Rapport IGAS - Financement Soins EHPAD Octobre 2011

Inspection gnrale
des affaires sociales

RM2011-113P
- Octobre 2011 -
RAPPORT DEFINITIF
tabli par
Financement des soins dispenss dans
les tablissements pour personnes
ges dpendantes (EHPAD) -
Evaluation de l'option tarifaire dite
globale

Nathalie DESTAIS Vincent RUOL Michel THIERRY
Membres de lInspection gnrale des affaires sociales

IGAS, RAPPORT NRM2011-113P 3

Synthse
[1] Par lettre de mission du 23 fvrier 2011, les trois ministres chargs respectivement de la
sant, des solidarits et des comptes publics ont demand lIGAS une mission relative au
financement des soins dispenss dans les tablissements dhbergement des personnes ges
dpendantes (EHPAD). Cette mission, confie Nathalie DESTAIS, Vincent RUOL et Michel
THIERRY, membres de lIGAS, portait sur lvaluation compare des deux modes de financement
des soins actuellement en vigueur, selon un tarif dit partiel et selon un tarif dit global . Il
sagissait de comparer les cots pour lassurance maladie des deux tarifs, dexaminer leurs
incidences respectives sur la pertinence et la qualit des soins dlivrs, enfin danalyser les
conditions de rgulation et de suivi de la dpense dans ce secteur.
[2] Ces tarifs de soins sinscrivent dans un cadre rglementaire complexe, qui a abouti au
morcellement des rgimes tarifaires des tablissements conventionns. Le budget des EHPAD est
compos de trois sections, relatives lhbergement ( la charge du rsident avec ventuelle
intervention de laide sociale), la dpendance (partage entre le dpartement et le rsident) et aux
soins ( la charge de lassurance maladie). Cette tarification ternaire accompagne la signature de
conventions tripartites quinquennales entre ltablissement, lARS et le Conseil gnral.
[3] La dotation de soins couvre un primtre variable selon loption tarifaire retenue par
lEHPAD, les autres postes de soins tant rembourss aux rsidents comme soins de ville ou
comme soins hospitaliers. Outre les soins couverts par le tarif partiel, le tarif global inclut aussi
quatre postes supplmentaires :
- les consultations domnipraticiens ;
- lensemble des soins dauxiliaires mdicaux ;
- les examens de radiologie lgre ;
- les examens de biologie courante.
[4] La dotation de soins alloue lEHPAD est arrte annuellement par le directeur gnral de
lARS. Son montant est dtermin soit en fonction de dotations historiques soit en fonction dune
valuation des soins mdico-techniques requis sur la base du rfrentiel PATHOS ; dans ce
dernier cas, le besoin de soins valu conjugu la dpendance moyenne de la population hberg
(GMP) sont convertis en un nombre de points (GMPS) ; ce GMPS multipli par la capacit de
ltablissement et par la valeur du point, permet de dterminer une dotation thorique, qui dpend
aussi du primtre de soins couverts, donc de loption tarifaire de ltablissement, et de lexistence
ou non dune pharmacie usage intrieur (PUI). Cette dotation thorique a valeur de plafond dans
le cadre du principe de convergence tarifaire mais tend tre considre comme une cible par
de nombreux acteurs.
[5] Dans une priode rcente o les enveloppes alloues par la CNSA ntaient pas rellement
limitatives, les facteurs dautomatisme de cette formule ont t largement utiliss par les autorits
tarifaires locales, confrontes des situations de sous-encadrement mdical et paramdical des
tablissements, avec une tendance forte concentrer les augmentations de moyens sur le premier
ou les deux premiers exercices suivant le renouvellement dune convention tripartite ou lavenant
de passage au tarif global.
4 IGAS, RAPPORT NRM2011-113P

[6] Ce cadre complexe sest galement avr mouvant, marqu par une volution heurte du
primtre des tarifs ou de leurs modalits dapplication : intgration puis exclusion des
mdicaments dans le tarif global, intgration mal prpare des dispositifs mdicaux dans les
budgets soins. Une politique trs volontariste de ltat, tant en matire de mdicalisation des
EHPAD quen matire dincitation au choix du tarif global, a t suivie dun coup darrt soudain
mi 2010.
[7] Sagissant de la comparaison des cots, la mission sest heurte de fortes limites
mthodologiques, lies notamment au cloisonnement des donnes et leur pitre qualit pour une
analyse mdico-conomique. Elle a toutefois prsent dans un rapport provisoire remis dbut
juillet, conformment la lettre de mission, une premire srie de rsultats, en sappuyant
notamment sur lexpertise technique de quelques CPAM
1
. La mission a ensuite procd une
deuxime srie de calculs sur la base de donnes complmentaires et a enrichi ses analyses pour
raliser ce rapport dfinitif.
[8] Le prsent rapport fournit donc des lments de rponse la premire question pose : le
tarif global a t-il un intrt conomique ?
[9] Ces lments de rponse peuvent tre ainsi rsums :
Les passages rcents au tarif global se traduisent gnralement par des sauts de dotation de
lordre de 30 40 % la premire anne, et peuvent dpasser 50 % sur deux exercices;
Le surcrot de dotation par place est de lordre dau moins 3200 pour un tablissement
dj tarif au GMPS, et de 4 800 en cas de concomitance entre passage au tarif global et
passage la tarification au GMPS ;
Limportance de ces hausses de dotation est largement lie des facteurs externes
lintgration des quatre postes de dpenses de soins: elles rsultent notamment dun sur-
calibrage du diffrentiel entre les valeurs du point respectives du tarif global et du tarif
partiel. Si lon fait un calcul simple, lapplication du diffrentiel de 3 euros par place (entre
les deux valeurs du point) un tablissement type dont le GMPS se situerait la moyenne
nationale, aboutit un ordre de grandeur de 3 300 par place, alors que les dpenses
nouvelles budgtes par les tablissements sur les quatre postes intgrs en cas de passage
au tarif global sont nettement infrieures ce montant ; dans les tablissements examins
par la mission elles reprsentent gnralement entre 40 et 50 % du surcrot de dotation. Les
prvisions budgtaires effectues lors du passage au tarif global sont du reste un peu
suprieures aux ralisations constates au compte administratif, ce qui dnote une correcte
matrise par les tablissements des dpenses intgres ;
cet effet gnral sajoute un effet spcifique trs net en cas de passage simultan au tarif
global et la tarification au GMPS ( effet Pathos ) que la mission value un tiers du
saut de dotation (1 600 sur 4 800 environ) ;
Par ailleurs, lintgration du ticket modrateur dans les dpenses de soins de ville prises en
charge par les EHPAD en tarif global engendre un transfert de charges modeste des
rsidents ou de leurs organismes dassurance maladie complmentaire vers lassurance
maladie obligatoire, hauteur de 6 % des remboursements sur les quatre postes considrs,
soit un montant de lordre de 10 M au niveau national ;
Le tarif global saccompagne cependant de moindres remboursements de soins de ville,
hauteur 1 650-1 700 euros par place (par rapport aux EHPAD en tarif partiel). Ces
moindres dpenses refltent en partie un biais de structure li la prsence frquente de
PUI parmi les EHPAD en tarif global et leur absence frquente parmi les EHPAD en tarif
partiel ; or ces PUI saccompagnent dconomies substantielles sur les remboursements de
soins de ville y compris au-del du poste des mdicaments ; ce chiffrage parat une

1
CPAM de Bayonne, Clermont-Ferrand, Nancy, et Rouen-Dieppe-Elbeuf.

rfrence pertinente pour oprer des transferts au sein de lONDAM entre les sous-
objectifs soins de ville et mdico-social/personnes ges ;
Dans les conditions actuelles de recours au tarif global, mme en tenant compte des
conomies externes indiques ci-dessus, les analyses de cots complets ne paraissent pas
en faveur du tarif global ; encore ces cots complets, variables dune rgion lautre,
refltent-ils en grande partie les politiques tarifaires des DDASS puis des ARS, les bases
budgtaires historiques des tablissements et le poids des EHPAD issus du milieu
hospitalier souvent situs au-dessus des dotations plafonds ; en outre, les cots induits par
les sjours lhpital ne sont pas intgrs ces calculs ;
Les dpenses des rsidents en EHPAD hospitaliss en tablissements de sant nont pu,
dans ltat actuel des systmes dinformation, tre apprhendes par la mission, alors quil
sagit de dpenses potentiellement leves au regard des budgets de soins des EHPAD ; la
mission na donc pas t en mesure dvaluer leffet respectif des deux tarifs sur les
dpenses dhospitalisation induites et les sjours vitables. Il sagit l dun sujet
approfondir, la faveur de lamlioration des systmes dinformation ; ses enjeux en
termes financiers et en termes de qualit de prise en charge de personnes ges trs
vulnrables sont importants.
[10] En dfinitive, la question pose sur lintrt conomique du tarif global appelle une rponse
paradoxale : oui, le tarif global cote cher dans ses conditions demploi actuelles - pour des raisons
trangres loption elle-mme et la diffrence de champ entre les deux tarifs ; mais il pourrait
entraner moyen terme des gains significatifs, aussi bien sur les quatre postes de dpenses de
soins quil intgre que sur dautres postes de soins de ville. Tout dpend de ses conditions de mise
en uvre : processus de tarification, cadre de rgulation mdico-conomique, suivi du budget soins
des tablissements et du service rendu, organisation des soins dans les EHPAD.
[11] Une deuxime question tait pose : le tarif global induit-il une organisation des soins
plus efficiente et une meilleure qualit de prise en charge ?
[12] La mission a observ une grande diversit des organisations de soins en EHPAD, non
directement lie au choix de loption tarifaire. Les positionnements et profils des mdecins
coordonnateurs sont divers, mme si saccentue leur rle de conseiller mdical de ltablissement
plutt que de coordonnateur des intervenants extrieurs. Les cadres de sant jouent un rle crucial
en matire de promotion des bonnes pratiques, de mise jour des dossiers de soins des rsidents et
de suivi de la dispensation des mdicaments. Aux cts du mdecin coordonnateur et du cadre de
sant, le pharmacien de PUI, lorsquil existe, reprsente le troisime acteur cl de lorganisation
des soins en EHPAD, lgitime interlocuteur du mdecin traitant dans la rationalisation de la
prescription et la prvention de la iatrognie mdicamenteuse ; lintrt des PUI en termes
conomiques rejoint donc leur intrt en termes de sant publique, ainsi que la possibilit de
redployer auprs des rsidents un temps infirmier prcieux.
[13] De manire gnrale, la traabilit des interventions des professionnels libraux reste
insuffisante (moins dun quart de leurs interventions sont directement consignes dans le dossier de
soins), avec des problmes spcifiques aux interventions de masseurs- kinsithrapeutes, signals
par la quasi-totalit des tablissements rencontrs. Enfin, une prsence ou une astreinte infirmire
de nuit reste exceptionnelle - limite de trs gros tablissements ou des EHPAD en mesure de
mutualiser cet emploi - alors quelle est trs probablement un facteur de prvention des
hospitalisations (nombreuses hospitalisations de nuit lies au dsarroi daides soignantes
confrontes des incidents imprvus).


[14] Si les bonnes pratiques rencontres ne sont pas lapanage des tablissements sous tarif global,
celui-ci offre cependant un levier favorable une meilleure matrise cot /qualit des soins. Ses
effets rgulateurs portent essentiellement sur :
la cessation de pratiques abusives (par exemple, la facturation dautant de visites que de
consultations au cours dun mme dplacement, les renouvellements a posteriori de
prescriptions pour des sances de kinsithrapie effectues, ou encore des cotations
inadquates) ;
une relative contraction du nombre des intervenants, qui facilite la coordination sans aller
jusqu remettre en cause la libert de choix des patients ; prcisons que le passage au tarif
global nentrane pas la salarisation systmatique des professionnels de sant, loin de l ;
lamlioration du suivi de la dpense de soins paye par ltablissement ;
un souci accru du juste soin qui contribue une adaptation des prescriptions aux
besoins des rsidents.
[15] Notons que ce souci de lefficience sur les postes de soins grs par lEHPAD na pas
conduit, sauf exception, la ngociation avec les professionnels de sant libraux de modalits de
rmunration drogatoires au paiement lacte. Au-del du cadre conomique, lamlioration de
lefficience de la dpense de soins reste lie des facteurs cls tels que la taille de ltablissement,
lorganisation des soins ainsi que le degr dinformatisation des dossiers de soins.
[16] ces effets directs sajoutent des effets indirects du tarif global : le gain li au sur-calibrage
du diffrentiel de dotation entre les deux tarifs (cf. plus haut) ne constitue pas un enrichissement
sans cause pour les tablissements mais a t utilis pour renforcer quantitativement et
qualitativement les quipes soignantes (paramdicales surtout) et scuriser la prise en charge
quotidienne des rsidents.
[17] Comme indiqu plus haut, la mission na pas t en mesure dtablir de lien entre mode
tarifaire et hospitalisations des rsidents. Tout au plus peut on noter, partir de donnes nationales
anciennes (2007) un moins grand nombre dhospitalisations pour les tablissements sous tarif
global, assorti dune dure moyenne dhospitalisation plus longue, effet significatif pour les
EHPAD publics. Moins dhospitalisations parce que plus justifies et portant sur des cas plus
graves ? Les EHPAD ont gnralement la volont de limiter les hospitalisations, car celles-ci sont
traumatisantes pour les personnes ges concernes et souvent gnratrices de difficults accrues
de prise en charge au retour de lhpital. Les EHPAD ont peut-tre quelques moyens de limiter la
frquence des hospitalisations, par la prvention de la iatrognie mdicamenteuse ( laquelle les
PUI peuvent contribuer), la prvention des chutes, qui lui est lie, et ventuellement une prsence
ou une astreinte infirmire de nuit ; cet gard, le tarif global semble facilitateur. Une tude locale
rcente (Essonne) indique en effet que les rsidents dtablissements en tarif global sont
hospitaliss moins souvent et moins longtemps que les rsidents dtablissements en tarif partiel.
[18] La mise en uvre du tarif global ne fait pas apparatre aujourdhui de stratgie particulire de
slection dans ladmission des rsidents au-del du souci manifest par tous les EHPAD dajuster
le profil des rsidents accueillis aux capacits de prise en charge de leurs personnels ni de
phnomnes de rationnement des soins. Cette question reste nanmoins suivre attentivement dans
les annes venir, notamment en lien avec les cots pharmaceutiques associs certains
traitements trs coteux (chimiothrapies, dgnrescence maculaire lie lge, trithrapies)
pour les tablissements assumant ces dpenses sur leur budget de soins (en lespce les
tablissements dots dune PUI).

[19] Les observations et analyses de la mission nourrissent enfin le constat de labsence dune
rgulation globaledes soins dispenss en EHPAD : cloisonnement des acteurs et des informations,
dconnexion entre dtermination des dotations et objectivation des cots que celle-ci est cense
couvrir, absence de modle conomique clair et ambigits persistantes autour des rgles du jeu
budgtaires, risque de dvoiement de loutil PATHOS, affaiblissement du dialogue budgtaire avec
les gestionnaires dEHPAD, dlgation aux tablissements sous tarif global dune responsabilit de
matrise et doptimisation de la dpense sans leur donner tous les moyens de cette responsabilit
[20] Les EHPAD sont aujourdhui pris en tenaille entre la monte dune logique institutionnelle
organiser une rponse collective et coordonne, humainement et techniquement pertinente, des
tats de sant et dautonomie de plus en plus dgrads et une approche individuelle et librale des
soins fonde sur lide de maison de retraite comme substitut du domicile. Les contrats de
coordination proposs aux praticiens en application du dcret du 30 dcembre 2010 visent
concilier ces approches, mais ils se heurtent une opposition des organisations professionnelles
alors mme que les consquences de leur non respect restent incertaines. De plus, la question non
rsolue de la prise en charge des cotisations sociales par lassurance maladie pour les praticiens
libraux intervenant dans les EHPAD sous tarif global peut mettre en difficult leurs dirigeants.
[21] Le coup darrt budgtaire de 2010/2011 comporte le risque de recrer ou damplifier des
inquits de base tarifaire entre tablissements selon le moment du renouvellement de leur
convention tripartite (en anne dexpansion ou de restriction budgtaire). Le tarif global, qui suscite
des dynamiques positives sur le fonctionnement des tablissements et la prise en charge des
rsidents, nest, malgr le contexte peu satisfaisant de sa mise en uvre, pas rejeter. Mais la
poursuite de son dploiement doit tre mieux encadre.
[22] La mission formule plusieurs propositions en vue de mnager les conditions dune
vritable option dans un cadre mieux rgul.
[23] La rouverture en 2012 de loption entre les deux tarifs est sa premire recommandation. Elle
est particulirement importante pour des EHPAD engags, avec dautres tablissements en tarif
global, dans une stratgie de groupe ou de mutualisation qui suppose une homognit des rgimes
tarifaires ; elle est galement attendue par certains tablissements pour accompagner leur
rattachement une PUI dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire.
[24] La rouverture de loption globale suppose cependant des modalits dapplication et de
rgulation profondment remanies, qui confortent les gains en termes de qualit dorganisation
des soins et scurisent aussi lvolution et lemploi des ressources dassurance maladie ainsi
engages. Cela signifie :
Raffirmer le rle des ARS dans la ngociation de dotations de soins qui tiennent compte,
lors du passage au tarif global, des consommations de soins antrieures des rsidents, et qui
prvoient un cheminement vers des cibles de dotation sur lensemble de la priode
conventionnelle, avec des conditions relatives au suivi du budget de soins de
ltablissement, la qualit des soins (rationalisation de la prescription mdicamenteuse
par exemple) ou la matrise de dpenses induites (diminution du taux dhospitalisation
par exemple) ;
Lisser leffet sur-incitatif de la valeur du point du tarif global, en ne le revalorisant pas sur
les exercices 2012 et 2013 et en envisageant lintgration dans le tarif partiel de lensemble
des dpenses dauxiliaires mdicaux, sur la base dune juste apprciation des dpenses de
kinsithrapie ; cette mesure correspond une logique de projet de soins collectif et
dintgration dans le socle tarifaire commun de tous les soins quotidiens, linstar de ce
qui fut ralis pour les soins infirmiers ;
Au-del de cet ajustement progressif de primtre et de barme, expertiser des
amliorations de la formule de tarification au GMPS ;

Se donner les moyens de connatre et de suivre les cots, en croisant systmatiquement les
donnes de lassurance maladie et des ARS aux fins danalyse mdico-conomique et de
gestion du risque, et en reconstituant un chantillon national reprsentatif dEHPAD aux
fins de suivi permanent des cots des soins ;
Raliser progressivement, sur deux ou trois exercices, les transferts souhaitables de la sous-
enveloppe soins de ville de lONDAM vers la sous-enveloppe mdico-sociale personnes
ges ; la mission estime ce transfert 250 millions deuros sur 2012/2013, sur la base
dune hypothse de rouverture raisonnable du tarif global (80 M) et de lintgration de
lensemble des soins paramdicaux dans le socle des deux tarifs (170 M) ;
Accompagner la responsabilisation des gestionnaires dEHPAD en clarifiant certaines
rgles du jeu budgtaires (relatives au partage des gains defficience ou la ralisation des
valuations selon le rfrentiel PATHOS, par exemple) et en stabilisant le cadre
conomique et rglementaire applicable ;
Appuyer les gestionnaires dans leurs efforts de rationalisation de la prise en
charge mdicale des rsidents en dveloppant les programmes de gestion du risque dans ce
secteur et en insistant davantage sur lvaluation de rsultats qualitatifs travers les
conventions pluriannuelles ; encourager galement la mutualisation de ressources
spcifiques entre EHPAD, en utilisant cet effet les techniques de contractualisation
disponibles ;
Faciliter le dveloppement des PUI, en habilitant les groupements de coopration
dtablissements mdico-sociaux ou dautres formules de coopration porter une PUI, et
en prvoyant que la cration dune PUI dotation constante puisse exonrer les
tablissements en convergence des diminutions de crdits applicables ;
Encourager le recrutement de mdecins griatres salaris partageant leur activit entre des
fonctions de coordination et de mdecin traitant, ventuellement dans des tablissements
diffrents ; apaiser les relations avec les praticiens libraux en prvoyant explicitement la
prise en charge de leurs cotisations sociales par lassurance maladie, selon le droit
commun, pour leurs interventions en EHPAD quel que soit le rgime tarifaire de celui-ci.

Sommaire

SYNTHESE ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION............................................................................................................................. 13
1. UN CADRE TARIFAIRE COMPLEXE ET MOUVANT..........................................................................17
1.1. Les piliers de la rglementation actuelle............................................................................. 17
1.1.1. Des tablissements soumis un rgime de tarification complexe.............................17
1.1.2. Une tarification largement tributaire de la pathossification ................................20
1.1.3. Une option tarifaire jouant sur peu de postes de dpenses........................................26
1.2. Une volution chaotique du primtre des tarifs ou de leurs modalits dapplication ....... 30
1.2.1. Un statut changeant des dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux........30
1.2.2. Des zones de flou importantes...................................................................................31
1.3. Les fragilits de la politique tarifaire de ltat ................................................................... 33
1.3.1. Une intgration des mdicaments en 2001 mal prpare..........................................33
1.3.2. Une rintgration des dispositifs mdicaux en 2008 maladroitement gre en
termes de calendrier et de calibrage.....................................................................................33
1.3.3. Une forte incitation financire donne au tarif global partir de 2006 sans analyse
des cots ni des conditions de sa bonne utilisation..............................................................34
1.3.4. Une politique volontariste suivie dun coup darrt soudain en 2010.......................34
2. LE TARIF GLOBAL A-T-IL UN INTERET ECONOMIQUE ?................................................................37
2.1. Limites mthodologiques ..................................................................................................... 37
2.1.1. Une information cloisonne......................................................................................37
2.1.2. Limites inhrentes lexploitation des donnes collectes auprs des CPAM et
ARS ...................................................................................................................................42
2.2. Le passage au tarif global se traduit par des sauts de dotation importants.................... 44
2.2.1. En Auvergne..............................................................................................................44
2.2.2. Dans le Nord Pas de Calais.......................................................................................44
2.2.3. Dans les Pays de la Loire...........................................................................................45
2.3. pour des raisons largement extrieures loption........................................................... 45
2.3.1. Lambivalence de la notion de tarifs plafonds...........................................................45
2.3.2. Limportance de leffet PATHOS.............................................................................46
2.3.3. Un diffrentiel sur-calibr.........................................................................................47
2.4. Lintgration du ticket modrateur dans les dpenses de soins prises en charge par les
EHPAD en tarif global engendre un surcot modr ................................................................. 48
2.5. Le tarif global saccompagne cependant dconomies substantielles sur des postes de
dpense hors primtre, particulirement nettes lorsquexiste une PUI..................................... 49
2.5.1. Structure de la dpense de soins de ville en EHPAD................................................49
2.5.2. Exploitation de lchantillon constitu par la CNAMTS..........................................52
2.5.3. Exploitation des donnes collectes par la mission...................................................53
2.5.4. Recherche du seuil dquilibre dune PUI.................................................................58
2.6. Les comparaisons conomiques des cots complets pour lassurance maladie doivent tre
approfondies................................................................................................................................ 61
2.6.1. Un cot complet hors hospitalisation dpendant fortement des politiques tarifaires
rgionales.............................................................................................................................61

2.6.2. Quelques indices en faveur du tarif global en termes de recours lhospitalisation.65
2.7. En termes de gestion budgtaire, le passage au tarif global a t correctement matris
par les tablissements.................................................................................................................. 66
3. LE TARIF GLOBAL INDUIT-IL UNE ORGANISATION DES SOINS PLUS EFFICIENTE ET UNE
MEILLEURE QUALITE DE PRISE EN CHARGE ?....................................................................................67
3.1. Les prestations de soins de sant en EHPAD : une grande diversit en termes
dorganisation et deffort de rationalisation, non directement lie au mode de tarification ...... 67
3.1.1. Le positionnement du mdecin coordonnateur et du cadre infirmier........................67
3.1.2. La gestion de linformation relative aux soins des rsidents ; la traabilit des
interventions........................................................................................................................70
3.1.3. Leffort de matrise des prescriptions........................................................................70
3.1.4. Le circuit du mdicament (fourniture et dispensation)..............................................73
3.1.5. La composition de lquipe de nuit...........................................................................74
3.1.6. Les relations avec les institutions sanitaires environnantes.......................................75
3.2. Leffet du tarif global : un levier favorable une meilleure matrise cot-qualit des soins
dispenss en EHPAD................................................................................................................... 77
3.2.1. Leffet direct du tarif global : une sensibilisation immdiate des tablissements
payeurs la dpense de soins ; le souci du juste soin ....................................................78
3.2.2. Leffet indirect du tarif global : le renforcement de lencadrement en personnel
soignant ; la recherche dune scurisation des prises en charge mdicales quotidiennes....79
3.2.3. Des effets qui rencontrent des limites et ne remettent pour linstant pas en cause les
modalits de rmunration des professionnels de sant.......................................................80
3.2.4. Leffet du tarif global sur les hospitalisations : un enjeu dterminant.......................82
3.2.5. La question du rationnement des soins et de la slection lentre..........................84
3.3. Lmergence de bonnes pratiques permet didentifier les facteurs dune bonne matrise
des soins dispenss en EHPAD ................................................................................................... 86
3.3.1. Une organisation solide des soins paramdicaux y compris de nuit..........................86
3.3.2. Un circuit du mdicament scuris, de prfrence fond sur une pharmacie usage
intrieur (PUI)......................................................................................................................87
3.3.3. Des facteurs structurels importants : informatisation du dossier du rsident et taille
de lEHPAD.........................................................................................................................91
4. UNE REGULATION MEDICO-ECONOMIQUE INEXISTANTE.............................................................93
4.1. Des systmes dinformation balbutiants .............................................................................. 93
4.1.1. Labsence de rapprochement des informations dtenues par les ARS et par les
CPAM : une habitude qui prive ces acteurs des moyens daccomplir pleinement leurs
missions respectives.............................................................................................................93
4.1.2. Les pertes dinformation induites, dans le contexte actuel, par le tarif global ..........94
4.1.3. Les difficults du chanage ville-hpital pour la population hberge en EHPAD...94
4.2. Un cadre rigide et peu incitatif............................................................................................ 94
4.2.1. Les rigidits pesant sur les recrutements de personnels : une limite la
responsabilisation des EHPAD dans la gestion de leur budget de soins.............................94
4.2.2. Les contraintes budgtaires conjugues de lassurance maladie et des dpartements95
4.2.3. Un manque de dialogue avec les tablissements.......................................................95
4.2.4. La question non rsolue du partage des gains defficience entre tablissements et
assurance maladie................................................................................................................96
4.2.5. Des cloisonnements multiples...................................................................................96
4.3. Les soins dispenss en EHPAD, entre logique institutionnelle et logique librale ............. 97
4.3.1. La monte en puissance de la logique institutionnelle..............................................97
4.3.2. Un contrat de coordination contest..........................................................................98
4.3.3. La question de la prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales
des professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD..............................................98

4.4. Un manque de clart des rgles du jeu conomiques ........................................................ 101
4.4.1. Les incertitudes entourant lexercice de loption tarifaire.......................................101
4.4.2. Les ambiguts du modle conomique appliqu aux EHPAD...............................102
4.4.3. Du bon usage de Pathos...........................................................................................103
5. MENAGER LES CONDITIONS DUNE VERITABLE OPTION DANS UN CADRE MIEUX REGULE........105
5.1. Se donner les moyens de suivre les cots........................................................................... 106
5.1.1. Croiser les donnes de lassurance maladie et des ARS..........................................106
5.1.2. Construire un vritable chantillon de suivi des tablissements.............................107
5.2. Lisser leffet de sur-incitation de la valeur du point tarif global....................................... 108
5.3. Rompre avec les modes automatiques de tarification........................................................ 109
5.4. Cibler, dans une approche prvisionnelle sur 2 ou 3 exercices, les transferts souhaitables
de lenveloppe soins de ville vers lenveloppe mdico-sociale personnes ges ...................... 112
5.5. Appuyer les gestionnaires dans leurs efforts de rationalisation de la prise en charge ..... 114
5.5.1. Renforcer le rle du mdecin coordonnateur...........................................................114
5.5.2. Faciliter le dveloppement des PUI .........................................................................116
5.5.3. Dvelopper les incitations lamlioration de la qualit.........................................116
5.5.4. Sappuyer sur une mutualisation des ressources.....................................................117
LISTE DES RECOMMANDATIONS .......................................................................................... 119
LETTRE DE MISSION.................................................................................................................. 121
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES.............................................................................. 125
OBSERVATIONS DE LA CNSA SUR LE RAPPORT PROVISOIRE .................................... 135
REPONSES DE LA MISSION AUX OBSERVATIONS DE LA CNSA.................................. 141
ANNEXE N1 : STRUCTURE ECONOMIQUE ET JURIDIQUE DU SECTEUR DES
EHPAD............................................................................................................................................. 143
ANNEXE N2 : REPARTITION DES EHPAD SELON LOPTION TARIFAIRE DANS LES
REGIONS VISITEES PAR LA MISSION................................................................................... 147
ANNEXE N3 : CARACTERISTIQUES DES RESIDENTS DES EHPAD.............................. 151
ANNEXE N4 : ANALYSE DES DEPENSES : FORMALISATION DUN PROFIL
DEHPAD (EXEMPLES DES CPAM DE NANTES ET DE BAYONNE)................................ 153
ANNEXE N5 : BORDEREAU DE TRANSMISSION DES DEPENSES LIBERALES
PAYEES SUR DOTATION DE SOINS........................................................................................ 161
ANNEXE N6 : ANALYSE DES SURCOUTS BUDGETAIRES LIES AU PASSAGE EN
TARIF GLOBAL............................................................................................................................ 163
ANNEXE N7 : ESTIMATION DE LEFFET PATHOS ........................................................... 173
ANNEXE N8 : EXPLOITATION DE LECHANTILLON CNAMTS .................................... 175
ANNEXE N9 : EXEMPLE DEXPLOITATION DES DONNEES DES CPAM
COLLECTEES PAR LA MISSION.............................................................................................. 179
ANNEXE N10 : COURRIER DUN MEDECIN COORDONNATEUR A SES CONFRERES187

ANNEXE N11 : QUELQUES CAS TYPES DORGANISATION DES SOINS EN EHPAD 189
ANNEXE N12 : EXEMPLES DORDONNANCES................................................................... 197
ANNEXE N13 : PROJET DINDICATEURS DE GESTION DU RISQUE EFFICIENCE
DES EHPAD ................................................................................................................................. 199
ANNEXE N14 : PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS SOCIALES DES
PROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX PAR LASSURANCE MALADIE................. 201
ANNEXE N15 : CONCLUSIONS DU RAPPORTEUR PUBLIC DU CONSEIL DTAT
DANS LE RECOURS N347098 (QUESTION PRIORITAIRE DE
CONSTITUTIONNALITE) ........................................................................................................... 205

Introduction
[25] Par lettre de mission du 23 fvrier 2011, les trois ministres chargs respectivement de la
sant, des solidarits et des comptes publics ont demand lIGAS une mission relative au
financement des soins dispenss dans les tablissements dhbergement des personnes ges
dpendantes (EHPAD). Cette mission, confie Nathalie DESTAIS, Vincent RUOL et Michel
THIERRY, membres de lIGAS, portait plus prcisment sur lvaluation compare des deux
modes de financement des soins actuellement en vigueur, selon un tarif dit partiel et selon un
tarif dit global .
[26] La lettre de mission (jointe en annexe) dterminait prcisment trois axes danalyse :
le calcul et la comparaison des cots pour lassurance maladie des soins dispenss en
EHPAD, selon leur statut tarifaire, en combinant la dotation de soins alloue
ltablissement et les remboursements directs aux rsidents ; les analyses sur ce point
devaient permettre dvaluer lintrt conomique de loption du tarif global et dapporter
des lments objectifs ncessaires au calibrage dventuels transferts de lenveloppe soins
de ville de lONDAM vers la sous-enveloppe mdico-sociale personnes ges ;
les incidences des diffrents statuts tarifaires sur la qualit de prise en charge mdicale et
paramdicale dans ces tablissements (organisation de laccs aux soins, coordination des
soins, rationalisation des prescriptions et prvention dhospitalisations vitables) ;
le suivi de des dpenses et la rgulation de lactivit des soins en EHPAD.
[27] Cette mission est resituer dans un contexte immdiat et dans une perspective historique plus
longue.
[28] La perspective longue est caractrise par la politique engage depuis 1999 de dveloppement
et de mdicalisation des capacits daccueil des personnes ges dpendantes, politique fonde sur
trois piliers : le conventionnement tripartite de ces tablissements avec le conseil gnral et le
prfet de dpartement (auquel se substitue dsormais lAgence rgionale de sant - ARS) ; la mise
en place dun financement ternaire des EHPAD (distinguant les dpenses lies aux soins,
lhbergement et la dpendance spcifiquement) ; enfin, sagissant des soins de sant, la cration
de deux options tarifaires entre lesquelles les EHPAD doivent choisir : loption du tarif partiel,
dune part, selon laquelle ltablissement reoit une dotation couvrant un champ limit mais non
marginal de dpenses, le reste des soins de ville tant rembours directement aux rsidents par
lassurance maladie; loption du tarif global, dautre part, qui alloue lEHPAD une dotation
couvrant un primtre plus large mais non exhaustif de dpenses de soins, les remboursements
individuels restant la rgle pour les postes de soins exclus de la dotation. Ces deux options se
diffrencient donc par le degr dinternalisation de la dpense de soins en EHPAD. Dans les deux
cas, les mdicaments sont pris en charge par lEHPAD suivant un autre critre : lexistence dune
pharmacie usage intrieur.
[29] Au niveau de lONDAM, un transfert financier de lenveloppe de soins de ville vers
lenveloppe mdico-sociale a accompagn, en 2001-2002, cette politique de mdicalisation. Celle-
ci a encore t renforce par le plan Solidarit-grand ge de 2006, qui a rform le mode de calcul
des dotations pour le fonder sur le degr de dpendance de la population hberge et sur une
valuation dans chaque EHPAD des soins mdico-techniques requis laide dun rfrentiel
national ( PATHOS ).

[30] La rfrence aux soins requis signifiait un changement de logique par rapport celle qui
consistait reconduire des budgets historiques avec des inflexions marginales. Elle avait en outre
pour vocation daugmenter substantiellement les dotations de soins des tablissements. De fait, la
mdicalisation des EHPAD et leurs capacits daccueil ont nettement progress au cours des dix
dernires annes et le conventionnement est aujourdhui achev.
[31] Toutefois, le contexte rcent, dans lequel sinscrit cette mission, est marqu par des
volutions plus chaotiques : extension en 2008 du primtre des dotations pour y intgrer une
grande partie des dispositifs mdicaux, hsitations concernant le traitement des mdicaments (pour
lesquels une exprimentation a t engage puis prolonge jusquen 2013
2
), incitation forte de
ltat au choix du tarif global par une augmentation importante de celui-ci entre 2007 et 2009
laquelle rpondent effectivement des passages acclrs vers ce mode tarifaire (lequel, fin 2010,
sappliquait 30% des EHPAD pour 38% des places installes) ; cette incitation succde la
fermeture soudaine de loption du tarif global en mme temps que des enveloppes rgionales
partir du deuxime semestre 2010.
[32] Ce brusque revirement rsulte des inquitudes sur la dynamique de dpense gnre par le
tarif global et par des interrogations sur son intrt conomique et mdical. Il est vrai que
lexpansion du secteur des EHPAD et des soins dispenss en leur sein, et les dcisions de politique
tarifaire prises en la matire ne se sont pas accompagnes du dveloppement en temps utile dun
systme dinformation appropri sur les dpenses et les prestations.
[33] Dans ce contexte, lobjet de la mission confie lIGAS faisait apparatre plusieurs
problmatiques : quels sont les dterminants du choix par les tablissements du tarif global ou
partiel ? Comment se situe le tarif global par rapport au cot effectif des postes de dpenses quil
est cens couvrir ? Quel est le bilan cots/avantages du tarif global en termes de rgulation de la
dpense (en niveau et en tendance) et de coordination des soins? Quelles seraient les conditions de
lefficacit du tarif global ? Comment assurer un modle tarifaire viable et quilibr pour les
tablissements et lassurance maladie ? Comment viter que loptimisation de lenveloppe de soins
ne se traduise par une slection des rsidents lentre en tablissement ou un transfert de charges
vers lhpital ? De quels moyens effectifs de rgulation de la dpense de soins et de coordination
des interventions disposent les directeurs dEHPAD et leurs quipes soignantes ? Comment
dvelopper ces moyens daction ? Si loption du tarif global est rouverte, quel niveau et dans
quelles conditions tablir les transferts denveloppe au sein de lONDAM ? Quelle est la capacit
des systmes dinformation existants clairer la rgulation de cette dpense ?
[34] En termes mthodologiques, la partie de la mission relative ltude des cots a d tre
mene, en labsence de panel national dEHPAD, de manire empirique partir, dune part, dun
chantillon constitu par la CNAMTS, sur lequel la direction de la scurit sociale avait commenc
travailler (dpenses de remboursements issues de sept caisses primaires dassurance maladie -
CPAM- pour 400 EHPAD pendant le premier semestre 2010), dautre part de requtes
spcifiquement adresses 16 CPAM sur une plus longue priode (de 12 ou 24 mois). Les CPAM
cibles sont celles qui ont effectivement mis en uvre la dmarche Top H consistant
identifier les dpenses des rsidents en EHPAD sur la base des listes que sont tenus de leur
transmettre les tablissements depuis 1999 (mais que lassurance maladie na commenc traduire
de faon oprationnelle qu partir de 2008). Il faut noter que le dploiement dun outil de
transmission automatise de ces listes de rsidents auprs des CPAM, prvu par un dcret du 7 juin
2010, tait encore en phase de test au sein de la CPAM de Paris tout au long du premier semestre
2011 et noffrait ce stade aucune possibilit dexploitation.

2
Un rcent rapport de lIGAS sest prononc en dfaveur de cette intgration : Rapport d'valuation de l'exprimentation
de rintgration des mdicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage intrieur, Pierre Naves et
Muriel Dahan, septembre 2010.

[35] Ce recueil de donnes de remboursements a t complt par des entretiens dans huit CPAM
avec les quipes en charge des relations avec les tablissements, de la gestion du risque et des
tudes statistiques, et par un recueil auprs des ARS concernes des donnes relatives aux dotations
de soins alloues et aux caractristiques mdico-conomiques des tablissements. Enfin,
lexploitation des comptes administratifs de quelques EHPAD a permis de recueillir des
informations chiffres concernant la ralisation de leur budget de soins.
[36] Il a donc fallu combiner des informations issues de trois sources, en coordonner les champs,
traiter les incohrences avant de procder aux calculs et comparaisons de cots attendus. Compte-
tenu du temps ncessaire ces oprations, la mission a dabord procd une premire vague de
calculs prsente dans un rapport provisoire transmis dbut juillet, puis a procd une deuxime
vague de calculs sur un ensemble de caisses plus large, prsente dans ce rapport dfinitif.
[37] Quant ltude qualitative de lorganisation des soins dispenss en EHPAD, lquipe de
lIGAS sest dplace dans six rgions (Ile-de-France, Auvergne, Nord Pas-de-Calais, Lorraine,
Pays de la Loire, Aquitaine) pour y rencontrer les directeurs gnraux et cadres concerns des
ARS, ainsi que les directeurs et reprsentants des quipes soignantes de plusieurs EHPAD
(20 EHPAD au total, raison dune demi-journe dans chacun deux en moyenne) auxquels
sajoutent les reprsentants de deux groupes privs. La mission sest galement entretenue avec les
acteurs nationaux participant la rgulation du secteur (trs clate institutionnellement) ainsi que
les syndicats de praticiens libraux, de mdecins coordinateurs et les fdrations dtablissements ;
soit au total prs de 200 interlocuteurs rencontrs.
[38] Au terme de ses investigations sur pices et sur place, la mission de lIGAS a collect un
matriau qualitatif et quantitatif important qui permet dapporter des rponses chacune des
questions voques prcdemment et de traiter les trois axes tracs par la lettre de mission.
[39] Un rapport provisoire a t remis dbut juillet aux ministres commanditaires ainsi qu la
CNAMTS et la CNSA, ces deux institutions ayant t invites faire part de leurs observations.
La CNSA a transmis, dbut septembre, ses observations, dont il a t tenu compte dans la rdaction
du rapport dfinitif et qui ont t jointes.
[40] Ce rapport dfinitif comprend donc :
une revue de la rglementation en vigueur ;
une analyse des conditions financires du passage du tarif partiel au tarif global par les
tablissements qui ont fait ce choix et des incidences du tarif global sur la matrise
immdiate et future des dpenses de soins en EHPAD ;
une prsentation de la diversit des configurations existantes en termes dorganisation des
soins, et des effets du tarif global cet gard ct dautres facteurs, internes
ltablissement ou lis son environnement sanitaire, dterminants pour la qualit des
prises en charge mdicales des rsidents ;
une analyse des modalits de rgulation de ce secteur dactivit et de son financement ;
plusieurs propositions destines mnager les conditions dune vritable option dans un
cadre mieux rgul.


1. UN CADRE TARIFAIRE COMPLEXE ET MOUVANT
[41] Avant de procder la comparaison mdicale et conomique des diffrents tarifs de soins, il
importe dexposer le cadre rglementaire du financement des soins en EHPAD, particulirement
complexe et instable. Aprs une description des principaux lments constitutifs du cadre tarifaire
en vigueur, seront prsentes les rcentes volutions techniques des tarifs ; enfin, les fragilits de la
politique tarifaire de ltat dans ce domaine seront soulignes.
1.1. Les piliers de la rglementation actuelle
[42] Le financement des EHPAD sintgre dans le cadre des conventions tripartites signes par les
tablissements, les conseils gnraux et les ARS. Cette dernire arrte annuellement le montant de
la dotation soins de chaque tablissement. Celui-ci est, pour les tablissements ayant sign des
conventions dites de 2
me
gnration (dits aussi tarifs au GMPS ou pathossifis ), tabli
partir dune quation tarifaire faisant intervenir une mesure des soins mdico-techniques requis par
la population hberge : loutil PATHOS. Cette valuation des besoins fonde y compris pour les
tablissements signataires de conventions de 1
re
gnration le principe de convergence des
EHPAD vers des niveaux de dotation plafond.
[43] Loption tarifaire laquelle souscrit ltablissement joue, quant elle, sur le primtre
couvert par la dotation de soins verse : quatre postes de soins (dpenses domnipraticiens,
dauxiliaires mdicaux, de radiologie et de biologie lourdes) sont ainsi imputs lEHPAD en tarif
global et lassurance maladie en tarif partiel.
1.1.1. Des tablissements soumis un rgime de tarification complexe
1.1.1.1. Une tarification ternaire dans le cadre de conventions tripartites
[44] Les EHPAD sont soumis un rgime dautorisation (article L. 313-1 du code de laction
sociale et des familles), accorde pour une dure de 15 ans. Lautorisation est accorde
conjointement par le prsident du conseil gnral et le directeur gnral de lagence rgionale de
sant (article L. 313-3 du code de laction sociale et des familles) sauf lorsque ltablissement nest
pas agr pour laide sociale, auquel cas seul le directeur gnral de lagence rgionale de sant
(ARS) est comptent pour autoriser ltablissement.
[45] Lautorisation est conditionne au conventionnement (article L. 313-6 du code de laction
sociale et des familles), sous la forme dune convention tripartite signe entre ltablissement, le
directeur gnral de lARS et le prsident du conseil gnral, qui doit tre conforme au modle
prcis dans larrt du 26 avril 1999 modifi par l'arrt du 13 aot 2004. Lusage veut que la
caisse pivot
1
de lEHPAD ainsi conventionn soit destinataire de cette convention.

1
Chaque EHPAD est rattach une caisse pivot qui lui verse une dotation de soins. La caisse pivot est, en principe, la
CPAM du lieu dimplantation de lEHPAD. Par drogation, si un EHPAD hberge une majorit de rsidents relevant
dun autre rgime que le rgime gnral, alors la caisse du rgime majoritairement reprsent dans ltablissement peut
demander tre sa caisse pivot (par exemple, sur les 77 EHPAD tablis sur le territoire relevant de la CPAM du Hainaut,
celle-ci est caisse pivot de 76 dentre eux et la caisse locale de la MSA est la caisse pivot dun EHPAD).

[46] Le budget de lEHPAD est divis en trois sections (article L. 314-2 du code de laction
sociale et des familles) :
la section soins , la charge des rgimes dassurance maladie, dont la dotation est
arrte par le directeur gnral de lARS, suivant un barme et [des] rgles de calcul
fixs par larrt du 26 fvrier 2009
2
;
la section dpendance , la charge du conseil gnral, dont la dotation est arrte par
son prsident ; celle-ci couvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance
ncessaires l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas lies aux
soins que la personne ge est susceptible de recevoir (article R. 314-160 du code de
laction sociale et des familles) ;
la section hbergement , la charge du rsident.
[47] Ces trois sections sont rputes tanches entre elles. En pratique, il sagit plutt dune
fongibilit asymtrique, la section hbergement pouvant le cas chant compenser les insuffisances
de financement des deux autres sections. En outre, le poste de dpenses relatif aux aides soignantes
(AS) et aides mdico-psychologiques (AMP) relve conjointement des sections soins (pour 70%) et
dpendance ( hauteur de 30%)
3
comme le montre le tableau 1 :
Tableau 1 : Rpartition des frais de personnel par section tarifaire
Poste Soins Dpendance Hbergement
Direction administration 100%
Cuisine services gnraux 100%
Animation service social 100%
Agents de service affects aux fonctions de blanchissage,
nettoyage et service des repas
30% 70%
Aides soignantes et aides mdico-psychologiques 70% 30%
Psychologues 100%
Infirmires 100%
Autres auxiliaires mdicaux 100%
Pharmacien et prparateur en pharmacie (si PUI) 100%
Mdecin coordonnateur 100%
Source : annexe 3-2 du code de laction sociale et des familles
1.1.1.2. Des retards rcurrents dans la tarification de la section soins
[48] LARS est charge de la tarification de la section soins. Cette tarification est effectue sous
contrainte budgtaire dans le cadre de lobjectif global de dpenses (OGD) national : en application
de larticle L. 314-3 du code de laction sociale et des familles, les ministres chargs de la scurit
sociale, de l'action sociale, de l'conomie et du budget sont supposs prendre, dans les 15 jours de
la publication de la loi de financement de la Scurit sociale, un arrt fixant le montant total
annuel des dpenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de
journe et tarifs des tablissements et services relevant de la CNSA. Celle-ci rpartit alors ce
montant en dotations rgionales limitatives (cf. encadr suivant).
[49] La publication de la dcision du directeur de la CNSA fixant les dotations rgionales fait
courir un dlai de 60 jours pour que lARS prenne les arrts individuels de tarification des
tablissements (article R. 314-36 du code de laction sociale et des familles).

2
Arrt du 17 mars 2009 pour les units de soins de longue dure (USLD) qui ne font pas partie du champ de cette
mission.
3
La rpartition 70% / 30% est fixe par larticle R. 314-164 du code de laction sociale et des familles.

OGD et dpenses dassurance maladie

Le budget de la CNSA est divis en six sections
4
. La section I, de loin la plus importante (85,8%
du budget 2010 de la caisse), est divise en deux sous-sections spcialises dans les champs des
personnes handicapes (sous-section I) et des personnes ges (sous-section II). Cest cette
dernire sous-section qui concerne les EHPAD.
Graphique 1 : Flux financiers et de tarification (chiffres 2010 source CNSA)
Rgimes dassurance maladi e
(rgime gnral, MSA, RSI)
EHPAD
ONDAM CSA
Rpartit
dotations
rgionales
limitatives
(AE/CP
depuis 2011)
Arrte
tarification
Notifie dotation
annuelle soins
Verse
dotation soins
Rembourse dotations soins
(via caisses nationales)
0,9 Md
7,3 Md
8,2 Md
162,4 Md
Verse ONDAM
MS - PA
CNSA
ARS
Caisses pivot locales
(ex. CPAM)

En ressources de la section I on trouve :
la contribution des rgimes dassurance maladie, qui reprsente lessentiel de ces
ressources : fixe dans le cadre de la loi de financement de la Scurit sociale, la
contribution de lassurance maladie se compose de deux sous-enveloppes destines
respectivement aux tablissements et services pour personnes ges (7,3 Md en 2010 et
7,6 Md en 2011) et aux tablissements et services pour personnes handicapes (8,2 Md
en 2011). La somme de ces deux contributions est souvent dnomme ONDAM mdico-
social ;
une fraction
5
de la contribution de solidarit pour lautonomie (CSA) : celle-ci se ventile
entre sous-sections de la manire suivante : 10% 14% de la CSA
6
est affect aux
personnes handicapes et 40% de la CSA est affect aux personnes ges (soit 896 M en
2010).
On retrace en charges de cette section :
lobjectif global de dpense (OGD), dun montant de 16,1 Md en 2010, constitu par les
remboursements aux rgimes dassurance maladie affrents la prise en charge de leurs

4
Article L. 14-10-5 du code de laction sociale et des familles.
5
Le solde de la CSA est affect aux sections II (contribution au financement de la PCH) et III (contribution au
financement de lAPA) du budget.
6
En pratique, le taux de 14% a t retenu pour les budgets 2008 2010.

affilis dans les tablissements ; les caisses pivot versent en effet les dotations de soins
aux tablissements de leur ressort et sont ensuite rembourses par la CNSA
7
;
le financement des groupes dentraide mutuelle, dun montant trs faible.
En application de larticle L. 314-3 du code de laction sociale et des familles, la CNSA rpartit
les dpenses encadres
8
en dotations rgionales limitatives.
[50] La prparation de la campagne budgtaire par les ARS peut, dans les faits, dbuter avec la
notification des crdits et la diffusion de linstruction technique de la CNSA et de la circulaire
budgtaire labore par les directions dadministration centrale comptentes ; or ces notifications et
instructions interviennent elles-mmes tardivement. Les retards dans la procdure budgtaire sont
donc rcurrents (cf. tableau ci-dessous
9
).
Tableau 2 : Dates de publication des principaux textes ncessaires la campagne tarifaire des EHPAD
Campagne
budgtaire
Publication LFSS Arrt OGD
Instruction
technique
CNSA
Dcision CNSA
2009 18 dcembre 2008 28 mars 2009 13 fvrier 2009 8 avril 2009
2010 27 dcembre 2009 18 juin 2010 14 juin 2010 29 juin 2010
2011 21 dcembre 2010 13 mai 2011 5 mai 2011 22 mai 2011

[51] Ces retards sont difficiles grer par les services des ARS la campagne 2010, qui a eu lieu
pendant lt, a ainsi t mal vcue et ils posent problme aux tablissements, dont ils diffrent
dautant la prparation des budgets prvisionnels.

1.1.2. Une tarification largement tributaire de la pathossification
[52] Chaque tablissement reoit une dotation de soins individuelle dont le montant est arrt par
le directeur gnral de lARS. Cette dotation est tablie en tenant compte dune quation tarifaire
nationale, qui permet de calculer une dotation thorique vers laquelle les tablissements devraient
tendre ; de ce point de vue, le principe de convergence tarifaire impose que les tablissements
surdots voient leur dotation progressivement ramene vers sa valeur thorique. Cette quation
ne dtermine cependant pas entirement le calcul de la dotation de soins, qui rsulte aussi dautres
rgles et contraintes, dont la conciliation nest pas aise. Enfin, lapplication du rfrentiel Pathos
pour tenter dobjectiver les besoins de soins des personnes hberges fait lobjet de plusieurs
critiques.

7
La CNAMTS pilote lopration. Une rgularisation est ensuite effectue entre rgimes dassurance maladie au prorata
du nombre dassurs des diffrents rgimes concerns, ainsi que des contributions des diffrentes caisses pivot.
8
La diffrence entre OGD et dpenses encadres est constitue par les ressources attnuatives des tablissements sociaux
et mdico-sociaux (ressources propres des tablissements) incluses dans les dpenses encadres et non dans lOGD.
Toutefois lcart entre ces deux agrgats est minime. Cf. rapport conjoint IGAS / IGF n RM2009-141P / 20096
M 036-02, Enqute sur la consommation des crdits soumis lobjectif global de dpenses (OGD) .
9
Les dates annonces sont les dates de parution au journal officiel.

1.1.2.1. Un mode de calcul des dotations de soins ambigu
[53] Larticle L. 314-2 du code de laction sociale et des familles dispose que les EHPAD sont
financs par un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dpendance moyen
et les besoins en soins mdico-techniques des rsidents, dtermin par arrt du directeur gnral
de l'agence rgionale de sant en application d'un barme et de rgles de calcul fixs, d'une part,
par un arrt des ministres chargs de la scurit sociale et des personnes ges, en application du
II de l'article L. 314-3 et, d'autre part, par un arrt des ministres chargs de la sant et de la
scurit sociale, pris en application du troisime alina de l'article L. 174-6 du code de la scurit
sociale . Cette rdaction est ambigu dans la mesure o elle laisse au tarificateur une marge
dapprciation (usage de la locution prenant en compte ) tout en la soumettant un barme,
lequel rsulte darrts fixant des valeurs plafonds.
[54] Ces plafonds sarticulent difficilement avec les dispositions rglementaires en vigueur, qui,
antrieures la nouvelle formulation de larticle L.314-2, continuent prvoir une tarification
fonde sur les budgets prvisionnels des EHPAD. La concordance des textes lgislatifs et
rglementaires en matire de calcul des dotations de soins des EHPAD reste finaliser.
[55] Dans les faits, lautomaticit, qui apporte une certaine simplification pour les ARS et la
CNSA, est aujourdhui largement applique dans la procdure budgtaire, sur la base de lquation
suivante :

[56] Les paramtres de lquation tarifaire sont ainsi dfinis :
le GIR
10
moyen pondr (GMP) de ltablissement : larticle L.314-9 du code de laction
sociale et des familles dispose que l'valuation de la perte d'autonomie des rsidents de
chaque tablissement ralise l'aide de la grille nationale mentionne l'article L. 232-2
est transmise, pour contrle et validation, un mdecin appartenant une quipe mdico-
sociale du dpartement et un mdecin de l'agence rgionale de sant territorialement
comptente. Cette opration (le GIRage ) est ralise selon une priodicit tablie
dans la convention pluriannuelle de ltablissement ;
le PATHOS moyen pondr (PMP) de ltablissement reprsente la charge de soins
mdico-techniques requis : le classement ( coupe ) des rsidents en catgories de loutil
PATHOS reprsentatives de divers soins mdico-techniques requis est effectu dans les
conditions prcises par la circulaire DGAS/DHOS/DSS/CNSA n2006-447 (voir 1.1.2.1).
[57] La valeur annuelle du point dpend de loption tarifaire retenue par ltablissement (cf. infra
1.1.3) et de lexistence ou non dune pharmacie usage intrieur (PUI) au sein de ltablissement.
Pour 2011, la valeur plafond du point a t prcise dans larrt du 25 mai 2011.

10
Le principe dune grille nationale dvaluation de la perte dautonomie est pos L. 232-2 du code de laction sociale
et des familles. Le dcret n 2008-821 du 21 aot 2008 en prcise les conditions de remplissage (avec, en annexe au
dcret, un guide de remplissage de la grille nationale AGGIR ). Cette grille classe les personnes ges en six niveaux
de perte dautonomie partir dune valuation de leurs capacits effectuer ou non les gestes de la vie quotidienne. Ces
six niveaux, les Groupes iso-ressources (GIR), permettent de classer les personnes des plus dpendantes (GIR 1) aux
moins dpendantes (GIR 6). Pour le calcul du GMP, selon larticle R. 314-171 du code de laction sociale et des familles
et lannexe 3-6 dudit code, les rsidents classs en GIR 1 sont cots hauteur de 1 000 points, ceux en GIR 2
840 points, ceux en GIR 3 660 points, ceux en GIR 4 420 points, ceux en GIR 5 250 points et enfin ceux en GIR 6
70 points.
Dotation de soins plafond = Valeur du point (GMP +2,59PMP) capacit autorise

Tableau 3 : Valeur du point en fonction de loption tarifaire
Valeur du point En valeur En base
2011 Tarif global Tarif partiel Tarif global Tarif partiel
Avec PUI 13,10 10,10 137,2 105,8
Sans PUI 12,44 9,55 130,3 100
2010
Avec PUI 12,98 10,01 137,1 105,7
Sans PUI 12,33 9,47 130,2 100
Source : Mission IGAS sur la base de la rglementation.
Lecture : on prend pour base 100 la valeur du point en tarif partiel sur chacune des annes. En 2010 comme en
2011, la valeur du point en tarif global est de 30% suprieure celle du tarif partiel pour les EHPAD sans PUI.
Au sein du rgime du tarif partiel, la PUI est valorise hauteur de valeur de 5,8% de la valeur du point sans
PUI. Les tarifs ont t revaloriss entre 2010 et 2011 de manire homothtique.
[58] Le coefficient de 2,59 a t calibr lors de lenqute ERNEST
11
afin que le PMP moyen alors
constat (116) ait un effet budgtaire quivalent un GMP de 300. Lcart entre valeurs de point en
tarif global ou partiel ne repose sur aucune tude de cots pralable ; lcart observ de 30% reflte
le volontarisme dune politique dincitation au passage en tarif global conduite jusqu mi-2010 (cf.
infra 1.3.4).
1.1.2.2. Les inconvnients dune tarification automatique
[59] Le principe de lautomaticit de la dotation pose en lui-mme problme. Il ne permet pas
lautorit de tarification dajuster la dotation attribue un tablissement aux conditions du terrain,
son organisation mdicale et encore moins la qualit des soins. Ainsi, un tablissement en tarif
partiel salariant des professionnels de sant recevrait la mme dotation quun tablissement aux
mmes caractristiques ayant recours des professionnels de sant libraux ; pourtant, le premier
tablissement finance les soins sur son budget propre alors que le second les finance sur
lenveloppe soins de ville de lONDAM.
[60] Etant donne la diversit des situations rencontres sur le terrain, lquation tarifaire ne
permet pas de prendre en compte les aspects qualitatifs de lorganisation des soins en EHPAD. De
plus, suivant un raisonnement par labsurde, on comprend mal la pertinence dune mthode
consistant dlguer au directeur gnral de lARS, reprsentant ladministration de proximit des
EHPAD, la rpartition dune dotation rgionale sil est contraint par une quation tarifaire. Il
apparatrait plus rationnel de limiter le rle de lARS la validation de la coupe PATHOS des
tablissements et de confier un ordinateur de la CNSA le soin de calculer les dotations
individuelles des tablissements.tout en reconnaissant que priver lARS de loutil tarifaire
reviendrait la laisser dsarme dans ses discussions avec les tablissements.

11
ERNEST : chantillon reprsentatif national des tablissements pour simuler la rforme de la tarification, constitu en
1999 et comprenant un millier dtablissements.

[61] Surtout, les rigidits lies lquation tarifaire rendent son application automatique
incompatible avec une enveloppe mdico-sociale ferme. La circulaire
n DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011 relative aux orientations budgtaires 2011 pour
les tablissements et services mdico-sociaux insiste, juste titre, sur le fait que la dotation au
GMPS doit tre considre comme un plafond : lautorit de tarification doit demeurer attentive
ce que la revalorisation de la dotation dun EHPAD, ds lors que celui-ci serait proche du plafond,
ne conduise pas un dpassement de celui-ci .
1.1.2.3. Lambivalence de loutil PATHOS
[62] Loutil PATHOS a t lorigine dvelopp par lassurance maladie pour le milieu
hospitalier afin dvaluer les soins requis par les patients hospitaliss. Conu dabord comme un
outil de mesure de la charge en soins pour aider la ralisation du projet de soins, et comme un
outil de comparaison statistique entre tablissements, il est devenu progressivement un outil
budgtaire, pour les units de soins de longue dure en 2006, puis pout les EHPAD en 2007.
[63] la suite de loi Hpital, patients, sant et territoire de 2009, loutil PATHOS a t dvolu
la CNSA, pour sa gouvernance oprationnelle, et aux agences rgionales de sant, pour la
validation des coupes.
[64] La circulaire du 17 octobre 2006 prcise quune coupe PATHOS est effectue en priorit :
lors du renouvellement de la convention tripartite (en principe quinquennale) ;
lors du passage loption tarifaire globale ;
ou lorsque le GMP devient suprieur 800 points.
[65] Au-del de ces tablissements prioritaires, et lorsque lenveloppe budgtaire disponible le
permet, peuvent galement bnficier dune coupe PATHOS et de la tarification au GMPS les
tablissements suivants
12
:
les tablissements nouvellement crs ;
les tablissements dont les moyens acquis antrieurement, via le mode de calcul de la
DOMINIC, ont t contenus dans les limites qui prvalaient alors et s'avrent dsormais
insuffisants ;
les tablissements dont le GMP est suprieur 700 ;
titre exceptionnel, les tablissements disposant d'un forfait de soins en application des
dispositions transitoires de la loi du 20 juillet 2001 et qui rencontreraient de graves
difficults financires.
[66] Daprs la CNSA, prs des 2/3 des places dEHPAD font aujourdhui lobjet dune
tarification au GMPS fonde sur PATHOS
13
(367 000 places sur un total de 575 000).
[67] Le PMP moyen en France mtropolitaine (hors Corse) tel quissu des coupes effectues en
2010 stablit 180, avec cependant de fortes variations rgionales (entre 140 et 220). Sur
lensemble de la priode 2008-2010 il stablit 168.

12
Circulaire nDGAS/DSS/2008/54 du 15 fvrier 2008 relative la campagne budgtaire pour l'anne 2008 dans les
tablissements et services rndico-sociaux accueillant des personnes ges et des personnes handicapes.
13
Un autre document de la CNSA indique que 4 861 tablissements (soit 75% des EHPAD) reprsentant prs de 376 000
rsidents ont fait lobjet dune coupe PATHOS entre 2008 et 2010.

Graphique 2 : Valeur moyenne du PMP par rgion
0
50
100
150
200
250
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2008
2009
2010

Source : CNSA
[68] Loutil PATHOS fait aujourdhui lobjet de plusieurs critiques portant la fois sur son
paramtrage et sur son utilisation des fins budgtaires :
ses insuffisances dans lapprhension de certaines pathologies (notamment les dmences) ;
ses difficults prendre en compte les soins de prvention : le traitement des escarres des
rsidents rapporte des points PATHOS alors que leur prvention nen rapporte pas ;
la consquence paradoxale dune tarification aux soins et laccompagnement requis
est quelle ne cre pas directement dincitation financire accrotre les efforts visant
amliorer lautonomie des personnes hberges, alors mme que ce type
daccompagnement peut se rvler beaucoup plus exigeant en termes de mobilisation des
accompagnants
14
;
son caractre uniforme, ne tenant pas compte des disparits salariales entre rgions ou entre
conventions collectives ;
sa valeur instantane trs dpendante de la date de la coupe ;
son caractre volatile en raison de lvolution de ltat de sant des rsidents et de leur
renouvellement relativement rapide au sein des EHPAD ; en particulier dans les petits
tablissements lvolution soudaine (ventuellement passagre) de ltat de sant de
quelques rsidents peut affecter grandement le PMP ;
la sensibilit du rsultat la qualit de tenue des dossiers des rsidents, donc la
disponibilit de systmes dinformations modernes ;
la sensibilit du rsultat au degr de matrise de loutil par le mdecin coordonnateur
charg de raliser la coupe, et le handicap des EHPAD qui nont pas de mdecins
coordonnateurs (postes non pourvus, nombreux dans certains dpartements).

14
Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie, Vieillissement, longvit et assurance maladie , note adopte le
22 avril 2010.

[69] Selon certains intervenants, PATHOS serait dtourn de sa finalit de mesure dune charge en
soins pour servir un pilotage de la dotation budgtaire, les ARS tant simultanment charges de
valider les coupes et de rpartir les dotations de soins. De fait, en 2010, le PMP propos par les
tablissements a t, lors de sa validation, rduit pour 4 EHPAD sur 5 (avec une baisse moyenne de
33 points). Au total, en incluant les 20% dEHPAD qui ont vu leur PMP rhauss (en moyenne de
12 points) cette mme anne, la validation des coupes PATHOS se sera traduite par une baisse
moyenne de 23 points
15
.
[70] Le calcul des dotations budgtaires est, il est vrai, sensible la valeur du GMPS : sur la base
du nombre de places pathossifies fin 2010, et de la rpartition tarifaire du secteur des EHPAD
cette date, 1 point de GMPS reprsente une valeur totale de 4 M en dotations plafonds. Si
lensemble des places taient pathossifies, en conservant la rpartition tarifaire actuelle, limpact
dun point de GMPS sur les dotations plafonds serait denviron 6 M.
[71] On peut penser que lactuelle pause marque dans les coupes PATHOS nest pas seulement
lie au manque deffectifs de mdecins chargs de la validation mais que le gel du thermomtre
rsulte aussi de la contrainte budgtaire - faute de rgulation financire conciliant les rgles
tarifaires en vigueur avec les contraintes denveloppe.
1.1.2.4. La convergence tarifaire comme principal mode de rgulation des
enveloppes
[72] La convergence tarifaire visait ce que, pour une mme population accueillie (mme GMP et
mme PMP), une dotation identique par place soit accorde ltablissement. Lquation tarifaire
prcite fournit la rfrence, laquelle est compare la dernire dotation verse ltablissement.
Ainsi, les lois de financement de la scurit sociale pour 2008
16
et 2009
17
ont mis en place un
dispositif de rduction de ces ingalits, consistant plafonner et rduire progressivement - sur
une priode de sept ans - les dpenses des tablissements disposant historiquement de moyens
nettement suprieurs ceux dont bnficient les autres tablissements accueillant des publics
comparables
18
. Fin 2009, 583 EHPAD (soit 8,5% des tablissements) taient concerns par ce
processus. Pour 273 dentre eux, le dpassement tait suprieur 10% de la dotation plafond
19
.
[73] Larrt interministriel du 26 fvrier 2009 pris en application des lois de financement de la
scurit sociale pour 2008 et 2009 (articles 63 et 69 respectivement) fixe les modalits de calcul
des valeurs plafonds et les modalits de convergence des EHPAD en dpassement, savoir une
revalorisation limite 0,5 % des budgets des tablissements en dpassement en 2009, puis une
convergence tarifaire continue de 2010 2016 ramenant, lissue de la priode, tous les tarifs en
dpassement aux valeurs plafonds
20
.
[74] , La convergence tarifaire constitue aujourdhui le principal mode de rgulation au sein de
lenveloppe OGD
21
; dans un contexte de contrainte budgtaire, elle se traduit par le seul crtement
des tablissements surdots . .

15
AGGIR-PATHOS 2010, Bilan et rsultats , comit technique des rfrentiels AGGIR-PATHOS, CNSA, 2 mai 2011.
16
Larticle 69 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2008 prvoit le principe de la convergence tarifaire
pour les EHPAD (article L. 314-3 du code de laction sociale et des familles). Les modalits pratiques de la convergence
tarifaire sont dtailles dans larrt du 26 fvrier 2009 (J O du 13 mars 2009).
17
Larticle 53 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2009 prvoit le principe de la convergence tarifaire
pour les USLD (article L. 174-6 du code de la scurit sociale).
18
Rapport n88 du Snat sur le projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2011, Sylvie Desmarescaux, 3
novembre 2010.
19
Cf. rapport Desmarescaux, op. cit.
20
Circulaire n DGCS/5C/DSS/1A/2010/179 du 31 mai 2010 relative aux orientations de lexercice 2010 pour la
campagne budgtaire des tablissements et services mdico-sociaux accueillant des personnes handicapes et des
personnes ges.
21
LOGD lui-mme a fait lobjet de rfactions, dabondements et de mises en rserve.

[75] La circulaire budgtaire pour 2010
22
prcise les voies explorer afin de rgulariser la
situation des tablissements dont lcart entre dotations thorique et effective dpasse 10% :
- lengagement daccueillir une population dont le niveau de dpendance ou de soins
requis est plus lourd ;
- une option volontaire pour le tarif global
23
,
- la mise en place dune unit Alzheimer spcialise (UHR ou PASA),
- une gestion prvisionnelle des emplois utilisant les dparts naturels (retraite),
- tout autre moyen jug utile pour ramener la dotation aux tarifs plafonds un rythme en
phase avec les volutions de ltablissement. Il convient dviter toute mesure de
licenciement de personnel .
[76] Lorsquaucune coupe PATHOS na t ralise (cas des conventions tripartites dites de
premire gnration ), le PMP national moyen est attribu doffice ltablissement afin de
calculer sa dotation thorique : les tablissements qui ne sont pas encore soumis la tarification
au GMPS voient leur plafond calcul sur la base de celle-ci, tant entendu que lapplication de
cette quation ne sert qu vrifier la situation de lEHPAD au regard du plafond et non calculer
sa dotation 2011, et en aucun cas allouer des crdits de mdicalisation supplmentaires . la
date de rdaction de ce rapport, le PMP attribu par dfaut slve 168 points
24
.
[77] Le nombre dtablissements sous convergence tarifaire doit logiquement diminuer sous leffet
mcanique de laugmentation gnrale du PMP : la dotation thorique augmentant, les
tablissements voient leur excdent de dotation thorique diminuer. Il apparat toutefois que
certains tablissements sous convergence tarifaire estiment que le PMP ayant servi calculer leur
dotation thorique est largement sous-valu : la volatilit du PMP, particulirement leve dans
les tablissements de petite taille, ainsi que lattribution dun PMP doffice pour les tablissements
non encore pathossifis, rendent en effet dlicate lapplication de la notion de convergence
tarifaire.
1.1.3. Une option tarifaire jouant sur peu de postes de dpenses
[78] Lanalyse du primtre des dotations de soins conduit distinguer trois catgories de
dpenses : celles qui sont dans le champ de la dotation quelle soit partielle ou globale ; celles qui
en sont exclues galement dans les deux cas ; celles qui sont dans le champ de la seule dotation
globale.
1.1.3.1. Des postes couverts par la dotation quelle que soit loption tarifaire
[79] Accompagnant le processus de mdicalisation des EHPAD, certaines dpenses sont imputes
sur la dotation soins de ltablissement quel que soit son rgime tarifaire :
les charges relatives au mdecin coordonnateur ;
les charges relatives aux infirmires ou infirmiers libraux (article R. 314-167 du code
de laction sociale et des familles), ce qui inclut, dans les faits, les soins dinfirmiers
salaris comme libraux ;
les charges relatives aux aides-soignantes ; les dpenses de pdicures, ergothrapeutes et
psychomotriciens, dont lactivit ne sexerce pas selon une modalit librale, sont de fait
galement imputes sur la dotation soins de ltablissement ;
les charges relatives aux dispositifs mdicaux non personnaliss.

22
Cf. circulaire n DGCS/5C/DSS/1A/2010/179 prcite.
23
Piste abandonne en 2011, voir infra.
24
Cf. circulaire n DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011. Ce PMP de 168 correspond la moyenne nationale des
PMP sur la priode 2008-2010.

1.1.3.2. Des postes exclus de la dotation quelle que soit loption tarifaire
[80] Quelle que soit loption tarifaire retenue par ltablissement, et sans considration pour
lexistence dune PUI, les prestations suivantes sont rembourses directement aux rsidents,
comme soins de ville (article R. 314-168 du code de laction sociale et des familles) :
les dpenses relatives une hospitalisation ;
les sjours et interventions de services de supplance aux insuffisants rnaux et
respiratoires chroniques ;
les interventions des quipes mobiles de psychiatrie ;
les soins dentaires ;
les dispositifs mdicaux personnaliss ;
les examens de radiologie et de biologie lourdes ;
les honoraires des mdecins spcialistes libraux ;
les transports sanitaires.
1.1.3.3. Une option tarifaire portant sur quatre postes de dpenses
[81] Enfin, aux termes de larticle R. 314-167 du code de laction sociale et des familles, tout
EHPAD doit choisir entre deux options tarifaires :
soit loption partielle, selon laquelle la dotation de soins de ltablissement vise seulement
couvrir les dpenses mentionnes au 1.1.3.1., les autres restant par consquent
rembourses directement aux rsidents selon le droit commun des actes de soins de ville ;
soit loption globale, selon laquelle la dotation de soins de ltablissement couvre
notamment les rmunrations verses aux mdecins gnralistes et aux auxiliaires
mdicaux libraux exerant dans l'tablissement, ainsi que les examens de biologie et de
radiologie . Les examens de biologie et de radiologie ici viss sont les examens courants
(radiographie simple par exemple). Les auxiliaires mdicaux inclus dans le champ du tarif
global sont essentiellement les masseurs kinsithrapeutes (mme si dautres auxiliaires
mdicaux, comme les orthophonistes sont galement concerns).
[82] Limputation des dpenses de mdicaments des rsidents ne dpend pas de loption tarifaire
retenue mais de lexistence ou non dune pharmacie usage intrieur. Dans le premier cas, ces
dpenses sont couvertes par la dotation de soins de lEHPAD ; au contraire, en labsence de PUI,
ces dpenses sont exclues du budget soins de lEHPAD et sont rembourses aux rsidents sur
lenveloppe soins de ville de lassurance maladie.
[83] Le tableau suivant rcapitule les rgles dimputation des soins dispenss en EHPAD, soit sur
la dotation de ce dernier, soit sur lenveloppe soins de ville de lassurance maladie (SV).

Tableau 4 : Prise en charge des dpenses de soins en EHPAD (en fonction de loption tarifaire)

DESIGNATION DES PRESTATIONS
Tarif
partiel
Tarif
Global
HONORAIRES
Honoraires de mdecins spcialistes libraux SV SV
Honoraires des mdecins gnralistes libraux SV EHPAD
Honoraires des infirmires librales
25
EHPAD EHPAD
Honoraires des autres auxiliaires mdicaux SV EHPAD
Honoraires des chirurgiens dentistes SV SV
Actes dlivrs ou dispenss lors dune sortie pour convenances personnelles (si
signalement la CPAM)
SV SV
Frais de prothses dentaires, soins conservateurs dentaires, rparation des prothses SV SV

EXAMENS (BIOLOGIE, RADIOLOGIE ET AUTRES)
Analyses de biologie SV EHPAD
Prlvement pour actes de biologie par une infirmire EHPAD EHPAD
Biopsies et examens anatomopathologiques SV SV
Actes de radiologie conventionnelle SV EHPAD
Coronarographies et radiothrapie (sans hospitalisation) SV SV
Echographies SV SV
Scanners, IRM, Scintigraphies SV SV
Actes associs un Scanner / IRM SV SV

HOSPITALISATION ET AUTRES SOINS EN STRUCTURE
Soins en court sjour, SSR, SSIAD SV SV
Frais dhospitalisation SV SV
Sances de dialyse SV SV
Sjours et sances pour insuffisants rnaux et respiratoires chroniques SV SV
Consultations externes lhpital SV SV
Intervention des quipes de psychiatrie gnrale SV SV

TRANSPORTS
Transports sanitaires (ambulance, VSL) SV SV

DISPOSITIFS MEDICAUX
Dispositifs mdicaux communs ou non personnaliss EHPAD EHPAD
ceinture abdominale, bandages orthopdiques, SV SV
Fauteuils personnaliss SV SV
Orthses SV SV
Attelles pour le genou SV SV
Collier cervicaux SV SV
Collants, bas et chaussettes de contention SV SV
Bas varices SV SV
Oxygnothrapie SV SV

MDICAMENTS
Mdicaments
26
Selon PUI
urce : Daprs la synthse de la CPAM de Rouen

25
Hors honoraires des infirmires librales intervenant dans le cadre de soins pour insuffisance rnale et respiratoire
chroniques.
26
Hors mdicaments non agrs en collectivit ou rservs lusage hospitalier.

1.1.3.4. Un choix parfois exerc de manire aveugle
[84] Afin dexercer loption qui leur est offerte par la rglementation, les EHPAD devraient tre
en mesure destimer la consommation de soins de ville qui reviendrait leur charge en cas de
passage au tarif global. La mission a constat plusieurs cas de figure :
certains EHPAD ont interrog leur caisse pivot: dans la majorit des cas, celle-ci a fourni
un profil de consommation, toutefois, certaines caisses nont pas pu ou pas voulu fournir
cette information pour diverses raisons invoques (retards dans la saisie de la liste des
rsidents, crainte de ne pouvoir rpondre toutes les demandes, etc.) ;
certains EHPAD ont interrog leur ARS, qui a transmis la demande la caisse pivot ;
dautres tablissements ont estim eux-mmes leur consommation de soins partir de la
frquence constate des visites des praticiens libraux.
[85] Dans lensemble, de grandes variations locales (en fonction des ARS et des caisses pivot)
existent dans linformation des EHPAD sur leur consommation de soins de ville. Finalement, le
choix du rgime tarifaire a souvent t largement guid par lautorit de tarification (DDASS puis
ARS).
[86] Fin 2010, la rpartition des EHPAD selon leur rgime de tarification des soins stablissait
comme suit :
Rpartition des places en EHPAD selon le mode de tarification des soins au 31/12/2010 :
Source : CNSA

27
La dotation minimale de convergence (DOMINIC) est lanctre du GMPS actuel. La formule permettant son calcul
repose sur une valeur de point multiplie par la capacit de ltablissement multiplie par un facteur gal la somme du
GMP de ltablissement et dun nombre de points dpendant de la prsence ou non dune PUI (120 points en labsence de
PUI, 300 points en prsence de PUI et 800 points pour les USLD). La fixation de la DOMINIC est prcise dans les
circulaires DHOS n2002/205 du 10 avril 2002 relative la prise en compte des mdicaments dans les tablissements et
services mdico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes ges et la fixation du budget de soins, DHOS
n 2004/73 du 18 fvrier 2004 et n 2004/415 du 30 aot 2004 relative la campagne budgtaire pour lanne 2004 dans
les tablissements et services mdicosociaux et sanitaires accueillant des personnes ges et DHOS n 2005/113 du
18 fvrier 2005 relative la campagne budgtaire pour lanne 2005 dans les tablissements et services mdicosociaux et
sanitaires accueillant des personnes ges.
Nombre de places Tarif global Tarif partiel Total tous tarifs
Avec PUI Sans PUI
Sous-total par
mode Avec PUI Sans PUI
Sous-total par
mode
Mode
"DOMINIC"
27
41 065 4 028 45 093 21% 16 951 145 855 162 806 46% 207 899 36%
Mode "PATHOS" 106 353 67 673 174 026 79% 13 267 179 812 193 079 54% 367 105 64%
147 418 71 701 30 218 325 667
219 119 100% 355 885 100%
575 004 100%
Total par tarif
38% 62% 100%
Distribution de
chaque tarif selon
le critre "avec ou
sans PUI" 67% 33% 8% 92%

1.2. Une volution chaotique du primtre des tarifs ou de leurs modalits
dapplication
[87] La dfinition des dpenses devant tre prises en charge par les tablissements sur leur
dotation de soins a connu depuis une dizaine dannes maintes fluctuations, tout particulirement
au sujet des mdicaments et des dispositifs mdicaux. Elle comporte aussi des zones de flou, qui
alimentent des indus pour les tablissements ou des incertitudes pour leurs rsidents et les
professionnels de sant.
1.2.1. Un statut changeant des dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux
[88] Lintgration des mdicaments dans le cadre du tarif global tait prvue en 1999 (dcret
n 99-316 du 26 avril 1999) alors quils taient rembourss comme soins de ville dans le cadre du
tarif partiel. Une circulaire de septembre 2000 prvoyait un dispositif drogatoire de prise en
charge des mdicaments coteux pour les petits tablissements
28
.
[89] Les produits inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables taient par contre
initialement compris dans le forfait soins de tous les tablissements quelle que soit leur option. Un
arrt du 4 mai 2001 est venu complter la liste des petits matriels mdicaux et des matriels
mdicaux amortissables pris en compte dans le cadre de la dotation soins.
[90] En 2001, la budgtisation de la dpense de mdicament a t tendue aux tablissements en
tarif partiel (dcret n 2001-388 du 4 mai 2001). Mais ds 2002 ce cadre juridique a t de nouveau
modifi : larticle 96 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades lie la prise en charge
de cette dpense par ltablissement lexistence dune PUI exclusivement ; tel est le schma
encore en vigueur aujourdhui. Le mme article retire les dispositifs mdicaux du budget des
tablissements ne disposant pas dune PUI pour limputer sur lenveloppe de soins de ville.
[91] Enfin, larticle 48 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2006 prvoit, pour tous
les EHPAD, la rintgration dans la dotation des dispositifs mdicaux dont la liste est fixe par
arrt, avec effet diffr au 1
er
janvier 2007, repouss ultrieurement
29
au 1
er
janvier 2008, puis au
1
er
aot 2008, sur la base de larrt du 30 mai 2008 ; ce diffr dapplication est regrettable, ayant
laiss aux tablissements le temps de raliser de nombreux achats (hors budget) durant le premier
semestre 2008, conduisant lassurance maladie, cette anne-l, payer deux fois .
[92] Le rgime applicable aux mdicaments demeure prcaire. Larticle 64 de la loi de
financement de la scurit sociale pour 2009 prvoit de rintgrer le mdicament dans le budget de
soins de tous les EHPAD, sans considration pour leur option ni pour lexistence ventuelle dune
PUI, sur la base dune exprimentation pralable
30
et en accompagnant cette rintgration dune
liste en sus de spcialits pharmaceutiques
31
. Cependant lexprimentation mene compter de
dcembre 2009, dans 276 tablissements volontaires (dpourvus de PUI), qui devait sachever au
1
er
janvier 2011, a t prolonge de deux ans (article 80 de la loi de financement de la scurit
sociale pour 2011) en raison de srieux risques qui doivent tre pleinement pris en compte avant
une gnralisation ventuelle
32
.

28
Circulaire DGAS/Marthe/DHOS/DSS n 2000/475 du 15 septembre 2000
29
Article 88 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2007.
30
Les circulaires du 6 aot et du 10 novembre 2009 relatives lexprimentation de la rintgration des mdicaments
dans les dotations soins des EHPAD visaient prparer la gnralisation de cette rintgration.
31
Article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles.
32
Rapport n88 du Snat sur le projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2011, S. Desmarescaux, novembre
2010.

1.2.2. Des zones de flou importantes
1.2.2.1. Des rgles dimputation sujettes interprtation
[93] Les dispositifs mdicaux constituent la principale source dindus constats par les caisses
dassurance maladie, en raison notamment des difficults dinterprtation que soulve leur
traitement budgtaire. En effet, si de manire gnrale les dispositifs mdicaux doivent tre pays
par ltablissement sur sa dotation de soins, chappent la rgle les dispositifs personnaliss
33
.
Or la caractrisation et la justification dune personnalisation de certains quipements est sujette
discussion et nourrit de nombreux dsaccords entre caisses dassurance maladie et tablissements ;
tel est notamment le cas des fauteuils roulants dont quelques lments dadaptation permettent den
transfrer la charge sur les remboursements de soins de ville, sauf action en rcupration dindus de
la part des caisses.
[94] Quant aux soins infirmiers, le droit commun est leur imputation sur la dotation soins de
ltablissement quelle que soit son option tarifaire mais les soins relatifs linsuffisance rnale
ou respiratoire chronique sont hors dotation
34
, sans que les textes rglementaires ne prcisent les
contours de cette exception ; ainsi le traitement financier de la dialyse pritonale (exigeant des
soins infirmiers intensifs) a t, jusqu une priode trs rcente, fluctuant selon les CPAM,
certaines notifiant des indus ce titre, dautres remboursant cette dpense en soins de ville. Saisie
de demandes de clarification sur ce point, la CNAMTS a pris position
35
fin avril 2011 : Dans
lattente dun texte rglementaire plus explicite [que larticle R. 314-168 du code de laction
sociale et des familles], nous avons toujours considr que la prise en charge de la dialyse pouvait
tre rembourse en sus du forfait soins de lEHPAD, quil soit en tarif partiel ou global, de mme
que les actes infirmiers spcialiss qui vont avec, pour les raisons suivantes :
les actes infirmiers en question ne peuvent tre raliss que par des infirmiers forms
spcifiquement ces techniques de dialyse, ce que ne sont gnralement pas les infirmiers
des EHPAD ;
le refus de prise en charge risque de conduire une prise en charge en centre
dhmodialyse plus coteuse finalement pour lassurance maladie, voire des refus
dadmission en EHPAD de ces rsidents en insuffisance rnale chronique.
[95] La prise en charge des traitements trs coteux
36
semble devoir tre discute au cas par cas.
Des travaux conjoints avec les services de ltat sont en cours afin darrter une position sur ce
type de prises en charge.

33
Sont exclus de la dotation soins dispositifs mdicaux mentionns l'article L. 5211-1 du code de la sant publique
autres que ceux mentionns aux a) et c) du III de l'article R. 314-162 en fonction du droit d'option tarifaire retenu par
l'tablissement .
34
Article R. 314-168 du code de laction sociale et des familles.
35
Rponse n 2011-1 du 28 avril 2011 (espace intranet questions/rponses de la direction des fraudes et du contentieux).
36
Question n 2011-2 du 28 avril 2011 (espace questions/rponses de la direction des fraudes et du contentieux de la
CNAMTS). Question pose par un EHPAD sur les traitements onreux : une rsidente de ltablissement revient ce
jour de lhpital avec un cathter pri-nerveux qui ncessite tous les 2 jours pour le soin spcifique lutilisation dun set
de remplissage avec diffuseur ALR 270 ml 5 ml/h qui cote 32 pice soit 480 par mois et 5 840 par an ! Ce qui
reprsente un soin trs coteux. De par la spcificit de ce dispositif de lutte contre la douleur et le cot, cela ne relve-t-
il pas dune prise en charge par la CPAM ?
Rponse : sur un cas particulier de traitement de la douleur pour une personne rsident dun EHPAD, il est ncessaire
davoir un expos du contexte suffisamment prcis. Toutefois, cette personne a t hospitalise avec sortie de la structure
sanitaire et retour dans lEHPAD avec un suivi par un service spcialis (quipe mobile douleur ou soins palliatifs ?).
Dans ce cas, les diffuseurs portables qui sont des dispositifs mdicaux au titre de larticle L. 165-1 du code de la scurit
sociale, peuvent tre pris en charge en sus du forfait de soins, dans le cadre dindications limites au nombre desquelles
figure la prise en charge de la douleur (5
me
alina de larticle R. 314-168 du code de laction sociale et des familles). En
revanche, le produit analgsique est un mdicament et pourrait quant lui tre compris dans le forfait soins de
lEHPAD.
En tout tat de cause, il semble quun indu ne saurait tre notifi pour cette situation et que ce cas despce aurait d
tre examin par un praticien conseil plac prs la CPAM. Je vous invite donc saisir votre praticien conseil rfrent en
la matire.

1.2.2.2. La question non rgle de la prise en charge des dpassements
dhonoraires
[96] La prise en charge des dpassements dhonoraire par lassurance maladie complmentaire
(AMC) dpend de manire gnrale des couvertures choisies par les rsidents. Or, dans le cas des
EHPAD en tarif global, dans le silence des textes sur ce point, la question se pose de la volont et
de la capacit des tablissements assumer cette charge intgralement. Si tel nest pas le cas la
couverture par lorganisme complmentaire du rsident est galement incertaine, lassurance
maladie obligatoire nmettant pas de feuille de soin (puisque la dpense entre dans la dotation de
ltablissement).
[97] On observera que des ngociations sont engages sur ce point par certains groupes dEHPAD
privs ayant une forte implantation en rgion parisienne o le problme des dpassements
dhonoraires est le plus aigu. Ainsi le contrat dhbergement en vigueur dans un groupe dEHPAD
privs commercial stipule que : LEHPAD ne prend pas en charge les dpassements
dhonoraires, quelle que soit loption conventionnelle du praticien. Si de tels dpassements
devaient tre facturs au rsident, ltablissement nen fera pas lavance et laissera le rsident
intervenir auprs de sa mutuelle, par le biais de la quittance tablie par le mdecin chacune de
ses interventions Cette quittance sera accompagne dun courrier informant la mutuelle des
modalits de prise en charge par le tarif global .
1.2.2.3. La porte incertaine du contrat de coordination avec les professionnels
libraux
[98] Larticle L. 314-12 du code de laction sociale et des familles prvoit la signature dun contrat
entre professionnel intervenant en EHPAD et tablissement. Ce contrat doit tre conforme aux
contrats-types fixs par arrt
37
(article R. 313-30-1 du code de laction sociale et des familles).
[99] Le principe mme de la signature de ce contrat a fait lobjet de vives ractions de la part des
praticiens libraux (voir chapitre 4.3.2) Sans sintresser au fond de cette contestation, les
consquences du refus de signer apparaissent mal mesures. Ainsi, lintervention de mdecins de
garde non signataires hors hypothse durgences vitales se ferait dans un cadre incertain.
[100] En outre, limpact du refus de signature dun intervenant libral en EHPAD sur la couverture
de sa responsabilit civile professionnelle, obligatoire en application de larticle L. 1142-2 du code
de la sant publique, na pas t tudi. En effet, la plupart des contrats de responsabilit civile
professionnelle excluant la garantie des actes effectus en violation de la rglementation en
vigueur, il est possible quils excluent les actes effectus par un mdecin hors contrat avec
lEHPAD
38
.
[101] Ltat sest born indiquer
39
aux mdecins quune attention particulire doit tre prte au
sort de ce contrat en cas de refus de signature de la convention : il est conseill aux mdecins de
prendre lattache de leur assurance afin de vrifier si en cas de sinistre les professionnels seraient
couverts par leur assurance .

37
Arrt du 30 dcembre 2010 (J O du 31 dcembre 2010) applicable aux mdecins libraux et aux masseurs
kinsithrapeutes. Larrt prcisant le contrat-type applicable aux autres professions de sant nest pas paru.
38
La clause est typiquement rdige de la manire suivante : sont exclus de la garantie les dommages rsultant dactes
professionnels prohibs par les dispositions lgales ou rglementaires . La conformit dune telle clause aux dispositions
de larticle L. 113-1 du code des assurances est discutable.
39
Foire aux questions relatives la coordination des intervenants libraux en EHPAD, DSS/MCGR, 22 avril 2011.

1.3. Les fragilits de la politique tarifaire de ltat
[102] Les choix successifs effectus par ltat concernant le financement des soins en EHPAD sont
sources de difficults tant pour lassurance maladie que pour les tablissements, en raison dune
insuffisante apprhension des cots et des facteurs structurels associs au bon usage des diffrents
tarifs, et dun manque de continuit dans les politiques suivies.
1.3.1. Une intgration des mdicaments en 2001 mal prpare
[103] Lintgration, en 2001, des mdicaments dans le forfait soins des EHPAD a chou en
grande partie cause dun manque de prparation de cette opration
40
. En effet, les dpenses de
mdicaments en tablissement taient mal connues et lvaluation initiale de la dotation sest
avre dun dploiement difficile sur le terrain. Encore moins quaujourdhui, les EHPAD
navaient les moyens de rationnaliser la prescription en raison du grand nombre de prescripteurs
libraux et de lextrme difficult imposer les bonnes pratiques en la matire. Les modalits
dapprovisionnement et de dispensation navaient pas non plus t tudies.
1.3.2. Une rintgration des dispositifs mdicaux en 2008 maladroitement gre en
termes de calendrier et de calibrage
[104] Le principe de la rintgration des dispositifs mdicaux dans le forfait de soins a t retenu
ds 2005 pour une application au 1
er
janvier 2007, repousse au 1er janvier 2008, date laquelle
larrt du 26 avril 1999 (modifi par celui du 4 mai 2001) aurait d sappliquer.
[105] Larrt du 30 mai 2008 modifie la liste des dispositifs mdicaux rintgrs ; il a t pris
lissue de concertations pralables avec les professionnels du secteur. Toutefois, afin de faciliter
lorganisation des acteurs de terrain, il a t dcid de ne rendre effective lopration qu partir
du 1
er
aot 2008
41
. Il sen est suivi, au cours du premier semestre 2008, particulirement en juin
et juillet, des achats et stockages importants de certains dispositifs mdicaux. La CNAMTS
42

chiffre 101 M le cot de cet effet daubaine. Ces 101 M auraient t principalement destins
lacquisition de lits mdicaliss et de matelas anti escarres (66%), lachat de fauteuils roulants
(13%) et au stockage de pansements (12%). Paralllement, la rintgration des dispositifs mdicaux
dans le forfait soins des EHPAD avait donn lieu un transfert de lenveloppe soins de ville
vers lenveloppe mdico-sociale hauteur de 320 M. La direction de la scurit sociale
43
estime a
posteriori ce transfert 150 M.
[106] Il convient de prciser que, si leffet daubaine sur 2008 nest pas contestable, lintgration
des dispositifs mdicaux a permis, depuis, de rduire considrablement la progression de ce poste
de dpense.

40
Cf. Rapport de lIGAS n 2005 022 sur la prise en charge des mdicaments dans les maisons de retraite mdicalises,
par Pierre Delomnie et Marie Fontanel-Lassalle, 2005.
41
Note n 10-085 du 24 septembre 2010 de la direction de la scurit sociale.
42
Bilan de lintgration au 1er aot 2008 de certains dispositifs mdicaux dans le forfait soins des EHPAD ,
document de travail DDGOS/DOS/DPROD - LPP - EHPAD
43
Note n 10-085 prcite.

1.3.3. Une forte incitation financire donne au tarif global partir de 2006 sans
analyse des cots ni des conditions de sa bonne utilisation
[107] Afin dinciter les tablissements choisir le tarif global prvu initialement comme le
dispositif de droit commun de la rforme de la tarification [], il est prvu de revaloriser de 15%
le tarif global de soins de tous les tablissements ayant opt ou optant pour ce tarif ; ainsi le
prvoit la circulaire du 17 octobre 2006 relative la campagne budgtaire
44
.
[108] De nouveau, en 2008, la circulaire budgtaire
45
insiste sur le fait que le tarif global a t
revaloris via le calcul de la valeur du point GMPS. II devient ainsi particulirement avantageux
pour les tablissements qui souhaiteraient l'adopter, le plafond de ressources du tarif global tant
suprieur de 30 % au plafond du tarif partiel. De plus, il permet une prise en charge coordonne et
de qualit des rsidents. C'est pourquoi il est recommand de calculer de faon systmatique les
deux modalits de tarification pour les tablissements qui passeront dans le nouveau mode de
tarification afin qu'ils puissent choisir l'option tarifaire en connaissance de cause .
[109] On rappelle que lcart de 30% entre les valeurs de point en tarif global et en tarif partiel nest
pas fond sur une objectivation des dpenses couvrir, et que ce calibrage apparat peu argument.
[110] La doctrine demploi de la tarification globale fait tout autant dfaut. Au mieux trouvera-t-on
dans les circulaires 2009 et 2010 un usage dopportunit au tarif global, visant permettre
certains tablissements de satisfaire ainsi la convergence tarifaire. Lobjectif de coordination des
soins et damlioration de leur qualit a t ainsi plus prsum qutudi dans ses conditions de
ralisation.
1.3.4. Une politique volontariste suivie dun coup darrt soudain en 2010
[111] Comme indiqu supra, laction des pouvoirs publics est ds 2006 trs volontariste en faveur
du tarif global et du dploiement de loutil PATHOS au moyen de crdits de mdicalisation .
[112] En 2009, la circulaire tarifaire
46
permet lutilisation du tarif global dans le cadre de la
convergence tarifaire : Les EHPAD dpassant les plafonds prciss dans larrt [....] pourront
grer ces contraintes dans le cadre dune option pour le tarif global permettant de passer de
lquation DOMINIC lquation GMPS mme si la premire convention tripartite nest pas
arrive chance .
[113] En 2010 encore, la circulaire tarifaire
47
incite fortement au passage au tarif global : Dans le
prolongement de la politique de gestion globale et coordonne du soin en EHPAD, vous veillerez
inciter et favoriser le choix des tablissements pour le tarif global la faveur de lentre de ceux-ci
dans le conventionnement de 2
nde
gnration. De mme, vous faciliterez cette option pour les
EHPAD qui lenvisageraient avant mme la fin de la premire convention tripartite .
[114] Les tablissements ont largement rpondu ces incitations relayes par les DDASS puis par
les ARS (voir chapitre 1.1.3.4).

44
Circulaire DGAS/DHOS/DSS/CNSA/2006/447 du 17 octobre 2006 relative la campagne budgtaire pour lanne
2006 dans les tablissements et services mdico-sociaux et sanitaires accueillant des personnes ges.
45
Circulaire interministrielle n DGAS/DSS/2008/54 du 15 fvrier 2008 relative a la campagne budgtaire pour l'anne
2008 dans les tablissements et services rndico-sociaux accueillant des personnes ges et des personnes handicapes.
46
Circulaire interministrielle n DGAS/5B/DSS/1A n 2009-51 du 13 fvrier 2009 relative aux orientations de
lexercice 2009 pour la campagne budgtaire des tablissements et services mdicosociaux accueillant des personnes
ges et des personnes handicapes.
47
Circulaire n DGCS/5C/DSS/1A/2010/179 du 31 mai 2010 prcite.

[115] La rupture dans cette politique a lieu mi 2010. Linstruction de la CNSA du 14 juin 2010
prcise que lenveloppe de mdicalisation, jusque l seulement indicative, devient limitative. Dans
sa notification de dlgation complmentaire de crdits 2010 du 3 dcembre 2010, la CNSA
rappelle que ces crdits complmentaires ne doivent en aucun cas tre utiliss pour signer de
nouvelles conventions, quelle quen soit loption tarifaire, qui viendraient augmenter le volume des
engagements financiers de mdicalisation que vous avez communiqus dans le cadre de lenqute
tarifaire 2010. Il vous est par ailleurs tout spcialement demand de limiter les engagements de
passage au tarif global : le dynamisme des engagements financiers 2011 sur le tarif global excde
en effet ds prsent celui des crdits disponibles pour lexercice 2011 .
[116] Dans ce contexte, la circulaire budgtaire pour 2011 confirme ce coup darrt : Sagissant
plus particulirement de la gnralisation du tarif global, initialement envisage, il apparat
ncessaire de sappuyer sur des donnes prcises et compltes quant au montant relevant de
lenveloppe soins de ville ou de lenveloppe mdico-sociale. [] Dans lattente des rsultats [des
travaux de la CNSA, de la CNAMTS et de lIGAS] et des dcisions issues du grand dbat [sur la
dpendance] auquel vous serez associ, il vous est recommand de surseoir au dveloppement du
tarif global, qui nest, ce jour, pas financ .
[117] Cette circulaire semble en contradiction avec larticle R. 314-167 du code de laction sociale
et des familles, qui prvoit le droit doption tarifaire de ltablissement, sans considration
budgtaire et sans que lavis de lautorit de tarification ne soit sollicit. La circulaire organise en
outre un cadre trs restrictif de renouvellement des conventions tripartites : Dans le contexte de
tension sur les crdits de mdicalisation, il vous sera loisible, dans le seul cas dune annulation
dans louverture des tablissements dans lanne, de mobiliser ces crdits libres demploi pour
soutenir le renouvellement des conventions tripartites . Ce faisant, ladministration place en
difficult tablissements et conseils gnraux car le fonctionnement rgulier dun EHPAD suppose
la signature dune convention tripartite (article L. 313-6 du code de laction sociale et des
familles) ; la consquence logique dun refus de conventionnement serait donc la fermeture
administrative de ltablissement
[118] Le stock de conventions tripartites renouveler a atteint un niveau proccupant :
2540 conventions
48
devront faire l'objet d'un renouvellement dici 2012.

48
Source : extraction SAISEHPAD du 1
er
juillet 2011.

2. LE TARIF GLOBAL A-T-IL UN INTERET ECONOMIQUE ?
[119] Pour rpondre cette question, il convient la fois de sinterroger sur le cot du passage du
tarif partiel au tarif global (approche dynamique des surcots budgtaires) et de procder des
comparaisons des cots unitaires entre les deux catgories dtablissements, sous tarif partiel ou
global, en visant une approche des cots complets.
[120] La mission a combin ces deux approches, en traitant des informations massives mais
inorganises, peu homognes et trs cloisonnes, qui posent des problmes mthodologiques sur
lesquels il convient dabord de sarrter. Dans ce cadre et sous ces rserves, elle a individualis des
surcots budgtaires importants pour les tablissements passant du tarif partiel au tarif global, pour
des raisons du reste largement extrieures llargissement du champ tarifaire.
[121] La mission a galement cherch mesurer limpact pour lassurance maladie de la prise en
charge du ticket modrateur par les tablissements sous tarif global dans le champ de leur dotation.
[122] Des comparaisons de cots effectues entre tablissements, il ressort que le tarif global
saccompagne dconomies substantielles sur des postes extrieurs son primtre mais que les
conomies ralises sur les quatre postes de soins de ville intgrs dans son primtre sont
nettement infrieures aux ressources budgtaires supplmentaires alloues au titre du tarif global.
Enfin, on peut constater, en termes de gestion budgtaire, que le passage au tarif global a t
correctement matris par les tablissements.
2.1. Limites mthodologiques
2.1.1. Une information cloisonne
2.1.1.1. Un cadre juridique ancien dont lassurance maladie a tard tirer les
consquences
[123] Le besoin de connaissance des donnes de consommation de soins des rsidents en EHPAD
est aussi ancien que le tarif global lui-mme. Ainsi, ds 1999 les EHPAD sont tenus de dclarer
semestriellement aux organismes dassurance maladie et sur leur demande la liste des personnes
hberges la date de cette demande ainsi que les mouvements intervenus au cours des six
derniers mois (article 11 du dcret n 99-316 du 26 avril 1999).
[124] Le dcret n2001-388 du 4 mai 2001 est venu renforcer ces obligations dclaratives : les
EHPAD sont tenus de dclarer chaque semestre la liste de ses rsidents la caisse pivot, et, sur
demande, tout autre organisme dassurance maladie ; en outre, ils doivent transmettre
mensuellement un bordereau portant mention de l'option tarifaire choisie par l'tablissement
[] et comportant :
a) Pour la part des rmunrations des professionnels d'exercice libral intgre dans le tarif
journalier affrent aux soins, le montant, par catgorie professionnelle en distinguant, pour
les mdecins, les gnralistes des mdecins spcialistes, des rmunrations verses
mensuellement ;
b) Le montant mensuel de la consommation de mdicaments ;
c) Le montant mensuel de la consommation des rsidents au titre de dispositifs mdicaux
intgrs dans le tarif soin .

[125] Larrt du 9 juillet 2003 prcisant le contenu de ce bordereau (voir annexe 5) a t repris
dans la lettre rseau DRM 95/2004 de la CNAMTS. En pratique toutefois, les donnes contenues
dans ces bordereaux ne sont pas exploites par les CPAM, qui les transmettent au niveau national.
Il semblerait que lexploitation qui en est faite par la CNAMTS demeure trs limite dans la
mesure o une remonte lacunaire, voire une absence de remonte, ne suscite pas de relance de la
part de la caisse nationale.
[126] La liste des rsidents, au contraire, a t exploite, essentiellement des fins de contrle.
Cette remonte non automatise supposait un travail supplmentaire de saisie pour les caisses et de
mise jour de leur base de donnes oprationnelle (BDO). Pendant plusieurs annes les pratiques
des CPAM cet gard ont t diverses : remontes mensuelles (avec la fourniture des bordereaux)
traites au fil de leau, remontes semestrielles traites de manire prioritaire ou tardive ou
jamais intgres dans la BDO.
[127] Il aura fallu attendre 2008 pour que deux lettres rseau de la CNAMTS dclinent
oprationnellement la contrainte de remonte de liste des rsidents, en imposant aux CPAM de
renseigner la BDO au moyen dun flag informatique ( top H ). Ainsi, la lettre rseau
LR-DDGOS-20/2008 du 20 mars 2008 prcise : Conformment larticle R 314-169 du Code de
lAction Sociale et des Familles, les EHPA(D) doivent fournir leur caisse pivot la liste des
assurs domicilis dans leur tablissement. partir de cette liste, les caisses procdent la mise
jour des rubriques de la BDO. La rubrique Prise en charge de lapplication Progrs PE/MAJ a
volu pour identifier les hospitalisations dans les tablissements de type EHPAD. Dans la zone
Nature de la prise en charge , la valeur H doit tre saisie . Les modalits pratiques de saisie
de la liste des rsidents sont dtailles dans la lettre rseau LR-DDGOS-43/2008 du 30 mai 2008.
En particulier, le calendrier y est affirm clairement : La mise en uvre de la saisie des
informations doit donc se faire immdiatement sur la base des listes du 1er semestre 2007
(transmise le 1er juillet 2007) et du 2e semestre 2007 (transmise le 1er janvier 2008). Ces listes,
transmises par les directeurs de lEHPAD aux caisses pivots conformment lart. R314-169 du
Code de lAction Sociale et des Familles, devront tre saisies dans la BDO au plus tard le 21 juin
2008 pour les EHPAD de plus de 80 lits sans pharmacie usage intrieur et au plus tard le 15
juillet 2008 pour tous les autres EHPAD (y compris moins de 80 lits) [] La saisie des listes de
rsidents des EHPAD du 1er semestre 2008 devra dmarrer ds rception de ces listes partir du
1er juillet 2008 et devra tre termine au plus tard le 30 septembre 2008 . Pourtant, aujourdhui
encore, le dploiement du top H est trs htrogne sur le territoire.
[128] Plus rcemment, le dcret n 2010-621 du 7 juin 2010 a impos le dploiement par la
CNAMTS dun traitement automatis visant faciliter la rcupration des indus (voir chapitre
2.1.1.3).

2.1.1.2. Lespoir vain dobtenir le cot complet ville-hpital pour lassurance
maladie
[129] Le cot complet pour lassurance maladie est compos de trois lments :
les dotations soins alloues aux EHPAD ;
les remboursements de soins de ville ;
les dpenses lhpital.

[130] Linformation sur les dotations de soins alloues aux EHPAD est disponible auprs des
ARS : celles-ci sont signataires des conventions tripartites et prennent une part active dans leur
ngociation, prennent les arrts de tarification annuels, et approuvent les comptes administratifs
des tablissements. Elles ont donc une connaissance prcise de cette situation. La mission a pu
observer que les CPAM disposaient dinformations parfois errones sur le rgime tarifaire de
certains EHPAD (passage au tarif global non encore enregistr, PMP non mis jour, omission de
lexistence dune PUI). Ces discordances refltent labsence de rapprochement en routine ou
dchange automatis des informations respectives des ARS et des CPAM au sujet des EHPAD
vis--vis desquels elles dtiennent pourtant des comptences complmentaires. De fait, lchange
dinformations dans ce domaine est trs dpendant des contextes locaux
51
(cf. 2.1.2.1).
[131] Une analyse plus fine des dpenses en EHPAD est thoriquement possible, puisque des
bordereaux dont le contenu est au demeurant amliorable retraant lactivit librale au sein de
ltablissement doivent thoriquement tre communiqus aux caisses. Ces donnes, en pratique non
exploites, ne sont pas fiables et la mission na pu sappuyer que sur les comptes administratifs des
tablissements.
[132] Les dpenses de ville sont partiellement connues des caisses qui, par dfinition, nont accs
la consommation de soins que de leurs seuls ressortissants. La situation des rsidents dune autre
caisse du rgime gnral (cas des subsistants ), de ceux des sections locales mutualistes, sans
mme parler des ressortissants des autres rgimes que le rgime gnral, demeure largement
inconnue. En ce sens, la connaissance de la dpense de ville est partielle.
[133] Enfin, les dpenses individuelles de soins lhpital sont aujourdhui inconnues des caisses
locales des rgimes dassurance maladie. Les bases annuelles et consolides du programme de
mdicalisation des systmes dinformation (PMSI- rsums de sortie anonymiss regroups en
groupes homognes de sjours) sont disponibles largement avec un dlai de six mois suivant la
clture de lexercice considr (soit au milieu de lanne N+1) et selon un mode danonymisation
(FOIN 3)
52
qui ne permet pas de les apparier aux dpenses de soins de ville des caisses locales,
lesquelles dtiennent, en tant que caisses pivots, les listes de rsidents en EHPAD. De plus, en
supposant levs les problmes danonymisation, il reste que ce dlai ne laisse quune priode de
recoupement trs courte avec les donnes de la BDO, qui ne sont conserves par les caisses locales
que pendant 24 mois (auxquels sajoute le mois en cours) ; laccs aux dpenses de soins
hospitaliers ne deviendrait donc possible que lorsque les dpenses de soins de ville
commenceraient devenir indisponibles.
[134] La CNAMTS, en revanche, reoit chaque mois, avec un diffr de trois mois, les donnes du
PMSI collectes par lagence technique de linformation hospitalire (ATIH), selon le mme mode
danonymisation que celui utilis dans le SNIIRAM (FOIN 2), ce qui rendrait possible lchelon
national le rapprochement de ses bases avec les dpenses hospitalires des rsidents en
EHPADsi seulement la caisse nationale disposait dune liste consolide de ces rsidents !

51
La mission denqute de lIGAS relative la consommation des crdits soumis lOGD dans quatre rgions (rapport
RM 2011-057P de mars 2011) souligne que les ARS entretiennent des liens plus ou moins troits avec les CPAM de
leur territoire, en fonction de facteurs historiques ou personnels. En effet, il nexiste pas de cadre uniforme de relations
ni dobligation institutionnelle de rapprochement. Du point de vue des systmes dinformation, et contrairement ce qui
est parfois avanc par la CNSA, les ARS nont pas encore accs directement au SNIIR-AM. Toutefois les agents de
lassurance maladie ayant rejoint les ARS ont conserv, titre personnel, un droit daccs au SNIIR-AM et si certains
dentre eux savent laborer des requtes, ils sont parfois peu familiers du champ mdico-social et/ou leurs fonctions
actuelles ne concernent pas ce secteur. Ce serait nanmoins par ce biais ou celui des CPAM que les ARS pourraient, si
elles le souhaitaient, obtenir des informations sur le niveau des dpenses ralises sur la base de leurs arrts de
tarification. Les ARS rencontres nont jamais effectu une demande de ce sens auprs des CPAM .
52
FOIN : Fonction dOccultation des Informations Nominatives.

[135] Le passage en facturation directe et individualise des tablissements de sant pourrait
apporter aux caisses locales linformation manquante sur les cots individuels des sjours
hospitaliers. Toutefois, les difficults de cette transition, dont lexprimentation vient de dbuter,
ont t soulignes
53
, de mme que ses limites : la facturation directe ne fournira pas dinformation
relative aux diagnostics et ne permettra donc pas dtude mdico-conomique fine.
[136] En toute hypothse, la psychiatrie, qui reprsente une part non ngligeable des
hospitalisations des personnes rsidant en EHPAD, reste pour lheure en dehors du PMSI et du
projet de facturation directe.
2.1.1.3. Un nouvel outil conu pour les contrles plus que pour le suivi de la
dpense
[137] Un nouvel outil dinformation, rpondant aux obligations prvues par le dcret du 7 juin
2010
54
et actuellement en test la CPAM de Paris, permettra une remonte systmatique,
automatise et mensuelle, auprs des caisses locales, des listes de rsidents en EHPAD. Ce mode
de transmission se substituera donc aux remontes semestrielles et de facto non exhaustives
pratiques jusqu prsent. Il devait entrer en exploitation en septembre 2011 pour le rgime
gnral et tre tendu ensuite lensemble des rgimes dassurance maladie en novembre 2011 ; la
phase de test a t prolonge de quelques mois.
[138] Cet outil dinformation, pilot nationalement par la direction dlgue la gestion de loffre
de soins de la CNAMTS (et non par la direction de la stratgie, des tudes et des statistiques), se
prsente sous la forme de trois applicatifs destins :
aux directeurs dEHPAD, qui devront entrer lidentit (nom, prnom et date de naissance)
des rsidents de leur tablissement et les mouvements dentre ou de sortie de ceux-ci, les
sommes payes mensuellement aux professionnels de sant (par catgorie de praticiens)
dans le cadre de leur dotation de soins, ainsi que le nombre de praticiens ainsi rmunrs ;
aux caisses pivot en relation avec les EHPAD : ces caisses auront la responsabilit du
versement des dotations de soins aux EHPAD, du reprage des anomalies, du contrle et de
la rptition des indus ventuels. Les caisses pivot tiendront la liste des rsidents en
EHPAD ; elles verseront dans la base de rsidents les informations relatives aux droits
ouverts et rgime daffiliation des personnes ; tant galement destinataires des
conventions tripartites, elles pourront renseigner les caractristiques tarifaires de
ltablissement ainsi que de sa dotation soins
55
;
aux caisses auprs desquelles sont affilis les rsidents en EHPAD : ces caisses tiendront la
liste de leurs affilis et disposeront des donnes de dpenses de soins de ville pour chacun
deux.

53
IGAS, Le passage la facturation directe des tablissements de sant anciennement sous dotation globale, Rapport
nRM-2008-119P, dcembre 2008.
54
Dcret ayant modifi larticle R. 314-169 du code de laction sociale et des familles.
55
Article R. 314-36 du code de laction sociale et des familles.

[139] Sur la base de la liste des rsidents ainsi constitue, qui inclut linformation sur leurs priodes
de prsence effective au sein de lEHPAD, les caisses gestionnaires
56
transmettront la caisse
pivot
57
non pas lintgralit des dpenses de soins de ville rembourses aux personnes considres
mais les dpenses signales , pour lesquelles existe une suspicion de double paiement (soins de
ville figurant dans le primtre de la dotation de soins et non lis une priode dabsence du
rsident, reprs par change automatique de donnes entre le fichier des affilis et celui des
rsidents en EHPAD).
[140] Les actes suspects seront ensuite traits manuellement par les caisses pivot qui dcideront
des suites donner au signalement effectu : validation de lanomalie (et dclenchement des
procdures relatives aux indus) ou annulation.
Schma 1 : Architecture du systme de remonte automatise des listes de rsidents en EHPAD vers
lassurance maladie

[141] Le progrs ainsi ralis dans la connaissance la fois de la population hberge en EHPAD et
des rmunrations verses dans la cadre des dotations de soins, est rel ; il constitue une tape
pralable essentielle toute gestion du risque dans ce domaine.
[142] Nanmoins, on peut regretter certaines limites du nouvel outil dinformation :
Il vise avant tout clairer et orienter la politique de contrle des caisses, qui est bien lun
des deux usages prvus au 2 du II de larticle R. 314-169 du code de laction sociale et des
familles ( contrles affrents aux facturations prsentes au remboursement des
organismes dassurance maladie par le rapprochement des donnes relatives aux rsidents

56
Une caisse gestionnaire ne sait pas a priori si lun de ses affilis est rsident en EHPAD, sauf sil rside dans un
EHPAD pour lequel elle est galement caisse pivot.
57
Une caisse pivot ne dispose des donnes dassurance-maladie des rsidents en EHPAD que pour les rsidents qui sont
affilis auprs delle.

avec celles relatives aux remboursements au titre des soins de ville dispenss ces mmes
personnes ) et simplifier et fiabiliser la rpartition du forfait soin entre rgimes
dassurance maladie (3 du II de larticle R. 314-169 du code de laction sociale et des
familles).
En revanche, cet outil, en ltat, ne contribue que faiblement au suivi de la consommation
mdicale et de lactivit des professionnels de sant libraux dans ltablissement
comme le prvoit pourtant le 1 du II de larticle R. 314-169 du code de laction sociale et
des familles. Pour ce faire, il faudra soit procder la remonte au niveau national des
listes de rsidents afin de raliser lappariement avec les donnes de remboursement du
SNIIRAM, soit procder des requtes spcifiques dans les CPAM partir de leurs
donnes de remboursements stockes dans ERASME.
Lappariement automatique entre dpenses de soins de ville et liste des rsidents en
EHPAD, qui permettrait un suivi continu de la dpense ambulatoire de ces populations, est
prsent par la CNAMTS comme une seconde tape qui pourrait tre engage en 2012.
Quant lintgration, a posteriori, des dpenses dhospitalisation de cette mme
population, qui permettrait enfin le calcul de cots complets des soins dlivrs aux
personnes dpendantes en institution, elle nest pas prvue pour linstant ; noter que
lintgration en routine de la liste de rsidents dans le SNIIRAM permettrait, au moins
lchelon national, dexploiter les donnes du PMSI transmises par lATIH.
On peut enfin regretter labsence de certaines informations relatives aux rsidents ou aux
tablissements, pourtant utiles lanalyse mdico-conomique de ces dpenses : les ALD
ne figurent pas dans la fiche des rsidents (information importante au regard de la perte de
la contribution des organismes dassurance complmentaire dans le tarif global) ; les
valuations servant de base au calcul des tarifs (GMP, PMP) ne figurent pas dans la fiche
didentit des tablissements.

2.1.2. Limites inhrentes lexploitation des donnes collectes auprs des CPAM et
ARS
2.1.2.1. Un manque de fiabilit et de robustesse des donnes
[143] Le systme dinformation ntant pas partag, en particulier entre assurance maladie et ARS,
la mission a d rechercher les informations des deux sources pour les recouper. Les ARS ont fourni
loption tarifaire, le dernier GMP et, le cas chant, le dernier PMP valid, ainsi que les dotations
soins hors crdits non reconductibles. De leur ct, les CPAM approches
58
ont fourni les
consommations de soins de ville des rsidents en EHPAD sur les 24 derniers mois.
[144] Une premire difficult provient des discordances entre bases de donnes des ARS et de
lassurance maladie, voques prcdemment. Lidentifiant FINESS dun tablissement peut
parfois diffrer, les ARS travaillant souvent sur la base du FINESS gographique alors que les
caisses pivot effectuent leurs paiements sur la base du FINESS juridique. Des incohrences ont
aussi t constats pour un mme EHPAD entre fichiers ARS et assurance maladie quant loption
tarifaire (cas de passages au tarif global non enregistrs par la CPAM), la prsence dune PUI
(parfois non enregistre par la CPAM) ou la valeur du PMP. titre dexemple, sur les 210 EHPAD
de la rgion Centre dont les donnes taient exploitables, 29 prsentaient des discordances entre les
fichiers de lARS et de la CPAM dont 25 portaient sur le seul mode tarifaire, 2 sur lexistence
dune PUI et 2 simultanment sur le mode tarifaire et la PUI.

58
Ont ainsi t en mesure de communiquer la mission des rsultats les CPAM suivantes : Ain, Ardche, Cher, Haute-
Loire, Indre, Indre et Loire, Loir et Cher, Loiret, Meuse, Hainaut, Paris, Puy-de-Dme, Bayonne, Rhne, Savoie, Rouen-
Elbeuf-Dieppe et Vosges.

[145] Le changement doption tarifaire en cours danne pose galement problme. Dans la mesure
du possible, la mission a cart les donnes correspondant ces EHPAD.
[146] Une troisime difficult tient au dcompte des rsidents. En effet, les caisses ne disposent
gnralement pas du nombre de rsidents en EHPAD de manire automatise. Hors la liste
semestrielle envoye par ltablissement (qui doit tre exploite manuellement), il est relativement
difficile, en ltat actuel des systmes dinformation de lassurance maladie, dobtenir un nombre
de rsidents pour un EHPAD donn. En effet, les rsidents non consommants sont absents de la
base (car ne consommant pas de soins de ville) et le remplacement dun rsident par un autre peut
entraner une augmentation du nombre de consommants (alors que le nombre de rsidents de
ltablissement est inchang) car les caisses ne pondrent pas le nombre de consommants par leur
dure de sjour (quelles ne connaissant pas).
[147] Par ailleurs, lanalyse des chiffres fournis par les caisses fait parfois apparatre des variations
importantes du nombre de rsidents / consommants dune anne sur lautre, sans explication de ces
variations. Enfin, le statut particulier des sections locales mutualistes et des assurs
subsistants
59
apporte une incertitude supplmentaire sur lidentit des champs des
remboursements comptabiliss et des rsidents concerns.
[148] La variabilit (et la fiabilit limite) du dnominateur utilis dans les principaux calculs de
cot moyen par rsident doit donc tre prise en compte afin de lire les rsultats avec prudence.
2.1.2.2. Des biais mthodologiques
[149] Le chiffrage de la consommation de soins de ville des rsidents se fonde sur les donnes
fournies par les CPAM. Or elles ne connaissent que les consommations des rsidents qui sont leurs
ressortissants. Une premire hypothse est que la consommation dun rsident du rgime gnral
est la mme que celle dun rsident ressortissant dun autre rgime.
[150] Surtout, le passage au tarif global a t utilis comme un outil permettant dallger la
contrainte pesant sur les tablissements en convergence tarifaire. Par construction, ces
tablissements surdots (souvent issus de la partition des USLD) sont donc surreprsents
parmi les EHPAD ayant rcemment opt pour le tarif global, et on peut raisonnablement sattendre
constater un cot complet pour lassurance maladie (soins de ville +dotation) suprieur pour ce
type dtablissements.
[151] Enfin, labsence de systme dinformation permettant dexploiter les comptes administratifs
des EHPAD de manire systmatique empche dapprhender la dpense effective des
tablissements sur leur budget de soins. Dune part, le salariat des personnels mdicaux est une
donne totalement inconnue des caisses dassurance maladie (mais les ARS ont en principe les
moyens dobtenir ce type dinformation). Dautre part, pour les tablissements en tarif global, les
prestations de professionnels de sant libraux rgles par lEHPAD sont trs mal connues (voir
2.1.1.2).

59
Un assur changeant de ressort de CPAM doit, en principe, tre immatricul dans la CPAM de sa nouvelle rsidence
(et radi de la CPAM de lancienne rsidence) dans un dlai de 6 mois. Mais en pratique ce transfert ne se fait pas
toujours, et certains rsidents sont simultanment immatriculs dans deux CPAM (celle du lieu dimplantation de
lEHPAD et celle de lancien domicile).

2.2. Le passage au tarif global se traduit par des sauts de dotation
importants
[152] La CNSA chiffrait en 2009 2 300 euros la diffrence de cot la place pour les
tablissements passs du tarif partiel au tarif global, partir de donnes budgtaires 2008,
diffrence qui pouvait dpasser 4 000 euros en cas de passage concomitant au tarif global et la
tarification au GMPS. Elle chiffre aujourdhui 4 900 euros la diffrence de cot dans ces
situations de concomitance. La mission confirme cette estimation et la dcompose entre leffet
tarifaire pur et leffet de la Pathossification.
[153] Le passage loption globale se traduit par un saut important de la dotation soins,
gnralement de lordre de 30 40 % la premire anne, sauf pour les tablissements en
convergence ou proches du seuil de convergence. Ce saut dpasse frquemment 50% en cumul sur
les deux exercices suivant le passage
60
.Ce saut peut du reste tre nettement plus important lorsque
le passage au tarif global et le passage une tarification au GMPS ( pathossification ) sont
concomitants (cf. ci dessous point 2.3.2)
[154] Ce constat peut tre illustr par les calculs ou les constats effectus dans trois rgions trs
diffrentes sur le plan sociodmographique, lAuvergne, le Nord Pas de Calais et les Pays de la
Loire.
2.2.1. En Auvergne
[155] Une tude de lARS davril 2011 (cf. extraits en annexe 6), portant sur les 19 tablissements
passs au tarif global depuis janvier 2008 (soit 1 534 lits), pour un total de 228 EHPAD
conventionns dans la rgion (18 081 lits) fait apparatre une croissance de 59 % de la dotation la
place, qui passe ainsi de 8 380 14 209 (en-deca du plafond hauteur de 1.197 par place).
[156] Ce taux de progression lev doit cependant sapprcier la lumire de niveaux de dotation
dorigine assez faibles et dun GMPS lev (1265), en raison dun PMP (219) nettement suprieur
la moyenne nationale (168 sur la priode 2008-2010).
[157] La mission a analys (cf. annexe 6) les lments de cot relatifs au passage loption globale
de 12 des 14 EHPAD ayant fait ce choix en 2009 ou 2010 (2 tablissements issus dune partition
dUSLD, donc sans rfrence . un exercice antrieur, ont t exclus).
[158] Les augmentations de dotation sont comprises entre 17 % et 53 % en premire anne, avec un
taux moyen de 37 % Elles dpassent 50 % sur les deux premiers exercices (fourchette moyenne de
50-60 % pour 3 tablissements sur 4), avec cette forte rserve que les observations sur deux
exercices ne portent que sur quatre structures passes au tarif global en 2009. On ne trouve aucun
lien net entre GMPS, taux de croissance des dotations et ratios dencadrement mdical et para
mdical.
2.2.2. Dans le Nord Pas de Calais
[159] Sur les 22 tablissements passs au tarif global entre 2008 et 2010 (dont 3 passages en 2008,
4 en 2009 et 15 en 2010), pour une capacit de 2 317 lits, laugmentation moyenne entre lanne
prcdant loption et 2011, slve 42 %, avec une dotation moyenne par place de 14 423 (530
en dessous du plafond).

60
Lapprciation sur deux exercices, N et N+1 est souvent ncessaire, la fois parce que certaines autorits tarifaires
cherchent taler leffet de laugmentation sur deux ans (notamment lorsque le tarif global a t adopt loccasion dun
renouvellement de convention) et aussi parce quest assez rpandue une pratique de changement de rgime en cours
danne civile, ce qui reporte sur lexercice suivant leffet en anne pleine.

2.2.3. Dans les Pays de la Loire
[160] Dans la rgion des Pays de la Loire, qui comporte 509 tablissements dont 147 au tarif global,
74 tablissements ont fait depuis 2008 le choix de loption globale. En ne retenant que 68
tablissements ayant fait lobjet dune augmentation de dotation sans extension de capacit (y
compris les transformations dUSLD en EHPAD), on peut analyser leur rpartition en fonction de
la croissance de leur dotation entre lanne prcdant loption et 2011 :
Tableau 5 : Augmentation de la dotation de soins suite au passage au tarif global (2009-2011)
Taux daugmentation nombre dtablissements
<20% 11
de 20 30% 10
de 30 35% 10
de 35 50% 17
de 50 60% 7
de 60 80% 10
Plus de 80% 3
Source : Mission daprs les donnes ARS Pays de la Loire
[161] La moiti des tablissements concerns (34 sur 68) ont connu une croissance cumule de leur
dotation, par rapport 2009, comprise entre 30 % et 60 %.
[162] Une tude de mars 2011 de lARS des Pays de la Loire, sur un chantillon dEHPAD des
diffrents dpartements de la rgion, de capacit comparable et reprsentatifs de trois classes de
GMP, aboutit un surcot moyen la place de 3 317 par place li au passage au tarif global pour
des EHPAD dj tarifs au GMPS (cf. annexe n6).
2.3. pour des raisons largement extrieures loption
[163] Ces sauts de dotation de lordre de 30 % 40 % sont en ralit sans rapport direct avec
lintgration des quatre postes de dpenses de soins qui font la diffrence entre le primtre du tarif
global et celui du tarif partiel. Ils sont essentiellement lis au choix politique national dune forte
incitation financire en faveur de loption globale, dans le cadre de la tarification au GMPS, et ce
quon peut appeler leffet Pathos ; le saut de dotation est ainsi amplifi dans les cas de
concomitance entre passage la tarification au GMPS et au rgime du tarif global. Pour ces
raisons, largement extrieures au tarif global lui-mme, lcart de dotation entre tablissements
selon les rgimes tarifaires ressort largement suprieur la diffrence, en soins de ville, des
primtres des deux tarifs.
2.3.1. Lambivalence de la notion de tarifs plafonds
[164] Si lquation tarifaire vise calculer des tarifs plafonds, ceux-ci ont exerc un puissant effet
dattraction sur les dotations effectivement alloues, dans un contexte dabondance relative des
crdits. Certes, les tarificateurs ne salignent pas systmatiquement sur la dotation thorique
plafond et mnagent souvent des transitions sur deux exercices, mais il nen reste pas moins que les
tablissements passant au tarif global sont trs concentrs sur une zone comprise entre 90% et 95%
du plafond.

[165] Dans ce contexte, lexistence dun diffrentiel de 3 entre les valeurs plafond des deux tarifs
comporte une incitation trs forte au choix du tarif global. Dans un tablissement abstrait dont le
GMPS serait gal au GMPS national moyen, la multiplication de ce nombre de points par le
diffrentiel des valeurs plafond aboutit un supplment de dotation la place de plus de 3.000
euros pour un EHPAD passant du tarif partiel au tarif global. Le supplment de dotation est
dautant plus important que la majorit des tablissements exerant ce choix ont un GMPS
suprieur la moyenne nationale.
[166] cet effet sajoute celui du passage la tarification au GMPS pour les tablissements qui
ntaient pas encore soumis ce mode tarifaire.
2.3.2. Limportance de leffet PATHOS
[167] La rglementation et les instructions donnes aux autorits tarifaires organisent la
concomitance entre choix de loption globale et tarification au GMPS : les EHPAD exerant
loption en faveur du global sont prioritaires pour la validation dune coupe PATHOS et passent en
mode GMPS. Partant du constat que nombre des sauts de dotation proches de ou suprieurs 50 %
taient lis cette situation, la mission a cherch mieux faire le partage entre ce qui relve du
choix de loption globale et ce qui est d au passage en mode GMPS.
[168] Pour ce faire, la mission a analys un chantillon de 35 tablissements, dans cette situation de
concidence entre passage au tarif global et pathossification , rpartis entre 4 rgions (cf. annexe
7). Elle a essay de dcomposer le supplment de dotation (avant/aprs passage au global, avec
effet en anne pleine) entre ce qui relve du seul choix de loption globale (sur la base de lgalit :
Valeur du Point du TG =1,3 * Valeur du Point du TP) et un solde qui correspond
leffet PATHOS ; on fait donc lhypothse que la dotation est gale au plafond, ce qui revient
probablement sous-estimer lgrement leffet Pathos.
Tableau 6 : Effet conjugu du passage au GMPS et du passage au tarif global simultans :
Nombre dEHPAD intgrs dans le calcul 35 tablissements
(sans PUI)
Capacit (en hbergement permanent)
2 593 lits
GMPS
1 191
Hausse totale de la dotation par place (hors crdits non reconductibles)
4805
Taux daugmentation de la dotation
+52 %
Dont effet imputable loption tarifaire
+35 %
Dont effet Pathos
+18 %
Effets respectifs de loption tarifaire / de Pathos, en valeur
3188 / 1618
Part de leffet PATHOS dans la hausse totale
34 %
Calcul effectu pour 35 EHPAD sans PUI ayant ralis ce double changement tarifaire entre le 1
er
janvier 2008 et le 1
er
janvier 2010.
Source : Calculs IGAS sur donnes des ARS

[169] Daprs ces calculs, leffet PATHOS reprsente donc environ 1 600 , soit le tiers dune
augmentation globale du cot la place (combinant pathossification et passage au tarif
global), qui est denviron 4 800 euros, chiffre cohrent avec lestimation de la CNSA.

[170] La couverture complte du secteur par une tarification au GMPS se traduira donc terme par
un cot supplmentaire de 330 M environ (pour 208 000 places restant, fin 2010, mdicaliser).
[171] En intgrant les calculs des sommes conomises sur les remboursements de soins de ville
prsents plus loin (cf partie 2.5.3), on peut dresser le tableau synthtique suivant, quil
conviendrait de valider sur lensemble des rgions :

EHPAD hors PUI
Diffrentiel de
dotation par place
entre TG et TP
Economies ralises
sur les
remboursements de
soins de ville
Solde redploy sur
lorganisation des
soins
EHPAD dj tarifis
au GMPS
3 200 1 000 2 200
EHPAD passant
simultanment au
GMPS et au TG
4 800 1 000 3 800
Source : mission IGAS.
[172] Le mme type de calculs, centr sur neuf tablissements avec PUI, aboutit une
augmentation de dotation de 27% lors du passage au tarif global : 21 % pour le diffrentiel de tarifs
et 6 % pour leffet PATHOS, lequel pse pour 22 % dans le surcrot de dotation. Cette estimation
est cependant moins significative compte tenu de la faiblesse de lchantillon et de situations
atypiques dtablissements en convergence passs au tarif global dotation quasi constante.
2.3.3. Un diffrentiel sur-calibr
[173] La mission, avec lappui des ARS, a diffus aux tablissements ayant rcemment choisi
loption globale un questionnaire sur les conditions de leur passage au tarif global, leurs prvisions
budgtaires sur les quatre postes de dpense concerns (omnipraticiens, auxiliaires mdicaux,
biologie, radiologie courante) et les dpenses constates en gestion. Lanalyse des rponses- pour
celles qui sont compltes et exploitables-fait apparatre que les prvisions de dpenses sur ces
postes, et fortiori les ralisations en gestion, sont nettement infrieures au surcrot de dotation li
au passage au tarif global, et ne dpassent que rarement 60% de ce supplment de crdits.
[174] Lexemple du Nord Pas de Calais peut illustrer ce fait : sur les 14 rponses reues, la
budgtisation des 4 postes reprsente 46 % des crdits supplmentaires hors CNR (moyenne
calcule en excluant 2 tablissements en convergence , passs au tarif global moyens
constants). 3 tablissements dpassent un taux de 60 % : lun a un PMP lev et un surcrot de
dotation assez modr, les deux autres ont des PMP faibles de 100 et 135 (cf. annexe 6).
[175] Le constat de ce sur calibrage doit tre interprt avec beaucoup de prudence : il ne sagit en
rien dun enrichissement sans cause des tablissements concerns. Outre le fait que le passage
au tarif global implique un investissement non ngligeable en termes administratifs et
organisationnels, ainsi quune disponibilit accrue du personnel infirmier, les moyens obtenus ont
permis indniablement damliorer la prise en charge des soins aux rsidents (cf. partie 3). Mais il
est dommage que, dans la priode rcente, ce renforcement des moyens se soit trop souvent
effectu laveugle , sans ngociation dun projet damlioration de la qualit ou discussion sur
dventuels recrutements de profils spcialiss (ergothrapeutes, psychorducateurs,
kinsithrapeutes), sans valuation a posteriori des rsultats en termes de qualit des prises en
charge ou defficience de gestion du budget soins. Il est vrai que la priode 2008-2010 a t marqu
par une profonde rorganisation des services dconcentrs.

2.4. Lintgration du ticket modrateur dans les dpenses de soins prises en
charge par les EHPAD en tarif global engendre un surcot modr
[176] Dans un EHPAD en tarif global, le ticket modrateur correspondant aux dpenses imputes
sur la dotation de soins est de fait pay par ltablissement en lieu et place du rsident ; il est au
contraire support par le rsident dans un EHPAD en tarif partiel conformment au droit commun
des soins de ville. Dans ce dernier cas, le rsident peut tre rembours de cette dpense par son
organisme complmentaire. Une distinction comparable est opre selon lexistence ou non dune
PUI pour les dpenses de mdicament.
[177] On soulignera que la prise en charge du ticket modrateur par lEHPAD en tarif global est
peu cohrente avec lide dun tablissement rmunrant les professionnels de sant pour le compte
de ses rsidents. Elle introduit galement une diffrence de traitement difficilement comprhensible
entre les rsidents selon le statut tarifaire de ltablissement daccueil.
[178] Lenjeu financier est en revanche modeste, en raison de la proportion leve de rsidents
bnficiant dune exonration du ticket modrateur.
[179] Au sein de la population gnrale ge de 85 89 ans, plus de 60% des patients bnficient
du rgime des affections de longue dure (ALD)
61
. Or ltat de sant de la population rsidant en
EHPAD est plus dgrad que celui de la population gnrale et conduit une prvalence plus
leve des ALD. Une tude sur la CPAM de Bayonne en 2010 montre que 86% des rsident en
EHPAD bnficient du rgime des ALD (cette proportion variant entre 56% et 100% selon leurs
tablissements daccueil) ; sagissant des dpenses de soins rembourses aux rsidents en ALD,
90% des remboursements sont dclars en rapport avec lALD, le taux daffrence tant
maximal pour les soins paramdicaux et les consultations domnipraticiens (96% et 97%).
[180] Il nest donc pas surprenant de constater un relativement faible cart entre la base de
remboursement et le montant effectivement rembours pour les soins de ville dispenss en
EHPAD : partir des donnes fournies par sept CPAM, la mission a calcul que cet cart
reprsente environ 6% sur les quatre postes diffrenciant tarifs partiel et global. Autrement dit,
lintgration du ticket modrateur dans les dpenses payes par les EHPAD en tarif global
engendre un surcot pour lassurance maladie denviron 6% ; sa contrepartie est une conomie
quivalente partage entre les rsidents et leurs organismes dassurance maladie complmentaire.
Ce taux moyen de 6% varie, selon les CPAM de lchantillon, entre 5% et 10%, probablement en
lien avec la proportion des rsidents bnficiant dune exonration du ticket modrateur.
Tableau 7 : Comparaison entre montants rembourss et bases de remboursement sur les 4 postes
diffrentiels :
Source : Mission sur donnes CPAM

61
Vieillissement, longvit et assurance maladie , note du Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie adopte
le 22 avril 2010.
Honoraires
d'omnipraticiens, de
radiologie, de biologie
et de kinsithrapie.
Base de
remboursement
sur les 4 postes
Montant
rembours sur les
4 postes
Taux de
remboursement
apparent
sur les 4 postes
Hausse de dpense si
passage du montant
rembours la base
de remboursement,
sur les 4 postes
(1) (2) (2)/(1) [(1)/(2)] 1
Total de 7 CPAM sur 2
ou 4 semestres
21 918 114 20 652 788 94,2% 6,1%

[181] Le poids du ticket modrateur est plus important s'agissant des dpenses de mdicament, mais
il sagit dune problmatique distincte. L'cart entre base de remboursement et montant de
rembours reprsente prs de 18% de celui-ci pour les dpenses de mdicament (entre 12% et 21%
selon les caisses de notre chantillon). Cette part est paye par l'EHPAD si les mdicaments sont
achets par une PUI et intgrs ce titre dans son budget de soins; toutefois, dans ce cas, l'EHPAD
peut ngocier lachat des mdicaments des prix infrieurs ceux d'une officine.
Tableau 8 : Comparaison entre montants rembourss et bases de remboursement sur le poste
mdicament :
Montants rembourss
de mdicaments

Base de
remboursement
sur le
mdicament
Montant
rembours sur
le mdicament
Taux de
remboursement
apparent sur le
mdicament
Hausse de dpense si
passage du montant
rembours la base de
remboursement
(3) (4) (4)/(3) [(3)/(4)] 1
Total de 7 CPAM sur
2 ou 4 semestres
23 618 303 20 055 844 84,9% 17,8%
Source : Mission sur donnes CPAM
[182] lchelle nationale, sur la base de la rpartition tarifaire actuelle des EHPAD, la mission
estime, en premire approximation, environ 10 M lconomie totale gnre pour les rsidents
ou leurs organismes complmentaires dassurance maladie par le tarif global et environ 30 M
lconomie gnre par les PUI.
2.5. Le tarif global saccompagne cependant dconomies substantielles sur
des postes de dpense hors primtre, particulirement nettes lorsquexiste
une PUI
[183] La mission a procd des calculs et comparaisons de cots de soins de ville dispenss en
EHPAD en distinguant selon le mode tarifaire de ltablissement et selon lexistence ou non dune
PUI. En termes de dpenses rembourses, elle a distingu trois champs :
les remboursements sur les quatre postes figurant dans le primtre du tarif global et non
dans celui du tarif partiel ( postes diffrentiels ).
les remboursements de mdicaments.
les remboursements sur les autres postes de soins de ville.
[184] La mission prsente ci-dessous le poids relatif des diffrentes postes de soins de ville, puis
leur valeur partir des donnes fournies par la CNAMTS, dune part, et obtenues auprs des
CPAM et des ARS, dautre part.
2.5.1. Structure de la dpense de soins de ville en EHPAD
[185] Les deux graphiques ci-dessous illustrent la structure moyenne de dpense de soins de ville
rembourse aux rsidents dun EHPAD en tarif partiel et dun EHPAD en tarif global (sans PUI
dans les deux cas).

Structure de l a dpense de soi ns de vi l l e rembourse en EHPAD en
tari f parti el (sans PUI)
Honoraires
omnipraticiens
12%
Autres spcialistes et
dentistes
3%
Honoraires
kinsithrapeutes
17%
Mdicaments
44%
Dispositifs mdicaux
6%
Transport
11%
Radiologie et Biologie
7%

Structure de l a dpense de soi ns de vi l l e rembourse en EHPAD en tari f
gl obal (sans PUI)
Mdicaments
61%
Dispositifs mdicaux
7%
Transport
16%
Autres spcialistes et
dentistes
5%
Honoraires
omnipraticiens, kins,
radiologie, biologie
11%

Source : Calculs IGAS sur donnes des CPAM dEure-et-Loir, Indre-et-Loire, Loir et Cher, Loire, Loiret,
Puy de Dme et Rouen-Dieppe-Elbeuf.
[186] Les quatre postes diffrentiels reprsentent 36% de la dpense rembourse en EHPAD
sous tarif partiel, cependant que le mdicament en reprsente 44% et plus de 60% dans les
tablissements en tarif global, ce qui en fait le principal poste de dpense.
[187] On notera que ces quatre postes reprsentent encore environ 10% des dpenses rembourses
en tarif global, correspondant plusieurs types de situations : dpenses exclues rglementairement
du primtre du forfait (radiologie et biologie lourdes, soins spcifiques lis certaines pathologies
comme linsuffisance rnale ou respiratoire chronique), soins consomms lors dun sjour hors de
lEHPAD (domicile de la famille par exemple) et enfin indus (cf. encadr).
[188] On observe galement le poids non ngligeable des transports sanitaires, deux fois plus
important que celui des dispositifs mdicaux.

Les indus dans les dpenses de soins en EHPAD
La CNAMTS a lanc deux campagnes de contrle contentieux dans les EHPAD en 2008 et en
2009
62
. Ces campagnes ont surtout vis lutter contre les indus : la principale drive consiste
facturer, en soins de ville, des prestations que lAssurance maladie finance dj, car incluses dans la
dotation forfaitaire soins .
La premire campagne, en principe exhaustive (elle a en fait concern 4 948 tablissements sur les
5 551 identifis par la CNAMTS), concernait tous les EHPAD pour tous les actes et prestations
raliss entre le 1er juillet 2006 et le 30 juin 2007 . La deuxime campagne portait sur le premier
semestre 2009 seulement pour un nombre restreint dtablissements : ceux qui, lissue du contrle
prcdent, avaient prsent un prjudice pour la CNAMTS dau moins trois plafonds mensuels de la
scurit sociale et ceux qui navaient pas t contrls en 2008 ; soit 942 EHPAD contrls en 2009.
Les indus suspects par les caisses peuvent correspondre :
- des dpenses relevant normalement de la dotation soins de ltablissement (auquel cas lindu est
notifi) ;
- lenveloppe soins de ville de lONDAM, comme dans le cas dun rsident temporairement
absent de ltablissement (sjour dans sa famille par exemple) ou dans les cas de soins
spcifiquement exclus du forfait (les interventions dauxiliaires mdicaux dans le cadre de
linsuffisance rnale ou respiratoire chronique, par exemple, restent rembourses comme soins
de ville).
Lcart entre indus suspects et indus notifis peut tre important : partir de 15,6 M dindus
suspects en 2008, les indus notifis ont reprsent 6,6 M ; partir de 2,5 M dindus suspects en
2009, les indus notifis ont reprsent 1,8 M
63
.
Les indus suspects lors de la campagne 2009 portaient principalement sur les dispositifs mdicaux
(pour plus de la moiti des indus en valeur), les infirmiers libraux et les masseurs-kinsithrapeutes
libraux (chacune de ces deux professions reprsentant environ 15% des montants).
Les reprsentants des CPAM rencontrs par la mission ont insist sur certaines causes dindus
rcurrentes :
- dsaccords sur la notion de fauteuils roulants personnaliss ou sur la spcificit de certains
petits matriels mdicaux comme les pansements ;
- matriels mdicaux achets ou lous linitiative de la famille, sur prescription de son mdecin,
pour faciliter laccueil occasionnel de la personne ge, sans que ltablissement nen ait eu
connaissance ;
- erreur dans le circuit de facturation lie au passage rcent au tarif global ;
- facturation excessive de dplacements (notamment dans le cas des soins de kinsithrapie) ;
- mauvais enregistrement de labsence du rsident.
Il existe par ailleurs quelques rares cas de fraude, comme des actes paramdicaux facturs mais non
raliss ou des lits mdicaliss prescrits et rembourss mais jamais livrs.
Au total, limportance des indus doit tre relativise. Dune part, les CPAM rencontres ont soulign
la diminution dans le temps des indus constats pour un mme EHPAD (sous leffet dune
appropriation par les tablissements et les professionnels des rgles de facturation). Dautre part,
mme sil est difficile chiffrer globalement, le poids des indus apparat trs faible : labondement
de lONDAM personnes ges suite lintgration des dispositifs mdicaux dans le forfait soins tait
estim entre 230 M et 420 M ; or, sachant que les dispositifs mdicaux reprsentent la moiti des
1,8 M dindus notifis en 2009, cela conduit estimer la dpense dassurance maladie indue entre
0,2% et 0,4% de lenveloppe transfre, sagissant dun poste particulirement expos aux
dsaccords en matire de prise en charge.

62
Lettre rseau LR-DCCRF-22/2007 du 5 dcembre 2007 et lettre rseau LR-DCCRF-13/2009 du
19 octobre 2010.
63
Donnes de la CNAMTS.

2.5.2. Exploitation de lchantillon constitu par la CNAMTS
[189] On dispose, sur un chantillon dEHPAD runissant plus de 33 000 places, constitu par la
CNAMTS dans le cadre de lopration Top H , dinformations sur les remboursements de soins
de ville aux rsidents, au cours du premier semestre 2010, pour les 7 caisses primaires du Hainaut,
de la Cte dopale, de Rouen, Orlans, Nancy, Clermont-Ferrand et Bayonne. La mission a analys
ces donnes pour les enregistrements du premier semestre 2010 (cf. annexe n8). Les rsultats de
cet exercice sont prendre avec une extrme prcaution, compte tenu des incertitudes qui psent
aussi bien sur le dcompte des rsidents ressortissants de la CPAM que sur les capacits des
tablissements non valides par les ARS. Mais lintrt de ce type dexercice rside moins dans les
chiffres quil peut produire que dans leur hirarchisation et dans leurs carts. La mission na pas
tant voulu produire des chiffres de rfrence que baliser des carts de consommations de soins
rembourss lacte par lassurance maladie ( hors hospitalisation), entre tablissements tarif
partiel et tablissements tarif global, avec ou sans PUI. Les hypothses que peuvent tayer ces
travaux mriteraient naturellement dtre valides sur des bases encore plus larges et sur une
priode suprieure un semestre, et dtre croises avec des indications de PMP et de GMP.
[190] Les consommations sont rapportes au nombre de rsidents ressortissants des CPAM. Les
effectifs pris en compte sont de 21.310 rsidents (14.529 en tablissement sous tarif partiel et 6.781
sous tarif global).
Tableau 9 : Remboursements de soins de ville aux rsidents en EHPAD : comparaisons selon le mode
tarifaire et lexistence ou non dune PUI, chantillon CNAMTS, 1
er
semestre 2010 :
Tarif global Tarif partiel

Avec
PUI
Sans
PUI
Total
TG
Avec
PUI
Sans
PUI
Total
TP
Mdecins gnralistes,
auxiliaires mdicaux,
biologie et radiologie
81 209 102 231 503 480
Mdecins spcialistes 24 51 29 34 52 51
Autres dpenses :
dentistes, LPP, transports
192 225 197 221 229 228
Mdicaments - 273 62 - 507 464
M
o
n
t
a
n
t

m
o
y
e
n

d
e

r
e
m
b
o
u
r
s
e
m
e
n
t

p
a
r

p
e
r
s
o
n
n
e

Total soins de ville 297 858 390 487 1291 1223
Source : calculs IGAS sur donnes fournies par la CNAM issues de 7 CPAM, 1er semestre 2010.
[191] Ces rsultats appellent trois remarques :
On note dans ce tableau, au sein des tablissements sous tarif global, un volant non
ngligeable de dpenses de soins de ville relatifs aux quatre postes budgts,
constitus surtout de dpenses dauxiliaires mdicaux et domnipraticiens. Cela est
probablement d des causes multiples, prcdemment identifies (cf. partie 2.5.1).
Cette persistance de remboursements sur les 4 postes sous tarif global est fortement
rduite dans les calculs raliss par la mission (cf. infra). Cest en tout cas un point
suivre de prs au fil des semestres ultrieurs.
Lexistence ou non dune PUI semble un facteur discriminant, quelle que soit loption
tarifaire. Sur nimporte quel poste de dpense, y compris ceux sans rapport avec le
mdicament, dans le cadre du tarif global ou partiel, les tablissements avec PUI

cotent moins cher en remboursements. Le facteur PUI est sans doute autant un
symptme quune cause : les tablissements avec PUI sont probablement des
tablissements o gestionnaires et quipes soignantes portent un intrt particulier la
rationalisation et la coordination des soins. Ils ont le plus souvent une taille gnrant
des effets dchelle suffisants, voire une certaine pratique du recrutement de praticiens
ou auxiliaires salaris. Enfin le tandem pharmacien /mdecin coordonnateur peut
constituer un atout efficace.
La diffrence de remboursement moyen entre tarif global et tarif partiel ressort 833
par personne sur un semestre, soit une extension en anne pleine autour de 1 650 .
2.5.3. Exploitation des donnes collectes par la mission
2.5.3.1. Comparaison des remboursements de soins de ville selon le mode
tarifaire
[192] La mission a procd aux mmes types de calculs et danalyses que prcdemment, sur les
donnes collectes auprs de quelques CPAM, portant sur une plus longue priode (12 ou 24 mois).
Elle a procd en deux vagues : dans un premier temps, les calculs ont t fonds sur les donnes
de deux CPAM sur 24 mois ; dans un second temps, elle a exploit les donnes de dix CPAM sur
une anne.
[193] Les rsultats des deux vagues de calculs sont trs cohrents entre eux, lexception de la
classe tarifaire TP avec PUI dont leffectif est toutefois significativement plus faible et les
rsultats ds lors moins robustes.
Tableau 10 : Remboursement moyen annuel par rsident en EHPAD (en euros) : comparaisons selon le
mode tarifaire et lexistence ou non dune PUI (1
re
vague de calculs, 2 CPAM)

Avec PUI Sans PUI Total TG Avec PUI Sans PUI Total TP
4 postes diffrentiels
44 213 71 442 920 891
Mdicament
16 830 142 15 959 902
Autres postes
*
434 418 431 446 529 524 2
0
0
9

Total soins de ville
494 1 461 644 903 2 408 2 317
35 147 52 507 910 885
Mdicament
23 985 175 24 957 901
Autres postes
*
355 442 369 487 502 502 2
0
1
0

413 1 573 597 1 018 2 369 2 288
Source : calculs IGAS sur donnes des CPAM de Rouen-Dieppe-Elbeuf et du Puy-de-Dme -
*
Autres
postes : spcialistes (hors biologie et radiologie lgres), LPP, transports, soins dentaires.


Tableau 11 : Remboursement moyen annuel par rsident en EHPAD (en euros) : comparaisons selon le
mode tarifaire et lexistence ou non dune PUI (2
re
vague de calculs, 10 CPAM)

33 149 61 438 898 872
Mdicament
13 1 017 263 7 1 068 1 009
Autres postes
*
313 413 338 297 456 447
2
0
1
0

358 1 578 662 742 2 422 2 328
Source : calculs IGAS sur donnes des CPAM de Bayonne, du Cher, dEure-et-Loir, Indre, Indre-et-Loire,
Loir et Cher, Loire, Loiret, Puy de Dme et de Rouen-Dieppe-Elbeuf.
*
Autres postes : spcialistes (hors biologie et
radiologie lgres), LPP, transports, soins dentaires.
Tableau 12 : Nombre dtablissements et de rsidents intgrs dans la seconde vague de calcul
Nombre dtablissements 64 45 109 10 448 458
Nombre de rsidents
CPAM 7 411 2 457 9 868 878 16 494 17 372

[194] Ces rsultats appellent les commentaires suivants :
la diffrence de ce que lon observait sur lchantillon de la CNAMTS, le montant
annuel rembours sur les quatre postes diffrentiels est faible dans les EHPAD en
tarif global : de lordre de 60 (au lieu de 100 ).
La diminution de ce montant entre 2009 et 2010 tend dailleurs confirmer
lhypothse dun effet de transition : passages au tarif global intervenus en cours
danne, temps dadaptation des professionnels de sant au nouveau circuit de
paiement. Rappelons aussi que certains de ces remboursements ne sont pas des indus
mais correspondent des priodes dabsence du rsident (sjour dans sa famille par
exemple) ou des soins spcifiques exclus des forfaits.
Ce remboursement sur les quatre postes diffrentiels est infrieur denviron 800 par
rsident pour les EHPAD en tarif global par rapport ceux sous tarif partiel
(remboursement de 870 environ pour ces derniers). Il sagit donc dun montant trs
en de du supplment de ressources apport ltablissement par le tarif global (un
peu plus de 3 000 en moyenne nationale, rsultant de la combinaison de lcart de
valeur du point et du GMPS national). Cette estimation est cohrente avec celle tire
de lchantillon CNAMTS.
La consommation moyenne de mdicaments apparat nettement infrieure en tarif
global par rapport au tarif partiel (260 environ contre 1 000 ) mais cela reflte un
effet de structure li la plus grande occurrence dtablissements possdant une
PUI en tarif global quen tarif partiel. Dailleurs les remboursements de mdicaments
des EHPAD sans PUI sont comparables dans les deux rgimes tarifaires.

Sur les autres postes de dpenses, le tarif global suscite un peu moins de
consommation que le tarif partiel (340 contre 450 ).
Enfin, leffet modrateur de la PUI sur lensemble des postes de dpenses de soins de
ville apparat quelle que soit loption tarifaire.
[195] Au total, les montants rembourss en soins de ville sont infrieurs de 1 650 - 1 700 par
personne et par an dans les EHPAD en tarif global par rapport aux EHPAD en tarif partiel.
Cet cart est cohrent avec celui qui ressort de lchantillon de la CNAMTS.
[196] Quelle interprtation et quelle utilisation faire de ces rsultats ?
[197] Le montant de 1 650-1 700 , qui prend en compte lensemble des soins de ville rembourss
en EHPAD, est celui quil convient de retenir pour calibrer un transfert dONDAM de la sous-
enveloppe soins de ville vers la sous-enveloppe mdico-sociale personnes ges - sous rserve
naturellement de reconnatre quil existe pour cette dernire des besoins de financement justifiant
laffectation des ressources conomises par ailleurs. Il ne sagit pas ce stade dconomies nettes
pour lassurance maladie (puisquune partie de ces dpenses est couverte sous forme de dotation
verse ltablissement) mais il sagit bien dconomies induites par le tarif global, directement et
indirectement, sur lagrgat soins de ville .
[198] Lcart de 1 650-1 700 par rsident intgre certes un effet structure li la frquence des
PUI dans les tablissements en tarif global (67% des places tarifes en tarif global disposent des
services dune PUI contre 8% des places en tarif partiel
64
). Toutefois, PUI et tarif global ne sont
pas des choix indpendants de la part des tablissements ; il existe au contraire un lien logique et
pratique entre ces deux choix. En effet, outre le fait historique que le tarif global a t plus souvent
choisi par des EHPAD lis ou issus de structures hospitalires familires de ce modle de
financement, la gestion dun budget de mdicaments comporte des risques budgtaires non
ngligeables (les risques de dpassement sont levs ds lors quun petit nombre de rsidents
dveloppent des pathologies appelant des traitements mdicamenteux trs onreux). Or ces risques
peuvent tre supports si la surface financire du budget de soins est suffisamment large pour
permettre dventuelles compensations sur dautres postes de soins.
[199] Lanalyse plus approfondie ralise par la mission de la couverture des cots dune PUI
montre que le supplment de dotation li celle-ci, en application des valeurs de point nationales,
est faible au regard de ses frais fixes, et que ce sont les conomies induites indirectement par la PUI
sur les dpenses mdicales au-del du mdicament qui contribuent la rentabiliser (cf. infra 2.5.4).
Ce nest donc pas un hasard que la PUI soit trs rarement associe au tarif partiel ; les EHPAD
dans cette configuration sont le plus souvent de grande taille (150 lits ou plus) ou insrs dans un
groupe dtablissements comportant un hpital, et nombre dentre eux sont en attente dun passage
au tarif global.
2.5.3.2. Examen de la dispersion des dpenses
[200] Au-del des comparaisons de cots, la mission sest galement penche sur la dispersion
entre tablissements des montants moyens rembourss leurs rsidents.
[201] Il ressort une grande variabilit, selon les EHPAD, de la dpense de mdicament, de
kinsithrapie et de lensemble des soins de ville par tte. Le profil des dpenses de kinsithrapie
apparat atypique avec une courbe convexe refltant une plus forte concentration sur peu
dtablissements des consommations leves. Les graphiques suivants - tablis sur les seules
donnes dtablissements en tarif partiel sans PUI - rendent compte de ces constats.

64
Chiffres de la CNSA au 31dcembre 2010.

Fonct ion cumulat ive (soins de ville hor s dent air e)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
400 900 1 400 1 900 2 400 2 900 3 400 3 900 4 400 4 900 5 400 5 900 6 400 6 900
Montant rembours de soins de ville (hors dentaire) par rsident en euros

Fonct ion cumulat ive (mdicament )
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
200 450 700 950 1 200 1 450 1 700 1 950 2 200
Dpense rembourse de mdicament par rsident en euros


Fonct ion cumulat ive (Masseur s kinsit hr apeut es)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 250 500 750 1 000 1 250 1 500 1 750 2 000 2 250
Dpense rembourse de soins de kinsithrapie par rsident en euros

Source : Mission IGAS sur donnes des six CPAM de la rgion Centre pour les EHPAD en tarif partiel sans
PUI, anne 2010. Lecture : 30% des EHPAD ont une dpense de soins de ville infrieure ou gale 1 857 par
personne. 20% des tablissements ont une dpense de kinsithrapie suprieure ou gale 630 par rsident.

[202] Par ailleurs, la corrlation
65
entre dpense de soins de ville et GMPS nest pas tablie :
Graphique 3 : Lien entre dpense moyenne de soins de ville et GMPS
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
750 950 1150 1350 1550
GMPS
D
p
e
n
s
e

d
e

s
o
i
n
s

d
e

v
i
l
l
e

(
)

Source : Mission IGAS sur donnes de la CPAM du Puy-de-Dme et de lARS dAuvergne, pour les seuls
EHPAD en tarif partiel, sans PUI, anne 2010.

65
La droite de rgression aurait pour quation : dpense de soins de ville =1,1149 GMPS +898,76 , avec un R trs
faible (0,0631 pour 67 chantillons) ; la variance est donc explique hauteur de 6%.

[203] Une corrlation
66
plus nette semble en revanche relier dotation de soins et GMPS, comme le
laisse supposer lquation tarifaire, sans aller toutefois jusqu suivre parfaitement une relation
linaire. Le graphique suivant illustre cette corrlation :
Graphique 4 : Lien entre dotation soins et GMPS
5 000,00
7 000,00
9 000,00
11 000,00
13 000,00
15 000,00
17 000,00
19 000,00
21 000,00
800 1000 1200 1400 1600 1800
GMPS
d
o
t
a
t
i
o
n

p
a
r

r
s
i
d
e
n
t

(
)
Tarif global
Tarif partiel
Tendance (TP)
Tendance (TG)

Source : Mission IGAS sur donnes de la CPAM du Puy-de-Dme et de lARS Auvergne, anne 2010.
2.5.4. Recherche du seuil dquilibre dune PUI
[204] La mission a approfondi lanalyse des cots dune PUI et de leur amortissement, sur le seul
sous-ensemble des tablissements en tarif global puisque lassociation dune PUI avec le tarif
partiel est trs rare
67
. Dailleurs les calculs qui suivent quant au seuil dquilibre dune PUI
expliquent amplement pourquoi le choix dune telle structure est le plus souvent associ au tarif
global.
[205] La mission a retenu une hypothse de frais de structure modestes pour la PUI (0,5 ETP de
pharmacien et 1 ETP de prparateur pour des frais de structure totaux de 82.000 intgrant un
volant damortissements). Elle a retenu trois hypothses relatives la consommation de
mdicaments :
- une consommation journalire de 2 par rsident, retenue dans une tude rcente sur le
mme sujet ralise pour la DSS
68
, hypothse plutt haute selon les constats de la
mission
69
;
- une hypothse de consommation plus modre, qui entrine une diminution de 40% de la
dpense rembourse de mdicament des EHPAD en tarif global sans PUI, ce qui revient
1,67 / jour / personne (lampleur de cette diminution apparat raliste sur la base des
entretiens mens par la mission) ;
- une hypothse basse de consommation, de 1 / jour / personne, observe dans certains
EHPAD dots de PUI particulirement vigilantes sur les risques de sur-prescription
mdicamenteuse.

66
R de 0,6048 pour le tarif global (15 chantillons) et de 0,2208 pour le tarif partiel (67 chantillons).
67
Au 31 dcembre 2010, selon les chiffres de la CNSA, 67% des places tarifes en tarif global disposaient des services
dune PUI contre 8% des places en tarif partiel.
68
Eurostaf, Analyse cot / bnfice de lexistence dune pharmacie usage intrieur dans un EHPAD, tude pour la
direction de la scurit sociale, fvrier 2008.
69
Hypothse nanmoins infrieure la consommation des PUI constate par le rapport Naves-Dahan de lIGAS dj cit.

Seui l d'qui l i bre de l a PUI sur base des seul es dpenses l i es au
mdi cament (troi s hypothses de consommati on)
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
0
5
0
1
0
0
1
5
0
2
0
0
2
5
0
3
0
0
3
5
0
4
0
0
4
5
0
5
0
0
5
5
0
6
0
0
6
5
0
7
0
0
7
5
0
8
0
0
Nombre de rsidents
G
M
P
S
Hypothse haute (2/j/p)
Hypothse moyenne (1,67
/j/p)
Hypothse basse (1/j/p)

Source : calculs mission sur la base des chiffrages issus de son analyse des dpenses de soins de ville sur 10
CPAM, de ses entretiens en EHPAD et de lexamen des comptes administratifs de certains dentre eux. Lecture : chaque
courbe reprsente le seuil dquilibre (ou de rentabilit) de la PUI en termes de capacit de ltablissement, en fonction
de son GMPS (dterminant pour le calcul de sa dotation de soins), et selon lune des trois hypothses retenues quant la
consommation pharmaceutique des rsidents. On calcule donc la capacit dhbergement ncessaire pour que la
diffrence entre le supplment de dotation par place reu au titre de la PUI et la consommation pharmaceutique par
rsident couvre les frais fixes de la PUI.
[206] Le premier constat est la faiblesse du supplment de dotation-plafond attribu au titre de
lexistence dune PUI dans le cadre du tarif global : 0,65 par place et par point de GMPS, soit 752
par place sur la base du GMPS national moyen
70
de 2010 ; cela reprsente seulement 5% de la
valeur du point hors PUI. On remarquera que ce supplment est, en valeur absolue, peu prs la
moiti de ce quil tait dans le rgime tarifaire antrieur DOMINIC+35 ; en valeur relative, le
contraste est plus accus encore. Lquation tarifaire aujourdhui en vigueur a donc cras la
rmunration de la PUI.
[207] Ce supplment de dotation couvre peine la consommation de mdicament si lon reprend
lhypothse haute dune consommation journalire de 2 par rsident, rendant improbable la
couverture des frais fixes. Lhypothse de consommation moyenne exige encore une taille
exceptionnellement importante et/ou un GMPS particulirement lev pour rentabiliser la
structure : quelque 220 lits avec un GMPS de 1 500, ou prs de 600 lits avec le GMPS moyen
national. Mme dans lhypothse basse de consommation pharmaceutique, le point dquilibre de
la PUI se situe un peu au-dessus de 200 lits avec le GMPS national (cf. graphique ci-dessus).
[208] Ces rsultats ne sont pourtant pas corrobors par la ralit, qui montre maints EHPAD aux
paramtres moins exceptionnels dots dune PUI et quilibrant leur budget de soins. Cest parce
que la rentabilisation de cette structure se fait aussi par des conomies induites sur les autres postes
de soins grs par ltablissement.

70
Selon les chiffres de la CNSA, le GMP moyen en 2010 slve 690 et le PMP moyen issu des coupes ralises dans
lanne slve 180 ; compte tenu de lgalit [GMPS =GMP +2,59*PMP], le GMPS moyen ressort 1 156 points.

Seui l d'qui l i bre de l a PUI en tenant compte des conomi es i ndui tes sur l es
postes de soi ns autres que l e mdi cament
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
0
5
0
1
0
0
1
5
0
2
0
0
2
5
0
3
0
0
3
5
0
4
0
0
4
5
0
5
0
0
5
5
0
6
0
0
6
5
0
7
0
0
7
5
0
8
0
0
Nombre de rsidents
G
M
P
S
Hypothse haute (2/j/p)
Hypothse moyenne (1,67
/j/p)
Hypothse basse (1/j/p)

Source : calculs mission sur la base des chiffrages issus de son analyse des dpenses de soins de ville sur 10
CPAM, de ses entretiens en EHPAD et de lexamen des comptes administratifs de certains dentre eux.
Lecture : chaque courbe reprsente le seuil dquilibre (ou de rentabilit) de la PUI en termes de capacit de
ltablissement, en fonction de son GMPS et du niveau de consommation pharmaceutique des rsidents. la
diffrence du graphique prcdent, les frais fixes de la PUI sont ici couverts par lcart entre le supplment de
dotation par place reu au titre de la PUI et la consommation pharmaceutique par rsident elle-mme diminue des
conomies induites sur les autres dpenses de soins budgtes par ltablissement.
[209] Les dpenses de soins de ville par rsident reconstitues par la mission (cf. tableau n11 en
partie 2.5.3) font apparatre des conomies lies la prsence dune PUI sur les 4 postes de soins
autres que le mdicament grs par ltablissement, hauteur de 120 par personne par an. Pour
apprcier la couverture des frais fixes propres la PUI il faut donc retenir lcart entre le
supplment de dotation reu et les consommations pharmaceutiques nettes des conomies induites
sur les autres postes du budget de soins. Les points dquilibre sabaissent alors (cf. graphique ci-
dessus) mais restent au-dessus de ce que lon observe dans la ralit :
- selon une hypothse de consommation pharmaceutique moyenne, le point dquilibre de la PUI
revient autour de 300 lits avec le GMPS moyen national, autour de 230 lits avec un GMPS de
1300 ;
- si lon retient lhypothse haute de consommation pharmaceutique, le point dquilibre est
lgrement au-dessus de 550 lits avec un GMPS moyen ;
- des efforts importants de matrise de la prescription pharmaceutique (hypothse basse de
consommation) permettent de rentabiliser la PUI avec une capacit comprise entre 130 et
170 lits pour les GMPS courants seuil rarement atteint parmi les EHPAD.
[210] Ces rsultats soulignent, dune part, le caractre ncessaire et non pas fortuit du lien
entre PUI et tarif global ; dautre part, lintrt des cooprations et stratgies de groupe sur
le champ mdico-social et sanitaire afin de mutualiser les frais de structure dune PUI, den
maximiser les effets dchelle et par consquent den abaisser le seuil dquilibre pour chacun
des tablissements associs.

2.6. Les comparaisons conomiques des cots complets pour lassurance
maladie doivent tre approfondies
[211] Les cots complets de soins, du point de vue lassurance maladie, comprennent en toute
rigueur des dpenses de trois natures :
- la dotation de soins de ltablissement ;
- les remboursements de soins de ville effectus par lassurance maladie au profit des rsidents;
- les dpenses dassurance maladie en tablissement hospitalier : celles-ci se prsentent sous
des formes htrognes : si les dpenses relatives aux sjours de mdecine-chirurgie-
obsttrique et de soins de suite-radaptation sont individualises sous forme dune tarification
lactivit, les sjours de psychiatrie en revanche sont financs via une dotation globale
verse aux tablissements concerns et leurs cots sont donc plus difficiles individualiser.
[212] En pratique, il est possible avec difficult dvaluer les deux premires composantes pour
obtenir des cots semi-complets, ou cots complets hors hospitalisations . Lvaluation de la
troisime composante reste trs complexe en ltat actuel des systmes dinformation ; cest
dautant plus regrettable que les hospitalisations de personnes ges peuvent reprsenter des cots
de lordre de 900 1 000 par jour. Sur ce point la mission na pu sappuyer que sur une tude
mene par la CPAM de lEssonne et lARS dle de France.
2.6.1. Un cot complet hors hospitalisation dpendant fortement des politiques
tarifaires rgionales
[213] La mission a procd ces calculs sur un petit chantillon, sur la base de rapprochements et
traitements rigoureux des donnes fournies par quelques CPAM et ARS.
[214] Le rsultat obtenu agrge dune part, les remboursements annuels de la CPAM rapports au
nombre des rsidents de lEHPAD affilis la caisse, et dautre part la dotation de soins verse par
lARS (hors crdits non reconductibles) rapporte la capacit de lEHPAD en hbergement
permanent.
[215] La disponibilit limite 24 mois des donnes issues de la liquidation dans les CPAM a
contraint lexercice danalyse. On rappellera galement que les incohrences (dj dcrites) entre
les fichiers des caisses et des ARS et la difficult identifier un dnominateur fiable et robuste ont
sensiblement alourdi lexploitation de ces informations. Par consquent, la mission a procd en
deux vagues successives de calcul, la premire prsente lors du rapport provisoire de juillet, la
seconde insre dans le prsent rapport.
2.6.1.1. Prsentation des rsultats
[216] La premire vague de calculs, fonde sur les donnes dune CPAM et dune ARS, a donn les
rsultats suivants.


Tableau 13 : Comparaison de cots complets par place pour les EHPAD du Puy de Dme sur lanne
2010 (1
re
vague de calculs):
EHPAD en tarif global EHPAD en tarif partiel
Avec PUI Sans PUI
Ensemble tarif
global Avec PUI Sans PUI
Ensemble tarif
partiel
MONTANTS DES SOINS DE VILLE REMBOURSES AUX RESIDENTS (PAR PERSONNE)
381 1 373 616 994 2 351 2 259
MONTANTS DES DOTATIONS DE SOINS (PAR PLACE)
15 069 14 932 15 039 10 555 9 913 9 962
COUTS COMPLETS POUR LASSURANCE MALADIE (PAR PLACE)
15 450 16 305 15 655 11 549 12 264 12 220

Analyse des carts de cots complets entre EHPAD en tarif global et EHPAD en tarif partiel
(mme caisse, mme anne) :

Ecart sur dotation (par
place)
Ecart sur soins de ville
rembourss aux
rsidents (par
personne)
Ecart total de cot
complet pour
lassurance maladie
(par place)
EHPAD avec PUI 4 514 613 3 901
EHPAD sans PUI 5 019 978 4 041
Ensemble EHPAD 5 077 1 642 3 435
Source : calculs IGAS sur donnes de la CPAM du Puy de Dme et de lARS Auvergne.
Lecture : les remboursements de soins de ville sont infrieurs de 1 642 (soit 2 259 - 616 ) pour les
tablissements en tarif global par rapport ceux en tarif partiel. Ce chiffre ne correspond pas la pondration
des carts de remboursement de soins de ville entre EHPAD avec et sans PUI en raison de la non linarit des
carts
71
.
[217] La deuxime srie de calculs, qui inclut en outre les donnes des 6 CPAM et de lARS du
Centre, nuance les premiers rsultats, comme le montrent les tableaux rcapitulatifs suivants.

71
Les remboursements de soins de ville en tarif global (resp. partiel) sont ncessairement encadrs par les
remboursements de soins de ville en tarif global (resp. partiel) avec et sans PUI, dont ils constituent une moyenne
pondre. On a donc
PUI
TG TG
P
TG
x x x
UI
et
PUI
TP TP
P
TP
x x x
UI
. On en dduit que
PUI
TG
PUI
TP TG TP
PUI
TG
P
TP
x x x x x x
UI
(cart de dpenses de soins de ville, tout rgime de PUI), sans rapport
avec
UI P
TG
PUI
TP
x x (cart de dpenses de soins de ville pour les tablissements dots dune PUI) et avec
UI P
TG
PUI
TP
x x
(cart de dpenses de soins de ville pour les tablissements dpourvus dune PUI).

Tableau 14 : Comparaison de cots complets par place pour les EHPAD du Cher, Eure et Loir, Indre,
Indre et Loire, Loir et Cher, Loiret, Puy de Dme, sur lanne 2010 (2
me
vague de calculs) :
EHPAD en tarif global EHPAD en tarif partiel
Avec PUI Sans PUI
Ensemble tarif
global
Avec PUI Sans PUI
Ensemble tarif
partiel
MONTANTS DES SOINS DE VILLE REMBOURSS AUX RESIDENTS (PAR PERSONNE)
342 1 302 557 624 2 322 2 210
MONTANTS DES DOTATIONS DE SOINS (PAR PLACE)
15 236 13 255 14 795 11 706 9 156 9 324
COUTS COMPLETS POUR LASSURANCE MALADIE (PAR PLACE)
15 577 14 557 15 352 12 330 11 478 11 534
GMPS MOYEN PAR ETABLISSEMENT
1 203 1 211 1 209 1 093 1 123 1 123

Analyse des carts de cots complets entre EHPAD en tarif global et EHPAD en tarif partiel
(mmes caisses, mme anne) :

Ecart sur dotation (par
place)
Ecart sur soins de ville
rembourss aux
rsidents (par
personne)
Ecart total de cot
complet pour
lassurance maladie
(par place)
EHPAD avec PUI 3 530 - 282 3 248
EHPAD sans PUI 4 098 - 1 019 3 079
Ensemble EHPAD 5 471 - 1 653 3 818
Source : calculs IGAS sur donnes des CPAM vises et des ARS dAuvergne et du Centre.
2.6.1.2. Analyse et interprtation des carts de cot
[218] Les tableaux issus des deux vagues de calculs donnent des rsultats similaires sur certains
aspects :
En moyenne, le cot complet pour lassurance maladie des EHPAD en tarif global apparat
suprieur de lordre de 3 800 par rsident celui des EHPAD en tarif partiel. Les moindres
remboursements de soins de ville (de lordre de 1 600-1700 par personne) ne compensent
pas en effet le surcrot de dotation (+5 500 par place environ). Il faut tenir compte du fait
que les EHPAD en tarif global en 2010 comptent une proportion importante dEHPAD en
sur-dotation (souvent des tablissements issus de la partition des USLD) ayant opt pour le
tarif global par familiarit avec ce mode de financement et pour faciliter leur convergence
tarifaire. On compte galement dans la catgorie du tarif global une plus forte proportion
dtablissements pathossifis (79% contre 52% en tarif partiel). Ces effets de
structure gonflent donc le surcot apparent du tarif global. De plus, on rappellera que

lAuvergne prsente des dotations moyennes leves en raison dun GMPS sensiblement
suprieur la moyenne nationale (cf. 2.2.1), cependant que la rgion Centre est proche de
la moyenne (cf. graphique 2 page 24).
Il semble plus pertinent de comparer les cots complets au sein de chaque sous-catgorie
[EHPAD avec PUI] dune part, [EHPAD sans PUI] dautre part, afin de neutraliser
lincidence de la PUI. Lcart de cot complet ressort alors autour de 3 000 euros par
place. Mesur ainsi, lcart est un peu resserr donc le surcot du tarif global attnu par
rapport ce qui ressortait de la premire vague de calculs.
[219] En revanche, si lon se penche sur lincidence de la PUI au sein du tarif global et du tarif
partiel respectivement, les derniers rsultats disponibles diffrent des premiers.
[220] En effet, le cot complet par place des EHPAD en TG avec PUI apparat de 1 000 euros
suprieur celui des EHPAD en TG sans PUI (de 800 euros suprieur au sein du tarif partiel, pour
lequel la population tudie est plus faible). On peut avancer plusieurs explications :
Alors que les remboursements de soins de ville par tte, dans chaque sous-catgorie tarifaire,
sont quivalents dune vague de calculs lautre, les dotations par place des EHPAD sans
PUI (quel que soit le tarif) ont diminu quand a t largi lchantillon, et les dotations par
place des EHPAD avec PUI, elles, ont vu leur niveau augmenter : cela reflte les diffrences
de politique tarifaire des DDASS puis des ARS et les diffrences de GMPS des
tablissements concerns dune rgion lautre
72
.
Le surcot affich des PUI est aussi d un phnomne exogne qui est la surpondration
dans la catgorie [tarif global avec PUI] des EHPAD en convergence tarifaire. De fait,
lapplication de lquation tarifaire et de la rmunration intrinsque de la PUI
73
ne permet
dexpliquer qu peine plus de la moiti du surcrot de dotation par place observ pour les
EHPAD disposant de PUI par rapport ceux qui en sont dpourvus (au sein du tarif global).
[221] Lensemble de ces rsultats doit tre lu avec prcaution :
Les analyses en coupe instantane ne refltent pas les processus dconomies dans la dure,
or le tarif global semble impulser une dynamique, encore trs rcente.
Si le calibrage de la dotation tait ajust aux remboursements constats
74
lors du passage au
tarif global, lopration serait alors neutre ou positive tant pour lassurance maladie que
pour les rsidents.
Si les dotations taient calcules en application de lquation tarifaire, le passage au tarif
global ferait apparatre des surcots moindres comme le montre le tableau suivant :
Calcul sur la base du
GMPS moyen
national (1 156)
Ecart de
valeur du
point de
GMPS
Surcot thorique
en dotation, par
place
Economie constate
sur remboursements de
soins de ville, par
personne
Surcot thorique
net, par place, pour
lassurance maladie
Passage du TP sans
PUI au TG avec PUI
3,55 4 104 1 980 2 124
Passage du TP sans
PUI au TG sans PUI
2,89 3 341 1 020 2 321
Source : Mission IGAS

72
Comparaison des rsultats de la rgion Centre par rapport ceux du Puy-de-Dme (pris comme rfrence) : en tarif
global avec PUI, une diminution de GMPS de 11% se traduit par une augmentation de dotation par place de 1% ; en tarif
global sans PUI, une diminution de GMPS de 24% se traduit par une diminution de dotation par place de 18% ; en tarif
partiel avec PUI, une augmentation de GMPS de 1% saccompagne dune augmentation de dotation par place de 16% ;
en tarif partiel sans PUI, une diminution de GMPS de 12% saccompagne dune diminution de dotation par place de 11%.
Cela renchrit donc en termes relatifs la PUI.
73
Soit 65 centimes par place et par point de GMPS.
74
Des observations ponctuelles et empiriques indiquent (cf. 2.3.3) que les EHPAD passant au tarif global consacrent
entre 40% et 50% de leur surcrot de dotation au paiement des soins intgrs dans leur budget.

[222] Lcart entre les rsultats thoriques et les surcots effectivement constats rend compte
du poids des bases budgtaires historiques et des GMPS relativement forts enregistrs dans les
rgions ayant fourni la mission leurs donnes.
[223] En tout tat de cause, il importe de poursuivre ce type de calculs, si possible dans toutes les
rgions. Certaines ARS, dans le cadre des programmes de gestion du risque en EHPAD, ont
commenc, sous lgide de la DSS et en liaison avec lassurance maladie, runir les informations
permettant de calculer et de comparer des cots complets.
2.6.2. Quelques indices en faveur du tarif global en termes de recours
lhospitalisation
[224] La CPAM de lEssonne et lARS dle de France ont men conjointement une tude sur les
hospitalisations des rsidents en EHPAD relevant de cette caisse. Il sagit l dun travail singulier
et, malgr certaines fragilits, prometteur, quil reste mener plus grande chelle.
[225] Cette tude porte sur 52 tablissements, dont 5 en tarif global (tous disposant dune PUI) et
47 en tarif partiel (aucun ne disposant de PUI) ; on notera donc la faible part du tarif global dans cet
chantillon, diffrente de celle qui prvaut lchelle nationale.
[226] Ses rsultats peuvent tre rsums dans le tableau suivant :
Tableau 15 : tude sur les hospitalisations de rsidents en EHPAD en Essonne
Taux dhospitalisation 20,6% 30,4%
Dure moyenne de sjour en hpital 11,37 jours 11,86 jours
Nombre de jours dhospitalisation par rsident 3,69 jours 5,47 jours
Source : Mission IGAS sur base donnes CPAM Essonne
[227] On observe un cart significatif en termes de taux dhospitalisation (de 50% suprieur pour le
tarif partiel par rapport au tarif global). En ce qui concerne le nombre de jours dhospitalisation par
rsident, lcart entre les deux tarifs slve 1,78 jour, soit un ordre de grandeur de 2 000 .
[228] La dure moyenne dun sjour en hpital apparat comprise entre 11 et 12 jours, trs
lgrement suprieure pour le tarif partiel. Ces dures sont plus courtes que ce qui ressort
lchelle nationale de ltude EHPA (2007) de la DREES.
[229] Ces rsultats doivent naturellement tre conforts dans leur robustesse, en travaillant sur
plusieurs caisses et sur lensemble des champs MCO, SSR et psychiatrie. On soulignera quils sont
susceptibles dgaliser ou de fortement rapprocher les cots complets (hpital inclus), pour
lassurance maladie, des deux tarifs global et partiel appliqus aux EHPAD.

2.7. En termes de gestion budgtaire, le passage au tarif global a t
correctement matris par les tablissements
[230] La mission a pu constater, dans tous les tablissements passs au tarif global quelle a visits,
une correcte matrise de la gestion budgtaire du passage au tarif global. Les dpenses constates
au compte administratif sont toujours infrieures aux prvisions budgtaires initiales, sauf dans le
cas dun EHPAD adoss un hpital local confront une lgre drive des dpenses dhonoraires
mdicaux. Certaines structures ont pouss assez loin la recherche de gains de productivit ; par
exemple un tablissement lorrain de 92 places relevant dun grand groupe priv, pass au tarif
global en 2010, a rduit de 23 365 sa ligne autres auxiliaires mdicaux , avec une baisse de
19 274 des honoraires de kinsithrapeutes, passant de 45 195 au budget prvisionnel 2010
21 830 au compte administratif
[231] Lexploitation du questionnaire diffus aux tablissements rcemment passs au tarif global,
pour la rgion Aquitaine, fait apparatre les taux dexcution budgtaire suivants :
Pour 4 tablissements passs au tarif global en 2008, dont 3 avec PUI : 100 % de taux
dexcution du budget soins au compte administratif (CA) 2008, 89 % au CA 2009, 83 %
au CA 2010.
Pour 8 tablissements passs au tarif global en 2009, dont 2 avec PUI : taux dexcution de
87% en 2009, de 88 % en 2010 ;
Pour 7 tablissements passs en 2010, dont un avec PUI : taux de 77 %, soit 68 % pour les
omni praticiens, 97 % pour les auxiliaires mdicaux et 51 % en biologie radiologie.
[232] Les tablissements ont tabli leurs prvisions de dpenses sur les postes rintgrs au budget
soit en fonction dinformations sur les consommations de soins de ville de leurs rsidents,
communiques par la CPAM, soit en fonction dune reconstitution des actes effectus sur les 6 ou
12 derniers mois, valoriss aux tarifs conventionnels. On peut donc raisonnablement plaider, mme
en tenant compte de la marge de scurit quils se sont accorde en particulier sur les dpenses de
biologie, trs minoritaires mais difficiles prvoir que loption du tarif global rajuste par
rapport la ralit des dpenses de soins de ville prises en charge, ventuellement majores de
crations de postes de personnels soignants aux profils spcifiques, permettrait de raliser des gains
defficience non ngligeables.
[233] En dfinitive, la question pose sur lintrt conomique du tarif global appelle une
rponse paradoxale : oui, le tarif global cote cher, pour des raisons trangres loption
elle-mme et la diffrence de champ entre les deux tarifs, mais il pourrait entraner des
gains significatifs, aussi bien sur les quatre postes de dpenses de soins quil intgre que sur
dautres dpenses de soins de ville. Tout dpend de ses conditions dutilisation : processus de
tarification, rgulation mdico-conomique du systme, organisation des soins dans les
EHPAD.

3. LE TARIF GLOBAL INDUIT-IL UNE ORGANISATION DES SOINS PLUS
EFFICIENTE ET UNE MEILLEURE QUALITE DE PRISE EN CHARGE ?
3.1. Les prestations de soins de sant en EHPAD : une grande diversit en
termes dorganisation et deffort de rationalisation, non directement lie
au mode de tarification
[234] On observe une trs grande diversit des situations en termes dorganisation des soins, et
deffort de rationalisation ou de coordination de ceux-ci, sans quil soit possible de relier telle
organisation un mode de tarification.
[235] Les 20 EHPAD ayant fait lobjet dentretiens approfondis au cours de la mission, localiss
dans six rgions (Aquitaine, Auvergne, Ile-de-France, Lorraine, Nord Pas-de-Calais, Pays de la
Loire), ne permettent certainement pas de tirer des statistiques, mais fournissent en revanche des
illustrations trs riches des pratiques en vigueur (et notamment des bonnes pratiques), de leurs
dterminants et de leurs facteurs de vulnrabilit (voir annexe 11).
[236] Plus prcisment, les situations des EHPAD diffrent en ce qui concerne :
le positionnement du mdecin coordonnateur et du cadre infirmier et leurs relations avec
les mdecins traitants et autres professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD ;
la gestion de linformation relative aux soins des rsidents (systme dinformation,
traabilit des interventions) ;
leffort de matrise des prescriptions ;
le circuit du mdicament (fourniture et dispensation) ;
la composition de lquipe de nuit ;
les relations avec les institutions sanitaires environnantes.
[237] Ces situations diverses rsultent elles-mmes de multiples facteurs : les quations
personnelles des cadres de lEHPAD bien sur, mais aussi le pass -hospitalier ou non- de
ltablissement, sa taille (les ressources et formes dorganisation varient fortement entre un
EHPAD de 30 lits et un EHPAD de 400 voire 500 lits), le lieu -urbain ou rural- de son
implantation, la densit mdicale et paramdicale du secteur, les possibilits ou limites induites par
le mode de financement des soins et le niveau historique des dotations, etc.
3.1.1. Le positionnement du mdecin coordonnateur et du cadre infirmier
[238] Le poste de mdecin coordonnateur nest pas pourvu dans lintgralit des EHPAD, ainsi que
lont soulign plusieurs ARS. En Pays de la Loire par exemple, 74% des EHPAD disposent
effectivement dun mdecin coordonnateur ; le taux de vacance y est plus lev dans le secteur
public (30%) que dans le secteur priv (20%) et labsence du mdecin coordonnateur est plus
marque dans les EHPAD de faible capacit (moins de 45 rsidents).
Profils du mdecin coordonnateur
[239] Lorsquil est prsent, le mdecin coordonnateur prsente diffrents profils qui peuvent tre
rsums selon la typologie suivante :
Mdecin libral en retraite intervenant dans un EHPAD comme mdecin coordonnateur
pour une fraction de son temps (entre 0,1 et 0,5 ETP selon la taille des tablissements, mais
le plus souvent autour de 0,2-0,3 ETP), aprs avoir t lui-mme mdecin traitant dans cet
tablissement ; variante de ce cas de figure : exercice comme mdecin coordonnateur sur
deux tablissements. Le mdecin coordonnateur connat dans ce cas bien ses confrres, a

t pour ainsi dire coopt par eux et dispose de possibilits de relations informelles
avec eux.
Mme cas de figure que prcdemment mais avec dlocalisation du mdecin
coordonnateur, qui, une fois la retraite, quitte son lieu dexercice libral et assume une
vacation de mdecin coordonnateur sur son nouveau lieu de rsidence ; par rapport au cas
de figure prcdent il est nettement moins insr dans le rseau des professionnels de sant
intervenant dans lEHPAD.
Mdecin coordonnateur pour une fraction de son temps (une journe ou une demi-journe
par semaine) et en exercice libral en cabinet pour le reste de son temps professionnel ; il
dispose ainsi dune double lgitimit et dune double voie de dialogue avec ses confrres
mais son positionnement en ressort aussi plus ambigu et le risque de conflit dintrts (dans
lhypothse o il a des rsidents comme patients) nest pas nul.
Mdecin coordonnateur, salari dun ou deux EHPAD, sans pratique librale, plutt jeune,
plutt femme, spcialis en griatrie et construisant entirement son temps professionnel
sur cette prsence permanente en institution, de lordre de 0,5 ETP pour un mme
tablissement. Variantes : exercice comme mdecin traitant salari dans le mme EHPAD
pour le reste de son temps ( Il est plus facile et plus efficace dtre la fois mdecin
coordonnateur et mdecin traitant ) ou exercice complmentaire en clinique
grontologique. Le mdecin coordonnateur ayant ce profil sinscrit davantage dans une
logique institutionnelle ; il consacre dailleurs une grande part de son action la
coordination de lquipe soignante de lEHPAD et la mise en place de bonnes pratiques
griatriques en interne (ex : prvention des chutes, lutte contre la dnutrition, identification
et prise en charge non mdicamenteuse des tats dagressivit, dagitation ou autres
troubles du comportement).
[240] Les trois premiers profils de mdecin coordonnateur correspondent ce que les syndicats
nationaux de mdecins libraux dsignent comme celui qui a exerc le mme mtier que nous,
celui qui nous ressemble ; cest celui avec lequel ils entrent plus volontiers en relation ou contre
lequel ils ont le moins de prventions.
Rle du mdecin coordonnateur
[241] Le rle jou par le mdecin coordonnateur est partiellement partiellement seulement
induit par son profil ; il dpend aussi de la qualit des relations noues avec les professionnels de
sant intervenant en EHPAD, donc de son quation personnelle, de la densit mdicale (la
coordination est gnralement plus difficile en milieu urbain forte densit mdicale) ou
paramdicale (mme phnomne) et de la plus ou moins grande volont des professionnels libraux
de jouer le jeu dun fonctionnement plus collectif et coordonn lorsquils dlivrent leurs soins
en EHPAD.
[242] Le rle du mdecin coordonnateur est donc de facto exerc de manire variable :
Veille, dialogue et diplomatie, accompagnes dun vague sentiment dimpuissance face
dventuelles pratiques juges peu satisfaisantes mais estimes difficiles rformer (sur-
prescription mdicamenteuse, non signalement des consultations auprs du bureau des
infirmires, non tenue du dossier du rsident, par exemple). Il faut noter que le dialogue
avec les professionnels de sant et la coordination de leurs interventions (accord sur les
horaires ou sur la liaison avec lquipe infirmire par exemple) sont plus aiss dans un
contexte de faible dmographie mdicale. La stabilit du mdecin coordonnateur sur
longue priode contribue aussi fortement la qualit de communication et la construction
dun large accord sur les rgles dintervention en EHPAD.
Validation de toutes les prescriptions des mdecins traitants et dialogue avec ceux-ci au
sujet de leurs prescriptions, en sappuyant sur le pharmacien (quand une PUI est attache
lEHPAD) sagissant du mdicament, ou en sappuyant sur le cadre infirmier sagissant des
soins de kinsithrapie ou dautres soins paramdicaux.

Action tourne vers lquipe soignante de lEHPAD : sensibilisation, soutien et
formation pour la mise en place de bonnes pratiques griatriques en interne. On citera ce
mot dun mdecin coordonnateur attach la prise en charge non mdicamenteuse des
troubles du comportement : Le protocole doit dcouler de la prise de conscience et non
la prcder .
[243] Cest ce troisime rle, tourn vers le soutien en interne lquipe soignante de lEHPAD, et
la direction, qui domine aujourdhui et qui fait en quelque sorte du mdecin coordonnateur le
conseiller mdical de ltablissement.
[244] En toutes circonstances il est une fonction qui lui revient : la ralisation de la coupe
Pathos , qui sera soumise la validation de lARS. La ralisation de cette coupe consiste
associer chacun des rsidents une cotation selon le rfrentiel Pathos, fonde sur les pathologies
diagnostiques et reprsentative dun certain niveau de soins requis . Cela suppose dabord de
runir les lments relatifs au diagnostic et de documenter correctement chaque cas ; lorsque le
dossier de soins du rsident est peu rempli par les professionnels de sant intervenant dans
ltablissement (situation frquente) ou par lquipe infirmire, cette analyse est difficile ; il arrive
que le mdecin coordonnateur tablisse ses diagnostics et classifications partir de dductions
tires des ordonnances. lautre extrme, la tenue jour dun dossier de soins informatis (en
vigueur dans certains EHPAD de taille moyenne ou grande) allge considrablement cette tche.
Rle du cadre infirmier
[245] De mme, le rle du cadre infirmier apparat variable et peut constituer un facteur essentiel
de coordination des soins, puisquil bnficie dans certains cas dune plus grande proximit que le
mdecin coordonnateur la fois vis--vis des mdecins libraux intervenants et des rsidents.
[246] Laccompagnement systmatique, par une infirmire, des mdecins traitants en consultation
dans ltablissement est une pratique en vigueur dans deux des EHPAD visits (lun en tarif partiel,
lautre en tarif global, mais tous deux disposant dune dotation de soins relativement large et dun
effectif infirmier consquent). Lquipe dirigeante de cet tablissement en tarif partiel considre
ainsi que : Le tarif partiel [nous] permet de matriser notre fonctionnement et notre
consommation de soins grce au filtre exerc par les infirmires.
[247] Sans pouvoir assurer cet accompagnement, le cadre infirmier dans dautres EHPAD veille
ce que les mdecins libraux se signalent leur entre dans ltablissement ; il a parfois mis en
place un cahier de transmission qui permet une communication crite quotidienne entre lquipe de
ltablissement et les professionnels libraux (questions / rponses et informations diverses).
[248] Au-del, le cadre infirmier a dvelopp un rle plus ou moins pouss de promotion des
bonnes pratiques, daccompagnement des nouveaux rsidents dans la phase daccueil, de mise
jour des dossiers de soins des rsidents, et surtout de suivi et de vigilance en matire de
dispensation de mdicaments. De fait, lorsque lEHPAD ne dispose pas de PUI (en propre ou via
un groupement de coopration), la gestion du circuit du mdicament (relations avec les pharmacies
dofficine, gestion des stocks, prparation des doses administrer) revient un(e) infirmir(e), qui
y consacre entre un quart temps et un mi temps par semaine en fonction de la taille et de la
configuration de ltablissement.

3.1.2. La gestion de linformation relative aux soins des rsidents ; la traabilit des
interventions
[249] Une bonne tenue du dossier de soins du rsident est un souci dans tous les EHPAD visits.
De fait, les mdecins libraux intervenant ne remplissent que rarement les dossiers de soins en
relation avec leurs visites : entre 10% et 25% des consultations sont retraces dans le dossier de
soins, que celui-ci soit sous forme papier ou sous forme informatise. La bonne alimentation du
dossier est un enjeu tant pour la qualit de prise en charge que pour la coupe PATHOS (cf.
annexe 10).
[250] Si le Plan de Soins Informatis (PSI) nest pas encore en place dans tous les EHPAD, lusage
dun support informatis pour le dossier de soins du rsident progresseMais la diversit des
logiciels utiliss par les tablissements est une difficult souleve par les mdecins (qui souvent
interviennent dans plusieurs tablissements ayant autant de logiciels). La tenue du dossier de soins
revient finalement souvent lquipe infirmire sur la base des communications crites ou orales
du praticien.
[251] Afin de favoriser lenregistrement direct des informations mdicales, un EHPAD, en tarif
partiel mais particulirement sensibilis aux questions de traabilit et de coordination de soins, a
mis la disposition des mdecins libraux un petit ordinateur portable permettant de saisir, au lit du
patient, les informations relatives aux soins ( dossier informatis portable ).
[252] Dans certains cas extrmes, les mdecins libraux, lissue de leur visite, laissent laccueil
une ordonnance pour un rsident dsign, sans autre communication ni crite ni orale. Ce type de
pratique, contraire au code de dontologie, sobserve notamment dans les tablissements o les
mdecins ne se signalent mme pas systmatiquement auprs du bureau infirmier lors de leur
venue.
[253] La traabilit des soins de kinsithrapie est dans tous les EHPAD visits lexception dun
seul un souci plus grand encore : non connaissances des interventions des masseurs-
kinsithrapeutes, fragmentation des sances de soins en plusieurs mini-sances diffrents
moments de la journe, difficult connatre la ralit des soins dispenss, bilans de soins (prvus
par la rglementation) trs rarement transmis par ces professionnels aux EHPAD, mme aprs
demande insistante.
[254] Ce qui semble manquer le plus cruellement est la possibilit de dialogue entre lquipe
soignante de lEHPAD et le masseur-kinsithrapeute libral autour dune relle adaptation des
soins de kinsithrapie aux limitations fonctionnelles et aux besoins des rsidents (alors mme que
la nature intrinsque des soins individuels de kinsithrapie peut se trouver en dcalage par rapport
aux besoins fonctionnels des populations concernes au regard dautres approches comme les
approches sportives douces ).

3.1.3. Leffort de matrise des prescriptions
Prescription mdicamenteuse
[255] La consommation dun grand nombre de mdicaments par les personnes rsidant en EHPAD
fait courir un risque de iatrognie mdicamenteuse important ; la mission a pu observer des
prescriptions de 12 17 lignes (cf. annexe 12). Cela rsulte notamment dune sdimentation des
prescriptions, renouveles indfiniment mme aprs la disparition des indications initiales
(traitement dinhibiteurs de la pompe protons au long cours, perptuation des antalgiques et
hypnotiques, par exemple). Mettre fin un traitement pour cette population particulirement
vulnrable apparat difficile et suppose une action et une remise en cause la fois des mdecins
traitants, des rsidents et de leurs familles et des quipes de soins internes aux EHPAD.

[256] Parmi ces mdicaments, les psychotropes consomms en quantit importante par la
population hberge en EHPAD, sont notoirement lorigine dune grande partie des chutes des
personnes dpendantes hberges, chutes elles-mmes lorigine de multiples complications
(hospitalisation, fracture du fmur, etc.). Les vnements iatrognes mdicamenteux reprsentent
environ 20% des passages aux urgences au CHU de Nantes
75
et pour les personnes trs ges, qui y
sont particulirement exposes, cette proportion est plus leve encore.
[257] La matrise des prescriptions de mdicaments dans les EHPAD prsente donc des enjeux
importants la fois en termes de qualit de prise en charge et en termes defficience.
[258] Leffort de matrise des prescriptions pharmaceutiques dans les EHPAD repose, de manire
trs variable selon les tablissements, sur :
le livret thrapeutique ou liste prfrentielle de mdicaments : si, en pratique, cette liste
simpose au prescripteur quand la fourniture des mdicaments relve dune PUI, elle nest
en revanche quindicative en labsence de PUI ;
la mise en service dun logiciel de prescription qui intgre, outre le livret thrapeutique, des
alertes relatives aux interactions indsirables entre mdicaments et des conseils de
prescription ; cet outil est de fait dvelopp sous lgide dune PUI ;
lintervention du mdecin coordonnateur auprs de ses confrres prescripteurs en cas de
doutes sur de possibles effets indsirables ou sur lutilit de certaines prescriptions ; ce type
dintervention est trs variable selon les tablissements, la personnalit du mdecin
coordonnateur et ses relations avec les mdecins traitants ; nombreux sont les cas o le
mdecin coordonnateur nose pas discuter avec ses confrres de la justification ou des
risques de leurs prescriptions ; une situation locale tendue existe parfois sur ce sujet ;
lintervention du mdecin de lEHPAD en interne, auprs des quipes, pour favoriser le
reprage prcoce et la prise en charge non mdicamenteuse des troubles du comportement
des rsidents (agitation, agressivit, insomnie.) car les prescriptions de psychotropes
rsultent aussi de la demande des quipes dans les tablissements ;
lintervention du pharmacien de PUI sous de multiples formes : validation des prescriptions
et dialogue avec les mdecins prescripteurs, vis--vis desquels les pharmaciens se sentent
investis dune responsabilit et de prrogatives plus claires que les mdecins
coordonnateurs ; dialogue galement avec les rsidents et leurs familles dont il faut vaincre
les rsistances au non renouvellement indfini de tous les mdicaments accumuls. En
comparaison, le rle effectif que lon pourrait attendre dun pharmacien de ville rfrent est
incertain.
[259] Lexprience (encore isole) montre quune diminution importante du volume de
mdicaments prescrits est possible et bnfique pour le rsident selon les pharmaciens et
mdecins rencontrs par la mission si une action dtermine et cohrente est engage avec les
professionnels externes et internes, ainsi que les personnes hberges. Il est vrai que la dmarche
exemplaire prsente la mission mane du cadre pharmacien dune PUI. Il ressort cependant de
plusieurs entretiens que la PUI apporte une lgitimit et une comptence prcieuses dans le
dialogue avec les soignants, et constitue un levier daction trs utile pour la matrise cot/qualit
des soins (cf.3.3.2).
Prescriptions danalyses bio-mdicales
[260] Si le volume excessif des prescriptions mdicamenteuses en EHPAD est une proccupation
importante, certains mdecins attirent lattention sur le trop faible recours aux analyses
biomdicales, par exemple pour le reprage de la dnutrition ou de linsuffisance rnale.

75
Observatoire des vnements iatrognes mdicamenteux laccueil des urgences du CHU de Nantes, bilan au 22
juillet 2010.


Prescription de soins de masseurs-kinsithrapeutes
[261] Quant aux prescriptions de kinsithrapie, lensemble des interlocuteurs rencontrs en
EHPAD ( lexception dun seul tablissement) tmoignent, dune part, dune faible visibilit sur la
nature des soins raliss ou sur la justification de leur renouvellement rpt (cf. infra), dautre
part, de prescriptions souvent rgularises a posteriori ; en revanche, en labsence de risque pour
ltat de sant du rsident la diffrence des sur-prescriptions mdicamenteuses les quipes de
direction des EHPAD ne commencent tudier de plus prs les prescriptions de kinsithrapie qu
partir du moment o ils assument la dpense correspondante lors dun passage en tarif global (cf.
infra). Dans un petit EHPAD de 33 lits, pass au tarif global au 1
er
janvier 2010, la directrice,
sinquitant de la progression rapide des facturations mensuelles des kinsithrapeutes tout au long
de lanne, a demand en fin danne que soient rexamines par le mdecin coordonnateur et les
mdecins traitants prescripteurs toutes les prescriptions en cours ; ce travail a conduit liminer la
moiti des actes, sur un critre dutilit pour les patients Au printemps 2011 cependant, nombre
de sances supprimes rapparaissent confirmant la ncessit de procder de manire rcurrente
un tel rexamen.
[262] Les EHPAD ayant opt pour le tarif global et disposant de la taille critique ( partir denviron
100 lits) prvoient parfois la salarisation dun mi-temps de kinsithrapeute (inscrite la
convention tripartite) ; toutefois le recrutement se rvle trs difficile faute de candidat intress.
Sur la vingtaine dtablissements visits par la mission, trois seulement ont russi cette
salarisation :
Un EHPAD en tarif partiel, de 138 lits, sappuyant sur des relations de long terme
construites avec les professionnels de sant libraux, ayant sign sa premire convention
tripartite parmi les premiers et donc sign la deuxime convention au bon moment avec
un PMP fortement revaloris en 2009 sur la base notamment des soins de kinsithrapie
requis ; bien que financ sous le rgime du tarif partiel, cet tablissement a embauch
depuis quelques annes un kinsithrapeute mi-temps ! Ce qui fait dire son directeur :
On est laise avec le tarif partiel, et ce dautant plus que lon fonctionne quasiment
comme en tarif global
Un EHPAD de trs grande taille (400 lits) qui, la faveur de son passage au tarif global en
2009, a recrut 4,5 ETP de kinsithrapeutes ; la dpense dhonoraires sur ce poste, de
360.000 euros avant le passage au tarif global, a t remplace par une dpense de 180.000
euros de salaires verss aux kinsithrapeutes recruts, mme si le calibrage de lquipe est
en peu en-dessous de ce qui serait requis ; au-del de cette contrainte de volume, la
possibilit de constituer en interne une vritable quipe coordonne, disposant dune salle
ddie, laborant des projets de soins individualiss et consacrant plus de temps chaque
patient, est considre comme un gain qualitatif important ;

Un autre EHPAD de trs grande taille (508 lits) en tarif global depuis 2003, poursuivant
depuis longtemps une stratgie de salarisation des professionnels de sant (disposant dj
dans le cadre du tarif partiel de mdecins salaris, aujourdhui au nombre de 7), qui
emploie 6 masseurs kinsithrapeutes.
[263] Il est noter que le recrutement dun mi-temps de kinsithrapeute figure dans la convention
tripartite dun autre tablissement en tarif partiel rencontr par la mission, qui, comme le prcdent
rflchit activement loptimisation cot/qualit de son organisation de soins ; ce poste est pour
linstant non pourvu. Le financement dun poste de kinsithrapeute sur une dotation de soins
partielle est lvidence en contradiction avec le primtre rglementaire de cette dotation ;
pourtant il est propice une meilleure matrise quantitative et qualitative des soins dispenss.

[264] dfaut de pouvoir recruter un kinsithrapeute, de nombreux EHPAD embauchent temps
partiel ou temps complet des ergothrapeutes et psychomotriciens, dont la valeur ajoute est trs
apprcie, notamment dans la prvention des chutes des rsidents et la prvention des accidents du
travail du personnel (bonne utilisation des appareillages de levage et de manipulation des rsidents,
amnagement des postes de toilette, etc.). Ces recrutements sont surtout le fait dEHPAD en tarif
global mais ils sobservent aussi dans quelques EHPAD en tarif partiel.
3.1.4. Le circuit du mdicament (fourniture et dispensation)
[265] Lapprovisionnement des EHPAD en mdicaments est assur de trois manires :
achat des mdicaments auprs de plusieurs pharmacies suivant les choix des rsidents ;
achat de mdicament auprs dune seule pharmacie avec laquelle a t ngocie la
fourniture des mdicaments pour lensemble des rsidents en change de la prparation des
doses administrer par le pharmacien dofficine titre gracieux ; de tels contrats soulvent
de fortes rsistances et tensions localement (plaintes auprs du Conseil de lordre
76
,
intervention des services de la consommation, de la concurrence et de la rpression des
fraudes) mme si leur mise en place de plus en plus frquente saccompagne peu peu
dune meilleure acceptabilit ;
approvisionnement par une pharmacie usage intrieur ddie ltablissement si celui-ci
est de grande taille, ou partage avec lhpital auquel est rest adoss lEHPAD lorsque
celui-ci a un pass hospitalier, ou partage avec dautres EHPAD (ventuellement eux-
mmes adosss un hpital) dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire.
[266] Ces trois modalits emportent des consquences trs diffrentes en termes de :
cot : cot unitaire du mdicament trs infrieur dans le cas dune PUI, y compris pour les
mdicaments dits coteux ;
scurit des reconditionnements et prparations des doses individuelles : trs suprieure
dans le cas dune PUI mme lorsque celle-ci ne parvient pas se conformer parfaitement
aux dispositions rglementaires conues pour les PUI hospitalires (sur la dur de validit
des doses reconditionnes par exemple) ;
adaptation des formes pharmacologiques (cachets, poudre, sirop, etc.) aux besoins des
patients rsidant en EHPAD : ce travail sur les formes est ralis par le pharmacien de la
PUI dans le cadre de llaboration du livret thrapeutique ;
traabilit de la prescription, de la fourniture et de la consommation du mdicament : trs
suprieure galement dans le cas dune PUI ;
rexamen et validation des prescriptions, avec des consquences importantes sur la matrise
des volumes et la prvention des risques de iatrognie mdicamenteuse ;
mobilisation du temps infirmier : accapar pour une fraction non ngligeable (un tiers un
demi ETP pour un tablissement de 80 places) par la prparation des doses administrer ou
au contraire redploy vers une prsence et des soins auprs des rsidents lorsque cette
tche peut tre assume soit par le pharmacien dofficine, soit par un prparateur en
pharmacie exerant dans le cadre dune PUI.

76
Certaines de ces plaintes auprs du Conseil de lordre des pharmaciens ont donn lieu saisine par lEHPAD du
Conseil de la concurrence (devenu Autorit de la concurrence). Exemple de dcision: Linvitation faite
ltablissement de se fournir auprs des pharmacies de proximit, sur le fondement dune interprtation inexacte dune
disposition lgale, tend empcher la recherche lgitime, garantie par une autre disposition lgale, de produits et
services pharmaceutiques par cet tablissement au meilleur cot par la mise en concurrence de plusieurs pharmacies ,
dcision de lAutorit de la concurrence n09D17 du 22 avril 2009 relative des pratiques mises en uvre par le
conseil rgional de lOrdre des pharmaciens de Basse Normandie .

Rsultats de lenqute mene en Pays de la Loire par lARS et lassociation MedQual sur la
gestion du mdicament en EHPAD (2010)
Informatisation des prescriptions
Si prs de 38 % des EHPAD du secteur priv bnficient dune informatisation totale des
prescriptions, cest le secteur public qui est dficitaire avec 44 % des tablissements qui ne
disposent daucune informatisation contre moiti moins dans le secteur priv et 32 % qui
disposent dune informatisation totale.
La proportion dEHPAD ayant totalement informatis les prescriptions augmente avec la capacit
des tablissements ; ce sont les EHPAD de faible capacit (moins de 45 rsidents) qui sont
majoritairement non informatiss (64 %) alors que plus de 70 % des EHPAD de moyenne capacit
(45 99 rsidents) sont totalement ou partiellement informatiss.
Fourniture des mdicaments
Les EHPAD sont majoritairement approvisionns en mdicaments par des pharmacies dofficine
(82 %). Cependant, 28 % des EHPAD publics (seulement 7% des EHPAD privs) se procurent les
mdicaments auprs dune Pharmacie Usage Intrieur (en vigueur notamment dans les EHPAD
hospitaliers). Par ailleurs, 15 % des EHPAD approvisionns par les pharmacies dofficine ont
sign une convention avec celles-ci.
Prparation des doses administrer
86 % des EHPAD ralisent eux-mmes la prparation des doses administrer et dans 99 % des
cas, cette tche incombe au personnel infirmier.
Ladministration des mdicaments
Dans 96 % des EHPAD, les infirmiers participent ladministration des mdicaments aux
rsidents mais le personnel non soignant y participe galement dans 19 % des tablissements.
Traabilit
Dans 70 % des EHPAD, la traabilit de ladministration des mdicaments nest pas systmatique
(elle est inexistante dans 40 % des tablissements).
Sensibilisation au bon usage des antibiotiques
Les prescripteurs sont considrs comme sensibles au bon usage des antibiotiques chez les
personnes ges dans plus de 75 % des EHPAD mais seulement 8% des tablissements ont
organis rcemment ou prvoient dorganiser brve chance une formation interne sur le sujet.

3.1.5. La composition de lquipe de nuit
[267] Lorganisation la plus frquente des EHPAD de taille moyenne consiste affecter la nuit 2
aides-soignantes ou une aide-soignante et un agent de service ; un agent de service supplmentaire
peut tre affect si la taille de ltablissement le requiert et si le budget le permet.
[268] La prsence dune infirmire la nuit est rare et le systme dastreinte est peu utilis.
[269] La mission a rencontr trois fois le cas dune quipe de nuit comptant une infirmire :
dans un EHPAD de grande taille (400 lits) rcemment pass en tarif global (2009)
hbergeant une forte proportion de personnes aux pathologies psychiatriques stabilises
(25% des rsidents) ou atteintes de dmences (65%) et engag depuis de nombreuses
annes (dj dans le cadre du tarif partiel) dans une logique dinternalisation des

prestations de soins (PUI, 2 mdecins griatres temps plein partags entre coordination et
consultation) ;
dans un EHPAD de taille moyenne (82 lits), adoss un petit hpital local qui permet la
mutualisation dune infirmire de nuit ;
dans un EHPAD de 113 lits hbergeant une population ge au GMP modr et au PMP
faible, attach au tarif partiel mais bnficiant dune dotation relativement gnreuse du
conseil gnral sur laquelle est impute le cot de linfirmire cadre, librant ainsi un poste
dIDE sur la section budgtaire de soins.
[270] Dans tous les cas les ratios dencadrement des EHPAD la nuit nont rien voir avec ceux
dont disposent les tablissements pour personnes handicapes.
[271] Quelques tablissements ont mis en place un protocole de prise en charge des crises la nuit.
Mais le plus souvent, si une crise survient pendant la nuit, en labsence de personnel qualifi
susceptible dy faire face, il est fait appel SOS mdecins ; une grande partie des hospitalisations
de nuit est ainsi occasionne par lintervention de SOS mdecins. Or non seulement ces
hospitalisations sont coteuses pour lassurance maladie (cot du transport sanitaire et du sjour
hospitalier), mais elles ont aussi des lourds effets secondaires sur les personnes ges concernes
qui reviennent dans un tat de dsorientation et dagitation aggrav et souffrant daffections
connexes elles aussi aggraves (escarres, dnutrition), do rsulte une prise en charge plus lourde
au retour en EHPAD.
[272] La situation des EHPAD de trs grande taille (peu nombreux) est particulire. Ainsi de cet
tablissement priv but non lucratif de 508 lits, ayant opt ds 2003 pour le tarif global, et qui
emploie aujourdhui 7 mdecins salaris temps plein, qui assurent une prsence le week-end et
une astreinte de nuit, cependant que trois infirmires de nuit sont prsentes dans ltablissement.
[273] La question de la composition de lquipe de nuit (et des ressources y affrentes) rejoint une
question darbitrage entre cot fixe et cot variable au niveau de lEHPAD ; mais aussi une
question de rpartition des cots fixes entre hpital et EHPAD.
[274] Le lien entre cette organisation nocturne et les hospitalisations injustifies a t soulign dans
plusieurs des entretiens de la mission. La collecte de donnes objectives sur ce point reste
cependant rare et difficile : ce sont les tablissements eux-mmes qui connaissent avec prcision le
nombre de sjours hospitaliers et le nombre de journes dhospitalisation induites chaque anne ;
quant aux cots de ces hospitalisations, ils nont pas encore t identifis ni analyss lchelle
dune caisse ou dune rgion.
3.1.6. Les relations avec les institutions sanitaires environnantes
[275] La mise en place de relations, formelles ou informelles, entre les EHPAD et les institutions
sanitaires environnantes concerne essentiellement la psychiatrie et les soins palliatifs.
[276] En matire de soins psychiatriques des liens ont t dvelopps par les EHPAD
particulirement confronts ce type de pathologies : convention passe avec le centre hospitalier
comportant un engagement rciproque daccueil entre EHPAD et hpital ; relations tablies avec
lquipe mobile de psychiatrie ; intervention occasionnelle de la psychiatrie de secteur (encore le
dlai de carence de 18 mois est-il un obstacle majeur sagissant de personnes trs ges dont la
dure de moyenne de sjour en EHPAD est infrieure trois ans) ; mise en place occasionnelle
dhospitalisations domicile (HAD) pour des prises en charge psychiatriques.
[277] En matire de soins palliatifs, les EHPAD ont parfois recours aux prestations de services
associatifs ou hospitaliers.

[278] En dehors de ces domaines, les EHPAD bnficient, selon les contextes locaux, des
prestations dquipes mobiles de griatrie hospitalire ou de consultations griatriques avances
mises en place par certains tablissements de sant, mais la place de ces interventions dans
lorganisation des soins des EHPAD reste limite.
[279] De manire gnrale, les EHPAD recourent trs rarement lhospitalisation domicile
(HAD), les raisons invoques tant la lourdeur de mise en place du dispositif, la difficult des
relations entre lquipe soignante dHAD et lquipe de lEHPAD, et limpact financier pour ce
dernier. Les EHPAD ayant expriment lHAD ne sont pas satisfaits.
[280] Lhospitalisation des personnes rsidant en EHPAD passe dans environ 80% des cas par le
service daccueil des urgences de lhpital. Les relations avec les services de griatrie hospitaliers
sont peu encadres en termes de protocoles, au-del des efforts de communication lis chaque
sjour, efforts qui reposent largement sur le personnel infirmier. On notera cet gard lintrt de
linstallation rcente de quelques lits de court sjour griatrique au sein dun centre hospitalier situ
proximit de plusieurs EHPAD pour viter le passage aux urgences des patients concerns. De
manire gnrale, des progrs importants sont raliser en termes de connaissance mutuelle entre
milieu hospitalier et EHPAD : Lhpital ne connat pas lEHPAD, il ne sait pas de quels
quipements dispose lEHPAD ou dont il ne dispose pas .
[281] Il convient de distinguer la situation des EHPAD adosss un tablissement de sant (CHU,
CH, hpital local), situation qui offre des opportunits trs intressantes de mutualisation de
ressources humaines et techniques.
[282] Tel est le cas par exemple dune direction commune constitue entre un centre hospitalier de
220 lits (intgrant une USLD, un service de SSR ainsi quun EHPAD), un hpital local et un
EHPAD de 64 lits, tous situs dans un rayon dune trentaine de kilomtres, dans une zone semi-
rurale. Cette configuration a rendu possible :
la mise en cohrence des livrets thrapeutiques puis le rattachement des deux EHPAD la
PUI du centre hospitalier de rfrence, directement ou via la constitution dun groupement
de coopration sanitaire, et ce paralllement au passage au tarif global ;
lintervention de la directrice des soins du centre hospitalier (simultanment directrice de la
qualit) sur les trois sites, pour une rflexion commune sur lorganisation des soins et les
protocoles de prise en charge ;
la participation des trois tablissements la commission des soins du centre hospitalier de
rfrence ;
la mutualisation de certains services de gestion des ressources humaines comme le
recrutement ;
lmergence dune mobilit inter sites des personnels ;
des formations communes autour de la qualit des prises en charge sur lensemble de la
filire griatrique ;
le partage avec lhpital de certaines comptences comme celles de ditticienne et
dergothrapeute ;
le partage entre les deux EHPAD dun temps complet de mdecin coordonnateur - par
ailleurs invit la commission mdicale du centre hospitalier de rfrence ;
le projet plus rcent de mise en place dune quipe mobile dhygine.
[283] Une autre illustration de lintrt dune mutualisation de ressources est offerte par un EHPAD
de 82 lits situ en milieu rural et intgr un petit hpital local ; malgr la plus petite chelle de
cette configuration, lEHPAD bnficie de la prsence dune infirmire de nuit, partage avec
lhpital, de lensemble des services de la PUI, des discussions en comit du mdicament et en
CME sur les prescriptions, et mme de certains effets indirects de la procdure daccrditation de
lhpital local (plusieurs EPP et protocoles concernant aussi les personnels de lEHPAD, sur le
sujet par exemple de la iatrognie mdicamenteuse chez la personne ge).

[284] De ces 20 tudes de cas ralises par la mission, sur la base de visites sur place et dentretiens
approfondis, concernant lorganisation des soins et la qualit des prises en charge dans les EHPAD,
il ressort une trs grande diversit de situations, rsultant dune combinaison de multiples facteurs .
On peut presque considrer chacun tablissement comme un cas de figure spcifique. Il importe
den tenir compte dans le modle conomique qui leur est appliqu, tout en fournissant les bonnes
incitations lefficience et la qualit.
3.2. Leffet du tarif global : un levier favorable une meilleure matrise cot-
qualit des soins dispenss en EHPAD
[285] Les tudes de cas ralises par la mission et les lments de synthse recueillis auprs de six
ARS montrent que le tarif global de soins fournit aux EHPAD des incitations positives une
meilleure matrise cot-qualit des soins dispenss aux rsidents. Ces effets demeurent cependant
limits par des contraintes pratiques et par le manque de cohrence de la politique de
responsabilisation mise en uvre. Il faut souligner en outre que le choix du tarif global par les
EHPAD a t fait, pour nombre dentre eux, entre 2008 et 2010 (en consquence de la politique
incitative mene par les pouvoirs publics durant cette priode) et que lon dispose donc de peu de
recul pour analyser les changements de pratiques professionnelles, qui prennent ncessairement du
temps.
[286] Le passage au tarif global au cours des dernires sinscrit dans diffrents contextes qui psent
aussi sur les modalits dadaptation des tablissements :
tablissements publics ou privs but non lucratif souvent lis un tablissement de sant
et disposant gnralement dune PUI ; ou EHPAD issus de la partition dune USLD dont le
financement est, de fait, plus proche du tarif global que du tarif partiel ;
tablissements accueillant une population fortement dpendante (GMP suprieur 800
conformment aux critres de priorit tablis par circulaire) avec ou sans PUI, pensant
gagner des marges de manuvre budgtaires avec le tarif global et ayant souvent dj
rflchi une rationalisation des soins ;
tablissements dots de budgets historiques suprieurs au plafond national dsormais
retenu, pour qui ladoption du tarif global facilite la ralisation de la convergence tarifaire ;
tablissements consacrs entirement lhbergement de personnes atteintes de la maladie
dAlzheimer (cas peu frquent) souhaitant, dans le cadre du tarif global, salarier un
mdecin traitant form la prise en charge de cette pathologie ;
autres tablissements, chappant tous ces cas de figure, parfois de petite taille, qui ont
opt pour le tarif global de soins en rponse au discours persuasif de la DDASS et
lattrait dun mode de financement rput apporter des ressources supplmentaires nettes
apprciables mais relativement peu prpars et peu avertis des consquences des nouvelles
rgles du jeu (en termes de gestion par exemple).
[287] Globalement, les tablissements en tarif global sont de plus grande taille en moyenne et
disposent beaucoup plus frquemment dune PUI que les tablissements en tarif partiel.
[288] Selon un directeur gnral dARS, ceux qui sen sortent bien en tarif global sont les
tablissements bien grs - sans que lon puisse dpartager dailleurs la cause et leffet.
[289] Quelques EHPAD ont soulign que le passage au tarif global doit tre prpar par une bonne
communication auprs des diffrents acteurs.
[290] Les tudes de cas ralises par la mission permettent danalyser qualitativement les divers
effets du passage au tarif global, et les facteurs dterminants.

3.2.1. Leffet direct du tarif global : une sensibilisation immdiate des tablissements
payeurs la dpense de soins ; le souci du juste soin
[291] Une premire observation simpose : ladoption du tarif global conduit immdiatement les
directeurs dEHPAD sintresser la dpense de soins des rsidents intgre dans leur dotation,
et fort logiquement aux deux principaux postes : celui des honoraires de kinsithrapeutes, qui
reprsentent environ la moiti des dpenses sur lensemble des 4 postes rintgrs (cette proportion
variant de 20% 70% selon les tablissements) et celui des honoraires de mdecins gnralistes,
qui en reprsentent environ 35%.
[292] Les directeurs dEHPAD rcemment passs au tarif global engagent en consquence
rapidement des actions destines :
Faire cesser certaines pratiques abusives, comme la facturation dautant de visites que de
consultations au cours dun mme dplacement ou la facturation de sances de kinsithrapie en
labsence de prescription mdicale valide. Le ratio du nombre de visites rapport au volume
dactes semble plus faible dans les EHPAD en tarif global que dans les EHPAD en tarif partiel,
au vu de premires observations restant confirmer plus grande chelle.
Amliorer lefficience de la dpense avec un souci de juste soin , qui passe par le rexamen
conjoint par les mdecins coordonnateurs et mdecins prescripteurs de la justification de certaines
prestations (kinsithrapie notamment, ou transports en ambulance) ou par la mise en place de
nouvelles modalits conomiques comme le paiement au forfait (qui reste rare cependant) : Une
ngociation avec les kinsithrapeutes a t engage afin de permettre une prise en charge
dfinie selon les besoins du rsident. Financirement, un forfait a t mis en place, qui permettra
de diminuer la dpense dauxiliaires mdicaux en 2011 et denvisager ainsi la cration de postes
de rducateurs au sein de ltablissement dans le cadre dune rvision du projet de soin (un
dirigeant dEHPAD rcemment pass en tarif global).
Amliorer le suivi et donc la traabilit de la dpense de soin paye par ltablissement :
rappels aux intervenants libraux sur la ncessit de se signaler au bureau des infirmires ou au
cadre de sant lors de chaque visite, insistance sur la tenue du dossier de soins du rsident, mise
disposition dun ordinateur portable permettant au mdecin de saisir ses diagnostics et
prescriptions au lit du rsident.
[293] On observe simultanment une certaine contraction du nombre dintervenants libraux
dans les tablissements en tarif global (au moins pour la majeure partie de la population hberge),
non que ce soit une politique dlibre des directeurs dEHPAD concerns mais plutt sous leffet
du dsistement spontan des praticiens refusant les nouvelles rgles du jeu (ou saisissant cette
occasion pour mettre fin des visites auxquelles ils ne tenaient pas particulirement) ou encore,
parfois, sous leffet de la salarisation par lEHPAD de certains professionnels de sant : Le tarif
global nous a permis de prendre en charge des rsidents plus lourds psychiquement et ncessitant
un suivi mdical attentif. La dotation globale de soins a en effet permis daugmenter le temps de
travail du mdecin coordonnateur, devenu galement mdecin traitant des rsidents qui le
souhaitent choix de la moiti des rsidents aujourdhui. Prsent dsormais 4 jours sur 5, ce
mdecin peut suivre rellement ses patients. (Un dirigeant dEHPAD rcemment pass au tarif
global).
[294] Encore cette observation est-elle nuancer selon le contexte socio-gographique, urbain ou
rural, des EHPAD, qui influence fortement le nombre de professionnels de sant intervenant en
EHPAD. En toute hypothse, pour un effectif de rsidents donn, un moindre nombre
dintervenants tend naturellement faciliter le travail de coordination au sein de ltablissement.

[295] Mme un peu rduit, le nombre dintervenants dans les EHPAD en tarif global reste
relativement lev une dizaine de mdecins libraux interviennent le plus souvent dans les
EHPAD en tarif global, comparer un nombre de mdecins gnralistes intervenant dans les
EHPAD en tarif partiel le plus souvent compris entre 20 et 40 ce qui prserve une libert de choix
aux rsidents. Aucun des constats de la mission ne laisse prsumer une entrave lexercice du libre
choix de son mdecin par le patient.Le devoir pour tout mdecin (ou tout kinsithrapeute) de
respecter le droit que possde toute personne de choisir librement son mdecin (respectivement
son masseur-kinsithrapeute) appartient au code de dontologie de ces professionnels repris dans
le code de la sant publique (articles R. 4127-6 et R .4321-57 respectivement). Ce principe nest
cependant pas absolu et la disposition lgislative dont il dcoule a prvu ses possibilits
dattnuation ; ainsi larticle L. 1110-8 du code de la sant publique modifi par la loi du 4 mars
2002 dispose :
- Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son tablissement de sant est un
principe fondamental de la lgislation sanitaire.
- Les limitations apportes ce principe par les diffrents rgimes de protection sociale ne peuvent
tre introduites qu'en considration des capacits techniques des tablissements, de leur mode de
tarification et des critres de l'autorisation dispenser des soins remboursables aux assurs
sociaux. .
[296] Le mode dorganisation induit par le tarif global et par limpratif de coordination des
diffrentes interventions en matire de soins semble bien relever de cette catgorie.
[297] En rsum, le tarif global fournit lEHPAD une incitation et une lgitimit pour questionner
certaines pratiques des professionnels de sant voire dfinir certaines rgles du jeu. Il contribue
tablir une relation plus quilibre entre intervenants libraux et encadrement mdico-administratif.
3.2.2. Leffet indirect du tarif global : le renforcement de lencadrement en
personnel soignant ; la recherche dune scurisation des prises en charge
mdicales quotidiennes
[298] Comme la montr lanalyse compare des cots pour lassurance maladie des deux tarifs de
soins, global et partiel (cf. partie 2), le passage au rgime du tarif global procure aux EHPAD des
ressources budgtaires supplmentaires qui dpassent largement les dpenses de soins
supplmentaires mises leur charge (honoraires domnipraticiens, de kinsithrapeutes, de
radiologie et de biologie) sauf dans les cas o le passage au tarif global est un moyen de raliser
la convergence tarifaire et seffectue dotation inchange.
[299] Ce gain net est utilis par tous les EHPAD concerns pour augmenter leur taux
dencadrement en personnel de soins comme le prvoient les conventions tripartites ; si le temps de
mdecin coordonnateur est trs lgrement augment et le recours un ou plusieurs mdecins
traitants salaris rserv aux trs grands tablissements, laugmentation de lencadrement soignant
passe essentiellement par le recrutement dinfirmires et daides soignantes ou daides mdico-
psychologiques, et, dans une moindre mesure quantitative, dautres auxiliaires mdicaux comme
les ergothrapeutes, psychomotriciens, kinsithrapeutes et pdicures-podologues (avec, pour ces
dernires professions, des difficults pourvoir les postes crs). Pour notre tablissement de 62
lits, le passage au tarif global, mme sil saccompagne dune charge de travail administratif
supplmentaire, prsente des bienfaits trs importants en termes de prise en charge, grce une
meilleure coordination des soins et au dveloppement dun vritable projet de rducation et de
prservation de lautonomie. Lintervention de nos rducateurs salaris (psychomotricien et
ergothrapeute) en complment des kinsithrapeutes libraux permet doffrir des soins adapts
aux besoins des rsidents et doptimiser la dpense .

[300] La prsence de mdecins traitants salaris dans un EHPAD est rare ; elle concerne de trs
grands tablissements (plusieurs centaines de lits) et certaines situations particulires (comme les
tablissements du Centre daction sociale de la Ville de Paris par exemple). Elle est pourtant juge
souhaitable par de nombreux dirigeants dtablissements. tel point que ceux qui, pour des raisons
de taille critique, ne peuvent envisager cette configuration expriment le souhait que le mdecin
coordonnateur disposant dune qualification en griatrie puisse, dfaut dexercer aussi comme
mdecin traitant, avoir un droit de prescription minimal.
[301] Les IDE constituent une ressource humaine prcieuse pour la coordination des soins et des
intervenants extrieurs, pour la fonction de vigilance, la mise en place de bonnes pratiques et la
promotion de la qualit des soins, cependant que les AS et AMP ont une qualification et un rle qui
rpondent bien la problmatique dune prise en charge mdico-sociale au sein dtablissements
qui restent des substituts de domicile et qui font une place au projet de vie individuel ct des
soins mdicaux. La demande de renforcement des effectifs de soins manent des dirigeants
dEHPAD porte prioritairement sur les aides-soignantes.
[302] Il faut noter que la rgle de partage du financement des postes dAS et dAMP entre
assurance maladie (pour 70%) et conseil gnral (pour 30%) entrave les recrutements rendus
possibles par le tarif global, lorsque le conseil gnral ne souhaite pas augmenter due concurrence
sa contribution. Cette asymtrie dengagement a conduit, localement et dans quelques cas,
ngocier dans les conventions tripartites une prise en charge intgrale sur la section soins de postes
supplmentaires dAS et AMP. Larrangement inverse (prise en charge intgrale par le conseil
gnral) existe galement.
[303] Ce renforcement de taux dencadrement des EHPAD en personnel de soins (paramdical plus
que mdical), qui thoriquement relve de la procdure dvaluation des soins requis laide du
rfrentiel Pathos et non du tarif global supposer que celui-ci ait t calibr sur la base de cots
objectivs revient internaliser davantage les soins de sant courants induits par ltat de grande
dpendance, de grande vulnrabilit et de polypathologie des personnes entrant aujourdhui en
EHPAD et, ce faisant, contribue scuriser le fonctionnement quotidien de ces tablissements (de
jour et, dans une moindre mesure, de nuit). Ce qui fait dire plusieurs interlocuteurs de la mission
que le tarif global va dans le sens de lhistoire des tablissements prenant en charge la
dpendance aujourdhui et demain, la grande dpendance.
[304] Compte tenu de lvolution rapide de lge, de ltat de sant et du degr de dpendance de la
population entrant en EHPAD, on entrevoit dj les limites dune mdicalisation qui se traduit
par la prsence daides-soignantes beaucoup plus que par celle de mdecins et plus rarement encore
par celle de griatres (omnipraticiens ou griatres salaris caractrisant les trs grands
tablissements, de plusieurs centaines de places).
[305] Le renforcement du taux dencadrement en personnels soignants et linternalisation accrue
des soins sont donc probablement des tendances durables moyen ou long terme, rapprochant les
EHPAD des tablissements de sant ou tout au moins accentuant la logique institutionnelle de
lorganisation des soins et relativisant par consquent, dans ce domaine, la pertinence de la notion
de domicile de substitution. La mdicalisation croissante des EHPAD emporte aussi dautres
consquences, concernant notamment la taille critique des tablissements et le dveloppement de la
mutualisation de certaines ressources de sant.
3.2.3. Des effets qui rencontrent des limites et ne remettent pour linstant pas en
cause les modalits de rmunration des professionnels de sant
[306] Si le passage dun EHPAD en tarif global met en mouvement, pour ainsi dire, lorganisation
interne des soins et incite lencadrement des EHPAD lutter contre les pratiques abusives,
lincidence globale du tarif global rencontre nanmoins de fortes limites :

lenteur des progrs en matire de tenue du dossier informatis du rsident ; difficult
particulire amliorer la traabilit des soins de kinsithrapie et obtenir les bilans de
soins dans ce domaine ;
lourdeur de la charge de gestion des facturations et de suivi/contrle de la ralit des actes
effectus dans les petits tablissements ; le passage au tarif global se rvle ainsi trs lourd
pour le personnel administratif et infirmier dun EHPAD de 30 ou 40 places, mme
motiv ;
maintien dun noyau dur quasiment intouch : le mode de rmunration des professionnels
de sant libraux, qui reste un paiement lacte fond sur les tarifs conventionnels sauf
quelques cas exceptionnels de paiement au forfait dont la mission na eu connaissance
quindirectement. Dans les rgions (rgion parisienne par exemple) ou les grandes villes o
les honoraires libres et droits dpassements sont frquents, ceux-ci posent des problmes
spcifiques aux tablissements en tarif global.
[307] Lvolution du mode de rmunration des professionnels de sant libraux par les EHPAD
dans le cade de leur dotation globale de soins souffre dailleurs des ambigits et des silences de la
rglementation en vigueur.
[308] Larticle L. 314-12 du code de la famille et de laide sociale prvoit que le contrat portant sur
les conditions dexercice des professionnels de sant libraux en EHPAD, qui doit tre conclu entre
ces deux parties, peut porter sur des modes de rmunration particuliers autres que le paiement
l'acte . Toutefois, le dcret du 30 dcembre 2010 pris en application de cette disposition, complt
par larrt du mme jour portant contrat-type, naborde pas le sujet des modes de rmunration.
[309] Lopportunit de modalits de paiement ngocies, diffrentes du paiement lacte, est certes
ambigu mais mriterait une analyse juridique et conomique approfondie : dun ct, une telle
ngociation parat cohrente avec la logique de responsabilisation des dirigeants dEHPAD dans le
cadre du tarif global et pourrait conduire des accords prix-volumes raisonnables pour lassurance
maladie ; dun autre ct, une relation financire ainsi ngocie loignerait probablement cette
activit du champ de lactivit conventionnelle retenu pour la prise en charge des cotisations
sociales des professionnels de sant libraux par les caisses dassurance maladie, ce qui renchrirait
le tarif payer par les EHPAD sauf envisager une nouvelle disposition lgislative largissant la
base de calcul des cotisations prise en charge par lassurance maladie (article L. 162-14-1 du code
de la scurit sociale).
[310] La place des mdecins honoraires libres ou pratiquant les dpassements dhonoraires dans
certaines villes ou rgions pose un autre problme aux tablissements en tarif global.
[311] On observe Paris notamment un cart particulirement important entre dpense facture et
base de remboursement : la dpense facture sur les postes d'omnipraticiens et de radiologie y
dpasse respectivement de 18% et de 9% la base de remboursement (soit un supplment
respectivement de 25% et 18% par rapport au montant rembours). Sur l'ensemble des 4 postes
diffrentiels, le montant factur Paris dpasse de 3,5% la base de remboursement, et de 8,4% le
montant rembours. Cela situe l'enjeu financier s'agissant du problme des dpassements
d'honoraires pour les EHPAD en tarif global.

[312] Le plus souvent les EHPAD en tarif global rmunrent les professionnels honoraires libres
sur la base des tarifs conventionnels (en prenant leur charge le ticket modrateur et le forfait de 1
euro, comme dans les autres rgions) en laissant les rsidents payer les dpassements. Cette
condition est inscrite au contrat de sjour des rsidents, amend en consquence, comme lillustre
cette stipulation : LEHPAD ne prend pas en charge les dpassements dhonoraires, quelle que
soit loption conventionnelle du praticien. Si de tels dpassements devaient tre facturs au
rsident, ltablissement nen fera pas lavance et laissera le rsident intervenir auprs de sa
mutuelle, par le biais de la quittance tablie par le mdecin chacune de ses interventions. Cette
quittance sera accompagne dun courrier informant la mutuelle des modalits de prise en charge
par le tarif global. Au sein des groupes dtablissements, notamment des groupes privs but
lucratif, des consignes sont ainsi transmises auprs des tablissements du groupe afin dunifier les
pratiques et de conforter la position des dirigeants dtablissements face aux professionnels de
sant et aux familles des rsidents. Certains groupes ont par ailleurs engag des discussions avec
les organismes complmentaires dassurance maladie pour permettre la couverte de ces
dpassements auprs des rsidents. La gestion de ce problme, dans le silence des textes
rglementaires et des autorits de tutelle, par des dirigeants dEHPAD isols est naturellement plus
dlicate.
[313] Enfin, dautres limitations pesant sur la mise en place du tarif global et sur le dploiement de
sa logique de responsabilisation tiennent aux ambigits ou incohrences du cadre de rgulation,
sagissant par exemple du traitement (peu incitatif) des excdents raliss par les EHPAD sur leur
dotation de soins, ou de la souplesse de gestion (trs ingale selon les dpartements et les rgions)
laisse aux tablissements en matire de recrutement et de redploiement ventuel des effectifs de
soins (cf. infra, partie 4).
3.2.4. Leffet du tarif global sur les hospitalisations : un enjeu dterminant
[314] Lhospitalisation des personnes rsidant en EHPAD est particulirement peu documente. La
dispersion de linformation cet gard est un rel obstacle toute tude mdico-conomique des
parcours de soins : les CPAM ont accs certaines informations quantitatives sur lactivit des
cliniques mais ne reoivent linformation quivalente sur le secteur public quavec retard ; les
donnes de cots issues du PMSI ne sont pas encore disponibles au niveau des CPAM et leur mise
disposition prvue prochainement saccompagnerait dun dlai empchant tout chanage avec les
dpenses de soins de ville. Ce sont les EHPAD qui dtiennent linformation frache relative aux
sjours hospitaliers de leurs rsidents ainsi quaux autres soins dispenss leurs rsidents.
[315] Dans ce contexte, la mission sest penche sur les hospitalisations des rsidents de
lchantillon dEHPAD visits, mais les rsultats ne sont pas significatifs faute dchantillon de
taille suffisante, faute de recul suffisant vis--vis des EHPAD rcemment passs au tarif global, et
faute de capacit discriminer entre les divers facteurs susceptibles dinfluer sur les
hospitalisations.
[316] Tout au moins peut-on prciser les principaux motifs dhospitalisation : pneumopathies,
rquilibrage d'un diabte, troubles cardiaques, accident vasculaire crbral, chimiothrapie,
dtresse respiratoire, fractures, chirurgie, bilan-diagnostic li la dgradation de l'tat gnral,
changement de sonde, transfusion, psychiatrie (sjours rpts dun petit nombre de personnes).
[317] La mission a par ailleurs exploit les rsultats de lenqute EHPA ralise par la DREES et
lINSEE sur lanne 2007 (lenqute portant sur lanne 2009 est en cours dexploitation). Les
hospitalisations survenues en 2007 de rsidents dEHPAD font apparatre que :
la proportion de leffectif des EHPAD concerne par une hospitalisation est lgrement
plus faible dans les EHPAD sous tarif global que dans les EHPAD sous tarif partiel (38%
contre 42%) ;

mais la dure moyenne dhospitalisation des rsidents hospitaliss est plus longue dans le
premier cas que dans le second (22 jours contre 17) ;
au total, le nombre de journes dhospitalisation
77
rapport leffectif hberg est
lgrement plus lev dans le cadre du tarif global que dans le cadre du tarif global (un peu
plus de 8 journes contre 7).
[318] Les statistiques portant sur lensemble des EHPAD intgrent cependant un effet structure li
au statut des tablissements :
les hospitalisations en provenance dEHPAD publics ou privs non lucratifs concernent
une moindre proportion de leurs rsidents (38% contre 44% dans les tablissements privs
lucratifs)
mais elles durent plus longtemps pour les patients issus dEHPAD publics (22 jours par
rsident hospitalis, contre 16 jours en moyenne pour les patients issus dEHPAD privs
lucratifs ou non) ;
ce qui conduit un nombre de journes dhospitalisation rapport leffectif hberg plus
lev dans les EHPAD publics (8,5 jours en moyenne) que dans les EHPAD privs non
lucratifs (6,4 jours) ou lucratifs (7 jours en moyenne).

[319] Si lon sintresse aux seuls EHPAD publics, en distinguant leur mode tarifaire, leffet de
ciseau entre frquence et dure des hospitalisations apparat nettement : moindre frquence mais
plus longue dure des hospitalisations dans le cadre du tarif global par rapport au tarif partiel. Les
deux phnomnes se compensent presque parfaitement en termes de journes dhospitalisation
rapportes leffectif total des tablissements (cf. tableau suivant).
Tableau 16 : Hospitalisation de rsidents dEHPAD publics en 2007, selon le mode tarifaire de
lEHPAD :
Nombre de personnes
hospitalises
Mode
tarifaire
Nombre de
journes
dhospitalisation
Effectif
Part de
leffectif
total des
EHPAD
Dure annuelle
dhospitalisation
par rsident
hospitalis
Nombre de
journes
dhospitalisation
/ Effectif total
des EHPAD
Effectif
total des
EHPAD
Tarif de soins
global
1 139 871 47 812 35,1% 24 jours 8,37 136 108
Tarif de soins
partiel
1 034 771 55 197 44,4% 19 jours 8,33 124 250
Source : Source : DREES, enqute EHPA 2007.
[320] Lexplication de cet effet de ciseau nest pas simple, faute de donnes mdico-conomiques
plus prcises. On ne peut qumettre des hypothses qui mriteraient dtre testes et valides sur
un large chantillon en tenant compte des caractristiques des populations concernes. Ainsi, le
recours plus frquent lhpital, pour des plus courts sjours, dans le contexte du tarif partiel
pourrait reflter le recours plus frquent aux examens de radiologie ou le recours plus frquent
lhpital pour des besoins de diagnostics ou de soins en consquence dun moindre encadrement
mdical et paramdical au sein de lEHPAD.

77
Prcisons que lEHPAD perd sur son budget dhbergement les journes correspondant aux sjours hospitaliers.

[321] Un sjour hospitalier se rvle gnralement trs perturbateur pour les rsidents dEHPAD
dont le degr de dsorientation, les problmes descarres et de dnutrition, ainsi que la perte
dautonomie sont aggravs lissue de ces sjours
78
, les tablissements de sant disposant rarement
des conditions de prise en charge adaptes cette population trs ge, aux multiples pathologies.
Les retours dhospitalisation sont toujours dlicats grer pour les quipes des EHPAD, davantage
encore lorsquils seffectuent le vendredi ou la nuit. Limiter autant que possible le recours aux
hospitalisations et les allers-retours trop frquents est donc un objectif pour de nombreux EHPAD.
[322] cet gard, un moindre recours lhpital prsente un double avantage : lconomie
immdiate pour lassurance maladie sajoute lintrt dviter lalourdissement de la prise en
charge conscutif lhospitalisation. Une tude spcifique et rcente mene dans lEssonne (cf.
2.6.2) montre lavantage du tarif global sur ce point.
3.2.5. La question du rationnement des soins et de la slection lentre
[323] Le rationnement des soins et la slection lentre sont rgulirement cits comme des effets
possibles redouts du tarif global de soins.
[324] La mission na pas eu connaissance de stratgies dlibres de slection lentre induites
par le mode tarifaire.
[325] En revanche, la plupart des EHPAD, quel que soit leur mode tarifaire, procdent une
admission matrise ou raisonnablement slective : recherche dun GMP et dun PMP accrus
pour contribuer raliser la convergence tarifaire, recherche au contraire dun GMP peu prs
inchang pour prserver un quilibre social et un certain niveau danimation au sein de la
population accueillie, souci de ne pas faire baisser brutalement un PMP qui pourrait faire baisser la
dotation de soins, attention porte la capacit du personnel prendre en charge tel ou tel profil de
rsidents en termes de pathologies, etc. Cette admission matrise repose sur lexamen du
dossier de tout nouveau candidat par le mdecin coordonnateur et le cadre de sant de lEHPAD.
[326] Le refus dadmission li ltat de sant dun rsident et la contrainte budgtaire de
ltablissement existe ponctuellement mais est aujourdhui marginal : cas dun EHPAD pass en
tarif global en 2009 dont la dotation de soins t calcule sur la base dun PMP fortement sous-
estim (130 au lieu de 230 valid deux ans plus tard, fin 2010) qui tmoigne de son impossibilit
accueillir dsormais des personnes ncessitant une gastrostomie, lesquelles pouvaient tre admises
auparavant dans le cadre du tarif partiel ; cas dun autre tablissement, rapport par une ARS, qui,
depuis son passage au tarif global, devient plus rticent accepter des personnes ncessitant des
bilans biologiques rpts, des soins de rducation importants ou des quipements spcifiques
comme la mise sous oxygne.
[327] Ladmission de personnes ges dpendantes atteintes dobsit suscite par ailleurs des
inquitudes et hsitations de la part de quelques tablissements. Dautres EHPAD tmoignent au
contraire du fait que la prsence, grce au tarif global, de professionnels de sant plus qualifis et
plus nombreux permet denvisager ladmission de personnes ncessitant des soins plus lourds que
dans le pass.
[328] Les contraintes ladmission peuvent sexercer davantage au niveau des mdicaments requis
par un candidat, lorsque lEHPAD assume la dpense pharmaceutique sur sa dotation de soins
(fourniture des mdicaments par la PUI) : la mission se fait lcho des inquitudes des dirigeants
dEHPAD concernant certains mdicaments trs coteux (chimiothrapie mdicamenteuse,
traitement de la dgnrescence maculaire lie lge, trithrapies).

78
Etude PLEIAD du Grontopole de Toulouse sur les transferts entre EHPAD et hpital (2009-2010).

[329] Difficile caractriser aujourdhui, le risque de slection lentre doit donc tre suivi par les
ARS dans les annes venir.
[330] Lorsquun diagnostic entranant un traitement particulirement lourd en termes infirmiers ou
pharmaceutiques survient en cours de sjour, cest la question du rationnement des soins qui se
pose. Plusieurs tablissements et ARS ont mis en avant la difficult de procder aux dialyses
pritonales en EHPAD en raison de la trop lourde charge en soins infirmiers ; bien que, selon les
termes de larticle R. 314-168 du code de laction sociale et des familles, les sjours et
interventions de services de supplance aux insuffisants rnaux et respiratoires chroniques soient
exclus des charges imputables sur la dotation de soins de lEHPAD et donc rembourss aux
rsidents comme soins de ville selon le droit commun, les pratiques de plusieurs CPAM refusaient
lapplication de cette disposition aux cas de dialyse pritonale, provoquant gnralement le
transfert en centre de dialyse plus coteux pour lassurance maladie jusqu ce quune nouvelle
instruction de la CNAMTS, en avril 2011, clarifie et unifie les pratiques en faveur du
remboursement direct aux rsidents.
[331] Le risque de rationnement des soins a t jusqu prsent limit par laugmentation rcente
importante des dotations de soins des EHPAD et par lapport de crdits non reconductibles
susceptibles dabsorber un surcot temporaire. Nanmoins, si la contrainte budgtaire des EHPAD
en tarif global doit se renforcer, ce sujet doit tre suivi attentivement moyen terme. Il sagit non
seulement de respecter les droits de chaque rsident recevoir les soins dont il a besoin mais aussi
dassurer lefficience globale de la dpense dassurance maladie en vitant le report des soins sur
dautres structures beaucoup plus coteuses et plus contraignantes pour les personnes (court ou
long sjour hospitalier, soins de suite et de radaptation).
[332] Si le risque de rationnement des soins est extrmement limit pour linstant, nombre
dEHPAD ayant opt pour le tarif global cherchent en revanche rationaliser leurs dpenses de
soins, en particulier les prescriptions de mdicaments (lorsque lapprovisionnement relve dune
PUI) et de kinsithrapie, mais aussi, parfois, les transports sanitaires, bien que ceux-ci ne soient
pas imputs sur la dotation de soins de ltablissement. Rationnement, non. Rationalisation, oui,
en commenant par une juste codification des actes de kinsithrapie : mettre AMS 6
correspondant une sance de 20 minutes au lieu de AMS 9,5 correspondant 30 minutes
lorsquil sagit uniquement dun accompagnement bref la marche (un dirigeant dEHPAD
rcemment pass au tarif global).
[333] Dautres EHPAD exigent, pour prendre en charge une consultation mdicale, que celle-ci ait
t sollicite par ltablissement (et non par le rsident directement ou sa famille) ; une telle
disposition est alors insre dans le contrat de sjour du rsident. Des logiques de groupe
sappliquent cet gard
79
.
[334] Les modalits et ltendue de la rationalisation des soins opre par les EHPAD moyen
terme doivent tre suivies ; elles dpendront la fois :
de lvolution des dotations budgtaires et des soins requis par les populations
accueillies,
des incitations lefficience fournies aux tablissements,
de la clart et de la prcision des rgles relatives au primtre des diffrents tarifs,
enfin, du dveloppement de lvaluation de la qualit de prestation dans les EHPAD (ce
qui suppose dj que ce sujet soit mieux apprhend dans les conventions tripartites).

79
Ainsi, le contrat de sjour du rsident, au sein dun groupe dEHPAD privs but lucratif, stipule que : Ltablissement
prend en charge sur sa dotation les consultations du mdecin spcialiste en mdecine gnrale ou en griatrie - ayant
sign le contrat type prvu par le dcret du 30 dcembre 2010 ou nayant pas sign cet contrat mais impos par le rsident
ou sa famille ou intervenant dans le cadre de lurgence, partir du moment o, pour tous ces cas de figure, le mdecin
est sollicit par ltablissement. Si le mdecin est contact par le rsident ou sa famille, la consultation nest pas prise en
charge sur la dotation de ltablissement .

3.3. Lmergence de bonnes pratiques permet didentifier les facteurs dune
bonne matrise des soins dispenss en EHPAD
[335] La partie 3.1. a amplement illustr la diversit des modalits dorganisation des soins
dispenss en EHPAD et la diversit des efforts de matrise de ceux-ci en termes de cot et de
qualit. La partie 3.2. a cern les effets favorables du tarif global cet gard mais aussi leurs
limites.
[336] Ces deux parties soulignent aussi lmergence de bonnes pratiques de soins dans les EHPAD,
lesquelles ne sont pas lapanage de lun ou lautre des deux modes tarifaires. Il est vrai que les
quipes mdicales et administratives des EHPAD, progressivement plus toffes et plus qualifies,
tmoignent dun intrt croissant pour lutilisation de rfrences professionnelles et le dploiement
des bonnes pratiques.
[337] De manire synthtique, et sans revenir sur les tudes de cas prcdemment voques, la
mission retient les facteurs suivants comme des facteurs dterminants dans la bonne matrise
cot/qualit des soins dispenss en EHPAD.
3.3.1. Une organisation solide des soins paramdicaux y compris de nuit
[338] Lorganisation solide des soins paramdicaux exige avant tout un cadre infirmier impliqu et
une quipe dIDE stable. Le cadre de sant apparat en effet comme le pilier de lorganisation des
soins en EHPAD, la fois travers la supervision, lanimation et la formation des quipes de
ltablissement en interne, et travers les relations quotidiennes avec les professionnels de sant
extrieurs. La prsence dun membre de lquipe infirmire aux cts du mdecin traitant libral
est prcieuse pour la bonne transmission rciproque des informations relatives aux soins des
rsidents.
[339] Une organisation solide des soins paramdicaux dpend aussi de la structure de qualification
du personnel recrut : les AS/AMP et ergothrapeutes rpondent bien aux besoins de soins
prventifs et curatifs des rsidents en EHPAD et la nature mdico-sociale de linstitution, mais
leur recrutement suppose de surmonter les dsaccords issus parfois du partage de financement entre
assurance maladie et conseils gnraux (pour les AS et AMP), de laisser aux EHPAD des
possibilits de redploiements des postes supplmentaires prvus dans les conventions tripartites
(donc de ne pas interprter de manire rigide les tableaux des effectifs et de tendre vers des
fourchettes par catgorie de personnel soignant plutt que des valeurs cibles impratives qui
mconnaissent tant les ventuelles difficults de recrutement que la logique de responsabilisation
sous-jacente au tarif global).
[340] Lexistence dune quipe de nuit suffisamment qualifie, comptant sur la prsence ou
lastreinte dune infirmire de nuit, semble tre galement une composante essentielle dune
organisation soucieuse dviter les hospitalisations injustifies. Si cette configuration apparat
comme un luxe rare parmi les EHPAD aujourdhui, il convient dexploiter davantage les
possibilits de mutualisation de ressources humaines ainsi que celles des technologies de
linformation et de la communication en sant (tlmdecine) ; cette deuxime voie est peu
explore jusqu prsent dans lorganisation des soins des EHPAD, cependant que la premire est
le privilge des EHPAD adosss un tablissement de sant, avec des bnfices marqus en termes
de souplesse de fonctionnement et de niveau dencadrement.
[341] Il convient de rappeler quune exprimentation mene par la CNSA est en cours concernant
limpact dune prsence dinfirmire de nuit, en lien plus particulirement avec les soins palliatifs.

3.3.2. Un circuit du mdicament scuris, de prfrence fond sur une pharmacie
usage intrieur (PUI)
[342] Lexistence ou non dune PUI est thoriquement indpendante de loption tarifaire retenue
par lEHPAD pour sa dotation de soins. Toutefois, on observe que lexistence dune PUI est
beaucoup plus souvent associe au tarif global quau tarif partiel
80
. Il y a des raisons historiques et
pratiques cela :
Du ct des raisons historiques on rappellera que les EHPAD issus dune partition dUSLD
ou lis un tablissement de sant, sont plus familiers dune tarification par dotation
globale et sont de fait surreprsents dans cette option ; or ils disposent presque
systmatiquement dune PUI ;
Plus fondamentalement, la gestion dun budget de mdicaments comporte des risques
importants de dpassement si sont engags en cours danne de nouveaux traitements trs
coteux pour quelques rsidents ou si une nouvelle molcule coteuse est mise sur le
march ; cet gard la gestion dune dotation globale de soins offre un espace
budgtaire relativement large permettant dabsorber dventuels dpassements
conjoncturels sur le poste pharmaceutique, surface budgtaire que noffre pas le tarif
partiel ;
Cet espace budgtaire est galement ncessaire, dans les conditions tarifaires actuelles,
pour amortir les frais fixes de la PUI, travers les conomies quelle induit sur lensemble
des soins de ville, comme la mission la montr en partie 2.5.4.
Enfin, lexistence dune PUI suppose une taille critique (en dehors des cas de coopration
entre tablissements), qui saccompagne souvent du choix du tarif global.
[343] La place du mdicament dans la prise en charge des personnes ges en EHPAD prsente des
enjeux majeurs : dune part, la dpense de mdicament reprsente en moyenne 40% des
remboursements de soins de ville dispenss en EHPAD sans PUI en tarif partiel (avec une forte
variance selon les tablissements) et 60% des remboursements de soins de ville dans les EHPAD
sans PUI en tarif global ; dautre part, les phnomnes de iatrognie mdicamenteuse sont
lorigine dune proportion importante de chutes de ces personnes, engendrant de graves pertes
fonctionnelles et des hospitalisations toujours compliques grer pour les personnels et trs
perturbatrices pour les personnes ges concernes (dont la perte dautonomie, le degr de
dsorientation et les problmes de dnutrition et descarres sont souvent aggravs lissue dun
sjour hospitalier).
[344] Or les bnfices dune PUI apparaissent importants en termes de matrise de la prescription
pharmaceutique et de scurisation du circuit du mdicament, en raison de plusieurs facteurs
humains et techniques qui lui sont associs :
prsence (souvent temps partiel sauf dans les trs grands tablissements) dun(e)
pharmacien(ne), dont la lgitimit et le positionnement lui permettent de discuter des
prescriptions pharmaceutiques avec les mdecins traitants plus facilement que ne peuvent
le faire la plupart des mdecins coordonnateurs ;
prsence dun (ou de plusieurs dans les grands tablissements) prparateur(s) en pharmacie
qui gre(nt) et suive(nt) les commandes, assure(nt) la traabilit des approvisionnements et
prpare(nt) les piluliers, librant ainsi du temps prcieux dinfirmier ;
livret thrapeutique, rgulirement mis jour et susceptibles de faire une place importante
aux gnriques ;
logiciel daide la prescription, qui renforce la mise en uvre du livret thrapeutique, offre
aux mdecins traitants des informations et des alertes quant aux interactions
potentiellement dangereuses entre mdicaments, et assure lEHPAD une traabilit des
prescriptions ;

80
Au 31 dcembre 2010, 67% des places dEHPAD finances selon le tarif global sont associes une PUI, contre 8%
parmi les tablissements financs selon le tarif partiel.

centrale dachat qui permet lEHPAD de bnficier de prix infrieurs pour les
mdicaments et petits matriels mdicaux (cathters, pansements, seringues, ) ;
reconditionnement du mdicament qui permet dviter les gaspillages ; cela suppose
toutefois un investissement que toutes les PUI pas plus que toutes les officines ne sont
en mesure dassumer ;
dispensation nominative individuelle, qui renforce la scurit de ladministration du
mdicament.
[345] Au total, la PUI permet des volumes de consommation de mdicaments rduits, des
interactions mieux matrises, des conditionnements mieux adapts, une prise du traitement mieux
suivie, ainsi quune optimisation de lemploi du temps des quipes infirmires.

Exprience du rattachement dun EHPAD de taille moyenne une PUI hospitalire : bilan
de la premire anne de fonctionnement

Lexprience porte par le chef du ple pharmacie-hygine-strilisation du centre hospitalier
dAncenis (Pays de la Loire) consistant confier la PUI hospitalire lapprovisionnement en
mdicament de lEHPAD de 64 lits rattach (comptablement) cet tablissement, loccasion de
son passage au tarif global, illustre bien les constats partags par nombre dtablissements
disposant dune PUI. Dmarr en mars 2009 et oprationnel au 1
er
janvier 2010, ce projet a fait
lobjet, lissue dune anne complte de fonctionnement, dune valuation dtaille, trs
positive.
Cette valuation souligne les rsultats suivants :
Une forte diminution du volume des prescriptions :
Cette diminution des volumes porte en particulier sur les inhibiteurs de la pompe protons, les
antalgiques, les mdicaments indiqus contre la constipation et les hypnotiques arrt progressif
de ces derniers pour plusieurs patients, avec explication, accompagnement et traitements doux de
substitution.
Elle a t obtenue par la validation pharmaceutique de toutes les ordonnances et lutilisation dun
logiciel simple ( lusage duquel ont t forms les mdecins traitants), par un temps dchange et
dexplication de la pharmacienne avec les rsidents de lEHPAD et les mdecins, enfin par
lapplication impose du livret thrapeutique. Linformatisation des prescriptions tait un lment
indispensable au projet. 45% des ordonnances ont ainsi t modifies la suite dobservations
pharmaceutiques.
Encore cette inflexion des prescriptions laisse-t-elle subsister, lissue dune premire anne :
61% dordonnances comportant des benzodiazpines (10% avec 2 benzodiazpines diffrentes),
35% des ordonnances comportant des psychotropes (6% des ordonnances comportant 2 ou 3
psychotropes diffrents), 34% des ordonnances comportant des Mdicaments Potentiellement
Inappropris chez les Personnes Ages (hypnotiques dose entire, benzodiazpines demi-vie
longue notamment). En moyenne, en fin de premire anne, les 64 rsidents consomment sept
Dnominations Communes Internationales par ordonnance.
Des conomies importantes :
Le bilan financier de cette exprience fait apparatre un cot moyen en mdicament par patient de
0,87 par jour (328 par an) qui inclut la prise en charge de deux traitements coteux pour
dgnrescence maculaire. Si on intgre le cot du prparateur (partag avec une unit de soins
mdico-techniques importants -SMTI- de 33 lits), le cot semi-complet du nouveau dispositif
ressort 514 par patient par an ; si lEHPAD assumait seul le cot du prparateur, ce cot
ressortirait 610 par patient par an, montant qui reste sensiblement infrieur la dpense de

mdicament rembourse pour une personne en EHPAD en tarif partiel sans PUI (prs de 1 000
par personne). Ce calcul nintgre pas le cot de la pharmacienne ni les frais de structure propres
la PUI hospitalire, qui a progressivement tendu ses prestations deux EHPAD, une USLD-
SMTI et un SSR. Lintrt dune mutualisation des charges fixes dans ce domaine est vident.
Le projet dextension des prestations de cette PUI un deuxime EHPAD, aujourdhui
approvisionn par les pharmacies dofficine, a conduit comparer, sous le contrle du cadre de
sant de lEHPAD, les cots de prescription pharmaceutiques sur deux mois sur la base des
ordonnances en vigueur (non revalides et non corriges) : le seul diffrentiel de prix entre la PUI
et la pharmacie dofficine, avant toute action sur les volumes, conduirait une conomie de 60% :
le cot moyen journalier des mdicaments par rsident serait de 1,06 au lieu de 2,68 en ville.
Une meilleure scurit du circuit du mdicament :
Les validations pharmaceutiques, les prescriptions informatises avec appui dun logiciel, les
contrles alatoires des piluliers, la traabilit des approvisionnements comme des prparations
individuelles et la gnralisation des conditionnements unitaires selon les normes professionnelles
permettent de rels progrs en termes de scurit du circuit du mdicament.
Un intrt soulign pour le personnel soignant :
Le personnel soignant de lEHPAD concern, particulirement le personnel infirmier, a fait part de
sa satisfaction, lie lamlioration de ses conditions de travail (moindre exposition au sang,
moindre risque derreur, moindres gaspillages) et la possibilit de redployer le temps de
prparation des piluliers vers des tches plus riches en termes de soins auprs des rsidents.

Le circuit du mdicament dans un EHPAD de taille moyenne sans PUI

La prescription mdicamenteuse :
loccasion de la consultation, chaque mdecin rdige la prescription ncessaire en utilisant son
ordonnancier. Il la remet linfirmire prsente, ou dfaut, il la laisse dans le bureau mdical.
Lordonnance sera retranscrite dans le dossier du patient.

La dlivrance :
La prescription mdicamenteuse est transmise au plus tt lofficine librale installe sur la
commune. La livraison est assure dans la journe par un de ses prparateurs. La dlivrance du
traitement est individuelle.

La prparation des traitements mdicamenteux :
Linfirmire de lEHPAD prpare pour lensemble des rsidents les piluliers pour une semaine.
Les traitements sous forme buvable sont prpars quotidiennement. Les traitements sont mis
disposition des rsidents avec leur repas. Le temps infirmier consacr au circuit du mdicament est
valu 3h/jour incluant les contacts avec les prescripteurs, la gestion des ordonnances, les
relations avec la pharmacie de ville, la prparation et vrification des traitements et la gestion des
stocks de larmoire pharmacie.
Dfauts de la situation actuelle :
Lorganisation est consommatrice de temps pour lquipe infirmire, le manque de lisibilit des
prescriptions est source derreurs et la gestion de la pharmacie saccompagne de surstocks
considrables selon lvolution des prescriptions.
Evolution envisage :
Ltablissement envisage de passer en dotation globale avec une PUI dont les bnfices se

retrouvent tant au niveau de la scurisation du circuit du mdicament que de lemploi du temps de
lquipe infirmire. Cette organisation est mme de simplifier les pratiques et de diminuer les
risques derreur. Linformatisation apparat cette occasion comme une opportunit saisir.
Lvolution envisage permettra de recentrer les missions de lquipe infirmire sur
laccompagnement des rsidents et dimpulser une nouvelle dynamique autour de la prise en
charge mdicamenteuse, questionnant les bnfices et limites des mdicaments dispenss en
quantit et en qualit .

Qui fait quoi ? dans le recours une PUI pour lapprovisionnement et la dispensation
pharmaceutiques en EHPAD
Mdecin :
Prescrit sur le logiciel en prenant en compte le livret thrapeutique
Prend connaissance des opinions pharmaceutiques qui peuvent lui tre adresses
IDE :
Contrle les mdicaments prpars par la PUI avant administration
Prpare certaines formes de mdicaments, au moment de ladministration (gouttes,
injectables)
Administre les mdicaments
Gre larmoire pharmacie du service
Assure la propret des piluliers
Prparateur :
Prpare les piluliers
Passe les commandes de mdicaments
Rceptionne, contrle et range ces commandes
Gre les dotations de larmoire pharmacie du service
Est en relation quotidienne avec les IDE
Gre les prescriptions ponctuelles
Pharmacien :
Analyse toutes les prescriptions au jour le jour
Rdige les opinions pharmaceutiques
Contacte les prescripteurs pour les ventuelles interactions et pour les mdicaments hors livret
(nombreux dans un premier temps)
Effectue les substitutions en fonction du livret thrapeutique
Assure le contrle de la prparation au sein de la PUI.

[346] Par ailleurs, au-del des effets propres au mdicament, la PUI semble avoir un effet
modrateur sur dautres postes de soins de ville : sur les honoraires domnipraticiens, de
spcialistes, de kinsithrapeutes et sur les dispositifs mdicaux. Cet effet modrateur sur les
remboursements est certes effac par la dotation de soins verse l'tablissement, lcart de
dotation renchrissant finalement le cot complet pour lassurance maladie ; on a vu nanmoins
que ce surcot relve dautres facteurs extrieurs la problmatique de la PUI et ninvalide pas la
dynamique positive de la PUI en termes defficience et de qualit des soins. Leffet de celle-ci sur
le recours aux hospitalisations, probable, reste enfin documenter et mesurer.

3.3.3. Des facteurs structurels importants : informatisation du dossier du rsident et
taille de lEHPAD
[347] Il se dduit logiquement des paragraphes qui prcdent que linformatisation du dossier de
soins du rsident contribue fortement lamlioration de lefficience et de la qualit des soins en
EHPAD. Notons que la facilit effectuer cette informatisation dpend en partie de lanciennet et
de la structure btie des btiments. Par ailleurs, les EHPAD devraient bnficier du dploiement du
dossier mdical personnel conu comme outil de coordination entre professionnels de sant pour un
ensemble slectif d'informations, qui ne refltent pas la totalit de la production de soins.
[348] La taille de ltablissement est aussi un facteur cl de son organisation. Les opinions au sein
des tablissements et des ARS divergent quant lexistence dune taille critique pour les EHPAD
et quant son niveau ventuel. On constate lchelle nationale que, fin 2010, la capacit moyenne
des EHPAD en tarif global est de 103 places contre 72 pour les EHPAD en tarif partiel. La capacit
moyenne des EHPAD disposant dune PUI est de 114 places, contre une capacit moyenne de 72
places parmi les EHPAD sans PUI. Dans les rgions quelle a visites, la mission a observ des
tailles moyennes plus leves pour le tarif global, de lordre de120 places.
[349] Ce palier de 100-120 places reflte les capacits et charges de gestion lies au tarif global de
soins. Quant la PUI, ses frais de structure ne peuvent tre supports que par un EHPAD
dpassant ce seuil, sauf dvelopper ce que soutient la mission des cooprations entre
tablissements (sanitaires ou mdico-sociaux) permettant de mutualiser les frais fixes et de
maximiser les effets dchelle. Sagissant dun EHPAD en tarif partiel, le seuil de 60-70 places
ressort comme une rfrence pour que soient entrepris certains investissements, en termes
dinformatisation ou de formation par exemple.
[350] Au total, les effets rgulateurs du tarif global portent essentiellement sur la cessation de
pratiques abusives, une relative contraction du nombre des intervenants, une amlioration de
lefficience de la dpense de soins, qui reste cependant lie des facteurs cl tels que la taille de
ltablissement et linformatisation des dossiers de soins. La mise en uvre du tarif global ne fait
pas apparatre aujourdhui de rationnement des soins ou de biais de slection dans les admissions
de rsidents. La mission insiste, sagissant des facteurs dune bonne matrise qualitative des soins,
sur lintrt des PUI pour loptimisation des prescriptions pharmaceutiques et sur la prsence dune
infirmire de nuit pour la prvention des hospitalisations de nuit.

4. UNE REGULATION MEDICO-ECONOMIQUE INEXISTANTE
[351] La construction complexe et les oscillations de la rglementation tarifaire sont
paradoxalement le reflet de labsence de vritable rgulation densemble financire, structurelle,
mdicale du secteur des soins en EHPAD.
[352] Cela est dautant plus regrettable que le mouvement de conventionnement tripartite avait
gnr une dynamique positive tourne vers la modernisation des tablissements et lamlioration
de la qualit des soins. Des ressources supplmentaires importantes ont t accordes au secteur
depuis une dizaine dannes pour permettre une mise niveau justifie des conditions de prise
en charge des rsidents. Cette conjoncture budgtaire particulire aurait pu aurait d tre
loccasion de faire voluer davantage les modalits de rgulation et de suivi des soins dispenss en
EHPAD.
4.1. Des systmes dinformation balbutiants
[353] Les informations relatives aux cots et lactivit de soins dispenss en EHPAD sont
disperses.
4.1.1. Labsence de rapprochement des informations dtenues par les ARS et par les
CPAM : une habitude qui prive ces acteurs des moyens daccomplir
pleinement leurs missions respectives
[354] Les informations dont disposent les CPAM sont issues de sa fonction de liquidation ; les
informations dont disposent les ARS sont lies leur fonction dallocation de ressources aux
EHPAD
81
; de leur cot, les EHPAD sont les seuls disposer dune connaissance fine des soins
pays sur leur budget propre. Ces informations ne font pas systme : elles ne sont ni rapproches
82

ni consolides ni exploites en commun des fins danalyse mdico-conomique.
[355] Dailleurs, lattention porte par lassurance maladie ce sujet est rcente. Encore sest-elle
surtout attache depuis trois ans mener des campagnes de dtection et de rcupration dindus,
sans dvelopper un suivi systmatique des dpenses de soins en EHPAD, ni une analyse de leurs
dterminants. Quelques CPAM, plus avances que dautres en matire de traitement statistique et
danalyse mdico-conomique, essaient aujourdhui de produire des profils compars de dpenses
en EHPAD, conus comme outil de dialogue et de gestion du risque avec les tablissements, qui
semblent dailleurs montrer un rel intrt pour ce type dclairage (cf. annexe 4).

81
Les informations relatives aux remboursements de soins de ville aux rsidents sont dtenues par les CPAM. Les ARS,
quant elles, dtiennent (au niveau du sige ou au niveau des dlgations territoriales, selon le degr de dconcentration
retenu en matire de tarification par chaque ARS) les informations relatives au mode tarifaire des tablissements,
lexistence ou non dune PUI, au PMP et au GMP, aux montants des dotations reconductibles et aux crdits non
reconductibles, aux effectifs de personnels de soins salaris par ltablissement, enfin aux rsultats de la section
budgtaire de soins. Les EHPAD disposent enfin du dtail de lemploi de leur dotation de soins.
82
Si lARS transmet gnralement les conventions tripartites aux caisses pivots, celles-ci doivent ressaisir les donnes
qui y sont contenues, source de retards et derreurs, quand ce travail est ralis, ce qui nest pas toujours le cas, on le
comprend. En procdant elle-mme ces rapprochements pour quelques caisses et ARS, la mission a repr de
nombreuses discordances entre fichiers de la CPAM et fichiers de lARS concernant le statut tarifaire des EHPAD
(plusieurs EHPAD en tarif global enregistrs en tarif partiel dans le fichier CPAM sur la priode rcente marque par des
changements doption acclrs), lexistence dune PUI (quelques PUI non enregistres dans le fichier CPAM), le
montant de la dotation de soins (avec les confusions que suscitent lintgration des crdits non reconductibles), ainsi que
lhistorique des valeurs des PMP.

[356] Dsormais, la gestion du risque est une mission conjointe des CPAM et des ARS, qui rend
impratif un rapprochement systmatique de leurs donnes. Telle est la logique qui a dj prsid
louverture par la loi du SNIIRAM aux ARS avec certes en pratique des limites fortes.
4.1.2. Les pertes dinformation induites, dans le contexte actuel, par le tarif global
[357] Le tarif global pose, en termes de collecte dinformation, un problme particulier. Ces
tablissements connaissent de manire exclusive les modalits de recours aux professionnels de
sant, quils soient libraux pays lacte
83
ou salaris. Dans le premier cas, il serait utile dessayer
dexploiter la carte vitale pour raliser un transfert dinformation dissoci de la procdure de
remboursement, comme cest le cas depuis peu de temps pour les consultations externes de
lhpital. Un tel flux pour information assurerait lassurance maladie la connaissance des
actes effectus en EHPAD et des professionnels libraux y intervenant ; il faciliterait aussi le calcul
de lassiette des cotisations sociales prises en charge pour les professionnels libraux concerns.
Dans le second cas, les comptes administratifs devraient permettre didentifier facilement et
prcisment les dpenses et les effectifs relatifs aux diffrents professionnels de sant ce qui est
loin dtre le cas aujourdhui.
4.1.3. Les difficults du chanage ville-hpital pour la population hberge en
EHPAD
[358] Enfin, le chanage ville-hpital, qui se dveloppe rapidement pour la population gnrale,
demeure trs problmatique sagissant de la population hberge en EHPAD. On rappellera en effet
que lappariement entre ces donnes nest possible qu lchelon national de lassurance maladie,
alors que la production dune liste nationale des rsidents en EHPAD (version V3 de loutil test
par la CPAM de Paris) nest envisage qu un horizon loign.
[359] Au total, aucun des trois acteurs CPAM, ARS, EHPAD ne dispose aujourdhui de la
totalit de linformation ncessaire la connaissance complte des cots et de lactivit de soins en
EHPAD. Cette consolidation est indispensable lvaluation globale de lefficience des
organisations de soins, enjeu commun la rgulation de lenveloppe de soins de ville, de
lenveloppe hospitalire et de lenveloppe mdico-sociale. Elle est aussi indispensable pour
renseigner la grille danalyse de lefficience en EHPAD propose par la CNSA et le tableau de
bord qui devrait en rsulter (cf. annexe 13) ; il sagit l doutils intressants pour lobjectivation et
la comparaison des conditions de fonctionnement des EHPAD.
4.2. Un cadre rigide et peu incitatif
4.2.1. Les rigidits pesant sur les recrutements de personnels : une limite la
responsabilisation des EHPAD dans la gestion de leur budget de soins
[360] La premire source de rigidit concerne le tableau dtaill des effectifs figurant dans la
convention tripartite. Si la logique du tarif global consiste considrer cette rpartition fine des
effectifs ETP par profession de sant comme indicative pour laisser aux tablissements une
certaine souplesse de gestion et de redploiement ventuel (en cas de difficult de recrutement sur
tel ou tel poste par exemple) certaines ARS ou dlgations territoriales demandent une stricte
conformit des tablissements la rpartition arrte.

83
Les professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD dans un cadre ngoci drogatoire au paiement lacte
(forfait notamment) restent extrmement rares.

[361] Une autre source de rigidit rside dans le cofinancement entre assurance maladie et conseils
gnraux des postes daides soignantes et daides mdico-psychologiques (financement hauteur
de 70% et 30% des charges respectivement). Dans ce contexte, lorsquun EHPAD dgage, sur sa
dotation de soins, les ressources qui lui permettraient de recruter quelques aides-soignants
supplmentaires lesquels jouent un rle cl dans le fonctionnement quotidien des soins au sein
des EHPAD la concrtisation de ces recrutements dpend de la contrainte budgtaire du conseil
gnral, facteur parfaitement exogne la gestion de ltablissement.
[362] Dans ce contexte, il arrive que des arrangements prcaires soient adopts pour permettre le
renouvellement dune convention tripartite, tels que le financement daides soignantes
supplmentaires 100% sur la dotation de lassurance maladie (section budgtaire soins ) ou
100% sur les ressources du conseil gnral (section budgtaire hbergement ).
4.2.2. Les contraintes budgtaires conjugues de lassurance maladie et des
dpartements
[363] Le renouvellement des conventions tripartites, surtout quand il saccompagne daugmentation
de dotations substantielles lies ladoption de la tarification au GMPS ou du tarif global, est
tributaire des contraintes budgtaires conjugues de lassurance maladie et des conseils gnraux.
[364] En 2011, la suspension des renouvellements est dcide par ltat au vu de la forte
progression des dpenses dassurance maladie. Les engagements pour les conventions en cours
tant tout juste financs, les conventions tripartites arrives chance en 2010 et 2011 sont pour la
plupart en attente de renouvellement. En Aquitaine, par exemple, 180 EHPAD (sur 452 autoriss)
fonctionnent sans convention tripartite jour dbut 2011, dont 17 conventions signes par
ltablissement et le conseil gnral mais pas par lARS.
[365] Il arrive galement que la convention tripartite ait t signe par la DDASS ou lARS mais
mise en attente par le conseil gnral. La mission a rencontr ainsi le cas dun EHPAD dont la
convention arrivait chance fin 2009, dont le renouvellement (avec demande de passage au tarif
global) a t diffr par le conseil gnral en 2010 puis diffr par lARS en 2011 (alors que le
conseil gnral tait cette fois dispos sengager)

4.2.3. Un manque de dialogue avec les tablissements
[366] La rgionalisation des comptences tarifaires du secteur mdico-social dans le cadre des ARS
et lattrait dun calcul mcanique des dotations de soins ont conduit restreindre considrablement
le dialogue budgtaire avec les EHPAD, dialogue aujourdhui cantonn au renouvellement des
conventions tripartites et la mise en place dunits de prise en charge des personnes atteintes de la
maladie dAlzheimer (ples d'activits et de soins adapts -PASA- et units d'hbergement
renforces -UHR).
[367] Simultanment, lapprciation de la qualit de service dans les EHPAD reste sous-dveloppe
dans la ngociation et dans le suivi des conventions tripartites, lesquelles traitent beaucoup plus de
moyens que de rsultats mme si quelques ARS sefforcent dinsrer des objectifs de qualit de
prise en charge dans une convention-type ngocie avec le conseil gnral.

4.2.4. La question non rsolue du partage des gains defficience entre tablissements
et assurance maladie
[368] Les cadres des ARS et de leurs dlgations territoriales rencontrs par la mission ont des avis
divergents sur la question de savoir qui appartiennent les ventuels excdents raliss sur la
section budgtaire de soins dun EHPAD. Dans la logique du tarif global, les excdents dgags
par lEHPAD devraient pouvoir tre conservs au sein de la section soins sauf recalculer la base
budgtaire si celle-ci savre structurellement sur calibre.
[369] En toute hypothse, un compromis doit tre trouv qui prserve les incitations de lEHPAD
grer sa dotation de soins de manire efficiente. cet gard, linstruction contenue dans la
circulaire budgtaire 2011
84
, qui demande aux ARS de rechercher un quilibre entre les reprises
de dficits et les reprises dexcdents dans un objectif de respect de la dotation rgionale
limitative, nest pas satisfaisante.
[370] Cette mme circulaire prvoit certes que les reprises dexcdents devront tre apprcies
structure par structure afin de ne pas mettre un frein la logique de provisionnement mene par
vos services, issue des besoins spcifiques des tablissements et services mais cette nuance est
plutt source dambigut et psera probablement peu face lobjectif de respect de la dotation
rgionale limitative. L aussi manque un modle conomique cohrent et durable pour la rgulation
du secteur.
4.2.5. Des cloisonnements multiples
[371] Les problmatiques du recours aux hospitalisations, de la permanence des soins de ville, de la
tlmdecine, de la mise en rseau des tablissements et de la mutualisation de certaines ressources
humaines et techniques rejoignent la recherche defficience et de qualit des soins dispenss en
EHPAD.
[372] En dpit de la cration des ARS, larticulation entre secteurs sanitaire et mdico-social au
niveau rgional et infra-rgional reste trs faible. Le manque de fongibilit des sous-enveloppes
sanitaires et mdico-sociales reste criant. Cela reflte un mme manque darticulation au niveau
national et surtout le morcellement extrme des institutions impliques dans la rgulation des
EHPAD (DSS / DGCS / CNP / CNSA / CNAMTS au niveau national, ARS, CPAM et conseils
gnraux au niveau territorial), cloisonnements renforcs par la rigidit de laffectation des
ressources financires nationales chaque catgorie dtablissements et de populations
bnficiaires.
[373] La poursuite du dploiement du tarif global dans les EHPAD dont les effets bnfiques, en
dynamique, ont t exposs prcdemment suppose, dune part, un abondement des ressources de
la CNSA (partiellement par transfert de lenveloppe de soins de ville) et, dautre part, une
scurisation de la dpense pour lassurance maladie (viter les doubles paiements, assurer une
connaissance de la nature des dpenses payes par les tablissements). Cette scurisation de la
dpense passe par une srieuse amlioration du systme dinformation dans ce domaine, mais cela
ne suffit pas. Un accord entre CNSA et assurance maladie (ou entre ARS et reprsentant rgional
de lassurance maladie pour la gestion du risque) pourrait prciser les modalits pratiques et
scurisantes de mise en uvre du tarif global (dotation plafond non automatique, reporting, etc.) ;
quelques ARS seraient volontaires pour exprimenter ce mode opratoire dans le cadre dun
ramnagement des modalits dapplication du tarif global.

84
Circulaire interministrielle NDGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011

4.3. Les soins dispenss en EHPAD, entre logique institutionnelle et logique
librale
4.3.1. La monte en puissance de la logique institutionnelle
[374] Les EHPAD sont des structures hybrides entre le monde hospitalier, dont ils tendent se
rapprocher avec lalourdissement des pathologies dont souffrent leurs rsidents, et le monde
htelier reprsent par les maisons de retraites non mdicalises (ou EHPA, non soumis
autorisation des ARS).
[375] LEHPAD, considr comme un substitut de domicile, offre un espace dintervention aux
professionnels de sant libraux. Toutefois, lintgration progressive dun primtre croissant de
dpenses dans le budget de soins gr par lEHPAD (volution engage par lintgration des soins
infirmiers, poursuivie avec loption du tarif global et de la PUI) et lintensit croissante des soins
dispenss aux rsidents font des EHPAD non plus seulement des lieux de consultation pour les
professionnels de sant libraux mais aussi des plateformes de soins, combinant intervenants
extrieurs et professionnels salaris. Ce faisant, la logique institutionnelle prend de plus en plus
dimportance et fait ncessairement peser des contraintes sur des acteurs libraux peu prpars
celles-ci.
[376] LEHPAD comme domicile de substitution est donc une notion qui, aujourdhui et plus
encore demain, a plus de sens en termes de droits des personnes (droit de recevoir des visites, droit
daller et venir lorsque le degr dautonomie de la personne le permet, respect de la vie prive, etc.)
quen termes dorganisation de laccs aux soins
85
. Ltat de sant de plus en plus dgrad des
personnes ges leur entre en EHPAD, la multiplicit des leurs pathologies et leur niveau de
dpendance de plus en plus lev obligent des compromis par rapport la logique librale de
laccs aux soins.
[377] Cette tension est peu explicite et ce sont finalement les dirigeants dEHPAD qui doivent la
grer, dans les silences ou les ambigits de la lgislation cet gard. La possibilit de ngocier
des modes de rmunration des professionnels de sant libraux alternatifs au paiement lacte
(prvue larticle L. 314-12 du code de laction sociale et des familles mais dont lapplication reste
incertaine en labsence de dcrets dapplication), les amnagements au principe du libre choix du
mdecin ou du kinsithrapeute (galement prvus par larticle 1110-8 du code de la sant
publique) sont quelques-unes des questions qui se posent aux tablissements.
[378] Lhybridation de deux logiques dans lorganisation actuelle de laccs aux soins en EHPAD
explique les difficults rencontres dans la mise en place dun contrat de coordination avec les
professionnels de sant libraux, et les incertitudes entourant la prise en charge des cotisations
sociales de ces derniers.

85
Cf. Cour dappel dAngers, chambre sociale, 21 juin 2011, affaire n10/01924 : le fait que la maison de retraite puisse
tre le domicile de la personne ge au sens de l'article 102 du code civil est donc sans incidence quant l'application de
l'article L. 241-10- I, II, III et III bis du code de la scurit sociale ; la notion de domicile est contingente.

4.3.2. Un contrat de coordination contest
[379] Les directeurs dtablissement ont d galement, durant ce premier semestre 2011, grer la
tension ne du dcret
86
n 2010-1731 du 30 dcembre 2010, qui prvoit que les mdecins-traitants
des rsidents doivent (quelle que soit loption tarifaire de lEHPAD) signer un contrat de
coordination (contrat-type annex larrt du 30 dcembre 2010
87
). Une circulaire
88
adresse
aux ARS sur le sujet prcise que, compte tenu de la trs grande sensibilit des reprsentants des
EHPAD et des professionnels de sant libraux, ainsi que des ordres vis--vis de ce sujet, il vous
est demand la plus grande prcaution dans votre communication. Il est fortement conseill de
vous en tenir strictement aux contrats de coordination, sans voquer des problmatiques connexes
polmiques (rmunration ou option tarifaire notamment) . Reconnaissons aussi que la non
signature
89
ventuelle de ce contrat est dpourvue de sanction. Il semble en outre que la prise en
charge par lassurance maladie des soins dispenss en EHPAD soit indpendante de lobservation
de cette obligation.
[380] La rsolution de ces contradictions par les dirigeants dEHPAD est encore complique par
lexistence de contentieux sur le sujet (recours dposs devant le Conseil dtat par le Conseil
national de lordre des mdecins et le Conseil national de lordre des masseurs-kinsithrapeutes
demandant lannulation du dcret prcit). Une question prioritaire de constitutionnalit a t
carte
90
: le Conseil national de lordre des mdecins soutenait en effet que le principe du libre
choix par le malade de son mdecin revtait un caractre constitutionnel mconnu par les articles
L. 314-12 et L. 314-13 du code de l'action sociale et des familles ; le Conseil dtat a, contre lavis
du rapporteur public (cf. conclusions en annexe n15), refus de transmettre cette question au juge
constitutionnel en lestimant ni nouvelle ni srieuse. Les recours nont en revanche pas encore t
jugs au fond.
4.3.3. La question de la prise en charge par lassurance maladie des cotisations
sociales des professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD
[381] Une autre incertitude, majeure pour les professionnels de sant libraux, concerne la
qualification de leurs actes au sein dun EHPAD en tarif global au regard de la notion dactivit
conventionne qui aujourdhui sert de base la prise en charge dune partie de leurs cotisations
sociales par les caisses dassurance maladie.

86
6 du V de larticle D. 311 du code de laction sociale et des familles : le contrat de sjour comporte la mention de
l'obligation, pour les professionnels de sant libraux appels intervenir au sein de l'tablissement, de conclure avec ce
dernier le contrat prvu l'article R. 313-30-1.
La liste des professionnels ayant conclu un contrat est mise jour et tenue, titre d'information, la disposition des
personnes accueillies ou de leurs reprsentants lgaux. Toute personne accueillie dans un tablissement d'hbergement
pour personnes ges dpendantes peut demander que cette liste soit complte par la mention d'un professionnel de
sant appel par elle intervenir dans l'tablissement et ayant sign le contrat prvu ci-dessus. .
87
Arrt du 30 dcembre 2010 (JO du 31 dcembre 2010) fixant les modles de contrats types devant tre signs par les
professionnels de sant exerant titre libral et intervenant au mme titre dans les tablissements dhbergement pour
personnes ges dpendantes.
88
Circulaire DSS/MCGR n 2011-96 du 11 mars 2011 relative la mise en place du suivi du dploiement des contrats de
coordination des professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD.
89
Mi 2011, une premire estimation par la DSS du taux de signature le situait autour de 20% parmi les mdecins libraux
et parmi les masseurs kinsithrapeutes ; ce qui correspond probablement des taux de couverture des rsidents plus
levs puisque les professionnels traitant un grand nombre de rsidents ont t plus impliqus dans la dmarche.
90
Cf. Conseil dtat, 20 mai 2011, n 347 098.


[382] Larticle L. 162-14-1 du code de la scurit sociale dispose que ce sont les honoraires
conventionns qui constituent lassiette des cotisations prises en charge
91
, et renvoie aux
conventions nationales conclues entre lassurance maladie et les professions concernes le soin
den prciser les conditions : la ou les conventions fixent l'assiette et le niveau de cette
participation et les modalits de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou
d'exercice ; elles fixent galement les modalits de calcul et de rpartition entre rgimes de cette
participation . Le primtre de lactivit conventionne doit notamment tre prcis, ses limites
implicites devenant plus difficiles saisir dans le contexte dune diversification des lieux
dintervention et des modes de rmunration des mdecins libraux ; est en particulier pose la
question de lassimilation lactivit conventionne des actes effectus dans les EHPAD en tarif
global rmunrant donc ce titre les praticiens.
[383] Or, alors que la convention nationale infirmire prcise le champ de lactivit
conventionne
92
, il nen va pas de mme, de la convention mdicale, quil sagisse de celle de 2005
ou de la nouvelle convention signe le 26 juillet 2011. Pourtant, la loi Fourcade
93
du 10 aot 2011 a
tendu lobligation desdites conventions de prciser les conditions de prise en charge des
cotisations dues par les professionnels de sant au titre de leurs honoraires ou de leurs revenus
tirs des activits non salaries ralises dans des structures dont le financement inclut leur
rmunration, en application des articles L. 242-11 [cotisations dallocations familiales], L. 645-2
[rgimes de prestations complmentaires de vieillesse] et L. 722-4 [rgimes maladie, maternit et
dcs]

.
[384] La nouvelle convention mdicale signe le 26 juillet 2011 traite du sujet en son article 60 sans
toutefois lever les incertitudes existantes puisquelle se borne rappeler que la prise en charge des
cotisations est assise sur les honoraires perus dans le cadre de lexercice libral effectu dans le
cadre de la prsente convention lexclusion des dpassements ; si elle inclut titre
drogatoire les forfaits verss aux mdecins libraux par les tablissements de sant privs, elle
est silencieuse sur le traitement des rmunrations verses par les EHPAD en tarif global.
[385] En labsence de dfinition juridique claire de la notion dactivit conventionne servant de
base la prise en charge des cotisations sociales des praticiens libraux, on peut se rfrer
linterprtation des URSSAF, qui distingue selon le lieu o sont dispenss les soins : ainsi les soins
dispenss par un praticien libral dans un tablissement, quelle que soit sa nature, sont rputs
extrieurs lactivit conventionne (cf. annexe n14).

91
Les taux de prise en charge par les rgimes dassurance maladie sont indiqus en annexe n14.
92
La convention nationale infirmire carte explicitement de son champ lactivit en tablissement de soins et en centre
de sant (cf. arrt du 18 juillet 2007, modifi par arrt du 17 octobre 2008).
93
Loi n2011-940 du 10 aot 2011, modifiant certaines dispositions de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant
rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires.


[386] La position de la CNAMTS, telle quelle a t formule propos des infirmires intervenant
en SSIAD, retient comme critre principal lexistence dune ngociation entre la structure de soins
et le praticien sur les modalits (notamment financires) de leur collaboration : Les relations
entre SSIAD et infirmires librales sont rgies [] par des contrats de droit priv. Ces contrats
font couramment appel la [] NGAP
94
, un outil tarifaire adapt lexercice libral et ses
spcificits, pour tablir une chelle de rmunrations des actes infirmiers. Il nen demeure pas
moins que les modalits de rmunration des infirmires librales par les SSIAD sont dtermines
contractuellement, aprs une ngociation entre deux personnes prives sur les conditions de leur
collaboration professionnelle. Cette rmunration ne saurait tre considre comme entrant dans
la convention nationale organisant les rapports entre les infirmires librales et lassurance
maladie. En consquence, la rmunration des infirmires librales intervenant en SSIAD ne rentre
pas dans le champ dapplication du rgime des PAMC
95
, ce type de rmunration doit tre dclar
au Rgime Social des Indpendants
96
.
[387] Sur la base de ces diffrentes interprtations, on peut proposer la lecture suivante :
- la situation des professionnels libraux intervenant dans un EHPAD en tarif partiel apparat
logiquement rattachable une activit conventionne, telle que lentend habituellement
lassurance maladie ; lusage de la carte vitale et des procdures usuelles de remboursement le
confirme ;
- en revanche, la situation de ceux qui interviennent dans un EHPAD en tarif global apparat
ambigu :
o dans lhypothse (trs majoritaire) dun paiement lacte selon les honoraires
conventionnels, la continuit avec lactivit conventionne demeure fortesous
rserve que la signature du contrat de coordination avec ltablissement ne soit pas
assimile une ngociation il faut reconnatre cet gard que le contenu dudit
contrat est bien peu ngoci (aux termes mmes de larrt du 30 dcembre 2010 fixant
contrat-type et de la circulaire laccompagnant
97
). Si la disposition insre dans la loi
Fourcade ( Sont prsums ne pas tre lis par un contrat de travail avec
ltablissement, les professionnels intervenant dans les conditions prvues [ larticle
L. 314-12 du code de laction sociale et des familles]) suffit carter la
requalification des prestations de soins extrieures en activit salarie, on se demande
si elle suffit assurer le caractre libral et conventionn de ces actes lorsquils sont
effectus dans les EHPAD en tarif global. La convention mdicale devrait trancher ce
point.
o Dans lhypothse de rmunrations autres que le paiement lacte, ou dune vritable
ngociation des modalits dintervention du professionnel de sant, ces actes
pourraient ne pas tre qualifis dactivit conventionne.

94
Nomenclature gnrale des actes professionnels.
95
Praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns.
96
Extrait du courrier du directeur gnral de la CNAMTS du 6 fvrier 2009 la FEHAP, relatif au cas des infirmiers
libraux intervenant en SSIAD. Cf. Position de la FEHAP sur le projet de rforme de la tarification des SSIAD, 30
novembre 2009.
97
Le contrat-type doit tre repris la lettre pour viter toute requalification des contrats de coordination en contrats
de travail. Cf. circulaire DSS/MCGR n 2011-96 du 11 mars 2011 relative la mise en place des contrats de
coordination des professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD.

[388] Ces incertitudes la fois juridiques et financires psent lourdement sur les acteurs du secteur
EHPAD et professionnels de sant libraux ; il importe de les lever au plus vite. Il semble
souhaitable dviter de traiter diffremment les mmes actes dun mme professionnel selon le
mode de financement de ltablissement dans lequel il intervient. Aussi la mission est-elle
favorable ce que, lorsque lintervenant libral exerce dans le cadre des tarifs conventionnels, son
activit soit considr comme conventionne et ouvre droit la prise en charge des cotisations
sociales par les rgimes dassurance maladie. Cela suppose naturellement que ceux-ci aient
connaissance de lactivit librale effectue en EHPAD quelle que soit loption tarifaire retenue.
Pour ce faire, lutilisation de la carte Vitale pour transmettre cette information indpendamment de
la liquidation est une voie explorer.
4.4. Un manque de clart des rgles du jeu conomiques
[389] La responsabilisation des acteurs dpend largement de la clart et de la stabilit des rgles du
jeu conomiques. Or celles-ci font dfaut en matire de financement des soins en EHPAD et une
demande en ce sens sexprime fortement parmi les tablissements et les ARS : Lincapacit
aujourdhui rpondre et sengager est catastrophique (un directeur gnral dARS). La
convergence tarifaire ne saurait constituer le seul mode de rgulation du financement des soins en
EHPAD.
4.4.1. Les incertitudes entourant lexercice de loption tarifaire
[390] Les atermoiements concernant les modalits de gestion du mdicament dans les EHPAD en
offrent une illustration.
[391] Si le tarif global a sduit nombre dtablissements par les marges de manuvre budgtaires
quil offrait et par sa cohrence avec lventuel projet dinternaliser la gestion du mdicament sous
la forme dune PUI, les conditions dexercice de cette option nen restent pas moins incertaines :
- la volont ou la capacit des CPAM de fournir les informations demandes par les
EHPAD relatives aux consommations de soins de leurs rsidents sest rvle variable ;
- la notion de capacit prise en compte dans le calcul de la dotation de soins se rvle floue,
oscillant entre la capacit installe et la capacit effectivement utilise ;
- le traitement des honoraires libres par les EHPAD en tarif global dans les zones o ceux-ci
sont frquemment pratiqus ;
- il en va de mme des possibilits concrtes pour les EHPAD en tarif global de ngocier avec
les professionnels de sant libraux des modalits de paiement alternatives au paiement
lacte (ouverte par la loi
98
mais non prcise par voie rglementaire) ; les consquences
quauraient de telles modalits sur le statut du professionnel et de ses rmunrations du point
de vue de lassurance maladie constituent une incertitude majeure ;
- on rappellera enfin combien est incertaine lapplication des rgles de prise en charge des
cotisations sociales des professionnels de sant libraux lactivit ralise dans les EHPAD,
en particulier ceux en tarif global.
[392] La suspension de loption globale en 2011 ajoute naturellement ce contexte et ces attentes
de clarifications.

98
Cf. article L. 314-12 du code de laction sociale et des familles.

[393] Plus fondamentalement, cest le modle conomique sous-jacent au financement des soins en
EHPAD qui est ambigu.
4.4.2. Les ambiguts du modle conomique appliqu aux EHPAD
[394] Le financement des soins dispenss en EHPAD provient, comme on le sait, de deux sources :
- un remboursement de consommations individuelles de soins suivant une logique de guichet
sans limitation de dpense a priori et sur la base de paiements lacte ; on considre ces
ressources comme externes lEHPAD ;
- lallocation annuelle ltablissement dune dotation destine financer la fois des
consommations individualises (consultations, soins techniques, examens diagnostiques,
matriel mdical voire mdicaments, que ltablissement paiera pour le compte de ses
rsidents) et une structure collective de soins, interne lEHPAD (personnels soignants
salaris, vacataires, ou intrimaires, structure et outils de travail de lventuelle PUI) ; on
considre ces ressources comme internes lEHPAD.
[395] Ces ressources rpondent plusieurs logiques conomiques que lon peut dcomposer de la
manire suivante :
- la combinaison entre ressources internes et externes ne suit pas un modle unique mais
dpend de deux choix de la part de ltablissement : le choix entre tarif global et tarif partiel ;
le choix de passer ou non par une PUI pour la fourniture des mdicaments ;
- la dotation alloue ltablissement est tablie annuellement en cohrence avec un cadrage
pluriannuel ngoci avec lARS et le Conseil gnral ; son montant rsulte la fois des bases
budgtaires historiques de ltablissement et dune norme a priori de dpense calcule selon
une quation tarifaire ;
- cette quation tarifaire dtermine une dotation par place, calcule en appliquant un barme
national un nombre de points reprsentatif dun besoin qui rsulte du niveau de
dpendance moyen de la population hberge et dune objectivation des soins
mdico-techniques requis selon le rfrentiel Pathos ; ce montant sapparente la capitation ;
on peut aussi considrer quil se rapproche dun financement lactivit si lon observe que
lactivit dun EHPAD est relativement homogne (beaucoup plus homogne en tout cas que
celle dun hpital) et si lon suppose que les soins effectivement dispenss correspondent aux
besoins valus selon Pathos ;
- la dotation par place ainsi calcule sert, dans le cadre rglementaire actuel, de plafond aux
ngociations budgtaires entre EHPAD et ARS ; par consquent, elle constitue une cible
atteindre pour les tablissements qui se situent pour des raisons historiques au-dessus de cette
valeur ; pour les tablissements situs en-dessous, la tentation de la considrer aussi comme
cible, donc comme un d court ou moyen terme est forte, et cette norme dtermine
finalement plus ou moins, selon les ARS, le rsultat des ngociations budgtaires. La loi de
financement de la scurit sociale pour 2009 avait prvu de fonder entirement le calcul de la
dotation sur lquation tarifaire (projet de tarification la ressource ) ; en labsence du
dcret dapplication prvu, ce principe ne sest pas concrtis juridiquement tout en
devenant une rfrence dans lesprit de beaucoup dacteurs ;
- simultanment, les crdits accords pour louverture de capacits daccueil de personnes
atteintes de la maladie dAlzheimer (priorit nationale) ont tempr le principe de
convergence ;

- la dotation de soins alloue lEHPAD mle non seulement une logique historique et une
logique de capitation ; elle est en outre soumise une rgulation macro-conomique travers
les dotations rgionales devenues limitatives courant 2010 qui encadrent naturellement
fortement les marges de ngociation des ARS, renforcent le caractre normatif de la dpense
ainsi que llment discrtionnaire des politiques budgtaires rgionales ;
[396] En rsum, lallocation de ressources aux EHPAD mle, dans des proportions variables
selon les EHPAD, des ressources externes - lacte - et des ressources internes tablies selon
un modle hybride qui combine capitation et budget global sous contrainte denveloppe
ferme.
[397] Cette construction budgtaire est lvidence complexe, sous leffet notamment des
diffrentes options ouvertes successivement aux tablissements et des divers tarifs qui les
accompagnent ; une convergence moyen terme vers un ventail nettement plus resserr doptions
et de tarifs constituerait un progrs.
[398] En outre, il nest pas sr que cette construction budgtaire permette de transmettre aux
responsables dEHPAD des incitations claires. Dailleurs, la conciliation entre la dotation rgionale
limitative, le droit doption tarifaire des EHPAD prvu par la rglementation et la rfrence
lquation tarifaire nationale pose problmemme en mettant un terme la tentation dattribuer
en premire intention la dotation plafond. Une faon de concilier quation tarifaire et enveloppe
rgionale limitative consisterait certes appliquer automatiquement une valeur de point flottante,
qui sajusterait chaque anne et dune rgion lautre aux contraintes denveloppe ; nanmoins il
nest pas certain que les administrations concernes aient lintention de sengager dans cette voie
dlicate.
[399] La mission souligne lintrt dune tarification par les ARS tenant, certes, compte de
lactivit mais laissant place la modulation et prenant aussi en compte les diffrences de structure
et les efforts de qualit ou defficience des EHPAD. Cette modulation faciliterait le respect des
enveloppes rgionales et permettrait de reconnatre les efforts particuliers de certains
tablissements pour optimiser leurs organisations et dpenses de soins. Cette modulation
budgtaire, qui ranimerait la procdure contradictoire et analytique, pose naturellement la question
des effectifs disponibles en ARS pour la mettre en uvre.
[400] dfaut de modle conomique clair et stable, le risque existe de recrer de fortes inquits
de base budgtaire, selon le moment de la ngociation conventionnelle (annes dexpansion
budgtaire vs. annes de restriction) notamment, qui rappellent celles dnonces dans le cas du
budget global hospitalier dans les annes 90.
[401] La mission insiste donc sur la ncessaire clarification des rgles du jeu conomiques et sur
leur ncessaire cohrence aux chelles oprationnelle, rgionale et nationale.
4.4.3. Du bon usage de Pathos
[402] Les mrites du rfrentiel Pathos, qui permet dobjectiver les soins mdico-techniques
requis par la population rsidant en EHPAD, sont indniables. Ses imperfections sont galement
de plus en plus reconnues et ont t rappeles plus haut dans ce rapport (cf. partie 1.1.2.3). Il faut
cependant souligner que la qualit de lvaluation des soins requis selon Pathos est troitement lie
la qualit de la traabilit des soins au sein lEHPAD, donc de la tenue des dossiers mdicaux des
rsidents. Cest cette traabilit qui doit permettre une bonne prise en considration des efforts de
prvention et une juste apprciation des soins requis, en prennisant ce qui doit ltre et en cessant
ce qui doit ltre. Cest aussi la traabilit qui doit permettre de dvelopper lvaluation ex post des
soins effectivement dploys au regard des soins requis selon Pathos valuation pour lheure
inexistante.

[403] Au-del des mrites et limites intrinsques au rfrentiel Pathos, les conditions de son
utilisation des fins budgtaires posent problme. Il faut dabord rappeler que le poids du GMPS
dans le calcul de la valeur plafond de la dotation de soins est important : si lensemble des places
dEHPAD taient pathossifies, sur la base dune rpartition tarifaire inchange du secteur et des
valeurs de point en vigueur en 2011, limpact dun point de GMPS serait denviron 6 M. Il
convient donc de veiller une utilisation rationnelle et quitable de ce paramtre.
[404] Sur le plan logique, il est quelque peu paradoxal de fonder la mdicalisation des
tablissements, cest--dire le recrutement de personnels de soins et un niveau de frais fixes, sur un
paramtre aussi variable, voire volatile, que le PMP (cf. partie 1.1.2.3).
[405] De plus, en termes pratiques, la priodicit de rvision des coupes Pathos est variable selon
les rgions : rvision au seul renouvellement des conventions tripartites, ou tous les deux ans, ou
mme des intervalles de temps plus courts pour certains tablissements. Sagissant dun
paramtre dont lincidence budgtaire est importante, une telle variabilit est critiquable. La
priodicit de la rvision des coupes Pathos devrait tre explicite et unifie ; cette observation a
dj t formule par le Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie dans sa note prcite de
2010.
[406] De mme, les garanties offertes par la validation des coupes Pathos peuvent encore progresser
si lon en juge par les carts entre PMP moyens rgionaux qui stagent entre un point bas de 139
observ en Pays de la Loire, et un point haut, de 220, en Aquitaine, ou de 330 en Corse
99
). La
proportion des cotations individuelles modifies sur lensemble des cotations revues schelonne de
moins de 20% dans la rgion Provence-Alpes-Cte dAzur 80% en Poitou-Charentes.
Laffinement des instructions mthodologiques relatives la ralisation et la validation des
coupes Pathos mrite donc dtre poursuivi au niveau national. Lopportunit dune validation
exhaustive des fiches (pratique par certaines mdecins valideurs allant au-del de lobjectif
dexamen de 60% des fiches fix par la CNSA) mrite notamment dtre tudie, sa faisabilit
augmentant avec lappropriation progressive de loutil.
[407] Enfin, une cohrence simpose entre le bon usage de Pathos et lallocation des ressources
correspondantes. On peut citer le cas dun EHPAD de grande taille (400 places), particulirement
attentif la bonne organisation des soins, ayant opt pour le tarif global en 2009, ayant alors
procd pour la premire fois la coupe Pathos , valide pour une valeur de PMP faible de 130,
et qui ralise courant 2010 que cette valeur est grandement sous-estime ; une nouvelle coupe
Pathos valide fin 2010 fait apparatre un PMP de 230 (ce qui reprsente un supplment potentiel
de dotation de 1,3 millions deuros sur une dotation actuelle de 5,5 millions). La question de la
rvision par lARS du PMP et de la dotation budgtaire en rsultant est pendante. On demande
lapplication de la logique des rgles du jeu auxquelles on a souscrit dclare le directeur de cet
tablissement, qui rsume assez bien les attentes du secteur.

99
Chiffres 2010 de la CNSA.

5. MENAGER LES CONDITIONS DUNE VERITABLE OPTION DANS UN CADRE
MIEUX REGULE
[408] Les analyses de la mission conduisent un constat paradoxal : le passage au tarif global qui,
dans les conditions actuelles, est coteux pour lassurance maladie, a des effets positifs ou tout le
moins facilitateurs en matire defficience de la prise en charge, de coordination des interventions
et de rationalisation des prescriptions. Il nest pas envisageable de gnraliser aujourdhui le tarif
global, car certains tablissements nont pas la capacit administrative ou les outils suffisants pour
assumer cette responsabilit, ou ne peuvent, dans certains contextes locaux, prendre le risque dune
gurilla avec les professionnels libraux ou dun vide mdical dans la prise en charge de leurs
rsidents.
[409] Pour autant, il faut rouvrir loption globale, qui permettra, aux tablissements qui y sont prts,
de mieux accompagner lvolution de la population accueillie, dans des conditions conomiques
matrises. Cette rouverture est particulirement ncessaire pour permettre des stratgies de
groupe et de mutualisation entre des EHPAD qui y sont prts mais se heurtent aujourdhui des
rgimes tarifaires htrognes ; elle est galement souhaitable pour les EHPAD qui ont su
promouvoir de bonnes pratiques de soins et qui pourraient tendre leurs responsabilits de gestion
dans le cadre de loption globale.
[410] La pause instaure par linstruction du 3 dcembre 2010, en ce qui concerne lexercice du
droit doption, pouvait se concevoir comme un temps darrt permettant de faire linventaire des
problmes et de rflchir lvolution du systme de conventionnement tripartite. La prolonger est
juridiquement contestable, sagissant dune option ouverte par la rglementation sans restriction ni
condition particulire.
[411] Il existe sur le terrain des situations o le passage au tarif global, pour des tablissements qui
le souhaitent, revt une certaine urgence :
- tablissements en convergence tarifaire ;
- tablissements en tarif partiel disposant dune PUI ou souhaitant se rattacher une PUI
hospitalire et recherchant travers le tarif global une plus grande cohrence dans leur
financement ;
- situations complexes o plusieurs tablissements gographiquement proches relevant dune
mme gestion, les uns au tarif partiel, les autres au tarif global, souhaitent dvelopper une
politique commune et mutualiser des emplois paramdicaux dans le cadre de rgimes tarifaires
harmoniss.
[412] Par ailleurs, on peut imaginer, dans la mise en uvre de loption, une contractualisation
autour dun ou deux objectifs de qualit ou defficience sur des sujets importants pour lassurance
maladie : prvention de la iatrognie mdicamenteuse, rduction des taux dhospitalisation,
rationalisation des transports sanitaires, etc.
[413] La vraie question nest donc pas lexistence de loption mais les conditions de bon emploi du
tarif global. Il convient de permettre aux tablissements qui le souhaitent de lutiliser dans un cadre
plus clair et mieux rgul.
Recommandation n1 : Rouvrir ds 2012 lexercice de loption entre tarif global et tarif
partiel.
[414] Mnager les conditions dune vritable option dans un cadre plus clair et mieux rgul
signifie :

Se donner les moyens de suivre les cots ;
Lisser les effets sur-incitatifs du diffrentiel de valeur du point entre tarif global et tarif
partiel ;
Rompre avec les modes automatiques de tarification ;
Reconstituer des marges de manuvre pour financer le renouvellement des conventions
tripartites ;
Appuyer les gestionnaires dans leurs efforts de rationalisation de la prise en charge et leur
donner ainsi les moyens de mieux exercer leurs responsabilits.
5.1. Se donner les moyens de suivre les cots
5.1.1. Croiser les donnes de lassurance maladie et des ARS
[415] Loutil permettant une remonte automatise des listes de rsidents en EHPAD aux caisses
pivots devrait tre dploy avant la fin de lanne 2011, et gnralis en 2012. Dans ces conditions
on peut valablement esprer quun vritable change dinformation sur les cots entre caisses et
ARS puisse se mettre en place dici fin 2012. Compte tenu du temps perdu, ce calendrier devra tre
suivi avec une vigilance particulire.
[416] Il sagit dorganiser un double flux :
les ARS transmettraient rgulirement aux caisses-pivots la liste des EHPAD, leur capacit
actualise dhbergement permanent, leurs derniers GMP et PMP valids, le montant des
dotations de soins en budget prvisionnel et en budget ralis ;
les ARS disposeraient dun accs direct aux donnes de remboursement de soins en
EHPAD, par tablissement et par catgorie dtablissements, et pourraient diligenter des
requtes dans le cadre dun protocole national.
[417] Pour complter les informations dont disposent les caisses et les ARS, il conviendrait
dexpertiser une saisie directe, partir de la carte Vitale, des consommations de soins des rsidents
pays par les EHPAD en tarif global, pour information de lassurance maladie. Cela donnerait enfin
une vision complte des prestations de soins dlivres en EHPAD, indpendamment de leur rgime
tarifaire.
Recommandation n2 : Mettre en uvre dici fin 2012 un partage systmatique
dinformation entre caisses dassurance maladie et ARS. Expertiser la faisabilit technique
dune information de lassurance maladie, partir de la carte Vitale, sur les consommations
de soins pays par les EHPAD en tarif global.
[418] La mise disposition des donnes et les croisements possibles entre consommations de soins,
GMP et PMP permettront dclairer le pilotage national et rgional du financement des budgets
soins des EHPAD mais ils pourraient aussi utilement clairer les dcisions des gestionnaires
dtablissements et leur dialogue avec les professionnels. Ce sont des lments trs prcieux pour
dcider de lventuel passage au tarif global, et pour permettre lensemble des EHPAD de situer
les dpenses de soins de leurs rsidents par rapport dautres tablissements ou des moyennes de
rfrence.
Recommandation n3 : Informer les tablissements des montants rembourss lensemble
de leurs rsidents, ventils par poste, avec si possible lindication de quelques rfrences
pertinentes.

[419] Il conviendrait enfin de se donner les moyens de mieux suivre les hospitalisations des
rsidents. cet effet, une condition ncessaire (mais pas suffisante) est la constitution au niveau
national dune liste consolide de rsidents en EHPAD aux fins de chainage avec le PMSI et
dtude des cots complets ville-hpital. Le PMSI ntant pas dploy en psychiatrie, les
informations sur les sjours des rsidents en EHPAD devront tre identifies et collectes dune
autre manire.
[420] Au niveau des EHPAD, iles informations qualitatives intressantes dont ils disposent et qui
devraient tre consolides par les ARS sont les suivantes : nombre dhospitalisations, dont celles
gales ou suprieures 30 jours et celles gales ou infrieures 3 jours, nombre de journes
dhospitalisation, nombre de personnes hospitalises et nombre de dcs lhpital.
Recommandation n4 : Expertiser la cration dune base de donnes nationale regroupant
par tablissement des donnes sur les actes de soins de ville et les sjours hospitaliers, y
compris psychiatriques.
5.1.2. Construire un vritable chantillon de suivi des tablissements
[421] Il apparat urgent de reconstituer un chantillon dtablissements suffisamment reprsentatif
pour raliser un suivi des cots dans la dure et faciliter la ralisation de prvisions financires ou
de simulations. Il sagit de prendre la suite de lchantillon national ERNEST qui au dbut des
annes 2000 avait permis de baliser le cheminement des premires conventions, mais a t
abandonn : lvolution du systme vers une tarification automatique sans enveloppe rellement
limitative ne crait en effet aucune incitation la maintenance et lutilisation de tels outils.
[422] Aujourdhui, par exemple, on nest plus rellement en mesure de valider la fameuse formule
[GMPS =GMP +2,59PMP], pierre angulaire de la tarification actuelle, dans laquelle 2,59 est un
coefficient correcteur permettant de traduire en points de GIR des points Pathos, ni du reste de
tester quelque formule que ce soit.
[423] La ralisation dune telle tude a t inscrite au contrat dobjectifs et de performance 2011-
2013 de lATIH, pour le compte de la CNSA qui a t confie cette mission. Il est logique
dutiliser le savoir-faire acquis par lATIH dans la construction et la maintenance de lchelle de
cot hospitalire mais il semble important sagissant des EHPAD de concevoir un outil simple et
rapidement disponible. Les arbitrages concernant les moyens ncessaires devraient etre rendus
rapidement afin que le cadrage mthodologique (quels tablissements ? quels cots ? quelle
finalit ?) puisse tre ralis dans les mois qui viennent.
[424] Le cahier des charges, laborer par la DGCS, la DREES et la DSS, en liaison avec des ARS,
pourrait viser un ensemble de 60 000 80 000 places, avec une structuration organise autour de
quelques critres majeurs de reprsentativit :
taille de ltablissement (entre 4 et 6 classes de capacit),
GMP (3 4 classes de GMP),
tarification ou non au GMPS sur la base dune coupe Pathos valide,
rgime tarifaire : tarif partiel ou global, avec ou sans PUI,
localisation gographique (classification selon les densits mdicales ou paramdicales).
[425] Lappartenance statutaire nest pas considrer comme un critre majeur de reprsentativit
dans la constitution mme de lchantillon, mme si naturellement linformation doit figurer
puisque le statut nest pas sans incidence sur les ratios dencadrement, en particulier pour les
EHPAD dorigine hospitalire.


[426] Les donnes suivre dans la dure doivent tre centres sur le cot et lintensit des soins :
PMP, budget soins prvisionnel et ralis, structure demploi du budget soins, poids de la section
soins dans le budget densemble de lEHPAD, rsultat dexploitation, charges de personnel
soignant (salari et intrimaire) et ratios dencadrement soignant, cot des soins de ville
rembourss par lassurance maladie, nombre de consultations ralises et nombre dintervenants
libraux dans ltablissement
Recommandation n5 : Crer un chantillon durable de suivi des cots, dont la gestion
pourrait tre confie lATIH.
5.2. Lisser leffet de sur-incitation de la valeur du point tarif global
[427] Larrt du 25 mai 2011 fixant les valeurs de point du tarif plafond tablit 12,44 euros la
valeur du point tarif global (13,10 en cas de PUI) et 9,55 la valeur du point tarif partiel
(10,10 en cas de PUI). Ce diffrentiel de 2,89 euros correspond une diffrence de lordre de
3 000 euros par place pour un tablissement au GMPS moyen national, nettement suprieure
lensemble des conomies ralises par lassurance maladie sur les soins de ville, estimes par la
mission entre 1 600 et 1 700 euros par place (cf. deuxime chapitre du rapport).
[428] Les carts apparaissent suffisamment marqus pour que puisse se poser la question dune
rduction du diffrentiel entre valeurs des points tarif global et tarif partiel. Ce diffrentiel devrait
etre plus proche de 20% que des 30% observs aujourdhui si lon se cale sur les dpenses
effectives de soins de ville (en retenant une incitation aux tablissements pour grer
administrativement ces postes).
[429] La mission carte une premire voie qui consisterait diminuer la valeur du point du tarif
global, soit pour tous les tablissements concerns soit pour les seuls renouvellements de
conventions, ce qui dans le premier cas ferait dpasser le seuil de convergence une nette majorit
des structures et dans le second cas crerait une complexit et une iniquit difficiles grer.
[430] Au moins deux mesures peuvent tre combines pour lisser les carts :
Une pause dans la revalorisation de la valeur du point du tarif global sans PUI, sur deux ou trois
exercices.
Recommandation n6 : Procder une pause dans la revalorisation de la valeur du point
du tarif global sans PUI sur les exercices 2012 et 2013.
La rduction de lcart entre les deux tarifs par lintgration de toutes les dpenses dauxiliaires
mdicaux, y compris de kinsithrapie, dans le socle du tarif partiel, accompagne dune
revalorisation due concurrence de la valeur du point de ce tarif.
[431] Cette deuxime mesure prsente lavantage de responsabiliser les tablissements sur la
transparence et lventuelle rationalisation des prises en charges en kinsithrapie, puisque cest un
point important soulev par une nette majorit des acteurs de terrain (directeurs, mdecins
coordonnateurs et cadres de sant) : bonne information des tablissements et traabilit des
interventions, ralisation de bilans, cotations appropries

[432] En termes de politique de sant, cette intgration permettrait aussi daboutir des projets plus
cohrents de mobilisation physique et fonctionnelle des rsidents, de prvention des situations
grabataires et de dispensation des soins de rducation de toutes natures au niveau dun
tablissement. Il sagit bien l dactions qui sinscrivent dans une dimension collective au niveau
de ltablissement, renvoyant des acteurs multiples : kinsithrapeutes, ergothrapeutes,
psychomotriciens, personnel soignant, intervenants spcialiss (non mdicaux) sur des pratiques
danimation corporelle et de gymnastique adapte. Les kinsithrapeutes, qui interviennent trs
frquemment et parfois quotidiennement en EHPAD, sont certains gards dans une situation
comparable celle des infirmires librales intervenant dans ces tablissements il y a dix ou quinze
ans avant que ne prvale une logique collective de prise en charge des soins infirmiers.
[433] La valeur du point du TP sans PUI pourrait ainsi passer de 9,55 10,24
100
. Cela
permettrait dabsorber un quart de lcart de valeur de point entre les deux tarifs. Ce serait neutre
pour lassurance maladie, positif pour les EHPAD (sous rserve quils grent srieusement ce poste
et dgagent des marges de manuvre) et positif pour les rsidents. Cette proposition doit bien
entendu faire lobjet de calculs plus prcis et dune concertation avec les organisations
professionnelles et de gestionnaires concerns.
Recommandation n7 : Evaluer les conditions dune intgration de lensemble des
dpenses dauxiliaires mdicaux dans le tarif partiel pour une ventuelle application
compter de 2013.
Dautres mesures sont concevables, visant largir le primtre du tarif global sans
augmentation due concurrence de la valeur du point : par exemple, par intgration des transports
sanitaires, qui constituent un poste important susceptible de rationalisation. Une telle mesure
contribuerait rduire progressivement lcart entre la valeur du tarif global et la valeur des soins
de ville rintgrs.
5.3. Rompre avec les modes automatiques de tarification
[434] Les surcots observables en cas de passage du tarif partiel au global ne sont pas lis un effet
pervers intrinsque du tarif global bien au contraire il contribue une rationalisation des
pratiques mais la conjonction entre un diffrentiel sur-calibr entre les valeurs plafond des deux
types de tarif et une pratique dalignement quasi automatique en quelques exercices sur la valeur
plafond du tarif global.
[435] On doit en outre tre conscient de lincompatibilit entre la mise en uvre dune formule
automatique de tarification et une logique denveloppe ferme. Bien sr on peut dcrter que pour
lexercice N il ne sera allou que 93 %(par exemple) du plafond, puis un peu moins ou un peu plus
lexercice suivant, mais, ce faisant, on fige des ingalits qui sont loin dtre compltement
rsorbes, et on se prive des moyens dadapter les dotations lvolution des populations prises en
charge, la qualit des projets dtablissement ou la diversit des contextes locaux. Les formules
objectives et automatiques contribuent amliorer la prise en charge et rduire les ingalits entre
tablissements en cas dexpansion aise et continue des enveloppes, mais elles renforcent des effets
malthusiens aveugles en cas de stagnation des moyens.
[436] Une premire consquence tirer est de ne pas crer dans la rglementation tarifaire de
tarification automatique. On ne peut, dans le contexte conomique daujourdhui, sortir de
lambigit des rgles de tarification en accentuant les facteurs dautomatisme quelles comportent.
Recommandation n8 : Ne pas crer dautomatisme dans lallocation des ressources et
mnager des marges dadaptation chaque tablissement.

100
Calcul ralis en retenant une dpense moyenne de soins paramdicaux denviron 800 par personne rapporter au
GMPS national, soit 0,69 .

[437] Trois voies peuvent tre explores pour assouplir les modes automatiques dallocation des
ressources :
Baliser le cheminement de toute nouvelle convention tripartite
[438] Il convient de rappeler que toute convention tripartite devrait comporter des objectifs
damlioration de la qualit de la prise en charge, assortie chaque fois que possible dindicateurs, et
une cible relative au ratio dencadrement mdical et paramdical au terme de la priode
conventionnelle.
[439] La ralisation des objectifs de qualit ne passe pas exclusivement par le renforcement des
ratios dencadrement, mais intgre galement des actions sur lorganisation de la prise en charge et
la tenue des dossiers de soins, des actions de gestion des risques au niveau de ltablissement,
des actions de formation prioritaires, qui nexigent pas toutes des crdits prennes.
[440] La ralisation dun objectif cible en matire dencadrement mdical ou paramdical,
laquelle on pourrait associer une dotation cible, doit faire lobjet dune progression chelonne sur
lensemble de la priode, et ne plus tre concentre sur les deux premires annes. Il ne sagit pas
de fixer des tableaux prvisionnels des effectifs dtaills et contraignants sur cinq ans ;
ltablissement doit conserver une marge substantielle dadaptation, en respectant deux contraintes,
celle de la dotation soins annuelle et celle de lobjectif cible de fin de convention en matire de
ratio dencadrement.
[441] Un point de mi parcours est prvoir avant la fin de la troisime anne, qui pourra par accord
des parties conclure la mise en uvre dune nouvelle coupe PATHOS. Lexcution de coupes
Pathos pourrait tre limite aux renouvellements de conventions et aux points de mi parcours.
Recommandation n9 : Fixer dans chaque nouvelle convention une cible finale en matire
de ratios dencadrement et organiser un cheminement sur lensemble de la priode
conventionnelle.
Tarifer les tablissements passant au global en tenant compte des consommations de soins de
ville antrieures.
[442] Lide est, pour les tablissements passant du partiel au global, dajouter au financement des
moyens prvus par la convention des crdits gaux la consommation moyenne annuelle des soins
des rsidents, sur les quatre postes intgrs dans le budget soins, pour les deux dernires annes.
[443] Les futurs passages de tarif partiel global ne devraient pas se traduire par une augmentation
de dotation suprieure au financement des mesures nouvelles dorganisation des soins, prvues par
la convention tripartite, plus une prvision de financement des nouvelles charges de soins
dtermine en fonction des donnes de lassurance maladie sur les deux derniers exercices.
[444] Ce nest pas l pnaliser les tablissements : ils conservent le bnfice dun tarif plafond
avantageux, mme aprs lissage du diffrentiel, ce qui est en particulier tout fait intressant pour
les structures tarif partiel dites en convergence , que la rouverture de loption tarifaire
autoriserait nouveau revenir la norme en passant au tarif global ; ils reoivent des crdits
supplmentaires gaux aux consommations antrieures des rsidents, sans rfaction ou abattement.
Les conomies ralises suite au passage au tarif global peuvent tre rinvesties dans la prise en
charge des rsidents. Lassurance maladie est gagnante court terme sur les dpenses de soins non
incluses dans le forfait global, dont on a vu quelles taient infrieures pour les tablissements en
tarif global. Lassurance maladie est probablement galement gagnante moyen terme en
bnficiant des effets modrateurs du tarif global sur les dpenses incluses dans son primtre. Le
point de mi-parcours peut en tout tat de cause permettre la rgulation de situations exceptionnelles

ou atypiques : phnomnes de rationnement ou de pnurie ou au contraire sur calibrage net et
persistant des crdits de financement des interventions de professionnels de ville.
Recommandation n10 : Ajuster le montant de la dotation lors du passage au tarif global,
en fonction des consommations antrieures des rsidents sur les postes intgrs dans le tarif.
Suivre, dans les comptes administratifs lexcution des dpenses au titre des quatre postes
intgrs dans le tarif global : omnipraticiens, auxiliaires mdicaux, biologie et radiologie courantes.
[445] Les constats de la mission ont fait apparatre, du moins dans les premiers exercices de
passage au tarif global, des dpenses ralises souvent infrieures aux prvisions budgtaires, elles-
mmes trs infrieures au surcrot de dotation li au passage au tarif global. Mais le suivi de ces
dpenses en gestion reste trs complexe et parpill, faute dune normalisation des comptes
administratifs permettant didentifier clairement ces postes. Ils sont le plus souvent fondus dans les
comptes 621 et 622 (personnel non salari, extrieur ltablissement, et rmunrations
dintermdiaires et honoraires). On peut trouver des dpenses de laboratoire dans le compte 6111
(sous-traitance de prestations caractre mdical), des honoraires domnipraticiens ou de
kinsithrapeutes sous une rubrique autres soins extrieur caractre mdical ou paramdical ,
o ils peuvent tre agrgs avec des dpenses dintrim mdical ou infirmier.
[446] Le corollaire dune fixation du tarif global au plus proche des cots rels est de se doter des
moyens de suivre la dpense, soit par un affinement de la nomenclature comptable identifiant ces
quatre postes, soit par lexigence dun tableau de suivi annex au compte administratif. Au
demeurant, cest lensemble des postes de dpense (omnipraticiens, spcialistes, dentaire,
auxiliaires mdicaux, dispositifs mdicaux, mdicament et transports sanitaires) qui devrait tre
pouvoir faire lobjet dun suivi mdico-conomique.
Recommandation n11 : Identifier au niveau des comptes administratifs le suivi des postes
relatifs aux dpenses de soins, notamment pour les postes correspondant la diffrence de
primtre entre tarif partiel et tarif global.

Rflchir une volution vers des formules fourchettes ou modulables
[447] Les prconisations qui prcdent conduisent rintroduire beaucoup plus largement des
marges pour un dialogue budgtaire avec chaque tablissement, au moins au niveau de la
ngociation conventionnelle, en fixant, dans la limite des plafonds de la formule GMPS, un ratio
dencadrement cible
101
pouvant dterminer une dotation cible, les modalits dun cheminement sur
la priode conventionnelle, une tarification au forfait global partant des cots rels et de quelques
mesures prioritaires de mdicalisation
102
. Ce renoncement aux automatismes suscite des
rsistances, aussi bien auprs des gestionnaires (lautomatisme est une garantie de scurit et
dobjectivit et conduit ne jamais revoir les organisations existantes et lutilisation des moyens
acquis) quauprs des tarificateurs (commodit, manque de disponibilit et deffectifs).
[448] Des possibilits de modulation de la formule de tarification au GMPS pourraient tre
imagines. On pourrait par exemple moduler la prise en compte du Pathos moyen pondr (PMP)
en fonction de la densit de personnel de ltablissement. Une modulation limite dans son
ampleur, portant sur une part minoritaire mais dterminante de la formule actuelle, mriterait dtre
teste.

101
Ratio dencadrement pouvant se traduire par un ratio de prsence effective auprs des rsidents.
102
Cf. par exemple recommandation n14

[449] titre purement illustratif, et par rapport la formule actuelle o le nombre de points GMPS
est gal GMP +2,59 PMP, on peut introduire une modulation du coefficient entre 100% et 90 %
de sa valeur, soit entre 2,59 et 2,33, en fonction du rapport entre le ratio dencadrement mdical et
paramdical constat et un maximum de 0,45 correspondant un optimum souvent avanc,
notamment dans le cadre des prparatifs du plan solidarit grand ge.
[450] Cela peut se faire simplement en ajoutant 2,33 (pour la dtermination du coefficient de prise
en compte du PMP) la diffrence entre 0,45 et le taux dencadrement constat de ltablissement.
Cela revient proposer une dotation dautant plus leve que le taux dencadrement est plus
faible
103
.
[451] Des formules de ce type ne doivent en tout cas pas tre adoptes dans la prcipitation, mais
tre dbattues et simules (do lintrt de reconstituer un chantillon reprsentatif tel que propos
ci-dessus).
Recommandation n12 : Explorer et tester des possibilits de modulation de la formule de
tarification au GMPS.
[452] La mission propose cette exploration par souci douvrir toutes les pistes de rflexion. Pour
autant elle reste prudente par rapport toute modalit automatique et convaincue que ce sont les
pistes de ractivation du dialogue budgtaire, telles que synthtises dans les recommandations 9 et
10, qui doivent faire lobjet dune priorit.
5.4. Cibler, dans une approche prvisionnelle sur 2 ou 3 exercices, les
transferts souhaitables de lenveloppe soins de ville vers lenveloppe
mdico-sociale personnes ges
[453] Le secteur mdico-social personnes ges va dans le mur lhorizon 2012 / 2013, si ne
peuvent tre dgages de nouvelles marges de manuvre allant au-del de lcrtement des
dotations des EHPAD relativement les plus dots (processus de convergence).
[454] 1 126 conventions pluriannuelles arrives chance en 2009 et 2010 sont en instance de
renouvellement (524 pour 2009 et 602 pour 2010) Les conventions renouvelables en 2011 slvent
1 089 ; les renouvellements en perspective en 2012 425. Au total, 2 640 conventions devront
faire lobjet dun renouvellement trs court terme
104
.
[455] Par ailleurs, fin 2009, il restait 2 882 places conventionner pour aboutir une couverture
conventionnelle 100% (source CNSA).

103
Exemple de calcul : pour un ratio dencadrement de 0,20, le coefficient serait de 2,58 (soit 2,33 +0,45 - 0,20). Il
passerait linairement 2,53 pour un ratio de 0,25 ; 2,48 pour un ratio de 0,30 ; 2,43 pour un ratio de 0,35 ; 2,38
pour un ratio de 0,40 et 2,33 pour un ratio de 0,45.
104
La dernire exploitation de SAISEHPAD de juillet 2011 value le stock de conventions renouveler 2540 (source
CNSA).

[456] En 2011, comme elles lont dj fait fin 2010, les ARS vont dans une majorit des cas de
conventions chues proposer un avenant de prolongation annuelle sans aucune mesure nouvelle,
dans des conditions de scurit juridique et budgtaire souvent douteuses
105
. On a gel le
thermomtre en suspendant trs largement les coupes PATHOS, et on navait du reste gure le
choix. Dans le mme temps la circulaire dorientation budgtaire du 29 avril 2011 introduit la
notion dautorisation pluriannuelle pour les dpenses de mdicalisation des EHPAD, avec crdits
de paiements annuels, mesure judicieuse permettant de concilier la notion denveloppe limitative et
lexigence de conventions pluriannuelles. On peut sinterroger sur les conditions dapplication de
cette notion en 2011 mais il est impratif de pouvoir lui donner un contenu rel compter de 2012.
[457] Si une prise en charge dcente des personnes ges dpendantes hberges en EHPAD reste
une priorit nationale, dans le cadre dune perptuelle course-poursuite entre des amliorations
effectives et substantielles de la qualit et la dgradation de lautonomie des rsidents, on ne pourra
pas se contenter de redploiements internes la seule sous enveloppe personnes ges de lObjectif
Gnral de Dpense, astreinte une progression trs ralentie.
[458] Sans examiner les diffrentes mesures de financement possibles, on se limitera aux transferts
possibles en provenance de lenveloppe soins de ville, mentionns dans la lettre de mission de
lIGAS.
[459] La mission prconise quon puisse sengager dans une programmation pluriannuelle,
horizon de trois exercices, rvisable lors de chaque prparation de loi de financement de la scurit
sociale, de transferts en provenance de cette enveloppe.
Transfert denveloppe soins de ville au titre des passages futurs au tarif global
[460] Ne proposant pas de gnralisation du tarif global, la mission prconise une mthode fonde
sur des hypothses modres de passage futur au tarif global, dbouchant sur un nombre de places
multiplier par la moyenne des conomies ralises sur le remboursement de lensemble des soins
de ville (de lordre de 1600 1700 euros par place).
[461] Ce transfert peut tre estim de la manire suivante :

Hypothses : Division par 2 du rythme 2008/2010 de progression des places passant au tarif
global : la proportion de places en tarif global, passe de 30% en 2009 38% en
2010, atteindrait ainsi 46% en 2012 (hors cration de places nouvelles).
Cela reprsente un transfert de 45 000 places supplmentaires du tarif partiel
vers le tarif global sur 2 ans (sur un total de 356 000 places en tarif partiel fin
2010).
Economie ralise sur lenveloppe soins de ville induite par le passage au tarif
global comprise entre 1 600 et 1 700 par place.
Estimation : Entre 73 et 77 millions deuros sur deux exercices lchelle nationale. Cest une
somme modeste mais non ngligeable compte tenu des contraintes auxquelles sont
confrontes actuellement les ARS.

105
Exemple dun tablissement dont la convention expirait le 19 mai 2010 et qui a reu le 17 mai 2011 une proposition
davenant de prolongation annuelle du 19 mai 2010 au 19 mai 2011

Transfert denveloppe soins de ville au titre de lintgration des auxiliaires mdicaux dans le
tarif partiel
[462] Lestimation des transferts ncessaires pour financer lintgration des dpenses dauxiliaires
mdicaux dans le tarif partiel (cf. recommandation n7) conduit des transferts plus consquents :
une premire estimation de la mission ( partir des donnes de quelques CPAM) situe entre 450 et
500 euros par rsident et par an le montant moyen rembours dhonoraires dauxiliaires mdicaux
dans les EHPAD en tarif partiel. Le nombre de places en tarif partiel tant de 356 000 places fin
2010, on aboutit un transfert compris entre 160 et 178 millions deuros. Ce transfert pourrait tre
ralis horizon 2013.
[463] Au total les prconisations de la mission peuvent justifier un transfert de lordre de
250 millions deuros, horizon 2012/2013, en provenance de lenveloppe de ville.
Recommandation n13 : Engager une programmation pluriannuelle de transferts en
provenance de lenveloppe soins de ville.
[464] leffet de ces transferts sajoute, dans la perspective de reconstitution de marges de
manuvre, celui de la non revalorisation de la valeur du point tarif global, qui, si lvolution de
lenveloppe personnes ges nest pas rduite due concurrence, offre des espaces de
redploiement.
[465] Enfin, le focus mis sur lenveloppe soins de ville ne signifie pas aux yeux de la mission un
tabou sur dautres redploiements possibles au sein de lassurance maladie. Il ne serait pas
illgitime, au sein du mdico-social, de rflchir quelques pistes de redploiement entre
tablissements mdico-ducatifs ou tablissements mdicaliss pour adultes handicaps (MAS et
FAM) et EHPAD, de mme quil ne serait pas absurde, au sein des dpenses dhospitalisation, que
des redimensionnements de services peu actifs puissent contribuer pour une part des gains raliss
alimenter le financement de la mdicalisation des EHPAD. Les ARS ont vocation organiser une
plus grande fluidit entre les diverses composantes du systme de soins.
5.5. Appuyer les gestionnaires dans leurs efforts de rationalisation de la prise
en charge
[466] Quatre pistes ncessiteraient dtre approfondies :
5.5.1. Renforcer le rle du mdecin coordonnateur
[467] Les mdecins coordonnateurs ont acquis au fil des ans un rle central dans lorganisation et la
formalisation du projet de soins de ltablissement, la sensibilisation des quipes soignantes, le
travail dexplication et de pdagogie mdicale auprs des familles. Le bilan est plus nuanc en
matire de coordination des interventions mdicales ou dauxiliaires, en fonction des quations
personnelles et des contextes locaux. Il est exceptionnel quun mdecin coordonnateur puisse
intervenir efficacement pour faire rviser une prescription quil jugerait excessive ou risque. Les
pharmaciens de PUI, lgitims par leur spcialit et sappuyant sur des logiciels de contrle, fonds
sur des dictionnaires mdicaux en ligne et faisant apparatre diffrents niveaux dalerte en fonction
du risque de contre indication, ont souvent en matire de prescription de mdicament une influence
plus dcisive.
[468] Le dcret n 2011-1047 du 2 septembre 2011 accentue la reconnaissance de la fonction de
mdecin coordonnateur (encadrement mdical des quipes soignantes, prsidence de la commission
de coordination des interventions griatriques, droit de prescription en cas durgence ou de risques
sanitaires collectifs) et accrot leurs quotits de temps de prsence dans les tablissements.

[469] Trois questions continuent de se poser : celle de la facult de prescrire directement, celle du
contrle des prescriptions et celle de la liste des mdicaments de rfrence.
[470] Sur ltendue du droit de prescription les mdecins coordonnateurs eux-mmes sont partags.
Plusieurs ont signal la ncessit dinterprter largement la notion durgence les autorisant
prescrire, dans des situations de ncessaire prise en charge immdiate de la douleur et
daccompagnement des fins de vie, lorsque le mdecin traitant na pas la disponibilit suffisante.
Au-del de cet impratif thique, certains peuvent souhaiter disposer dun droit de rvision ou
dinterpellation plus formelle
106
sur certains types de traitement, notamment les prescriptions de
tranquillisants, neuroleptiques et psychotropes. La mission cependant hsite saucissonner le
champ des prescriptions.
[471] Si on peut difficilement compartimenter la responsabilit de prescrire, on peut poser la
question dun accroissement du nombre de griatres salaris partageant leur temps entre
coordination et fonctions de mdecin traitant des rsidents les ayant choisis. La pratique est dj
frquente pour des coordonnateurs ayant un exercice libral, qui suivent ainsi dans ce cadre des
patients de ltablissement, et ne peut tre refus des mdecins salaris. Il conviendrait
dencourager ce type de recrutement de griatres, notamment dans les EHPAD tarif global,
loccasion de renouvellements de conventions ou davenants de passage au tarif global. Cest une
manire dassurer le maintien dun contact indispensable avec lactivit mdicale auprs de
personnes ges et de renforcer la fonction de conseil mdical du mdecin coordonnateur reconnue
par le dcret du 2 septembre 2011.
Recommandation n14 : Encourager les recrutements de mdecins griatres salaris plein
temps partageant leur activit entre fonctions de coordination et de mdecin traitant
ventuellement dans des tablissements diffrents.
[472] Il conviendrait par ailleurs de faciliter le travail des mdecins coordonnateurs, en principe
chargs dtablir une liste de rfrence des mdicaments prescrits dans leur tablissement,
caractre non impratif. Ne pourrait-on faire une synthse ou une contraction nationale des listes
tablies, partir du travail de 2 ou 3 rgions pilote, et la proposer tous les tablissements non
pourvus dune telle liste, plutt que de continuer attendre un travail individuel de chaque
structure ?
[473] Enfin la mission estime particulirement important, pour amliorer les relations entre
praticiens libraux , tablissements et mdecins coordonnateurs, de faciliter, si cest possible, une
volution positive dun climat trs dgrad par une leve de boucliers des syndicats mdicaux et de
beaucoup de praticiens contre le contrat de coordination propos en application du dcret du
30 dcembre 2010. Les pouvoirs publics sont fonds rappeler que ce contrat ne comporte que des
engagements relatifs au respect des rsidents et des quipes soignantes ou correspondant des
obligations normales, dj prsentes dans les codes de dontologie, telle que la tenue dun dossier
mdical. Mais il faudrait aussi apporter une rponse au seul problme rel soulev par les
dtracteurs de ce contrat : la non prise en charge dune fraction des charges sociales, lencontre
du droit commun de la convention mdicale, pour les praticiens intervenant en EHPAD. Il nest pas
comprhensible que des interventions de mdecins conventionns dans des tablissements toujours
prsents et rglements comme des substituts du domicile, lorsquelles sont rmunres au tarif
conventionnel
107
, soient sur ce point discrimines par rapport au droit commun. Ceux qui signent le
contrat de coordination doivent avoir le bnfice de ces rgles de droit commun lorsque leur
intervention est facture au tarif conventionnel.

106
Par exemple, au-del du simple coup de fil ou du message adress au confrre, la mention dune rserve explicite sur
le dossier mdical ou un registre spcial protg.

107
Les EHPAD sous tarif global ont en principe la possibilit de ngocier dautres formes de rmunration mais cette
possibilit nest pas t utilise car elle na jamais fait lobjet des textes rglementaires prvus par la loi.

Recommandation n15 : tendre aux praticiens intervenant en EHPAD les dispositions de
la convention mdicale sur la prise en charge par lassurance maladie dune partie de leurs
cotisations sociales indpendamment de loption tarifaire de ltablissement.
5.5.2. Faciliter le dveloppement des PUI
[474] Les constats effectus par la mission lont convaincue du trs grand intrt des PUI, aussi
bien sur le plan conomique (effet prix et effet volume) que sur le plan de la qualit des soins
(rationalisation et scurisation de la prescription, prvention iatrognique).
[475] La mission navait pas se prononcer sur la gnralisation dune intgration des mdicaments
dans le forfait soins, qui fait lobjet dune exprimentation prolonge jusqu la fin 2012 ( la suite
notamment des propositions du rapport de lIGAS de septembre 2010
108
) devant donner lieu une
valuation spcifique. Elle notera simplement, aux dires des quelques responsables dEHPAD
engags dans cette exprience et quelle a pu rencontrer, que le suivi de cette exprimentation
semble interrompu et quil mriterait probablement dtre ractiv.
[476] La mission est du reste consciente des difficults que peut comporter une mesure de
gnralisation de lintgration des mdicaments dans le budget soins pour de petits tablissements
nayant pas toujours les ressources humaines et la surface financire ncessaires pour en assumer
tous les risques. La gnralisation des PUI nest pas non plus envisageable compte tenu des rgles
de qualit et de scurit trs contraignantes qui sy appliquent.
[477] Le dveloppement des PUI sur une base volontaire constitue une voie pragmatique parce que
prpare et adapte aux spcificits des tablissements et aux contextes locaux. La mission
prconise dencourager nettement ce dveloppement. cet gard deux mesures pourraient
constituer des signaux forts :
Recommandation n16 : Prendre les textes ncessaires (dcret) pour habiliter les
groupements de coopration dtablissements mdico-sociaux crer une PUI.
Recommandation n17 : Accepter que la cration dune PUI dotation constante puisse
constituer un moyen de sexonrer des diminutions de crdits auxquelles seront astreints les
EHPAD surdots dits en convergence .
[478] Actuellement cette possibilit dexonration de diminutions de dotation est ouverte aux
EHPAD qui creraient des services nouveaux budget constant, mais les circulaires budgtaires ne
mentionnent que les structures destines accompagner ou renforcer la prise en charge des
rsidents atteints de la maladie dAlzheimer (PASA et UHR). Les PUI, qui touchent la qualit du
service rendu lensemble des rsidents et peuvent jouer un rle central dans la prvention
dvnements iatrognes mdicamenteux, mriteraient dtre explicitement mentionnes.
5.5.3. Dvelopper les incitations lamlioration de la qualit
[479] Dans ce champ trs vaste, on insistera sur deux orientations qui ne sont pas sans lien avec la
rgulation mdico-conomique densemble du systme :
Recommandation n18 : Etendre et dynamiser les programmes de gestion du risque en
EHPAD ports par les organismes dassurance maladie et les ARS.

108
Muriel Dahan, Pierre Naves, Rapport d'valuation de l'exprimentation de rintgration des mdicaments dans les
forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage intrieur , IGAS, rapport n RM2010-133, septembre 2010.

[480] On notera avec beaucoup dintrt que les organismes dassurance maladie se sont engags
dans des programmes de gestion des risques spcifiques aux EHPAD, en fonction dorientations
nationales dclines ou enrichies au plan rgional, en partenariat avec les ARS : actions de
sensibilisation, visites des DAM (dlgus de lassurance maladie) dans les tablissements,
diffusion de fiches thmatiques personnalises permettant sur un sujet donn (par exemple la
prescription de mdicaments
109
) de situer les caractristiques dun tablissement par rapport des
donnes de synthse portant sur la circonscription de la caisse Il existe ainsi toute une palette
dinitiatives qui sont localement apprcies et peuvent tre productives si elles sont conduites dans
la dure, une chelle suffisamment large et sur la base de donnes fiabilises.
[481] Il serait par ailleurs utile dlargir les thmes traits (principalement iatrognie
mdicamenteuse, prise en charge des maladies dAlzheimer et des dmences sniles) de
nouveaux sujets : mobilisation corporelle et rducation, en y associant si possible les services du
conseil gnral, dans la mesure o cette thmatique dpasse le contour de la section soins
(gymnastique adapte, certaines formes dducation physique ou certaines techniques
danimation) ; prvention des hospitalisations et gestion des retours etc.
[482] Cet accent mis sur la gestion des risques et la diffusion des bonnes pratiques professionnelles
peut tre un jalon dans la perspective de lvaluation puis de la certification des EHPAD.
[483] Une autre orientation consiste individualiser au plan rgional une rserve de crdits, au fur
et mesure que des marges pourront se reconstituer, pour appuyer des actions prioritaires
damlioration de la qualit. Cest largement ce quoi ont servi les crdits non reconductibles,
mais la contrainte budgtaire conduit resserrer et structurer cette stratgie au niveau rgional. Il
conviendrait dy associer les organismes complmentaires dassurance maladie (OCAM), en les
invitant abonder le financement de ces actions prioritaires puisquils ont financirement bnfici
des passages massifs rcents dtablissements en tarif global.
Recommandation n19 : Crer un fonds rgional pour lamlioration de la qualit des
soins aux personnes ges et le mettre en uvre en partenariat avec les OCAM qui y
contribueraient.
5.5.4. Sappuyer sur une mutualisation des ressources
[484] Les dfis auxquels lvolution acclre de leur population confronte les EHPAD ne pourront
tre relevs et traits sans de larges efforts de mutualisation, dans un secteur dispers et htrogne,
mais trs enracin dans la vie locale.
[485] On a dj voqu un axe de mutualisation souhaitable propos des PUI. Dautres sont aussi
considrer tout particulirement : animation de la politique griatrique en tablissements sur un
territoire, pouvant aboutir des recrutements partags (ditticienne
110
, qualiticien
111
, profils
mdico-techniques, case management), prsence dune infirmire de nuit, actuellement
inexistante mais tout fait dterminante pour la prvention des hospitalisations en urgence

109
Ce qui permet en particulier de diffuser les recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorit de sant en
matire de prvention de la iatrognie mdicamenteuse chez les personnes ges.
110
Emploi relevant de la section hbergement
111
Idem.

[486] Ltat doit appuyer une dynamique de mutualisation travers les outils contractuels existants
(CPOM, par exemple, trs peu utiliss dans le champ des personnes ges). Ce type dapproche
devrait tre centr sur des projets mutualiss pluri-tablissements relevant dune logique bien
distincte des conventions tripartites construites gnralement autour dun seul tablissement. On
peut du reste imaginer l aussi que, lorsquun tablissement en convergence est un acteur
majeur dun projet mutualis, son investissement budgtaire sur des postes ligibles la section
soins puisse tre considr comme un moyen de sacquitter de ses obligations budgtaires.
Recommandation n20 : Appuyer dans le champ des EHPAD le dveloppement des projets
de mutualisation entre plusieurs tablissements.

Nathalie DESTAIS Vincent RUOL Michel THIERRY

Liste des recommandations
N Recommandation
1 Rouvrir ds 2012 lexercice de loption entre tarif global et tarif partiel
2
Mettre en uvre dici fin 2012 un partage systmatique dinformation entre caisses
dassurance maladie et ARS. Expertiser la faisabilit technique dune information de
lassurance maladie, partir de la carte Vitale, sur les consommations de soins pays par
les EHPAD en tarif global
3
Informer les tablissements des montants rembourss lensemble de leurs rsidents,
ventils par poste, avec si possible lindication de quelques rfrences pertinentes
4
Expertiser la cration dune base de donnes nationale regroupant par tablissement des
donnes sur les actes de soins de ville et les sjours hospitaliers, y compris
psychiatriques
5
Crer un chantillon durable de suivi des cots, dont la gestion pourrait tre confie
lATIH
6
Procder une pause dans la revalorisation de la valeur du point du tarif global sans PUI
sur les exercices 2012 et 2013
7
Evaluer les conditions dune intgration de lensemble des dpenses dauxiliaires
mdicaux dans le tarif partiel pour une ventuelle application compter de 2013
8
Ne pas crer dautomatisme dans lallocation des ressources et mnager des marges
dadaptation chaque tablissement
9
Recommandation n9 : Fixer dans chaque nouvelle convention une cible finale en
matire de ratios dencadrement et organiser un cheminement sur lensemble de la
priode conventionnelle
10
Ajuster le montant de la dotation lors du passage au tarif global, en fonction des
consommations antrieures des rsidents sur les postes intgrs dans le tarif
11
Identifier au niveau des comptes administratifs le suivi des postes relatifs aux dpenses
de soins, notamment pour les postes correspondant la diffrence de primtre entre tarif
partiel et tarif global
12 Explorer et tester des possibilits de modulation de la formule de tarification au GMPS
13
Engager une programmation pluriannuelle de transferts en provenance de lenveloppe
soins de ville
14
Encourager les recrutements de mdecins griatres salaris plein temps partageant leur
activit entre fonctions de coordination et de mdecin traitant ventuellement dans des
tablissements diffrents
15
tendre aux praticiens intervenant en EHPAD les dispositions de la convention mdicale
sur la prise en charge par lassurance maladie dune partie de leurs cotisations sociales
indpendamment de loption tarifaire de ltablissement
16
Prendre les textes ncessaires (dcret) pour habiliter les groupements de coopration
dtablissements mdico-sociaux crer une PUI
17
Accepter que la cration dune PUI dotation constante puisse constituer un moyen de
sexonrer des diminutions de crdits auxquelles seront astreints les EHPAD surdots
dits en convergence
18
Etendre et dynamiser les programmes de gestion du risque en EHPAD ports par les
organismes dassurance maladie et les ARS
19
Crer un fonds rgional pour lamlioration de la qualit des soins aux personnes ges
et le mettre en uvre en partenariat avec les OCAM qui y contribueraient
20
Appuyer dans le champ des EHPAD le dveloppement des projets de mutualisation entre
plusieurs tablissements


Lettre de mission




Liste des personnes rencontres
Cabinet du ministre du travail, de lemploi et de la sant :
Agns MARIE-GYPTIENNE Directrice adjointe du cabinet de la
secrtaire d'tat auprs du ministre du
travail, de l'emploi et de la sant,
charge de la sant

Cabinet du ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de
la rforme de ltat :
Lionel J OUBAUD Conseiller technique Assurance maladie
et accidents du travail-maladies
professionnelles
Franck VON LENNEP Conseiller, ple social, retraite, famille

Cabinet de la ministre des solidarits et de la cohsion sociale :
Thomas FOURNIER
D'HENNEZEL
Directeur adjoint de cabinet
Grgoire FRANOIS-DAINVILLE Conseiller charg du financement du
secteur handicap et du secteur mdico-
social
Fabrice PERRIN Conseiller budgtaire
Fabrice STAAD Conseiller charg du financement de la
dpendance et du secteur mdico-social

Direction gnrale de la cohsion sociale :
Annick BONY Cheffe du bureau des services et des
tablissements
Frdric BOUDIER Adjoint la sous-directrice des affaires
financires et de la modernisation
Serge CANAPE chef du bureau de la gouvernance du
secteur social et mdico-social
Marine DARNAULT Charge de mission ONDAM
Sabine FOURCADE Directrice gnrale
Ccile GUYADER Sous-directrice des affaires financires
et de la modernisation
Adeline LEBERCHE Adjointe au chef du bureau de la
gouvernance du secteur social et
mdico-social
Virginie MAGNANT Cheffe du service des politiques d'appui
Aude MUSCATELLI Adjointe au sous-directeur de
lautonomie des personnes handicapes
et des personnes ges
Patrick RISSELIN Sous-directeur de lautonomie des
personnes handicapes et des personnes
ges
J ean-Christian SOVRANO Adjoint la cheffe du bureau des
services et tablissements


Direction gnrale de loffre de soins :
Samuel PRATMARTY Sous-directeur adjoint de la rgulation
de loffre de soins

Direction de la recherche, de lvaluation et des tudes statistiques :
J olle CHAZAL Cheffe du bureau des tablissements
sociaux, action sociale locale et
professions
Ronan MAHIEU Sous-directeur de l'observation de la
solidarit

Direction de la scurit sociale :
Caroline BUSSIERE Adjointe au chef de la mission de
coordination et de gestion du risque
maladie
Laurent CAUSSAT Sous-directeur des tudes et des
prvisions financires
Emmanuel CHION Secrtaire du comit de pilotage de
l'ONDAM
J rme CLERC Chef du bureau des tablissements de
sant et tablissements mdico-sociaux
Laure-Marie ISSANCHOU Adjointe au chef du bureau des
tablissements de sant et tablissements
mdico-sociaux
Katia J ULIENNE Sous-directrice du financement du
systme de soins
Dominique LIBAULT Directeur
Romain ROUSSEL Chef du bureau conomie de la sant
Irina SCHAPIRA
Chef de la mission de coordination et de
gestion du risque maladie

Conseil dtat :
Bertrand DACOSTA Matre des requtes, membre de la
mission juridique du Conseil dtat
auprs du ministre des affaires sociales,
de la sant et de la ville

Caisse nationale de solidarit pour lautonomie :
Herv DROAL Directeur dlgu des tablissements et
services mdico-sociaux
Laurent GRATIEUX Directeur adjoint
Pierre-Yves LENEN Responsable du ple Allocation
budgtaire
Hlne MARIE Charge de mission pour la
programmation de l'offre de soins
Laurent VACHEY Directeur

Agences rgionales de sant :

Agence rgionale de sant dAquitaine :
Bndicte ABBAL Responsable Allocation de ressources et
Rgulation budgtaire


Marie-Louise ALVAREZ MONTORRA Inspectrice des affaires sanitaires et
sociales - dlgation territoriale des
Pyrnes Atlantiques
Marie-Nolle BROSSARD Inspectrice des affaires sanitaires et
sociales - dlgation territoriale de
Gironde
Sophie CAILLET Inspectrice des affaires sanitaires et
Gironde
Christophe CANTO Inspecteur principal des affaires
sanitaires et sociales - dlgation
territoriale de Gironde
Yolande CARRERAS Inspectrice des affaires sanitaires et
Gironde
Genevive COTTAVOZ Inspectrice des affaires sanitaires et
Landes
Anne DANET Responsable de loffre mdico-sociale -
dlgation territoriale des Pyrnes
Atlantiques
Aurlie DESAGES Charge de mission Allocation de
ressources et Rgulation budgtaire
Philippe FORT Directeur de la dlgation territoriale de
la Gironde
Nicole KLEIN Directrice gnrale
Viviane LUFFLADE Responsable du dpartement de l'offre
mdico-sociale
Violette MONTAMAT Directrice adjointe de la dlgation
territoriale des Pyrnes Atlantiques
Dr Dominique PAILLEY Mdecin conseil - rfrent PATHOS
Fabienne RABAU Directrice de la sant publique et de
l'offre mdico-sociale

Agence rgionale de sant dAuvergne :
Martine BRUN Responsable de la tarification et du suivi
des EHPAD - dlgation territoriale du
Puy de Dme
Claude CHOTEAU Charg du financement et du suivi des
tablissements et services pour
personnes ges
J ean-Claude DEFOSSE Pharmacien inspecteur
J ean-Marie DIBATISTA Chef de la mission performance et
stratgie
J ol MAY Directeur de l'offre mdico-sociale -
dlgu territorial du Puy de Dme
Marie-Laure PORTRAT Chef du bureau des financements et de
l'efficience des tablissements mdico-
sociaux
Dr J ean WEBER Mdecin conseil - rfrent PATHOS

Agence rgionale de sant dle de France :
Isabelle BILGER Responsable du dpartement allocation
de ressources


Marc BOURQUIN Directeur du ple tablissements
mdico-sociaux
Myriam BURDIN Responsable du ple Offre de soins et
mdico-sociale - dlgation territoriale
des Yvelines
Claude EVIN Directeur gnral
Frdric GUENARD Inspecteur des affaires sanitaires et
Yvelines
Christine VUILLAUME Chef du dpartement mdico-social -
dlgation territoriale des Yvelines

Agence rgionale de sant de Lorraine :
Valrie BIGENHO-POET Rfrent personnes ges - dlgation
territoriale des Vosges
Dr J ean-Marie CAUSERET Mdecin valideur PATHOS
Catherine GALAFFU Rfrent personnes ges - dlgation
territoriale de Moselle
Dr Catherine GUYOT Mdecin conseil - rfrent PATHOS
J ean-Marc LE MOIGNE Rfrent personnes ges - dlgation
territoriale de Meurthe et Moselle
Karine MAZET Rfrent personnes ges
Dr Patrick MORVAN Directeur de l'offre mdico-sociale
Philippe ROMAC Dlgu territorial de la Meurthe et
Moselle

Agence rgionale de sant du Nord Pas de Calais :
Dr
Emmanuelle
CERF Mdecin conseil - rfrent PATHOS
Isabelle DELMOTTE Gestionnaire de l'enveloppe personnes
ges
Claude FOURNIER Inspecteur des affaires sanitaires et
sociales
Daniel LENOIR Directeur gnral
Frdric LEYSENS Adjoint au chef du dpartement de la
rgulation financire
Aline QUEVERUE Chef du dpartement de la rgulation
financire
Monique WASSELIN Directrice adjointe de l'offre mdico-
sociale

Agence rgionale de sant des Pays de la Loire :
Valrie BEROL Pharmacienne inspectrice
Dr Monique BITOUN Mdecin conseil - rfrent PATHOS
Maritxu BLANZACO Chef du secteur mdico-social
Laurent CASTRA Directeur accompagnement et soins
Marie-Sophie DESAULLE Directrice gnrale
Franois GRIMONPREZ Responsable de la qualit
J uliette MARTIN Charge de projet allocation
Fabienne NIEL Charge de projet allocation
Laurence PESRIN Inspectrice des affaires sanitaires et
sociales
Patricia SALOMON Chef du service de l'accompagnement
mdico-social


Karine VIAU Inspectrice des affaires sanitaires et
sociales

Agence des systmes dinformation partags de sant (ASIP-Sant) :
Bruno GROSSIN Responsable du ple Etudes et Conseils
Anne MONNIER Directrice du ple Territoires

Agence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) :
Dr Max BENSADON Directeur adjoint
Housseiny HOLLA Directeur

Rgime gnral dassurance maladie :

Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris :
Dr Pierre FENDER Directeur du contrle - contentieux et de
la rpression des fraudes
Claude GISSOT Directeur adjoint de la stratgie, des
tudes et des statistiques
Garmenick LEBLANC conomiste de la sant, dpartement de
l'hospitalisation, direction dlgue la
gestion et lorganisation des soins
Mathilde LIGNOT-LELOUP Directrice dlgue la gestion et
l'organisation des soins
Dominique POLTON Directrice de la stratgie, des tudes et
des statistiques
J ean-Franois ROUGET Charg de mission mdico-social,
dpartement de l'hospitalisation,
direction dlgue la gestion et
lorganisation des soins
Dr Gaetano SABA Responsable du dpartement
investigations et rpression des fraudes,
fautes et abus

Caisse primaire dassurance maladie de Bayonne :
Alain BROUSSE Directeur
Catherine CASEMAJ OR Chef du service des affaires juridiques et
de la lutte contre la fraude
Francine DUPLASSO Chef du service des tablissements
Valrie FABRE Chef du service de la matrise de la
rgulation
Vronique TOULOUSE Directrice de la production et de la
rgulation

Caisse primaire dassurance maladie du Hainaut :
Marie-Line CHRISTOPHE Responsable de la gestion du risque ville
/ hpital
Bernard EVRARD Adjoint au responsable du dpartement
Conseil et rglements aux
tablissements
Dominique GENNOT Sous directeur Prestations
Emmanuelle HOAREAU SAUTIERES Directrice adjointe
Marie-Lise RIBAUCOUR Responsable du dpartement Conseil et
rglements aux tablissements
Charles SERRANO Directeur
Michel VALCKE Fond de pouvoir

Edmonde VILAIN Sous directrice, fonde de pouvoir
Dr Thierry WARTEL Mdecin-conseil, chef de service

Caisse primaire dassurance maladie de Loire-Atlantique :
Olivier BUSSON Charg de mission Gestion du risque

Caisse primaire dassurance maladie du Loiret :
Olivier HUMBERT Responsable des Relations
conventionnelles et de la Matrise
mdicalise
Marie-
Christine
LANDRY Responsable adjointe du service
Relations et paiements aux
tablissements

Caisse primaire dassurance maladie de Meurthe et Moselle :
Fabienne HUET Sous-directrice
Patrice MANGINOT Responsable du ple Etablissements
Henri MOLON Directeur
Chantal PATTEGAY
Rfrente technique au ple
Etablissements

Caisse primaire dassurance maladie de Paris :
Danielle BEER Directrice de la rgulation et de la
prvention
Fabrice BROCOLINI Direction de la matrise d'ouvrage
Christophe DESHOURS Chef de projet EHPAD
Marie-
Laurence
DOS SANTOS Responsable du service des
tablissements publics, dpartement des
tablissements de sant
Sonia LECLERCQ Direction de la matrise d'ouvrage
Marie-Pierre RAJ AONARISON Responsable du ple Statistiques et
systme informationnel
Christine SOULIER Coordonnateur du dpartement des
tablissements de sant

Caisse primaire dassurance maladie du Puy-de-Dme :
Aude BLOUX Responsable du service des
tablissements, direction des prestations

Caisse primaire dassurance maladie de Rouen-Dieppe-Elbeuf :
Hugues BARDOUX Directeur adjoint
Pascal DIQUELOU Responsable des statistiques
Lise LESEIGNEUR Responsable du dpartement des
prestations en nature
J ean-Luc NICOLLET Directeur

tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes :

Centre d'action sociale de la Ville de Paris :
Laure de la BRETECHE Directrice
Marc DENRY Chef du bureau de l'analyse, du budget
et de la prospective
Diane PULVENIS-DEMICHEL Sous-directrice des services aux
personnes ges


EHPAD Korian Plaisance (Nancy) :
Christelle FEESER Infirmire coordonatrice
Dr Xavier MOREAU Mdecin coordonateur
Genevive MOREAUX Directrice

EHPAD La faencerie (Sceaux) :
Marie-Thrse BOURIGAN Cadre de sant
Arnaud DU CLOSEL Directeur
Dr Guy VAN DEN DRIES Mdecin coordonateur

EHPAD La garenne (Saint Mars la J aille) :
Dr J acques J AMOIS Mdecin coordonateur
Vincent SLAVIC Directeur

EHPAD La Jonquire (Honnecourt sur Escaut) :
Elisabeth LANSIAUX Cadre de sant
Bertrand LEDOUX Directeur gnral adjoint de l'association
ACCESS
J ean-Louis PLAYE Directeur de l'association ACCESS

EHPAD La Madeleine (Lille) :
Herv BOURGEOIS Cadre de sant
Dr Vronique CHARVET Mdecin coordonateur
Nellie PEPIN Directrice

EHPAD La source dAuteuil (Paris) :
Dr Olivier DEBIEN Mdecin coordonateur
Isabelle DUBREZ Directrice
Marie POINDRON Adjointe de direction

EHPAD Les doyenns des Corallines (La Baule) :
Alain du PLESSIX Directeur

EHPAD Les Sablons (Pulnoy) :
Dr Vronique LAVIGNE Mdecin coordonateur
Xavier LEFEVRE Directeur
Pascale VAUTRIN Cadre de sant

EHPAD Les Savarounes (Chamalires) :
Nolle FLEURY Responsable budgtaire et financire
Dominique LAVAL Cadre suprieur de sant
Rodolphe PORTEFAIX Directeur par intrim

EHPAD LOmbelle (Maringues) :
Carole CALLEJ ON Cadre de sant
Yvette CHERASSE Cadre de sant
Dr Pierre J OFFROIS Mdecin coordonateur
Christian PEZECHKE Directeur

EHPAD LOseraie (Nancy) :
Catherine CHAIX Directrice

EHPAD Maison de retraite protestante (Nanterre) :
Agns BRUGUIER Directrice
Bndicte J OUAS Infirmire coordonatrice

Mathilde LAUNAY Ergothrapeute
Dr Guy MAZEAU Mdecin coordonateur

EHPAD Maison de retraite Terre Negre (Bordeaux) :
Dominique CAMPISTRAU Responsable financire
Marie-Claude J EAN Pharmacien
Bernard ROUGIER Directeur
Dr Michel SERRE Mdecin coordonateur

EHPAD Rsidence Dronsart (Bouchain) :
Franck BRIDOUX Directeur
Delphine TISON Cadre de sant

EHPAD Rsidence du Hvre (Oudon) :
Armelle COURTOIS Pharmacienne, chef du ple Pharmacie-
Hygine-Strilisation du centre
hospitalier d'Ancenis
Patrick GIRAUD Directeur du centre hospitalier d'Ancenis
Betty LHERIAUD Cadre de sant
Olivier MEREAU Directeur adjoint du centre hospitalier
d'Ancenis, directeur dlgu de
lEHPAD dOudon

EHPAD Rsidence du parc (Saint Amand les eaux) :
Sylvie DONNEZ Directrice
Vronique DUCOLOMBIER Infirmire

EHPAD Hpital local (Monsgur) :
Dr Charles BIDOUL Mdecin coordonateur
Serge PINSON Cadre de sant
Nathalie SYNDIQUE Directrice

EHPAD Marie Caudron Fourcade (Bayonne) :
Dr Cristina ARAMENDIA Mdecin coordonateur
Sandrine BELICOT Infirmire coordonatrice
Maryse LACOSTE Directrice

EHPAD Rothschild (Paris) :
Alain DANOWICZ Pharmacien
Luc PELLETIER Directeur

EHPAD Villa Pia (Bordeaux) :
Dr Nathalie BOURDIN Mdecin coordonateur
Karl DELAPORTE Cadre de sant
Raphal DIAZ Secrtaire gnral de lassociation
Rodolphe KARAM Directeur
lodie LAFFONT Adjointe de direction de l'EHPAD
Nadim MEKKAOUI Responsable financier
Daniel PARENT Directeur gnral de lassociation

Groupe Korian :
Franois MERCEREAU Directeur oprationnel
Rose-marie VAN LERBERGHE Prsidente directrice gnrale


Groupe Le Noble Age :
Dr Michel BALLEREAU Conseiller du prsident
Dr Christine PASSERAT-BOULADE Directrice mdicale et qualit
milie SAVARIAU Responsable des relations avec les
conseils gnraux et les agences
rgionales de sant
Willy SIRET Directeur gnral dlgu

Organisations syndicales et fdrations professionnelles :

Syndicats de praticiens libraux et de pharmaciens :

Claude BAROUKH Secrtaire gnral, Fdration des
syndicats pharmaceutiques de France
(FSPF)
Gilles BONNEFOND Prsident, Union des syndicats de
pharmaciens d'officine (USPO)
Dr Michel COMBIER Prsident, Union nationale des
omnipraticiens franais, Confdration
des syndicats mdicaux franais (UNOF
/ CSMF)
Frdric LAURENT
Et Emmanuelle BALBI
Prsident / juriste, Union nationale des
pharmacies de France (UNPF)
Dr Philippe MARISSAL Prsident, Syndicat national des
gnralistes intervenant en EHPAD
(vice-prsident charg de la
dpendance), MG France
Cyrille PERNOT Responsable de la communication et des
relations institutionnelles, Fdration
franaise des masseurs kinsithrapeutes
rducateurs (FFMKR)

Syndicats et fdrations dtablissements et de mdecins coordonateurs :

Michel BALLEREAU
Et Antoine FRAYSSE
Syndicat national des tablissements et
rsidences privs pour personnes ges
(SYNERPA)
Grgoire BELLUT

Correspondant rgional le de France,
Association des directeurs au service des
personnes ges (AD-PA)
David CAUSSE
Et Bndicte ROCH-
DURAND
Coordonnateur du ple sant-social, et
Conseillre charge des personnes
ges, Fdration des tablissements
hospitaliers et d'aide la personne
(FEHAP)
Dr Xavier GERVAIS Secrtaire gnral, Fdration franaise
des associations de mdecins
coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO)
Murielle J AMOT Adjointe au dlgu gnral, charge du
secteur social et mdico-social
Fdration hospitalire de France (FHF)


Marie STEHLY Responsable des relations
institutionnelles, Fdration nationale
Avenir et Qualit de vie des personnes
ges (FNAQPA)
Alain VILLEZ Conseiller technique charg des
personnes ges, Union nationale
interfdrale des uvres et organismes
privs sanitaires et sociaux (UNIOPSS)

Personnalits qualifies :
Ccile COURRGES Ancienne directrice gnrale de l'ARS
de Bourgogne
Laurence ESLOUS Ancienne sous-directrice des services
aux personnes ges du Centre daction
sociale de la Ville de Paris
Pierre GAUTHIER Ancien directeur de l'action sociale
Dr Alain LION Griatre, mdecin libral et gestionnaire
dEHPAD, membre du bureau de la
Socit Franaise de Griatrie et de
Grontologie
Philippe VINARD conomiste de la sant, directeur dAlter
Sant Internationale, prestataire dune
tude pour la DREES en 2011 sur les
stratgies comptables et financires des
EHPAD
J ean-Philippe VINQUANT Secrtaire gnral du Haut Conseil pour
lAvenir de lAssurance Maladie
(entretien tlphonique)


Observations de la CNSA sur le rapport provisoire

Lettre du 5 septembre 2011 de la CNSA :

Objet : Rapport provisoire relatif au financement des soins dispenss dans les tablissements pour
personnes ges dpendantes (EHPAD) et lvaluation de loption tarifaire dite globale
(Rapport RM 2011-113P)

J e vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous les observations de la Caisse Nationale de Solidarit
pour lAutonomie sur le rapport provisoire cit en objet.

J e tiens au pralable souligner lintrt et la qualit et de ce document qui traite de faon trs
complte de la problmatique du financement et de la rgulation de la dpense de soins en EHPAD
et apporte des rponses et propositions concrtes pour clairer les choix oprer et amliorer le
pilotage et lefficience de cette dpense.

3 : lvolution des modalits du financement de la mdicalisation des EHPAD et, en particulier,
du passage au tarif global sexplique notamment par lvolution des conditions dquilibre de
lONDAM et du budget de la CNSA. J usqu 2009, la possibilit financer une croissance rapide de
lobjectif global de dpenses (OGD), notamment grce un ONDAM mdico-social dynamique et
lutilisation des excdents des annes prcdentes constats au budget de la CNSA, explique le
volontarisme des pouvoirs publics sur le tarif global mais galement sur lensemble de la
tarification dite au GMPS (convention de 2eme gnration). Dans ce contexte, le mode de
rpartition des crdits de mdicalisation mis en uvre par la CNSA (modalits dcrites dans
lannexe 4 de la rpartition des dotations rgionales et dpartementales 2008 et enveloppes
anticipes 2009-2010) dit sur facture , c'est--dire sur la base des conventions rellement
passes, avait pour but la fois de ne pas constituer dexcdents dans les dotations des
dpartements o la mdicalisation progressait lentement et de ne pas freiner les DDASS ayant une
capacit faire plus importante que les autres.

Inversement, le ralentissement du taux de progression de lONDAM mdico-social et la volont de
rduire les excdents structurels constats dans la gestion de lOGD ont conduit en 2010 revenir
la notification denveloppes de mdicalisation strictement limitatives ds le dbut de campagne. En
outre, le constat opr au cours de la campagne 2010 dun volume dengagement de crdits de
mdicalisation pris par les services dconcentrs de ltat en 2009 puis par les ARS en 2010 (avec
souvent un effet diffr lanne suivante) suprieur aux crdits disponibles au niveau national,
notamment du fait dune croissance rapide du nombre de conventions impliquant un passage au
tarif global a conduit linstruction de gel du dveloppement de cette option tarifaire en dcembre
2010.

5 : lavantage conomique du tarif global par rapport au tarif partiel provient notamment des
revalorisations successives qui ont t appliques la valeur du point du GIR moyen pondr
soins (GMPS) : +15% en 2006 ; sur-actualisation de plus de 2% en 2009 par rapport la valeur
du point du tarif partiel. Faute dtudes de cots rels actualises, ces revalorisations nont pas t
dtermines sur la base de lobservation des carts rels de charges des tablissements selon les
options tarifaires. En particulier, la mesure des dpenses de soins de ville gnres par les EHPAD
en tarif partiel ntait pas disponible.


10 : Il est noter que ce facteur taille de lEHPAD nest pas pris en compte dans lquation
GMPS alors quil ltait dans les dotations des conventions de premires gnrations qui
amnageaient le plafond de ressources thorique de lEHPAD (DOMINIC +35%) pour les
structures de moins de 60 places (ce qui tend donc rduire le gain de la tarification au GMPS
pour les EHPAD de moins de 60 places).

25 : Un seul transfert de lenveloppe de soins de ville vers lenveloppe mdico-sociale a t opr
sur les exercices 2001 et 2002 pour un montant global de 182 M destin accompagner le
financement de la mdicalisation de premire gnration des EHPAD. Il ny a plus eu depuis de
transferts de mme nature, sinon pour couvrir un largissement du primtre des dpenses des
EHPAD comme dans le cas de lintgration des dispositifs mdicaux en 2008 et 2009 (320 M) et
dans le cadre de lexprimentation de lintgration des mdicaments dans le budget soins en 2010
(47 M).

38 : La rdaction de larticle L 314-2 cite pour ce qui concerne la section soins na pas t mise
en uvre par dcret. De fait, aujourdhui, le directeur de lagence rgionale de sant (ARS)
continue de fixer la dotation globale de financement des soins en fonction des dpenses de la
section figurant dans le budget prvisionnel de lEHPAD et non pas en application dun barme et
de rgles de calcul. Toutefois, le montant de cette dotation est limit par un plafond qui, lui, est
dtermin en application dun barme et de rgles de calcul rglementaire (arrt du 26 fvrier
2009 modifi).

43 : Lanalyse sur les retards constats dans le lancement des campagnes tarifaires doit tre
prcise. Il est exact que la publication de la dcision du directeur de la CNSA fixant les dotations
rgionales constitue le point de dpart du dlai rglementaire de 60 jours laiss aux ARS pour
rpondre aux propositions budgtaires des tablissements et prendre leurs dcisions tarifaires.
Mais, prcisment parce quil sagit dun dlai maximal, il est important pour les ARS de recevoir,
avant la publication de la dcision du directeur de la CNSA, les notifications de crdits et les
instructions techniques leur permettant de prparer leur campagne. Pour cette raison, le vrai point
de dpart de la campagne pour les ARS est la rception de la circulaire budgtaire prpare par les
administrations centrales et de linstruction technique de la CNSA. Ainsi, linstruction de la CNSA
relative au secteur personnes ges a t adresse aux ARS :
- pour 2009, le 13 fvrier, soit 2 mois avant la publication de la dcision du directeur de la
CNSA ;
- pour 2010, le 14 juin, soit deux semaines seulement avant la publication de la dcision;
- pour 2011, le 5 mai, soit trois semaines avant la publication de la dcision.
Davantage que la publication tardive de la dcision du directeur de la CNSA, les ARS critiquent le
retard pris dans la notification des crdits et le raccourcissement du dlai entre celle-ci et cette
publication.

44 : Pour la raison voque au 33, lapplication automatique de lquation tarifaire nest ce
jour pas conforme au dispositif juridique. En effet, la tarification des EHPAD est actuellement au
milieu du gu : comme lensemble des tablissements et services mdico-sociaux, les EHPAD
relvent juridiquement dune tarification la dpense dans laquelle le tarificateur fixe le niveau
du tarif au regard des demandes budgtaires de ltablissement et des moyens disponibles. Pour les
EHPAD, simpose en outre le respect de tarifs plafonds. En droit, le tarif ne rsulte donc pas de
lapplication mcanique de lquation GMPS mais de lapprciation du budget prvisionnel de
lEHPAD, dans la limite des moyens dfinis par lquation GMPS. Cest le dcret tarifaire rsultant
de lapplication du nouvel article L 314-2 du CASF issu de la loi de financement de la scurit
sociale pour 2009 qui devait transformer la dotation globale en forfait global gal au plafond qui
serait ainsi devenu la norme de financement. La coexistence de dispositions lgislatives nouvelles
instaurant ce mode de tarification et de dispositions rglementaires restant fondes sur une
tarification la dpense , de mme que laffichage du GMPS comme reprsentant la charge en
soins requis , ont probablement confort ce glissement dans les pratiques des tarificateurs.


45 : Lambigit de la rdaction actuelle de larticle L 314-2 du CASF souligne par la mission
rsulte surtout de labsence de publication du dcret qui en aurait prcis les modalits
dapplication.

Dans ce contexte juridique incertain, lutilisation par les ARS du plafond comme norme de
financement, peut correspondre la fois lobjectif danticiper sur ce qui devait devenir le mode
de financement de droit des EHPAD et une volont de simplification : en allouant la dotation
plafond, les ARS ont lassurance de respecter la norme rglementaire et, de ce fait, de pouvoir clore
rapidement la procdure budgtaire contradictoire puisque ltablissement sait quil ne pourra
obtenir davantage.

Cette pratique renvoie aussi lquilibre missions / moyens humains des ARS, une application plus
individualise des rgles de financement exigeant une analyse approfondie de lquilibre emplois /
ressources de ltablissement et, dans le cas dun passage au tarif global, une analyse de la
consommation de soins de ville, mobilisant davantage les quipes dans la prparation et la conduite
de la ngociation (cf. 398 et suivants).

46 : Les nouvelles dispositions de larticle L 314-9 du CASF modifi par la loi de financement de
la scurit sociale pour 2011 prennent en compte la cration des ARS en transfrant aux mdecins
y exerant les comptences dvolues antrieurement aux mdecins conseils de lassurance-maladie
en matire de contrle et dvaluation.

56 : Il faut ajouter que dautres circulaires ont ajout de nouvelles priorits de ralisation des
coupes PATHOS celles cites dans ce paragraphe rendant cette priorisation moins lisible :

Ainsi, la circulaire interministrielle NDGAS/DSS/2008/54 du 15 fvrier 2008 prvoit
notamment :
[] Les tablissements pouvant prtendre ce nouveau mode de calcul de leur dotation soins
(GMPS) sont prioritairement les suivants :
- ceux qui renouvellent leur convention tripartite en 2008 ;
- ou ceux dont le GMP valid est suprieur ou gal 800 ;
- ou ceux qui ont opt ou dcideraient dopter pour le tarif global.
Au-del de ces tablissements prioritaires, ds lors que le disponible denveloppe le permet,
peuvent bnficier du calcul de leur dotation "soins" sur la base du GMPS, sous rserve de disposer
dune coupe PATHOS ayant fait lobjet dune validation explicite par la direction rgionale du
service mdical de la CRAM :
- les tablissements nouvellement crs ;
- les tablissements dont les moyens acquis antrieurement, via le mode de calcul de la
DOMINIC, ont t contenus dans les limites du plafond qui prvalait alors dans les
circulaires successives et savrent dsormais insuffisants ;
- les tablissements dont le GMP est suprieur 700 ;
- titre exceptionnel et dans les conditions prvues par la prsente circulaire, les
tablissements primo-conventionnant voqus supra au I -1-a-2 qui rencontreraient de
graves difficults financires. []
La mme circulaire prcise en outre que les tablissements ont la possibilit de demander une fois
par an la rvision annuelle du GMP de leurs rsidents (R 314-170 du CASF) mais que, afin de

maintenir une charge de travail acceptable et dviter des modifications trop frquentes
incompatibles avec une gestion prvisionnelle, une coupe Pathos est ralise tous les deux ans. Il
faut ajouter quau vu des moyens financiers disponibles et des charges de travail induites par le
contrle et la validation des coupes PATHOS, un moratoire a t dcid en 2010 sur cette chance
de renouvellement tous les 2 ans.

Par ailleurs, dans le contexte de la mise en place de la convergence tarifaire, la circulaire du 31
mai 2010 recommande aux ARS de prter une attention particulire aux tablissements qui y sont
soumis, ou qui risqueraient dy tre soumis, aprs validation dune coupe validant un GMPS en
baisse.

Enfin, les tablissements candidats louverture dune unit spcialise pour malade dAlzheimer
bnficient galement dune priorit pour la validation dune coupe PATHOS.

Comme le propose la mission (cf. 370), il serait souhaitable dunifier et de clarifier les rgles de
priorit pour permettre aux quipes des ARS dtablir, avec les tablissements, une programmation
pluriannuelle du travail de validation.

65 : Laffirmation selon laquelle la convergence est le seul mode de rgulation de lOGD rsulte
de lanalyse de la relation ARS-tablissement. lchelon national, dautres mcanismes de
rgulation de lOGD ont t mis en uvre telles que les rfactions temporaires et dfinitives (une
part importante de ces dernires concernant des crdits de mdicalisation non engags) opres sur
les bases rgionales 2010 la suite des recommandations de la mission IGAS/IGF sur la
consommation des crdits de lOGD, ou les mesures de mise en rserve appliques depuis 2 ans sur
les diffrentes composantes de lONDAM et sur lOGD.
67 - Note de bas de page 20 : le pathos moyen pondr national (PMP) de 168 publi dans la
circulaire 2011 correspond la moyenne nationale des PMP constats sur la priode 2008-2010 et
permet le calcul du tarif plafond des EHPAD ne relevant pas encore de la tarification au GMPS. Le
PMP moyen national de 180 correspond aux coupes valides au cours du seul exercice 2010.
96 : La CNSA na pas t destinataire de ltude de la CNAMTS ni de la note de la DSS cites
par la mission et nest donc pas en mesure de confirmer les chiffres indiqus. La non transmission
de ces informations la Caisse charge de la gestion des crdits illustre bien le cloisonnement du
pilotage de la dpense soulign par ailleurs par la mission.
99 : lcart de 30% entre les valeurs de point du tarif partiel et du tarif global ne peut tre en
totalit objectiv dans la mesure o, ds son lancement en 2006 (et non pas en 2008), la tarification
au GMPS a intgr limpact dun arbitrage ministriel consistant revaloriser le tarif global de
15% (cf. circulaire DGAS/DHOS/DSS/CNSA/2006/447 du 17 octobre 2006 relative la campagne
budgtaire pour lanne 2006 dans les tablissements et services mdico-sociaux et sanitaires
accueillant des personnes ges) alors quon ne disposait pas dtudes de cots actualises
permettant de rapprocher les valeurs de points des dpenses relles des tablissements. Lobjectif
de cette revalorisation tait notamment de permettre aux EHPAD sous tarif global accueillant les
personnes les plus dpendantes (GMP >800) datteindre le taux dencadrement d1 professionnel
par lit retenu par le plan solidarit grand-ge (PSGA).
108 : La dernire extraction de SAISEHPAD en date du 1
er
juillet 2011 value le stock de
conventions renouveler hauteur de 2540.
126 128 : Le nouveau systme dinformation mis en place par la CNAMTS peut effectivement
contribuer amliorer la connaissance de la dpense de soins des rsidents en EHPAD. Mais,
comme le souligne la mission, il faudrait pour cela que linformation identifiant un assur comme
rsidant en EHPAD soit intgre en routine dans le SNIIRAM et disponible en temps rel pour les
ARS.

146 : Ce paragraphe vise les tablissements passs au tarif global et non au tarif partiel.
325 La mission rappelle juste titre la ncessit de trouver une cohrence densemble aux
exercices de tarification, conventionnement et gestion du risque. Les indicateurs en cours
dexprimentation par les ARS dans le cadre du groupe gestion du risque en EHPAD pilot par la
DSS (sous-groupe efficience en EHPAD pilot par la CNSA ; GDR mdicaments) constituent
les prmices dune dmarche de rgulation mdico-conomique.
335 346 : La mission a raison de souligner quil est ncessaire de clarifier les conditions
dintervention des professionnels libraux lorsque ceux-ci sont rmunrs directement sur le budget
de lEHPAD. Il conviendrait notamment de prciser si lEHPAD est en ce cas acheteur de
prestations de services pour son propre compte ou bien sil agit pour le compte de ses rsidents
assurs sociaux. La rponse cette question dtermine celle de nombreuses interrogations
pendantes :
- lapplication du code des marchs publics aux EHPAD de statut public pour lachet de ces
prestations de service ;
- lapplication des conventions entre lassurance maladies et les catgories de professionnels
intervenant dans les EHPAD et notamment de leurs dispositions tarifaires ;
- la prise en charge des cotisations sociales de ces professionnels par lassurance maladie.
347 352 : ces facteurs de rigidit point (cl 70-30 ; tableau des effectifs prvisionnels apprci
par les ARS) constituent un enjeu important : la poursuite du conventionnement saccommode mal
dune trop forte rigidit tant de la part des ARS que des conseils gnraux. Il pourrait tre envisag
sur ce point de formaliser, sur la base dtudes de cots et dorganisation des EHPAD, des
recommandations sur la structure dencadrement globale (sur les 3 sections tarifaires). Sur la
section soins en particulier, cela permettrait aux ARS de vrifier que lassurance maladie finance,
notamment dans les tablissements en tarif global, une structure demploi cohrente avec sa
mission et avec les besoins daccompagnement et de soins des rsidents. Les ventuelles marges
apparaissant au regard de ces structures demplois type feraient lobjet de ngociation et darbitrage
au travers du conventionnement.
363-367 : La mission a raison de souligner la question du pilotage par les ARS du niveau
dallocation de ressources rel au regard de lquation GMPS. Les ARS sont actuellement en
balance entre deux perspectives demploi des crdits de mdicalisation qui ne sont que
partiellement complmentaires et qui psent sur le processus de conventionnement :
- donner priorit au renouvellement des conventions tripartites (ventuellement en talant le
rythme doctroi des mesures nouvelles sur les 5 ans de la convention) ;
- donner priorit au passage au tarif global, notamment pour les tablissements soumis la
convergence tarifaire.
375 : Il est souhaitable que les travaux entre les administrations centrales, la CNAMTS et la
CNSA sur le niveau des transferts de lenveloppe soins de ville vers lONDAM mdico-social,
actuellement suspendus, soient relancs sur la base des prconisations de la mission.
Recommandation n1 : Dans les conditions actuelles de la construction de lONDAM et compte
tenu du volume important de places dEHPAD restant passer en tarification de deuxime
gnration, la rouverture de lexercice du droit doption pour le tarif global, mme avec
lencadrement prconis par la mission, ne peut tre envisage qu la condition de lobtention de
transferts financiers de lenveloppe soins de ville vers lONDAM mdico-social. En outre, la
mission indique que le libre choix par ltablissement de loption tarifaire peut se rvler

difficilement compatible avec le caractre limitatif de lOGD et des dotations rgionales. Pour
rduire cette contradiction potentielle, elle nenvisage cependant pas dencadrer le droit doption du
tarif global en le destinant en priorit certains tablissements (critres de GMP ou de PMP,
situation gographique ou dmographie mdicale, profils particuliers de patients ncessitant la
mobilisation plus frquente de spcialistes), ce qui pourrait constituer un moyen de rgulation de la
dpense.
Recommandation n5 : Le nouveau contrat dobjectifs et de performance de lATIH prvoit en
effet que celle-ci pourra prendre en charge la ralisation dune tude de cots sur un chantillon
dEHPAD. Le dcret statutaire de lATIH devrait tre modifi prochainement cette fin.
Paralllement, un comit des rfrentiels AGGIR/PATHOS est en cours de constitution pour
piloter et valider sur le plan scientifique lvolution de ces modles.
Recommandation n7 : Comme signal propos de la recommandation n1, lintgration des
auxiliaires mdicaux dans le primtre du tarif partiel ncessiterait pralablement laugmentation
de la valeur du point, un transfert de lenveloppe soins de ville vers lONDAM mdico-social.
Recommandation n 8, 9, 10 et 11 : La mission se prononce rsolument contre tout mcanisme
dallocation de ressources automatique tel que prvu par la rforme tarifaire instaure par la loi
de financement de la scurit sociale pour 2009. Elle propose la place, pour lallocation de crdits
de mdicalisation, un dispositif dallocation de ressources ngoci entre lARS et ltablissement,
sur la base de rfrentiels dencadrement (recommandation n9) et, en cas de passage au tarif
global, des consommations de soins de ville constates (recommandation n10) et dindicateurs
construire tels que le taux dencadrement en personnel mdical.
La mission ne dit pas cependant comment cette ngociation pluriannuelle, conduite dans le cadre
de lattribution de crdits de mdicalisation, sarticulerait avec la procdure budgtaire
contradictoire annuelle, qui, dans ce schma, semblerait devoir perdurer (le passage une
tarification la ressource aboutissait linverse supprimer cette procdure).
Par ailleurs, il faut souligner que lefficacit de la ngociation entre ltablissement et lARS
suppose que plusieurs conditions soient runies, notamment :
- la disponibilit dtudes de cots permettant de fournir des rfrences sur le niveau et la
structure des cots de prise en charge des rsidents en fonction de leur profil. A noter en
outre que les cots observs ne sont certainement pas suffisants pour dterminer le
niveau de qualit de service attendu ;
- la disponibilit de structures demplois (par catgories de professionnels) type en fonction
des besoins daccompagnement et de soins des rsidents ;
- llaboration dindicateurs de qualit de service permettant de complter lapproche par les
cots de rfrence ;
- la disponibilit de linformation relative la consommation de soins de ville des rsidents ;
- la disponibilit dans les ARS des moyens humains suffisants, en effectifs comme en
comptences, pour conduire un tel dialogue.

Luc ALLAIRE

Rponses de la mission aux observations
de la CNSA
La mission prend globalement acte des observations de la CNSA sur le rapport provisoire,
qui lui paraissent trs convergentes avec ses analyses et ses prconisations. La plupart des
prcisions ou rectifications proposes ont t directement incorpores dans le corps du rapport
dfinitif.
La mission partage le point de vue exprim sur les ambigits du rgime tarifaire,
actuellement au milieu du gu , pour reprendre la terminologie employe dans la note du
directeur gnral de la CNSA, entre un article de loi (L. 314-2 du code de laction sociale et des
familles) fondant une tarification la ressource en fonction dun barme, des dispositions
rglementaires qui maintiennent en principe un dialogue budgtaire fond sur des propositions de
dpenses, et la mise en uvre dune politique denveloppes rellement fermes postrieurement
la nouvelle rdaction de larticle L. 314-2 du code de laction sociale et des familles.
Il nexiste pas de solution miracle , au niveau dun dispositif rglementaire, pour sortir
de cette tension. On devrait pouvoir combiner, dans le cadre des contraintes budgtaires actuelles,
la prise en compte du GMPS, notamment loccasion des renouvellements de conventions
tripartites ou des points de mi-parcours, et une certaine personnalisation dans le processus
dallocation des ressources en fonction des caractristiques propres chaque tablissement
(dtermination des mesures nouvelles permettant de mettre en uvre des objectifs conventionnels
damlioration de la qualit de la prise en charge, taler sur la dure de la convention ; estimation
des moyens ncessaires pour passer au tarif global en partant dune approche relle des cots ).
Il est clair en tout tat de cause que les tendances une tarification la ressource exprime
par des formules caractre automatique nont pas frein, bien au contraire, un sur calibrage des
supplments de dotation lis au passage au tarif global, dans le contexte historique et dans ltat du
systme dinformations fort bien synthtiss dans la note de la CNSA. Cest pourquoi la mission
estime bien plus important et plus urgent de construire un systme dinformations fiable et complet
et de disposer de vritables outils danalyse des cots que de btir une nouvelle formule ou une
nouvelle procdure budgtaire idale.
Compte tenu des enjeux qui sattachent la construction dun systme dinformation
performant, la mission insiste, comme la CNSA, sur la ncessit que linformation identifiant un
assur comme rsidant en EHPAD soit intgre en routine dans le SNIIRAM et disponible en temps
rel pour les ARS .
Les observations de la CNSA sur les prconisations du rapport appellent quatre types de
commentaires :
- La mission est particulirement sensible la remarque de la CNSA propos du paragraphe
375 du rapport provisoire, selon laquelle il est souhaitable que les travaux entre les
administrations centrales, la CNMATS et la CNSA sur le niveau des transferts de lenveloppe
soins de ville vers lONDAM mdicosocial, actuellement suspendus, soient relancs sur la
base des prconisations de la mission .

- La CNSA suggre dencadrer le droit doption en faveur du tarif global sur la base de critres
prioritaires (GMP, PMP, dmographie mdicale, profils particuliers de patients). La
mission a elle-mme pu noter sur le terrain des situations o le passage au tarif global pour
des tablissements qui le souhaitent revtirait une urgence particulire : tablissements en
convergence ; tablissements au tarif partiel disposant dune PUI et recherchant une plus
grande cohrence dans leur financement des soins en optant pour un tarif global ; situations
complexes o plusieurs tablissements proches relevant dune mme gestion, les uns au tarif
global, les autres au tarif partiel, souhaitent dvelopper une politique commune et mutualiser
des moyens dans le cadre densemble de rgimes tarifaires harmoniss Elle ne serait donc
pas hostile la dtermination de modalits dencadrement ou de priorisation, mais elle estime
quil faudrait pour cela modifier larticle R. 314-167 du code de laction sociale et des
familles, qui dispose que les tablissements peuvent choisir etc. sans encadrer cette
option ou soumettre son exercice un accord de lARS. (rappel du texte .).
- La note de la CNSA, dans ses ractions aux recommandations 8, 9, 10 et 11, pointe une
contradiction possible entre ngociation pluriannuelle des crdits de mdicalisation et
procdure budgtaire contradictoire annuelle traditionnelle, que supprimerait le passage une
tarification la ressource . Ce risque ne doit pas tre surestim car lautorit de tutelle est
fonde refuser des propositions budgtaires de ltablissement qui iraient au-del des
mesures nouvelles contractualises dans la convention, qui dtermine les modalits de
fonctionnement des tablissements et les moyens ncessaires la qualit des services rendus.
- La mission partage galement le point de vue exprim dans le dernier paragraphe de la note
de la CNSA, et selon lequel lefficacit du processus dallocation des ressources requiert
certaines conditions : disponibilit des tudes de cot ; disponibilit de structures demplois
type en fonction des besoins daccompagnement et de soins des rsidents ; laboration
dindicateurs de qualit ; connaissance de la consommation de soins de ville des rsidents ;
disponibilit dans les ARS de moyens humains suffisants, en effectifs comme en
comptences pour conduire un dialogue budgtaire efficient.


Annexe n1 : structure conomique et juridique du
secteur des EHPAD
1. Rpartition des EHPAD selon leur mode de tarification des soins fin 2010
La prsentation de la structure du secteur des EHPAD du point de vue des modalits de calcul de
leur dotation de soins, suppose de distinguer huit cas de figure, selon :
le choix du tarif de soins global ou partiel ;
le calcul de la dotation sur la base du GMPS, cest--dire fond sur la dpendance moyenne
et sur une valuation (avec le rfrentiel Pathos) des soins de sant requis par la population
hberge, ou bien, dfaut, suivant les modalits plus anciennes de la DOMINIC ;
lexistence ou non dune pharmacie usage intrieur (PUI).

Les tableaux suivants, tablis sur la base de donnes de la CNSA, montre que, au 31 dcembre
2010 :
le tarif global reprsente 38% des places dEHPAD (contre 30% au 31 dcembre 2009) ;
globalement, la tarification au GMPS, fonde sur le rfrentiel Pathos, sapplique 64%
des places dEHPAD (contre 45% fin 2009) ;
la tarification au GMPS (avec loutil Pathos) est plus frquemment associe au tarif global
quau tarif partiel : 79% des places en tarif global et 54% des places en tarif partiel sont
finances au GMPS (fin 2009 ces proportions taient respectivement de 61% et 39%). Ceci
est la consquence logique des modalits de diffusion de la tarification au GMPS, tablies
par circulaire, avec une priorit donne aux EHPAD optant pour le tarif global de soins ;
parmi les places en tarif global, 67% dentre elles sont dans des tablissements dots dune
PUI, alors que seulement 8% des places finances en tarif partiel sont dans des
tablissements avec PUI (92% des places en tarif partiel fonctionnent donc sans PUI).


Rpartition du nombre de places dEHPAD selon le mode de tarification des soins au 31/12/2010 :
Nombre de places Tarif global Tarif partiel
TOTAL TOUS
TARIFS
Avec PUI Sans PUI Sous-total par mode Avec PUI Sans PUI Sous-total par mode
Mode "Dominic" 41 065 4 028 45 093 21% 16 951 145 855 162 806 46% 207 899 36%
Mode "PATHOS" 106 353 67 673 174 026 79% 13 267 179 812 193 079 54% 367 105 64%
147 418 71 701 30 218 325 667
219 119 100% 355 885 100%
575 004 100%
TOTAL PAR TARIF
38% 62% 100%
Distribution de chaque tarif
selon le critre "avec ou
sans PUI" 67% 33% 8% 92%
Rpartition des conventions tripartites des EHPAD selon le mode de tarification des soins au 31/12/2010 :
Nombre de
conventions
TOTAL TOUS
TARIFS
Mode "Dominic" 393 59 452 21% 172 2 226 2 398 48% 2 850 40%
Mode "PATHOS" 877 801 1 678 79% 110 2 455 2 565 52% 4 243 60%
1 270 860 282 4 681
2 130
100%
4 963
100% 7 093 100%
TOTAL PAR TARIF
30% 70% 100%
Distribution de chaque tarif
selon le critre "avec ou
sans PUI"
60% 40%

6% 94%

Source : CNSA

2. Rpartition des EHPAD selon leur nature et leur statut juridique

Les donnes suivantes sont issues de lenqute EHPA conduite par la DREES et lINSEE tous les deux
ans. Lenqute portant sur lanne 2009 est en cours dexploitation. Les dernires donnes nationales
disponibles pour linstant ont donc t arrtes au 31/12/2007.

Rpartition des EHPAD selon leur nature au 31/12/2007 :

Nombre de
structures En %
Nombre de places
installes En %
Logement-foyer public 310 4,5% 18 589 3,6%
Logement-foyer priv but non lucratif 132 1,9% 7 423 1,4%
Logement-foyer priv but lucratif 14 0,2% 922 0,2%
TOTAL LOGEMENTS-FOYERS 456 6,7% 26 934 5,2%
Maison de retraite publique 2 556 37,3% 218 401 42,4%
Maison de retraite prive but non
lucratif 1 731 25,3% 124 044 24,1%
Maison de retraite prive but lucratif 1 411 20,6% 94 264 18,3%
TOTAL MAISONS DE RETRAITE 5 698 83,1% 436 709 84,9%
Units de soins de longue dure 671 9,8% 50 469 9,8%
Autres (hbergement temporaire, etc.) 30 0,4% 523 0,1%
ENSEMBLE 6 855 100,0% 514 635 100,0%
Source : DREES, enqute EHPA 2007
Rpartition des EHPAD selon leur statut juridique au 31/12/2007 :

EHPAD
publics
EHPAD
privs non
lucratifs
EHPAD
privs
lucratifs TOTAL
Nombre de places
installes 283 170 136 085 95 380 514 635
En % 55% 26% 19% 100%
Personnel en ETP 173508 71726 49510 294744
En % 59% 24% 17% 100%
Source : DREES, enqute EHPA 2007


Annexe n2 : rpartition des EHPAD selon loption tarifaire dans les rgions
visites par la mission
Rpartition des places d'EHPAD selon leur type de tarification des soins au 31/12/2010 :
ARS Pays de Loire
TOTAL TOUS
TARIFS
Mode "Dominic" 239 232 471 3% 365 14 080 14 445 51% 14 916 33%
Mode "PATHOS" 8 348 7 349 15 697 97% 605 13 322 13 927 49% 29 624 67%
8 587 7 581 970 27 402
16 168 100% 28 372 100%
44 540 100%
TOTAL PAR TARIF
36% 64% 100%
Distribution de chaque
tarif selon le critre "avec
ou sans PUI" 53% 47% 3% 97%
Source : ARS


ARS Lorraine
TOTAL TOUS
TARIFS
Mode "Dominic" 534 0 534 12% 783 3 047 3 830 26% 4 364 23%
Mode "PATHOS" 3 251 709 3 960 88% 1 311 9 514 10 825 74% 14 785 77%
3 785 709 2 094 12 561
4 494 100% 14 655 100%
19 149 100%
TOTAL PAR TARIF
23% 77% 100%
ou sans PUI" 84% 16% 14% 86%
Source : ARS
ARS Auvergne
TOTAL TOUS
TARIFS
Mode "Dominic" 1 740 0 1 740 22% 325 4 020 4 345 43% 6 085 34%
Mode "PATHOS" 4 120 2 176 6 296 78% 191 5 538 5 729 57% 12 025 66%
5 860 2 176 516 9 558
8 036 100% 10 074 100%
18 110 100%
TOTAL PAR TARIF
44% 56% 100%
ou sans PUI" 73% 27% 5% 95%
Source : ARS


ARS Aquitaine
TOTAL TOUS
TARIFS
Mode "Dominic" 1022 72 1 094 25% 1 621 10 391 12 012 44% 13 106 41%
Mode "PATHOS" 1932 1407 3 339 75% 2 092 13 250 15 342 56% 18 681 59%
2 954 1 479 3 713 23 641
4 433 100% 27 354 100%
31 787 100%
TOTAL PAR TARIF
14% 86% 100%
ou sans PUI" 67% 33% 14% 86%
Source : ARS
ARS Nord Pas de Calais
TOTAL TOUS
TARIFS
Mode "Dominic" 1 933 18 1 951 20% 56 5 176 5 232 33% 7 183 28%
Mode "PATHOS" 5 997 1 986 7 983 80% 394 10 013 10 407 67% 18 390 72%
7 930 2 004 450 15 189
9 934 100% 15 639 100%
25 573 100%
TOTAL PAR TARIF
39% 61% 100%
ou sans PUI" 80% 20% 3% 97%
Source : ARS

ARS Ile de France
Nombre de places Tarif global Tarif partiel TOTAL TOUS TARIFS

Avec
PUI
Sans
PUI
Sous-total par
mode
Avec
PUI
Sans
PUI
Sous-total par
mode
Mode "Dominic" 1 599 536 2 135 17% 70 19 332 19 402 45% 21 537 39%
Mode "PATHOS" 6 439 3 631 10 070 83% 2 278 21 863 24 141 55% 34 211 61%
8 038 4 167 2 348 41 195
12 205 100% 43 543 100%
55 748 100%
TOTAL PAR TARIF
22% 78% 100%
ou sans PUI" 66% 34% 5% 95%
Source : ARS

Annexe n3 : Caractristiques des rsidents des
EHPAD
Les donnes suivantes sont issues de lenqute EHPA conduite par la DREES et lINSEE tous les deux
ans. Lenqute portant sur lanne 2009 est en cours dexploitation. Les dernires donnes nationales
disponibles pour linstant se rapportent donc lanne 2007.
Les caractristiques des rsidents en EHPAD voluent continument, dans le sens dun alourdissement du
degr de dpendance et dune lvation de lge lentre. Il faut donc tenir compte de cette volution si
lon veut apprhender correctement la situation probable en 2011.

Niveau de dpendance :
GIR 1 et 2 GIR 3 et 4 GIR5 et 6 TOTAL
Rappel : % des
places installes
EHPAD publics 51% 34% 15% 100% 55%
EHPAD privs
but non lucratif
47% 34% 19% 100% 26%
EHPAD privs
but lucratif
55% 33% 12% 100% 19%
Ensemble
EHPAD
51% 33% 16% 100% 100%
Source : (enqute EHPA 2007, DREES)
Pour mmoire, le GMP moyen national fin 2007 tait de 663, cest--dire, proche du nb de points
112

attribus un GIR 3 ; le GMP moyen national est de 690 fin 2010.
Le GMP apparat plus lev dans les tablissements privs lucratifs que dans le secteur public ou non
lucratif.
Age des rsidents
- Age moyen des rsidents en EHPAD : 84 ans et 9 mois (au 31/12/2007)
- Age moyen lentre : 83 ans et 10 mois (sur lanne 2007)
Ces ges sont en hausse continue.
Dure moyenne de sjour :
- 2 ans dans les EHPAD publics ;
- 2 ans et 8 mois dans les EHPAD privs non lucratifs ;
- 1 an et 8 mois dans les EHPAD privs lucratifs.

112
Le GMP dun tablissement dont tous les rsidents seraient en GIR 1 atteindrait 1000.

Cela conduit globalement un renouvellement des rsidents dun peu plus dun tiers chaque anne. Cette
proportion est confirme dans les EHPAD visits par la mission.
Part des rsidents placs sous un rgime de protection juridique des majeurs : 28%
Coefficient moyen d'occupation des EHPAD :
Le Coefficient moyen d'occupation des EHPAD est calcul comme le nombre de journes-lits ralises
rapport au nombre de journes-lits exploitables.
Coefficient moyen d'occupation des EHPAD en 2007 :
97% dans les EHPAD publics ou privs non lucratifs ;
93% dans les EHPAD privs lucratifs.


Annexe n4 : Analyse des dpenses : formalisation
dun profil dEHPAD (exemples des CPAM de
Nantes et de Bayonne)
1. Profil dun EHPAD en tarif partiel

CPAM de Nantes




CPAM de Bayonne :



2. EHPAD en tarif global




Annexe n5 : Bordereau de transmission des
dpenses librales payes sur dotation de soins



Annexe n6 : Analyse des surcots budgtaires
lis au passage en tarif global
1) Auvergne : extraits dune tude de lARS dAuvergne
2) Auvergne : tableau des cots budgtaires du passage de 12 tablissements ayant opt pour le
tarif global en 2009 et 2010
3) Nord pas de Calais : tableau des cots budgtaires du passage de 22 tablissements ayant opt
pour le tarif global entre 2008 et 2010
4) Nord Pas de Calais : budgtisation des dpenses domnipraticiens, dauxiliaires mdicaux, de
biologie et de radiologie
5) Pays de la Loire : tude de lARS
6) Aquitaine : excution des dpenses nouvellement intgres dans le budget de soins de lEHPAD

1) Auvergne : extraits dune tude de lARS Auvergne


2) Auvergne : Tableau des cots budgtaires du passage de 12 tablissements ayant
opt pour le tarif global en 2009 et 2010 (calculs de la mission IGAS)

Statut de
lEHPAD et
capacits
113

GMPS PUI
N (anne
de
passage)
Cot/place
N-1 ()
Cot/place
N ()
Cot/place
2010
114

()
Ratio
encadrement
2010
1) H ; 35 p 1763 N 2009 10 454 15 182
16 000
(+53%)
0,323
2) PNL ; 98 p 1479 N 2010 12 645 17 037
17 037
(+35%)
0,208
3) H ; 105 p 1383 N 2009 7 626 11 196
16 404
(+115%)
0,411
4) PNL ; 57 p 1316 N 2009 9 220 11 464
16 218
(+52 %)
0,376
5) PNL ; 82 p 1294 N 2010 11 765 13 733
13 733
(+17%)
0,309
6) H ; 80 p 1197 N 2010 9 112 13 956
13 956
(+53%)
0,254
7)PNL ; 147 p 1162 O 2010 13 255 13 606
13 606
(+3%)
0,339
8) PNL ; 96 p 1160 N 2010 10 177 13 733
13 733
(+35 %)
0,261
9) H ; 160 p 1138 O 2010 8 063 11 556
11 556
(+43 %)
0,222
10) H ; 87 p 1088 N 2010 8 434 11 352
11 352
(+35 %)
0,268
11) H ; 58 p 1069 N 2009 7 315 7 716
11 799
(+61 %)
0,305
12)PNL ; 51 p 841 N 2010 6 002 8 843
8 843
(+47 %)
0,149

Etablissements passs au TG en 2009
Etablissements
GMPS
moyen
Capacit
Cot /
place
2008
Cot /
place
2009
Cot /
place
2010
Taux
dvolution
2008/2010
1, 3, 4, 11 1349 255 8 300 11 130 15 260 +89%
Nota : Le taux de 89 % na pas beaucoup de sens car trs fortement impact par la situation
spcifique de ltablissement 3 (cf. tableau prcdent).

113
Etablissements anonymiss classs par ordre de GMPS dcroissant ; la lettre indique H pour tablissement
hospitalier(en gestion directe ou maison de retraite autonomiss) et PNL pour priv non lucratif ; Il ny avait pas dans les
tablissements concerns de privs commerciaux ou de publics collectivits territoriales. 2 des 14 tablissements passs
en 2009 et 2010 ont t exclus (issus dune partition USLD et sans rfrence aux budgets antrieurs)
114
Le % indique la croissance de dotation la place par rapport lanne n de passage au tarif global.

Etablissements passs au TG en 2010
Etablissements GMPS moyen Capacit
Cot/place
2009
Cot/place
2010
Taux
dvolution
2, 5, 6, 7, 8, 9,
10,12
1184 801 10 223 13 120 +28%

Commentaires :
Si lon neutralise les situations atypiques (tablissement 7, trs fortement dot lorigine)
et ltablissement 3 (doublement dune dotation initialement trs faible), les augmentations
de dotation sont comprises entre 17 et 53 % en premire anne, avec un point moyen de
lordre de 30%. Elles dpassent 50 % sur les deux premiers exercices (fourchette moyenne
de 50/60), avec cette forte rserve que les observations sur 2 exercices ne portent que sur 4
structures passes au global en 2009
On constate un effet de resserrement des ingalits au sein des 4 tablissements les mieux
dots, autour dun point moyen de 16 000 euros la place, et au sein des moins dots, autour
dun point moyen de lordre de 12 000, mais pas de rduction sensible du rapport entre ces
deux groupes.
On ne trouve aucune corrlation nette entre GMPS, taux de croissance des dotations et
ratios dencadrement mdical et paramdical.

3) Nord pas de Calais : Tableau des cots budgtaires du passage de 22
tablissements ayant opt pour le tarif global entre 2008 et 2010
EHPAD passs au tarif global entre 2008 et 2010 :
EHPAD capacit
Dernier
GMP
Dernier
PMP
PUI
Date
passage
(N)
Dotation
soins
la place,
hors
CNR, en
N-1
Montant
en N ()
Montant en
prvisionnel
2011 ()
PC_1 80 703 199 non 2009 9 020 10 754 12 939
N_1 92 584 305 oui 2010 7 679 15 264 15 937
PC_2 163 680 179 oui 2010 15 105 15 105 15 105
N_2 68 625 169 non 2010 7 494 12 831 14 126
N_3 65 653 202 non 2010 7 946 14 498 15 118
PC_3 126 762 195 non 2009 8 472 12 759 13 944
N_4 90 864 147 oui 2009 5706 12 239 12 977
PC_4 140 705 197 non 2008 15 177 15 254 15 304
N_5 109 740 217 non 2010 12 799 15 637 15 777
N_6 135 798 127 oui 2008 4 984 12 364 13 077
N_7 48 642 165 non 2010 7 936 13 181 14 568
N_8 152 511 216 non 2010 9 212 12 967 14 594
N_9 234 654 133 non 2010 9 019 12 487 13 785
N_10 120 620 169 oui 2009 13 208 13 274 13 393
N_11 90 700 156 non 2010 9 080 13 599 13 720
PC_5 63 798 165 non 2010 8 622 12 863 14 934
N_12 85 741 135 non 2010 10 923 12 961 13 451
N_13 34 882 100 non 2010 10 487 13 511 13 584
N_14 86 712 191 non 2010 9 396 14 835 14 836
N_15 33 537 194 non 2010 7 666 12 702 12 815
PC_6 182 702 193 oui 2008 14 371 16 231 16 289
PC_7 122 696 229 non 2010 7 839 12 950 13 250
Synthse des donnes relatives lvolution des cots :
EHPAD Capacit
Masse
budgtaire
soins en
N-1 ()
Surcrot
de
dotation
en N
Taux de
croissance
Surcrot de
dotation en
2011 par
rapport
N-1 ()

Taux de
croissance
2011 par
rapport
N-1
Cot
moyen la
place en
2011 ()
22 EHPAD
(cf. tableau
prcdent)
2317 23 388309 8 262285 35 % 9 844 994 42 % 14 423

Commentaire :
Un taux dvolution des dotations de soins de 35% le premier exercice ; plus proche de 30% si on
neutralise deux tablissements, dont les dotations trs basses lorigine (5 706 et 4 984 euros par
place) font plus que doubler.
Un effet trs concentr sur les passages en 2010 (15 sur 22).

4) Nord Pas de Calais : budgtisation des dpenses domnipraticiens, dauxiliaires
mdicaux, de biologie et radiologie
115
, et part de ces dpenses dans les supplments de
dotation
Dpenses de soins imputes au tarif global pour les tablissements passs au TG en 2010 :
EHPAD
Supplments de
dotation en
20010 (total)
Dpenses
budgtes sur les
4 postes
diffrentiels
Part de ces
dpenses dans
laugmentation
des dotations
11 EHPAD 3 948 057 1 805 841 45,7 %
Le dtail en est donn par le tableau suivant :
EHPAD Capacit
Dernier
PMP
Dotation
la place
2010
hors
CNR ()
Evolution
dotation
la place
sur 2009
()
Dpenses
de soins
intgres,
en cot
la place
()
Part dans
laugmentation
de la dotation
1)
92 p
(avec PUI)
305 15 264 7 585 2 221 29%
2) 68 p 169 12 831 5 337 2 353 44%
3) 65 p 202 14 498 6 552 1 086 17%
4) 48 p 165 13 181 5 245 2 500 48%
5) 152 p 216 12 967 3 755 2 616 70%
6) 234 p 133 12 487 3 468 1 816 52%
7) 63 p 165 12 863 4 241 2 065 49%
8) 85 p 135 12 961 2 668 2 326 87%
9) 34 p 100 13 511 3 024 1 859 61%
10) 33 p 194 12 702 5 036 2 034 40%
11) 122 p 229 12 950 5 111 1 185 23%
Le mme tableau pour les passages en tarif global en 2009 ne serait pas trs significatif, ne
concernant que deux tablissements en convergence avec enveloppe quasi constante ; ils ont
budgtis pour 2009 un total de 97 350 euros pour une augmentation de leurs dotations de 18 700
euros.
Un seul tablissement pass en 2008 a fourni des donnes exploitables, qui indiquent que les
dpenses au budget prvisionnel 2009 sur les 4 postes correspondent un tiers de son augmentation
de dotation sur 2008/2009.

115
Les dpenses de mdicament ont t exclues pour 3 tablissements ayant une PUI, du reste antrieure au passage en
tarif global

5) Pays de la Loire : Etude de lARS
Cette tude simule sur deux chantillons rgionaux restreints le cot du passage la tarification
GMPS dtablissements sous tarif partiel et celui du passage au tarif global dtablissements dj
la tarification GMPS (de lordre de 280 000 euros par tablissement ou de 3 500 euros la place).




6) Aquitaine : excution des dpenses nouvellement intgres au budget de soins de
lEHPAD
Les rponses reues et exploitables au questionnaire aux tablissements sur le passage au tarif
global font apparatre des taux dexcution des dpenses de soins infrieures aux prvisions
budgtaires. Il convient de rpartir ces donnes selon les annes de passage :
Passages au tarif global en 2008 (3 tablissements disposant dune PUI) montants en

BP 2008
(total)
CA 2008
(total)
BP 2009
(total)
CA 2009
(total)
BP 2010
(total)
Ralis 2010
(total)
Dpenses de
soins intgres au
tarif global hors
PUI (1)
347 715 348 710 399 397 366 518 456 615 374 715
Dpenses de PUI
(2)
582 446 536 941 593 875 516 579 631 060 527 521
dpenses totales
(3) =(1+2)
930 161 885 651 993 272 883 097 1 087 675 902 236
Taux dexcution
sur (1)
100 % 92 % 83 %
Taux dexcution
sur (3)
95 % 89 % 83 %
Passages au tarif global en 2009 (8 tablissements dont 2 avec PUI) montants en :

BP 2009
(total)
CA 2009
(total)
B P 2010
(total)
Ralis 2010
(total)
Dpenses de
soins intgres au
tarif global hors
PUI (1)
777 610 673 189

1 173 537

1 029695

Dpenses PUI
116

(2)
240 629

216 668

289 157

223 574

dpenses totales
(3) =(1+2)

1 018 239

889 857

1 462 694

1 253 269
Taux dexcution
sur (1)

87 %

88 %

Taux dexcution
sur (3)

87 %

86 %

Passages au budget global en 2010 (7 tablissements dont 1 avec PUI) montants en
BP 2010
Ralisations 2010
(prvision)
Dpenses de soins
117
499 074 384 291
Taux dexcution
118
77 %
Dcomposition
BP 2010 Ralis 2010 Taux dexcution
Omnipraticiens 213 642 145 116 68 %
Auxiliaires mdicaux 202680 196 573 97%
Biologie et radiologie 82752 42 602 51 %

117
1 seul tablissement a une PUI, budgte 48 500 euros ; ne figurent dans ce tableau que les postes de dpenses qui
font la diffrence de champ entre TP et TG.
118
Ce taux monte 80 % si on inclut la PUI mentionne ci-dessus dans les dpenses budgtes et ralises.

Annexe n7 : Estimation de leffet PATHOS
La mission cherch faire le partage, pour des tablissements passant simultanment au tarif
global et la tarification au GMPS, entre leffet du tarif global stricto sensu (alignement sur une
valeur plafond suprieure de 30% celle du tarif partiel) et leffet spcifique li la
pathossification (passage la tarification au GMPS). Sur un chantillon de 35 tablissements
sans PUI
119
provenant de 4 rgions, elle a calcul un effet PATHOS gal la diffrence entre
laugmentation totale effective de la dotation soins hors crdits non reconductibles et
laugmentation fictive qui aurait rsult du seul passage du tarif partiel au tarif global.

Pays de la
Loire
Nord Pas de
Calais
Aquitaine Auvergne
Total
chantillon
Capacit
globale
569 694 581 749 2593
Capacit
moyenne par
tablissement
71 77 73 75 74
GMPS moyen
par EHPAD
982 1149 1362 1259 1191
Taux
dvolution
de la dotation
de N-1 N
63% 51% 51% 48% 52%
Dont effet
diffrentiel
des tarifs
37% 35% 35% 33% 35%
Dont effet
Pathos
26% 16% 16% 15% 17%
Dotation la
place en N
12 248 13 697 16 039 13 952 14 009
Surcot de
dotation la
place en N
par rapport
N-1
4 756 4 629 5 435 4 519 4 805
Part de leffet
Pathos dans
ce surcot
41% 32% 32% 32% 34%

Sur les 35 tablissements concerns, pour une capacit globale de 2 593 places, laugmentation des
dotations soins slve 12,5 M, soit 4 805 euros la place ; 34 % de laugmentation des
dotations correspondrait leffet PATHOS .

119
8 tablissements en Aquitaine, 9 en Nord Pas de Calais, 8 en Pays de la Loire, 10 en Aquitaine.

La mme approche a t tente sur un chantillon complmentaire de 9 tablissements avec PUI :

Capacit
globale
Cap.
moyenne
GMPS Taux de
croissance de
la dotation
entre N et
N-1
Dont effet
diffrentiel
des tarifs
Dont
effet
Pathos
Dotation
la
place en
N
Surcot
par
place
entre N
et N-1
Part de
leffet
Pathos
dans ce
surcot
1134 148 1161 +27 % 22 % 6 % 16 183 3 486 22 %

Les effets de la pathossification sont ici nettement moins importants, sagissant
dtablissements dj bien dots dans le rgime antrieur de tarification et parfois passs au TG
dotation inchange pour satisfaire la convergence tarifaire.


Annexe n8 : Exploitation de lchantillon CNAMTS
Cet chantillon est constitu de 409 tablissements relevant des 7 caisses engages dans lopration
Top H, pour une capacit globale de 33 000 places. La mission a cherch tablir, partir de plus
de 3500 lignes denregistrements provenant de fichiers communiqus par la CNAM, des moyennes
de remboursements de soins de ville par rsident relevant de la CPAM. La mission a exploit les
donnes traites en fonction de quatre types de situations tarifaires : tarif partiel avec PUI
(Pharmacie usage interne), tarif partiel sans PUI, tarif global avec PUI, tarif global sans PUI.
Lensemble des tableaux de cette section peut tre considrs comme de source IGAS sur donnes
CNAM. Les chiffres financiers avec dcimales ont t arrondis leuro infrieur (dcimales <0,5)
ou suprieur, y compris pour les moyennes.
Les limites de cette exploitation doivent tre demble soulignes. Elles tiennent la taille de
lchantillon, aux interrogations sur la fiabilit de certaines donnes, lobjet et au contenu mme
des fichiers :
Il et t prfrable de disposer dun chantillon portant sur 60 000 ou 80 000 places. Cet
chantillon de 33 000 est assez reprsentatif en termes de rgimes tarifaires (TG/ TP) et de
diversit des capacits, on ne peut avoir aucune ide de sa reprsentativit en termes de GMP et
de charges de soins.
Les interrogations sur la fiabilit des donnes portent essentiellement sur la population des
rsidents rgime gnral affilis aux caisses concernes et sur les indications de capacits. Sur
les capacits, des incertitudes peuvent tre lies soit dventuelles confusions entre FINESS
gographique (pertinent en loccurrence) et FINESS juridique, mais aussi (plus
vraisemblablement selon quelques vrifications trs ponctuelles) tre dues des effets retard en
terme dextension de capacit ou la prise en compte de capacits dhbergement temporaire ou
daccueil de jour
Lobjet des fichiers est de retracer des financements de lassurance maladie lacte ou la
prestation ; il faut donc tre en permanence attentif, lorsquon tablit des comparaisons entre
tarif partiel et tarif global, au fait que sur quatre postes (omnipraticiens, auxiliaires mdicaux,
biologie et radiologie courante) lessentiel des dpenses des EHPAD au tarif global est intgr
dans leur dotation globale et reste donc masqu.
Compte tenu de leur objet, ces fichiers ne comportent aucune indication sur PMP et GMP.
4 tableaux sont prsents : un premier couple de tableaux porte sur les 4 postes exprimant le
diffrentiel entre partiel global, lun sur les volumes financiers, lautre sur les moyennes par
rsident CPAM, un second couple de tableaux porte sur lensemble des soins de ville
rembourss aux rsidents.

Remboursements de lassurance maladie sur les postes domnipraticiens, dauxiliaires
mdicaux, de biologie et radiologie
(Premier semestre 2010, montants en )

Omni-
praticiens
Auxiliaires
mdicaux
Biologie Radiologie Capacit
Nombre de
rsidents
CPAM
Tarif partiel
sans PUI
2 167 126 3 444 237 896 133 175 403 20 305 13 298
Tarif partiel
avec PUI
116 753 102 136 57 551 8 492 1 913 1 231
Total
Tarif partiel
2 283 879 3 546 373 953 684 183 895 22 218 14 529
Tarif global
sans PUI
74 115 110 966 41 967 8 814 1 744 1 128
Tarif global
avec Pui
94 119 296 064 43 407 22 334 9 239 5 653
Total
Tarif global
168 234 406 160 85 374 31 148 10 983 6 781

Remboursements de lAssurance Maladie sur les postes Omnipraticiens, Auxiliaires mdicaux,
biologie et radiologie.
(Premier semestre 2010, moyennes par rsident en )
Omnipraticiens
Auxiliaires
mdicaux
Biologie Radiologie
TP sans Pui 163 259 67 13
TP avec Pui 95 83 47 7
Moyenne tarif
partiel
157 244 66 13
TG sans Pui 66 98 37 8
TG avec Pui 17 52 8 2
Moyenne tarif
global
25 60 13 5
Trois commentaires :
Poids majoritaire des auxiliaires mdicaux (kinsithrapeutes pour lessentiel,
orthophonistes, psychomotriciens, podologues ; les soins infirmiers tant couverts par la
dotation globale en TP comme en TG). Il est particulirement frustrant ici de ne pas avoir
de corrlation avec les GMP.
Lexistence ou non dune PUI semble un critre discriminant, quelle que soit loption
tarifaire.
On peut tre surpris de trouver, dans la catgorie des tablissements sous tarif global, des
chiffres non ngligeables pour les omnipraticiens et pour les auxiliaires mdicaux, alors
que ces dpenses sont intgralement facturables ltablissement. Plusieurs pistes
dexplication seraient creuser :
il y a sans doute une part substantielle dindus dans ce volant, lis peut tre un grand
nombre de passage au tarif global en dbut dexercice 2010 (les praticiens mettent parfois
un certain temps avant de prendre lhabitude de facturer ltablissement) ;


il peut y avoir aussi, en toute rgularit, des actes effectus lors dune sortie du rsident
(week-end ou vacances avec la famille), lorsque cette sortie est signale la CPAM,
phnomne qui pourrait avoir t un peu gonfl par ladjonction dans les fichiers de
capacits dhbergement temporaire ou daccueil de jour qui ne devraient pas y figurer ;
enfin il y a les sorties sauvages (non signales la caisse) de rsidents valides ou semi
valides, pour qui la visite un professionnel de sant en ville peut tre la fois une
affirmation dautonomie, une distraction et un lment de vie sociale.
Remboursements de soins de ville par lassurance maladie (tous postes)
(Premier semestre 2010, montants en )

Gnralistes,
auxiliaires
mdicaux,
biologie et
radiologie
Spcialistes
Autres
dpenses
(dentistes,
LPP, transports
sanitaires)
Mdicament Total
Moyenne
par
rsident
TP sans
PUI
6 682 904 696 947 3 042 330 6 745 121 17 167 302 1291
TP avec
PUI
284 931 42 448 272 476 - 599 855 487
Total tarif
partiel
6 967 835 739 395 3 314 806 6 745 121 17 767 157 1223
TG sans
PUI
235 862 57 546 253 346 420 648 967 402 858
TG avec
PUI
455 924 137 021 1 083 800 - 1 676 745 297
Total tarif
global
691 786 194 567 1 337 146 420 648 2 644 147 390

Au total une dcomposition par poste ferait apparatre les moyennes suivantes :
Remboursements de soins de ville aux rsidents en EHPAD
(Premier semestre 2010, moyennes par rsident CPAM, en )
Gnralistes,
auxiliaires
mdicaux, biologie
et radio
Spcialistes
Autres dpenses :
Dentistes, LPP,
transports
Mdicaments Moyenne
TP sans PUI
503 52 229 507 1291
TP avec PUI
231 34 221 - 487
Total TP
480 51 228 464 1223
TG sans PUI
209 51 225 273 858
TG avec PUI
81 24 192 - 297
Total TG
102 29 197 62 390
Source : donnes CNAM sur 7 CPAM, premier semestre 2010
Quels enseignements tirer de ce tableau ?

Lexistence ou non dune PUI savre bien tre un facteur discriminant ; quel que soit le
poste de dpense, mme sans aucun rapport avec le mdicament, quelque soit loption
tarifaire, tarif global ou partiel, les cots moyens des tablissements avec PUI sont
infrieurs ceux des tablissements sans PUI. Le facteur PUI est sans doute l plus un
symptme quune cause : les tablissements avec PUI sont probablement des
tablissements o gestionnaires et quipes soignantes portent un intrt particulier la
rationalisation et la coordination des soins et qui ont une taille gnrant des effets
dchelle suffisants.
Les tablissements en tarif global sont nettement moins chers que les tablissements en
tarif partiel sur les dpenses de mdicament (mais forte concentration de PUI) et de
spcialistes.
La moyenne totale des cots est de 1223 euros (sur un semestre) pour les EHPAD en tarif
partiel et de 390 pour un EHPAD en tarif global, soit une diffrence de 833 euros sur un
semestre (1666 euros en multipliant par 2 pour une anne pleine). Il faudrait pouvoir
disposer de donnes sur une plus grande amplitude temporelle et sur un plus grand
chantillon pour pouvoir consolider ces rsultats.


Annexe n9 : Exemple dexploitation des donnes
des CPAM collectes par la mission
Calculs mission IGAS sur donnes CPAM

Capacit des EHPAD de l'chantillon (en nombre de places)
Tarif Partiel Tarif Global
Capacit totale de
l'chantillon 3259 3469
Capacit moyenne par tablissement
EHPAD sans PUI 72 97
EHPAD avec PUI 156 162
Tous EHPAD 74 151


Remboursements de soins de ville dispenss en EHPAD, CPAM de Rouen, Juin 2010 - Mai 2011 (en )

Ensemble des 4 postes
diffrentiels :
honoraires mdecins
gn., masseurs-kins,
radio, bio
Dont
mdecins
gn.
Dont
masseurs-
kins Mdicament Autres soins de ville Total soins de ville (SV)
EHPAD en
Tarif Partiel
de soins
PUI
Montant
rembours
Montant
rembours
par
personne
Montant
rembours
par
personne
Montant
rembours
par
personne
Montant
rembours
Montant
rembours
par
personne
Montant
rembours
Montant
rembours
par
personne
Montant
rembours
Montant
rembours
par
personne
R_TP_10_1
NON /
Expriment 144 679 1 808 295 1 340 3 842 48 63 632 795 212 153 2 652
R_TP_10_2 OUI 46 731 429 202 1 352 3 67 705 621 114 789 1 053
R_TP_10_3 NON 63 860 1 082 362 517 67 853 1 150 43 878 744 175 591 2 976
R_TP_10_4 NON 25 607 674 299 246 32 477 855 31 655 833 89 739 2 362
R_TP_10_5 NON 15 800 1 580 532 826 15 918 1 592 8 277 828 39 995 4 000
R_TP_10_6 NON 69 479 1 139 494 450 71 089 1 165 47 972 786 188 540 3 091
R_TP_10_7 NON 22 786 475 328 40 65 409 1 363 49 869 1 039 138 064 2 876
R_TP_10_8 NON 34 786 696 254 325 52 250 1 045 33 412 668 120 448 2 409
R_TP_10_9 NON 14 413 686 318 258 32 281 1 537 13 261 631 59 956 2 855
R_TP_10_10 NON 8 384 279 132 86 16 092 536 12 492 416 36 968 1 232
R_TP_10_11 NON 7 532 235 129 54 26 852 839 15 111 472 49 495 1 547
R_TP_10_12 NON 29 797 709 243 340 47 991 1 143 18 490 440 96 278 2 292
R_TP_10_13 NON 1 282 28 14 0 40 709 905 11 697 260 53 688 1 193
R_TP_10_14 NON 18 490 303 161 18 47 799 784 30 363 498 96 652 1 584
R_TP_10_15 NON 29 439 589 245 224 71 805 1 436 19 469 389 120 713 2 414
R_TP_10_16 NON 39 811 766 353 253 44 336 853 27 349 526 111 495 2 144
R_TP_10_17 NON 55 468 1 261 307 841 72 758 1 654 32 793 745 161 018 3 659
R_TP_10_18 NON 66 885 1 173 325 693 64 885 1 138 30 100 528 161 870 2 840
R_TP_10_19 NON 14 586 583 327 158 26 119 1 045 10 540 422 51 244 2 050
R_TP_10_20 NON 41 144 762 325 296 55 168 1 022 24 536 454 120 848 2 238
R_TP_10_21 NON 69 960 619 348 133 108 546 961 59 923 530 238 430 2 110

R_TP_10_22 NON 7 699 481 131 266 14 186 887 9 972 623 31 857 1 991
R_TP_10_23 NON 61 373 1 534 304 1 120 52 242 1 306 21 447 536 135 061 3 377
R_TP_10_24 NON 43 133 1 198 323 648 48 036 1 334 34 314 953 125 483 3 486
R_TP_10_25 NON 57 719 888 263 440 53 622 825 49 348 759 160 689 2 472
R_TP_10_26 NON 35 048 556 333 129 61 233 972 30 815 489 127 096 2 017
R_TP_10_27 NON 11 677 778 402 240 19 774 1 318 4 846 323 36 297 2 420
R_TP_10_28 NON 22 554 513 236 135 37 930 862 29 421 669 89 905 2 043
R_TP_10_29 NON 49 826 977 337 501 62 566 1 227 17 409 341 129 801 2 545
R_TP_10_30 NON 56 182 702 310 219 80 205 1 003 43 834 548 180 221 2 253
R_TP_10_31 NON 41 883 838 297 403 44 895 898 26 104 522 112 881 2 258
R_TP_10_32 NON 14 585 1 215 259 917 9 716 810 4 951 413 29 253 2 438
R_TP_10_33 NON 76 978 885 259 506 70 463 810 37 612 432 185 053 2 127
R_TP_10_34 NON 28 359 567 306 143 52 061 1 041 21 636 433 102 056 2 041
R_TP_10_35 NON 61 359 1 040 360 519 68 032 1 153 27 324 463 156 715 2 656
R_TP_10_36 NON 49 495 884 347 413 80 821 1 443 26 671 476 156 988 2 803
R_TP_10_37 NON 28 400 861 315 338 36 967 1 120 29 905 906 95 271 2 887
R_TP_10_38 NON 39 446 616 284 200 56 240 879 15 555 243 111 241 1 738
R_TP_10_39 NON 16 892 734 281 286 18 688 813 16 097 700 51 677 2 247
R_TP_10_40 NON 34 836 562 217 289 48 140 776 15 680 253 98 656 1 591
R_TP_10_41 NON 54 114 1 746 397 1 203 39 177 1 264 19 992 645 113 282 3 654
R_TP_10_42 NON 23 499 1 237 391 716 22 769 1 198 24 085 1 268 70 353 3 703
R_TP_10_43 NON 15 821 633 315 178 21 803 872 11 013 441 48 637 1 945
R_TP_10_44 NON 35 401 753 402 204 53 508 1 138 17 516 373 106 426 2 264
TOTAL 1 687 196 2 017 605 1 188 071 4 892 873
Dpense moyenne par
personne, EHPAD sans
PUI 820 299 386 1 009 560 2 389
Dpense moyenne par
personne, EHPAD avec
PUI 429 202 1 3 621 1 053
Dpense moyenne par
personne, tous EHPAD 800 294 367 957 563 2 320


Ensemble des 4 postes
diffrentiels (primtre TG) Mdicament Autres soins de ville Total soins de ville (SV)
EHPAD en Tarif
Global de soins
PUI
Montant
rembours
Montant
rembours
par pers.
Montant
rembours
Montant
rembours
par pers.
Montant
rembours
Montant
rembours
par pers.
Montant
rembours
Montant
rembours
par personne
R_TG_10_1 NON 3 147 43 67 716 928 34 333 470 105 195 1 441
R_TG_10_2 NON 26 919 489 67 574 1 229 30 599 556 125 093 2 274
R_TG_10_3 NON 2 172 43 85 901 1 684 32 949 646 121 022 2 373
R_TG_10_4 NON 10 658 161 62 791 951 57 564 872 131 013 1 985
R_TG_10_5 OUI 0 0 0 0 4 294 110 4 294 110
R_TG_10_6 OUI 4 878 21 27 115 116 148 574 638 180 566 775
R_TG_10_7 OUI 4 397 48 847 9 69 684 757 74 928 814
R_TG_10_8 OUI 1 410 11 3 750 28 21 697 162 26 857 200
R_TG_10_9 OUI 4 658 56 3 554 43 50 198 605 58 409 704
R_TG_10_10 OUI 29 187 175 2 917 17 35 912 215 68 016 407
R_TG_10_11 OUI 3 628 34 2 686 25 30 610 286 36 924 345
R_TG_10_12 OUI 399 4 474 5 16 279 157 17 152 165
R_TG_10_13 OUI 1 413 26 0 0 25 743 468 27 156 494
R_TG_10_14 OUI 1 177 15 2 101 27 31 502 399 34 780 440
R_TG_10_15 OUI 3 858 22 2 341 13 74 471 416 80 670 451
R_TG_10_16 OUI 4 094 29 5 214 37 39 321 277 48 629 342
R_TG_10_17 OUI 2 626 15 7 133 41 45 441 258 55 200 314
R_TG_10_18 OUI 3 387 56 2 157 36 21 934 366 27 477 458
R_TG_10_19 OUI 3 660 58 822 13 31 772 504 36 254 575
R_TG_10_20 OUI 1 227 20 2 684 45 25 148 419 29 059 484
R_TG_10_21 OUI 364 2 1 976 10 20 674 100 23 014 112
R_TG_10_22 OUI 598 12 778 15 17 190 337 18 566 364
R_TG_10_23 OUI 3 663 69 2 269 43 35 814 676 41 746 788
TOTAL 117 519 352 800 901 702 1 372 021
Dpense moyenne par
personne, EHPAD sans PUI 175 1 159 634 1 969
Dpense moyenne par
personne, EHPAD avec PUI 36 33 358 427
Dpense moyenne par
personne, tous EHPAD 50 152 387 589

Nombre de professionnels de sant l'origine des remboursements

Mdecins
gnralistes
Masseurs
kinsithrapeutes Radiologie Biologie
Autres
spcialistes Dentistes Infirmiers Pharmacies
Total sur les
4 postes
diffrentiels
Total sur
ensemble
des soins
de ville
EHPAD en Tarif Partiel
Moyenne par EHPAD 25 5 10 4 22 3 1 5 43 75
Minimum - Maximum 5 - 67 0 - 11 2 - 23 1 - 13 0 - 65 0 - 11 0 - 10 1 - 24 10 - 110 21 - 195
EHPAD en Tarif Global
Moyenne par EHPAD 7 2 7 3 21 3 2 7 19 52
Minimum - Maximum 0 - 22 0 - 7 0 - 21 0 - 11 4 - 60 0 - 8 0 - 6 0 - 15 0 - 60 3 - 118

Rapports entre montants rembourss, volume d'actes et nombre de visites dans les EHPAD en Tarif Partiel

Honoraires, Actes et Visites des mdecins
gnralistes
Honoraires, Actes et Visites des
kinsithrapeutes

Montant
rembours
Nombre
d'actes
Nombre de
visites
Montant
rembours
Nombre
d'actes
Nombre de
visites
EHPAD en Tarif Partiel
Moyenne par
EHPAD 14 068 497 402 17 570 992 808
Dpense ou nombre
d'actes par visite 35,0 1,2 21,8 1,2


Principaux postes de dpense dans l'ensemble des remboursements de soins de ville
EHPAD en
Tarif Partiel
PUI
Part des
mdecins
gnralistes
Part des
kinsi-
thrapeutes
Part du
mdicament
Part du
transport
R_TP_10_1
NON /
Expriment 11% 51% 2% 18%
R_TP_10_2 OUI 19% 0% 0% 43%
R_TP_10_3 NON 12% 17% 39% 9%
R_TP_10_4 NON 13% 10% 36% 15%
R_TP_10_5 NON 13% 21% 40% 13%
R_TP_10_6 NON 16% 15% 38% 12%
R_TP_10_7 NON 11% 1% 47% 24%
R_TP_10_8 NON 11% 13% 43% 14%
R_TP_10_9 NON 11% 9% 54% 8%
R_TP_10_10 NON 11% 7% 44% 26%
R_TP_10_11 NON 8% 3% 54% 20%
R_TP_10_12 NON 11% 15% 50% 13%
R_TP_10_13 NON 1% 0% 76% 17%
R_TP_10_14 NON 10% 1% 49% 11%
R_TP_10_15 NON 10% 9% 59% 9%
R_TP_10_16 NON 16% 12% 40% 9%
R_TP_10_17 NON 8% 23% 45% 13%
R_TP_10_18 NON 11% 24% 40% 6%
R_TP_10_19 NON 16% 8% 51% 11%
R_TP_10_20 NON 15% 13% 46% 5%
R_TP_10_21 NON 16% 6% 46% 13%
R_TP_10_22 NON 7% 13% 45% 4%
R_TP_10_23 NON 9% 33% 39% 9%
R_TP_10_24 NON 9% 19% 38% 17%
R_TP_10_25 NON 11% 18% 33% 17%
R_TP_10_26 NON 17% 6% 48% 10%
R_TP_10_27 NON 17% 10% 54% 9%
R_TP_10_28 NON 12% 7% 42% 11%
R_TP_10_29 NON 13% 20% 48% 4%
R_TP_10_30 NON 14% 10% 45% 7%
R_TP_10_31 NON 13% 18% 40% 9%
R_TP_10_32 NON 11% 38% 33% 9%
R_TP_10_33 NON 12% 24% 38% 11%
R_TP_10_34 NON 15% 7% 51% 10%
R_TP_10_35 NON 14% 20% 43% 6%
R_TP_10_36 NON 12% 15% 51% 8%
R_TP_10_37 NON 11% 12% 39% 14%
R_TP_10_38 NON 16% 11% 51% 7%
R_TP_10_39 NON 12% 13% 36% 8%
R_TP_10_40 NON 14% 18% 49% 7%
R_TP_10_41 NON 11% 33% 35% 10%
R_TP_10_42 NON 11% 19% 32% 22%
R_TP_10_43 NON 16% 9% 45% 11%
R_TP_10_44 NON 18% 9% 50% 9%
Moyenne 13% 16% 44% 12%

Principaux postes de dpense dans l'ensemble des
remboursements de soins de ville
EHPAD en Tarif
Global
PUI
Part du
mdicament
Part du transport
R_TG_10_1 NON 64% 19%
R_TG_10_2 NON 54% 7%
R_TG_10_3 NON 71% 18%
R_TG_10_4 NON 48% 14%
R_TG_10_5 OUI 0% 73%
R_TG_10_6 OUI 15% 57%
R_TG_10_7 OUI 1% 79%
R_TG_10_8 OUI 14% 37%
R_TG_10_9 OUI 6% 42%
R_TG_10_10 OUI 4% 32%
R_TG_10_11 OUI 7% 57%
R_TG_10_12 OUI 3% 32%
R_TG_10_13 OUI 0% 57%
R_TG_10_14 OUI 6% 59%
R_TG_10_15 OUI 3% 70%
R_TG_10_16 OUI 11% 56%
R_TG_10_17 OUI 13% 56%
R_TG_10_18 OUI 8% 42%
R_TG_10_19 OUI 2% 65%
R_TG_10_20 OUI 9% 47%
R_TG_10_21 OUI 9% 3%
R_TG_10_22 OUI 4% 57%
R_TG_10_23 OUI 5% 43%
Moyenne 26% 40%


Calcul de cots complets pour l'assurance maladie (hors hospitalisation) sur quelques
tablissements
EHPAD PUI
Montant de soins
de ville
rembours par
personne (en )
Dotation de
soins 2010 (en
)
Dotation de
soins par place
(en )
Cot complet
par place (en
)
GMPS
EHPAD en Tarif Partiel de soins
2 OUI 1 053 1 608 036 10 308 11 361 1106
3 NON 2 976 988 367 9 690 12 666 1156
4 NON 1 547 587 021 9 784 11 330 1140
5 NON 3 486 732 303 10 769 14 255 1191
6 NON 2 472 850 004 10 625 13 097 1143
7 NON 2 043 644 706 10 233 12 277 1082
8 NON 2 127 1 213 380 9 946 12 073 1100
9 NON 2 041 602 632 10 044 12 085 1126
10 NON 1 738 619 895 11 070 12 808 1294
11 NON 2 247 572 033 8 938 11 185 991
Cot moyen par
PUI 2 389 12 419
Cot moyen par
PUI 1 053 11 361
Cot moyen par
personne, tous EHPAD 2 320 12 314
EHPAD en Tarif Global de soins
12 NON 1 441 1 719 571 12 644 14 085 1095
13 NON 2 373 925 537 13 611 15 984 1155
14 OUI 775 5 278 438 15 389 16 164 1243
15 OUI 342 4 312 476 18 998 19 340 1468
16 OUI 458 1 633 389 14 849 15 307 1229
17 OUI 112 9 708 910 35 959 36 071 2749
Cot moyen par
PUI 1 969 15 034
Cot moyen par
PUI 427 21 720
Cot moyen par
personne, tous EHPAD 589 19 492


Annexe n10 : Courrier dun mdecin
coordonnateur ses confrres


Annexe n11 : Quelques cas types dorganisation
des soins en EHPAD
Nota : les dotations de soins indiques dans les encadrs suivants sont celles de lanne 2010 et
sentendent hors crdits non reconductibles. Le taux dencadrement est calcul comme le ratio entre,
dune part, le personnel affect aux soins margeant sur la section budgtaire soins (mais en considrant
dans leur totalit les effectifs daides soignantes) et, dautre part, la capacit de ltablissement en
hbergement permanent (HP).

EHPAD A
Statut
Capacit en HP
GMP :
PMP :
Date dernire convention
Tarif de soins
Avec / Sans PUI
Dotation de soins
Personnel de soins (ETP)
Taux dencadrement
Etablissement public (FPH)
138
677 en 2009 (stable)
251 en 2009 +64 % depuis 2007 (GMPS : +23% depuis 2007)
1/1/2008 avec avenant en 2009
Tarif partiel
Sans PUI
1.612.918 (soit 11.688 /lit), en-dessous du plafond ; +30% par
rapport dotation 2008
46 ETP (dont 32 aides-soignantes). Effectif en hausse de 25% depuis
2008.
0,33 (+0,06 points depuis 2008)
Equipe attache au tarif partiel : On est laise avec le tarif partiel, et ce dautant plus que lon
fonctionne quasiment comme en tarif global . Le tarif partiel nous permet de matriser notre
fonctionnement et notre consommation de soins grce au filtre exerc par les infirmires. On
pourrait craindre, en cas de tarif global, une inflation de la demande de soins lie leur gratuit
pour le rsident et leur assimilation au service global d par ltablissement .
Incidence du calendrier de conventionnement : On a sign la premire convention tripartite
parmi les premiers [dcembre 2002] et la deuxime convention au bon moment [janvier 2008]
Coordination des soins fonde sur :
la prsence et la lgitimit du mdecin coordinateur ( raison de 0,6 ETP, en fonction
depuis 8 ans dans ltablissement, auparavant mdecin libral intervenu dans lEHPAD
pendant 25 ans, coopt dans cette fonction par ses confrres) ;
lquipe forme par le mdecin coordonnateur et les deux cadres de sant ;
une forte internalisation des soins dauxiliaires mdicaux (salaris temps partiel :
ergothrapeute, pdicure, et mme kinsithrapeute !) ;
laccompagnement systmatique par une infirmire des mdecins traitants en consultation
dans ltablissement ;
une relation de longue dure avec les mdecins traitants, au nombre de 10 seulement.
Procdures internes damlioration des soins fondes sur :

un protocole de prise en charge des crises de nuit ;
des formations relayes par un accompagnement dun psychologue et des mdecins sur la
prise en charge de la douleur, la prise en charge de la dpression ;
la sensibilisation des quipes aux bonnes pratiques en matire de contention, signalement
dvnements indsirables, prvention des chutes et de la dnutrition.
Relations avec lenvironnement sanitaire :
conventions avec le centre hospitalier le plus proche pour la psychiatrie, la gestion des
crises sanitaires et laccueil rciproque de patients entre EHPAD et hpital ; 907 journes
dhospitalisation en 2010 soit une moyenne apparente de 6,6 jours par rsident, mais une
dure moyenne des sjours de 13,7 jours concernant 35% des rsidents ;
convention avec une association prestataire de soins palliatifs.

EHPAD B
Statut
Capacit en HP
GMP :
PMP :
Tarif de soins
Avec / Sans PUI
Dotation de soins
Taux dencadrement
Etablissement priv but lucratif
113 lits
414 (+34% en 5 ans mais reste faible en dpit dune population trs
ge (89 ans en moyenne).
101 en 2010
1/09/2004
Tarif partiel
Avec PUI
695.035 soit 6.151 / lit ; en dessous du plafond
19,3 ETP
0,17 ( rapprocher du faible niveau de dpendance et de morbidit de
la population hberge).
Attachement au tarif partiel pour prserver libert et coopration ; mfiance dune dotation
globale qui pourrait vite devenir trop trique .
Binme entre cadre de sant et mdecin coordonnateur (0,2 en ETP, griatre, prsent dans
lEHPAD depuis 10 ans, par ailleurs mdecin salari dune clinique mdicale spcialise en
grontologie).
Validation par le mdecin coordonnateur des prescriptions des mdecins traitants ; comparaison
avec les rfrentiels de bonne prescription comme base de discussion en routine avec les
mdecins traitants.
21 mdecins libraux interviennent dans ltablissement ; 6 ont sign le contrat de coordination
prvu au dcret du 30 dcembre 2010.


EHPAD C
Statut
Capacit en HP
GMP :
PMP :
Tarif de soins
Avec / Sans PUI
Dotation de soins
Taux dencadrement
Priv non lucratif
33 lits
621 au 1/1/2011
194 en janvier 2010 (1
re
valuation)
1/1/2010
Tarif global depuis le 1/1/2010
Sans PUI
426109 en 2010 (+65% par rapport 2009), soit 13.490 /lit
8,5 ETP (dont 2 ETP depuis 2010 : 1,5 AS +0,5 IDE : effet du
tarif global)
0,26 (+0,06 points depuis le 1/1/2010)
Passage au tarif global en 2010 simultanment ladoption de Pathos, sur proposition de lARS,
sans information de la part de la CPAM sur la consommation de soins de ville antrieure, mais sur
la base dune estimation interne ltablissement de ses consommations de soins ( partir des
dossiers des rsidents), estimation au demeurant difficile pour les soins de kinsithrapie.
Lanne 2010, premire anne dapplication du tarif global, est une anne de transition pour cet
tablissement en termes de procdure de fonctionnement.
Incidences du TG en termes de rationalisation des soins :
augmentation de lencadrement de personnel de soins (AS, IDE) majoritairement affect
la permanence de nuit (1,5 AS) ;
attention nouvelle porte par lquipe de direction de lEHPAD (directrice et cadre de
sant) aux interventions des professionnels de sant libraux, particulirement celles des
kins dont les facturations ont rapidement augment tout au long de lanne ;
attention porte par lEHPAD la pertinence des soins prescrits, en particulier des soins
de kinsithrapeutes, face laugmentation rapide des facturations au cours de lanne
2010 : les soins en cours ont t rexamins en fin danne avec les mdecins
prescripteurs, ce qui a conduit rduire de moiti le volume de ces prescriptions ; action
dont les effets sestompent toutefois ds le milieu de lanne 2011 (rintroduction de
sries dactes supprims) rendant ncessaire brve chance un nouvel examen partag
de ces prescriptions.
Limites et difficults rencontres :
leffort de rgulation se fait au prix dun investissement en temps important du directeur et
du cadre de sant de lEHPAD dans le suivi administratif des facturations et dans la
gestion du risque avec les professionnels de sant ; investissement trs lourd pour un
petit tablissement ;
nombre dintervenants lev : 16 kinsithrapeutes (en prsence dune densit locale
leve de la profession, relier lactivit de thermalisme dans la ville), 14 mdecins
omnipraticiens, 5 pdicures ;
traabilit et valuation des soins peu satisfaisantes : renseignement non systmatique par
les mdecins du dossier du rsident, contact non systmatique avec lquipe de soins de
ltablissement, bilans de soins de kinsithrapie rarement remis ltablissement ;


rgulation particulirement difficile de lintervention des masseurs-kinsithrapeutes :
nombre dintervenants lev, interventions frquemment non signales ltablissement,
pratiques de rgularisation a posteriori des prescriptions, difficult faire entrer les
professionnels concerns dans une rflexion partage et durable sur la pertinence des
soins ;
incertitude quant au montant des indus qui seront notifis et rcuprs sur la dotation de
ltablissement : fait peser un risque sur lexcution budgtaire, dautant plus lev que
ltablissement est plus petit et quune partie de la population hberge est suffisamment
valide pour se dplacer jusqu la pharmacie dofficine et retirer elle-mme ses
mdicaments.
Autres dmarches dorganisation des soins :
convention signe avec une pharmacie dofficine (ds 2006, soit bien avant le passage en
tarif global) pour la fourniture et la prparation individualise des doses administrer
(piluliers) ; source de trs fortes tensions lpoque avec les autres pharmacies et le
conseil de lordre
coopration construite en matire de psychiatrie avec le CMP local (participation de
rsidents des ateliers du CMP et visite toutes les 2 semaines dans lEHPAD dune
infirmire psychiatrique du CMP) et avec les consultations psychiatriques du CH le plus
proche. Pas de coopration en revanche en matire de consultations griatriques.

Statut
Capacit en HP
GMP :
PMP :
Tarif de soins
Avec / Sans PUI
Dotation de soins
Encadrement en
personnel de soins
Priv non lucratif (groupe)
508
719 en novembre 2009
296 en novembre 2009
1/1/2008
Tarif global, depuis 2003
Avec PUI
9.621.798 en 2010, soit 18 940 / lit
+25% depuis 2003 (date de la 1
re
convention tripartite)
EHPAD de trs grande taille, intgr un groupe, et adoss, sur le mme site, une unit de SSR
griatrique (60 lits).
Fonctionnement ancien en tarif global de soins (ds 2003), avec PUI et avec un personnel de soins
salari nombreux (mdecins, kinsithrapeutes, infirmires et aides-soignantes, ergothrapeute et
psychomotricien) ; il nest pas fait appel des mdecins libraux, toutes les consultations tant
ralises par les mdecins de ltablissement (au nombre de 7, temps plein).
Encadrement de nuit important (prsence de 3 IDE, dun cadre de sant et de plusieurs AS,
astreinte dun mdecin), objet principal de la dernire convention tripartite.
Organisation du personnel soignant en 4 ples grs par un bureau (trinme mdecin - cadre de
sant - cadre htelier) dots dinstances largies de dialogue entre professionnels et engags sur un
projet de pole comportant des objectifs de qualit et de gestion. Comit de coordination des ples :
assure le rle de mdecin-coordonateur.


Bnfices de la PUI jugs trs importants en termes de matrise des dpenses pharmaceutiques et
de scurisation de la distribution des mdicaments aux rsidents : prescriptions et dossiers de soins
informatiss aisment consultables par le pharmacien, dispensation individuelle nominative,
reconditionnement des mdicaments, dialogue entre pharmacien et mdecins prescripteurs (facilit
par le fait que ceux-ci sont galement salaris). La moyenne de 6,7 lignes par ordonnance,
sagissant dune population aux multiples pathologies trs consommatrice de mdicaments, est
sensiblement infrieure ce qui est observ dans le secteur.
Proccupation croissante lie aux mdicaments trs coteux (chimiothrapies, DMLA par
exemple), qui reprsentent 25% du budget de mdicaments de ltablissement (mais 1% du budget
total de soins).

EHPAD E
Statut
Capacit en HP
GMP :
PMP :
Tarif de soins
Avec / Sans PUI
Dotation de soins
Taux dencadrement
Priv but non lucratif
400 lits
746
130 valid dbut 2009, utilis pour le calcul de la dotation globale de
soins au 1
er
juin 2009. Nouveau PMP valid fin 2010 : 230.
1
er
juin 2009
Global depuis 1
er
juin 2009
Avec PUI
5 538 306 (2010), soit 13 846 / place.
Dotation potentielle avec application du nouveau PMP : 6,8 M, soit
un cart de 1,3 M par rapport la dotation actuelle !
101 (dont 67 aides soignantes)
0,25

Etablissement ayant opt pour le TG au 1
er
juin 2009, simultanment la Pathossification ,
pour contribuer raliser la convergence tarifaire et par cohrence avec un mode de
fonctionnement mdical dj largement internalis, caractris par :
- la prsence de deux mdecins griatres plein temps, se partageant chacun un temps
coordonnateur et un temps de mdecin traitant pour les rsidents qui le souhaitent (de fait
92% des rsidents) ; les 8% de rsidents restants sont suivis par une trentaine de mdecins
libraux ;
- lexistence dune PUI depuis 15 ans : toutes les prescriptions sont valides par la
pharmacienne et par un des deux mdecins coordonnateurs ; systme accept ;
- une quipe de nuit toffe compose dune infirmire, de 3 aides-soignantes et de 6 agents de
service.

Effet du passage concomitant au tarif global et la tarification au GMPS :
- mise aux normes du fonctionnement de la PUI : recrutement de 2 prparateurs ;
- recrutement de 15 aides soignantes supplmentaires (sur un effectif antrieur de 52) ;
- recrutement de 1,5 ETP dorthophoniste ;
- recrutement de 4,5 ETP de masseurs-kinsithrapeutes : ce qui signifie que la totalit des soins
de kinsithrapie des rsidents est aujourdhui fournie par lquipe salarie ; la dpense de
soins sur ce poste a t divise par 2, passant de 360.000 sous forme de remboursements
dans le cadre du tarif partiel en 2008 180.000 de salaires sous forme de salaires en 2010.


Elments dorganisation :
- articulation des deux mdecins salaris : partage des thmes suivis comme mdecin
coordonnateur et alternance dans le suivi des rsidents les ayant choisis comme mdecins
traitants ;
- communication et relations soignes avec les mdecins libraux ; 20 ont dj sign le contrat
de coordination ;
- informatisation complte du dossier de soins du rsident et dmarche qualit engage ;
- runion de synthse tenue par les mdecins coordonnateurs toutes les 6 semaines avec
lensemble du personnel de soins ainsi que les agents de service et la psychologue : formation
informelle (sur la prise en charge des dmences par exemple) ; en outre runions rgulires
dun des mdecins coordonnateurs avec chaque catgorie de professionnels de sant ;
- gains qualitatifs lis la salarisation des masseurs kinsithrapeutes : constitution dune
vritable quipe, coordonne et dote dune salle adapte, formalisation de projets de soins
individuels, temps consacr aux soins allong, meilleure traabilit des soins effectus ;
- recours lhospitalisation domicile pour la psychiatrie ; intervention galement de la
psychiatrie de secteur dans ltablissement (sous rserve du dlai de carence de 18 mois,
problmatique) ; importance de ces modalits de soins en raison du profil de la population
accueillie : 80% de personnes dsorientes, 65% de dments, 25% de malades mentaux
stabiliss (un peu plus jeunes que les autres rsidents, la moyenne dge tant nanmoins de
84 ans).

Difficults dans lapplication du tarif global :
- problme de la sous-valuation du PMP initial retenu pour une valeur de 130 dbut 2009 dans
le calcul de la dotation de soins ; manque de familiarit avec la coupe Pathos de la part du
mdecin coordonnateur et du mdecin valideur. Nouveau PMP valid fin 2010 230, ce qui
reprsente un supplment de dotation potentiel de 1,3 million deuros. Incertitudes quant aux
possibilits de correction de la dotation de soins dans le nouveau contexte budgtaire. On
demande le respect de la logique des rgles du jeu auxquelles on a souscrit ;
- aucune marge de prcaution dans la dotation de soins actuelle, consomme 100% en 2010.
Impossibilit dadmettre des personnes ncessitant des soins exceptionnellement lourds
comme une gastrostomie, qui pouvaient tre pris en charge dans le cadre du tarif partiel.

EHPAD F
Statut
Capacit en HP
GMP :
PMP :
Tarif de soins
Avec / Sans PUI
Dotation de soins
Taux dencadrement
Public (FPH)
82 lits
650
129 (2009)
31/12/2009
TG depuis le 1
er
janvier 2010
Utilisation de la PUI de lhpital local auquel lEHPAD est rattach
1.041.000 en 2010, soit 12 695 / place. Passage au TG dotation
inchange car tablissement en convergence tarifaire.
24 (dont 17 aides-soignantes)
0,29
Etablissement intgr un ensemble comprenant un petit hpital local, en direction commune,
offrant des services de mdecine et de SSR (8 lits au total) et un foyer daccueil mdicalis
(FAM). Les liens avec cet hpital local de petite taille apportent lEHPAD une souplesse
dorganisation et une scurisation des soins quotidiens trs intressantes :

- mutualisation de certaines ressources, qui permet lEHPAD de disposer dune infirmire de
nuit (laquelle consacre environ 1h de temps calme chaque nuit la prparation de piluliers)
et de la PUI hospitalire (quote-part des cots de la PUI pour lEHPAD en 2010 : 30 038 ,
soit le cot de 0,5 ETP de prparateur et de 0,1 ETP de pharmacien) ;
- bnfices indirects de laccrditation de lhpital local : Lvaluation des pratiques
professionnelles et les pratiques exigibles prioritaires dfinies par la Haute Autorit de Sant
ainsi que les protocoles de soins sont applicables aussi aux personnels des EHPAD ;
- comit du mdicament commun, au sein duquel sont discutes les prescriptions.
Gestion du circuit du mdicament :
- fonde sur la PUI et un livret thrapeutique qui simpose de fait aux mdecins (prs de 500
mdicaments inscrits, mis jour rgulirement, faisant une large part aux gnriques) ;
- rle trs important du pharmacien de la PUI ;
- prescription informatise fonde sur lutilisation dun logiciel daide la prescription signalant
aux mdecins traitants les ventuelles interactions dangereuses ;
- validation des prescriptions par le pharmacien de PUI ;
- difficult rencontre : rticence des mdecins terminer un traitement (cas notamment des
antalgiques, mme aprs rvaluation de la douleur par les quipes soignantes).
Coordination et traabilit des soins :
- coordination et traabilit difficile vis--vis des mdecins libraux (5 intervenant dans
lEHPAD) ; plus aise sagissant des soins de kinsithrapie (tmoignage rare) dispenss par 2
praticiens libraux et un salari (mi-temps) ;
- mdecin coordonateur : ancien mdecin libral, retrait ; rle plutt de conseiller mdical
auprs des quipes soignantes et de la direction de lEHPAD sous forme de sensibilisation aux
bonnes pratiques : le protocole doit dcouler de la prise de conscience et non la prcder .
Peu de moyen daction et dchanges en revanche vis--vis des mdecins libraux ;
- contrat de coordination : refus pour linstant par les mdecins intervenant dans lEHPAD ;
- contrepoint intressant : la convention signe entre lhpital local et les mdecins libraux y
intervenant, rdige avec le prsident de la CME (sur la base dun certain nombre dlments
obligatoires), approuve par celle-ci et approuve tacitement par lARS.
Prise en charge des troubles psychiatriques et troubles du comportement des rsidents :
25% des rsidents lEHPAD sont des patients psychiatriques stabiliss (souvent issus du FAM
voisin) mais les troubles du comportement concernent la grande majorit des rsidents. Or leffort
de sensibilisation des personnels, ralis par exemple sur la prise en charge de la douleur et la
maltraitance, reste faire sagissant de la prise en charge non mdicamenteuse des troubles du
comportement, qui ncessite un important travail et met en jeu linteraction entre personnels de
soins et rsidents. Leviers : formation extrieure, relations avec les mdecins psychiatres (mieux
mme dajuster les prescriptions et de rassurer le personnel).


EHPAD G
Statut
Capacit en HP
GMP :
PMP :
Tarif de soins
Avec / Sans PUI
Dotation de soins
Taux dencadrement
Public (FPH)
64 lits
600,5
Etablissement non pathossifi
2007
Partiel mais volont de passer au tarif global en 2012
Sans PUI mais projet de rattachement en 2012 une PUI
hospitalire via un groupement de coopration sanitaire
459 185 soit 7 175 / place.
13 (dont 10,5 ETP daides soignantes)
0,20
EHPAD en direction commune avec un centre hospitalier (combinant court sjour MCO, soins de
longue dure et soins de suite et de radaptation), un hpital local et un autre EHPAD, situs dans
un rayon dune trentaine de kilomtres en zone semi-rurale, configuration qui a rendu possible une
forte mutualisation des ressources.
Etendue des liens et de la mutualisation entre tablissements sous direction commune :
- intervention hebdomadaire de la directrice des soins du centre hospitalier (simultanment
directrice de la qualit) sur les trois sites, pour une rflexion commune sur les prises en
charge ;
- participation des tablissements la commission des soins du CH de rfrence ;
- sur le mdicament, mise en cohrence des livrets thrapeutiques ;
- direction des ressources humaines commune, assurant notamment les fonctions de
recrutement et de formation ; mergence dune vision densemble de la filire griatrique et
dune mobilit inter-sites des personnels ;
- partage avec lhpital des comptences de ditticienne et dergothrapeute ;
- partage entre les deux EHPAD dun temps complet de mdecin coordonnateur, par ailleurs
invit la CME du centre hospitalier de rfrence ;
- projets en cours : mise en place dune quipe mobile dhygine ; mise en place au sein du CH
dun court sjour griatrique vitant les passages aux urgences en cas dhospitalisation.
Coordination des soins dans lEHPAD :
Intervention de 8 mdecins gnralistes libraux, gnralement sur demande de linfirmire ;
intervention pour renouvellement des ordonnances sur appel du cadre de sant (suit les calendriers
de renouvellement). Dossier de soins rempli par linfirmire, toujours prsente aux consultations.
Projet de rattachement la PUI du CH de rfrence :
Projet prpar pour 2012 (chance de la convention tripartite) en lien avec la demande de passage
au tarif global. Exprience prcdente du rattachement dun autre EHPAD du groupe cette mme
PUI, ayant donn lieu dbut 2011, aprs une premire anne de fonctionnement, une valuation
trs positive en termes de : rduction du volume des prescriptions (la pharmacienne de PUI tant
plus lgitime face aux mdecins traitants que ne peut ltre le mdecin coordonateur de
lEHPAD), rduction du risque iatrogne, bonne application du livret thrapeutique et diminution
des cots unitaires, amlioration de la qualit des produits fournis (cas du petit matriel mdical
tels que gants, seringues, cathters galement fournis par la PUI), enfin en termes de scurit de la
dispensation mdicamenteuse.
Cot imput sur lEHPAD : 0,5 ETP de prparatrice +0,1 ETP de pharmacienne.

Annexe n12 : Exemples dordonnances



Annexe n13 : Projet dindicateurs de gestion du
risque efficience des EHPAD
120

I- Indicateurs d'efficience de la dotation soins
Taux d'utilisation de la dotation Soins
Source : Comptes administratifs / Comptes demplois (EPRD)
Structure de la dpense finance par la dotation Soins (personnel, prestations, mdicaments
et matriel mdical)
Source : Comptes administratifs / Comptes demploi (EPRD) + Donnes des tablissements
(dtails des rmunrations des praticiens libraux payes sur forfait soins, transmis lAM -dcret
du 7 juin 2010)
Part de chaque catgorie de personnel dans les charges de personnel (personnel salari ou
libral)
Source : Comptes administratifs / Comptes demploi (EPRD) +Donnes des tablissements pour
les dpenses de professionnels de sant libraux financs sur le forfait soins (dcret du 7 juin 2010)
Cot des soins financs sur lenveloppe soins de ville
Source : Donnes AM : consommation des soins de ville des rsidents en EHPAD partir des listes
de rsidents transmises mensuellement aux CPAM
Cot des soins financs sur lenveloppe soins de ville dans le primtre mdico-social
pour les EHPAD en Tarif Partiel
(En vue de calibrer le surcot du passage au tarif global, et de chiffrer le transfert denveloppe
national des soins de ville vers le mdico-social/personnes ges)
Source : Donnes AM : consommation des soins de ville des rsidents en EHPAD partir des listes
de rsidents transmises mensuellement aux CPAM
Cot complet "soins" en EHPAD (cot moyen global par rsident)
Source : donnes AM : consommation des soins de ville par rapport la liste des rsidents en
EHPAD +donnes des comptes administratifs (forfait soins)

II- Indicateurs d'efficience des moyens allous pour une prise en charge optimale
Taux d'occupation des EHPAD
Source : comptes administratifs / comptes demploi (EPRD)
Taux d'hospitalisation des rsidents en EHPAD (court sjour et SSR)
Source : Etablissement liste des rsidents
Taux d'encadrement mdical et paramdical
Source : Comptes administratifs / comptes demploi (EPRD)

120
Source CNSA - Mise jour au 31 janvier 2011

Annexe n14 : Prise en charge des cotisations
sociales des professionnels de sant libraux par
lassurance maladie
Les cotisations sociales des praticiens libraux sont prises en charge par les rgimes dassurance
maladie selon les taux suivants :
Sur base des revenus
conventionns nets de
dpassements dhonoraires
Mdecins
secteur 1
Mdecins
secteur 2
Dentistes
Auxiliaires
mdicaux
Sages-
femmes
la charge du libral 0,11% 9,81% 0,11% 0,11% 0,11%
la charge de lassurance
maladie
9,70% 0% 9,70% 9,70% 9,70%
Total garantie maladie 9,81% 9,81% 9,81% 9,81% 9,81%
la charge du libral 0,4%
121
5,4% 0,4% 0,4% 0,4%
maladie
5,0%
122
0% 5,0% 5,0% 5,0%
Total garantie famille 5,4% 5,4% 5,4% 5,4% 5,4%
Sur base forfaitaire
Mdecins
secteur 1
Mdecins
secteur 2
Dentistes
Auxiliaires
mdicaux
Sages-
femmes
la charge du libral 1 380 4 140 1 304 180 229
maladie
2 760 0 2 608 360 458
Total garantie retraite des
avantages sociaux
vieillesse
4 140 4 140 3 912 540 687
Source : guide des praticiens et auxiliaires mdicaux conventionns, URSSAF, 10
me
dition (janvier 2011)
Le rseau des URSSAF a diffus le guide suivant visant leur faciliter le renseignement de leur
dclaration de revenus pour 2010 :

121
Pour la tranche de revenus infrieure 35 352 . Ce taux monte 2,5% au-del.
122
Pour la tranche de revenus infrieure 35 352 . Ce taux tombe 2,9% au-del.
202 IGAS, RAPPORT NRM2011-113PRM2011-113P




Annexe n15 : Conclusions du rapporteur public
du Conseil dtat dans le recours n347098
(question prioritaire de constitutionnalit)

N 347098 (QPC)
Conseil National de lOrdre des Mdecins

LB/Ch.Ch.

1re et 6me sous-sections runies
Sance du 16 mai 2011
Lecture du 20 mai 2011

CONCLUSIONS

Mme Claire LANDAIS, Rapporteur Public

Larticle L. 314-12 du code de laction sociale et des familles, issu de la loi n 2002-2 du 2 janvier
2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale, dispose que Des conditions particulires
d'exercice des professionnels de sant exerant titre libral destines notamment assurer
l'organisation, la coordination et l'valuation des soins, l'information et la formation sont mises en
uvre dans les tablissements d'hbergement pour personnes ges dpendantes. /Ces conditions
peuvent porter sur des modes de rmunration particuliers autres que le paiement l'acte et sur le
paiement direct des professionnels par l'tablissement. /Un contrat portant sur ces conditions
d'exercice est conclu entre le professionnel et l'tablissement . En vertu de larticle L. 314-13, un
dcret en Conseil dtat n2010-1731 a t pris le 30 dcembre 2010 pour dterminer enfin les
modalits dapplication de ces dispositions. Il est attaqu par le Conseil national de lordre des
mdecins dont lintrt pour agir nous parat difficilement contestable ds lors que le texte attaqu
rgit les conditions dexercice des mdecins libraux en EHPAD et nest probablement pas dnu
dincidence sur leur dontologie, dont le CNOM est le garant
123
.
A loccasion de la contestation de ce dcret, il soulve une question prioritaire de constitutionnalit.
Il fait valoir en effet que les articles L. 314-12 et L. 314-13 seraient entachs dincomptence
ngative et mconnatraient la libert contractuelle. Les conditions de renvoi de la QPC au Conseil
constitutionnel tenant lapplicabilit au litige et labsence de dclaration de conformit sont
remplies. Nous pensons aprs hsitation que celle tenant au caractre srieux ou nouveau de la
question lest galement.
Clarifions dabord la porte de larticle L. 314-12 : en prvoyant dune part que les conditions
dexercice des professionnels libraux en EHPAD sont particulires et dautre part quun contrat
sur ces conditions dexercice est conclu entre ltablissement et le professionnel, le lgislateur,
ainsi que le reconnat dailleurs le ministre en dfense, a entendu exclure toute intervention en
EHPAD dun professionnel de sant, et notamment dun mdecin, qui naurait pas conclu un
contrat avec ltablissement en cause.

123
Une dcision CNOM du 29 juillet 2002, aux tables, laisse certes entendre que le CNOM naurait intrt pour agir que
contre les actes ayant une incidence sur la dontologie des mdecins mais nous croyons quil na pas en ralit entendu
revenir sur votre jurisprudence assez souple admettant lintrt pour agir des instances ordinales lorsque les conditions
dexercice de la profession sont en cause.
206 IGAS, RAPPORT NRM2011-113PRM2011-113P

Nous navons aucun doute sur le fait que le grief tir de la mconnaissance de la libert
contractuelle nest pas srieux. Si cette libert dcoule effectivement de larticle 4 de la Dclaration
des droits de lhomme et du citoyen (Voyez sur ce point la dcision n 2000-437 DC du 19
dcembre 2000), elle doit tre concilie avec dautres exigences valeur constitutionnelle telles
que le droit la sant, garanti par le 11me alina du prambule de la Constitution du 27 octobre
1946, et l'quilibre financier de la scurit sociale dont le Conseil constitutionnel a jug quil
constituait un objectif de valeur constitutionnelle2
124
. Or nous croyons fermement quen obligeant
les professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD signer un contrat destin permettre
une meilleure coordination des soins, coordination lvidence indispensable tant la protection de
la sant des personnes hberges qu lobjectif de rationalisation des dpenses dassurance-
maladie, le lgislateur a assur cette conciliation sans mconnatre la Constitution.
Nous sommes beaucoup plus hsitante sagissant du grief dincomptence ngative, dont nous
noublions pourtant pas quil ne peut tre utilement soulev que si un droit ou une libert
constitutionnellement garanti est affect. Il nous semble difficile, en premier lieu, que vous cartiez
vous-mmes la critique relative au caractre excessivement laconique de la loi. Nous vous lavons
lue : elle prvoit le principe de drogations aux conditions habituelles dexercice des professionnels
libraux, la raison dtre de ces drogations en substance lamlioration de la coordination des
soins -, identifie deux des matires dans lesquelles ces drogations peuvent intervenir les modes
de rmunration et le caractre direct ou pas du paiement par ltablissement et, enfin, mme si
cest dans une rdaction peu explicite, pose le principe selon lequel seul le professionnel ayant
sign un contrat portant sur ces conditions dexercice peut intervenir dans ltablissement. Elle ne
prvoit en revanche aucun primtre prcis pour les drogations quelle autorise, aucun
encadrement de lampleur de ces drogations, aucune prcision sur le caractre ngociable ou non
des contrats qui doivent dterminer ces modalits particulires dexercice ou sur le fait que les
tablissements seraient ou non tenus de conclure des contrats avec tous les professionnels libraux
acceptant de se plier aux conditions particulires dexercice en cours dans ltablissement ; rien
nest dit non plus sur lexistence et la teneur de linformation donne aux personnes hberges lors
de leur admission quant limpossibilit dans laquelle elles se trouveront de faire appel dautres
professionnels que ceux ayant contract avec ltablissement, en tout cas pour une intervention au
sein de ce dernier. Or nous croyons que ces lments relevaient au moins en partie des rgles et
principes fondamentaux devant tre fixs par le lgislateur en vertu de larticle 34 de la
Constitution. En particulier, et nous approchons ainsi du cur du sujet, ds lors que vous avez jug,
par une dcision dAssemble du 13 juillet 1962, CNOM, au recueil, que le libre choix du mdecin
constituait un principe fondamental de la scurit sociale
125
, il nous semble que la loi ne pouvait
pas ne pas en dire un peu plus quant la faon dont ce libre choix, dailleurs effectivement
consacr aux articles L. 162-2 du code de la scurit sociale et L. 1110-8 du code de la sant
publique, se trouvait affect par linterdiction faite aux mdecins dintervenir dans les
tablissements avec lesquels ils nauraient pas contract, tablissements dont il faut souligner quils
doivent tre juridiquement regards comme les domiciles des personnes quils hbergent.

Le grief dincomptence ngative nous parat donc srieux.

Reste que cette incomptence ngative ne peut justifier un renvoi que si un droit ou une libert que
la Constitution garantit est affect. Le CNOM le sait et soutient que cette libert serait,
prcisment, la libert de choix de son mdecin par le patient. Nous pensons pour notre part que
cette libert na pas de valeur constitutionnelle, en tout cas dans la porte qui lui est habituellement
donne et qui consiste reconnatre chacun la libert de choisir son mdecin sans y perdre le
bnfice de la prise en charge par lassurance maladie. Nous ne voyons pas de quelle disposition ou

124
Dcision n97-393 DC du 18 dcembre 1997 ; dcision n2002-463 DC du 12 dcembre 2002.
125
Vous avez jug aussi, dans une dcision Section locale du Pacifique sud de lordre des mdecins du 18 fvrier 1998,
aux tables, que le libre choix du mdecin tait un principe gnral du droit.

principe valeur constitutionnelle une telle libert dcoulerait et nous ne croyons en tout cas pas
que le droit la protection de la sant ou la libert individuelle interdiraient que soit instaur en
France un systme de soins, en cours dans plusieurs pays tout fait civiliss, dans lequel le patient
ne pourrait profiter dune protection sociale quen sadressant au mdecin dont il relve. En pure
opportunit la conscration dun tel principe nous semblerait par ailleurs dangereusement limiter
les pistes de rforme et donc de sauvegarde de notre assurance-maladie. Nous notons dailleurs,
comme le ministre en dfense, que le Conseil constitutionnel sest gard de consacrer la valeur
constitutionnelle de cette libert de choix du mdecin en cartant par deux fois comme manquant
en fait et avec un en tout tat de cause un moyen tir de sa mconnaissance (Voyez ses
dcisions n89-269 DC du 22 janvier 1990 et n2004-504 du 12 aot 2004).

Mais, l encore, nous croyons difficile que vous puissiez nier de vous-mmes cette valeur
constitutionnelle alors que la question a prcisment par deux fois t rserve par le Conseil
constitutionnel, qui relve expressment, dans ses tables 1959-2011, que le point na pas t
tranch. Alors mme qu deux occasions vous avez d confronter des dispositions dordonnances
non ratifies ce principe, vous avez vous aussi vit de trancher la question de la valeur
constitutionnelle du principe (Voyez 27 avril 1998, Confdration des syndicats mdicaux franais,
aux conclusions de Christine Mauge ou, tout rcemment, 24 fvrier 2011, Union nationale des
footballeurs professionnels, mentionner aux tables
126
), si bien quil nous semblerait assez
paradoxal que ce soit loccasion dune QPC que vous dcidiez finalement de franchir le pas.
Enfin, et surtout, nous pensons que le caractre srieux du moyen dpend du contenu qui pourrait
tre donn un principe valeur constitutionnelle de libre choix du mdecin. En clair, et si nous
vous avons indiqu pourquoi nous ne pensions pas quune telle libert devrait tre consacre au
niveau constitutionnel dans sa porte la plus large, il ne nous semble pas exclu quune version
moins ambitieuse puisse tre imagine, version qui inclurait a minima le droit davoir recours au
mdecin de son choix quitte y perdre tout droit la prise en charge par lassurance-maladie. Or, si
cette acception tait retenue, nous croyons que le libre choix du mdecin devrait effectivement tre
regard comme affect par lincomptence ngative entachant larticle L. 314-12 du code de
laction sociale et des familles puisque les personnes hberges ne peuvent pas faire appel un
mdecin nayant pas contract avec ltablissement mme lorsquelles entendent renoncer la prise
en charge par la scurit sociale. Encore une fois, titre personnel, nous sommes parfaitement
convaincue que dautres exigences constitutionnelles justifient le choix qua fait le lgislateur de
limiter le libre choix de leur mdecin par les personnes ges dpendantes hberges en EHPAD.
Mais, en amont, nous ne voyons pas comment viter le renvoi au Conseil constitutionnel de la QPC
invoque par le CNOM, compte tenu du grief dincomptence ngative et de lincertitude sur
lexistence dun principe valeur constitutionnelle qui nous semble confrer un caractre de
nouveaut la question pose.

PCMNC nous concluons au renvoi.

126
Les conclusions de D. Botteghi rvlent que le moyen tir de la mconnaissance du principe du libre choix du
mdecin tait soulev ; et la dcision quil a donc t trait sous langle de la libert contractuelle.

Rapport IGAS - Financement Soins EHPAD Octobre 2011

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Rapport IGAS - Financement Soins EHPAD Octobre 2011

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