BILAN LES EXANTHEMES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

I. Définition

Exanthème = éruption cutanée érythémateuse, d’apparition brutale (aiguë) et

transitoire.
⁃ va se résorber seul la plupart du temps, ne dure pendant des années
⁃ si cette éruption atteint les muqueuses, comme par exemple des rougeurs et des
vésicules dans la bouche, on parlera alors d’énanthème.

Érythème = rougeur transitoire de la peau due à une vasodilatation des vaisseaux

cutanés superficiels.
⁃ disparaît à la vitropression
⁃ peut s’accompagner d’une exsudation donnant à l’érythème un caractère
papuleux.

Un exanthème est un érythème diffus d'apparition aiguë. Il peut s'accompagner

d'atteinte muqueuse (énanthème).

I. Examen clinique

1. Interrogatoire

⁃ se renseigner sur les épidémies avec lesquelles le patient aurait pu rentrer en

contact
⁃ se renseigner sur le statut vaccinal au patient
⁃ connaître les antécédents de maladies éruptives, comme la varicelle
⁃ Connaître les médicaments qui ont été pris récemment

1. L’examen

⁃ regarder la peau et ses lésions (macules, vésicules, papule ou autres).

⁃ L’évolution de ces lésions
⁃ La rapidité de l’extension
⁃ la topographie
⁃ La chronologie par rapport à la fièvre,
⁃ On regarde ensuite les muqueuses : le signe de Köplick, pour la rougeole.

I. Cause

Les exanthèmes peuvent avoir plusieurs causes :

⁃ les infections
⁃ les éruptions médicamenteuses ou toxico-médicamenteuses
⁃ le syndrome de Kawasaki (chez l'enfant)
Chez l’enfant il faut principalement penser à des maladies virales, tandis que chez
l’adulte, il y a les maladies virales, les toxidermies et les infections sexuellement
transmissibles.

1. Les infections
2.
Les éruptions virales :
⁃ Rougeole
⁃ Rubéole
⁃ Mégalérythème épidémique
⁃ Exanthème subit
⁃ Mononucléose infectieuse
⁃ Enterovirus : Coxackies, echovirus (9 et 16)
⁃ Adénovirus, Hépatite B
⁃ Autres viroses : varicelle, herpes, HIV

Les éruptions bactériennes :

⁃ La scarlatine +++
⁃ L’épidermolyse staphylococcique aigüe
⁃ Le syndrome du choc toxique
⁃ La syphilis, surnommée « la grande simulatrice », car elle ressemble à pleins de
maladies.
⁃ Mycoplasma pneumoniae (surtout en hiver)

1. Les Toxidermies

I. Les types d’éruptions

Exanthème morbiliformes :
⁃ maculo-papuleux rouges
⁃ parfois confluant en plaques
⁃ séparées par des espaces de peau saine avec une surface très douce
⁃ très velouté au touché

Exanthème roséoliformes :
⁃ petites macules rosées pâles bien séparées les unes des autres
 ⁃ rougeurs très fugaces et très discrètes

Exanthème scarlatiniformes :
⁃ plaques diffuses rouges vifs
⁃ légèrement granité, très rêche.
⁃ nappes continues sans intervalle de peau saine, cuisants,
⁃ picotements et sensations de brûlure
⁃ Présent dans les plis (renforcement flexural)
⁃ suivi, dans un deuxième temps, d’une desquamation de la peau

1. Exanthèmes morbiliformes

Infections virales :
⁃ Mégalérythème épidémique
⁃ Mononucléose infectieuse
⁃ La rougeole
⁃ La rubéole
⁃ Entérovirus (moins fréquent)

Les infections bactériennes et parasitaires :

⁃ Les rickettsioses
⁃ Les mycoplasmes
⁃ Le méningocoque
⁃ Le toxoplasma

Autres :
⁃ Les toxidermies
⁃ Le Syndrome de Kawasaki chez l’enfant

1. Exanthème roséoliforme

Les infections virales :

⁃ L’exanthème subit
⁃ La rubéole
⁃ L’echovirus (9 et 16), Arbovirus
⁃ La primo-infection VIH

Les infections bactériennes :

⁃ La syphilis secondaire : va de paire avec le VIH. Il faut systématiquement
penser aux deux dès que l’on voit un exanthème roséoliforme
⁃ Fièvre typhoïde (très rare)

1. Exanthème scarlatiniforme
Les infections bactériennes (+++) :
⁃ La scarlatine
⁃ Le syndrome du choc septique
⁃ Les septicémies à staphylocoques, streptocoques...

Les infections virales :

⁃ La mononucléose infectieuse : elle peut être confondue avec la scarlatine.
⁃ Elle reste plus souvent associée aux exanthèmes morbiliformes.

Autres :
⁃ Toxidermie
⁃ Le Syndrome de Kawasaki (plus souvent trouvé associé à un exanthème
morbiliforme)

I. Pathologies éruptives

1. Exanthèmes Morbiliformes
2.
Mégalérythème épidermique :
⁃ chez l’enfant +++
⁃ Exanthème morbiliforme
⁃ Parvovirus B 19
⁃ Incubation de 7 à 15 jours
⁃ diagnostic sérologique

Phase d’état : les joues de l'enfant prennent un aspect assez particulier, un aspect
souffleté, comme s’il avait reçu des claques sur les joues. Les joues sont très rouges
pendant peu de temps, de quelques heures à quelques jours. Petit à petit l’éruption
descend, et arrive aux membres.
L’éruption prends un caractère assez particulier en mailles, en réseau, ou en carte
géographique. Lorsque l’éruption atteint les extrémités des membres (les mains et les
pieds), elle prend un aspect en gant et en chaussettes. Il y a peu de fièvre et quasiment pas
d’altération de l’état générale.

Le mégalérythème épidermique peut être révélé par une exposition solaire : printemps ++
+.

Attention au risque de contagion : peut se transmettre aux femmes enceinte, entraînant

un risque de fausse couche.

Mononucléose infectieuse :
⁃ Souvent l’adolescent ou le jeune adulte
 ⁃ exanthème morbiliforme typique mais inconstant
⁃ virus Epstein-Barr (EBV)
⁃ L’éruption apparaît entre le 5 et le 14 jours après le début de la fièvre.
⁃ tableau général assez bruyant : fièvre, angine (de manière systématique),
adénopathie, asthénie majeure qui peut durer plusieurs semaines (fièvre
apparente, complètement à plat, on ne peut plus sortir de son lit)

La prise d'amoxicilline entraîne quasi-automatiquement un exanthème maculo-

papuleux.
→ le médecin peut alors la confondre avec une réaction allergique inexistante.

Prise de sang :
⁃ inversion de formule sanguine +++ (hyperleucocytose avec lymphocytose et
neutropénie)
⁃ augmentation, des transaminases.

La rougeole :
⁃ Chez les enfants de 3 à 7 ans le plus souvent, mais maintenant, on voit des
adolescents, des jeunes et des adultes atteints
⁃ Paramyxovirus
⁃ Complications rares mais très graves (surtout chez l’adulte jeune) : encéphalite,
myocardite, pneumopathie, kératite
⁃ Vaccin ROR : il faut 2 doses pour que cela fonctionne, (9-12 mois et 13-24
mois)

Phase d’invasion :
⁃ atteinte oculaire, avec les yeux qui pleurent, une rhinorrhée et une
rhinopharyngite.
⁃ L’enfant n’est pas bien, il a de la fièvre.
⁃ Signe de Köplick : grains blancs sur l’intérieur des joues (# mycose).

Phase d’état (7 jours) :

⁃ éruption maculo-papuleux au visage avec une évolution descendante, de la tête
vers les extrémités.
⁃ illusion de masque, avec le visage très rouge et le tour des orifices blancs.
⁃ apparition d’une conjonctivite et d’une toux.

La France est la championne d’Europe d’épidémie de rougeole, avec un taux de

vaccination de 70% au lieu de 95%. Nous sommes les pires élèves du monde occidental.

Fièvre boutonneuse méditerranéenne (rare dans nos régions) :

⁃ érythème morbiliforme
⁃ bactérie Rickettsia conorii inoculée par la tique brune du chien. Cette tique est
 retrouvée surtout en été, principalement dans le bassin méditerranéen et dans le
nord de l’Afrique.

Cette fièvre commence par la piqûre d’inoculation aussi appelée escarre d’inoculation,
qui est un petit bouton qui gratte un peu. La durée d’incubation est d’une semaine.

Premiers symptômes : fièvre de 39-40°C, céphalées, myalgies, ressemblant beaucoup au

syndrome grippal.

Puis on observe une éruption de petites papules érythémateuses et/ou parfois très
purpuriques, évoluant par plusieurs poussées qui arrivent les unes à la suite des autres
(une première poussée de 2/3 jours, on a l’impression que ça se calme ensuite, puis une
seconde poussée arrive pendant 2/3 jours et ainsi de suite sur une dizaine de jours) sur le
tronc, les membres inférieurs et les membres supérieurs avec une extension palmo-
plantaire (s’étend jusqu’aux mains et aux pieds).

Complications : méningo-encéphalite, atteinte rénale, cardiaque, pulmonaire.

Le diagnostic :
⁃ Fièvre
⁃ tache noire (escarre inoculation)
⁃ éruption cutanée
⁃ sérologie positive des rickettsies dans le sang ou la peau.

Traitement : cycline, quinolones, macrolides

Autres infections virales :

Infections à Enterovirus (Coxackie, echovirus 9) :

⁃ Surtout chez l’enfant de moins de 3 ans
⁃ Surtout en été
⁃ Incubation de quelques jours avec fièvre, céphalée et gastroentérite
⁃ Exanthème du tronc ensuite paumes, plantes
⁃ Enanthème
⁃ L’infection à Coxackie (echovirus 16) provoque le Syndrome mains-pieds-
bouche.

Infections à Adénovirus :
⁃ Exanthème morbiliforme de l’hémicorps supérieur 2 à 3 jours
⁃ Symptômes : fièvre, pharyngite, conjonctivite, atteinte digestive, pneumopathie

N’importe quelle maladie/infection virale peut donner un exanthème maculo-papuleux et/

ou une éruption cutanée.
 1. Exanthèmes roséoliformes

La rubéole :
⁃ le togavirus
⁃ Incubation : 14 - 21 jours

Phase d'invasion : fièvre modérée.

Phase d’état : éruption de macules pâles, passe parfois inaperçue, très discrète, indolore,
ne provoquant pas trop de gêne, seulement un peu de fièvre.

La rubéole provoque surtout des adénopathies retro auriculaires.

Cette maladie est grave chez la femme enceinte : elle peut provoquer des malformations
congénitales (cataracte, surdité bilatérale).
Il faut être sûr que les jeunes filles soient vaccinées et la rubéole est l’un des dépistages
récurrents chez une femme enceinte, d’où une recherche de l’immunisation obligatoire
dans la surveillance de la grossesse

Recherche de l'immunisation obligatoire pour :

⁃ HIV
⁃ syphilis
⁃ rubéole
⁃ toxoplasmose

Exanthème subit :

On dit que c’est un exanthème subit car il apparaît brutalement (d’une minute à
l’autre).

Cet exanthème apparaît donc surtout chez le nourrisson/enfant (pic 7 à 13 mois).

Il est dû au virus de l’herpès HHV 6 et HHV 7.
Il a une incubation de 7 - 15 jours.

Phase d’invasion : fièvre élevée (39-40°) ± convulsions.

Phase d’état : macules rose pâle (brèves) sur le tronc et les membres.
Primo-infection par le VIH :

Cette infection apparaît donc au premier contact avec le virus HIV 1 et 2.

Elle est symptomatique dans plus de 50% cas.
L’incubation est de 2 à 3 semaines.

L’exanthème concerne le tronc, visage, paumes/plantes.

L’éruption ressemble beaucoup à une syphilis secondaire. Il faut donc réaliser une
sérologie.

Symptômes généraux : syndrome pseudo-grippal très important, asthénie, adénopathies

cervicales, arthralgies, pharyngite, érosions buccales et/ou génitales.

Au diagnostic, la sérologie VIH est négative à cette période.

Il faut donc réaliser une antigénémie P24.
Le diagnostic est confirmé quand l’antigénémie est positive et à la détection de charge
virale.

La syphilis secondaire :

Cette infection est due à la bactérie Treponema pallidum.

La syphilis comporte 3 stades :

Syphilis primaire : environ 1 mois après le contact.

⁃ Provoque des papules rouges avec ensuite une ulcération non douloureuse appelée
chancre qui peut être génitale, buccale, anale et qui peut disparaître
spontanément. Les patients peuvent donc ne pas le remarquer ou même l’ignorer.
⁃ contagieux +++
⁃
Syphilis secondaire : 6 semaines à 3 mois après le contact.
⁃ Provoque une éruption roséoliforme : macules érythémateuses, pâles sur le tronc,
membre inférieur, membre supérieur, allant jusqu’à la paume des mains et la
plante des pieds.
⁃ très contagieux +++

Syphilis tertiaire :
⁃ atteintes neurologiques, cardio-vasculaire et oculaire.

Le diagnostic se faisait anciennement par sérologies TPHA et VDRL positive.

Aujourd’hui on parle de test tréponémique et non tréponémique fait par les
laboratoires.
En attente des résultats, il ne faut pas hésiter à prescrire de l’extencilline en
intramusculaire, sauf si le patient est allergique à l’amoxicilline.
 1. Exanthèmes Scarlatiniformes

La scarlatine :

Il s’agit d’une maladie bactérienne due à la toxine érythrogène du streptocoque β

hémolytique de groupe A. La scarlatine est donc une maladie toxinique.

Le début est souvent brutal avec une fièvre élevée, des adénopathies cervicales, des
nausées et une angine rouge. Un énanthème sur la langue = langue saburrale ou
framboisée.
L’exanthème commence dans les plis de flexion (plis du coude, plis poplité, plis axillaire
et inguinaux) puis s’étend sur le reste du corps.
L’évolution continue de manière centrifuge pendant 10 à 15 jours et se termine par une
desquamation de la peau en « doigts de gants ».

Le diagnostic se fait par un prélèvement au niveau de la gorge, pour le streptocoque.

Cette maladie est traitée par de la pénicilline.

Attention, il ne faut pas confondre la scarlatine streptococcique avec la scarlatine

staphylococcique.

La scarlatine staphylococcique :

Elle est due au staphylocoque doré (groupe phagique I) qui peut donner la même type
d’éruption que la scarlatine due au streptocoque.
Maladie toxinique causée par la sécrétion de la toxine TSST1. Elle correspond à la forme
bénigne du syndrome de choc toxique staphylococcique

Elle s’accompagne également de fièvre.

C’est un syndrome que l’on trouve chez l’adolescent ou le jeune adulte, comme dans la
maladie du tampon hygienique.

Syndrome du choc toxique :

I)
Il touche les adolescents ou les adultes.
C’est une maladie toxinique donc ce n’est pas la quantité de germes mais la quantité de
toxines libérée qui est importante. C’est une scarlatine grave.

Les signes généraux majeurs sont :

⁃ Fièvre élevée
⁃ Éruption scarlatiniforme au niveau du visage et du tronc
⁃ Chéilite, conjonctivite, vulvite
⁃ Choc hypovolémique
⁃ Atteintes toxique rénale, cardiaque, pulmonaire, hépatique, du SNC
⁃ Il touche tous les téguments et les patients sont dit « rouges ébouillantés »

C’est une urgence thérapeutique !! On envoie directement le patient aux urgences.

Epidermolyse staphylococcique aiguë = lyell staphylococcique :

Elle est encore plus grave que la maladie précédente - Elle est due à une toxine
exfoliante, le staphylocoque du groupe phagique II - Elle touche les enfants (nouveaux
nés, nourissons, jeunes enfants) et les adultes
immunodéprimés (HIV, greffés) - Il y a un début brutal à J3 d’une infection
staphylococcique focale muqueuse (rhinite,
conjonctivite, otite), cutanée, voire profonde

- Il y a tout d’abord de la fièvre à 40°C puis un exanthème scarlatiniforme douloureux

(les
enfants hurlent dès qu’on les touche car leur peau leur fait mal) - Comme toute scarlatine,
elle commence dans les plis puis dans les grands plis et dans les zones péri-orificielles
(autour du nez,de la bouche, des yeux,de l’anus et des organes génitaux) - Il est conservé
un respect des muqueuses
• Ex : autour de la bouche, on retrouve de grosses zones de peau décollées mais dans la
bouche elle-même, il n’y a rien - En quelques heures, on observe de vastes décollements
cutanés spontanés avec un aspect d’
« enfant ébouillanté » L’évolution est donc très rapide
C’est une urgence thérapeuthique ++. Elle passe très vite avec une antibiothérapie
antistaphylococcique en urgence accompagnée de soins locaux. Cela permet alors une
évolution rapidement favorable sans séquelles.
On a des décollement dans les plis au niveau des organes génitaux (à gauche) et de la
bouche (au mileu). Des petites bulles qui se sont rompues sont également observées
autour de la bouche. Lorsque l’on voit ceci, on envoie directement l’enfant aux urgences.
Sur la photo de droite, l’aspect cutané fait penser à une peau sur laquelle on aurait déposé
un linge mouillé ; si on arrive à ce stade, cela devient compliqué car les patients font des
complications rénales.

Le syndrome de Kawasaki :
- C’est un syndrome inflammatoire (réaction à un agent infectieux – rôle de super-
antigène lié
à un agent infectieux ?? [on s’interroge]) - Il entraîne une vascularite des artères de
moyen calibre - C’est une maladie grave car il y a un risque de décès par anévrisme
coronarien chez le bébé - Il concerne les nourrissons, les enfants de moins de 5 ans et
parfois les adolescents mais c’est
exceptionnel - Les signes retrouvés sont :
• Fièvre élevée de plus de cinq jours (39,5/40°C) ne répondant pas aux antibiotiques,
c’est-à-dire qu’elle ne cède pas au paracétamol. Si au bout de cinq jours la fièvre est
toujours présente, alors il faut envoyer l’enfant à l’hôpital
• Conjonctivite bilatérale et œdèmes des paupières (les yeux sont gonflés)
• Éxanthème pharyngé : la langue est rouge, dépapillée, framboisée, il y a une chéilite
( les lèvres sont gonflées, fissurées, craquées)
• Exanthème d’aspect variable du tronc morbilliforme/scarlatiniforme avec des poussées
évolutives sur plusieurs jours
• Érythème ( /!\ Pas exanthème !) palmo-plantaire : il y a œdème induré des extrémités
suivi d’une desquamation. Les mains et les pieds sont gonflés en raison de l’œdème qui
ensuite va desquamer
• Adénopathies cervicales qui sont supérieures à 1,5 cm - Les complications possibles
sont : anévrisme coronarien, infarctus, myocardite, embolie cérébrale
C’est une urgence !! Hospitalisation - On fait un bilan : NFS+ (= Numération de la
Formule sanguine) et CRP (hyperleucocytose à PNN,
thrombocytose ) ainsi qu’une échographie du cœur systématique chez ces enfants -
Traitement : immunoglobulines IV + aspirine
Cette maladie ressemble à la scarlatine : on peut voir une langue rouge et dépapillée
(photo de gauche). Sur la photo de droite, le bébé a des doigts comparables à ceux d’une
personne ayant travaillée dans le bâtiment et ce n’est pas normal (sans blague....).
Il y a une éruption morbiliforme/scarlatiniforme qui ne se situe pas forcément dans les
plis mais surtout au niveau du tronc (visible sur photo de droite). On remarque aussi la
présence d’une chéilite avec des lèvres et une langue très rouges. Apparement c’est
impressionnant car les lèvres sont vraiment très rouges, comme si ces enfants avaient mis
du rouge à lèvres.
 I. Autres éruptions virales

La varicelle :
- C’est une éruption vésiculeuse, comme un bouton de fièvre généralisé - La cause est le
virus VZV (= virus zona varicelle) - L’incubation est de 15 jours - Les 2 phases sont :
• Phase d’invasion : elle dure 24h et est discrète (fièvre...)
• Phase d’état : macules érythémateuses, puis papules, puis vésicules puis croûtes sur le
cuir chevelu, le corps et visage
o Si un enfant a quelques boutons/quelques vésicules et qu’on en trouve dans
le cuir chevelu c’est sûrement une varicelle. - Elle cause un prurit

- Risque de cicatrices ! - Plusieurs poussées – éléments d’âge différent, càd qu’il y a

plusieurs éruptions les unes après les autres (macules, papules, vésicules, croûtes, lésions
cicatrielles) 10-12 jours (non- dit à l’oral) - On observe un énanthème : vésicules suivies
d’érosions au niveau de la bouche - La reviviscence de la varicelle correspond au zona -
Les formes graves sont retrouvées chez le nouveau-né (très jeune enfant), les adultes et
les
immunodéprimés
• Le virus VZV reste dans les ganglions
• On parle de zona qui correspond, chez l’adulte, à une varicelle délocalisée
• Chez le jeune et l’adulte c’est souvent à l’origine d’encéphalites (donc très grave) -
Chez l’enfant, la varicelle est relativement bénigne
Donc, quand vous aurez des gosses ( ou si vous en avez déjà ), il faudra profiter des
épidémies pour les mettre en contact avec ceux qui ont la varicelle car lorsque les enfants
sont encore petits la varicelle n’est pas grave et ils sont ainsi immunisés.
Y a des petites crôutes et des vésicules (visibles sur les images de gauche et du milieu).
La photo de droite montre une forme grave de varicelle chez une enfant immunodéprimée
qui a une leucémie en même temps

I. Examens pertinents

Chez l’enfant, aucun sauf si suspicion de :

⁃ Scarlatine ( NFS, prélèvement de gorge)
⁃ Kawasaki (NFS, échographie cardiaque)
⁃ Chez l’adulte en dehors d’une cause évidente : NFS, bilan hépatique car il y a
souvent des atteintes hépatiques, sérodiagnostic de MNI, TPHA/VDRL, charge
virale VIH, antigénémie p24
⁃ Chez la femme enceinte : Toxoplasmose, CMV (cytomégalovirus), syphilis,
rubéole

La biopsie cutanée est rarement contributive ; elle n’a aucune valeur dans ces maladies là
donc ce n’est pas la peine de la faire.

I. Points clés
Les diagnostiques à ne pas manquer sont :
⁃ Syndrome de Kawasaki chez le nourrisson (urgence thérapeutique)
⁃ Epidermolyse staphylococcique chez l’enfant (urgence thérapeutique)
⁃ Primo-infection VIH chez l’adulte
⁃ Mononucléose infectieuse chez sujet jeune (+ amoxicilline)
⁃ Toujours penser au risque de contagiosité chez femme enceinte
⁃ Toujours penser aux toxidermies
⁃
I. Les exanthèmes médicamenteux = toxidermies

Ces exanthèmes sont donnés par les médicaments. Parfois, les patients ont un virus ; ils
viennent au cabinet, on leur prescrit des médicaments et durant la période d’incubation de
la maladie virale il y a une éruption. La question qu’on se pose est : est-ce que c’est le
médicament ou le virus qui a donné cette éruption ?
Les exantèmes médicamenteux ou toxidermies :
- Ce sont des éruptions liées à la prise d’un médicament par voie systémique (donc
en
l’avalant) - Tout médicament peut théoriquement entraîner une toxidermie - Les
médicaments peuvent réaliser tous les types d’éruptions précédemment décrites - Le
diagnostic est parfois difficile - Les éruptions sont souvent polymorphes (exanthème
maculo-papuleux le plus fréquent) - Fièvre possible mais pas systématique - Durant
l’anamnèse, apparait la notion de prise de médicament
• Il faut que l’éruption suive la prise du médicament : si l’éruption survient avant, on
exclue cette hypothèse - La chronologie des médicaments pris est très impotante et
nécessite un interrogatoire
détaillé
• Ex : Dans l’exantème maculeux papuleux, toxidermie la plus fréquente, l’éruption peut
être provoquée par un médicament pris 4 à 28 jours avant celle-ci - Prurit et
hyperéosinophilie = éléments d’orientation - Médicaments: antibiotiques,
anticonvulsivants, AINS, allopurinol (contre la goutte),
sulfamides... - Évolution et signes associés aident au diagnostic - La première attitude à
avoir est d’arrêter le médicament !
A) Toxidermies érythémateuses
La toxidermie érythémateuse est un exanthème maculo-papuleux (EMP).
- Elle apparaît 4 à 14 jours après le début du traitement - Elle débute sur le tronc et la
racine des membres - On retrouve un polymorphisme lésionnel :
• Morbilliforme
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• Scarlatiniforme
• Purpura pétéchial
• Absence d’énanthème - Absence de fièvre ou fièvre modérée = fébricule (la température
ne monte donc pas jusqu’à
39/40°) - Prurit (Là ça gratte !!) - La durée est d’une semaine avec une fine
desquamation en fin d’évolution - Le diagnostic différentiel se caractérise par des
éruptions virales
Bien garder ces images en tête !
L’exanthème maculo-papuleux, qui est d’origine toxique, ressemble à la rougeole (qui
elle est d’origine virale).
B) Autres toxidermies bénignes
1. Urticaire
L’urticaire :
- Elle est caractérisé par des papules érythémateuses mobiles et fugaces
• Si on entoure une plaque au stylo, deux heures après elle aura disparu et une autre
apparaitra à un autre endroit. En cas de suspicion d’urticaire, il faut donc entourer les
plaques. - Elle apparait quelques minutes à quelques heures après la prise de
médicament : c’est une
réaction immédiate - Il y a une sensibilisation préalable
• Une réaction à un médicament d’emblée est très rare. Quand un patient fait une réaction
toxique à un médicament, cela signifie qu’il a déjà été en contact avec ce médicament
(d’où la nécessité d’une sensibilisation préalable pour que l’urticaire apparaisse) - On doit
alors contre-indiquer formellement une prise ultérieure du médicament car il y a un
risque d’œdème de Quincke ou de choc anaphylactique - En cas d’arthralgies (=
douleurs articulaires) associées, on parle de maladie sérique (baisse du complément,
complexes immuns circulants) en réaction à l’injection de protéines étrangères (sérums
ou vaccins) ou « pseudo-maladie sérique » sans complexes immuns ( antibiotiques)
/!\ Il ne faut pas attribuer trop facilement ce tableau à un médicament puisque moins de
10 % des urticaires aiguës ont une cause médicamenteuse. En effet, l’urticaire peut
être du à une maladie infectieuse, un rhume etc.
Si on suspecte une urticaire et qu’on ne sait pas vraiment si la cause est médicamenteuse,
on envoie le patient voir les allergologues pour qu’ils puissent faire des tests. Il ne faut
surtout pas marquer que
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la cause est médicamenteuse si on en pas sûr car le patient pourrait avoir besoin de
reprendre ce médicament plus tard.
Suite à une injection d’anesthésiant, les patients font souvent des exanthèmes maculo-
papuleux ou des plaques urticariennes. L’anesthésiste marque alors « allergie à tel ou tel
médicament » mais en réalite il faut d’abord faire des tests au patient ; c’est un abus de
langage de parler d’allergie.
Les plaques sont fugaces et mobiles. L’important est de ne surtout pas redonner le
médicament.
« Ca gratte, ça pique, ça brule, ça gratte ! » disent les patients.
2. Photosensibilité
La photosensisibilité est une réaction médicamenteuse associée au soleil :
- Elle est facilement reconnue durant l’anamnèse car elle survient quelques heures après
une
exposition solaire
• Ex : le patient prend son médicament le matin puis va à la plage quelques heures ; il est
alors recouvert de plaques - Elle se localise sur les zones découvertes seulement - 2 types
de réaction :
• Photoallergie
o Eczéma débutant au nvieau des zones exposées mais pouvant s’étendre aux
zones d’ombre après o Elle est déclenchée par des expositions solaires parfois minimes o
L’eczéma photoallergique est souvent provoqué par l’application de topiques
(ex : crème) puis l’exposition au soleil o Il y a rarement une persistance malgré l’arrêt du
médicament en cause o Les médicaments en cause sont les AINS,les fibrates,
l’isotrétinoïne
• Phototoxicité
o Ce n’est pas une allergie mais une réaction toxique o Dépend de la dose
médicamenteuse et de la dose d’UVA o Tableaux cliniques :
▪ Un « super coup de soleil » malgré une exposition limitée : le patient prend son
médicament, sort et a tout à coup a un coup de soleil énorme avec de grosses cloques sur
la peau au niveau des zones photoexposées
▪ Des bulles tendues des mains ou des jambes (« pseudo-porphyrie »),
▪ Un décollement distal douloureux de la tablette des ongles (onycholyse) : les cyclines
peuvent entrainer une toxicité au niveau des ongles ; ces médicaments provoquent un
décollement des ongles douloureux qui finissent par tomber
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▪ A savoir mais pas marqué sur le diapo : Les cytostastiques (médicaments anti-
cancéreux) peuvent également donner une phototoxicité - Éliminer les autres causes de
photosensibilité (lupus, porphyries, lucite, photosensibilité de
contact)
Photoallergie/ Eczéma : La personne s’est appliquée une crème solaire (qui contient un
composant mainteant interdit) avant de sortir. On voit bien la trace du t-shirt et l’eczéma
qui s’étale au-delà.
Phototoxicité : Sur la photo de droite, on voit un coup de soleil du à un medicament qui a
provoqué de grosses cloques. La cordarone, utilisée en cardiologie, peut provoquer des
phototoxités également (visible sur la photo de gauche).
Petite question :
✓ Il n’y a pas de risque cancéreux ? Non, le risque cancéreux est le fait de s’exposer au
soleil mais cette allergie n’est pas un risque cancéreux en elle-même.
3. Erythème pigmenté fixe
L’érythème pigmenté fixe est une toxidermie bénigne assez rigolote (askip) :
- Elle apparait dans les 24 à 48h suivant la prise de médicament, donc assez rapidement. -
Il y a formation de quelques plaques (ou papules) (1 à 10 en général) érythémateuses
arrondies de quelques cm de diamètre qui sont douloureuses et infiltrées. Elles peuvent
aussi prendre une forme bulleuse. - Elles disparaissent en quelques jours en laissant
alors des tâches pigmentées, brunes, ardoisées (pigmentation assez typique de cette
toxidermie), rarement achromiques (non-dit à l’oral). - A chaque réintroduction du
médicament, le patient fait une récidive sur les mêmes sites (±
sites supplémentaires) ; il a donc la même réaction au même endroit.
• Ex : Un patient prend du Nurofen pour des maux de tête et fait alors une réaction. Un ou
3 mois plus tard, il reprend ce même médicament ; il fait la même réaction sur la même
plaque. - C’est la SEULE dermatose dont la cause est exclusivement médicamenteuse
(Il faut donc
reconnaître quel médicament est en cause). - Les atteintes muqueuses labiales et
génitales sont fréquentes ; il faut donc regarder partout.
Remarque : N’importe quel médicament peut donner cette toxidermie.
- Sur la photo, on voit une plaque pigmentaire qui persiste pendant des années. Dès que
cette femme prend le même médicament, elle a la même chose.
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Cette patiente avait soit disant pris de l’homéopathie mais en analysant les granulés
qu’elle avait pris, on s’est rendu compte qu’il y avait des anti-inflammatoires dedans
(fausse homéopathie). De plus, les patients ne le disent pas spontanément. La Pr
demande donc maintenant toujours à ses patients s’ils ont pris de l’homéopatie. Donc,
dicton du jour : « méfiez-vous de l’homéopathie parce que parfois on se retrouve avec des
situations bizarres ».
« C’est rigolo car parfois les patients ont plusieurs plaques comme ça sur la peau... c’est
assez rigolo » (Bon...)
C) Toxidermies graves
1. Angioedème et choc anaphylactique
L’angioedème et le choc anaphylactique sont des toxidermies graves apparaissant très
rapidement après la prise de médicament, càd dans les minutes qui suivent.
• Le patient prend son antibiotique à 8h et à 8h05 il est gonflé : n’arrive plus à respirer,
fait un malaise... C’est une urgence absolue !
C’est une réaction IgE dépendante qui est liée aux propriétés pharmacologiques
intrinsèques de la molécule. Il y a donc un risque de récidive pour les médicaments qui
ont la même propriété pharmacologique malgré des formules chimiques différentes/pour
la molécule ou ses apparentés avec formule chimique proche (non-dit à l’oral).
• Ex 1 : Si le patient fait une réaction à la pénicilline (dans le cas de l’angioedème
particulièrement), il risque de faire la même réaction avec la céphalosporine (= β-
lactamine).
• Ex 2 : C’est pareil pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) de
l’angiotensine, les sartans, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)... Tous les
médicaments de la famille peuvent donner la même réaction et sont donc interdits
à vie.
C’est un traitement en urgence !
Le patient gonfle brutalement et s’étouffe (en 5 min environ). Il peut mourir par
étouffement. Cela peut évoluer en choc (pas d’image ici) ; on parle d’état de choc
(troubles respiratoires, hypotension...).
2. Toxidermies pustuleuses / PEAG (= pustulose exanthématique aigue généralisée)
Pour éviter les mots longs et compliqués, on raccourcit par PEAG.
La toxidermie pustuleuse/PEAG :
- C’est une éruption brutale fébrile qui débute 1 à 4 jours après la prise de médicament
(pénicilline, pristinamycine, inhibiteurs calciques... n’importe quel médicament). C’est la
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toxidermie qui débute le plus rapidement (après l’angioedème et le choc
anaphylactique) ; les autres se font au-delà de 4 jours. - Elle est caractérisée par un
érythème en nappe scarlatiniforme (on dirait vraiment une scarlatine au début)
débutant dans les grands plis (comme la scarlatine) et se couvrant rapidement de
multiples pustules partout de petite taille (non-précisé à l’oral). - Elle s’accompagne
d’une altération de l’état général (AEG). - En cas de prise de sang, sont retrouvés des
polynucléaires neutrophiles (PNN) =
hyperleucocytose à PNN (non-dit à l’oral) /!\ Toutes les réactions médicamenteuses
donnent une éosinophilie dans le sang tandis que pour la PEAG ce sont des neutrophiles.
Remarque : Le diagnostic de la PEAG est fait cliniquement mais le fait de trouver des
neutrophiles lors d’une prise de sang le confirme.
- L’évolution est spontanément favorable si on enlève le médicament (si on laisse le
médicament la toxidermie ne peut pas s’arrêter correctement). - La biopsie cutanée est
typique mais le médicament doit déjà être arrêté avant les résultats
de celle-ci car sinon la toxidermie a le temps de se compliquer. - Il faut faire un
diagnostic différentiel avec le psoriasis pustuleux qui peut être pareil. Cependant, si le
patient n’a pas d’antécédent de psoriasis, on ne pense pas à un psoriasis.
Sur la photo, on voit bien que cela débute dans les plis. Ici, c’est une personne assez âgée
qui se couvre vite de pustules. Dans ce cas-là c’est, une PEAG sauf patient qui a un
antécédent de psoriasis pustuleux ; dans ce cas-ci, c’est un psoriasis. Retenir cette image
++ Le diagnostic est facile ; les collègues de la Pr des autres services arrivent à le faire
(mais appellent quand même les dermatologues). 3. DRESS (Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms)
Le DRESS, signifiant syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse :
- Est une éruption infiltrée, étendue (parfois érythrodermie) accompagnée d’un œdème
du
visage. La peau est cartonnée. Les patients sont gonflés, rouges et cartonnés - Le
prurit est très sévère et constant (non-dit à l’oral) : les patients se grattent terriblement. -
Il y a des adénopathies (ADN) diffuses ainsi qu’une fièvre élevée. - Il y a également une
atteinte viscérale En cas de suspicion de toxidermie, on fait toujours un bilan hépatique :
s’il y a une augmentation brutale d’enzymes hépatiques, il faut penser au DRESS car il
peut se compliquer aussi d’une pneumopathie interstitielle, d’une néphrite interstitielle ou
d’une myocardite.
- L’hyperéosinophilie est énorme > 1500 avec un syndrome mononucléosique et une
hyperlymphocytose. Remarque : même si l’hyperéosinophilie est un peu plus basse (aux
alentours de 1100) mais qu’il y a les signes cutanés cliniques, on considère que c’est une
DRESS.
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- Elle débute très tardivement, jusqu’à 45 jours (entre 2 et 6 semaines) après la prise du
médicament ; on doit alors parfois retourner un mois et demi en arrière pour savoir quel
médicament le patient a pris. Le DRESS a le délai le plus long tandis que la PEAG a
le délai le plus court. - L’hospitalisation est obligatoire. - La régression est toujours
lente sur arrêt de médicament
Les populations très à risque sont :
- Les sujets à la peau noire (d’origine africaine) - Les porteurs HIV positif.
On pense que c’est dû à une réactivation de virus du groupe herpes (HHV6, HHV7,
CMV, EBV). Cette réactivation virale explique donc les symptômes de maladie virale
retrouvés dans cette toxidermie (fièvre, atteinte viscérale, adénopathie).
Le patient est tout rouge, cartonné (on ne peut pas plier la peau), il desquame et a le
visage gonflé (dû à l’œdème du visage très important surtout au niveau des yeux qu’il ne
peut plus ouvrir).
4. Syndromes de Stevens-Johnson et Lyell (Nécrolyse épidermique Toxique- net)
Les syndromes de Stevens-Johnson et Lyell sont les formes les plus graves de
toxidermie car engagent le pronostic vital.
C’est un continuum : Le syndrome de Stevens-Johnson correspond à une atteinte des
muqueuses essentiellement avec un décollement au niveau de ses muqueuses (bouche
surtout) et une atteinte cutanée <30%. Au-delà de 30% d’atteinte cutanée, on passe à un
Lyell. Ce sont donc les mêmes médicaments qui déclenchent ces pathologies : AINS,
sulfamides*, anticomitiaux**, allopurinol (pour la goutte)...
*Ex : Bactrim. Ce médicament est beaucoup utilisé en infectiologie, en immunologie (sur
les immunodéprimés de façon systématique afin d’éviter une surinfection)... Les
dermatologues, eux, n’aiment pas du tout le Bactrim : « c’est notre bête noire ».
**Les anticomitiaux, médicaments utilisés dans l’épilepsie sont l’autre bête noire des
toxidermies (et donc des dermatologues).
- Le délai d’apparition est de 7 à 21 jours (classique) après l’introduction
médicamenteuse. - Cela débute souvent par une fièvre ++, par des brûlures oculaire et
pharyngée (car débute
souvent au niveau des muqueuses). L’éruption érythémateuse arrive après. - Il y a ensuite
la formation d’éruptions muqueuses multifocales et de bulles cutanées - Des lambeaux
d’épiderme se détachent à la moindre pression = signe de Nikolsky +. Donc,
on frotte et la peau part sous la main. - Il y a également une AEG, des désordres
hydrolytiques, une dénutrition, des surinfections /!\ Il y a un risque d’atteinte de la
muqueuse bronchique !
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- Biopsie : épiderme nécrotique dans son entier (non-dit à l’oral) - Le risque de
mortalité est de 20 à 25% (très élevé) : 1 patient sur 4 meurt.
Le syndrome de Stevens-Johnson (photo de gauche) correspond à l’atteinte débutante des
muqueuses (surtout buccale) ; le patient ne peut plus se nourrir. Cela s’étale ensuite
(photo de droite) ; toute la peau est nécrosée donc si on touche, toute la peau s’en va. Ici,
le risque de décès est de 25%.
Ici, c’est un enfant.
Il ne faut surtout pas arriver à cet état de gravité donc, dès qu’on a un doute, on envoie le
patient à l’hôpital.
D) Diagnostic des toxidermies
- L’imputabilité intrinsèque :
• Délais évocateurs en fonction du type de réaction (bien retenir les intervalles de temps
car c’est important dans notre pratique pour savoir devant quel type de toxidermie nous
nous trouvons)
• Evolution (amélioration à l’arrêt, aggravation si on continue à prendre le médicament)
• La réintroduction, le plus souvent accidentelle (ne pas le faire pour le diagnostic car
peut être grave)
• Imputabilité sémiologique : clinique caractéristique d’une toxidermie (non-dit à l’oral)
• Facteurs favorisants : infections virales (MNI, VIH) ou origine ethnique
• Elimination des autres causes (non-dit à l’oral)
• Possibilité de faire des tests cutanés
o Pas dans le cas de Lyell car urgent ++
- L’imputabilité extrinsèque :
• C’est la notoriété d’une molécule à donner une réaction (donc le médicament en
cause)
Il faut toujours déclarer au centre de pharmacovigilance la toxidermie. Cela permet
d’être sûr de l’imputabilité grâce aux liste de médicaments.
La Pr n’a pas parlé des termes « intrinsèque » et « extrinsèque » mais dans le diapo la
différence était bien présente donc je vous les ai mis quand même.
E) Points importants
- Fréquence des toxidermies (non-dit à l’oral)
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- L’infection par le VIH est un facteur de risque majeur de toxidermie - Le diagnostic est
toujours fondé sur un faisceau d’arguments - L’aspect histologique est rarement
spécifique (et on a pas le temps de s’y intéresser) - Signe de Nikolsky (décollement au
frottement) = gravité extrême - Médicament suspect arrêté en urgence si toxidermie grave
- En cas de toxidermie bénigne, le médicament peut être poursuivi sous surveillance s’il
n’existe pas d’autre solution (voir avec pharmacologues, dermatologues etc.) - La
réintroduction à visée diagnostique ne se justifie jamais (ex : on n’essaie pas un
médicament sur un patient pour voir si c’est celui-ci qui est à l’origine du syndrome de
Lyell) - Toujours déclarer à la pharmacovigilance - Port de carte d’allergie (en cas de
vraie allergie).
❖ Exanthèmes infectieux et toxidermies, à retenir (la Pr a passé ce diapo, mais un petit
récap‘
ne fait jamais de mal donc cadeau !) :
- Eruption virale
• Contexte épidémique
• Notion de contage (contact avec un malade)
• Syndrome grippal (fièvre, asthénie, myalgie, toux...)
• Existence d’un énanthème (atteinte des muqueuses externes)
• Adénopathies
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- Exanthèmes médicamenteux (= toxidermies)
• Prurit +++
• Notion de prise de médicament récente
• Eruption polymorphe
• Eosinophilie (sauf PEAG : neutrophilie)
X. Erythrodermie
/!\ A ne pas les confondre avec les éruptions !
A) Définition
L’érythrodermie est un érythème généralisé associé à une desquamation touchant la
quasi-totalité du revêtement cutané (> à 90%) et d’évolution prolongée.
Les exanthèmes sont plutôt transitoires tandis que l’érythrodermie est chronique et
durable.
Le patient est rouge de la tête au pied.
B) Caractéristiques
L’érythrodermie :
- Est un érythème rouge vif, d’installation ± rapide (souvent plusieurs jours) - Peau
toujours infiltrée, cartonnée (pas de pli cutané possible), dû à un œdème cutané très
profond - Cela s’accompagne d’une desquamation persistance et épaisse - D’un prurit -
La durée de l’éruption dépasse plusieurs semaines. Certains patients ont une
érythrodermie
qui dure des années ; ex de patients rouges depuis 10-15 ans. - Il y a souvent une atteinte
de muqueuses : lèvres (chéilite), bouche (stomatite), conjonctivite - Il y a souvent des
signes généraux associés :
• Fièvre élevée (39-40°C)
• AEG
• Adénopathies, déshydratation, hypoprotéinémie, dysrégulation thermique
C’est un syndrome grave qui nécessite une hospitalisation.
C) Causes
L’érythrodermie peut aussi bien toucher l’adulte, que l’enfant, que le nourrisson.
1. Chez l’adulte
Chez l’adulte, les causes sont :
- Une dermatose dans 47% des cas (évolution d’une dermatose préexistante) :
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• Psoriasis
• Eczéma
• Lichen - Les exanthèmes médicamenteux/toxidermies dans 16% des cas, dont le
DRESS (qui est aussi
une érythrodermie) - Les hémopathies à localisation cutanée
• Lymphomes cutanés, syndrome de Sézary, leucémies → ce sont des maladies du sang -
Les infections
• VIH, gale hyperkératosique (= patients se grattent de la tête aux pieds et sont très
contagieux) - Idiopathiques dans 10 à 15% des cas, càd sans cause trouvée
2. Chez l’enfant
a) Nouveau-né et enfant de < 3 mois
Chez le nouveau-né et l’enfant de < 3 mois, c’est rare mais grave :
- Ichtyose (= érythrodermie ichtyosiforme congénitale) qui sont héréditaires : les bébés
naissent tout rouge et desquament de partout - Maladie de Leiner-Moussous +++ ou
dermite séborrhéique généralisée : les croutes de lait
(situées normalement au niveau de la tête) se généralisent, il devient alors rouge -
Epidermolyse staphylococcique, « enfant ébouillanté »
b) Nourrisson à > 3 mois et jeune enfant
Chez le nourrisson > 3 mois et le jeune enfant :
- Mêmes causes que chez l’adulte - La cause la plus fréquente est la dermatite atopique
(= eczéma atopique) - Histiocytose langheransienne (maladie de Latterer-Siwe) -
Mastocytose
Remarque : Un enfant de 3-4 ans peut également avoir une érythrodermie due à un
psoriasis de l’enfant.
Il faut les hospitaliser
D) Cas d’érythrodermies
Sur la photo de gauche, le patient est complétement rouge ; il n’y pas de peau saine. Sur
la photo de droite, on voit que le patient desquame ; quand il se met debout, au bout de
5min, on peut ramasser les squames à la pelle (elle exagère pas apparemment). « Il faut
vraiment passer l’aspirateur. Son lit était un lit de squame. »
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Ces deux photos montrent des patients atteints d’érythrodermies psoriasiques.
Petite question :
➢ Mais s’il n’y a plus de peau, qu’est-ce qui desquame ? Dans cette maladie, les cellules
de la peau se renouvellent en permanence. En temps normal, on renouvelle notre peau
toutes les 3 semaines tandis que lui renouvelle sa peau toutes les heures. Donc c’est bien
la peau qui desquame, elle se renouvelle juste beaucoup plus souvent.
Sur la photo de gauche, on a un bébé avec une maladie de Leiner-Moussous ; cela
commence par des croûtes de lait qui sont ensuite descendues ; le bébé est alors tout
rouge. On le traite avec des antimycotiques et cela passe mais il faut quand même
l’hospitaliser. Sur la photo de droite, un enfant de 3 ans a une érythrodermie psoriasique.
Les toxidermies, les exanthèmes maculo-papuleux, les exanthèmes éruptifs et les
érythrodermies ont des dénominateurs communs comme le DRESS qui est une
toxidermie mais également une érythrodermie.
• Ex : une rougeur très grave chez l’adulte peut s’accompagner d’une érythrodermie.
On peut donc avoir les deux en même temps.
E) Complications
La mortalité est élevée, 19% : 1 patient sur 5 meurt.
Il peut aussi y avoir :
- Des troubles hydroélectrolytiques
• Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale (non-dit à l’oral) - Des infections cutanées
• Staphylocoque, herpes, varicelle-zona (non-dit à l’oral) - Des pneumopathies,
septicémies (infections générales, mais non-dit à l’oral) - Complications liées au
décubitus (alitement prolongé) : escarres, dénutrition.
Ils font donc hospitaliser les patients et les prendre en charge rapidement.