Formation mdicale continue Clinique

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Imptigo

J. MAZEREEUW-HAUTIER

Limptigo est linfection cutane bactrienne la plus frquente de lenfant. A partir dune revue de la littrature nous avons ralis un rappel concernant limptigo (dfinition et lments permettant de faire un diagnostic positif). Nous exposerons galement les donnes bactriologiques concernant limptigo, ces dernires tant en constante volution. Cette revue de la littrature a t faite en utilisant les banques de donnes MEDLINE partir du mot cl : imptigo pour la priode 1972 2005 et en ne slectionnant que les articles de langue franaise et anglaise. Ces recherches ont t secondairement compltes par des articles cits dans la bibliographie prcdemment slectionne. Ont t exclus les tudes ne diffrenciant pas limptigo des autres infections cutanes. Lanalyse des essais thrapeutiques a t effectue selon les recommandations de lANAES [1].

Ecthyma Lecthyma correspond la forme profonde de limptigo. ELMENTS DU DIAGNOSTIC POSITIF DE LIMPTIGO [2-11] Le diagnostic positif dimptigo est clinique et ne pose en gnral aucun problme. Aspect clinique Il existe 2 formes cliniques classiques dimptigo : limptigo vrai et limptigo bulleux. Il semble quactuellement cette distinction nait pas dintrt pratique. Limptigo vrai Il est synonyme dimptigo non bulleux ou imptigo croteux. Cest la forme la plus frquente, qui est observe dans 70 p. 100 des cas environ. La lsion initiale est une vsiculobulle parfois entoure dune aurole inflammatoire (fig. 1). Elle est inconstamment prcde dune tache rythmateuse. Rapidement, cette vsicule va se troubler et se rompre. Apparat alors un suintement (fig. 2) puis une crote jauntre dite mlicrique, recouvrant une rosion de couleur rouge (fig. 3). La coexistence de lsions dges diffrents est observe chez un mme patient. Des adnopathies rgionales sont notes dans 90 p. 100 des cas. Sur le plan fonctionnel, les lsions dimptigo sont peu douloureuses mais peuvent parfois tre prurigineuses. Sur le plan biologique on peut noter une hyperleucocytose dans 50 p. 100 des cas. Laffection est habi-

Aspects cliniques et bactriologiques

DFINITIONS [2-11] Imptigo Le terme impetigo doit tre rserv des lsions cutanes vsiculo-pustuleuses ou ulcro-croteuses secondaires une infection superficielle de la peau Staphylococcus aureus et/ou Streptococcus pyogenes. Les synonymes dimptigo sont : imptigo commun, contagiosa ou contagieux. Pyodermite Pour certains auteurs le terme de pyodermite est synonyme dimptigo. Pour dautres il doit tre rserv aux seules infections Streptococcus pyogenes. Il est maintenant tabli que laspect clinique ne permet pas de prjuger du germe en cause, il semble donc que le terme de pyodermite puisse tre considr comme un synonyme du terme imptigo. Imptiginisation Le terme imptiginisation dsigne linfection dune dermatose prexistante par Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes.

Service de Dermatologie, Hpital Rangueil, 1, avenue Jean Poulhs, TSA 50032, 31059 Toulouse Cedex 09. Tirs part : J. MAZEREEUW-HAUTIER, ladresse ci-dessus. E-mail : mazereeuw-hautier.j@chu-toulouse.fr Fig. 1. Lsion initiale dimptigo type de vsiculo-bulle entoure dune aurole inflammatoire.

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Imptigo

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Fig. 3. Lsions dimptigo type de placard rosif rythmateux recouvert de crotes jauntres dites mlicriques.

Fig. 2. Lsion dimptigo aprs rupture de la bulle : prsence dune rosion suintante.

tuellement apyrtique. Limptigo prdomine chez lenfant de moins de 10 ans. Il sagit dune dermatose auto-inoculable et trs contagieuse, qui survient par petites pidmies dans les coles et les crches, notamment en priode estivale. La survenue en priode estivale pourrait tre explique par le moindre port de vtements, conduisant davantage de contact cutan entre les personnes et davantage de traumatismes cutans mineurs [12]. Limptigo bulleux La lsion lmentaire est une bulle mesurant environ 1 2 cm, parfois plus. Il ny a gnralement pas daurole inflammatoire (fig. 4). Ces bulles persistent 2 3 jours puis vont laisser place de vastes rosions dextension rapide. Ladnite rgionale est rare et il nexiste habituellement pas

de signes gnraux. Cette forme est observe plus frquemment chez le nouveau-n et le nourrisson, et svit par petites pidmies sporadiques dans les maternits et les crches o la transmission du germe seffectue par les mains du personnel soignant. Le germe responsable de cette forme clinique est le Staphylococcus aureus. Des cas anecdotiques ont t rapports secondairement une infection Streptococcus pyogenes [13]. Il existe des formes bulleuses extensives dimptigo ralisant de vastes dcollements avec signe de Nikoslky positif, nomm pidermolyse staphylococcique aigu (staphylococcal scalded skin syndrome) en lien avec une toxine exfoliante. Lecthyma Il se localise principalement au niveau des membres infrieurs en raison de lexistence de facteurs locaux, reprsents par la dclivit et les mauvaises conditions de circulation locale. Lecthyma survient chez des sujets fragiles comme les alcooliques, les diabtiques, les immunodprims, les sujets dnutris et hygine prcaire. Lecthyma dbute comme un imptigo banal sous la forme dune bulle ou dune pustule. La crote qui remplace la pustule est trs large, arrondie, noirtre, mesurant de 10 20 mm de diamtre, bords taills pic, fond rouge ou purulent (fig. 5). Cette crote repose sur une base parfois oedmateuse mais non indure. Lecthyma a une volution prolonge et laisse une cicatrice souvent gaufre, dprime, avec prsence dune pigmentation priphrique. Lecthyma peut constituer le point de dpart dun vritable ulcre de jambe et prendre une allure extensive et trbrante, avec prsence dlments dissmins pustulo-rosifs. Le germe responsable est le plus souvent le Streptococcus pyogenes, mais le Staphylococcus aureus peut tre prsent, seul, ou en association. Limptiginisation En cas dimptiginisation dune dermatose sous-jacente, celle ci devient suintante, voire purulente, et se recouvre de crotes jauntres. Contrairement limptigo, il nexiste habituellement ni bulle ni pustule. Les lsions sont plus polymorphes, 195

Fig. 4. Bulles cutanes dans le cadre dun imptigo bulleux.

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durticaire. Limptigo streptococcique peut tre lorigine de complications immuno-pathologiques sous la forme de glomrulonphrites aigus post-infectieuses. Lincidence de cette complication nest pas connue mais semble faible et en nette diminution [14, 15]. Elle napparat quen prsence de certaines souches de streptocoques (voir bactriologie). Le dlai dapparition est de 18 21 jours. Cette complication justifie la recherche dune protinurie 3 semaines aprs le diagnostic dimptigo, par la ralisation dune bandelette urinaire. ELMENTS DU DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Les infections virales, fongiques et parasitaires constituent des diagnostics diffrentiels de limptigo [2-11]. Les infections virales comprennent linfection herps simplex, varicelle-zona, cowpox [16]. Les infections fongiques comprennent le krion et la teigne. Les infections parasitaires comprennent la gale et la pdiculose. Leczma est un diagnostic diffrentiel de limptigo, mais les vsicules y sont de plus petite taille. Les syphilides peuvent se prsenter sous la forme de crotes jauntres recouvrant une papule infiltre. Nanmoins, lruption a un caractre plus polymorphe en raison de la prsence dautres lsions de syphilis, comme les plaques muqueuses. Les ractions srologiques sont toujours positives ce stade. Dans la syphilis nonatale existent de grandes bulles palmo-plantaires pouvant simuler un imptigo bulleux. Limptigo doit galement tre diffrenci des autres affections comportant des pustules, comme le psoriasis pustuleux et la pustulose sous corne de Sneddon et Wilkinson. En priode nonatale, les autres tiologies de pustulose voquer sont les suivantes : rythme toxique, mlanose pustuleuse transitoire, candidose nonatale, pustulose cphalique transitoire, acropustulose infantile, ruption sudorale commune. Les maladies bulleuses peuvent galement tre confondues avec un imptigo. Il peut sagir de maladies bulleuses autoimmunes qui sont rares chez lenfant (pemphigus vulgaire ou superficiel, dermatite herptiforme, dermatose IgA linaire), ou de maladies bulleuses hrditaires (pidermolyses bulleuses) ou dun rythme polymorphe. Lincontinentia pigmenti au stade initial rythmato-vsiculo-bulleux peut simuler un imptigo. Nanmoins les lsions prsentent un arrangement linaire et il existe une hyperosinophilie sanguine, et au sein des vsicules. Lecthyma pose le diagnostic diffrentiel de toutes les ulcrations subaigus et chroniques. BACTRIOLOGIE DE LIMPTIGO Limptigo est secondaire une infection par des germes pyognes cocci Gram positif qui sont le Staphylococcus aureus et/ ou le Streptococcus pyogenes [3, 6, 10, 17]. Staphylococcus aureus (staphylocoque dor) Cest un staphylocoque coagulase positif dont il existe plusieurs groupes phagiques diffrents, comprenant eux mme plusieurs types de germes. Les groupes phagiques les plus

Fig. 5. Lsion decthyma type de crote reposant sur une base rythmateuse oedmateuse avec prsence de pustules en priphrie.

plus tendues, et coexistent avec des excoriations dues au prurit et des signes spcifiques de la dermatose initiale. Limptiginisation est particulirement frquente en cas de plaies des membres, deczma, de dishydrose, de pdiculose, de gale et de varicelle. Pyodermites vgtantes Limptigo et lecthyma peuvent, sous leffet de la macration, prendre un aspect papulorosif ou franchement vgtant et papillomateux. TOPOGRAPHIE DES LSIONS Les lments dimptigo peuvent se grouper en placards avec bauche de gurison centrale, donnant un aspect circin. Autour de ces lments se dveloppent des lments isols ou des pustules. La disposition des lsions est ubiquitaire mais peut varier selon le germe responsable. Ainsi, limptigo staphylococcique prdomine sur la face (zones pri orificielles) alors que limptigo streptococcique se localise plutt au niveau des parties dcouvertes, des rgions traumatises, ainsi quau niveau de lsions prexistantes. EVOLUTION Limptigo est une dermatose bnigne qui gurit habituellement en 2 semaines environ en labsence de traitement. Nanmoins, limptigo peut se gnraliser par auto inoculation. Il nexiste pas de cicatrice rsiduelle en dehors dune hypo- ou dune hyperpigmentation rsiduelle temporaire. Il ne sagit pas dune maladie immunisante et les rcidives sont possibles. Les complications infectieuses sont rares, hormis chez le nouveau-n et le nourrisson. Elles peuvent tre locorgionales type dabcs, lymphangite, cellulite, ostoarthrite, ostomylite ; ou gnrales type de pneumonie ou de septicmie. Les autres complications rapportes sont la survenue de psoriasis aigu en gouttes, drythme polymorphe et 196

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rencontrs dans limptigo sont par ordre de frquence le type II puis le type I. Dans limptigo existe une dissmination du germe la peau partir dun portage narinaire et prinal. Ce dernier existe chez 20 40 p. 100 des adultes sains [10]. Ceci explique la prdominance des lsions au niveau des zones pri orificielles. La contamination peut avoir lieu galement distance par dissmination manuporte, ou partir de lentourage. Les toxines exfoliantes (exfoliatine ou pidermolysine) de type A, ou moins frquemment de type B sont fabriques communment mais non exclusivement par les staphylocoques appartenant au groupe phagique II. Ces toxines exfoliantes sont des protases srine qui clivent la desmogline 1 [18] et occasionnent la formation de bulles. Cette production est locale, linverse du staphylococcal scalded skin syndrome o la production est dissmine par voie hmatogne. Streptococcus pyogenes Cest un streptocoque bta hmolytique appartenant au groupe A. Ce germe est toujours pathogne, linverse du staphylocoque dor. Certains srotypes scrtent une protine M hautement nphritogne. Linfection streptocoque est lorigine de rponses srologiques immunes aux antignes de la bactrie. Ces dernires ne sont pas utiles rechercher en pratique car leur lvation est inconstante et peuvent tre observes chez un porteur sain occasionnel, ou en cas dinfection passe et gurie. Occasionnellement dautres streptocoques (G, C ou F) peuvent tre responsables dimptigo [19]. Corrlation entre la clinique et la bactriologie Le plus souvent la forme non bulleuse est due au Staphylococcus aureus et/ou au Streptococcus pyogenes, et la forme bulleuse au Staphylococcus aureus qui scrte une toxine exfoliante. Nanmoins, le Streptococcus pyogenes a dj t rapport comme cause dun imptigo bulleux [19]. De plus, certains

auteurs suggrent que linfection par Staphylococcus aureus pourrait tre secondaire dans le temps linfection par Streptococcus pyogenes [19-21]. Il faut donc retenir que laspect clinique ne permet pas de prjuger du germe responsable. Il est inutile de raliser un examen bactriologique pour dterminer le germe responsable de limptigo. Cet examen augmenterait le cot du traitement et ncessiterait un dlai de quelques jours pour lobtention du rsultat. Nanmoins, il existe des circonstances dans lesquelles la ralisation dun prlvement bactriologique se justifie : contamination en milieu hospitalier (suspicion de staphylocoque multi-rsistant) ou imptigo rcidivant (suspicion de gtes microbiens). Rpartition entre Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes dans limptigo Pendant longtemps limptigo a t considr comme une infection streptococcique. La microbiologie de limptigo sest modifie ces dernires annes et lorigine staphylococcique est devenue prdominante. Les pourcentages exacts de chacun de ces deux germes ne sont pas connus car ils voluent dans le temps et prsentent dimportantes variations rgionales. Le tableau I rapporte les pourcentages de Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes rapports dans les diffrentes tudes concernant limptigo. Il est difficile dannoncer des pourcentages prcis aux vues de ces diffrentes tudes car elles sont trs htrognes quant leur date et leur lieu de ralisation. Une seule tude a t ralise en France en 1977 qui nest probablement plus reprsentative de la rpartition actuelle. Nanmoins, on peut noter que Staphylococcus aureus est constamment le germe majoritaire et quil est le plus souvent seul, non associ Streptococcus pyogenes. Rsistance in vitro du Staphylococcus aureus aux antibiotiques Ces dernires annes est apparue une augmentation de la rsistance du Staphylococcus aureus aux antibiotiques (ATB). Cette rsistance concerne en particulier la pnicilline (scr-

Tableau I. Etudes relevant le pourcentage de Staphylococcus aureus (SA) et Streptococcus pyogenes (SP) dans limptigo.
Rfrence 22 23 24 25 19 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Anne 1972 1977 1983 1983 1987 1987 1988 1989 1989 1989 1990 1990 1992 1998 Lieu UK France USA USA USA Australie USA USA Carabes Isral USA Hawaii Isral Guyanne Nombre 72 40 41 101 60 243 100 97 75 289 54 73 102 41 SP seul 21 7.5 2.5 1 1.7 9 25 4 26 62 4 8 33 12 SA seul 87 47,5 85 77 98 69 46 51 29 37 54 62 64 68 SA et SP 18 17 10 9 10 17 9 29 45 14.5 14 93 15

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tion de lactamases) et lrythromycine. Il est difficile de dterminer avec prcision le pourcentage de souches de Staphylococcus aureus rsistantes aux diffrents antibiotiques car cette donne varie selon le type dinfection cutane, le lieu gographique (peu dtudes ont t ralises en France) et est en constant remaniement. Linterprtation des diffrentes tudes, surtout si elles sont anciennes et ralises hors du territoire franais sont donc interprter avec prcaution [22-37]. Concernant la pnicilline [25, 26, 29, 30, 33-37], il se dgage des diffrentes tudes que lusage de pnicillines A et G ne doit plus tre recommand dans limptigo car les rsistances sont leves, de lordre de 90 p. 100 ou plus. En revanche, lusage de la pnicilline M reste possible car les rsistances observes restent infrieures 20 p. 100. Concernant lrythromycine [19, 26, 27, 29, 30, 33-36], la rsistance rapporte est significative, comprise entre 10 et 50 p. 100. Lrythromycine nest donc plus indique dans le traitement de limptigo. Concernant lacide fusidique, peu dtudes ont tudi la rsistance du Staphylococcus aureus dans limptigo [34, 37-38]. Ce taux de rsistance est rapport comme nul, sauf dans ltude de Couppi en Guyanne o 14 p. 100 de rsistance est observe [34]. Il existe linverse, de nombreuses tudes qui se sont intresses aux taux de rsistance du Staphylococcus aureus lacide fusidique, au sein de groupes dinfections cutanes (comprenant de limptigo sans le diffrencier) [39-46]. Une seule tude a t ralise en France qui montre un taux de rsistance de 2 p. 100. Les taux de rsistance semblent galement faibles dans les autres pays. El-Zimaity [47] a montr quau sein des infections bactriennes, toutes les souches rsistantes provenaient de lsions dimptigo et non dautres infections cutanes. Certains auteurs ont montr que le taux de rsistance tait proportionnel lutilisation dacide fusidique et ont conclu quil convenait den limiter la prescription, notamment dans le temps [48-51]. Aucune tude navait mis en vidence de rsistance du Staphylococcus aureus la mupirocine [33, 52, 53]. A linverse, chez des patients atteint dautres infections staphylococciques, ont pu tre observes des rsistances du Staphylococcus aureus la mupirocine des pourcentages faibles [41, 54, 55], respectivement 0,3 p. 100, entre 3 et 6 p. 100 et 0,45 p. 100. Lorigine de ces infections ntait pas prcise par les auteurs, lexception de ltude de Perl qui concernait des prlvements raliss au niveau nasal [55]. De plus, Cookson a montr que la moiti des patients porteurs de germes rsistants avaient suivi des traitements prolongs par mupirocine [41]. Un traitement de courte dure par mupirocine doit donc tre privilgi afin de limiter lapparition future dventuelles rsistances. Concernant lassociation amoxicilline-acide clavulanique, 2 tudes [24, 56] se sont intresses au pourcentage de souches de Staphylococcus aureus rsistantes lamoxicilline-acide clavulanique. Ces tudes concernaient des groupes dinfections cutanes comprenant respectivement 100 p. 100 198

et 74 p. 100 des lsions dimptigo. Le pourcentage de rsistance observ tait faible, respectivement de lordre de 0 et 13 p. 100. Concernant les cphalosporines de premire gnration, les tudes ralises [24, 35, 36, 56] rapportent des pourcentages de rsistance parfois nulle [24, 35] ou faible, infrieur 30 p. 100, classant cette famille dantibiotiques dans le groupe qui peut tre utilis dans limptigo. Concernant la pristinamycine, 2 tudes ont t ralises en France [43, 45], respectivement en 1994 et 2001 dans limptigo et les autres infections cutanes. A noter que les cas dimptigo taient minoritaires dans ce groupe puisquils reprsentaient, respectivement 19 et 25 p. 100 des infections cutanes. Les pourcentages de souches de Staphylococcus aureus rsistantes la pristinamycine taient faibles, respectivement de lordre de 2,4 et 3,1 p. 100. Concernant la clindamycine, Dillon en 1975 [57] na rencontr aucune souche de staphylocoques rsistantes la clindamycine. Nishijim en 2003 [37] rapporte une excellente activit de la clindamycine contre le Staphylococcus aureus dans limptigo.

Prise en charge thrapeutique

Il nexiste pas de consensus concernant la prise en charge thrapeutique de limptigo. Le but de cet article et donc de proposer une prise en charge thrapeutique de cette pathologie aprs ralisation dune revue de la littrature. Les lments sur le traitement local sont conformes aux recommandations de lAFSSAPS sur la prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanes bactriennes primitives et secondaires (2004). OBJECTIFS DU TRAITEMENT Les objectifs du traitement sont dobtenir la gurison dans un dlai optimum, dviter la dissmination de linfection, les complications, la rcidive et la contamination de lentourage. Les mesures gnrales Il existe dans limptigo plusieurs mesures gnrales qui doivent tre mises en place [2-11, 16, 58] : prescrire une viction scolaire ou un arrt de travail, jusqu gurison complte en cas de traitement local, ou pendant les 48 premires heures en cas dantibiothrapie gnrale ;. examiner lentourage du patient, principalement dans les collectivits, afin de dpister dventuelles contaminations ;. vrifier ltat de la vaccination antittanique et complter si ncessaire ; rechercher un ventuel foyer infectieux ORL ou une dermatose sous-jacente. Les rgles dhygine Les rgles dhygine conseiller sont des notions dhygine lmentaire. Elles consistent effectuer une ou plusieurs toilettes corporelles quotidiennes comprenant un savonnage. Le type de savon utiliser na pas fait lobjet dtude dans la litt-

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rature. On peut conseiller raisonnablement lutilisation dun savon surgras pour une tolrance maximale. Le savonnage peut galement tre ralis laide dun savon antiseptique, mais son intrt na pas t valu (voir paragraphe concernant les antiseptiques). Les mains doivent tre laves frquemment, les ongles coups courts et brosss. Le patient utilise du linge de toilette, des vtements et sous vtements personnels. Ces derniers vont tre en coton propres et amples, et vont tre changs frquemment. Il convient dviter la macration, en particulier par lutilisation de pansements ou dadhsifs. Dans les formes extensives, peut tre effectue la pose de gaze ou de draps striles permettant lisolement des lsions. TRAITEMENT LOCAL Les gestes Le toit de la bulle est ouvert laide dune aiguille. La chute des crotes est favorise par la ralisation du savonnage et de lapplication de corps gras (voir chapitre concernant les antibiotiques locaux). Les antiseptiques Les antiseptiques (AS) possdent une activit antimicrobienne rapide mais non spcifique qui les opposent aux antibiotiques [59]. Ils rduisent la densit et la diffusion de germes pathognes la surface du tgument. Laction des AS est transitoire, ncessitant la rptition des applications. Lefficacit des AS est-elle prouve ? Une seule tude a montr quun savonnage AS laide dhexachlorophne tait suprieur un savonnage simple [61]. Nanmoins le taux de gurison obtenu avec cet AS utilis seul tait insuffisant. Les tudes comparatives entre antibiotiques (ATB) et AS ont montres que les AS taient moins efficaces que les antibiotiques locaux ou gnraux, et que lassociation dun AS et dun ATB napportait aucun bnfice supplmentaire [10]. De nombreuses molcules sont disponibles [58], dont la supriorit de lune par rapport lautre na pas t tudie dans limptigo. Les 2 AS qui semblent les plus intressants en dermatologie sont la chlorhexidine et la povidone iode. Cette dernire est contre indique chez la femme enceinte ou allaitante, et chez le nouveau n g de moins de 1 mois. La chlorhexidine entranerait moins deczma de contact que la povidone iode [60]. Pour celle-ci, cest la povidone et non liode qui est responsable de leczma [59]. Lutilisation dAS, qui est une pratique habituelle, na donc pas prouv son intrt dans limptigo. Nanmoins, lutilisation dun AS sous forme moussante (savonnage ou bain) dans limptigo peut tre utilis pour ltape indispensable dablation des crotes et dbris. Les antibiotiques (ATB) locaux Lavantage dappliquer les ATB localement, cest dire directement au niveau du site de linfection, est lobtention de fortes concentrations du produit. A linverse, les taux sriques restent faibles.

Les caractristiques des diffrents ATB locaux Les ATB locaux qui possdent une activit sur les germes responsables de limptigo sont les suivants : bacitracine, nomycine, gentamycine, acide fusidique et mupirocine [62]. Nous ne dtaillerons ici que les caractristiques de lacide fusidique et de la mupirocine qui sont les 2 seuls ATB qui gardent un intrt dans limptigo. Lacide fusidique Lacide fusidique est trs utilis en dermatologie [63]. Il appartient au groupe des fusidanes et possde une structure strode like. Cette structure lui permet une bonne pntration cutane et donc une forte concentration au site de linfection [64]. Lacide fusidique est bactricide et inhibe la synthse protique bactrienne. Il existe sous forme de crme ou de pommade dose 2 p. 100 (Fucidine) et sous forme systmique (comprims et prsentation pdiatrique sous forme de sirop). La mupirocine Le principe actif de la mupirocine est lacide pseudomonique A qui est produit pendant la fermentation de Pseudomonas fluorescens [65-68]. La mupirocine naltre pas la flore rsidente en raison de sa faible action sur les germes commensaux. Elle est bactriostatique des concentrations minimales inhibitrices, et bactricide aux concentrations atteintes aux sites de linfection aprs application topique. Il nexiste pas dabsorption systmique. Lorsque le produit est administr par voie systmique il est alors rapidement converti en mtabolite inactif. Ce topique a t introduit en Angleterre en 1985 et est formul pour un usage exclusif local. Le produit est gras mais ne tache pas les vtements. Au dpart, il tait disponible uniquement sous la forme du Bactroban dont lexcipient est la vaseline [69]. Cest ce produit qui a t utilis dans la plupart des tudes de la littrature. Le Bactroban est actuellement rserv lusage hospitalier pour lradication du portage nasal de Staphylococcus aureus. La mupirocine est galement disponible sous la forme de Mupiderm crme usage exclusivement topique, et dont lexcipient est le polythylne glycol. Lefficacit des ATB locaux Il a t dmontr que lefficacit de ces diffrents ATB tait suprieure celle du placebo ou celle dun AS utilis sous forme de savonnage [61, 62]. Lacide fusidique Sa supriorit par rapport lexcipient a t dmontre dans plusieurs tudes et notamment celle de Koning en 2002 [38]. Lacide fusidique est galement plus efficace que lassociation nomycine-bacitracine [70, 71]. A noter que dans les tudes lefficacit de lacide fusidique a t dmontre avec une frquence dapplication de 3 par jour, ce qui constitue une frquence suprieure celle recommande par le Vidal (2 applications par jour). 199

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La mupirocine Deux tudes ont compar lefficacit de la mupirocine celle de lexcipient (polythylne glycol) [68, 72]. Dans ces 2 tudes il a t dmontr que la mupirocine possdait une efficacit identique ou suprieure celle de lexcipient. Diffrentes tudes ont ensuite compar lefficacit de la mupirocine celle de lacide fusidique et de la bacitracine (tableau II) [73-76]. Ces diffrentes tudes ont montr que la mupirocine tait defficacit suprieure la bacitracine et defficacit gale ou suprieure lacide fusidique. Daprs la mta-analyse ralise par George [77], lefficacit de lacide fusidique et de la mupirocine seraient comparables. Les effets indsirables des ATB locaux Les ATB locaux peuvent tre lorigine deczma de contact. Cet effet indsirable survient moins frquemment quavec les AS [60]. Parmi les ATB locaux, le plus sensibilisant est la nomycine [78]. La bacitracine [79, 80], la polymyxine, la gentamycine [81] et lacide fusidique sont moins sensibilisants [60, 82]. Quelques cas deczma de contact ont t rapports avec la mupirocine mais ils sont secondaires une allergie lexcipient (propylne glycol) et non la molcule active. Un cas durticaire et de raction anaphylactique a t rapport avec la bacitracine [83]. Les ATB locaux peuvent occasionner des problmes de tolrance type de prurit, brlure, inconfort, rythme et irritation. Lacide fusidique et la mupirocine sont tous deux bien tolrs mais la tolrance de lacide fusidique semble suprieure la celle de la mupirocine (tableau II) [73-76]. Le choix de lATB local En raison de leur efficacit suprieure aux autres ATB locaux, la mupirocine et lacide fusidique sont les 2 ATB locaux privilgier dans limptigo. Il est difficile de les dpartager. Les points forts de la mupirocine rsident dans une efficacit un peu suprieure ou gale celle de lacide fusidique, de faibles taux de rsistances bactriennes et de risque de slection bactrienne. Ceci ntant valable qu condition que son

utilisation soit faite sur de courtes priodes, comme cela est le cas lors du traitement dun imptigo. De mme, le risque de sensibilisation (raction un ATB administr par voie gnrale, suite une sensibilisation par voie topique) existe pour lacide fusidique et non pour la mupirocine puisque ce dernier nexiste pas sous forme systmique. Les points forts de lacide fusidique rsident dans une meilleure tolrance mais aussi une meilleure acceptabilit puisque la forme pommade uniquement est disponible pour la mupirocine, alors quune forme crme existe pour lacide fusidique. Nanmoins, une forme crme de mupirocine, non actuellement commercialise, a t teste exprimentalement sur des modles animaux o elle stait avre aussi efficace que la forme pommade [84]. Afin de choisir entre ces 2 ATB il convient galement de connatre les contre indications : la mupirocine est contre indique chez la femme enceinte et doit tre utilise avec prcautions en cas dallaitement, dinsuffisance rnale et de surface corporelle atteinte tendue (suprieure 20 p. 100) et ne doit pas tre applique en intranasal. Les prcautions demploi pour lacide fusidique sont lutilisation sur de grandes surfaces chez le nourrisson. Enfin, il convient galement de prendre en compte le cot du traitement. Ce dernier est suprieur pour la mupirocine : acide fusidique : Fucidine crme ou pommade, tube de 15g : 3,76 ; mupirocine : Mupiderm, tube de 15g : 6,47 pour 15 g. Ceci est dautant plus vrai que le nombre dapplications recommand par le Vidal est suprieur en cas de mupirocine (3 par jour contre 2 par jour pour lacide fusidique). Au total, il semble que lacide fusidique sous forme crme puisse tre propos comme ATB local de premire intention. Les autres traitements locaux Le peroxyde dhydrogne Le peroxyde dhydrogne (Microcid crme) contient 1 p. 100 de peroxyde dhydrogne. Il a montr in vitro une bonne efficacit contre les bactries gram-positives et ngatives. Une tude sudoise [85] a compar lefficacit de cette crme, ap-

Tableau II. Etudes comparatives entre la mupirocine et les autres ATB locaux.
Rf Lieu Grade Anne ATB Nombre dapplications/ jour M :3 B :3 M :3 AF : 3 M:3 AF : 3 M:2 AF : 3 M:3 AF : 3 Dure (jours) Nombre imptigo/ Infections cutanes 32/32 89/354 19/70 49/413 177/177 Gurison M/ATB Effets Acceptabilit Indsirables %

35 73

Hawa UK

B A A A A

1997 1988 1989 1989 1992

B AF AF AF AF

10 8 7 7 8

M>B M = AF M = AF M>AF M = AF M > AF M = AF M = AF M > AF AF > M AF > M

74 Canada 75 76 UK UK

AF : Acide Fusidique. ATB : Antibiotiques. B : Bacitracine. M : Mupirocine.

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plique 2 3 fois par jour, avec celle de lacide fusidique 1 p. 100, ceci chez 256 patients atteints dimptigo (grade A). Lefficacit clinique tait similaire dans les 3 groupes, de mme pour les effets indsirables qui taient qualifis de modrs. Il nexiste pas de cas rapports dallergie de contact ce produit et son utilisation peut permettre de limiter le dveloppement de rsistances bactriennes La crme Microcid reprsente donc une alternative la prescription dATB locaux. Elle nest pas actuellement commercialise en France. La sulfadiazine argent La sulfadiazine argent (Flammazine crme) comprend lassociation dun sulfamide, la sulfadiazine, largent. Ce traite-

ment local peut tre bnfique dans le traitement des lsions surinfectes, mme en dehors des brlures [86]. Nanmoins, ce produit na pas t test dans limptigo. LE TRAITEMENT GNRAL : ANTIBIOTHRAPIE PAR VOIE ORALE Ladministration des ATB par voie orale a t tout dabord compare une administration par voie orale. Comparaison de ladministration dATB par voie locale ou orale dans limptigo Toutes les tudes ralises dans la littrature ont montr que les ATB locaux taient defficacit gale ou suprieure aux ATB

Tableau III. Etudes comparatives entre les ATB administrs par voie locale ou orale.
Ref Anne Lieu Dure Nombre Grade Nombre ATB local/ Posologie/ jour (mg) administration/ (jours) ATB Imptigo/ jour Infections systmique cutanes B 25/90 AF/Cli AF/F AF/E 87 88 89 1987 1986 1986 Mexique Canada Nouvelle Zlande B B A 56/61 46/149 82/200 M/PM M/E M/E Cli: 150 PM : 250 E: 250 PM: 250 E: 250 E et PM : posologie habituelle AF : 1 Cli : 5 PM : 5 E :4 M:3 PM : 4 M:2 P:4 M:24 Efficacit Effets clinique Indsirables

39

1978

UK

Jusqu AF> Cli gurison AF > PM AF > E 5 10 7 4 10 M = PM M=E M>E

AF< Cli AF < PM AF < E M < PM M=E

M/PM 90 91 1987 1988 Canada USA B B 14/60 59/59 M/E M/E E: 250 E: 30 40/kg E : 40/kg E: 30 50/kg E : 40/kg E : 40 kg E : 40 kg E: 30 40 kg E : 50 kg C : 50/kg

E:34 PM:3 M: 3 E: 4 M: 3 E: 3 4 M:3 E:4 M: E:2 M:3 E:3 M:3 E:4 M:3 E:4 M:3 E:3 M:3 E:3 M:3 E:3

M = PM 7 89 M>E M=E M<E M<E

92 29

1988 1980

USA USA

B B

66/66 75/75

M/E M/E

8 89

M>E M=E

M<E M=E

28 93 31 94

1989 1989 1990 1990

USA USA USA USA

B B B B

97/97 93/93 54/54 60/60

M/E M/E M/E M/E

7 10 14

M=E M=E M=E M=E

M<E M<E M=E M<E

33 35

1992 1997

Isral Hawa

B B

102/102 32/32

M/E M/C

7 10 10

M>E M=C

M<E

AF : Acide fusidique. C : Cphalexine. Cli : Clindamycine. E : Erythromycine. M : Mupirocine. PM : Pnicilline M.

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oraux, avec des effets indsirables moindres (tableau III) [28, 29, 31, 33, 35, 39, 87-94]. Ces rsultats peuvent sexpliquer par lobtention dune concentration plus leve au niveau du site de linfection avec un traitement topique que oral. Cette supriorit a t essentiellement dmontre pour la mupirocine, sur lrythromycine et la pnicilline M. Cette supriorit est moins certaine pour les autres ATB car une seule tude a montr les mmes rsultats pour lacide fusidique compar lrythromycine, la clindamycine ou la pnicilline M. Une seule tude galement a montr la supriorit de la mupirocine sur la cphalexine (cphalosporine de premire gnration). Daprs la mta-analyse ralise par George, cette supriorit des ATB locaux sur les ATB gnraux a t dmontre mais est faible [77]. Avantages dune administration locale des ATB Ladministration dun ATB par voie orale prsente des avantages autres quune activit suprieure ou gale. En effet, le risque de dvelopper une rsistance bactrienne est plus faible lors de lutilisation dun traitement topique que lors dun traitement systmique. De plus, le cot du traitement est infrieur, comme la dmontr Rice [93] en comparant un traitement par mupirocine un traitement par rythromycine. Rice a montr galement que les jours dabsence scolaire ou professionnelle taient moins nombreux avec les ATB locaux [93]. Nanmoins, il existe des situations o le choix dune administration par voie orale semble prfrable. Indications lutilisation dATB par voie orale Daprs la littrature il est prfrable dadministrer les ATB par voie orale dans certaines situations (tableau IV). Elles nont pas t valides scientifiquement. Concernant lecthyma, aucune tude ne sest intresse aux particularits de son traitement, cette forme clinique ntant pas diffrencie des autres formes dans les diffrentes tudes. Dans la srie rapporte par Eells [72], 2 patients taient atteints decthyma. La gurison tait obtenue dans les 2 cas, lun aprs traitement par mupirocine topique et lautre par lexcipient. Nanmoins, en raison du terrain fragile sur lequel survient lecthyma, il semble raisonnable de conseiller lutilisation dun traitement ATB par voie orale plutt que locale.

Il existe des avantages administrer un ATB par voie orale, par rapport son administration par voie locale. La strilisation des foyers extra cutans pourrait permettre de diminuer le risque de rinfections. Nanmoins, cette donne na pas t prouve [58]. A linverse, le traitement ATB par voie orale ne semble pas prvenir la survenue de complications septiques et aseptiques, que sont les glomrulonphrites [95, 96]. Lintrt dune association dATB oraux et locaux na pas t value. Quel ATB oral choisir dans limptigo ? Les diffrents ATB administrs par voie orale ont t compars au travers de diffrentes tudes. Il est difficile den tirer des conclusions trs prcises (tableau V) [24, 27, 32, 43, 45, 56, 57, 97-108] car ces tudes ont t ralises des priodes diffrentes, dans des pays diffrents, en utilisant des schmas thrapeutiques variables. De mme, limptigo est rarement dfini et les rsultats sont le plus souvent noncs globalement pour lensemble des infections cutanes. Enfin, les critres dvaluation de lefficacit sont disparates. Concernant lefficacit des diffrents ATB, on notera que 3 tudes ont t ralises en France en 1994, 1997 et 2001 qui ont montr une efficacit similaire de lacide fusidique et de la pristinamycine [43, 45], et de la pristinamycine et de la pnicilline M [107]. Les autres tudes ont t ralises hors du territoire franais et montrent une bonne efficacit des autres ATB (amoxicilline-acide clavulanique, acide fusidique, azithromycine, cphalosporines de premire gnration : cfaclor et cfalexine, clarithromycine, clindamycine, rythromycine, fluoroquinolone, pristinamycine, pnicilline M). Concernant la tolrance de ces diffrents ATB, tous sont considrs comme possdant une tolrance acceptable mais ils nont pas tous t compars entre eux. La tolrance de la pristinamycine semble gale celle de la pnicilline M et suprieure celle de lacide fusidique. Dautres critres que lefficacit et la tolrance doivent tre pris en compte pour le choix de lATB prescrire. Ces critres sont le pourcentage estim de souches de Staphylococcus aureus rsistantes, lexistence dune forme pdiatrique sil sagit dun imptigo de lenfant, lexistence de contre-indications et le cot du traitement. Concernant le pourcentage de souches de Staphylococcus aureus rsistantes (cf paragraphe bactriologie ), il semble trop lev actuellement pour la pnicilline G, A et lrythromycine. Ces ATB ne doivent plus tre prescrit dans limptigo car le risque dchec thrapeutique est trop important. Les pourcentages de souches rsistantes aux autres ATB (pnicilline M, acide fusidique, amoxicilline-acide clavulanique, pristinamycine, cphalosporines) ne sont pas connus avec prcision, notamment en France, mais semblent faibles et donc acceptables. Nanmoins, le pourcentage de souches rsistantes nest pas un critre absolu puisque certains auteurs considrent que la rsistance du Staphylococcus aureus in vitro nest pas corrle son efficacit clinique.

Tableau IV. Indications lutilisation dATB par voie orale et non locale.
* Imptigo diffus ou svre. * Echec du traitement local ou imptigo tendance extensive. * Fivre, lymphadnopathie, infection phaynge concomitante. * Facteurs aggravants (immunodficience en particulier). * Patient ou entourage non compliant pour la ralisation des soins locaux (ncessit de prendre en considration la prfrence du patient). * Difficult pratique effectuer les soins en raison de lextension des lsions et de latteinte de plusieurs membres de la famille. * Zones dlicates traiter chez lenfant: lvres (problme de succion), sige en cas de port de couches (traitement rinc par lurine). * Sites peu accessibles comme les narines ou le cuir chevelu. * Allergie de contact aux antibiotiques locaux.

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Tableau V. Etudes comparant les ATB oraux entre eux dans limptigo et les autres infections cutanes.
Ref Anne Posologie/ Nombre Types Grade Nombre jour (mg) administration/ dATB Imptigo/ jour Infections compars cutanes UK A 244/244 Cli 15/kg 34 E 40/kg 4 USA C 41/41 AA 25/kg 3 cfaclor 20/kg 3 USA B 5/64 AA cfaclor 500-125 3 500 3 USA B 32/32 AA 125-30 3 cfaclor 20/kg 3 USA B 100/100 PM 25 4 E 40 4 Hawa B 73/73 PV 40 50 /kg 3 E 30 40 /kg 3 cphalexine 40 50/kg 3 UK A 69/308 AZ 500 56 puis 250 PM 2 000 4 E 2 000 4 USA A 18/179 AZ 500 1 puis 252 cphalexine 1 000 2 Costa Rica B 73/89 cfaclor 20/kg 3 Lieu cfprozil loracerbef cfaclor cfaclor cfprozil cfprozil cfaclor cfprozil E Cla cfadroxil AA FQ AF P P PM cfdinir cphalexine AF P 20/kg 15/kg 20/kg 250 250 20/kg 20/kg 500 400 14/kg 30/kg 500-125 400 1 000 1 000 2 000 2 000 7/kg 10/kg 1 000 2 000 1 2 3 3 1 1 3 1 4 2 2 3 1 ? ? 2 2 2 4 2 2 Dure (jours) Efficacit clinique EI

57 24

1975 1983

97 1984 56 1985

27 1988 32 1990

98 1991

99 1991

100 1992

101 1992

USA

102 1992

USA

17/213

103 1992

USA

99/598

104 1992

USA

inconnu/ 156 173/231

10 idem idem 10 10 AA = cfaclor AA > cfaclor 10 10 AA = cfaclor AA = cfaclor 10 10 AA > cfaclor AA < cfaclor 10 10 PM = E PM = E 10 10 C > E > PV PV = E = C 10 10 1 AZ = E AZ < E puis 4 7 AZ = PM AZ < PM 7 1 AZ = AZ = puis 4 cphalexine cphalexine 10 10 cfprozil = cefprozil = cfaclor cfaclor 10 7 loracerbef = loracerbef = cfaclor cfaclor 7 10 cefpozil > cefprozil = cfaclor cfaclor 10 5 10 cefprozil = cefprozil = cfaclor cfaclor 5 10 10 cfprozil = E cfprozil < E 10 10 10 7 21 7 21 ? ? 10 10 10 7,5 10

105 1993

USA

Cla = cfadroxil AA = FQ AF = P P = PM cfdinir = cphalexine AF = P

Cla = cfadroxil AA = FQ AF < P P = PM cfdinir = cphalexine AF < P

106 1993 Allemagne 43 1994 107 1997 108 1997 France France USA

A A A A

42/285 53/273 41/293 150/231

45 2001

France

53/213

AA : Amoxicilline-Acide clavulanique. AF : Acide Fusidique. ATB : Antibiotiques. AZ : Azithromycine. Cla : Clarithromycine. Cli : Clindamycine. E : rythromycine. FQ : Fluoroquinolone. P : Pristinamycine. PM : Pnicilline M. PV : Pnicilline V. EI : Effets Indsirables.

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Doivent galement intervenir dans le choix de lATB lexistence dune prsentation pdiatrique. Cette dernire existe pour lacide fusidique, la pnicilline M, lamoxicilline-acide clavulanique, les cphalosporines, lazithromycine et la clarithromycine. A linverse il nexiste pas de prsentation pdiatrique pour la pristinamycine et la clindamycine. Il convient de ne pas oublier les contre indications relatives aux allergies et lge (les fluoroquinolones sont contre indiques chez lenfant). Enfin, le cot du traitement doit galement tre pris en compte. LATB oral le moins cher est la pnicilline M. Les ATB prix moyens sont lamoxicilline-acide clavulanique, les cphalosporines, lazithromycine (si prescrit 3 jours) et la clarithromycine. Les 2 ATB les plus chers sont lacide fusidique et la pristinamycine. Aprs prise en compte de lensemble des critres (efficacit, effets indsirables, pourcentage de souches rsistantes, forme pdiatrique, cot), la pnicilline M semble lATB oral prescrire en 1e intention. En 2e intention, lamoxicilline-acide clavulanique, les cphalosporines, lazithromycine, la clarithromycine pourront tre prescrit pour les mmes raisons, mais le cot sera suprieur. En 3e intention pourront tre prescrit des ATB plus onreux comme lacide fusidique et la pristinamycine (mais absence de forme pdiatrique). En cas dallergie la pnicilline, lazithromycine, la clarithromycine, lacide fusidique et la pristinamycine pourront tre prescrits. LES MESURES TIOLOGIQUES En cas dexistence dune dermatose sous jacente, son traitement devra tre rapidement entrepris car la meilleure lutte contre linfection passe par la restauration de la barrire cutane. En cas dimptigo rcidivant, il est conseill de raliser un prlvement bactriologique au niveau des gtes naturels de Staphylococcus aureus qui sont les orifices narinaires et le prin. En cas de prsence de Staphylococcus aureus, il convient de raliser une dsinfection qui peut se faire par application dAS ou dATB locaux. Il nexiste pas de travaux comparatifs dans cette indication. La mupirocine (Bactroban) qui a une AMM dans cette indication, semble une bonne candidate. Le pourcentage de recolonisation aprs traitement par la mupirocine semble moins rapide quavec les autres traitements. Cette recolonisation a t value 13 p. 100 aprs 5 semaines par Casewell [109], et 19 p. 100 aprs 5 12 semaines par Hill [110]. Le schma exact dapplication de la mupirocine na pas t tudi. La posologie indique dans le VIDAL est de 2 3 applications par jour pendant 5 jours. Chez le nouveau-n, les gtes naturels concernent lombilic quil convient donc de dsinfecter au cours du traitement. Dautres auteurs ont montr lefficacit des ATB par voie gnrale comme la rifampicine [111] dans la dsinfection des gtes de Staphylococcus aureus. TRAITEMENT PRVENTIF Luby en 2002 [112] a compar lefficacit de lutilisation prventive dune forme moussante dAS (triclocarban 204

1,2 p. 100) (grade B) celle dun placebo. Lincidence de limptigo tait diminu de 23 p. 100 lors de lutilisation de cet AS. Une seule tude sest intresse au rle des ATB locaux dans la prvention de la surinfection de la peau lse. Maddox en 1985 en Angleterre a tudi la frquence de survenue de limptigo chez 59 enfants (grade C) prsentant des excoriations cutanes en priode estivale [113]. Ces enfants taient traits laide dun ATB local (bacitracine, polymyxine, nomycine) ou dun placebo. Lauteur a not 47 p. 100 dimptigo dans la population traite par le placebo, contre 15 p. 100 dans la population traite par ATB locaux. Ferrieri a ralis une injection intra musculaire unique prophylactique de benzathine pnicilline chez 78 enfants prsentant des antcdents dinfections streptococciques (grade C) [114]. Les rsultats obtenus taient modestes avec une diminution de 38 p. 100 de la frquence dapparition des infections streptococciques sur une priode allant de 3 6 semaines.

Conclusion : propositions thrapeutiques

Les mesures gnrales et les rgles dhygine dcrites prcdemment simposent dans tous les cas ++. Mme si leur efficacit na pas t dmontr, les AS peuvent tre utiliss sous forme moussante (bain ou savonnage) afin dliminer les dbris cutans et de favoriser la chute des crotes. Les ATB locaux devront tre utiliss en premire intention dans les formes localises, en dehors de lexistence de contre indications et des indications utiliser la voie orale (tableau V). Lacide fusidique sous forme de crme semble tre lATB local prescrire en premire intention, suivi de la mupirocine. Lacide fusidique a t valu 3 applications par jour, et non 2 comme recommand dans le VIDAL. Lorsquil existe une indication utiliser un ATB par voie orale (tableau V), en labsence dallergie la pnicilline, la pnicilline M doit tre prescrite en premire intention, suivie de lamoxicilline-acide clavulanique, des cphalosporines de premire gnration, de lazithromycine. En dernire intention, lacide fusidique et la pristinamycine peuvent tre prescrits.

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