LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE

Pr. Dieu-Donné OUEDRAOGO

Dr W. Joëlle Stéphanie TIENDREBEOGO
Dr Fulgence KABORE
Promotion Master 1 médecine 2019-2020

Objectifs

1. Définir le Lupus éryrhémateux systémique (LES)

2. Décrire les signes cliniques et biologiques du LES
3. Citer 7 éléments des critères diagnostiques du LES
4. Enoncer les Príncipes du traitement du LES

I. GENERALITES

1. Définition

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune systémique à

expression surtout ostéoarticulaire et dermatologique associée à la production de multiples
auto-anticorps dont les plus caractéristiques sont dirigés contre certains composants du noyau,
tel que l'ADN natif.

2. Epidémiologie

 Il s’agit de la plus fréquente des connectivites. C’est une maladie grave pouvant
engager le pronostic vital.
 Le lupus érythémateux systémique touche 9 femmes pour 1 homme.
 L'âge de début (premier signe imputable à la maladie) se situe avec un maximum dans
la troisième décennie, le diagnostic étant souvent décalé de 5 à 10 ans.
 L'incidence de la maladie (nombre de nouveaux malades par an pour 100 000
habitants) varie selon les pays de 0,2 à 10.
 La prévalence (nombre total de cas par an pour 100 000 habitants) varie, selon les
enquêtes de 15 à 60 pour 100.000 habitants dans le monde.
 Au Burkina Faso la prévalence est de 3,57 pour 100.000 habitants rapportée aux
populations des villes étudiées que sont Ouagadougou, Bobo Dioulasso et
Ouahigouya.

1
  La maladie est deux à cinq fois plus fréquente chez les sujets de race noire que chez
les caucasiens. Elle est trois fois plus fréquente chez les sujets originaires d'Extrême
Orient.

3. Facteurs de susceptibilité

Comme les autres maladies auto-immunes, le LES est de cause multifactorielle ; des
facteurs hormonaux, génétiques et environnementaux sont évoqués sans que les
mécanismes exacts à l’origine des perturbations ne soient connus.

Le LES résulte d’un dérèglement du système immunitaire, hyperactivité humoral et

cellulaire, sous l’effet de ces facteurs, responsable de la production de différents auto-
anticorps et de diverses lésions tissulaires :

- Des dépôts non spécifiques de complexes immuns circulants au rein, à la peau et

dans le tissu synovial.
- La formation d’immuns complexes intra tissulaires dirigés contre certains
antigènes tissulaires.

II. SIGNES

Il repose sur l'association variable de signes cliniques et biologiques

II.1. CLINIQUES

II.1.1. Signes généraux

Ils témoignent de l'évolutivité de la maladie. La fièvre est fréquente (50 à 80 % des cas) ; elle
invite à rechercher une complication infectieuse, la fatigue est constante, et parfois une perte
de poids. Les signes généraux précèdent souvent une poussée viscérale de la maladie.

II.1.2. Manifestations cutanées

Elles inaugurent l'affection une fois sur quatre, elles peuvent manquer tout au long de
l'évolution également une fois sur quatre. On distingue les lésions dermatologiques
spécifiquement lupiques et les lésions liées à une vascularite.

a. Les lésions lupiques

On distingue trois types principaux de lésions cutanées lupiques :

 le lupus cutané aigü avec érythème malaire (vespertilio), s'étend volontiers au

décolleté, il prend souvent un caractère centrifuge, gagnant le front, le pavillon des
oreilles. Cette éruption peut siéger au dos des doigts, avec un aspect érythémato-
papulo-squameux épargnant les régions articulaires.
 Le lupus chronique est dominé par les lésions de lupus discoïde, plaques
érythémateuses circonscrites. Ces lésions siègent au visage, aux oreilles, au cuir
chevelu, laissant souvent une alopécie définitive, voire aux membres.

2
  Le lupus cutané subaigü peut prendre deux aspects : un aspect papulo-squameux
psoriasiforme et un aspect annulaire polycyclique.

Une photosensibilité cutanée, en particulier chez les sujets de race blanche, est trouvée chez
10 à 50 % des malades.

b. Les lésions de vascularite

Elles sont un indice d'évolutivité et d'activité de la maladie. Citons comme plus fréquents :
érythème et oedème péri-unguéal, à la sertissure des ongles, à la pulpe des doigts, aux
éminences thénar et hypothénar. Il peut s'agir également de purpura ou de pétéchies, de
télangiectasies, d'un livédo réticulaire, d'urticaire, plus rarement de nodules sous-cutanés
d'allure rhumatoïde, voire d'ulcération de jambe ou de gangrène distale.

c. Les lésions des muqueuses et des phanères

Sont le fait de lupus actif, en particulier les ulcérations du palais osseux, voire des muqueuses
vaginales ou anales. Plus rarement lésions discoïdes ou perforations de la cloison nasale.
L'alopécie peut être soit diffuse, en rapport avec l'évolutivité de la maladie, soit circonscrite
en plaques.

II.1.3. Manifestations rhumatologiques

Elles inaugurent la maladie une fois sur deux, et sont présentes à un moment quelconque de
l'évolution 8 à 9 fois sur 10.

a. Arthralgies

Les arthralgies résument les manifestations articulaires une fois sur quatre. Elles
s'accompagnent souvent de myalgies.

b. Arthrites

Les arthrites réalisent habituellement une polyarthrite bilatérale et symétrique ; elles sont
présentes chez 80 % des malades au moment du diagnostic. Leur évolution est soit aiguë, soit
sub-aiguë. Une polyarthrite non érosive, mais parfois déformante, réalise un aspect de main
de Jaccoud.
L'examen du liquide synovial montre un liquide souvent peu cellulaire, 2 à 5 000 éléments par
mm3, où dominent des lymphocytes. Le complément synovial total est abaissé.

c. Ténosynovites et ruptures tendineuses

Elles sont parfois responsables d'un syndrome du canal carpien. Les ruptures tendineuses
intéressent le tendon rotulien, parfois le tendon quadricipital ou le tendon d'Achille.

d. Les ostéonécroses aseptiques

3
Leur fréquence moyenne est de 10 %, mais beaucoup de localisations sont asymptomatiques.
Elles siègent à l'extrémité supérieure du fémur, les condyles fémoraux, les plateaux tibiaux, la
tête humérale, le condyle huméral, l'astragale, mais aussi les épiphyses distales ou les os du
carpe. Le rôle favorisant des fortes doses de glucocorticoïdes est à souligner.

e. Les arthrites septiques

Première cause de mortalité, une infection doit toujours être recherchée devant une
monoarthrite survenant chez un lupique. L'infection est due soit à des germes pyogènes,
Gram+ et Gram-, parfois des salmonelles, soit au bacille de Koch.

II.1.4. Manifestations musculaires

Les myalgies sont présentes une fois sur deux.

II.1.5. Manifestations rénales

Dominées par les atteintes glomérulaires, elles constituent la deuxième cause de mortalité de
lupus érythémateux systémique. La fréquence d'une protéinurie franche, varie entre 40 et 60
%. La fréquence anatomique est plus élevée, 70 à 80 % des cas. Les atteintes glomérulaires
surviennent habituellement au cours des premières années d'évolution. La classification de
l'Organisation mondiale de la santé (OMS) actualisée en 2004 distingue des catégories
différentes :

 classe I : rein optiquement normal, avec des dépôts immuns en immunofluorescence

 classe II : glomérulonéphrite mésangiale pure, se traduisant habituellement par une
petite protéinurie, avec ou sans hématurie microscopique
 classe III : glomérulonéphrite segmentaire et focale, proliférative, se traduisant par une
protéinurie avec rarement un syndrome néphrotique impur, sans insuffisance rénale
 classe IV : glomérulonéphrite diffuse proliférative avec protéinurie et syndrome
néphrotique, hématurie, leucocyturie et parfois insuffisance rénale. En
immunofluorescence, il existe des dépôts diffus d'immunoglobulines G, A et M, ainsi
que des fractions C3, C4 et C1q du complément. Dans un tiers des cas, il existe de fins
dépôts d'IgG, de C3 et de C1q sur les basales tubulaires.
 classe V : glomérulonéphrite extra-membraneuse se traduisant habituellement par un
syndrome néphrotique impur sans insuffisance rénale
 classe VI : glomérulonéphrite avec sclérose avancée. Il s'y associe habituellement des
lésions également interstitielles.

La biopsie rénale pratiquée précocement devant une anomalie du sédiment urinaire, ou une
protéinurie permanente permet de définir un index d'activité et un index de chronicité, guidant
ainsi la thérapeutique et améliorant l'évaluation d'un pronostic à court et long termes.

D'autres lésions sont parfois trouvées : des thrombi vasculaires devant faire rechercher un
syndrome des anticorps anti-phospholipides associé.

II.1.6. Manifestations neurologiques, psychiatriques et oculaires

-Les atteintes neurologiques constituent la troisième cause de mortalité du lupus après les
complications infectieuses et l'atteinte rénale. Leur fréquence globale est en moyenne de 30 à

4
40 %. Ces manifestations ne se limitent pas aux convulsions et aux troubles psychiatriques
organiques. Les crises comitiales surviennent dans environ 15 % des cas. Les déficits moteurs
centraux sont dominés par les atteintes hémisphériques, avec hémiplégie, plus rarement
atteintes du tronc cérébral ou de la moelle (tableau de myélite transverse). Les autres
manifestations centrales sont rares, telles la chorée et les atteintes des noyaux des nerfs
crâniens.

Citons encore les syndromes méningés, avec une méningite à liquide clair aseptique, les
atteintes des nerfs crâniens où domine l'atteinte du nerf optique, plus rarement des nerfs
oculo-moteurs. Les neuropathies périphériques des membres sont exceptionnelles, qu'elles
soient sensitives pures ou sensitivo-motrices. Une atteinte du système nerveux autonome avec
une neuropathie vésicale est possible.

-Les manifestations psychiatriques et les troubles cognitifs posent le problème de leur

origine proprement lupique. Leur fréquence varie entre 40 et 50 %.

Les examens complémentaires sont d'une aide inconstante pour rattacher ces
manifestations à la maladie lupique. Le fond d'oeil peut montrer des exsudats cotonneux ou
dysoriques. Le liquide céphalo-rachidien est anormal dans un tiers des cas environ avec une
hyperprotéinorachie modérée, une pléiocytose plus rarement. L'électroencéphalogramme et la
tomodensitométrie sont de peu de secours.

II.1.7. Manifestations cardiaques et vasculaires

Les manifestations cardiaques intéressent les trois tuniques du coeur, ainsi que les coronaires.

La péricardite clinique dans 20 à 30 %, échographique dans 40 %, et anatomique dans 60 à

70 % des cas. Exceptionnellement elle se révèle par une tamponnade.

La myocardite est habituellement sans traduction clinique, dépistée par l'échographie, elle se
complique parfois d'un trouble du rythme, à type de bloc de conduction.

L'endocardite, dans sa forme anatomique majeure, prend l'aspect de l'endocardite

véruqueuse décrite par Libmann et Sacks. Elle se traduit cliniquement par un souffle
valvulaire, mitral ou aortique, et peut se compliquer d'une insuffisance cardiaque congestive.
Une greffe oslérienne est possible.

L'atteinte coronaire se traduit par un angor ou un infarctus du myocarde responsable d'un

pic de mortalité tardive.

L'hypertension artérielle est rapportée chez 15 à 70 % des malades, soit satellite d'une
insuffisance rénale, soit favorisée par une corticothérapie.

L'atteinte artérielle des gros troncs et des artères nominées peut être responsable
d'ischémie distale ou de nécrose viscérale, de très mauvais pronostic.

Le syndrome de Raynaud est présent dans 20 à 30 % des cas.

5
 Les phlébo-thromboses sont notées dans 8 à 20 % des cas. Leur caractère récidivant est très
évocateur de la présence d'anticoagulant circulant ou plus généralement d'anticorps anti-
phospholipides.

II.1.8. Manifestations respiratoires

L'atteinte pleurale uni- ou bilatérale survient chez 25 à 50 % des malades, révélatrice dans 2 à
3 % des cas. Il s'agit habituellement d'une pleurésie séro-fibrineuse lymphocytaire.

Les localisations parenchymateuses peuvent revêtir plusieurs tableaux : la plus

bruyante, la pneumonie lupique, non infectieuse, est aussi la plus rare (2 à 10 % des cas). La
plus grave est le tableau d'hémorragie intra-alvéolaire avec une insuffisance respiratoire aiguë,
une image radiographique de poumon blanc, et une chute importante de l'hémoglobine. Plus
fréquentes sont les simples anomalies des épreuves fonctionnelles respiratoires, avec parfois
un syndrome restrictif, et plus habituellement une baisse de la diffusion de l'oxyde de carbone
(80 % des cas). La fibrose interstitielle diffuse clinique et radiologique n'est observée que
dans 3 à 10 % des cas. On décrit également un syndrome restrictif lié à des poumons rétractés
et des paralysies diaphragmatiques. L'hypertension artérielle pulmonaire est rare, mais de très
mauvais pronostic. Ces manifestations parenchymateuses ou pariétales doivent être
différenciées des pneumopathies infectieuses (10 à 30 % des cas).

II.1.9. Manifestations hématologiques

- Modification des organes lymphoïdes

Des adénopathies sont présentes chez 20 à 60 % des patients. Elles témoignent de l'évolutivité
de la maladie. Il s'agit de ganglions inflammatoires bénins, superficiels et plus rarement
profonds. Une splénomégalie est présente chez 10 à 20 % des patients.

- Modification de l'hémogramme

L'anémie est notée chez 25 à 50 % des patients. Il s'agit habituellement d'une anémie de type
inflammatoire. L'anémie hémolytique avec un test de Coombs positif, de type IgG et
complément est rare (5 %), un test de Coombs positif sans hémolyse est fréquent (20 à 40 %).
Exceptionnellement le mécanisme de l'anémie sera une microangiopathie thrombotique.
L'anémie est habituelle en cas d'insuffisance rénale chronique.

La leucopénie est fréquente : 20 à 80 % des cas. Elle intéresse essentiellement les

lymphocytes (40 % des cas). Une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 s'observe chez 10
à 50 % des cas. Il s'agit d'une thrombopénie périphérique, elle est rarement très profonde,
exposant à des accidents hémorragiques. Elle peut s'associer à une anémie hémolytique à
Coombs positif (syndrome d'Evans).

- Troubles de l'hémostase

Ils sont dominés par la présence d'un anticoagulant circulant, appelé anticoagulant lupique. Sa
fréquence de dépistage est d'environ 20 % et se traduit par un allongement du temps de
céphaline kaolin non corrigé par l'addition volume à volume d'un plasma témoin. De
nombreux tests d'hémostase ont été proposés pour dépister l'anticoagulant de type lupique : le

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plus utilisé en France est le temps de thromboplastine diluée. L'anticoagulant lupique est
associé de manière hautement significative au syndrome des anticorps anti-phospholipides.

I. Manifestations digestives et hépatiques

Anorexie, nausées, vomissements accompagnent habituellement une poussée de la maladie

(10 à 50 %). Les douleurs abdominales relèvent de mécanismes variés : ascite, hémopéritoine,
mais surtout on se méfiera d'une pancréatite ou d'une perforation intestinale liée à un
mécanisme de vascularite.

J. Grossesse et contraception chez les lupiques

La grossesse peut retentir sur l'évolution du lupus, inversement le lupus peut retentir sur le
déroulement de la grossesse.

- Risque maternel

La fertilité reste identique à celle de la population générale. La plupart des études non
contrôlées font état d'une fréquence augmentée des poussées lors du dernier trimestre et de la
période du post-partum, voire, pour certains auteurs, dès le premier trimestre. Il s'agit souvent
de poussées peu sévères (thrombopénie modérée, hypertension artérielle avec protéinurie ou
insuffisance rénale évoquant plutôt une maladie foeto-placentaire). Les études contrôlées
montrent inconstamment une fréquence accrue de poussées à l'occasion d'une grossesse chez
une lupique stabilisée. Le risque d'exacerbation est en revanche certain si la grossesse survient
au cours d'un lupus non stabilisé surtout s'il existe une atteinte rénale.

- Risque fœtal

Les patientes lupiques ont un risque d'avortement spontané ou de mort foetale deux à trois
fois supérieur à celui de la population générale. La prématurité est trois fois plus fréquente
que dans la population générale.

Rare est le risque de bloc auriculo-ventriculaire congénital. Ces blocs surviennent

exclusivement chez les enfants de mères porteuses d'anticorps anti-SS-A (Ro) ou SS-B (La).

- Contraception

Le risque de retentissement maternel de la grossesse chez une lupique non stabilisée impose
une contraception efficace. Celle-ci fait appel en priorité aux progestatifs de synthèse, voire
aux anti-androgènes.

K. Complications infectieuses

Elles doivent être systématiquement évoquées devant toute fièvre, signes généraux ou
localisation viscérale, avant d'envisager une manifestation proprement lupique. Un tiers des
décès est imputable à une infection comme cause principale. Une forte élévation de la CRP
chez un lupique fébrile doit systématiquement faire évoquer une surinfection. La moitié des
germes responsables de la mortalité infectieuse sont des germes opportunistes.

7
Vaccins
Le lupus ne contre-indique pas les vaccinations avec les germes tués. Les traitements
immunosuppresseurs contre-indiquent les vaccinations avec des germes vivants, même
atténués.

2. BIOLOGIQUES

Syndrome inflammatoire

La vitesse de sédimentation est élevée au cours des poussées dans 80 à 100 % des cas. Elle
revient à la normale en période de rémission, mais peut rester augmentée du fait d'une
hypergammaglobulinémie. La protéine C réactive s'élève peu au cours des poussées
évolutives du lupus, les taux très élevés devant faire rechercher une complication infectieuse.
On observe une hyper-alpha-2-globulinémie (30 % des cas), et parfois une hypoalbuminémie
en l'absence de syndrome néphrotique. Une anémie de type inflammatoire, normochrome,
normocytaire, en général modérée, est fréquente.

Les anticorps antinoyaux

Spécificité
Type d'anticorps Fréquence (%)
(0 à +++)
Antinucléaires (dépistage) 98 0
ADN natif 70 -90 +++
ADN dénaturé 70-100 0
Histones (H2A-H2B) 50-80 ± (médicament)
Sm 5-30 +++
U1-RNP 30-40 ±
Ro (SSA) 30 0
La (SSB) 5-10 0
Protéine Po ribosomale 5-20 ++
Cardiolipine/phospholipides 40 0

Incidence des principaux anticorps antinucléaires et anticytoplasme au cours du lupus

érythémateux systémique.

Ils constituent un marqueur biologique quasi-constant (98 %) du lupus érythémateux

systémique. Cette anomalie constitue à elle seule le onzième critère de classification de
l'ACR. Le titre est habituellement élevé (1/1000ème ou plus). La fluorescence au cours du
lupus est le plus souvent de type homogène ou de type moucheté. L'aspect homogène
correspond habituellement à des anticorps anti-nucléoprotéines, anti-ADN natif ou dénaturé,
anti-histones. L'aspect moucheté doit faire rechercher des anticorps spécifiques d'antigènes
solubles, telles que les spécificités U1-RNP, Sm, SSA (Ro).

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Les anticorps spécifiques d'antigènes nucléaires solubles sont dépistés par les méthodes de
double diffusion en gélose et ELISA.

 les anti-U1-RNP sont observés chez 40 % des lupus.

 les anti-Sm sont extrêmement spécifiques du lupus, au point de faire partie des critères
de classification. Ils sont très inconstants, 10 % des lupus des sujets caucasiens, 30 %
des lupus des sujets noirs.
 Les anticorps anti-SS-A (Ro) sont présents chez 30 % des lupus spontanés,

Autres auto-anticorps de valeur diagnostique ou pronostique

- Les anticorps anti-ribosomes

Ils se dépistent par ELISA utilisant la protéine P0 ribosomale. Ils s'observent chez 10 à 20 %
des lupus, et pour certains auteurs, ils s'associent aux états dépressifs par atteinte cérébrale
lupique.

- Les anticorps anti-phospholipides

Trois méthodes principales permettent leur dépistage : les tests syphilitiques utilisant un
antigène cardiolipidique tel que le VDRL, les tests d'hémostase mettant en évidence la
présence d'un anticoagulant circulant de type lupique, enfin les méthodes ELISA permettant
un dosage direct des anticorps anti-cardiolipine ou de son cofacteur, la ß2 glycoprotéine I. La
fausse sérologie syphilitique est présente chez 10 % des lupiques, l'anticoagulant circulant
chez 20 %, et les anticorps anti-cardiolipine chez 30 à 40 %. Les anticorps anti-cardiolipine,
lorsqu'ils persistent à un titre significatif, sont fréquemment associés aux manifestations
cliniques suivantes : thrombopénie, thrombose veineuse ou artérielle, accident vasculaire
cérébral, avortements répétés, livedo réticulaire, toutes manifestations groupées sous le terme
de syndrome des anticorps anti-phospholipides.

- Facteurs rhumatoïdes

Le test au latex est positif chez environ 20 % des lupus.

Complément sérique, cryoglobuline

Le complément sérique : une hypocomplémentémie est signalée chez 40 à 60 % des maladies

lupiques. Elle peut résulter soit d'un déficit congénital, partiel ou complet, en un facteur du
complément, soit d'une consommation par des complexes immuns ou une cryoglobuline. La
présence d'une cryoglobuline mixte, de type III, dans le sérum est rapportée chez 25 % des
lupus.

Surveillance biologique et pratique du lupus

 NFS, plaquettes
 VS, CRP
 Protéinurie
 HLM
 Créatinine
 Antinucléaires, anti-ADN natif

9
  Anti-Ro, anti-La (si grossesse)
 Antiphospholipides, anticoagulant circulant
 CH50 (initialement), puis C3, C4, cryoglobulinémie

III. FORMES CLINIQUES

- Le lupus à début pédiatrique

10 % des malades ont un début clinique remontant à la première décennie. Le sex ratio est
alors de 7 femmes pour 3 hommes environ. Le diagnostic est retardé à cet âge devant un début
en général viscéral, rénal, neurologique ou hématologique. Ces formes se prolongent à l'âge
adulte.

- Formes débutant après 50 ans

Elles représentent 10 % des maladies lupiques. La prédominance féminine est de 5 femmes

pour 1 homme. Les manifestations générales et la polyarthrite dominent l'expression clinique,
avec moins de manifestations cutanées et rénales que chez l'adulte jeune.

- Les lupus masculins

10 % des sujets atteints de lupus sont de sexe masculin. Il existe une prévalence augmentée
des atteintes neurologiques, de l'atteinte rénale ou de la thrombopénie.

- Lupus et groupes ethniques

La prévalence du lupus est plus élevée chez les femmes de race noire ou asiatique. En termes
de mortalité ou de survie à dix ans, les principales études concluent à une survie diminuée
chez les sujets de race noire.

- Lupus et déficit congénital en complément

Ces maladies lupiques se manifestent très habituellement par des signes cutanés florides, mais
s'accompagnent exceptionnellement d'une atteinte rénale grave. Sur le plan biologique, les
anticorps anti-nucléaires sont présents à des taux faibles et les anticorps anti-ADN natif
peuvent être absents. Le CH50 est indosable.

-Lupus et syndrome des anticorps anti-phospholipides

a. Thromboses

 veineuses : récidivantes, aux membres inférieurs ou supérieurs, veine cave, veines sus-
hépatiques, veines rétiniennes
 artérielles : accidents vasculaires cérébraux, gangrène des membres, coronaires,
artères rétiniennes, artères viscérales abdominales
 autres : hypertension artérielle pulmonaire, ostéonécroses

10
b. Avortements
récidivants, thromboses et infarctus placentaires

c. Thrombopénie

d. Divers
Tests de Coombs positif, migraines, livedo réticulaire, chorée, épilepsie, ulcères de jambe,
démence progressive vasculaire, valvulopathie mitrale ou aortique

- Lupus induit

Il s'agit habituellement de lupus iatrogène, lié à une prise médicamenteuse prolongée. Dans
les grandes séries, ils représentent environ 10 % des malades lupiques. Pour admettre le
diagnostic de lupus induit, deux critères sont nécessaires : les signes cliniques et biologiques
doivent être absents avant l'administration du produit et les signes doivent être réversibles à
l'arrêt du traitement. Les produits à haut risque sont indiqués dans le tableau.

Cliniquement, il s'agit habituellement de lupus cutané ou articulaire, avec signes généraux.

L'épanchement pleural et les manifestations parenchymateuses sont fréquents, sauf dans le
lupus induit par l'hydralazine et par l'isoniazide. L'atteinte rénale est rare, ainsi que celle du
système nerveux central. Les examens immunologiques sont caractérisés par la présence
d'anticorps anti-nucléaires d'aspect homogène à titre élevé, associé et des anticorps anti-
histones. Les anticorps anti-ADN natif sont classiquement absents ou à des taux faibles.

DCI Nom commercial

Hydralazine NC
Dihydralazine Népressol*, Trasipressol*
Procaïnamide NC
Acébutolol Sectral*
D-pénicillamine Trolovol*
Quinidine Longacor* Cardioquine*
Isoniazide Rimifon*
Chlorpromazine Largactil*
Sulfasalazine Salazopyrine*
Carbamazépine Tégrétol*
Ethosuximide Zarontin*
Triméthadione Triméthadione*
Minocycline Minocyne*

NC = non commercialisé

IV. DIAGNOSTIC

 CRITERES DE CLASSIFICATION

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L'Association des Rhumatologues Américains (ACR) et la Ligue Européenne de Lutte contre
les Rhumatismes (EULAR) ont défini des critères de classification et de diagnostic de la
maladie lupique, régulièrement actualisés, à partir des manifestations cliniques ou biologiques
les plus fréquemment rencontrées (tableau 1). D’autres sociétés D’autres critères de
classification et de diagnostic existent, notamment ceux du groupe SLICC (Systemic Lupus
International Collaboreting Clinics) (tableau 2)

Tableau 1 : Critères de classification EULAR/ACR 2019

Fièvre 2 points
Leucopénie s 3 point
Thrombopénie 4 points
Hémolyse d'origine auto-immune 4 points
Délire 2 points
Psychose 3 points
Convulsion 5 points
Alopécie non cicatricielle 2 points
Erosion buccale 2 points
Lésions cutanées de lupus discoïde OU subaigu 4 points
Lésions cutanées de lupus aigu 6 points
Epanchement pleural ou péricardique 5 points
Péricardite aigue 6 points
Atteinte articulaire 6 points
Protéinurie > 0,5 g/24h 4 points
Glomérulonéphrite lupique de classe II ou V 8 points
Glomérulonéphrite lupique de classe III ou IV 10 points
Anticardiolipine ou anti-beta2GP1 ou anticoagulant circulant 2 points
C3 OU C4 bas 3 points
C3 ET C4 bas 4 points
Anti-ADNnatif ou anti-Sm 6 points
La présence d'un total supérieur ou égal à 10 permet d'affirmer l'existence d'un lupus
systémique avec une sensibilité de 96% et une spécificité de 93%.

NB : Ces critères ne peuvent être appliqués que si la recherche d’ANA est ≥

1/80e sur cellules HEp2 ou test équivalent

Tableau 2 : Critères de classification selon le SLICC

Critères Lupus cutané aigu (incluant au moins un des critères suivants): érythème
cliniques : malaire (ne compte pas si lupus discoïde), lupus bulleux, nécrolyse toxique
épidermique lupique, éruption maculo-papuleuse lupique, éruption lupique
photosensible en l’absence de dermatomyosite) OU Lupus cutané subaigu
(lésions psoriasiformes ou polycycliques non indurées résolutives sans
cicatrices, ou parfois avec une dépigmentation post-inflammatoire ou des
télangiectasies).

12
 Lupus cutané chronique (incluant au moins l'un des critères suivants): lupus
discoïde classique localisé (au-dessus du cou) ou généralisé (au-dessus et en
dessous du cou), lupus hypertrophique ou verruqueux, panniculite lupique ou
lupus cutané profundus, lupus chronique muqueux, lupus tumidus, lupus
engelure ou forme frontière lupus discoïde / lichen plan.
Ulcères buccaux (palais, bouche, langue) OU ulcérations nasales en l’absence
d’autre cause telle que vascularite, maladie de Behcet, infection (herpès virus),
maladie inflammatoire chronique intestinale, arthrite réactionnelle et acides.
Alopécie non cicatricielle (éclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité
capillaire avec mise en évidence de cheveux cassés) en l’absence d’autres
causes comme une pelade, des médicaments, une carence martiale et une
alopécie androgénique.
Synovite impliquant plus de deux articulations, caractérisée par un gonflement
ou un épanchement, OU arthralgies de plus de 2 articulations avec dérouillage
matinal de plus de 30 minutes.
Sérites: pleurésie typique > 24 h ou épanchement pleural ou frottement pleural
OU douleur péricardique typique (aggravée par le décubitus et améliorée en
antéflexion) > 24 h ou épanchement péricardique ou frottement péricardique ou
signes électriques de péricardite en l’absence d’autre cause telle qu’une
infection, une insuffisance rénale ou un syndrome de Dressler.
Atteinte rénale : rapport protéinurie / créatinine urinaire (ou protéinurie des 24
h) représentant une protéinurie > 500 mg/24 h (la bandelette urinaire est
supprimée) OU cylindres hématiques.
Atteinte neurologique : convulsions, psychose, mononévrite multiple en
l’absence d’autre cause connue comme une vascularite primitive, myélite,
neuropathie périphérique ou atteinte des nerfs crâniens en l’absence d(autre
cause connue comme une vascularite primitive, une infection, une diabète ou
syndrome confusionnel aigu en l'absence d'autre cause (toxique, métabolique,
urémique, médicamenteuse).
Anémie hémolytique.
Leucopénie (< 4000/mm3, un épisode suffit) en l’absence d’autre cause connue
(syndrome de Felty, médicaments, hypertension portale…), OU lymphopénie (<
1000/mm3, un épisode suffit) en l’absence d’autre cause (corticothérapie,
médicaments, infections).
Thrombopénie (< 100 000/mm3, un épisode suffit) en l’absence d’autre cause
(médicaments, hypertension portale, PTT).
Critères Titre d’anticorps antinucléaires supérieurs à la norme du laboratoire.
immunolo Anticorps anti-ADN natif supérieurs à la norme du laboratoire (> 2 fois la
giques : dilution de référence si test ELISA).
Présence d’un anticorps dirigé contre l’antigène Sm.
Anticorps antiphospholipides positifs déterminés par : présence d’un
anticoagulant circulant, sérologie syphilitique faussement positive, anticorps
anticardiolipine (IgA, IgG, or IgM) à un titre moyen ou fort, anticorps anti- ß2-
glycoprotéine1 (IgA, IgG, or IgM).
Diminution du complément : C3 bas, C4 bas, CH50 bas.
Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique).
La présence d’au moins 4 critères, dont au moins 1 critère clinique et 1 critère biologique ou
une histologie de glomérulonéphrite lupique avec des AAN et/ou des anticorps anti-DNA
natifs permet d’affirmer l’existence d’un lupus systémique avec une sensibilité de 94% et une
spécificité de 92%.

13
  DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic différentiel est symptomatique. C’est ainsi qu’il ne faut pas confondre un lupus
se manifestant par des :
- Fièvre isolée ou des arthralgies avec :
 Un accès palustre : une goutte épaisse négative n’élimine pas un accès palustre et
souvent c’est sa persistance malgré un traitement bien conduit qui permet d’évoquer
une autre étiologie.
 Dans ce même cadre, une infection virale hépatique A, B, ou C et l’infection par le
VIH peuvent être évoqué.
- Arthrites
 La polyarthrite rhumatoïde :
o Epargne les IPD
o Erosives (++++)
o Anti-CCP2
o s’améliore avec la grossesse.
 La sclérodermie systémique
o Induration sous-cutanée
o Syndrome de Raynaud
o Anti-Scl70
 Le syndrome de Gougerot-Sjogren primitif
o Syndrome sec oculaire et buccal
o Anti-SSA/SSB
o Biopsie des glandes salivaires accessoires.
 Les connectivites mixtes
o Doigts boudinés
o Anti-U1RNP très élevés

V. EVOLUTION GENERALE ET PRONOSTIC

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La maladie lupique évolue spontanément par poussées successives, entrecoupées de
rémissions de durée et de qualité variées. Les rémissions spontanées surviennent
habituellement dans les formes cutanées ou articulaires, beaucoup plus rarement en cas
d'atteinte rénale, cardiaque ou neurologique. A l'origine des poussées ultérieures, on
recherchera un épisode infectieux, une prise médicamenteuse (par exemple oestro-
progestatifs, antibiotiques comportant un cycle aromatique, sels d'or), une exposition aux
rayonnements ultra-violets, plus rarement une grossesse survenant sur un lupus non stabilisé.

Sur le plan évolutif, il est possible d'isoler deux types de formes cliniques de pronostic
différent : les formes bénignes, cutanées ou articulaires, et les formes graves du fait d'une
atteinte irréversible ou incontrôlable d'un organe vital. Les formes graves se révèlent souvent
précocement, durant les cinq premières années d'évolution, voire les deux premières années.

Le pronostic de la maladie lupique évalué en termes de taux de survie à 5 ou 10 ans laisse

espérer, toutes formes confondues, un taux de survie à 5 ans de 85 à 95 %, à 10 ans de 80 à 85
% et à 15 ans de 70 à 85 %.

Parmi les paramètres biologiques de mauvais pronostic, citons l'existence d'une créatininémie
supérieure à 30 mg/l, une protéinurie abondante, un hématocrite inférieur à 30 %.

La mortalité fait ressortir en premier les complications infectieuses, (33 %), l'insuffisance
rénale chronique, (18 %), les complications cérébrales et cérébro-vasculaires, (10 %,) puis les
autres localisations lupiques, (7 %). 3 % des patients décèdent d'un infarctus du myocarde.

Pronostic de l'atteinte rénale

Le pronostic dépend grossièrement de la classe histologique rénale, avec un taux de survie à

dix ans de 70 % environ pour les glomérulonéphrites prolifératives diffuses, 80 % pour les
glomérulonéphrites segmentaires et focales, 80 % pour les glomérulonéphrites extra-
membraneuses. Outre l'image histologique, plusieurs paramètres sont de fâcheux pronostic :
l'existence d'une hypertension artérielle, d'une insuffisance rénale, d'une anémie et d'un
syndrome néphrotique. Au stade d'insuffisance rénale terminale, l'hémodialyse chronique
donne de bons résultats, avec un taux de survie comparable à celui des hémodialysés d'autres
origines. L'évolutivité générale de la maladie lupique s'éteint souvent à ce stade, permettant
un sevrage thérapeutique. La transplantation rénale est possible sans récidive sur le greffon,
avec une survie à six ans des reins greffés supérieure à 80 %.

VI. PRINCIPES DU TRAITEMENT

La thérapeutique du LES reste encore largement empirique. Les objectifs du thérapeute sont
de deux ordres :

 Le traitement à court terme d'une ou plusieurs manifestations de la maladie qui

nécessite des mesures thérapeutiques d'urgence
 Le traitement à long terme qui vise à prolonger la durée et la qualité de vie des patients
dont il a la charge.

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1. Moyens

- Les mesures générales

 Les mesures hygiéno-diététiques, lors d'une poussée avec signes généraux, et

asthénie, se résument au repos physique et moral, associé au régime hypocalorique en
cas de corticothérapie prolongée à fortes doses, au régime désodé.
 La contraception. La mise en place d'une contraception efficace et bien tolérée fait
partie des priorités dans la prise en charge d'une patiente lupique.
 Vaccinations. Toute vaccination avec un micro-organisme vivant doit être évitée en
période d'immunosuppression. La maladie lupique stabilisée n'est pas une contre-
indication aux vaccinations obligatoires.

- Les traitements locaux

Il s'agit des thérapeutiques locales dermatologiques et rhumatologiques.

Thérapeutiques dermatologiques

 La photoprotection concerne les patients présentant une photosensibilité ou des

lésions de lupus chronique.
 Les dermocorticoïdes sont surtout indiqués lorsqu'il s'agit de plaques discoïdes peu
nombreuses.

Traitements locaux rhumatologiques

 Les infiltrations articulaires sont à réserver aux échecs du traitement général par les
anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les corticoïdes.
 La chirurgie orthopédique s'adresse essentiellement aux ostéonécroses aseptiques.

- Les traitements généraux

Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les propriétés anti-agrégantes de l'Aspirine à faible dose (100 à 500 mg par jour) sont
utilisées également en traitement préventif des accidents thrombotiques et obstétricaux du
syndrome des anticorps anti-phospholipides. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont
utiles pour traiter les manifestations articulaires, en association, habituellement, avec des
antimalariques de synthèse.

Anti-malariques de synthèse (+++)

Ils s'adressent aux manifestations cutanées de lupus discoïde chronique, de lupus profonds,
aux signes généraux, fièvre, amaigrissement, asthénie et aux manifestations articulaires. Les
posologies maximales journalières sont respectivement de 3,5 mg/kg/jour pour la Chloroquine
et 6,5 mg/kg/jour pour l'hydroxychloroquine (Plaquenil 200 mg à la posologie de 200 à 400
mg par jour en 2 prises).

16
Glucocorticoïdes
Le principe général est de n'utiliser la corticothérapie dans les formes bénignes qu'en cas
d'échec des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des anti-malariques de synthèse en évitant
de dépasser 15 à 20 mg de Prednisone par jour jusqu'au contrôle de la poussée, avec un
sevrage progressif. Les formes graves relèveront d'une posologie plus élevée, 1 à 2 mg par kg
et par 24 heures de Prednisone, parfois précédée d'une utilisation parentérale, sous la forme
d'assauts de Méthylprednisolone.

Immunosuppresseurs
Le recours aux immunosuppresseurs répond à un double objectif : obtenir un meilleur
contrôle de la maladie lupique résistant aux glucocorticoïdes seuls, et permettre une épargne
cortisonique chez les patients cortico-dépendants ou cortico-intolérants. La posologie du
Cyclophosphamide par voie veineuse varie selon les auteurs de 0,6 à 1 g/m2 de surface
corporelle ou 15 mg/kg de poids par mois pendant 3 à 6 mois selon les protocoles, puis
éventuellement suivi de 18 mois de traitement d'entretien tous les 3 à 6 mois.

 L'Azathioprine (Imurel®) est moins efficace sur les manifestations rénales

glomérulaires que le cyclophosphamide. Il s'utilise, per os, à la dose initiale de 2 à 4
mg/kg/24 heures. Il est utile en cas de corticodépendance ou de corticointolérance
pour contrôler les manifestations extrarénales du lupus.
 Le Cellcept® (mycophenolate) est en cours d'évaluation en traitement d'attaque à la
dose de 3 grammes par jour pendant 6 mois (à la place du cyclophosphamide). Il
s'utilise déjà en traitement d'entretien à la place de l'azathioprine à la dose de 1,5 à 2
grammes/jour.
 Le méthotrexate. La dose initiale préconisée est de 7,5 à 10 mg une fois par semaine
selon le même schéma thérapeutique que celui proposé dans la polyarthrite
rhumatoïde. Les résultats sont satisfaisants dans les manifestations myositiques ou
articulaires lupiques.
 La ciclosporine A est parfois efficace à la posologie de 5 mg/kg/jour sur les
manifestations rénales du lupus

Les immunoglobulines intraveineuses à hautes doses (0,5 g/kg/jour) de 1 à 4 jours de suite

ont été proposées pour traiter certaines thrombopénies rebelles aux corticoïdes, voire aux
immunosuppresseurs, ainsi que certains avortements ou morts foetales in utero répétées.

- Les traitements associés

Anti-agrégants, anti-coagulants et thrombolytiques

L'Aspirine à faible dose (100 à 500 mg/jour) est utilisée pour ses propriétés anti-agrégantes
plaquettaires. L'héparine au long cours a été proposée dans le traitement des avortements
répétés associés aux antiphospholipides, n'ayant pas répondu à l'Aspirine à dose anti-
agrégante, ou à l'association Aspirine-corticoïdes. La posologie préconisée est de 5 à 18 000
unités en sous cutané deux fois par jour.

2. Indications

- Les formes bénignes seront traitées en première intention par les anti-inflammatoires non
stéroïdiens, associés aux anti-malariques de synthèse (Plaquenil). Il est parfois nécessaire
d'utiliser une corticothérapie générale à faible dose (15 à 20 mg par jour de Prednisone en 2
ou 3 prises) avec un sevrage rapide en l'espace d'un mois. Les signes généraux sont également

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très sensibles à une corticothérapie brève, inférieure à 0,5 mg/kg/jour de Prednisone. Les
pleurésies et péricardites de faible abondance seront traitées par une corticothérapie à 0,5
mg/kg/jour de Prednisone.

- Les formes graves

Les formes graves de maladie lupique sont l'indication d'une corticothérapie précoce, à forte
dose, durant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. La posologie de Prednisone préconisée
varie entre 0,5 mg/kg/jour et 1,5 voire 2 mg/kg/jour durant le premier mois, précédée
d'assauts cortisoniques intra-veineux par la Méthylprednisolone à la dose de 1 g/24 heures
pendant trois jours. Actuellement beaucoup ont recours d'emblée aux immunosuppresseurs
sous la forme d'assauts mensuels de cyclophosphamide intraveineux durant les six premiers
mois. Les assauts de cyclophosphamide sont ensuite espacés tous les deux ou trois mois,
durant deux ans, en cas d'atteinte rénale glomérulaire proliférative. Le Cellecept®
(mycophenolate) est en passe de remplacer le cyclophosphamide en traitement d'attaque puis
d'entretien.

Conclusion :

Le lupus érythémateux systémique est une affection de la femme jeune. Le formes bénignes
se résument à des manifestations cutanéo-muqueuses et ostéo-articulaires. Cependant des
manifestations neurologiques, cardio-vasculaires, hématologiques et rénales sont possibles et
constituent les formes graves de la maladie.

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