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INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
MALADIES INFECTIEUSES
RÉANIMATION - URGENCES
Fièvre aiguë chez l’enfant
et chez l’adulte, critères de
gravité d’un syndrome infectieux
1-11-203
Dr Florence ADER
Chef de Clinique Assistant
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1-11-203
DIAGNOSTIC
● La fièvre est :
– Un symptôme important.
– Une réponse physiologique complexe.
– Un critère dynamique variable dans le temps.
– Un signe connu depuis l’antiquité.
– Définie par une élévation pathologique de la température corporelle.
● La mesure de la température corporelle, rendue possible par l’invention du thermomètre
(Fahrenheit au 18ème siècle), n’est pas facile en terme de fiabilité et de reproductibilité.
● De nombreux biais existent : il faut les connaître !
● L’apyrexie est définie par une température normale (absence de fièvre).
● La fièvre est liée à un déséquilibre entre la thermogenèse et la thermolyse.
● Il y a production de substances pyrogènes endogènes produites par l’hôte (macrophages,
monocytes) en réponse à l’agression (agent infectieux, inflammation, présence d’antigènes) :
interleukine 1, 6 et 11 ; interféron (IFN), tumor necrosis factor (TNF). Ces cytokines sont le
plus souvent des polypeptides qui ont une action sur l’hypothalamus en induisant la pro-
duction de prostaglandines.
● Il y a production de substances pyrogènes exogènes : lipo polysaccharides des bactéries gram
négatif, entéro toxine du staphylocoque doré, toxine du streptocoque A. Elles induisent la
production de substances pyrogènes endogènes.
● La fièvre est due à une production de substances pyrogènes et à une régulation insuffisante
par les mécanismes de thermorégulation (endocrinien, immunologique).
● Plusieurs mesures permettent d’établir une courbe de température qui attestera de la fièvre
si, lors de prises consécutives, la température centrale est élevée.
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Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte, critères de gravité d’un syndrome infectieux 1-11-203
● Se méfier des faux positifs (sensation fébrile, activité physique intense, pathomimie…) et des
faux négatifs (fièvre avec retour temporaire à l’apyrexie, prise d’antipyrétiques, hypothermie
dans un contexte septique)
4. Caractérisation de la fièvre
● Date d’apparition : précise si possible.
● Mode de début : brutale ou progressive, nue ou accompagnée de symptômes.
● Allure de la courbe thermique :
– Fièvre continue, en plateau (typhoïde par exemple).
5. Signes d’accompagnement
● Signes généraux : asthénie, amaigrissement, anorexie, frissons, sueurs.
● Signes fonctionnels : myalgies arthralgies, céphalées, toux….
● Fièvre éruptive : éruption morbilliforme (rougeole), scarlatiniforme, varicelle…
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Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte, critères de gravité d’un syndrome infectieux 1-11-203
7. Terrains particuliers
a) Nourrisson
– Grande méfiance avant 3 mois : bilan hospitalier.
– Evoquer une infection ORL, pulmonaire, méningée, digestive, urinaire.
– PL au moindre doute.
– Attention aux conséquences (convulsions, déshydratation, hyperthermie majeure) impli-
quant une surveillance et des mesures adjuvantes de prescription.
b) Enfant
– Age caractérisé par l’immunisation vis à vis des infections transmissibles de l’enfance.
– Fièvres fréquemment éruptives ganglionnaires (rechercher un contage).
c) Femme enceinte
– Pyélonéphrite aiguë (peu symptomatique).
– Listériose (tableau pseudo-grippal).
– Infection des annexes.
– Forme trompeuse d’appendicite ou de cholécystite.
– Si la patiente est non immune, ne pas méconnaître une primo infection de rubéole ou de
toxoplasmose.
d) Sujets âgés
– La température augmente moins que chez le sujet jeune.
– Rechercher une infection urinaire, respiratoire ou intra-abdominale.
– Prévenir la déshydratation et la confusion.
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e) Post-opératoire
– Vérifier en priorité le site opéré.
– Se méfier de l’écologie des infections nosocomiales (germes plus résistants, antibiothérapie
à adapter).
f) Porteur de matériel
– Quel que soit le type de matériel prothétique (valve, pace-maker ou prothèse valvulaire), la
présence d’une fièvre doit faire évoquer la possibilité d’une infection sur matériel.
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9. Interrogatoire
● Antécédents familiaux.
● Origine ethnique.
● Allergies.
● Régime particulier.
● Prise d’antipyrétiques.
● Prise d’anti-inflammatoires.
● Profession .
● Habitus.
● Loisirs.
● Vaccins.
● Matériel prothétique.
a) Biologiques
– NFS, VS, hémostase, bilan ionique sanguin et urinaire, urée, créatinine, bilan hépatique,
lactates, CPK, CRP, pro calcitonine, bandelette urinaire.
b) Bactériologiques
– Hémocultures +++ :
* 3 prélèvements en cas de fièvre continue.
* Lors des pics avec frissons ou des hypothermies en cas de fièvre anarchique.
* En cas de suspicion d’infection bactérienne sévère.
* Toujours préciser le contexte au laboratoire.
* Se méfier des bactériémies sans fièvre (endocardite, infection du vieillard, de l’immuno-
déprimé, brucellose).
* Se méfier des germes à culture difficile : méningocoque, Coxiella, Legionella, Bartonella,
traitement antibiotique préalable.
* Tenir compte d’une hémoculture positive.
* Se méfier des hémocultures positives à plusieurs germes : foyer digestif, cutané ou ter-
rain particulier.
– ECBU, PL, prélèvements de plaie, de porte d’entrée, coproculture et parasitologie des selles,
frottis sanguin et goutte épaisse, ECBC, IF Legionella…
– Imagerie :
* Radiographie de thorax.
* Abdomen sans préparation.
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2. Virales
● La plupart des fièvres aiguës récentes d’origine virale correspondent à des phases invasives
de primo infection, parmi lesquelles :
– Enfance : rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, primo infection à HSV.
– Adolescence, jeune adulte : mononucléose infectieuse, primo-infections à CMV, VIH, VHA,
VHB, VHC.
– Voyageurs sous les tropiques : dengue.
3. Parasitaire
● Paludisme.
POINTS FORTS
● Une fièvre aiguë récente est définie par une hyperthermie pathologique inférieure à
5 jours avec une température centrale matinale supérieure à 37,5°C ou vespérale
supérieure à 37,8°C.
● Faux positifs : sensation fébrile, activité physique intense, pathomimie…
● Faux négatifs : fièvre avec retour temporaire à l’apyrexie, prise d’antipyrétiques,
hypothermie dans un contexte septique.
● La température doit être mesurée au repos (depuis 20 à 30 minutes), à distance d’un
repas.
● La gestion d’une fièvre aiguë implique 4 priorités :
– Caractériser la fièvre, faire un interrogatoire policier.
– Apprécier le terrain (attention aux âges extrêmes, à l’immunodéprimé, femme
enceinte).
– Identifier les signes de gravité (défaillance neurologique, cardiaque, respiratoire,
purpura, méningite… : urgence infectieuse !)
– Identifier les points d’appel infectieux.
● Certains terrains et critères de gravité imposent une hospitalisation immédiate.
● Toute fièvre aiguë chez un patient porteur de matériel prothétique doit faire sus-
pecter une infection sur matériel jusqu’à preuve du contraire.
● Rechercher les infections nosocomiales.
● Toute fièvre aiguë chez un patient revenant d’une zone tropicale ou d’endémie
palustre doit faire suspecter un paludisme ou une fièvre typhoïde.
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