global sur place installe
capacit autorise ASH IDE Mdecin Total ASH ASAMP AS + AMP IDE+su rv Psycho logue
GMP
direct. Adminis
cuisine, serv gn, dit Auxil mdic aux 2 1 0,5 0,9 0,4 1 0,4 0,4 0,5 0,4 0,4 46,6 54,55 33,84 53 47,4 56,48 0,285 0,242 0,282 0,291 0,263 0,297 0,4 35,6 0,306 2 78,4 0,175 0,355 0,277 0,292 0,400 0,273 0,360 0,352 0,391 2 2,5 143,75 0,167 0,380 0,109 0,160 0,109 0,084 0,090 0,091 0,081 0,088 0,109 Pharmacien prparateur en pharmacie 2,75 0,5 0,5 1 1 1,5 1 1 1 19,00 25 0,5 7 11,94 16 0,5 4 18,00 22,25 0,5 5 15,50 15 0,5 5 12,40 20,5 0,5 4,6 19,50 20 0,5 5,75 14,00 12,7 0,25 5 18,60 37,8 0,25 17 27,00 61,3 1 17,5
Animation service social
IDE/AS -AMP
Animt
Effectif total
Effectif total
AJAIN
211
764,12
6,5
21,2
0,49 0,51 0,39 0,38 0,49 0,36 0,44 0,44 0,50
0,017 0,005 0,011 0,015 0,020 0,027 0,016 0,022 0,016
0,089 0,074 0,078 0,083 0,092 0,085 0,009 0,075 0,083
0,681 0,664 0,445 0,628 0,677 0,621 0,682 0,423 0,757
AUBUSSON LS
118
902,03
0,25
AUBUSSON MR
80
572,11
0,25
AUZANCES
90
760,33
3,5
5,33
AZERABLES
70
732,06
BELLEGARDE
75
733,58
4,7
BENEVENT
80
772,59
BONNAT
80
567,67
BOURGANEUF LS
70
914,01
BOURGANEUF MR 1 1 1 1 1 1 1 1 2,2 1 1 15,00 18,30 19,50 19,1 19,5 21 11,25 8 14,25 28 0,75 0,25 0,5 0,5 0,5 14,00 22 0,5 11,50 18,5 0,5 4,5 5 10 2 5 4 5 0,4 0,2 1 16,45 17,5 0,5 5 10,80 12 0,5 4 0,6 13,50 16 0,5 4,66 19,50 22 0,5 7
140
627,7
0,5 0,9 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 1,2 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4
57,5 44,16 28,7 49,15 45,6 51,3 68,05 23,9 49,7 52,3 52,9
0,222 0,253 0,261 0,320 0,202 0,219 0,197 0,468 0,305 0,313 0,263
0,250 0,300 0,290 0,341 0,325 0,344 0,386 0,333 0,299 0,334 0,368
0,080 0,087 0,097 0,097 0,079 0,078 0,138 0,083 0,078 0,068 0,088
0,33 0,39 0,39 0,44 0,40 0,42 0,52 0,42 0,38 0,40 0,46
0,011 0,019 0,024 0,019 0,018 0,016 0,014 0,042 0,034 0,017 0,018
0,065 0,083 0,069 0,096 0,080 0,080 0,094 0,099 0,078 0,090 0,093
0,411 0,552 0,422 0,614 0,570 0,597 0,801 0,556 0,529 0,623 0,622
BOUSSAC
80
665,78
4,2
BUDELIERE
68
609
BUSSIERE
80
641,96
4,7
CHAMBON
80
711
6,2
DUN
86
743,14
5,2
EVAUX LS
85
852,93
6,25
5,2
EVAUX MR
43
559,07
FELLETIN
94
679,89
FURSAC
84
695,61
5,2
GOUZON
85
671,08

1,5 1 1 0,33 0,67 0,1 1 1 1 0,1 10,50 1,01 13,93 19,43 0,47 5,475 0,67 1,01666667 0,5516 47,544 0,264 12 5 0,5 1 30 0,314 0,359 0,345 4,20 18,3 0,1 4 0,4 27,1 0,120 0,522 15,50 19 0,5 5 0,4 49,4 0,275 0,337 0,089 0,114 0,149 0,096 14,00 11 0,5 3 0,2 0,4 36,1 0,379 0,298 0,081 12,00 16 0,5 4 0,4 40,6 0,252 0,336 0,084 0,42 0,38 0,43 0,64 0,51 0,441 5,71 5 1,7 0,1 13,67 0,510 0,446 0,152 0,60 10,50 15 0,3 3,5 0,3 0,4 38,67 0,217 0,309 0,072 0,38 0,014 0,009 0,021 0,027 0,018 0,003 0,000 0,018 10,00 16 0,2 3 1 0,4 39,93 0,202 0,324 0,061 0,38 0,007 11,00 16 0,5 4 0,1 0,4 40,5 0,235 0,342 0,086 0,43 0,021 0,087 0,081 0,080 0,122 0,085 0,098 0,088 0,077 0,090 0,080 Moyenne Nationale 7,00 25 0,5 5 1 0,4 43,35 0,142 0,506 0,101 0,61 0,020 0,088 11,50 15 0,5 4,5 0,5 0,4 41,65 0,207 0,270 0,081 0,35 0,027 0,075 0,555 0,723 0,596 0,726 0,483 0,684 0,634 0,602 0,618 0,602 0,750 0,608 0,57
GUERET
75
740,93
1,55
6,2
GUERET LS
60
824,08
1,45
LA CHAPELLE
68
687,06
4,5
LA SOUT LS
55
898,28
LA SOUT MR
80
606,17
LE MONTEIL
20
560,17
1,06
MAINSAT
64
743,75
2,7
MARSAC
60
615,31
ROYERE
80
704,67
SAINTE FEYRE
45
778,67
SAINT VAURY
40
836,42
Moyenne Dpartementale
78,90
715,20
2,78
5,18
Source : services du Conseil gnral de la Creuse
Tableau 4 :
Tarifs dpendance Tarif hbergement GIR 1/2 Accueil de jour avec transp : 21.50 Accueil de jour sans transp : 12.67 15.62 211 05.55.80.95.00 M Billy Ch 1 lit : 50.10 Ch 2 lits : 48.10 Hbergement temporaire : 52.10 120 80 90 71 75 80 80 70 140 80 68 80 05.55.54.50.40 05.55.54.50.60 05.55.65.02.43 05.55.82.83.11 05.55.80.56.00 05.55.62.82.65 05.55.62.60.35 05.55.67.61.11 Mme Circhirillo Mme Maucourant Mme Verger M. Oliva M. Oliva M. Billy Mme Tabard M. Meunier 05.55.63.51.90 Mme Leroux 05.55.67.73.00 Mr Saintrapt 05.55.66.21.91 Mme Forestier 05.55.83.50.50 Mme Forestier 44.75 39.59 47.87 55.73 Accueil de jour : 22.90 43.77 43.42
(
Statut GIR 3/4 GIR 5/6
Nombre de lits Tl.
Nom du Directeur
Tarif 60 ans
AJAIN
Public autonome
21.10
13.39
5.68
55.78
AUBUSSON CLS
Public autonome
24.56 24.62 20.96 21.85
15.59 15.63 13.30 13.80 26.22 18.66 21.14 **

) 41.40
6.61 6.63 5.64 5.99
51.36 46.22 53.51 61.72
AUBUSSON MR
Public autonome
AUZANCES
Public autonome
AZERABLES
Priv but non lucratif
BELLEGARDE EN MARCHE
Public autonome
22.85 13.41 17.29 49.59 27.54 10.97 17.48
2.51 5.69 5.03 7.42 5.04 18.71 42.72

(
46.28 49.11
(
BENEVENT L'ABBAYE
Public autonome
BONNAT
Association
**)
46.43
BOURGANEUF CLS
Public autonome
57.01 Accueil de jour : 11.86 Hbergement : 35.50

)
BOURGANEUF MR
Public autonome
12.32 11.87 22.54 **

41.40
40.54 14.33 16.83 42.93 28.42 10.69 13.73 6.08 4.52 4.15 48.80
(
BOUSSAC
Public autonome
BUDELIERE
Association
**)
45.92
BUSSIERE DUNOISE
Public autonome
47.08
CHAMBON SUR VOUEIZE 05.55.82.11.02 05.55.89.03.85 05.55.65.53.79 05.55.65.60.00 05.55.66.50.88 05.55.62.24.46 05.55.52.01.96 05.55.52.70.71 05.55.52.24.44 05.55.89.58.00 05.55.89.58.00 05.55.64.90.61 05.55.67.07.31 05.55.62.67.79 05.55.64.71.44 05.55.63.62.61 05.55.51.77.00 05.55.51.40.00 M. Oliva Mme Lucas Mr Martin M. Colo Moyenne Mme Mathias M. Saintrapt Mr Ajagaya Le Beau M. Rapinat M. Rapinat 57.52 36.82 64.03 48.05 41.71 44.39 39.77 58.33 57.70 45.48 Mr x 46.38 23.91 21.51 15.88 24.57 28.98 19.26 24.11 24.03 21.39 26.37 22.35 Mr Vidal 42.87 31.00 Mr Vidal 41.12 22.68 14.40 19.67 15.17 14.26 10.41 15.59 10.50 12.86 15.30 9.79 13.75 16.73 14.05 Mme Jaladon 36.36 15.88 10.08 Mr Ajagaya Le Beau 54.61 21.09 13.38 5.68 4.28 6.11 8.40 6.44 5.80 4.99 6.61 3.18 5.17 6.49 5.19 5.83 7.10 5.67 Mme Lachrade 31.64 25.38 16.11 6.83 Mme Lachrade 48.62 23.26 14.76 6.26 Mme Dufresne 40.86 21.34 13.50 5.72 46.58 54.88 38.47 60.29 40.64 47.23 51.27 52.82 63.32 41.81 70.64 51.23 46.88 50.88 44.96 64.16 64.80 51.15 M. Darthoux 42.46 20.54 13.03 5.53 47.99 86 85 46 94 85 75 60 67 55 80 20 64 60 80 85 40 45
Public autonome
80 + 2 places dhbergeme nt temporaire
DUN LE PALESTEL
Public autonome
EVAUX LES BAINS CLS
Public autonome
EVAUX LES BAINS MR
Public autonome
FELLETIN
Association
GOUZON
C.C.A.S.
GUERET MR
Public autonome
Public autonome
GUERET (Centre Hospitalier) CLS LA CHAPELLE TAILLEFERT
Public autonome
LA SOUTERRAINE CLS
Public autonome
LA SOUTERRAINE MR
Public autonome
LE MONTEILAU VICOMTE
Association
MAINSAT
Public autonome
MARSAC
C.C.A.S.
Public autonome
ROYERE DE VASSIVIERE SAINT ETIENNE DE FURSAC
C.C.A.S.
SAINT VAURY
Public autonome
SAINTE FEYRE
Priv
Source : services du Conseil gnral de la Creuse
Tableau 5 : Recensement des projets de rnovation, extension, reconstruction ou construction d'EHPAD et des subventions et aides attribues
DDASS 23 - Service PHMS / PA - 28/05/2009
identification gestionnaire
Subvention CPER
Subvention CNSA
Nature des travaux
Subvention rserve parlementaire
Prt PLS
Anne de ralisation
Cot total opration TTC
Subvention ADEME
DDASS Rsultats excdentaires SOINS de 2002 2008 affects l'investissement
EHPAD LE MONTEIL AU VICOMTE 0 0 0 60000 77107 0 0 0 0 0 275852 0
DDASS CNR 2008 (provision rglemente pour renouvellement des immobilisations -prise en charge des frais financiers)-)
Sous-total aides de l'tat
mise aux normes de scurit incendie
non encore chiffr
137 107
Prt CRAMCO et/ou CNAV taux zro
Subvention Conseil Gnral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EHPAD BELLEGARDE
travaux d'entretien
non encore chiffr
275 852
EHPAD BUDELIERE 0 0 0 121803
transformation d'un btiment en unit scurise Alzheimer
non encore chiffr
125784
247 587
EHPAD GOUZON
travaux salle de restauration / salles de bain individuelles 0 0 0 192075 0 0 0 119803
non encore chiffr
482148
674 223
EHPAD BENEVENT L'ABBAYE
Reconstruction ou restructuration
non encore chiffr
430359
550 162
POLE GERONTOLOGIQUE GUERET 0 0
Restructuration / Extension / mise aux normes
non encore chiffr
119803
119 803
EHPAD ST ETIENNE DE FURSAC 0
Reconstruction
non encore chiffr
119803
468258
588 061
2009 4 921 154
EHPAD CHATELUS MALVALEIX
Construction
IGAS, RAPPORT NRM2009-094P "ANNEXES" 25 5 477 303 0 0 0 0 0 0 2 445 127 0 259 588
2009
EHPAD LA COURTINE
Construction
2008 6 811 811 1 166 426 450 000 100 000 0 119 803 496 623 0 0
EHPAD BUSSIERE DUNOISE
Restructuration / mise aux normes
306 531
237 350
2008 626 866 7 500 000 345 724 200 000 2 157 815 6 256 260 0 1 800 850 0 0 356 965 0 0 200 000 0 0 0 0 0 0 0 119 803 225 921 0
EHPAD DUN LE PALESTEL 6 075 149 195 245 105 000 0 119 803 206 818 0 1 122 217 0 0 2 200 000
Restructuration / Construction
0 0 0 602 124
282 708 0 0 0
2008
EHPAD LA CHAPELLE TAILLEFERT
Reconstruction
2008 EHPAD AHUN
Construction
2007
EHPAD CHAMBON SUR VOUEIZE
Restructuration / Extension / mise aux normes 0 0 0 119 803 464 355 26 000
7 694 214
2007 EHPAD MARSAC
Restructuration / Extension / mise aux normes 0 100 000 0 0 0 150 000 119 803 181 394 0 0 926 600 0 0 1 020 400 0 0 575 978 732 241 50 000 568 612 0 0 0 0
1 582 500
610 158
1 100 000
109 472
2006 EHPAD BOUSSAC
Restructuration / mise aux normes /extension
6 377 490
1 596 378
0 1 560 000 1 758 841 231 394 838 415 3 000 000 1 224 944
100 000 510 248 193 518 600 880
287 806 305 882 0 767 000
2006
EHPAD ROYERE DE VASSIVIERE 2006 EHPAD AZERABLES
Restructuration / mise aux normes Reconstruction
6 500 000
7 197 744
2005 EHPAD MAINSAT
Restructuration / Extension / mise aux normes
4 386 900
70 780 525
745 245
4 334 244
150 000
1 332 302
5 537 022
26 000
12 124 813
12 652 288
2 422 773
2 140 334
Liste des personnes rencontres dans la Creuse
M.Jean FABRE, Prfet de la Creuse Direction des affaires sanitaires et sociales M. Jean-Michel DELVERT, Directeur Mme Florence LANGLAY, directrice adjointe Mme Frdrique PELANGEON, inspectrice Docteur Cyril GILLES, mdecin inspecteur Conseil gnral M. Jean-Luc LEGER, vice-prsident du conseil gnral M. Eric MORIVAL, directeur gnral adjoint des services Ple jeunesse et solidarit Mme Karine SALLOT, directrice des personnes en perte dautonomie Ple jeunesse et solidarit Mme Ccile MOUTAUD, chef de service du Secrtariat gnral Ple jeunesse et solidarit EHPAD de BONNAT Mme VERGER, directrice Docteur BOURGOIS, mdecin coordonnateur Centre hospitalier de Guret (USLD) M. CEDELLE, directeur adjoint EHPAD de GOUZON Mme JALADON, directrice Mme XAVIER, directrice du SSIAD de GOUZON Mme GABRIEL, assistante sociale du CLIC Creuse-Est EHPAD de FELLETIN M. AJAGAYA LE BEAU, directeur Mme PELE, directrice rgionale de la FCES (Fondation des Caisses dpargne pour la solidarit) Mme DIGOIN, secrtaire de direction Mme NAUCODIE, secrtaire de direction USLD et EHPAD du Centre hospitalier de LA SOUTERRAINE M. RAPINAT, directeur Docteur DURAND, mdecin coordonnateur Mme MOUTAUD, cadre de sant Ont galement t rencontrs loccasion dune runion dchanges les directeurs : x des EHPAD de BELLEGARDE EN MARCHE, BENEVENT lABBAYE, CHAMBON SUR VOUEIZE, DUN LE PALESTEL, MAINSAT, ROYERE DE VASSIVIERE, SAINT-ETIENNE DE FURSAC, AUZANCES, BOUSSAC, AZERABLES x des Centres hospitaliers de GUERET, EVAUX LES BAINS, LA VALETTE SAINTVAURY, AUBUSSON
Annexe n 3 : Informations recueillies en Gironde
1. [90]
PRESENTATION DU DEPARTEMENT DE LA GIRONDE
Le dpartement de la Gironde a t retenu par la mission car cest la fois un dpartement rural et un dpartement urbain dont le potentiel fiscal est proche de la moyenne nationale. Cest un dpartement rural car cest une terre viticole et agricole, urbain car son chef lieu Bordeaux est une ville de 236 000 habitants. Son potentiel fiscal par habitant (261) le situe, en 2003, proche de la moyenne nationale (274) et au del de la mdiane (240). Le vieillissement de sa population est proche de celui de la population mtropolitaine.
1.1.
[91]
Donnes gnrales sur la dmographie et lconomie
Le dpartement de la Gironde compte 1 376 000 habitants ; il fait partie des dpartements franais dont le taux dvolution a le plus progress entre 1999 et 2005. Selon lInsee, 287 000 personnes de 60 ans et plus vivaient en Gironde au 1er janvier 2006, prs dune sur deux tant ge dau moins 75 ans et une sur dix dau moins 85ans. Le vieillissement de la population girondine est proche de celui de la population mtropolitaine : 20,7% de personnes ges de plus de 60 ans (20,9% pour la France mtropolitaine), 8,4% de plus de 75 ans (8,2% pour la France mtropolitaine). En 10 ans, le nombre de personnes ges de 75 ans ou plus a progress de 35,7% comparer 36,1% pour la France mtropolitaine. Entre 2010 et 2020, selon les projections ralises par lInsee, la progression des personnes ges de 65 ans ou plus devrait prsenter une nette augmentation (58,6%), celle des personnes ges de 75 84 ans devrait rester stable (0,3%) et celle des personnes de 85 ans et plus devrait galement progresser fortement (29,8%). Ces augmentations seront diffrentes selon les territoires. Le schma grontologique, renouvel pour la priode 2009-2011 afin de pouvoir ensuite sarticuler avec le schma des personnes handicapes, a donc identifi 13 territoires daction grontologique. A 60 ans, lesprance de vie des femmes est de 26,4 ans, celle des hommes de 21,9 ans, comparer avec la moyenne nationale respectivement de 26,2% et 21,4%. Sur la base de lenqute PAQUID, le nombre de personnes de 85 ans et plus dmentes est estim 9 000 en 2005; il devrait passer 15 000 en 2015. La Gironde est la fois une terre touristique, le tourisme reprsente 8% du PIB, une terre de fort, qui couvre prs de la moiti de la superficie du dpartement et compte 8000 emplois, et une terre dinnovation et dindustrie de pointe, avec notamment laronautique. En 2007, la Gironde comptait 802 081 foyers fiscaux parmi lesquels 64% de foyers fiscaux salaris. Les revenus salaris reprsentaient 89% de lensemble des revenus. La moyenne annuelle des retraites des 238 355 foyers fiscaux de retraits tait de 18 235 soit 1519,58 par mois16. En 2006, prs de 11 650 personnes taient titulaires de lallocation supplmentaire du minimum vieillesse, soit 4,1% de la population de 65 ans et plus, ce qui quivaut la moyenne nationale.
[92]
[93]
[94]
[95]
[96]
16
Source Conseil Gnral DAPAPH/juillet 2009
1.2.
1.2.1. [97]
La prise en charge des personnes ges

Le schma grontologique
Le nouveau schma grontologique de troisime gnration raffirme une volont du Conseil Gnral de respecter les droits des personnes ges, de prserver leur intgration au tissu social et de leur permettre le libre choix de leur mode de vie qui, le plus souvent, est de continuer vivre le plus longtemps possible domicile. Son ambition est aussi de rpondre de manire concrte, avec une approche territoriale, lensemble des besoins lis lavance en ge et la perte dautonomie. Ce schma sarticule autour de 3 axes principaux : accompagner les personnes ges dans leur souhait de rester domicile ; amliorer, diversifier et adapter le dispositif de prise en charge aux besoins des personnes qui ne peuvent plus ou ne souhaitent plus vivre domicile ; renforcer la coordination des institutions, des actions et des intervenants pour promouvoir le bien vieillir , la proximit des rponses, laccompagnement et la protection des plus vulnrables.
[98]
[99]
Cest laxe 2 qui intresse la mission. Il tend poursuivre lquipement en places dhbergement des territoires dficitaires en installant les places autorises, renforcer les rponses de proximit dans des structures taille humaine et diversifier loffre daccueil en hbergement collectif pour les personnes ges en lgre perte dautonomie qui souhaitent un lieu de vie plus scurisant que leur domicile, cela en dveloppant notamment laccueil familial salari et en crant des structures intermdiaires dhbergement. 1.2.2. Les tablissements accueillant des personnes ges
[100]
Le taux dquipement en hbergement mdicalis pour 1000 habitants de 75 ans et plus tait au 1 er janvier 2007 de 102,6 rapprocher de 113,6 au plan national. Les dpenses mdico-sociales de lassurance maladie pour cette tranche dge sont de 1 064 euros par an contre 1 122 pour la France entire. La Gironde compte 19 petites units de vie ce qui reprsente 228 places et 174 tablissements pour personnes ges reconnus EHPAD, soit une capacit de 12 249 places dont 11 819 dhbergement permanent : 39 EHPAD de statut public (4 216 places dont 4 105 dhbergement permanent), 42 de statut priv associatif (3 258 places dont 3 113 dhbergement permanent et 93 de statut priv commercial (4 775 places dont 4 601 dhbergement permanent) dont 32 rattachs treize grands groupes. La Gironde dispose aussi de 5 USLD, ce qui reprsente un total de 344 lits. Les taux doccupation17 des tablissements commencent baisser sur certains territoires, notamment en zone rurale. Le taux moyen doccupation en 2008 approche 97 % avec une fourchette de 52 100%. Une baisse doccupation semble samorcer dans le secteur commercial o il y a dsormais des places immdiatement disponibles. Certaines personnes dont le placement est ncessaire en urgence y sont accueillies puis parfois sont transfres quelques mois plus tard dans un tablissement public ou associatif moins coteux, quand une place sy est libre. Lge moyen des personnes ges accueillies progresse; il est actuellement de 86,5 ans18.
17 18
[101]
[102] [103]
[104]
Enqute DASS Gironde, 15 mai 2009 Enqute DASS Gironde sur 131 EHPAD, juin 2009
1.2.3. [105]
Lvolution de loffre daccueil
Depuis 2004 la cration ou lextension de 74 projets reprsentant 1 954 places dhbergement permanent et 196 places dhbergement temporaire a t autorise. Pendant cette priode 38 projets, reprsentant 2 130 places, ont t refuss. En 2004 les crdits de mdicalisation reprsentaient 78,4M pour 7 866 places mdicalises. Fin 2008, ils slvent 143,5M. Pour 12 249 places dont 1 000 places dans des tablissements nouvellement cres, parmi lesquelles 55% relvent du secteur priv associatif, 24% du secteur public et 21% du secteur commercial 1.2.4. Un travail entre DDASS et Conseil Gnral
[106]
[107]
174 tablissements font lobjet dune convention tripartite avec lEtat et le Conseil Gnral. 28 ont t renouveles, 146 sont renouveler dici 2013 et 59 renouveler avant la fin de lanne 2009. Le ratio moyen de personnel est de lordre de 0, 54 0,56 ETP mais les renouvellements sont tablis sur la base de 0,60 ETP. Pour rpondre aux dispositions de larticle L.311-5 du CASF, DDASS et Conseil gnral sont en train de constituer la liste des personnes susceptibles dtre des mdiateurs entre les tablissements et les rsidents et leurs familles pour leur permettre de faire valoir leurs droits. Une Commission de suivi des plaintes compose des services de la DASS et de ceux du dpartement, notamment des mdecins, se runit une fois par mois pour examiner les solutions apporter aux dysfonctionnements signals par les rsidents et leurs familles.
[108]
[109]
1.3.
[110]
Les tarifs des EHPAD et la prise en charge au titre de laide sociale
70 tablissements, publics (37) ou privs associatifs (33), sont habilits au titre de laide sociale reprsentant 6 421 lits. Leur tarif varie de 33 euros 58 euros, la moyenne se situant autour de 52 euros par jour la charge du rsident si lon ajoute le ticket modrateur dpendance, soit 1 560 euros par mois de 30 jours. 104 tablissements, dont 92 privs commerciaux, ne sont pas habilits au titre de laide sociale. Leur tarif moyen journalier varie dans une fourchette de 50 150, avec une moyenne de 65 euros, ticket modrateur de 5 euros inclus. Le dpartement de la Gironde, jusquen 2009, subventionnait hauteur de 40% les cots de construction et les travaux de rhabilitation des tablissements, lexception des tablissements privs commerciaux. Depuis une dlibration du 18 dcembre 2008, tout en maintenant son soutien, le Conseil Gnral a adapt son mode dintervention. Dsormais il subventionne les nouveaux projets habilits au titre de laide sociale hauteur de 25 000 euros la place pour une cration, ce cot incluant tudes, construction et mobilier, et hauteur de 15 000 euros la place, sil sagit dune rnovation. Le pourcentage moyen des bnficiaires de laide sociale est de 22% dans les tablissements privs associatifs, de 22,83% dans les tablissements publics et de 22,54% tous statuts confondus soit 1 447 bnficiaires, avec une dispersion de 5,41% 50%.
[111]
[112]
[113]
[114]
Le Conseil Gnral a adopt le 18 dcembre 2008 un nouveau rglement daide sociale. Dans les tablissements habilits au titre de laide sociale, en ce qui concerne la facturation des absences de moins de 72 heures pour convenances personnelles ou pour hospitalisation, le Dpartement maintient sa participation au prix de journe hbergement et au ticket modrateur correspondant au tarif dpendance du GIR 5-6. En ce qui concerne les absences de plus de 72 heures pour hospitalisation, le Dpartement maintient sa participation au prix de journe, diminue du forfait hospitalier, pour une dure maximale de 30 jours compter du 1er jour dabsence, ce dlai pouvant tre prolong sur avis du mdecin. Les tablissements privs commerciaux ne sont pas habilits au titre de laide sociale mais peuvent avoir 1 ou 2 rsidents, accueillis titre payant depuis plus de 3 ans, qui relvent de laide sociale parce quils ne sont plus en mesure dassurer le paiement de leur placement.19 Le rglement dpartemental daide sociale du dpartement a, en effet, ramen le dlai de 5 ans 3 ans pour les personnes accueillies en EHPAD. Les bnficiaires de laide sociale conservent, partir du 1er avril 2009 une somme minimale de 81 euros par mois. Le Conseil Gnral peut accorder une majoration de cette somme afin de permettre la personne de faire face au dpenses obligatoires qui restent sa charge: dpenses de mutuelle dans la limite dun plafond fix chaque anne par arrt du PCG (60 euros en 2009), impts et taxes, assurance habitation, frais de tutelle, responsabilit civile, mensualits lies aux contrats dobsques, mensualits tablies dans le cadre dun plan de surendettement. Le conjoint ou concubin rest au domicile doit conserver des ressources au moins gales 80% du SMIC net, major, le cas chant, du loyer rsiduel et des impts et taxes. Lobligation alimentaire sarrte au niveau des petits enfants; il y a une prise dhypothque systmatique sur les biens immobiliers depuis le nouveau rglement daide sociale. Les dpenses brutes daide sociale lhbergement des personnes ges (tarif hbergement et ticket modrateur dpendance) se sont leves 35,03M en 2008. Dduction faite des ressources des personnes ges, de lobligation alimentaire et du recours sur succession les dpenses nettes ressortent 15,72M. En 2007 les dpenses brutes slevaient 34,6M et les dpenses nettes 14,1M.
[115]
[116]
[117] [118] [119]
19
Article L 231-5 du Code de laction sociale et des familles (CASF)
Tableau 6 :
Tarifs hbergement moyens journaliers des EHPAD de Gironde (en euros)20

Etablissements Privs habilits (33 tablissements) Publics habilits (37 tablissements) Commerciaux (92 tablissements) Mdiane 51,07 47,60 60,00 Moyenne 50,85 47,30 60,74
70 60 50 40 30 20 10 0
Mediane Moyenne
Priv habilit (33 tablissements)
Public habilit (37 tablissements)
Lucratif (92 tablissements)
[120]
Lallocation personnalise dautonomie (APA) est verse aux tablissements sous forme de dotation globale par le Conseil Gnral de la Gironde. Graphique 4 :
70
Rpartition des tarifs hbergement des EHPAD habilits laide sociale21
60
50
40
30
20
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Lgende :
Etablissements privs
- Etablissements publics
20
Source Conseil Gnral de la Gironde, tarifs hbergement (hors ticket modrateur dpendance) en vigueur au 1er janvier 2009, calculs sur la base de la moyenne des tarifs lorsquil y en a plusieurs dans ltablissement 21 Source Conseil Gnral de la Gironde, tarifs hbergement (hors ticket modrateur dpendance) en vigueur au 1er janvier 2009, calculs sur la base de la moyenne des tarifs lorsquil y en a plusieurs dans ltablissement
[121]
Les tarifs sont lgrement suprieurs la moyenne nationale des tarifs hbergement journaliers. En 2007 la DREES mentionnait un tarif hbergement moyen de 46,76 pour la Gironde, lgrement suprieur la moyenne nationale de 46,27 et un tarif moyen dpendance GIR 5-6 de 4,56, quivalent au tarif moyen national.22 2. LES DONNEES RELATIVES AUX ETABLISSEMENTS VISITES
2.1.
[122]
Les caractristiques des tablissements visits
Le choix de la mission, aprs concertation avec la DDASS et les services du Conseil Gnral, sest port sur 7 tablissements : 2 tablissements privs associatifs, 2 tablissements privs commerciaux, 2 tablissements publics et une unit de soins de longue dure. Ces tablissements prsentent des caractristiques diffrentes en ce qui concerne leurs locaux, certains tant rnovs, dautres en cours dhumanisation. Tous satisfont aux critres du conventionnement tripartite. 2.1.1. Les tablissements associatifs 2.1.1.1. La rsidence Lady Hamilton Targon
[123]
[124]
Il sagit dun tablissement priv associatif ouvert en 2000, conventionn au titre de lAPL et habilit au titre de laide sociale pour la totalit de sa capacit de 62 lits dont 2 daccueil temporaire. Ltablissement gr par la Fondation Maison de sant protestante de Bordeaux Bagatelle ne comporte que des chambres un lit avec douche. Il dispose dun grand jardin. Son recrutement est prioritairement cantonal. Avec un ge moyen de 85 ans et une dure moyenne de sjour des sortants de 41 mois, il se situe dans la moyenne des tablissements de la Gironde. Le taux doccupation est de 98,4%. Il dispose dune convention tripartite depuis 2002, renouvele en 2008 sur la base dun GIR moyen pondr (GMP) arrt 613 et dune coupe Pathos (PMP) 135. Le personnel relve de la convention de 1951; le ratio est de 0,5 sans compter le personnel de cuisine car la prestation, bien quassure dans ltablissement, est sous traite. 2 personnes, une aide soignante et une ASH, sont prsentes la nuit. Ltablissement est inscrit dans un rseau car lassociation gestionnaire gre court sjour, soins de suite et de radaptation, hospitalisation domicile. Il dispose dune pharmacie usage intrieur et, de ce fait, les mdicaments, lexception de ceux qui sont hors liste, sont fournis par ltablissement. Le cot la charge des personnes ges (cf. tableau 7 rcapitulatif )
[125] [126]
[127] [128]
22
DREES : Rsultats provisoires enqute Ehpad-Ehpa 2007,
[129]
Le tarif dhbergement la charge des personnes ges accueillies, qui a progress de 15% depuis louverture de ltablissement en 2001, est de 46,58 auxquels sajoute le ticket modrateur dpendance de 4,13. Le cot de linvestissement pse peu sur le tarif compte tenu des subventions obtenues pour son financement. Cest donc un cot de 50,71 par jour qui est factur aux rsidents partir de 2009, soit 1521,30 pour un mois de 30 jours. Les complments facturs aux personnes concernent le pdicure, le coiffeur, les produits de toilette et le tlphone. Les rsidents doivent aussi pouvoir assurer le paiement dune mutuelle sant. 11 personnes sont bnficiaires de laide sociale soit 17%. 2.1.1.2. LEHPAD Villa Pia Bordeaux
[130]
[131]
[132]
Il sagit dun tablissement priv associatif du COS (centre dOrientation Sociale) de 111 places, 93 dhbergement permanent, 5 dhbergement temporaire et 13 daccueil de jour, situ au cur de Bordeaux sur un espace de 2 hectares, habilit au titre de laide sociale pour la totalit de sa capacit. Partiellement conventionn au titre de lAPL, une partie ayant t rnove et une unit pour personnes souffrant de troubles de type Alzheimer de 18 places ayant t installe cette occasion, il est trs intgr dans son environnement. Ouvert sur lextrieur, favorisant les liens avec les familles et de nombreux bnvoles, il pratique au quotidien lintergnrationnel, une crche de 23 places tant installe dans une partie de ltablissement. Son recrutement est essentiellement celui du quartier, assez rsidentiel, de telle sorte que 60 mdecins libraux sont amens intervenir dans ltablissement ce qui ne facilite pas la coordination des soins. Le taux doccupation est de 99%, lge moyen des rsidents de 87 ans. Ltablissement na pas de problme de recrutement. Le GMP est actuellement de 709, le PMP de 262. Cet EHPAD a fait lobjet dune premire convention tripartite en juillet 2002 qui a t renouvele le 1er septembre 2007. Le ratio du personnel, rmunr sur la base de la convention de 1951, est dsormais de 0,57 ETP. Une deuxime tranche de travaux est en cours. Son cot est lev (4,5M deuros) car ltablissement est dans un site class, ce qui a entrain de nombreuses contraintes (fentres en bois, placage en pierres, escalier en bois exotique) Grce la subvention du Conseil Gnral (dun montant de 40% du cot des travaux lors de la demande), grce des prts sans intrt de la CRAM, des aides des caisses de retraite complmentaires et de la Fondation de la Lgion dhonneur, lemprunt (PLS) sera limit 2M deuros. Le cot du loyer augmentera corrlativement de 3,1 euros par jour pour le rsident; sy ajouteront une augmentation de la taxe dhabitation et de la taxe foncire hauteur d1 euro par jour. En contrepartie les personnes pourront toutes solliciter lAPL. Le cot la charge des personnes ges (cf. tableau 7 rcapitulatif )
[133]
[134]
[135]
[136]
[137]
Le tarif dhbergement la charge des personnes ges accueillies est de 55,54 euros en chambre double, (il en reste quelques unes dans la partie non rnove) et 59,72 euros en chambre un lit en 2009. Avec le ticket modrateur dpendance correspondant au tarif du GIR 5-6 de 5,07, cest un cot journalier la charge du rsident de 60,61 dans une chambre 2 lits et 64,79 dans une chambre un lit, soit respectivement 1818,30 et 1943,70 pour 30 jours. Sajoutent au tarif frais de mutuelle, pdicure, coiffeur, entretien du linge et tlphone.
[138]
11 personnes seulement sont bnficiaires de laide sociale ce qui reprsente 11,22% de lensemble des rsidents. Le directeur signale toutefois que, sur 2 ans, 5 rsidents ont d quitter ltablissement parce quil tait trop cher pour leurs revenus. 2.1.2. Les tablissements commerciaux 2.1.2.1. La rsidence Htelia de Bordeaux
[139]
Cest un tablissement pour personnes ges dpendantes priv commercial, du groupe KORIAN, dune capacit de 100 places installes dont 20 dhbergement temporaire. Il fait lobjet dune convention tripartite depuis dcembre 2003, en cours de renouvellement sur la base dun GMP de 787 et dun Pathos de 234. Le GMP est en constante augmentation; il a progress de 78 points depuis 2006. Situ au centre de Bordeaux il accueille une population aise, socialement homogne. Quelques dames de compagnie , rmunres par les rsidents ou leurs enfants, sont prsentes dans ltablissement. La cuisine est sous traite au sein de ltablissement la SODEXHO. Hors cuisine, le ratio de personnel, rmunr selon les dispositions de la convention collective nationale davril 2002, est de 0,51. Le recrutement des personnels soignants est difficile et on constate un turn over des diplms de telle sorte que ltablissement propose des formations qualifiantes aux auxiliaires de vie. Le cot la charge des personnes ges (cf. tableau 7 rcapitulatif )
[140]
[141]
[142]
Ltablissement dispose de 84 chambres 1 lit, dont le tarif varie pour les rsidents entrant en 2009 de 86,60 pour 16m 147,30 pour un appartement de 40m, et de 11 chambres 2 lits, dont le prix varie par personne de 72,80 96,15 selon la dimension. Toutes les chambres ne sont pas occupes; il y a 10 places disponibles et la direction souhaite diminuer les places dhbergement temporaire au profit de lhbergement permanent. Le tarif dpendance est de 14,23 pour une personne de GIR 1-2, de 8,88 si elle est en GIR 3 ou 4 et de 4,45 si elle est en GIR 5 ou 6. Avec le ticket modrateur dpendance les personnes paient 77,25 en chambre 2 lits et 91,05 en chambre seule de 16m, 105,45 pour une chambre seule de 22 m et 151,75 pour un appartement de 40 m. Cela reprsente un cot mensuel (sur la base de 30 jours) respectivement de 2317,50, 2731,50, 3163,50 et 4552,50. Ce cot est major chaque mois, outre le paiement dune mutuelle, du cot de la blanchisserie, 109 euros et de 102 euros pour la location de la tlvision sans compter les cots des prestations du coiffeur, du pdicure, des produits de toilette et des consommations et le tlphone. En cas dhospitalisation, un forfait de 5 euros par jour est dduit de la facturation. Les personnes ges paient un dpt de garantie dun montant correspondant 30 jours dhbergement. Une personne doit se porter caution solidaire lors de ladmission dune personne ge. En 2008, 6 personnes ont quitt ltablissement pour aller dans un autre car elles ne pouvaient plus assurer le paiement du tarif. Mais, dune manire gnrale, le tarif est pay sans que des difficults majeures ne soient portes la connaissance de la direction. Ltablissement peut faire un geste commercial si une personne se trouve dans une difficult particulire.
[143] [144]
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[146]
2.1.2.2. [147] [148]
La rsidence Bellevue Cambes
Cest un tablissement priv commercial du groupe Mieux Vivre qui surplombe la Garonne, 20 minutes de Bordeaux. Cre fin 2006, il a une capacit de 65 places dont 14 en unit spcialise pour personnes souffrant de maladie dAlzheimer ou de troubles apparents et 3 dhbergement temporaire. Sur 62 chambres, 59 sont 1 lit et 3 2 lits .Toutes sont quipes de douche fond plat. Les locaux sont agrables et le mobilier chaleureux. Les animaux domestiques sont accepts. Le recrutement est cantonal et Bordelais. Le taux doccupation est de 96,51%. La directrice a eu toutefois des difficults pour remplacer les nombreuses personnes dcdes cet hiver. Ltablissement fait lobjet dune convention tripartite depuis janvier 2007; le GIR est lev, 784, le PMP aussi, 255. Le ratio de personnel est de 0,56. La cuisine, bien quintrieure, est sous traite la SODEXHO. Trois personnes sont prsentes la nuit. Devant les difficults de recrutement de personnel diplm ltablissement forme des ASH. Lge moyen des personnes accueillies est de 87 ans. Nombreuses sont celles qui prsentent des troubles du comportement (plus de 66%). La gestion des paies du personnel, la comptabilit, les problmes juridiques, la gestion des ressources humaines, la dmarche qualit sont assurs par le sige du groupe Le cot la charge des personnes ges (cf. tableau 7 rcapitulatif ).
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[152]
Labsence de subvention dinvestissement du Conseil Gnral, conformment son rglement dpartemental qui prvoit de ne pas subventionner les tablissements commerciaux, a eu un impact sur le cot de fonctionnement et, par consquent, sur le cot la charge des personnes ges. Le tarif dhbergement est de 74,50. Les carts de prix entre ceux que paient les rsidents arrivs louverture et les nouveaux sont de lordre de 4 euros par jour, soit 120 euros par mois. Le tarif dpendance est fix 14,19 euros pour les personnes classes en GIR 1 et 2, 9 euros en GIR 3 et 4 et 3,82 euros pour celles places en GIR 5 et 6. Le cot journalier pour la personne ge accueillie slve donc, avec le ticket modrateur dpendance, 78,32, soit 2349,60 par mois. Les rsidents versent un dpt de garantie de 2300 euros. Aprs 4 jours dhospitalisation un forfait de 6,40 euros par jour est dduit de la facture qui leur est adresse. La chambre continue tre facture 15 jours aprs le dcs den rsident. Sajoutent au tarif hbergement les prestations de coiffeur et de pdicure, les produits de toilette et le tlphone ainsi que le cot dune mutuelle. 4 personnes ont d quitter ltablissement, trop cher pour les enfants qui en assuraient le paiement. 2.1.3. Les tablissements publics 2.1.3.1. LEHPAD de Saint Macaire
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Cest un tablissement public autonome, ancien hospice, habilit au titre de laide sociale, de 114 places dont 102 dhbergement permanent, 5 dhbergement temporaire et 7 daccueil de jour.
[159]
Son humanisation date de 1992, lemprunt contract dans cette perspective sarrte en 2009. En 2006 une unit de 19 places pour personnes souffrant de troubles de type Alzheimer et apparents a t ouverte. Limpact sur le prix de journe hbergement est de 2 euros, 1 euro pour lemprunt et 1 euro pour lamortissement. Ltablissement a rgulirement t entretenu, les chambres tant systmatiquement refaites au dpart dun rsident, ce qui limite lampleur des travaux. Il ne comporte que des chambres 1 lit, de 16m lexception de celles de lunit Alzheimer qui font 22m.Toutes sont quipes de douches. Ltablissement a fait lobjet ds le 31 dcembre 2001 dune convention tripartite, renouvele en juin 2008. La dernire valuation des GIR et de Pathos donnait un GMP de 725 et un PMP de 167. Les 2 mdecins de ltablissement, chacun 25%, sont praticiens hospitaliers, ce qui permet ltablissement dtre intgr dans un rseau de prise en charge griatrique et dviter certaines hospitalisations. Il dispose dune pharmacie usage intrieur. Le ratio global du personnel affect lhbergement est de 0, 61 avec une cuisine et une blanchisserie. intrieures et de 1 pour lunit Alzheimer. Le personnel relve de la fonction publique hospitalire et travaille 210 jours, le cot du poste charg est de lordre de 30 32000 euros. Ltablissement, qui rencontre lui aussi des difficults de recrutement de personnels soignants, fait de gros efforts de formation daides soignants et daides mdico psychologiques. Lge moyen des personnes qui entrent dans ltablissement est de 86 ans; la dure moyenne de sjour des sortants de 47 mois ; le taux doccupation tait de 99,6% en 2008. Ltablissement ne souffre daucune concurrence. Il y a en permanence des candidatures de personnes ges prtes tre admises. Le cot la charge des personnes ges (cf. tableau 7 rcapitulatif )
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Le tarif hbergement est de 50,20 euros en 2009; le tarif dpendance est de 19,14 pour les personnes classes en GIR 1ou 2, de 12,15 pour les GIR 3et 4 et de 5,15 pour les GIR 5 et 6. Chaque personne doit donc payer 55,35 par jour soit 1660,5 par mois. Il y a trs peu de supplments ce prix puisque les mdicaments sont inclus dans le tarif soins de ltablissement et lentretien du linge et les sorties inclus dans le tarif hbergement. Sont la charge du rsident coiffeur et pdicure et tlphone. Il y avait 14 bnficiaires de laide sociale en janvier 2009 soit 13,08% des rsidents. Le recrutement est local et dans une commune de 1600 habitants tout le monde se connat. On rpugne donc demander laide sociale. 2.1.3.2. LEHPAD de la Fondation Robert Sabatier Libourne
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Il sagit dun tablissement public hospitalier, ancien hospice de 330 places dhbergement, dont 35 en unit spcifique pour personnes souffrant de maladie type Alzheimer, rparties sur 8 sites. Une partie (104 lits) a t rnove, une autre tranche de travaux damnagement de 112 lits est en projet, dont 25 en unit Alzheimer. En effet une partie de ltablissement est aujourdhui inadapte la prise en charge de la dpendance avec 41 chambres 2 lits, celles 3 lits ayant toutes t supprimes. Ltablissement dispose en permanence de 3 ou 4 places disponibles du fait de la vtust de certains pavillons. Lge moyen des personnes accueillies est de 85 ans, la dure moyenne de sjour des sortants de 55 mois, soit 4 ans et 7 mois.
[167]
[168]
La premire convention tripartite remonte dcembre 2003, elle a t renouvele en dcembre 2008. Le GMP est de 627 et le PMP de 166.Ltablissement a tous les avantages de sa proximit des services hospitaliers de court sjour; il dispose de la pharmacie ainsi que de la cuisine et de la blanchisserie de lhpital. Le ratio de personnel approche 0,70 ETP. Limpact de la premire tranche de travaux sur le tarif hbergement est de 3,41 euros par jour en 2009. La deuxime tranche dont le cot est valu 12,6 M aura un impact suprieur car la subvention du Conseil Gnral ne sera pas au mme niveau, ce qui augmentera le montant des emprunts de 2M. Lincidence prvisionnelle est de 3,79 par jour en 2012 et de 5,34 par jour en 2013, dans lhypothse dune subvention transfrable de la CNSA. Le cot la charge des personnes ges (cf. tableau 7 rcapitulatif )
[169]
[170] [171]
Le tarif dpendance pour les GIR 1-2 est de 26,54 , pour les GIR 3-4 de 16,84 et pour les GIR 5-6 de 7,14 . Le tarif dhbergement est diffrent selon que les chambres sont humanises ou restent humaniser. Il est fix 41,69 en chambre double, 44,05 en chambre seule restant humaniser et 47,37 en chambre humanise, ce qui, avec le ticket modrateur dpendance, donne un reste charge journalier respectivement de 48,83, 51,19 et 54,51, soit 1464,9, 1535,7 et 1635,3 par mois Ce cot intgre la fois les mdicaments, lentretien du linge, le pdicure. Le rsident doit payer en complment, outre une mutuelle, le coiffeur, les produits de toilette, le tlphone et quelques sorties. Sur les 330 rsidents, 80 sont bnficiaires de laide sociale, soit 24,24%. 2.1.3.3. LUSLD du CHU de Bordeaux Pessac
[172]
[173]
[174]
Cest une unit de soins de longue dure redfinie de 120 lits dont une partie est de construction rcente, lautre tant installe dans des locaux peu adapts laccueil de personnes dpendantes. Le GMP est de 812, le PMP de 706. Le ratio de personnel est de 1 ETP pour 1 personne ge. Ltablissement na pas de difficults pour recruter des personnels soignants car il dispose dune cole dinfirmiers, dun centre de formation daides soignants et dun centre de formation continue. La population accueillie est compose pour 70 80% de personnes dsorientes. La moiti des rsidents sont sous mesure de protection juridique. Le cot la charge des personnes ges (cf. tableau 7 rcapitulatif )
[175]
[176]
Le tarif hbergement a baiss lorsque la dotation soins a augment en 2008. Il est actuellement de 49,32 et de 52,60 avec le ticket modrateur dpendance fix 3,28 ce qui porte le cot mensuel 1578. Il inclut les mdicaments. Restent la charge de la personne ge, en plus du cot dune mutuelle, coiffeur, produits de toilette et tlphone. Les bnficiaires de laide sociale sont au nombre de 56 ce qui reprsente 46,60% de la population accueillie.
[177]
2.2.
[178]
Le cot la charge des rsidents
Ainsi que la mission la constat, les tarifs la charge des rsidents dans les tablissements visits par la mission varient, en 2009, ticket modrateur dpendance inclus, pour une chambre un lit denviron 22 m, de 50,71 par jour Targon, 105,45 Bordeaux Htelia en passant par 52,60 lUSLD de Bordeaux, 54,51 Libourne, 55,35 Saint Macaire, 64,79 Villa Pia et 78,32 Cambes. Les charges dexploitation courante reprsentent de 20 25% du tarif hbergement, celles relatives aux amortissements et aux frais financiers de lordre de 30 40% et celles de personnel de lordre de 30 40%. Comme on peut le constater sur le tableau rcapitulatif, selon leur statut, selon la convention collective applique aux personnels, selon le tarif soins retenu, global ou partiel, selon lexistence ou non dune pharmacie usage intrieur, selon lanciennet des btiments, selon le mode de financement de linvestissement et des travaux et limportance des subventions, selon la dimension des chambres, selon la dfinition de lentretien du linge, (seul le linge de maison tant parfois inclus dans le tarif), les complments de cots la charge des personnes ges accueillies diffrent. Les rsidents doivent tous, de surcrot, acheter quelques produits de toilette et quelques vtements. Sils vont chez le coiffeur et le pdicure une fois par mois, sils ont le tlphone, cest une somme minimale mensuelle de lordre de 100 150 euros qui leur est ncessaire en plus du montant de leurs frais de sjour, sans compter les charges quils peuvent avoir par ailleurs, mutuelle, impts, taxes, contrat dobsques, par exemple, charges dduites des ressources prleves par le dpartement pour les bnficiaires de laide sociale.
[179]
[180]
[181]
2.3.
[182]
Le paiement du cot la charge des rsidents
La grande majorit des rsidents paient leur sjour en tablissement. Dans les tablissements visits par la mission le recours laide sociale constitue lultime recours aprs que toutes les ressources personnelles ont t mobilises. Le pourcentage des personnes bnficiaires de laide sociale dans les tablissements est infrieur 14% Villa Pia et Saint Macaire, infrieur 18% Targon et infrieur 25% Libourne. En revanche 46,60% des rsidents de lUSLD sont bnficiaires de laide sociale, ce pourcentage pouvant sexpliquer par le faible nombre de structures susceptibles daccueillir des personnes ges atteintes de pathologies multiples et par le fait que les USLD redfinies accueillent des personnes de moins de 60 ans. Dans les tablissements privs commerciaux le montant des revenus des rsidents est globalement lev, il se situe entre 3 000 et 5 000 euros par mois. La plupart des personnes ges ont de largent plac, des vignes ou des maisons quelles peuvent louer ou vendre. Lorsque leurs revenus ne sont pas suffisants pour assurer leurs frais de placement, les rsidents sont aids par leurs enfants, souvent de catgorie socio professionnelle leve. Dans les tablissements associatifs et publics les ressources des rsidents, accueillis titre payant, se situent dans une fourchette de 800 2 500 euros par mois et celles des bnficiaires de laide sociale dans une fourchette de 300 1 300 euros par mois. Il y a donc des personnes accueillies titre payant qui ont des ressources aussi faibles que certains bnficiaires de laide sociale et qui ouvrent droit lallocation de logement social ou lallocation personnalise au logement, qui peut atteindre 200 euros par mois pour les personnes aux revenus les plus modestes. Lorsquelles ont des enfants les personnes ges tentent dviter quils ne soient soumis lobligation alimentaire corrlative loctroi de laide sociale. Elles mobilisent la totalit de leurs ressources et de leur pargne pour assurer leurs frais de sjour ou ceux de leur conjoint.
[183]
[184]
[185]
[186]
La mission a constat des montants dpargne levs chez des personnes aux revenus mensuels trs modestes. Les rsidents demandent laide sociale partir du moment o leur capital est rduit 3000 euros. La mission a aussi rencontr des familles qui prfraient emprunter pour participer au cot du placement de leur ascendant plutt que de vendre la maison des parents qui avaient puis leur pargne. 3. LA DUREE DES SEJOURS
[187]
[188]
La dure moyenne de sjour des rsidents prsents dans les tablissements du dpartement de la Gironde en juin 2009 tait de 4,2 ans, la mdiane de 3,7 ans, la dure de sjour moyenne maximale constate tant de 12,8 ans et la dure moyenne minimale de 0,9 an23. Les 7 tablissements visits accueillent une population de plus en plus dpendante. Nanmoins la dure moyenne de sjour dans ces tablissements sapproche de la dure moyenne constate dans lensemble du dpartement de la Gironde, c'est--dire denviron 4 annes. Le cot annuel dun placement Targon est de 18 255, Villa Pia Bordeaux de 21 820 ou 23 324 selon que le rsident est en chambre 1 ou 2 lits, Saint Macaire de19 926, Libourne de 17 578 en chambre 2 lits non rnove et de 19 624 en chambre 1 lit rnove, et de 18 936 lUSLD de Bordeaux. Il ressort que, dans les tablissements associatifs ou publics visits par la mission, pour quune personne ge puisse payer son placement pendant une dure de 4 ans, sans laide de ses descendants, elle doit pouvoir sacquitter dune facture dun montant allant de 70 000 en chambre 2 lits Libourne 93 300 en chambre rnove Bordeaux (Villa Pia). Si, avec ses ressources mensuelles, (retraites ou revenus autres) et les aides au logement, elle dispose de 1 000 par mois, soit 48 000 pour 4 ans, un complment de ressources lui est ncessaire pendant cette priode de 22 000 45 000 selon ltablissement et le type de chambre. Des montants dpargne de ce niveau ont t constats par la mission. Un problme financier majeur se pose toutefois quand la personne vit plus longtemps et quand la dure de son sjour atteint 6 ou 7 ans, ce qui a t galement constat par la mission, certaines personnes entres dans ltablissement 95 ans tant aujourdhui ges de 102 ans. Ces personnes sont, de ce fait, conduites solliciter laide de leur famille ou bien, si elles nen ont pas ou si leur famille na pas de revenus suffisants pour payer un complment mensuel allant de 450 950 euros par mois, elles sont contraintes demander bnficier de laide sociale. La dure du sjour est donc un facteur essentiel du cot la charge des rsidents et, par dfinition, les personnes ges ne sont pas en mesure de le prvoir au moment de leur admission.
[189]
[190]
[191]
[192]
[193]
[194]
23
Enqute DASS Gironde sur 95 tablissements , juin 2009
Etablissements commercial 55 ,54 101,0 110,7 59,72 147,3 1-2 3-4 5-6 Rsident avec remboursement assurance maladie25 Rsident avec remboursement assurance maladie Rsident avec remboursement Rsident avec remboursement branche maladie Rsident Rsident Rsident avec remboursement Rsident avec remboursement branche maladie Rsident Rsident 18,86 11,97 05,07 1-2 3-4 5-6 1-2 3-4 5-6 14,19 09,00 03,82 74,50 50,20 1 lit H 1 lit 2 lits 86,60 16m 47,37 44,05 41,69 Public autonome Public hospitalier
Villa Pia Bordeaux
Htelia Bordeaux
Ehpad Saint Macaire
Ehpad Libourne
USLD Bordeaux Public hospitalier
Statut
Rsidence Hamilton Targon associatif
associatif
Rsidence Bellevue Cambes commercial
2 lits
Tarif hbergement
46,58
49,32
1 lit
Tarif dpendance par niveau de GIR
1-2 3-4 5-6
15,42 09,20 04,13
22m Grande chambre Appartement 40m 14,23 08,88 04,45 1-2 3-4 5-6 Ehpad 1-2 19,14 3-4 12,15 5-6 05,15 Rsident avec remboursement assurance maladie Rsident avec remboursement Ehpad sauf mdicaments hors liste (PUI) Rsident Ehpad
26,54 16,84 07,14
1-2 3-4 5-6 USLD
12,23 07,76 03,28
Honoraires gnralistes24
Rsident avec remboursement assurance maladie
Rsident avec remboursement assurance maladie
Honoraires autres praticiens paramdicaux
Rsident avec remboursement
Rsident avec remboursement
Ehpad
USLD
mdicaments
Ehpad sauf mdicaments hors liste (PUI) Rsident
Rsident avec remboursement branche maladie Rsident
Ehpad (PUI) Ehpad Rsident
USLD (PUI) USLD Rsident
Pdicure Produits de26 toilette
Rsident
Ehpad
24
25
Il y a trs peu de mdecins avec honoraires libres, exceptionnellement quelques spcialistes; Hotelia il y a environ 80% des 50 mdecins qui interviennent dans ltablissement Ltablissement fournit lessentiel si le rsident a de gros problmes financiers 26 Ltablissement fournit lessentiel si le rsident a de gros problmes financiers
Coiffeur27 Rsident sorties Rsident Rsident 28 Rsident Rsident
Rsident
Rsident
Sorties
Ehpad
Ehpad
Rsident
Ehpad
Ehpad
Certaines payantes Ehpad 3,90 9
Certaines sorties payantes USLD 9,10
Consommations 10 vin compris 15,5 midi ,12 le soir 6 euros
Ehpad
Ehpad
Rsident
Ehpad
Ehpad
Repas invits
Tlphone
Contrat individuel
Contrat individuel
13,99 abonnement mensuel, unit 0,12 Contrat individuel
Ehpad sauf n en 06 et 08
Contrat individuel
Contrat individuel
Tlvision29 3,40 euros par jour
personnelle
personnelle sauf chambres rnoves Pas de demande des rsidents En rflexion EHPAD
Ehpad (sauf abonnement canal +)
Depuis 2009 tlvision murale
personnelle
personnelle
Internet
Si besoin ponctuel Ehpad
Abonnement personnel
Abonnement personnel
Pas de demande des rsidents
Entretien du linge personnel Ehpad Arrhes 305 , frais de dossier 50 , dpt de garantie
Ehpad
Rsidant
Forfait 109 euros par mois
Ehpad
Ehpad
USLD
Divers
Responsabilit civile charge Ehpad
27
28
Le personnel de ltablissement coiffe les personnes sans ressources Ltablissement propose les services dune esthticienne 29 Il sagit de la tlvision dans la chambre
Liste des personnes rencontres en Gironde
Direction des affaires sanitaires et sociales Madame Paule LAGRASTA Directrice Madame Ccile RAPINE Inspectrice principale, prcdent responsable des tablissements pour personnes ges Monsieur Christophe CANTO Inspecteur principal, actuel responsable des tablissements pour personnes ges Madame Yolande CARRERAS Inspectrice charge de tarification, dvaluation et du contrle Monsieur Bernard HULLOT Inspecteur charg de linstruction des plaintes Docteur Pierre JAMET Mdecin inspecteur secteur des personnes ges Madame Elisabeth LESPARRE ELLIAS Inspectrice principale charge de la politique sanitaire
Conseil Gnral Monsieur Grard MARTY Directeur Gnral des services Monsieur Jean Louis GRELIER Directeur gnral adjoint charg de la Solidarit Monsieur Herv BOUCHAIN Directeur des actions pour les personnes ges et les personnes handicapes Madame Stphanie BONAVENTURE Chef du service des tablissements pour personnes ges, personnes handicapes et de laide domicile Monsieur Jol ICHANSON Attach charg de la tarification des tablissements pour personnes ges
Rsidence Anna Hamilton TARGON Monsieur Clment GRENIER Directeur Monsieur Didier DEGLANE Secrtaire comptable Docteur Marc DUMON Mdecin coordonnateur
Cos Villa Pia Bordeaux Monsieur Rodolphe KARAM Directeur Madame Vronique BAZANEGRE Assistante de direction Madame Corinne CONGE Charge de mission pour le dveloppement des projets Madame Fernande BOUGRA Infirmire coordinatrice
Rsidence Hotelia Bordeaux Madame Marie Christine BARTHE Directrice Madame Ccile CAPON du Groupe Korian
Rsidence Bellevue Cambes Madame Florence PROUVEUR Directrice Madame Franoise LESIGNE Directrice prcdente Madame Corinne GARRIGOU AMP Madame Mylne DESPUJOS Psychologue
EHPAD de Saint Macaire Monsieur DAUBE Directeur Madame Monique POUTAYS Attache dadministration Madame le Dr de DORNE Praticien hospitalier Madame LADEVEZE Cadre de sant Madame de BALTHAZAR Pharmacien Madame ORY Psycho grontologue
EHPAD Fondation Sabatier Libourne Madame Sylvie LENIER Cadre suprieur de sant, faisant fonction de directrice Madame Nadine ROLLUS Attache dadministration, assistante de gestion Madame Gisle NAULET Attache dadministration, Direction des Finances Madame Vronique DUMONTEIL Adjoint des cadres Direction des Finances Madame le Dr Claire DUFFRIER Mdecin coordonnateur temps plein
Unit de Soins de Longue Dure (USLD) Groupe hospitalier Sud CHU de Bordeaux Monsieur Xavier ARNOZEAU Responsable du ple Grontologie clinique Madame Marie Laure DAUGE Attache dadministration Monsieur Franck RAYNAL DRH Groupe Sud Madame Ccile LEBRUN Attache dadministration responsable du service des admissions Madame Catherine PACINA Adjoint administratif Madame le Dr Joanne JENN Praticien hospitalier Monsieur le Dr Arnaud DECAMPS Praticien hospitalier Madame Martine BAUDINET Cadre suprieur de sant Madame Marie Ange SCHWAB Assistante sociale
Annexe n 4 : Informations recueillies Paris
1.
ELEMENTS DE PRESENTATION DU DEPARTEMENT DE PARIS ET DE SA POPULATION
1.1.
[195] [196]
Donnes conomiques et dmographiques
La mission a choisi de retenir Paris parmi les dpartements visits compte tenu des caractristiques plutt atypiques de loffre de places en EHPAD et de la population concerne. Si Paris bnficie dun potentiel fiscal lev, les ingalits de revenus sont fortes tant parmi les actifs que les retraits et entre les arrondissements. Le revenu net imposable moyen par foyer fiscal slevait en 2006 35 583 et la mdiane du revenu fiscal des mnages par unit de consommation 22 535. Le schma dpartemental des personnes ges a t adopt en juillet 2006 pour la priode 2006-2011 avec des donnes arrtes au 31 dcembre 2005. 1.1.1. Loffre de places 1.1.1.1. Un taux dquipement faible
[197]
[198]
En dpit de rcentes ouvertures de lits, loffre parisienne se caractrise par un ratio dquipement qui reste faible, en dessous de la moyenne rgionale Ile de France et trs infrieur la moyenne nationale. Dans Paris intra muros, le taux dquipement en EHPAD est de 30 pour 1000 Parisiens de plus de 75 ans (80 en Ile de France et 101 en moyenne nationale). De plus, une part des lits grs par des structures parisiennes pour la population parisienne est situe, pour des raisons qui tiennent lhistoire, en banlieue, voire en province en ce qui concerne le secteur public. En prenant en compte les lits dunit de soins de longue dure (USLD) de lAssistance Publique-Hpitaux de Paris (AP-HP), le taux dquipement en structures mdicalises pour les personnes ges est de 45,8 pour 1000 habitants. Les volutions du taux dquipement entre 2005 et 2009 sont tnues. Au 31 dcembre 2005, 5598 places taient disponibles dont 1 124 gres par le Centre communal daction sociale (CCAS VP) situes en banlieue ou en province. Depuis 2006, 389 places ont t crees mais des lits ont t supprims loccasion des travaux dhumanisation et un tablissement a fait lobjet dune fermeture administrative. La cration nette est de 320 places depuis ladoption du schma. En 2009, 60 EHPAD conventionns sont ouverts, ce qui reprsente 6 577 places dont 4 390 places habilites laide sociale (HAS). Dans Paris intra muros, on compte 5 318 places dont 3131 HAS soit 58%. En incluant les places hors Paris, le taux de places habilites laide sociale est de 66%.
[199]
[200]
[201]
[202]
[203]
[204]
De plus, 7 EHPAD sont actuellement autoriss pour 584 places dont 366 places HAS. 1.1.1.2. Les volutions de loffre des secteurs sans but lucratif
[205] [206]
Si lAP HP ne gre pas de lits dEHPAD, loffre en hbergement pour personnes ges doit tre apprcie en intgrant les places dont elle dispose. Bien que lAP HP nait pas encore sign de conventions tripartites en USLD, la mission a pris en compte cet acteur central de la politique de griatrie Paris qui gre plus de 4 000 lits de soins de longue dure sur lensemble de ses 18 sites dont 12 ont une forte spcialit griatrique. Son rle, fruit dune longue histoire, est actuellement rvalu dans le cadre du plan stratgique 2005-2009. LAP HP recentre son activit et la restructure, ce qui se traduit notamment par une diminution du nombre de lits. Depuis 2005, 473 lits ont t supprims soit 60% de lobjectif du plan stratgique. Ces restructurations de loffre de soins ont des consquences pour le dpartement de Paris dont les capacits daccueil ne progressent pas. En ce qui concerne la gestion de places en EHPAD au sens strict, le Centre communal daction sociale de la Ville de Paris (CCAS VP) est le gestionnaire principal avec 2 268 places (dont 48% dans Paris intra muros) rparties sur 14 tablissements avec un GMP compris entre 651 et 786. Les places sont rserves en priorit aux personnes pouvant justifier de trois ans de domiciliation Paris dans les cinq dernires annes. Dans le secteur public, des places ont t crees en 2006 (124), en 2007 (100) et en 2008 (96). Dans le secteur non lucratif, 16 tablissements associatifs grent 1 722 lits. Cinq tablissements relvent du secteur associatif non HAS avec 417 places. 1.1.1.3. Le dynamisme de loffre commerciale
[207]
[208]
[209] [210]
[211] [212] [213]
Loffre commerciale a connu un dveloppement significatif depuis 2004 avec la cration nette de 590 lits et louverture de 9 tablissements. Au 31 dcembre 2008, 1 468 places sont rparties entre les 15 tablissements des groupes Korian (6 EHPAD), Orpa (4 EHPAD), Domusvi (3 EHPAD) et Mdica France (2 tablissements). Si en 2008, les tablissements ont affich un taux doccupation suprieur 90%, les effets de la crise se font sentir en 2009. Les inquitudes conomico-financires et lvolution des exigences de confort expliquent que des places puissent tre disponibles, notamment en chambre double. A la demande de la municipalit, des places habilites laide sociale (HAS) sont dornavant rserves dans les nouvelles constructions prives. Dans 7 tablissements privs sur 23, 25% des places sont habilites lASH. Environ 150 rsidents sont actuellement concerns pour les 174 places ouvertes laide sociale. Cette pratique de la rservation de places flches pour des bnficiaires de lASH se traduit par une mutualisation entre les rsidents de ltablissement priv : les gestionnaires rpartissent le diffrentiel entre le tarif dhbergement et le tarif pris en charge par le conseil gnral entre les rsidents payants. Ce prix est calcul selon la moyenne des prix constats dans le secteur associatif soit 71,60 en 2009.
[214]
[215]
1.1.2. [216]
La demande
Si les facteurs dmographiques et la capacit financire des rsidents et des obligs alimentaires structurent la demande comme partout ailleurs, les Parisiens adaptent aussi en partie leur comportement en fonction des caractristiques de loffre telle quelle existe. 1.1.2.1. Un vieillissement moins marqu que dans le reste du pays
[217]
La population des plus de 80 ans reprsente 5,6% des 2 150 000 Parisiens. Elle devrait reprsenter 5,8% en 2015. Actuellement, 94% de cette tranche dge vivent domicile, notamment en sappuyant sur les moyens mis en uvre par la collectivit parisienne pour amliorer et prolonger autant que possible la vie domicile. Au total, le vieillissement de la population est moins marqu que dans le reste de la France. Le solde global migratoire des personnes ges est ngatif, avec des dparts nombreux entre 60 et 65 ans, mais une certaine stabilit rsidentielle est observe au-del. Des retours de la province vers Paris sont galement remarqus par les services de la Ville, mais ne sont pas mesurs. A terme, le nombre des personnes ges issues de limmigration et ayant un faible pouvoir dachat va sensiblement augmenter. 1.1.2.2. Les retraites et le patrimoine
[218] [219]
[220]
[221]
A Paris, la prpondrance forte des cadres retraits se conjugue avec une sous reprsentation des ouvriers. Le niveau moyen des pensions est plus lev que la moyenne nationale, mais limportance des carts et les diffrences entre les arrondissements en font un indicateur peu oprationnel. Si le revenu mdian annuel des retraits se situe dans les trois premiers dpartements franais soit 40% au dessus de la moyenne nationale, les carts de revenus des retraits parisiens sont trs marqus allant de 1 9. Aprs 60 ans, les Parisiens sont 3 fois plus nombreux que la moyenne nationale demeurer dans la vie active. Si moins de 30% des Parisiens sont propritaires de leur logement, la proportion atteint 50% parmi les retraits. Dans le contexte de laugmentation sensible de la valeur des biens immobiliers depuis une dcennie, cet lment est un facteur important prendre en compte dans lanalyse des demandes daide sociale. Entre le secteur habilit laide sociale qui accueille un taux lev de personnes qui relvent effectivement de laide sociale et un secteur priv plus cher que dans les autres dpartements, loffre intermdiaire est faiblement dveloppe. Telle quelle existe, loffre ne rpond que partiellement tout lventail des revenus des Parisiens de plus de 85 ans. 1.1.2.3. La connaissance des besoins et lvolution de la demande
[222]
[223] [224]
[225]
[226]
Les tmoignages recueillis par la mission sont concordants : la connaissance des besoins de la population est difficile et les outils dont disposent les gestionnaires ne donnent pas entirement satisfaction.
[227]
Les listes dattente, telles quelles sont conues et gres soit par chaque tablissement soit au niveau du CCAS VP, sont un outil inadapt. Elles ne permettent pas de mesurer les besoins de la population et savrent galement un instrument assez inefficace dans la gestion des entres. Sinscrire sur une liste et vouloir y entrer sont deux dmarches assez distinctes. Les places nouvelles qui se crent ne sont pas systmatiquement occupes immdiatement; les tablissements connaissent un temps de mise en route progressive allant de quelques semaines plusieurs mois. Les Parisiens sont rticents quitter la ville pour aller vivre dans les tablissements du CCAS VP situs en banlieue, fut elle proche. Linscription des personnes en amont avec des mises jour difficiles (une mise jour annuelle au CCAS VP) se rvle un indicateur grossier des besoins de la population. Dun cot, ltablissement comptabilise les dossiers dinscription, de lautre les personnes expriment une demande plus complexe qui inclut une place, un prix et une date dentre, en rgle gnrale le plus tard possible. Une partie des Parisiens semble anticiper la situation de loffre et organise leur mobilit gographique en amont et ds lge de la retraite. Ainsi une partie des besoins de la population ne sexprime pas. Les interlocuteurs de la mission notent que des familles tentent de faire jouer la concurrence en comparant les prix, notamment en banlieue entre ceux de lAP HP et ceux, souvent moins chers, des tablissements locaux. Lorsque la pression de lurgence nexiste pas ou plus, un dbut de mouvement de concurrence peut tre galement observ Paris entre les tablissements tant sur la qualit que sur le tarif dhbergement (TH). Des sorties dEHPAD, notamment du secteur priv sont motives par le niveau trop lev du TH. En urgence, la priorit est de trouver une place, puis vient pour la famille le temps de comparer les prix et la qualit. Pour assurer une meilleure qualit de la prise en charge htelire des rsidents, le CCAS VP recrute des cadres hteliers en EHPAD comme il en existe dans le secteur commercial. 2. DONNEES RECUEILLIES SUR LES COUTS MIS A LA CHARGE DES RESIDENTS
[228]
[229]
[230]
[231]
[232]
2.1.
2.1.1.
Les cots mensuels

Donnes concernant les tablissements de Paris 2.1.1.1. Les cots des places en USLD lAP -HP
[233]
La Mairie de Paris est lautorit tarificatrice. Le tarif dhbergement est identique sur tous les sites (77,21 pour une chambre simple et 72,27 pour une chambre double). Ce tarif est gel depuis 5 ans. Le tarif GIR 5-6 slve 6,19. Le total slve donc 83,40 en chambre simple. Le cot mensuel est de 2 316 pour une chambre double et 2 354 pour une chambre simple.
[234]
Ce prix ne comprend pas le tlphone (ouverture de ligne 30 et consommations), labonnement la tlvision (5), les produits de toilette, le coiffeur et les soins de pdicure. Le rglement de lAP exclut expressment du TH la rmunration des personnes de compagnie. Dans la rubrique des animations, seules les activits proposes dans le cadre des animations programmes lintrieur de ltablissement sont comprises dans le TH. Les sorties lextrieur de ltablissement comme une visite de muse ou, linitiative du rsident et de sa famille, ne sont pas prises en compte. Le linge personnel nest ni fourni ni entretenu. LAP HP a dvelopp une analyse des cots et fait tat dun cot total prvisionnel par journe de 199,97 dont 107,42 de dpenses de personnel. En USLD, le ratio du personnel est de 0,8. Les cots de la partie hbergement des places en USLD se dcomposent ainsi : repas 13,95, blanchisserie 4,11, frais de sige 9,6, fonctions support 34,75, fluides 15. Les amortissements reprsentent selon les sites de 10 30 . Les frais de sige et les fonctions support ont un cot marginal faible. Pour le rsident, les dpenses les plus importantes hors tarif dhbergement concernent les transports sanitaires dun site lautre pour des examens ou des soins. Il est demand aux rsidents de conserver ladhsion une mutuelle, mme si la rforme qui vise facturer ces transports aux rsidents ne se met en place que progressivement pour mieux en lisser les effets. Lanalyse de lAP HP montre que si le tarif dhbergement tait calcul dans les services de mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO) selon les mmes rgles quen USLD, les rsultats obtenus seraient du mme ordre. Il est noter que le montant des sommes payes par les rsidents en USLD est infrieur, calcul la journe, au montant des frais acquitter en Soins de suite et de radaptation (SSR). Le TH de 72,27 est rapprocher la somme du forfait hospitalier (16 par jour), du ticket modrateur (49,60 en SSR) et du supplment pour chambre individuelle (39 la nuit) soit 104,60. Toutefois, la charge financire effectivement supporte par les personnes est, in fine, trs diffrente. En USLD, il ny a pas de prise en charge par un mcanisme mutualiste et les dures de sjour sont beaucoup plus longues quen MCO ou SSR. 2.1.1.2. Les cots dans les EHPAD du CCAS VP
[235]
[236]
[237]
[238]
[239]
[240]
[241]
Le CCAS fixe en amont des constructions et des rnovations un objectif de TH qui lui semble raisonnable pour les rsidents et les finances de la Ville. Il est actuellement plafonn environ 80. A partir de cet objectif, le CCAS sefforce de trouver les solutions de financement qui permettent dy parvenir. En rgle gnrale, le financement des travaux en EHPAD se fonde sur un tiers de subventions de la Ville, un tiers de subventions autres et un tiers de recours lemprunt. Contrairement la politique pratique lAP HP, le TH diffre selon les tablissements. En 2002, la rforme de la tarification sest traduite par une baisse du TH (de lordre de 19,25%) suivie dun renchrissement partir de 2003. En 2005, le cot slevait 63,39 en moyenne. Il est compris aujourdhui entre 60 et 80 selon les tablissements. Le CCAS VP ne fait pas de distinction entre le tarif dune chambre double et celui dune chambre simple. Les frais de sige slve 6 % du TH.
[242]
[243] [244]
2.1.1.3. [245] [246] [247]
Le secteur associatif non lucratif habilit laide sociale
Dans le secteur associatif habilit laide sociale, les TH fixs par le conseil gnral sont du mme ordre que ceux du CCAS VP. La moyenne des associatifs les plus rcents slve 71,60. Le talon correspondant au GIR 5- 6 est de 5,34 en moyenne. 2.1.1.4. Le secteur commercial
[248]
Dans le secteur commercial, les tarifs de base sont compris, selon les tablissements, entre 110 et 140 . Il sagit ce premier prix le plus souvent dune chambre double ou de la chambre la plus petite (20m). Pour quelques rares tablissements, le TH peut atteindre plus de 220 dans les arrondissements les plus onreux de la capitale. Ces TH ne comprennent pas les prestations tlphone, tlvision, blanchisserie, esthtique, coiffure, pdicure qui sont en sus. Le talon GIR 5-6 slve 4,37 en moyenne. 2.1.2. Donnes recueillies dans les tablissements visits par la mission
[249] [250]
[251]
Lors de ses dplacements en rgion, la mission a visit plusieurs tablissements appartenant aux groupes privs prsents dans la capitale. Elle a par ailleurs rencontr les dirigeants des deux principaux groupes. Afin de complter le panorama des tablissements visits, la mission sest rendue dans 3 tablissements situs Paris : lEHPAD Hrold (Paris 19), lEHPAD Amiti et partage (Paris 6) et lEHPAD Fondation Rothschild (Paris 12). Les trois EHPAD sont entirement habilits laide sociale ; Hrold est gr par le CCAS VP et les deux autres appartiennent au secteur associatif non lucratif. Toutefois, ces tablissements sont trs diffrents par leur dimension et par le niveau de dpendance des personnes accueillies. Le projet des trois tablissements est clairement identifi. LEHPAD associatif Rothschild comprend 503 lits dont 44 chambres doubles. Il sagit du plus grand tablissement de France. Toutes les chambres sont quipes de WC et de douches adaptes. Les espaces communs sont vastes. Le GMP slve 701. Si ltablissement est ouvert tous, le caractre propre de son projet qui se traduit en particulier par une nourriture casher lui assure un fort ancrage communautaire. Les responsables de ltablissement expliquent ainsi la solidit des liens entre les rsidents et leurs familles qui restent prsentes. Si environ 10% des rsidents nont pas de famille, environ 75% des rsidents reoivent des visites rgulires et pour les grandes ftes. LEHPAD Amiti et partage est un tablissement de 66 lits et de 6 lits non mdicaliss. Il est gr depuis le 1er janvier 2009 par lassociation Partage solidarit accueil . Le GMP est de 450. Les chambres sont individuelles avec douche, mais toutes ne sont pas adaptes aux personnes dpendantes. Des tudes sur le cot lev des mises aux normes sont actuellement conduites. Le renouvellement de la convention tripartite a t sign en 2008. Dans cet tablissement qui accueille notamment des religieuses ges, les liens avec les familles restent troits pour 60% des rsidents.
[252]
[253]
[254]
[255]
[256]
LEHPAD Hrold, gr par le CCAS VP, est le plus rcent des trois tablissements ; il est ouvert depuis aot 2008 et accueille 100 rsidents dont plus de la moiti atteints de la maladie dAlzheimer. Le GMP atteint 800. Toutes les chambres sont individuelles et aux normes, les espaces collectifs sont nombreux et attrayants. Ltablissement est principalement occup par des personnes qui habitaient ou dont la famille habite le 19 arrondissement. Une majorit de rsidents, de lordre de 70% ont des liens rguliers avec leur entourage. 2.1.2.1. Le tarif dhbergement et les autres dpenses
Etablissements Tarif hbergement Priv associatif Amiti et partage 71, 94 * (que des chambres Individuelles) *au 1er avril 09 Gir 1-2 : Tarif dpendance Gir 3-4 : Gir 5-6 : Honoraires autres Praticiens et paramdicaux Transports sanitaires Mdicaments Pdicure Produits de toilette Coiffeur 20,02 12,71 5,39 Priv associatif Rothschild 80,11 2 lits (44 chambres) Gir 1-2 Gir 3-4 Gir 5-6 22,80 14,47 6,14 Gir 1-2 Gir 3-4 Gir 5-6 Public Hrold 81,10
24,45 15,50 6,60
Rsident
EHPAD
Rsident
rsident Rsident 23 Rsident rsident
EHPAD rsident EHPAD EHPAD
rsidents EHPAD rsident EHPAD (sauf les couleurs) EHPAD (sauf les transports parisiens pour personnes ges PAM soit 4) EHPAD (les mois chauds) 10,70 Rsident : installation 120+abonnement +consommation Rsident / EHPAD
Sorties Consommations boissons Repas invits
rsident
EHPAD
EHPAD 11 Abonnement mensuel 6,50 Gratuit des consommations (sauf mobile) Rsident EHPAD EHPAD 8,40 Rsident Uniquement les consommations prix cotant Rsident (sans redevance) / EHPAD
Tlphone
Tlvision Internet Entretien du linge personnel
2.1.2.2. [257]
Des lments sur la composition du tarif dhbergement
Dans les trois tablissements, le TH est fix par le conseil gnral de Paris au terme dune procdure administrative annuelle avec un objectif daugmentation plafond. Toutefois, il est procd, le cas chant, un examen dtaill des postes en dbat entre les services du conseil gnral et les tablissements. A Paris, les tensions sur le foncier sont un lment important prendre en compte dans lanalyse du taux dquipement et dans la composition du TH. Toutefois, les promoteurs de projets et les gestionnaires dtablissements du secteur public et du secteur associatif but non lucratif parviennent surmonter cet obstacle par diffrentes voies. A Rothschild, lEHPAD ne verse pas de loyer la fondation Rothschild qui est propritaire des terrains et des locaux. Lassociation ne prend sa charge que les amortissements des investissements. Le mme schma se retrouve Amiti et partage o lassociation des petites surs de lenfant Jsus, propritaire, ne demande pas de loyer. Toutefois, lentretien des btiments et leur mise aux normes sont la charge de lEHPAD. Le CCAS VP est propritaire de lEHPAD Hrold. Situ lemplacement dun ancien hpital, linvestissement total sest lev 20,465 M dont 920 000 pour le terrain et sa dpollution. Le cot de linvestissement se rpercute hauteur de 11,73 sur le TH. Si les cots des denres alimentaires sont assez comparables dun tablissement lautre, les charges de personnel sont diffrentes. Dans la grande majorit des tablissements visits par la mission Paris et en rgion, le cot des repas revient environ deux fois le prix des denres. La part des denres de restauration slve 7 Rothschild et 6 Hrold. Mais le prix de revient des repas slve 22,25 Hrold soit 28% du TH. Ltablissement a fait de la qualit des repas une priorit de la vie des rsidents. A Amiti et partage , les frais de sige slvent 50 000 soit moins de 2 du TH. Au CCAS VP, les frais dadministration gnrale intgrs dans le TH slve 14,08.
[258]
[259]
[260]
[261]
[262]
[263]
[264]
Schma 1 : EHPAD HEROLD / BUDGET 2009 Dcomposition du tarif hbergement par prestation
Administration gnrale Lingerie Entretien des locaux et service des repas Animation Amortissements (dduits des subventions transfrables) Autres charges d'exploitation (fluides, ) cuisine Total
17% 5% 17% 1% 14% 17% 27%
14,08 4,24 14,18 1,16 11,73 13,45 22,25 81,10
2.1.2.3. [265]
Les autres composantes des sommes dues par les rsidents
La facture adresse aux rsidents se limite au TH et au talon correspondant au tarif dpendance des GIR 5 et 6. Les autres dpenses ventuelles du reste charge sont payes directement par le rsident sans mention sur la facture mensuelle. Comme cest le plus gnralement le cas en dehors du secteur public, une caution est demande lentre lEHPAD Amiti et partage qui slve 2 500. A Hrold, plusieurs familles de rsidents ont t confrontes un problme financier en quittant un EHPAD priv. Le changement dtablissement peut se traduire le premier mois par une charge importante compte tenu des modes de calcul dans le secteur commercial o tout mois commenc est d en cas de dpart sans pravis. A Rothschild, aucune charge particulire nest note. Une assurance annuelle responsabilit civile est obligatoire comme dans tous les tablissements, lassurance dcs est laisse la discrtion du rsident et de sa famille et il est fortement recommand de conserver une Mutuelle. Les donnes sur largent de poche des rsidents sont peu nombreuses. Selon une tude du CCAS VP, les rsidents payant disposeraient entre 50 et 100 en fonds de caisse permanent sans que le montant des dpenses relles soit connu. Pour les personnes qui relvent de laide sociale, un minimum de 87,10 par mois est vers aux rsidents.
[266] [267]
[268]
[269]
2.2.
2.2.1.
Le paiement du cot la charge des rsidents

Dans le dpartement de Paris 2.2.1.1. Les informations recueillies
[270]
Consquence de la lgislation, le point central du financement du reste charge est, Paris comme partout, la situation des obligs alimentaires. A Paris, les enfants et leurs conjoints sont sollicits via le juge aux affaires familiales. En pratique, lattitude des services du conseil gnral de Paris est plus souple vis--vis de la 2me gnration que vis--vis des enfants. Le contexte parisien (nombre de propritaires parmi les retraits et prix de limmobilier) tend renforcer les comportements observs par la mission dans les autres dpartements visits ; lorsque le rsident dispose dun patrimoine immobilier, les familles mettent tout en uvre pour viter les recours sur succession et prfrent organiser par elles-mmes une forte mobilisation financire des obligs alimentaires que de solliciter laide sociale. Selon les tmoignages recueillis par la mission lAP HP, il existe des cas de refus de donner son identit de peur de peser sur les obligs alimentaires, mais ils sont rares. 2.2.1.2. Des donnes complmentaires sur laide sociale
[271]
[272]
[273]
Les dlais de passage des demandes en commission daide sociale qui sont environ de deux mois sont en rgle gnrale infrieurs aux dlais observs dans les autres dpartements dIle de France. Entre 2000 et 2005, le nombre de personnes ges bnficiaires de laide sociale dans les diffrentes structures est pass de 7 505 5 961. Il stablissait en 2006 5 766 et en 2008 5 983. En ce qui concerne plus particulirement les rsidents en EHPAD et en USLD, le nombre de bnficiaires est pass de 2 747 en 2004, 2 829 en 2006 et 2 530 en 2008. A Paris, 38% des rsidents relvent de lASH. Ce taux plus lev que la moyenne nationale de 23% varie beaucoup selon les structures : 69% au CCAS VP, 20% lAP HP. Dans les USLD de lAP, les rsidents qui bnficient de lASH reprsentent 70% des personnes sur lensemble des structures, mais 20% seulement dans Paris intra muros. La prise en charge par laide sociale du talon nest pas inscrite au passif des successions et est finance par une allocation spcifique et facultative des dpartements franciliens. Au CCAS VP, 69% des rsidents relvent de laide sociale avec un taux minimal observ dans ltablissement de Neuilly (38%) et un taux de 100% dans ltablissement de lAisne qui accueille des personnes qui navaient pas de domicile fixe. Mais avec un nombre dallocataires stable, les dpenses nettes daide sociale sont contenues. Laugmentation des retraites diminue le diffrentiel la charge du conseil gnral, lamlioration des revenus de la deuxime gnration accrot les sommes dues au titre de lobligation alimentaire et la monte du prix de limmobilier amliore les recours sur succession. Aprs une baisse sensible entre 2000 et 2004 et nouveau entre 2004 et 2006, les dpenses ont progress de 47 132 711 50 225 984 entre 2006 et 2008. A ce montant doivent tre ajoutes les dpenses relatives au GIR5/6 qui se montent en 2008 6 854 064.
[274]
[275] [276]
[277]
[278]
[279]
Tableau 9 : Tableau des dpenses daide sociale

DEPARTEMENT DE PARIS - DASES 2000 AP-HP CASVP Autres Total des dpenses (1) Contributions lgales Obligation alimentaire Successions 48 015 466 43 030 657 64 090 783 2004 39 544 394 29 912 454 60 230 102 2006 31 026 616 30 738 179 60 441 290 2008 29 474 533 31 293 972 66 201 427
155 136 906
129 686 950
122 206 085
126 969 932
40 704 604
37 828 680
46 461 121
51 519 763
3 987 741
2 394 426
2 629 866
3 054 405
17 531 230
18 282 032
25 982 387
22 169 780
Total recettes (2) Total (3) charge nette (1 - 2)
62 223 575 92 913 331
58 505 138 71 181 812
75 073 374 47 132 711
76 743 948 50 225 984
2.2.2. [280]
Dans les tablissements visits
Les 3 tablissements sont entirement habilits lASH, mais le nombre des rsidents qui relvent de lASH varie de 45% 66%. 2.2.2.1. Des lments sur la mobilisation des sommes dues
[281]
Les gestionnaires de Rothschild observent une meilleure solvabilit des familles ces dernires annes. Plus de la moiti des femmes (qui reprsentent 75% des rsidents) ont une retraite propre et 70% ont eu une activit professionnelle. Lamlioration des pensions est sensible. Toutefois, la direction note, depuis peu, une lgre tendance laugmentation des impays sans en identifier les causes conjoncturelles ou non. A Amiti et Partage , aucune volution rcente nest note. Comme dans tous les EHPAD, les rsidents payants sappuient en complment de leur retraite sur les obligs alimentaires qui signent une lettre dengagement financier lentre. Ltablissement ne tient pas de statistiques sur ce sujet. A titre dexemple, un professeur la retraite rsident dans ltablissement peroit une pension de 2 622. Il bnficie dune rduction dimpt pour dpenses lies la dpendance de 2 500 et reste redevable de 992. Ses revenus annuels disponibles aprs impt slvent 30 472 . Aprs paiement du TH et du talon GIR 5-6 soit 28 764, le rsident dispose de 225 par mois.
[282]
[283]
[284]
A Hrold, la rpartition des rsidents payants selon leurs ressources se dcompose ainsi :
Ressources infrieures au Minimum Vieillesse 3 9%
EHPAD Hrold
Ressources > 640 et < 1 280 9 27%
Ressources > 1 280 et < 1 920 12 37%
Ressources > 1 920 9 27%
TOTAL
Nombre de rsidents En pourcentage
33 100%
[285]
Ce tableau montre que le recours lASH nest pas directement et exclusivement li aux ressources des personnes : 24 rsidents ayant des ressources infrieures ou trs infrieures la facture mensuelle (TH et talon=2 704) ne recourent pas lASH. Les obligs alimentaires ayant mis en place des ressources complmentaires de financement dpassent, pour trois rsidents, plus de deux mille euros par mois. 2.2.2.2. Des donnes sur le recours lASH
[286]
A Rothschild, 45% des rsidents relvent de lASH. Ce pourcentage est en diminution ces dernires annes ; il slevait 55% en 2004. Ltablissement constate, en dpit de sa vocation sociale, une diminution du nombre de demandes daide sociale quil attribue principalement deux facteurs qui se conjuguent : dune part, laugmentation de la valeur du patrimoine immobilier en Ile de France et dautre part le pourcentage de cadres dans la gnration des enfants des rsidents. Quand les dossiers ASH sont effectivement dposs, les cas de refus sont rares ; les demandes ayant t faites en bonne connaissance de cause. Si ltablissement observe un tassement des demandes dASH lentre en tablissement en revanche les demandes dASH en cours de sjour, notamment aprs un sjour de dix ans, sont en augmentation sans quil soit encore possible de les quantifier. A Amiti et Partage , la moiti des rsidents relvent de lASH. Ce groupe nest pas homogne et trois niveaux de retraite sont observs ; un groupe autour de 400 de retraite (pour lessentiel des religieuses), un groupe autour de 850 et un groupe plus restreint autour de 1800. Le complment vers au titre de lASH varie donc sensiblement selon les cas de figure. A Hrold, 66% des rsidents relvent de lASH. 3. LA DUREE DES SEJOURS
[287] [288]
[289]
[290]
3.1.
[291]
En gnral
En USLD, lAP HP constate une dure moyenne de sjour (DMS) ex post de 26 mois en griatrie. Sur lensemble du CCAS VP de Paris, la DMS calcule la sortie des rsidents est comprise entre 2 et 3 ans selon les tablissements. Les observations recueillies par la mission convergent : les DMS ne connaissent pas dvolutions notables ces dernires annes et elles se situent entre 2 et 3 ans. Laugmentation de lesprance de vie semble accompagner le recul de lge dentre en tablissement.
[292]
3.2.
[293]
Dans les tablissements visits
Compte tenu de la moyenne annuelle du nombre des dcs (environ 100), la dure moyenne de sjour est estime 5ans Rothschild. Lge dentre est actuellement de 87 ans. Ltablissement nobserve aucune volution significative de la DMS. LEHPAD Amiti et partage ne dispose pas de donnes prcises sur la dure des sjours, mais constate que les sjours se prolongent, dans la majorit des cas, sur plusieurs annes, tout particulirement pour les rsidents encore nombreux entrs en GIR 5 et 6. Aucune diminution des DMS nest actuellement observe. LEHPAD Hrold fonctionne depuis trop peu de temps pour que des donnes sur la DMS soient utilement disponibles. Toutefois, lquipe de direction estime que la DMS sera probablement de 2-3 ans compte tenu de limportance des personnes admises en GIR 1, mais que la qualit de la prise en charge des rsidents, notamment en unit de vie protge, se traduira trs vraisemblablement par une augmentation de la dure des sjours. Lge moyen dadmission est de 85 ans. Ces remarques sur les DMS doivent tre compltes par la place que prennent les centenaires. A Rothschild, 13 rsidents ont plus de 100 ans dont plusieurs ont plus de dix ans danciennet dans ltablissement. Des entres un ge avanc peuvent se combiner avec une longue dure de sjour ; ainsi une rsidente entre 95 ans sjourne depuis plus de 6 ans Rothschild.
[294]
[295]
[296]
[297]
3.3.
[298] [299] [300]
Estimation du cot total minimum (TH et talon)
A Rothschild, le cot annuel est de 32 076 par an, soit pour un sjour de 5ans au minimum 155 380. Un sjour Amiti et Partage revient 28 765 par an, soit 86 295 pour 3 ans. En USLD de lAP HP, le cot annuel slve 31 050 soit 72 380 pour une dure de sjour de 26 mois.
Liste des personnes rencontres pour le dpartement de Paris
Mme Liliane Capelle, adjointe au Maire, charge des sniors et du lien intergnrationnel Mme Batrice Longueville, assistante de Mme Capelle CCAS VP Mme Laure de la Bretche, directrice gnrale Mme Laurence Eslous, sous directrice des services aux personnes ges M Marc Denry, chef du bureau de lanalyse, du budget et de la prospective M Jean Pierre Denissel, adjoint au chef du bureau de lanalyse, du budget et de la prospective Direction de lAction Sociale, de lenfance et de la Sant (DASES) M Bernard Garro, sous directeur de lAction sociale Mme Fabienne Dubuisson, chef de bureau M Didier Jolivet, charg de la tarification Direction dpartementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) Mme Christine Laurent, IASS M Olivier, secrtaire administratif (secteur des personnes ges) Dr Michel Csaszar Goutchkoff, MISP AP HP M Jean Christophe Bras, contrleur budgtaire Docteur Diane Pulvenis, direction de la politique mdicale Mme Laure Albertini, directrice adjointe droits des patients et relations avec les usagers EHPAD Hrold Mme Blandine Orellana, directrice adjointe, cadre de sant M Patrick Wateau, cadre htelier EHPAD Amiti et partage Mme Christine LLoret, directrice Mme Martine Bertrand, adjointe de direction, comptable EHPAD Rothschild M Pierre Verckens, directeur
Annexe n 5 : Informations recueillies dans le Haut-Rhin

[301] Le dpartement du Haut-Rhin a t choisi par la mission pour tmoigner des situations observables dans un dpartement caractris par un haut potentiel fiscal (lun des dix plus levs de France) et par une proportion relativement faible de personnes ges de plus de 75 ans dans la population totale (6,96 % dans le Haut-Rhin contre 8,24 % en moyenne mtropolitaine). 1. INFORMATIONS RELATIVES A LENSEMBLE DU DEPARTEMENT DU HAUTRHIN
1.1.
Donnes relatives la population, au parc des tablissements pour personnes ges et aux tarifs pratiqus
[302] [303]
Le dpartement du Haut-Rhin compte 80 tablissements entrant dans le champ de la mission : 74 dentre eux sont habilits recevoir des personnes relevant de laide sociale et 6 ne le sont pas. Fin 2007, les 78 tablissements dont le GIR moyen pondr (GMP) tait suprieur 300 avaient sign une convention tripartite de premire gnration, la capacit des tablissements concerns tant de 6 368 places installes. Fin 2008, 12 conventions tripartites de seconde gnration avaient t signes. Les deux tableaux qui suivent indiquent comment se rpartissent les 80 tablissements, dabord selon leur statut juridique et ensuite en fonction de leur GIR moyen pondr (GMP). Dans les deux cas, sont indiqus les montants du tarif hbergement et du talon APA . Tableau 10 : rpartition des tablissements du Haut-Rhin en fonction de leur statut juridique
nombre dtablissements nombre de rsidents girs montant moyen du tarif hbergement en 2008 (en ) 46,82 45,56 46,44 49,67 50,18 montant moyen du talon APA en 2008 (en ) 4,53 5,08 4,66 4,83 4,70 4,05 5,04 5,10 -
[304]
Etablissements
maisons de retraite publiques autonomes 9 616 maisons de retraite annexes publiques 13 1 277 tablissements publics fusionns 8 1 046 tablissements privs fusionns 3 226 tablissements privs autonomes 20 1 505 tablissements privs non mdicaliss et 2 130 49,40 habilits laide sociale tablissements privs mdicaliss et non 6 435 habilits laide sociale USLD publiques 16 920 48,81 USLD prives 3 204 53,75 total 80 6 359 Source : Conseil gnral du Haut-Rhin, Direction de la Solidarit, Service de la tarification des tablissements sociaux.
Tableau 11 : rpartition des tablissements du Haut-Rhin en fonction du GMP

nombre dtablissements nombre de rsidents girs montant moyen du tarif hbergement en 2008 (en ) montant moyen du talon APA en 2008 (en ) 5,46 4,95 4,61 4,01 4,41 4,11 4,62 4,25 4,68 4,56
Etablissements dont le GMP est
infrieur 300 : tablissements habilits laide sociale 2 130 49,40 compris entre 300 et 399 0 compris entre 400 et 499 : tablissements habilits laide sociale 4 280 45,36 compris entre 500 et 599 : tablissements habilits laide sociale 10 931 46,02 compris entre 600 et 699 : tablissements habilits laide sociale 22 1 737 47,97 tablissements non habilits 2 140 compris entre 700 et 799 : tablissements habilits laide sociale 15 1 271 47,33 tablissements non habilits 3 218 compris entre 800 et 899 : tablissements habilits laide sociale 15 1 047 49,72 tablissements non habilits 1 77 suprieur 900 : tablissements habilits laide sociale 6 528 51,18 total 80 6 359 48,03 Source : Conseil gnral du Haut-Rhin, Direction de la Solidarit, Service de la tarification des tablissements sociaux.
[305]
Sur lensemble des tablissements, la somme du tarif hbergement et du talon APA se monte en moyenne 52,59 (48,03 + 4,56 ). Entre 2005 et 2008, ce montant a volu de la manire suivante : 2005 : 47,10 ; 2006 : 49,06 (+ 4,16 %) ; 2007 : 50,76 (+ 3,46 %) ; 2008 : 52,59 (+ 3,60 %).
[306] [307]
Au sein des 74 tablissements tarifs par le Conseil gnral, le tarif hbergement le plus bas est de 30,47 et le plus lev de 58,43 . Le nombre des bnficiaires de laide sociale effectivement accueillis se situe environ 20 % de la capacit totale habilite. Jusquen 2005, les autorisations mentionnaient le nombre de lits habilits pour chaque cration nouvelle (souvent entre 30 et 35 %) mais, par la suite, aucun contrle ntait effectu sur ce point ; aussi le Conseil gnral a-t-il dcid en 2006 dhabiliter 100 % de la capacit des nouveaux tablissements des secteurs public et associatif ; le contingentement prcis nest plus dfini que pour les tablissements du secteur commercial. Le Conseil gnral a pris galement le parti de limiter lobligation alimentaire au 1er degr : 466 obligs alimentaires sont recenss et il ya une quinzaine de recours au juge des affaires familiales par an. Pour les personnes bnficiaires de laide sociale lhbergement, les notaires sont trs vigilants et avertissent les services du Conseil gnral chaque dcs : les rcuprations sur successions se sont leves 831 000 en 2008.
[308]
[309]
De manire gnrale, il est noter que lAlsace a t et, certains gards, demeure plus industrielle quon ne le croit parfois ; en mme temps, lemploi fminin a toujours t dvelopp, notamment dans le textile. Ces deux caractristiques combines font que, parmi les personnes en EHPAD, la proportion des femmes bnficiant dune retraite lissue dune carrire complte est sans doute moins faible que dans dautres rgions (mais non prcisment mesure). Le schma grontologique en cours dexcution prvoit le maintien dun taux dquipement lev et, pour ce faire, prvoit la cration de 1 000 lits supplmentaires qui devraient tre ouverts plutt au sud du dpartement, dans un souci de rquilibrage gographique. Il nexiste aucune prfrence manifeste quant au statut du promoteur : les autorisations nouvellement accordes concernent aussi bien le non lucratif que le commercial. Comme dans la plupart des dpartements, le Conseil gnral accorde des subventions la construction des EHPAD ne relevant pas du secteur priv commercial ; le barme de ces aides figure dans le tableau n 13. Tableau 12 : critres dattribution des aides linvestissement accordes par le Conseil gnral du Haut-Rhin
base du prix plafond hors taxes (maximum) taux de subvention accord par le Conseil gnral
[310]
[311]
Nature des travaux
travaux pluriannuels dinvestissements immobiliers (construction, rhabilitation) dans les tablissements pour personnes ges 70 000 40 % travaux de grosses rparations dans les tablissements pour personnes ges 70 000 40 % travaux dinvestissement dans les units daccueil de jour 47 000 40 % mobilier dans les structures pour personnes ges 2 600 40 % mobilier en accueil de jour au rel au rel travaux en tablissements pour immigrs vieillissants aucun 20 % lits caractre social aucun 10 % petites oprations mise en conformit par rapport aux aucun 10 % damnagement normes de scurit conomies dnergie aucun 10 % Source : Conseil gnral du Haut-Rhin, Direction de la Solidarit, Service de la tarification des tablissements sociaux.
[312]
Les responsables des services du Conseil gnral ne dissimulent pas que les lus sont sensibles au poids des dpenses quengendrent ces aides dans le budget dpartemental et ils estiment que, si la situation devait voluer, ce serait certainement dans le sens dune diminution des aides linvestissement. Plus prcisment, au systme actuel qui fait que la dpense dpartementale est lie au nombre et limportance des oprations ligibles, on substituerait une enveloppe annuelle fixe de manire limitative, quitte ce que, une fois puise cette enveloppe actuelle, des tablissements ne puissent pas tre aids ou ne le soient qu un niveau moindre que celui escompt par leurs responsables.
[313]
Pour le financement du fonctionnement, en Alsace comme dans dautres rgions, ces dernires annes ont vu soprer une volution lente mais sensible : alors que, pendant longtemps, ctait le manque de crdits de lassurance maladie qui empchait les crations dtablissements, pourtant juges par ailleurs utiles, on assiste depuis peu la situation inverse o la sphre de lEtat dispose des crdits ncessaires (du fait de la mise en uvre du plan solidarit grand ge et du plan Alzheimer et grce aux crdits non reconductibles de la CNSA) tandis que le Conseil gnral est de plus en plus attentif lvolution de sa dpense.
1.2.
Analyse de 11 dossiers examins en CROSMS et relatifs des tablissements du Haut-Rhin
[314]
Les services du Conseil gnral du Haut-Rhin ont fourni la mission les dossiers relatifs 11 projets enregistrs ces dernires annes dans le dpartement, certains ayant abouti, dautres non. Au regard de la question des cots pour les usagers, les donnes suivantes peuvent tre retenues. 1/ Sance du 15 novembre 2000
[315]
Le projet, port par une communaut de communes, vise la cration dun EHPAD RIEDISHEIM comprenant 55 lits dhbergement permanent, 6 lits dhbergement temporaire et 6 places daccueil de jour. Dans le dossier dpos, le tarif hbergement est prvu hauteur de 263 F (soit 39,84 ) et le tarif dpendance des GIR 5 et 6 20 F (soit 3,03 ), soit un total de 42,87 . Au budget 2009, les montants sont respectivement de 53,90 pour le tarif hbergement et 5,76 pour le talon APA , soit un total de 59,66 . 2/ Sance du 18 mai 2005
[316]
Le projet prvoit la cration COLMAR dun EHPAD de 53 places dont 5 dhbergement temporaire. Le gestionnaire est le groupe hospitalier priv du centre Alsace, tablissement associatif participant lexcution du service public hospitalier. Le dossier fait tat de deux budgets, selon que le Conseil gnral apporte ou non une subvention la construction et lquipement : dans le premier cas, le tarif hbergement est de 43,34 et dans le second de 46,68 , le talon APA se montant 5,34 . 3/ Sance du 16 novembre 2005
[317]
Est sollicite lautorisation de crer un EHPAD de 72 lits daccueil permanent et 12 lits dhbergement temporaire KEMBS ; le promoteur est de statut priv commercial. Le tarif hbergement propos est de 62,48 et le talon APA de 3,87 , soit 66,35 au total. 4/ Sance du 16 novembre 2005
[318]
Au cours de la mme sance, le CROSMS examine la demande prsente par une association de crer un EHPAD KINGERSHEIM par transfert dune maison de retraite de MULHOUSE. Le projet concerne 90 lits permanents et 3 dhbergement temporaire. Dans la maison de retraite existante, le cot est de 46,03 ( tarif hbergement de 43,46 et talon APA de 2,57) ; dans le projet prsent, le prix total louverture passe 57,21 (53,61 et 3,60 ). Le budget pour 2009 tmoigne dune volution raisonnable par rapport au projet, avec un total de 59,74 (55,08 et 4,66 ).
5/ Sance du 17 mai 2006 [319] LAssociation de luvre Schyrr HOCHSTATT sollicite une rgularisation de capacit et une mdicalisation de son tablissement qui compte 48 lits dhbergement temps complet et 1 lit daccueil temporaire. Le rapport au CROSMS fait tat dun tarif hbergement prvu de 32,30 et dun talon APA de 4,77 , do un total de 37,07 . Le budget pour 2009 voit ces montants passer respectivement 47,07 et 5,53 . Le total, 52,60 , est en augmentation de plus dun tiers entre 2006 et 2009. 6/ Sance du 17 mai 2006 [320] Une association sollicite une extension de 77 127 lits et places pour lEHPAD de KUNHEIM. Le projet fait tat dun tarif hbergement de 43,71 et dun talon APA de 4,13 , soit 47,84 . Au budget 2009, alors que lextension nest pas encore ralise, ces montants sont de 50,66 et 4,57 , soit un total de 55,23 . 7/ Sance du 15 novembre 2006 [321] LArme du Salut dpose un dossier de cration dun EHPAD de 136 lits dhbergement permanent, 4 lits dhbergement temporaire et 5 places daccueil de jour rpartis sur deux sites, SEPPOIS LE BAS et WALDIGHOFFEN. Les tarifs prvus se montent 50,41 pour lhbergement et 4,42 pour le talon APA , soit au total 54,83 . 8/ Sance du 14 novembre 2007 [322] LUGECAM dAlsace sollicite lautorisation de crer un EHPAD de 88 lits sur le site du Centre mdical de BOUXWILLER. Le dossier fait tat dun tarif hbergement de 55,59 et dun talon APA de 6,28 , soit un montant total de 61,87 . Ce dossier est intressant en ce que, suite lautorisation intervenue le 21 dcembre 2007, le promoteur bnficie dun prt sans intrt pour la construction, ce qui autorise un nouveau montage du plan de financement : lopration permet de rduire le tarif hbergement denviron 10 % et de le ramener 49,71 . 9/ Sance du 14 novembre 2007 [323] Une mutuelle propose la cration dun EHPAD de 85 places RICHWILLER. Le tarif hbergement prvu est de 52,26 et le talon APA de 4,72 , pour un total de 56,98 . 10/ Sance du 14 mai 2008 [324] Une extension de 12 lits est sollicite par un EHPAD public qui dispose dj de 81 lits dhbergement permanent, de 3 lits dhbergement temporaire et de 6 places daccueil de jour non mdicalises ; en mme temps, la mdicalisation des 6 places de jour est demande. Le tarif hbergement annonc est de 50,25 et le talon APA de 5,34 , do un total de 55,59 . 11/ Sance du 14 mai 2008 [325] Une association dpose un projet de cration dun EHPAD de 84 places PULVERSHEIM. Le dossier prvoit un tarif hbergement de 52,53 et un talon APA de 4,36 , soit un total de 56,89 .
2.
INFORMATIONS RECUEILLIES DANS LES ETABLISSEMENTS ENQUETES
2.1.
[326]
La maison de retraite Jean Monnet Village-Neuf
La maison de retraite Jean Monnet est un EHPAD public autonome situ au cur de Village-Neuf, au sud du dpartement. Au 1er janvier 2009, elle comptait 90 lits installs et une place dhbergement temporaire ; une unit protge a t ouverte en mars 2009. 6 personnes relvent de laide sociale lhbergement. En termes de dpendance, la majorit des rsidents (25 sur 80) est en GIR 2 ; 18 rsidents sont en GIR 4, 17 en GIR 3 et 15 en GIR 1 ; avec respectivement 4 et 1 cas, les GIR 5 et 6 sont trs minoritaires ; le GMP est 762. En 2009, le tarif hbergement est de 49,20 par jour et le talon APA de 5,05 , soit un total de 54,25 . Le tableau ci-aprs rsume lvolution de ces dernires annes. Tableau 13 : volution du tarif hbergement et du talon APA (en )
2004 tarif hbergement talon APA total 35,92 3,91 39,83 2005 39,14 3,72 42,86 2006 41,18 4,00 45,18 2007 43,63 3,94 47,57 2008 47,48 4,27 51,75 2009 49,20 5,05 54,25
[327]
[328]
[329] [330]
En 6 ans, laugmentation est de 35 %. Au total de 54,25 en 2009, sajoutent les autres dpenses qui sont laisses la charge des rsidents et dont rend compte la plaquette de ltablissement dont plusieurs extraits sont reproduits dans lencadr ci-aprs. Encadr n 1 : Extraits de la plaquette de prsentation de ltablissement Le linge Ltablissement soccupe de la fourniture et de lentretien de tout le linge de maison. La fourniture de vos vtements, de votre linge de corps et de toilette vous incombe ; leur entretien est, sauf avis contraire de la famille, la charge de ltablissement. Lintgralit des vtements et du linge devra tre marque laide dtiquettes brodes, cousues lintrieur. La tlvision Toutes les chambres sont quipes de prises tlvision. Vous pouvez amener de ce fait votre tlviseur dans les chambres individuelles. Lentretien des tlviseurs et les cbles dalimentation sont votre charge. Le tlphone Toutes les chambres sont quipes en lignes. Linstallation de votre tlphone sera donc faite par France Tlcom selon les mmes principes qu votre domicile et vous rglerez directement votre abonnement et vos communications sur facture cet organisme. Le coiffeur La maison de retraite dispose dun salon de coiffure. Les jours et heures douverture ainsi que les tarifs pratiqus sont affichs dans les panneaux prvus cet effet. [Ces tarifs vont de 14 (coupe pour homme, sans shampooing) 52 (shampooing, coupe, coloration, mise en plis pour femme)].
Vos frais de sjour [] Ne sont pas inclus : les honoraires mdicaux (sauf mdecin attach de la maison de retraite), les soins dexamens et danalyse extrieurs (spcialistes, radiologie, laboratoires, etc.), les quipements matriels tels que dambulateur, fauteuil roulant, prothse, appareils auditifs, etc. Lorsquun spcialiste intervient dans ltablissement, ses honoraires sont la charge du rsident qui se fera rembourser par sa caisse dassurance maladie. [] En maison de retraite, vous gardez le libre choix de votre mdecin ; vos consultations vous seront rembourses par lassurance maladie de la mme faon qu votre domicile, de mme que les examens complmentaires auprs des spcialistes extrieurs (neurologues, oculistes, radiologues, etc.) et les honoraires des intervenants extrieurs (kinsithrapeutes, orthophonistes, etc.). Lanimation Les activits danimation sont organises en concertation permanente entre la direction et [une] association de bnvoles qui est lie la maison de retraite par un contrat de bnvolat. [] Toutes les animations, y compris les sorties, sont gratuites . [331] Par ailleurs, le rglement de fonctionnement de la maison de retraite dtaille les dispositions financires applicables dune part en cas dabsence temporaire, quelle soit due une hospitalisation ou demande pour une autre cause (comme un sjour dans la famille) et dautre part en cas de rsiliation du contrat, par suite du dcs du rsident ou bien si son dpart est organis soit la demande du rsident ou de sa famille soit la demande de ltablissement ; sagissant de ce dernier cas, le contrat de sjour fait tat de deux raisons possibles : le non-paiement pendant trois mois du prix de journe ou une conduite du rsident incompatible avec la vie en collectivit. Il est noter qu lentre, ltablissement ne demande ni dpt de garantie ni caution ; par ailleurs, le sjour est payant jusquau jour du dcs mais aucune somme supplmentaire nest exige ensuite.
[332]
2.2.
La rsidence Le Doyenn de la Filature Mulhouse (groupe Mdica )
[333]
Inaugure en octobre 2003, la rsidence Le Doyenn de la Filature Mulhouse appartient au groupe Mdica ; cest un EHPAD de 100 lits non habilits laide sociale ; toutefois, une demande est en cours en vue dune habilitation hauteur de 4 lits. Le GMP est de 584,44 ; sur 99 personnes gires , 25 sont en GIR 2, 24 en GIR 3 et 21 en GIR 6 ; 15 personnes sont en GIR 4, 13 en GIR 1 et une seule en GIR 5. Le dcile des dures de sjour les plus leves se situe 1 576 jours (il sagit donc de personnes entres lors de louverture de ltablissement ou de sa monte en charge) et le dcile le plus faible est 84 ; la moyenne se situe 672 jours. Environ 40 mdecins interviennent dans ltablissement et le mdecin coordonnateur est employ mi-temps ; il existe un groupe de travail de mdecins mulhousiens qui rflchit aux questions touchant la prise en charge mdicale en EHPAD ; pour sa part, le mdecin coordonnateur de ltablissement souhaiterait mettre en place une liste de prescriptions commune tous les intervenants. Il est recouru SOS mdecins , de nuit, environ une fois tous les 10 15 jours. 7 admissions ont t refuses en 2008 pour motif mdical, les soins exigs tant trop lourds. Un partenariat est tabli avec une unit hospitalire de soins palliatifs. Depuis le 1er janvier 2009, le tarif hbergement se situe entre 68 et 71 selon la superficie, lquipement et lenvironnement de la chambre . Le talon APA est de 4,20 .
[334]
[335]
[336]
[337]
A ces montants, sajoutent des prestations complmentaires factures comme suit : entretien des effets personnels : 80 par mois (100 pour un couple) ; forfait marquage du linge : 90 (forfait pay une fois pour toutes : dure illimite) ; mise disposition dune ligne tlphonique : 34 de forfait de mise en service pour louverture de la ligne et la fourniture du combin puis 0,17 par unit tlphonique ; repas des invits : 15 pour un djeuner hors dimanche ou jour fri, 18 pour le dimanche ou un jour fri, 5 pour un enfant et 12 pour le dner. Ces repas dinvits sont au nombre denviron 80 par mois.
[338]
Un coiffeur de ville intervient dans ltablissement ; ses coordonnes et tarifs dtaills figurent dans la pochette remise au rsident lors de ladmission. Il en va de mme pour deux pdicures-podologues et pour un institut de beaut. Il existe une petite boutique dans le hall o les rsidents peuvent notamment acheter des produits de toilette. Par ailleurs, un dpt de garantie est exig ladmission, hauteur dun mois de frais de sjour (hbergement et dpendance). Larticle 4-2 du contrat de sjour indique quil est demand aux membres de la famille du rsident de signer en leur qualit de dbiteurs daliments, [un] engagement solidaire de rglement des frais de sjour . 60 % des admissions sont prcdes par une journe de pr-admission au cours de laquelle le rsident potentiel visite ltablissement, voit une chambre, djeune gratuitement et participe une activit. Afin de favoriser ladaptation du rsident, celui-ci bnficie en outre dune priode dessai dun mois, durant laquelle il peut quitter ltablissement sans pnalit financire avec un rglement au prorata temporis des frais de sjour. Pour le paiement mensuel des frais de sjour, le groupe Mdica sest fix un objectif de 90 % de rglements par prlvements automatiques. Les responsables de ltablissement de Mulhouse estiment quenviron 70 % des rsidents disposent dune retraite suffisante pour financer le sjour et que 30 % font appel leurs enfants.
[339]
[340]
[341]
2.3.
[342]
La maison de retraite de lArc Mulhouse
Situe au centre de Mulhouse, la maison de retraite de lArc est la proprit de lAssociation pour la ralisation de la maison de retraite mdicalise de lArc , constitue linitiative de caisses de retraite complmentaire et regroupant tous les organismes qui ont particip au financement de sa construction ; elle est gre par lAssociation soins et hbergement pour personnes ges , association de droit local but non lucratif. Lassociation gestionnaire verse un loyer denviron 300 000 lassociation propritaire. Ltablissement compte 165 lits (157 places dhbergement permanent et 8 dhbergement temporaire) et, au 31 dcembre 2008, on dnombrait 161 rsidents dont 27 sont bnficiaires de laide sociale ou demandeurs, avec un dossier en cours. Le rapport dactivit de 2007 fait tat dune dure moyenne des sjours de 3 ans et 8 mois ; selon les responsables de ltablissement, elle est stable depuis une dizaine dannes, tandis que lge dentre est pass de 82 88 ans en 6 ans. Le GMP est de 578 en 2007 et passe 613 en 2009. En 2005 et 2006, la majorit des rsidents (respectivement 67 et 42) relvent du GIR 4 ; en 2007, cest le GIR 3 qui est majoritaire (avec 45 rsidents) et, en 2008, cest le GIR 2 (avec 50 personnes, contre 41 en GIR 3, 23 en GIR 4, 19 en GIR 5, 15 en GIR 1 et 14 en GIR 6). Entre 60 et 70 mdecins de ville frquentent la maison de retraite qui a un temps plein de mdecin coordonnateur, occup par deux mi-temps.
[343]
[344]
[345]
[346]
[347]
En 2009, le tarif hbergement est de 53,18 par jour et le talon APA de 5,17 , soit un total de 58,35 . Le tableau ci-aprs rsume lvolution de ces dernires annes. Tableau 14 : volution du tarif hbergement et du talon APA (en )
2006 tarif hbergement talon APA total 48,45 4,49 52,94 2007 51,24 4,61 55,85 2008 52,13 5,11 57,24 2009 53,18 5,17 58,35
[348]
Au 31 dcembre 2008, 9 rsidents prsentent des impays mais, pour 4 dentre eux, un dossier de demande dadmission laide sociale est en cours dexamen ; les impays vont de 459 8 461 . Comme dans les autres tablissements enquts, le rglement de fonctionnement prvoit les dispositions applicables en cas dabsence du rsident. A titre dexemple, celles de la maison de retraite de lArc sont les suivantes : en cas dabsence pour hospitalisation, la chambre du rsident est conserve pendant toute la dure de lhospitalisation, sauf demande crite contraire ; les 72 premires heures sont factures au taux plein ; compter du 4me jour dhospitalisation, le tarif hbergement est minor de lquivalent du forfait journalier hospitalier, et ce quelle que soit la dure de lhospitalisation ; en cas dabsence pour convenance personnelle, il est demand au rsident ou sa famille de prvenir la direction ; les 3 premiers jours sont facturs au taux plein ; compter du 4me jour dabsence, le tarif hbergement est minor de lquivalent du forfait journalier hospitalier ; ce tarif minor est limit 5 semaines, soit 35 jours cumuls par an ; le jour de sortie, quelle que soit lheure, est factur au taux plein ; le jour de retour, quelle que soit lheure, est factur au taux minor ; sur le tarif dpendance (le talon APA ), les absences pour hospitalisation et convenances personnelles ne donnent lieu aucun abattement. Le livret daccueil indique notamment : que le linge fourni par ltablissement (literie) et [le] linge personnel sont entretenus par la maison (sauf exception) ; la convention de sjour prcise en outre que ltablissement ne fournit pas les serviettes de table, ni les serviettes et gants de toilette, ni savon, dentifrice, produits pour le nettoyage des dentiers, eau de toilette ; quil existe dans la maison de retraite un salon de th ouvert sur lextrieur et permettant ainsi un brassage des gnrations, [] donn en exploitation un professionnel extrieur ; quavec le concours dune trentaine de bnvoles affects spcialement [une] boutique [amnage dans le hall], lassociation des amis des rsidents propose aux pensionnaires les produits courants dont ils peuvent avoir besoin (notamment des boissons, des biscuits, des produits de toilette, de nettoyage et de dsinfection, de la papeterie) : prs de 230 articles vendus au prix cotant sont ainsi proposs les lundi et mercredi aprs-midi aux pensionnaires et leurs familles .
[349]
[350]

[351] [352]
Par ailleurs, il ressort du rglement de fonctionnement lattention des rsidents quun dpt de garantie est exig, correspondant 30 fois le prix de journe hbergement . Une vingtaine de rsidents emploie des personnes rmunres cet effet qui viennent rgulirement les visiter pour leur parler, les couter, les aider au repas et parfois la toilette du soir.
2.4.
[353]
LEHPAD et lUSLD du centre hospitalier de Cernay
Le centre hospitalier de Cernay et celui de Thann se sont progressivement rapprochs et ont mis en place une direction commune et de multiples changes mdicaux. LEHPAD et lUSLD enquts dpendent du centre hospitalier de Cernay et comptent respectivement 80 et 58 lits ; ltablissement de Cernay dispose galement de 32 lits de soins de suite et de radaptation et de 15 places dhpital de jour griatrique. Selon les indications fournies dans le projet dtablissement 2008-2012 , la dure moyenne des sjours observe en 2006 aurait t de 434 jours dans lUSLD et de 2003 jours, soit environ 5 ans et demi, dans lEHPAD. Le GMP de lEHPAD est de 605 en 2009 (contre 537 en 2008), avec 35 personnes en GIR 4, 25 en GIR 2, 18 en GIR 3 et 1 en GIR 5. Dans lUSLD, le GMP atteint 897 (contre 873 en 2008), avec 26 rsidents en GIR 1, 26 galement en GIR 2 et 5 en GIR 3. Au 30 avril 2009, 19 personnes relvent de laide sociale dans lEHAD et 16 dans lUSLD. Selon la directrice de ltablissement, 80 % des rsidents ont une retraite situe entre 800 et 1 200 ; 10 % aurait une retraite dun montant suprieur et 10 % dun montant infrieur. Pour lEHPAD, le tarif hbergement est de 43,26 et le talon APA de 4,67 ; en USLD, le tarif hbergement est de 51,65 et le talon APA de 6,16 . Le contrat de sjour dtaille les prestations assures par ltablissement et celles qui demeurent la charge des rsidents. Il en ressort notamment : que sont la charge du rsident les frais de communications tlphoniques, la redevance, la maintenance et les frais dassurance pour un tlviseur personnel ; que le linge domestique (draps, serviettes de table,) est fourni et entretenu par ltablissement ; un inventaire contradictoire du trousseau est labor ladmission et ractualis en fonction des renouvellements de la garde-robe. Le marquage du linge est assur par ltablissement. Le linge personnel est lav et repass par ltablissement dans le respect des normes dhygine ; le linge fragile qui ncessite un entretien spcifique tel que lavage la main [] est trait par la famille ; que les actions danimation rgulirement organises par ltablissement ne donnent pas lieu une facturation ; que le rsident peut bnficier des services quil aura choisis : coiffeur, pdicure, manucure, abonnement un journal et il en assurera directement le cot ; que le versement dune caution dun mois est demand ladmission. Ce contrat de sjour est trs clair sur le financement des soins : le centre hospitalier de Cernay dispose de sa propre pharmacie usage intrieur. Les mdicaments sont la charge de ltablissement ; les frais mdicaux sont pris en charge par ltablissement, lexception dun certain nombre de fournitures ou dactes suivants : les consultations spcialises ; les examens lis un quipement lourd (IRM, scanner) ; la prise en charge spcifique des insuffisants rnaux, respiratoires, ; les transports sanitaires ; les soins dentaires ; les prothses (dentaires, auditives, chaussures orthopdiques) ; les lunettes ; pour ces actes et ces fournitures, le rsident rgle lui-mme la dpense et en demande le remboursement auprs de son organisme de protection sociale et de sa mutuelle. [] A ce titre, il est vivement recommand de souscrire une assurance maladie complmentaire auprs de la mutuelle ou de lassureur de son choix .
[354]
[355]
[356]
[357] [358]
[359]
Liste des personnes rencontres dans le Haut-Rhin

Conseil gnral du Haut-Rhin M. Christian FISCHER, directeur de lautonomie Mme Stphanie LAURANT, chef du service de la tarification des tablissements Mme Stphanie TACHON, chef du service des prestations daides sociales Mme Monique KOHSER, responsable du service social grontologique Mme Brigitte JAEG, assistante sociale, service social grontologique de Thann Mme Marie-Andre JAEGLER, responsable adjointe du service social grontologique de Thann Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales M. Patrick LHTE, directeur dpartemental Mme Delphine BELLEC, inspectrice principale M. Sbastien MINABERRIGARAY, inspecteur EHPAD public de Village-Neuf M. Bernard TRISH, prsident du conseil dadministration M. Marc COUTELLE, directeur M. FELDBAUER, prsident du conseil de la vie sociale Rsidence Le Doyenn de la Filature Mulhouse M. Michal BARTHELEMY, directeur nouvellement dsign M. Romain BIARD, prcdent directeur (par intrim) M. le Docteur Grard THEVENIN, mdecin coordonnateur Maison de retraite de lArc Mulhouse M. Jacques BOURDERIONNET, prsident de lassociation gestionnaire M. Jean-Claude PROLONGEAU, directeur M. le Docteur Flix COHEN-SEBAN, griatre coordonnateur M. le Docteur Bernard ZEYER, mdecin adjoint Mme Juliana GREDEL-CARDOT, aide soignante Mme Emilie PITROSKY, lingre Mme Gabrielle ROMANN, agent de service Mme Rene METZGER, membre du conseil de la vie sociale M. Pierre SIMON, prsident du conseil de la vie sociale EHPAD et USLD du centre hospitalier de Cernay Mme Cline RANDAZZO, directrice du site Mme carole WALTER, responsable des services financiers Mme Tania KOCH

Rapport IGAS - Cout EHPAD - Aout 2009

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Inspection gnrale des affaires sociales RM2009-094P

Christine BRANCHU Jrme GUEDJ Didier LACAZE

Jolle VOISIN Stphane PAUL

Membres de lInspection gnrale des affaires sociales

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La nature des cots mis la charge des rsidents

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Article L. 355-1 du code de la scurit sociale.

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22 IGAS, RAPPORT NRM2009-094P

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Source : traitement IGAS.

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Le montant total des cots mis la charge des rsidents

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La mobilisation du patrimoine de la personne ge et/ou de ses obligs alimentaires

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40 IGAS, RAPPORT NRM2009-094P

Le systme laisse une grande place lalatoire

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42 IGAS, RAPPORT NRM2009-094P

Le systme repose largement sur des ambiguts et des non-dits

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44 IGAS, RAPPORT NRM2009-094P

La Lettre de lObservatoire national de laction sociale dcentralise, juin 2009.

IGAS, RAPPORT NRM2009-094P 45

46 IGAS, RAPPORT NRM2009-094P

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52 IGAS, RAPPORT NRM2009-094P

Limpact financier du sjour en EHPAD peut conduire de graves drives

Luc ARRONDEL, Andr MASSON et Daniel VERGER, op. cit.

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