Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES
Infections à herpès virus
de l’enfant et de l’adulte
immunocompétents
1-7-84

Dr Patrick HOCHEDEZ
Chef de Clinique Assistant

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Infections à herpès virus

de l’enfant et de l’adulte
Objectifs :
– Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.
– Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complica-
tions.
– Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.
– Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme
enceinte, le nouveau-né et l’atopique.

DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE POUSSEE

D’HERPES CUTANE ET MUQUEUX

A - Généralités sur les infections à HSV

● Transmission par contact direct cutanéo-muqueux (baisers, relations sexuelles, accouche-
ment).
● La primo-infection HSV-1 survient surtout dans les premières années de vie.
● La localisation génitale est de plus en plus souvent isolée (# 20 %).
● L’infection HSV-2 est majoritairement génito-anale et plus fréquente dans les populations à
risque.
● Persistance : après une primo-infection, le virus persiste dans les ganglions sensitifs des nerfs
crâniens et rachidiens.
● Récurrence : réplication virale symptomatique ou non, à l’occasion d’un facteur déclenchant
(soleil, stress…) avec migration du virus par voie nerveuse centrifuge vers la peau.

B - Diagnostic clinique
1. Infection à HSV-1
● Gingivo-stomatite aiguë :
– Primo-infection (> récurrence) chez l’enfant avant 4 ans.
– Dysphagie ++ (empêche parfois l’alimentation).
– Ulcérations diffuses dans toute la cavité buccale +/- les lèvres et le menton.
– Fièvre élevée + adénopathies sous angulo maxillaires.
– Complication : surinfection (Candida).
– Evolution : guérison spontanée (15 j).
● Atteintes ophtalmologiques :
– Parfois associée à la présence de vésicules sur les paupières et la conjonctive.
– Kératite herpétique ++ :
* Kératite avec ulcération dendritique de la cornée.
* Récurrence : primo-infection.
* Clinique : unilatérale, sensation de corps étranger, photophobie, larmoiement.
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* Erosion superficielle en carte de géographie lors de l’examen à la lampe à fente.

* Rarement, ulcération profonde disciforme de la cornée avec risque d’opacité cornéenne
définitive.
* Kératite primitive (enfance++), souvent bénigne.
– Conjonctivite folliculaire
* Le plus souvent unilatérale.
* Evolution bénigne.
● Encéphalite herpétique
– Terrain : surtout enfant et adulte jeune.
– Evolution spontanée : gravissime (80 % de mortalité, séquelles majeures chez les survi-
vants).
– Début rapide < 48h.
– Fièvre + céphalées + signes d’encéphalite : troubles du caractère ou du comportement,
troubles de conscience voir coma, déficit neurologiques, crises comitiales.
– Bilan :
* PL : Liquide eau de roche, Hyper protéinorachie modérée (< 1g/l), normo- ou hypogly-
corachie, pléiocytose (< 500 éléments/mm3), formule panachée. PCR HSV positive dans
le LCR +++.
* Imagerie cérébrale : IRM de préférence, sinon TDM.
* IRM : Hypo signal dans les zones temporales.
* TDM : zones hypo denses (=nécrose) dans la région temporale + œdème péri lésionnel
+/- déviation des structures médianes.
* EEG : anomalies temporales (complexes périodiques) ; parfois normal ou ondes lentes
diffuses temporales ou frontales.
* Fond d’œil : normal ou œdème papillaire.
● Panaris herpétique (index ++)
– Aspect vésiculeux évocateur.
● Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg
– Surinfection herpétique d’un eczéma (grave++)
● Angine herpétique (rare ++, souvent confondue avec l’herpangine).
● Herpès gladiatorium
– Transmission cutanée directe à l’occasion de sports de contact (lutte, rugby).
– Responsable d’herpès cutané diffus avec signes généraux (fièvre élevée, perte de poids).
● Erythème polymorphe
– L’herpès (HSV1 et HSV2) est la première cause d’érythème polymorphe récurrent.

2. Infection à HSV-2
● Herpès génital
– Identification de HSV1 de plus en plus fréquente (# 20 %).
● Primo-infection génitale
– Incubation : 2-7 jours.
– Clinique : vésicules sur fond érythémateux puis ulcérations douloureuses (très rapidement
chez la femme) recouvertes d’un exsudat blanchâtre.
– Localisation de l’éruption : gland et pénis chez l’homme ; vulve, périnée, col, vagin (+ leu-
corrhées) et fesses chez la femme.
– Signes associés : fièvre, adénopathies inguinales bilatérales, dysurie, rétention d’urine,
constipation.
– Guérison longue, parfois plusieurs semaines.
– Chez la petite fille, vulvo-vaginite le plus souvent à HSV1 avec auto-contamination par les
doigts.
● Herpès génital récurrent
– Prodromes : brûlures, douleurs, prurit durant quelques heures.
– Eruption faite de bouquets de vésicules (puis ulcérations), au niveau du pénis chez l’hom-
me, au niveau des lèvres et du périnée chez la femme.

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– Signes associés : fièvre, adénopathie satellite.

– Guérison en moins de 10 jours.
– Le portage asymptomatique est fréquent et expose au risque de contagion.
● Herpès anal et péri-anal
– Homosexuel masculin ++.
– Eruption : vésicules et ulcérations confluentes péri anales.
– Signes associés : douleurs, ténesme, dysurie, fièvre, adénopathies inguinales bilatérales,
écoulement anal.
– Guérison en moins de 3 semaines.
● Particularités chez la femme enceinte
– Les manifestations cutanées sont le plus souvent identiques.
– Risque d’hépatite herpétique (exceptionnel) en cas de primo-infection au troisième tri-
mestre de la grossesse.

3. Infections à HSV chez l’immunodéprimé

● Chez les patients infectés par le VIH comme au cours des autres immuno dépressions de type
cellulaire (transplantation, chimiothérapies…) les infections cutanées sont souvent plus dif-
fuses et nécrotiques, pouvant être associées à des atteintes viscérales.

C - Examens paracliniques
● Le diagnostic est avant tout clinique, les examens sont réservés aux situations particulières.
● L’isolement viral avec recherche de l’effet cyto pathogène (sur cellules Hela ou cellules
embryonnaires) reste la méthode de référence. Le délai de réponse est long (3 semaines), rac-
courci par la recherche d’antigènes dans le milieu de culture (réponse en quelques heures).
● La PCR est plus sensible que la culture et permet un diagnostic plus rapide, elle est surtout
utilisée pour l’identification d’HSV dans le LCR.
● La sérologie n’est pas utilisée en pratique pour le diagnostic, mais plutôt à des fins épidé-
miologiques. Les test ELISA spécifiques permettent la distinction HSV-1 HSV-2.
● L’histologie est réservée aux évolutions cutanées chroniques (par ex. chez le VIH).

D – Traitement
1. Gingivo-stomatite herpétique
● Les antiviraux n’ont pas d’AMM dans cette indication (pas plus que pour les récurrences
labiales).
● Réhydratation (en hospitalisation dans certaines formes sévères).
● Bains de bouche (Bicarbonate + aspirine).

2. Herpès génital
● Valaciclovir (Zélitrex) per os : 1 cp à 500 mg matin et soir pendant 10 jours en cas de primo-
infection ; 5 jours en cas de récurrence.
● Aciclovir (Zovirax) per os : 1 cp à 200 mg 5 fois/jour (mêmes durées que pour le valaciclovir),
moins utilisé du fait du nombre de prises.

3. Traitement préventif
● Chez les patients ayant plus de 6 récurrences génitales par an, on peut proposer un traitement
préventif par valaciclovir 500 mg/jour (anciennement aciclovir 400 mg 2 fois/jour) pendant 6
à 12 mois. La fréquence des récurrences est réduite uniquement pendant la durée du traite-
ment.
● Chez les patients immunocompétents présentant plus de 6 récurrences orofaciales par an, on
peut aussi proposer un traitement par valaciclovir 500 mg/jour, à réévaluer après 6-12 mois
(AMM 2004).

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4. Kératite herpétique
● Avis ophtalmologique++ : recherche de kératite profonde (indication au traitement intra-
veineux).
● Aciclovir pommade ophtalmique 5 applications/jour X 10 jours + pansement occlusif.
● Contre indication aux corticoïdes et anesthésiques locaux.

5. Herpès cutané diffus chez les patients infectés par le VIH

● Aciclovir par voie IV : 10mg/kg/8h.
● En cas de souche résistante, recours au Foscarnet.

6. Encéphalite herpétique
● Urgence thérapeutique majeure
● Aciclovir par voie intra-veineuse : 10 à 15mg/kg/j pendant 15-21jours.

DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE VARICELLE

ET EN CONNAITRE LES COMPLICATIONS

● La varicelle correspond à la primo-infection par le virus VZV. La contamination est directe

par les gouttelettes de salive et plus rarement par les lésions cutanéo muqueuses. Le sujet est
contagieux quelques jours avant l’éruption et jusqu’à la disparition des croûtes. La majorité
des cas surviennent dans l’enfance sous une forme bénigne ; les complications viscérales sont
plus fréquentes à l’âge adulte.

A - Présentation clinique
● Incubation : 14 jours.
● Début par un fébricule +/- érythème scarlatiniforme fugace.
● Eruption :
– Lésions maculeuses devenant papuleuses puis vésiculeuses en 24h. La vésicule se trouble,
se déprime en son centre (s’ombilique) et une croûte apparaît vers le quatrième jour qui per-
siste jusque vers le 10ème jour.
– Prurigineuse++
– Evolue en phases successives = coexistence d’éléments d’âges différents.
– Répartition diffuse sur tout le tégument, le cuir chevelu et la cavité buccale.
● Signes associés : fièvre à 38°, adénopathies cervicales, splénomégalie (rare).
● Guérison spontanée < 15 jours.
● Diagnostic différentiel : zona généralisé chez l’immunodéprimé.

B - Formes compliquées
1. Surinfections bactériennes
● Secondaires au grattage (enfant++).
● Staphylocoque et streptocoque.

2. Complications neurologiques
● Ataxie cérébelleuse : plus fréquente chez l’enfant, souvent bénigne avec guérison spontanée
< 15jours.
● Convulsions .
● Plus rarement : encéphalite, polyradiculonévrite, méningite.

3. Complications chez l’immunodéprimé (immuno dépression cellulaire++)

● Eruption souvent nécrotique et hémorragique.

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● Localisations viscérales graves : pulmonaires, hépatiques, neurologiques, CIVD.

● Au cours de la grossesse, la mère présente un risque de pneumopathie interstitielle.

4. Varicelle congénitale et néonatale

● Lorsque la varicelle survient avant la 20ème semaine d’aménorrhée, risque de lésions cutanées
cicatricielles chez le nouveau né, d’atteinte oculaire ou du SNC.
● La varicelle néonatale survient en cas de varicelle chez la mère juste avant l’accouchement
avec risque majeur pour le nouveau né 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement.

C - Diagnostic biologique
● Comme pour l’herpès le diagnostic est essentiellement clinique.
● Les techniques précédemment décrites sont envisageables : culture virale (examen de réfé-
rence), diagnostic rapide par technique d’immunofluorescence ou PCR, sérologie.

D - Traitement
1. Traitement antiviral
● Réservé aux varicelles compliquées (adulte++) et chez l’immunodéprimé.
● Aciclovir IV : 10mg/kg/8h pendant 10 jours.

2. Traitement symptomatique
● Il constitue l’unique traitement des formes non compliquées.
● Douche quotidienne avec nettoyage au savon sans nécessité de recourir aux antiseptiques ou
toute autre application cutanée.
● Ongles propres et courts (enfant++).
● Antibiothérapie en cas de surinfection bactérienne (Pristinamycine).
● Antihistaminiques sédatifs : Atarax
.
● Contre indication à l’aspirine : risque de syndrome de Reye.
● Prescrire le paracétamol.

E – Prévention
● Eviction scolaire jusqu’à disparition des croûtes.
● Administration d’Immunoglobulines polyvalentes en cas de contage chez l’immunodéprimé.
● Vaccination :
– Vaccin vivant atténué, contre-indiqué chez la femme enceinte et l’immunodéprimé.
– Selon le Comité Technique des Vaccinations (CTV) français, le vaccin est recommandé chez
les sujets sans antécédents de varicelle, avec sérologie négative :
* Post exposition dans les 3 jours après le contact chez les adultes (> 15 ans) immuno-
compétents.
* Pour les professionnels de santé :
■ Vaccination en première année de médecine + professions paramédicales.

■ Rattrapage pour le personnel de santé, surtout si service à risque (immunodéprimés,

néonatalogie, gynéco-obstétrique).
* Profession en contact avec les enfants (crèche…).
* Toute personne en contact avec un immunodéprimé.
* Dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez les enfants receveurs.

DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN ZONA

DANS SES DIFFERENTES LOCALISATIONS.

● Le zona est l’éruption correspondant à la réactivation du VZV, favorisée par l’âge et l’immu-

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no dépression (VIH, lymphome, traitement immuno supresseur). Il survient le plus souvent

à l’âge adulte et se complique plus souvent de douleurs post zostériennes quand l’âge aug-
mente (70% des cas > 70 ans).

A -Formes cliniques
1. Zona thoracique
● Prodromes : brûlures, démangeaisons dans le territoire atteint (métamère)
● Eruption unilatérale en hémi ceinture, douloureuse accompagnée de paresthésie
– Erythémateuse, puis vésiculeuse (J1); les vésicules se troublent (J5) puis sèchent et forment
des croûtes brunâtres (J 7) qui tombent (J 10) en laissant une cicatrice dépigmentée souvent
indélébile.
– Plusieurs poussées successives sont possibles.
– Déborde parfois sur les métamères contigus, le plus souvent sans dépasser la ligne média-
ne.
● Pas d’altération de l’état général.
● Evolution sur 2-3 semaines.

2. Zona ophtalmique
● Plus fréquent chez l’adulte âgé.
● Eruption dans le territoire du nerf ophtalmique, le zona peut toucher une des trois branches
du nerf trijumeau : frontal, lacrymal et nasal.
● L’examen ophtalmologique est systématique (avec test de sensibilité cornéenne) à la
recherche d’une kératite (atteinte du nasal externe).
● La kératite et l’iridocyclite peuvent apparaître 2 à 3 semaines après la fin de l’éruption !
● Complications : douleurs post zostériennes, paralysies oculomotrices.

3. Zona du ganglion géniculé

● Il associe :
– Eruption dans la zone de Ramsay-Hunt : tympan, conduit auditif externe, conque du
pavillon de l’oreille.
– Eruption sur les 2/3 antérieurs de l’hémilangue homolatérale.
– Paralysie faciale périphérique.
– Parfois troubles cochléo vestibulaires.

B - Complications du zona
1. Douleurs post-zostériennes
● Surviennent plus souvent chez la personne âgée et en cas de localisation céphalique.
● Persistent au delà de la cicatrisation ou au-delà d’un mois après le zona.
● Disparition le plus souvent en 6 mois, parfois définitives !

2. Autres complications neurologiques (exceptionnelles)

● Zona ophtalmique compliqué de paralysie oculomotrice ou d’angéite carotidienne avec
hémiplégie controlatérale.
● Myélites, encéphalites (en l’absence d’éruption cutanée = zona sine herpete).
● Atteinte motrice

3. Zona généralisé de l’immunodéprimé

● Atteinte cutanée diffuse souvent nécrotique + viscérale (pulmonaire, encéphalique, hépa-
tique).
● Indication au traitement par Aciclovir IV ++

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C – Diagnostic
● Le diagnostic est clinique : éruption vésiculeuse douloureuse de topographie métamérique
unilatérale.
● La confirmation biologique du diagnostic n’est pas nécessaire dans la pratique courante :
– Isolement du virus dans les lésions cutanées.
– Diagnostic rapide possible par Immunofluorescence ou PCR.
– Sérologie VZV positive avec présence d’Ig M (réactivation).

D – Traitement
1. Traitement antiviral chez l’immunocompétent
● Zona ophtalmique :
– Traitement antiviral débuté dans les 72 premières heures (AMM).
– Valaciclovir 1g x 3/jour pendant 7 jours (ou aciclovir 800, 5 cp/jour).
– Objectif : prévention des complications oculaires.
● Zona dans une autre localisation :
– Traitement antiviral débuté dans les 72 premières heures chez les sujets > 50 ans (AMM).
– Objectif : réduire la fréquence et l’intensité des algies post-zostériennes.
– Un traitement antiviral peut être proposé avant l’âge de 50 ans (hors AMM) en cas de risque
d’évolution vers les algies post-zostériennes : gravité de l’éruption, douleurs intenses à la
phase éruptive, prodromes algiques plusieurs jours avant la phase éruptive.

2. Traitement antiviral chez l’immunodéprimé (VIH, cancer…)

● Aciclovir par voie intraveineuse : 10 mg / kg / 8 h ++
● Chez certains patients au déficit immunitaire modéré (VIH peu immunodéprimé, cancer
solide en dehors des périodes de chimiothérapie), un traitement per os est parfois proposé en
cas d’éruption peu sévère mono métamérique et sous surveillance rapprochée (hors AMM).

3. Traitements symptomatiques
● Traitement locaux :
– Lavage cutané par douche ou bains quotidiens avec savon simple, pas d’indication aux anti-
septiques, antiviraux ou antibiotiques locaux.
– Antibiothérapie orale uniquement en cas de surinfection.
● Traitement de la douleur :
– Phase aiguë : paracétamol-codéine (Efferalgan Codeine), paracétamol dextropropoxifène
(Diantalvic).
– Algies post zostériennes : amitriptyline (Laroxyl), carbamazépine (Tégrétol), clonazépam
(Rivotril), gabapentine (Neurontin).
– Evaluation avec l’échelle visuelle analogique pour l’adaptation des traitements.

PRECISER LES COMPLICATIONS DE LA MALADIE

HERPETIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE,
LE NOUVEAU-NE ET L’ATOPIQUE

A - Herpès néonatal
● Rare (moins de 200 cas par an en France). HSV2 ++
● Mortalité : 40-70 % dans les formes systémiques, 15 % dans les formes neurologiques.
● Transmission : contact direct lors de l’accouchement plus fréqeunt que la transmission par
voie transplacentaire. Contamination post-natale possible.
● En cas d’herpès génital de la mère symptomatique au cours de la grossesse, surtout le dernier
mois, le risque de transmission au fœtus est très important ; beaucoup plus grand en cas de

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primo-infection (75 % contre 5 % en cas de récurrence).

● La transmission peut aussi se faire en cas d’excrétion génitale asymptomatique au cours de
la grossesse (< 10 %).
● Facteurs favorisant la contamination du nouveau né : prématurité, rupture prolongée de la
poche des eaux > 6h, blessure du scalp (électrodes, forceps), lésions cervico vaginales dissé-
minées chez la mère.
● Clinique : sepsis néonatal grave++, éruption vésiculeuse et nécrotique diffuse, hépatite
nécrosante, hémorragie et thrombopénie, pneumopathie interstitielle grave, encéphalite
(parfois isolée mais grave++), myocardite, atteinte digestive et kératite.
ème
● La contamination du fœtus avant la 28 semaine peut être responsable de fausse couche, de
retard de croissance intra-utérin, de microcéphalie, microphtalmie, cataracte, calcifications
intracrâniennes, choriorétinite et retard psychomoteur.
● En cas de primo-infection génitale symptomatique au cours de la grossesse (dernier mois
++) :
– Traitement par aciclovir per os de la mère pour prévenir l’apparition d’une forme sévère
maternelle (viscérale avec atteinte hépatique) et diminuer le risque de transmission au
fœtus.
– Césarienne : systématique si survenue des lésions herpétiques pendant le travail ; discutée
en l’absence de lésion cutanée.
– Traitement par Aciclovir IV du nouveau né : 20 mg / kg / 8h pendant 21 jours pour les
formes disséminées, 14 jours pour les formes localisées.
● Malgré ces précautions, la plupart des herpès du nouveau né sont observés en dehors d’in-
fection symptomatique récente ou ancienne chez la mère !

B - Complications herpétiques chez l’atopique

● Une modification rapide de l’aspect des lésions chez un patient présentant un eczéma ato-
pique, ou l’apparition de vésicules ou pustules varioliformes avec tableau de fièvre doit faire
évoquer le diagnostic de surinfection herpétique.
● Le traitement antiviral doit être débuté en urgence pour éviter l’apparition d’un tableau de
pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg (grave++) avec atteinte diffuse sévère. Dans la
littérature anglo-saxonne on parle d’eczema herpeticum.
● Tableau autrefois décrit avec la vaccination antivariolique (vaccination d’un sujet fragile par
un vaccin à virus vivant atténué), actuellement d’étiologie herpétique exclusive.
● Cette complication peut survenir au cours d’une primo-infection ou à l’occasion d’une récur-
rence.
● Chez l’enfant, traitement par Aciclovir IV 5 mg/kg/8h.

POINTS FORTS

● La primo-infection HSV-1 survient surtout dans les premières années de vie et peut
prendre des formes sévères.
● L’infection par HSV-2 est majoritairement génito anale et plus fréquente dans les
populations à risque.
● L’encéphalite herpétique doit être recherchée devant tout trouble du comportement
aigu fébrile et traitée en urgence par aciclovir IV.
● La varicelle correspond à la primo-infection par le virus VZV : elle peut être pré-
venue par immunoglobulines chez le sujet fragile et par un vaccin en cours de dif-
fusion.
● Le zona est l’éruption correspondant à la réactivation du VZV, favorisée par l’âge et
l’immuno dépression.
● L’herpès peut prendre des formes graves chez l’atopique, le nouveau-né et l’immu-
nodéprimé.

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