Polymyosite et dermatomyosite

Objectifs
1. Définir la dermatomyosite et la polymyosite
2. Citer deux signes cliniques communs de la polymyosite et
dermatomyosite
3. Citer 02 manifestations cutanées de la dermatomyosite
4. Enumérer un bilan de confirmation de la polymyosite
5. Citer deux diagnostics différentiels de la polymyosite
6. Citer deux molécules utilisées au cours de la polymyosite.
Plan
1. Généralités
2. Etude clinique
3. Diagnostics
4. Traitement
Conclusion
Références.
1. Généralités
1.1. Définition
 Polymyosite :
C’est une myosite affectant simultanément plusieurs muscles. Elle est
caractérisée cliniquement par l’apparition de fièvre ou de tuméfaction
musculaire indurées et circonscrites histologiquement par une
dégénérescence des fibres musculaires striées avec sclérose et
atrophie.
 Dermatomyosite :
Il s’agit d’une maladie chronique associant une polymyosite à des
lésions cutanées à type d’érythème et d’œdème.
1.2. Intérêt
 Prévalence
Polymyosite :
Elle est plus fréquente chez la femme avec 1 sex-ratio de 2/1,
La prévalence annuelle varie entre 50 à 63 cas par millions d’habitants,
Elle affecte les adultes de tout âge mais pas les enfants. [1]
La prévalence est de 6-7 cas pour 100 000 personnes. [2]
Dermatomyosite :
Elle peut survenir à n’importe quel âge, y compris chez l’enfant,
L’incidence annuelle varie entre 1,9 et 7,7 cas par millions par an,
Elle représente 20% des myosites. [1]
La prévalence est de 7 cas pour 100 000 personnes. [2]
 Etiologie : les deux affections sont d’étiologie inconnue donc
classées parmi les myosites idiopathiques.
 Evolution
- Polymyosite : elle se fait de manière chronique sur plusieurs
années. On peut voir l’apparition de myalgie puis d’atrophie
musculaire.
- Dermatomyosite : elle se fait lentement et par poussées qui
peuvent soit s’atténuer en laissant une atrophie musculaire avec
sclérose et taches de pigmentation cutanée, soit s’aggraver et
aboutir au décès.
 Thérapeutique : la corticothérapie a révolutionnée la
thérapeutique existe également des perspectives thérapeutiques
encourageants surtout avec l’anti TNF et les anticorps monoclonaux.
1.3. Physiopathologie :
Les causes précises de la dermatomyosite sont encore mal connues.
Toutefois, on sait qu’il s’agit d’une maladie auto-immune, c’est-à-dire
d’une maladie où le système de défense immunitaire du malade se
retourne contre son propre organisme. Normalement, notre système
immunitaire s’attaque aux éléments « étrangers » à notre corps
(bactéries, virus…), en produisant des molécules de défense, les
anticorps, qui vont neutraliser ces agresseurs. Au cours des maladies
auto-immunes, le système immunitaire produit des anticorps dirigés
contre certaines cellules de l’individu lui-même et pouvant conduire à
leur destruction (autoanticorps). Au moins une partie des personnes
atteintes de dermatomyosite produisent des auto-anticorps dirigés contre
certaines cellules musculaires et de la peau. On ne sait pas encore pour
quelle raison les défenses immunitaires se dérèglent ainsi, mais
plusieurs facteurs (par exemple, génétiques, ou liés à l’environnement,
ou, rarement, la prise d’un médicament…) sont probablement en cause.
De plus, il est possible que les réactions auto-immunes ne soient pas les
seules responsables de l’apparition et de l’évolution de la maladie et
d’autres mécanismes entrent en jeu, notamment dans l’atteinte de la
peau. On ne sait pas non plus pourquoi la dermatomyosite, comme la
plupart des maladies auto-immunes, touche plus souvent les femmes
que les hommes.
Les mécanismes qui conduisent aux manifestations ne sont pas très
bien compris (voir « À quoi est-elle due ? »). On sait que la maladie est
au moins en partie liée à des réactions auto-immunes mais par exemple,
on ne sait pas comment tel ou tel auto-anticorps participe à l’atteinte des
muscles ou de la peau chez certains malades et pas chez d’autres. Les
parois des vaisseaux sanguins (capillaires) pourraient aussi être
atteintes par la maladie et l’inflammation, entraînant une mauvaise
irrigation (hypoxie), voire une destruction (nécrose) de certaines zones
des muscles et expliquant l’atrophie musculaire. Ces anomalies
(nécrose, inflammation, occlusion des capillaires) sont visibles à
l’examen microscopique de prélèvement musculaire (biopsie
musculaire). L’inflammation survenant autour des capillaires de la peau
provoque des lésions cutanées caractéristiques de la dermatomyosite
(érythème, infiltration, papules de Gottron…). Les manifestations
digestives possibles chez l’enfant seraient dues à l’atteinte des
vaisseaux sanguins qui irriguent le tube digestif.
2. Etude clinique
2.1. Examen clinique :
 Caractéristiques communes aux myosites
On retrouve :
 Les signes généraux
Les signes généraux sont très variables d’un sujet à l’autre en
fréquence et en intensité .On peut observer une fièvre élevée dans les
formes aiguës très rapidement évolutives. L’asthénie doit être
interprétée en fonction de la faiblesse musculaire. L’amaigrissement
peut être difficilement chiffrable lorsqu’il est masqué par l’œdème.
Un déficit moteur et musculaire concernant les muscles proximaux pour
la dermatomyosite et la polymyosite, et distaux pour la myosite à
inclusion. Ce déficit est le plus souvent bilatéral et symétrique et
prédomine sur la ceinture pelvienne par rapport à la ceinture scapulaire.
La musculature axiale peut aussi être atteinte. On note également une
faiblesse musculaire variable et des myalgies inconstantes.
 Les manifestations spécifiques de la dermatomyosite
Ce n’est pas une maladie génétique, elle n’est pas contagieuse et il n’ya
pas de risque de transmission à la descendance.
Symptomatologie :
Dans la forme dite typique, on trouve à la fois une atteinte musculaire
commune aux autres myosites et une atteinte cutanée spécifique à la
dermatomyosite. L’atteinte cutanée est simultanée à l’atteinte musculaire
dans 30% des cas et lui succède dans 10% des cas.
 Les manifestations cutanées :
L’inflammation survenant autour des capillaires de la peau provoque des
cutanées caractéristiques. Ces manifestations cutanées sont souvent les
premiers signes de la maladie et se présente sous formes d’érythème et
d’œdème photosensibles, prédominant sur les zones qui ne sont pas
couvertes par les vêtements : le visage, la face antérieure du cou, les
épaules et les mains. Elles apparaissent souvent de manière brutale,
après une exposition au soleil par exemple, et ne disparaissent pas
spontanément.
Dans des formes plus chroniques de la maladie on peut également
retrouver une pigmentation anormale de la peau : c’est la
poikilodermatomyosite. La peau devient alors plus fine, fripée, tachée et
avec des vaisseaux dilatés en surface : télangiectasies.
Elle évolue vers une atteinte des muscles pharyngés dans 25 à 30% des
cas : il s’agit d’une atteinte de la musculature striée du pharynx et de la
partie supérieure de l’œsophage. Nous pouvons alors observer :
- Des difficultés d’élocution
- Une modification de la hauteur de la voix
- Une dysphagie avec risque de fausses routes et de
pneumopathies.
On note aussi une atteinte pulmonaire qui représente la première cause
de décès.
Autres formes :
- Des lésions érythémateuses de l’ensemble du visage et du
décolleté sans œdème des paupières,
- La dermatomyosite amyopathique : le patient ne développe pas de
manifestation musculaire malgré l’existence de lésions cutanées
typiques,
- La dermatomyosite sine dermatisis,
- La dermatomyosite paranéoplasique : associée a un cancer et
guérit avec son exérèse,
- La dermatomyosite juvénile.
 Les manifestations spécifiques de la polymyosite :
Elle peut s’associer à des hémorragies, alors on parle de polymyosite
hémorragique, ou à une atteinte de la peau (dermatomyosite) ou des
nerfs périphériques (neuromyosite). Elle peut également être
l’expression d’un syndrome paranéoplasique ou d’une connectivite.
La pneumopathie interstitielle avec toux et essoufflement représente une
complication possible de la polymyosite.
2.2. Les examens paracliniques :
 Biologie biochimie et immunologie
 Hémogramme : il retrouve surtout une polynucléose neutrophile
inconstante.
 Syndrome inflammatoire : La VS est augmentée chez 50 à 60
p.100 des patients généralement de façon modérée avec des chiffres
moyens de 40 mm à la première heure. La VS n’est en règle pas
corrélée à la polynucléose neutrophile qui est également inconstante.
 L’atteinte rénale : en règle purement biologique, justifie la
recherche systématique d’une hématurie, leucocyturie ou protéinurie,
notée pour certains auteurs dans 5 à70p.100 de cas. On observe
exceptionnellement un syndrome néphrotique ou une insuffisance rénale
organique, en règle générale liée à une néphropathie glomérulaire, le
plus souvent à lésions glomérulaire minimes, parfois par prolifération
endocapillaire ou glomérulonéphrite extramembraneuse à la biopsie
rénale.
 Les enzymes musculaires : elles peuvent être normales ou
modérément élevées mais sont parfois très élevées (elles sont élevées
dans 75-85% des cas).
- crétine kinase (CK ou CPK) : est le plus spécifique de l’atteinte
des muscles striés mais le sous-type MB, plus spécifique d’une atteinte
cardiaque, peut lui aussi être augmenté sans pour autant signifier une
atteinte cardiaque. Le dosage de la troponine cardiaque, enzyme
musculaire plus spécifique du cœur, est alors utile.
- Les autres enzymes : peuvent être augmentées : aldolase,
lactodéshydrogénase (LDH), aspartateaminotransférase (ASAT), alanine
aminotransférase (ALAT), les trois dernières étant moins spécifiques.
Elles peuvent néanmoins être utiles à la phase de chronicité de la
maladie, et témoigner de la persistance d’une atteinte musculaire alors
même que les CPK sont normales.
- L’élévation des enzymes musculaires constitue pour certains
auteurs un test d’évolutivité mais les formes à CPK normales semblent
avoir le même pronostic que les autres.
Certains dosages, telles que : la créatine urinaire, la lactacidémie et
l’aspartateamino-transférase, ne semblent pas spécifiques. La
myoglobinémie semble représenter un index sensible et précoce de
nécrose musculaire avec des taux sériques corrélés à ceux des CPK.
L’isolement des iso-enzymes MM ou MB des CPK ne permet pas de
différencier une éventuelle atteinte myocardique (les fibres musculaires
en cours de régénération sécrètent l’iso-enzyme MB). On peut alors
s’aider des marqueurs de lésions myocardiques plus spécifiques :
troponine, ou MLC-1 (cardiacmyosin light chain 1).
 Les facteurs rhumatoïdessont positifs dans 20 p.100 des
PM /DM. Les facteurs antinucléaires et anticytoplasmiques sont
présents dans 30 à 50 p.100 des cas : anticorps dirigés contre les
protéines musculaires (anticorps antimyosite et anticorps
antimyoglobine) non spécifiques et anticorps non spécifiques, rencontrés
dans de nombreuses affections auto-immunes (anticorps anti-RNP, anti-
PM-Scl, anti-SSA/Ro et anti-SSB/La, anticorps anti-Ku). Ces facteurs
antinucléaires sont plus fréquemment rencontrés dans les syndromes de
chevauchement (77 p.100) et les DM (62 p.100) que les PM (40 p.100).
  Les anticorps plus spécifiques de myositepeuvent être divisés
en trois groupes majeurs :
- anticorps anticytoplasmiques dirigés contre les enzymes aminoacyl
–ARNt synthétase,
- anticorps anticytoplasmiques non antisynthétases, dirigés contre
les protéines de signal de reconnaissance de particules (SRP),
- et anticorps antinucléairesdirigés contre une protéine de 220kDa
du complexe nucléaire et de fonction actuellement inconnue : les
anticorps anti Mi-1 et Mi-2.
 Les explorations fonctionnelles respiratoires : objectivent un
syndrome principalement restrictif à la spirométrie en cas de
pneumopathie interstitielle ou de parésie des muscles respiratoires.
L’altération de la DLCO témoigne de l’atteinte de la membrane
alvéolocapillaire. En cas de déficit par parésie des muscles respiratoires,
le débit expiratoire de pointe est abaissé sur la courbe début-volume,
avec, sur le diagramme de Rahn, des pressions maximales expiratoires
et inspiratoire basses, en faveur de l’origine musculaire du syndrome
restrictif.
 Le lavage bronchiolo-alvéolairemontre, dans les formes aigues
évolutives, une hypercellularité faite essentiellement de lymphocytes puis
de polynucléaires neutrophiles, et alors accessibles à une thérapeutique
(notamment au stade lymphocytaire) puis à un stade tardif séquellaire,
d’éosinophiles puis de macrophages.
 L’imagerie médicale
 L’électromyogramme : Il doit être réalisé de préférence sur un
muscle cliniquement atteint, et montre alors dans 90 % des cas une
atteinte myogène caractérisée par des potentiels d’unités motrices courts
et polyphasiques. Cet aspect n’est pas spécifique, mais permet de
différencier une atteinte neurogène d’une atteinte myogène. Il faut
signaler que la corticothérapie peut induire des anomalies non
spécifiques du tracer.
 L’électrocardiogramme : peut mettre en évidence une atteinte
cardiaque infraclinique fréquente, avec des anomalies du rythme du
segment ST, des troubles de condition auriculoventriculaire, notamment
bloc de branche, déviation de l’axe électrique, trouble du rythme,
généralement supraventriculaire. Les troubles de condition peuvent être
responsables de mort subite. Ils justifient l’exploration du faisceau de
HIS devant la découverte de toute anomalie de conduction à l’ECG
systématique.
  L’échocardiographie : peut objectiver une valvulopathie, une
cardiomyopathie dilatée, ou une péricardite.
 La radiographie thoracique : systématique recherche des
complications pulmonaires infracliniques de la myosite. La découverte
d’un syndrome interstitiel justifie des investigations pulmonaires.
 Les radiographies articulaires : sont normales, avec l’absence
de déformation ou de destruction ostéo-articulaire, sauf en cas d’arthrite
chez les patients ayant un syndrome des antisynthétases.
 L’étude par capillaroscopie : unguéale de la microcirculation
montre la présence de mégacapillaires et d’une raréfaction du nombre
des anses capillaires dans les DM, anomalie non retrouvée dans les PM.
 L’examen tomodensitométrique : des masses musculaires et
surtout l’imagerie par résonance magnétiquepeuvent objectiver sur des
coupes musculaires transversales, une disposition de la structure
normale avec remplacement du muscle par un signal graisseux, une
baisse de l’intensité du signale musculaire, et une atrophie généralisée.
 L’image par résonance magnétique : permet de différencier les
DM, avec des images normales en T1 et un hypersignal en T2
témoignant de l’inflammation musculaire des PM, ou il existe une
augmentation de l’infiltration graisseuse avec atrophie en T1. Plusieurs
études ont montré une corrélation entre les aspects IRM éventuellement
couplés à une spectroscopie, et les résultats des biopsies musculaires.
Enfin, l’IRM permettrait de suivre l’évolution sous traitement avec une
résolution des signes inflammatoires musculaires à l’IRM, parallèles à
l’amélioration clinique.
 Histologie
Au cours de l’exploration des myosites, la biopsie musculaire constitue
l’examen indispensable permettant d’affirmer le diagnostic, d’objectiver
les caractères de l’infiltrat inflammatoire, d’apprécier le degré d’atteinte
du tissu musculaire. Il faut par ailleurs rappeler que les myosites sont
des affections systémiques, les lésions histologiques caractéristiques
rencontrées dans le muscle s’observent dans les autres organes atteints
par l’affection.
Certaines anomalies histologiques sont communes à l’ensemble des
myosites, d’autres sont plus spécifiques des PM ou des DM. Les
anomalies musculaires communes associent typiquement des zones de
nécrose des fibres musculaires associées à des foyers de régénération,
et des infiltrats inflammatoires interstitiels de cellules mononuclées.
  Les nécroses : d’un groupement musculaire à un autre, on peut
observer des foyers de nécrose d’âges différents. Aux stades précoces,
les striations des fibres musculaires s’effacent, le contenu des fibres
apparait homogène, et la cellule musculaire semble turgescente. Les
macrophages, associés à quelques lymphocytes T envahissent les
myocytes après leur nécrose. Des myoblastes entourent certaines fibres
nécrotiques. Ces zones nécrotiques sont focales, et peuvent ne pas
intéresser toute la longueur de la fibre musculaire.
 La régénération : on observe par ailleurs des fibres musculaires à
différents stades de régénération. Le cytoplasme de ces fibres
musculaires apparait basophile avec la coloration par
l’hématoxylineéosine. Les noyaux sont volumineux, de siège central ou
périphérique et conditionnent des nucléoles de taille augmentée.
 L’inflammation : la réaction cellulaire inflammatoire, d’intensité
variable, est constituée de cellules mononuclées, principalement
lymphocytes B et T activées, cellules NK (nature killer) et macrophages.
Ces cellules mononucléaires envahissent les fibres non nécrotiques et,
dans certains cas, les parois des veinules et artérioles périmysiales. Les
infiltrats inflammatoires peuvent siéger dans le périmysium et
l’endomysium, et prédominent dans les régions périnécrotiques ou
périvasculaires. Le siège des nécroses cellulaires et des infiltrats
inflammatoires ; la présence éventuelle de lésions endothéliales, et le
type de cellules mononucléées de l’infiltrat varient suivant le type de la
myosite.
 Variation de diamètre des fibres : aux stades précoces de la
maladie, les variations de diamètre des fibres musculaires sont
habituellement modérées. Des différences importantes apparaissent au
fur et à mesure de l’évolution de la maladie
 Augmentation du tissu collagène : le tissu collagène de soutien
prolifère de façon parallèle à la destruction du parenchyme musculaire.
Les cellules inflammatoires, notamment lymphocytes T et complément,
pourraient être responsables de ces altérations du tissu de soutien, en
stimulant la prolifération fibroblastique et la synthèse de collagène.
 Histo-immunologie musculaire
Anomalies histologiques musculaires des DM constituent typiquement
des zones de myolyse d’origine ischémique avec atrophie
périfasciculaire, micro-infarctus et vacuoles ischémiques à l’emporte
pièce.
Les lésions et les infiltrats inflammatoires se situent essentiellement dans
les régions périvasculaires avec nette prédominance des lymphocytes B
et les lymphocytes CD4+ par rapport aux cellules CD8+. Certaines
cellules CD4+ expriment le HLA-DR+, témoin de leur activation. Les
macrophages représentent 25 à 30 % des cellules de l’infiltrat musculaire
inflammatoire. Les cellules NK sont rares et uniquement localisées dans
les zones périvasculaires. La proximité immédiate des cellules T-CD4+
et les lymphocytes B aux sites inflammatoires suggère une coopération
cellulaire T-CD4+ /cellule B pour la sécrétion d’anticorps. De même, la
proximité immédiate des lymphocytes T-CD4+ et des macrophages aux
sites inflammation suggère une coopération T-CD4+/cellules
présentatrices d’antigène. La présence de cellules T-CD8+ et de
macrophages témoigne néanmoins d’une immunité à la médiation
cellulaire également impliquée dans les DM.
Dans les zones d’infiltrats périvasculaires à prédominance B et T-CD4+,
on observe de façon caractéristique, des lésions des cellules
endothéliales capillaires avec destruction capillaire endomysiale,
raréfaction de la trame vasculaire, avec notamment diminution du
nombre de capillaires, artérioles et veinules. Il existe par ailleurs des
microthrombi des petits vaisseaux intramusculaires, avec dépôts
intravasculaires de complexes immuns IgG/IgM et/ou C3 et surtout du
complexe d’attaque membranaire du complément C5b-9 (MAC). Les
myocytes sont le siège des lésions ischémiques, avec un aspect
d’atrophie myocytairepérifasciculaire, de micro-infarctus et de vacuoles
ischémiques à l’emporte-pièce.
Certains auteurs ont par ailleurs mis en évidence des taux plasmiques
accrus de thrombomoduline hormone synthétisée par les cellules
endothéliales et considérée comme marqueur de lésions endothéliales -
et de certains marqueurs d’activation endothéliale au cours de DM.
3. Diagnostics
3.1. Diagnostic positif
 On s’assure à l’interrogatoire, par des questions, qu’aucun autre
membre de la famille ne présente des symptômes comparables.
 On réalise un examen physique minutieux.
Certains signes lui font évoquer une myosite : la faiblesse
musculaire, avec parfois une atteinte associée de la peau, des
articulations ou des poumons.
  Pour préciser le diagnostic, on propose ensuite deux examens
complémentaires, qui orientent vers une maladie
neuromusculaire :
Le dosage des enzymesmusculaire, celui des autoanticorps et
l’électromyogramme.
Le diagnostic est confirmé par les résultats de la biopsie musculaire.
Toutefois, ce diagnostic codifié par les critères de Bohan et Peter qui
sont résumés dans le tableau 2
Tableau 2. – Critères diagnostiques de Bohan et Peter
- Déficit musculaire proximal avec ou sans dysphagie, avec ou sans
atteinte des muscles respiratoires ;
- Élévation des enzymes musculaires ;
- Biopsie musculaire compatible : nécrose des fibres musculaires,
infiltrat mononucléé ;
- Électromyogramme : potentiels d’unités motrices courts,
polyphasiques, fibrillations ;
- Atteinte cutanée typique.
Diagnostic de DM Diagnostic de PM
-Certain : si atteinte cutanée et 3 - Certain : 4 premiers critères
autres critères - Probable : 3 des 4 premiers
-Probabe : si atteinte cutanée et critères
2 critères - Possible : 2 des 4 premiers
-Possible : si atteinte cutanée et critères
1 critère

3.2. Diagnostic différentiel :

 Dermatomyosite :
Plus facile à réaliser grâce aux manifestations cutanées caractéristiques
de la maladie et d’une formule histologique spécifique.
Il faut cependant la différencier de :
 Toutes les myosites
 Certaines myopathies d’origine génétique
 D’autres maladies auto-immunes, notamment le LES, la
sclérodermie, le syndrome des antiphospholipides ou la sarcoïdose
 D’une photoallergie ou d’une dermatose érythémateuse
L’examen sanguin avec le dosage d’anticorps spécifiques à certaines
maladies auto-immunes et la biopsie musculaire permettent
généralement de différentier ces pathologies.
 Polymyosite :
Est, quant à lui, plus complexe à réaliser. Il s’agit d’un diagnostic par
exclusion.
On note deux erreurs diagnostiques fréquentes :
 Une confusion avec la myosite à inclusion ou une myopathie
nécrosante auto-immune
 Une confusion avec une autre affection neuromusculaire
Déficit proximal sont trouble cutané ouvre un éventail de possibilités
étiologiques large.
4. Traitement
4.1. Buts
- Améliorer la puissance musculaire ;
- Freiner la myosite dans sa progression ;
- Prendre en charge ou éviter les complications viscérales ;
- Procurer un confort de vie au patient.
4.2. Les moyens
 La rééducation
À la phase aiguë de la maladie, les rétractions ostéotendineuses doivent
être prévenues au maximum par une rééducation douce comprenant des
gestes de mobilisation passive. Dès que l’atteinte musculaire est
stabilisée, et a fortiori en cas de myosite peu sévère, des exercices de
contractions isométriques et contre une résistance sont recommandés,
ainsi qu’une activité physique douce (marche, bicyclette d’appartement)
pour maintenir ou augmenter la force musculaire sans élever les CPK.
 La nutrition
Un régime riche en protides est nécessaire pour favoriser la récupération
musculaire et éviter la myopathie cortisonique. Une supplémentation en
calcium et vitamine D (associée aux diphosphonates) est également
recommandée du fait de la corticothérapie prolongée. En cas de
dysphagie, secondaire à l’atteinte des muscles pharyngés ou à une
atteinte œsophagienne, le risque de fausse route et de pneumopathies
d’inhalation devient majeur, nécessitant un régime mixé semi-liquide,
voire le recours à une nutrition entérale.
  La corticothérapie
Ils ont révolutionné le pronostic, avec une mortalité réduite de 50 % à 14
% et une efficacité suffisante dans 70 à 75 % des cas.
La prednisone (Cortancyl)
- Présentation : comprimé 1mg, 5mg et 20mg
- Posologie : 0,5 - 1 mg /kg/jour
- Contre indication :
Absolues :
 Tout état infectieux, à l'exclusion des indications spécifiées.
 Certaines viroses en évolution (notamment hépatites, herpès,
varicelle, zona).
 États psychotiques encore non contrôlés par un traitement.
 Hypersensibilité à l'un des constituants.
Il n'existe toutefois aucune contre-indication absolue pour une
corticothérapie d'indication vitale
- Effets secondaires
Ils sont surtout à craindre à doses importantes ou lors d'un traitement
prolongé sur plusieurs mois.
 Désordres hydroélectrolytiques : hypokaliémie, alcalose
métabolique, rétention hydrosodée, hypertension artérielle,
insuffisance cardiaque congestive.
 Troubles endocriniens et métaboliques : syndrome de Cushing
iatrogène, inertie de la sécrétion d'ACTH
 Troubles digestifs : ulcères gastroduodénaux, ulcérations du grêle,
perforations et hémorragie digestive, des pancréatites aiguës ont
été signalées, surtout chez l'enfant.
 Troubles cutanés : acné, purpura, ecchymose, hypertrichose,
retard de cicatrisation.
Troubles oculaires : certaines formes de glaucome et de cataracte
Traitement adjuvant :
- Prévention de l’anguillulose maligne (albendazole).
- Régime restriction sodée, apport potassique, apport de calcium et
de vitamine D.
- Pansement gastrique ou un anti sécrétoire.
 Immunosuppresseurs et immunomodulateurs
- Le méthotrexateest l’immunosuppresseur le plus employé, à la
dose de 25-30 mg/semaine, per os ou par voie intraveineuse (la voie
intramusculaire peut augmenter le taux des CPK). Son action est assez
lente à se manifester (10 semaines en moyenne). Il doit probablement
être rapidement introduit dans les formes sévères notamment chez
l’enfant, où le traitement précoce par corticoïdes associé au
méthotrexate pourrait avoir un effet préventif sur la survenue de la
calcinose. La toxicité du méthotrexate est principalement hépatique,
hématologique (neutropénie, agranulocytose), pulmonaire.
- Le cyclophosphamide(Endoxan) est employé en bolus
intraveineux (500 mg/m2/mois, avec un relais oral) en particulier en cas
d’atteinte pulmonaire. Les effets secondaires principaux sont la cystite
hémorragique par toxicité directe du produit lors de son élimination
urinaire, la toxicité hématologique (lymphopénie, anémie macrocytaire,
aplasie) et les néoplasies.
- L’azathioprine(Imurel) à la dose de 1,5 à 3 mg/kg/j par voie orale
a une action très lente, et est employée pour diminuer la posologie de la
corticothérapie.
- La ciclosporine(Néoralt) est employée à la dose de 2,5 à 7,5
mg/kg/j. Une revue de 59 cas a été publiée : l’amélioration clinique et
biologique était observée chez 81 % des patients. Son efficacité à la
dose moyenne de 3,4 mg/kg/j est globalement comparable à celle du
méthotrexate employé à la dose moyenne de 10 mg dans une étude
randomisée de 36 patients. Elle est efficace sur les atteintes
interstitielles pulmonaires corticorésistantes. Les effets secondaires
principaux sont la survenue d’une hypertension
artérielle, la toxicité rénale, les lymphoproliférations.
- Le mycophénolatemofétil(Cellceptt) a été employé avec succès
dans quatre cas chez des malades insuffisamment améliorés par
des corticoïdes oraux associés à l’hydroxychloroquine ou au
méthotrexate.
- La fludarabinea été employée en troisième ligne chez 16 patients
réfractaires aux corticoïdes et au moins un immunosuppresseur. Au bout
de six cycles mensuels (20 mg/m2/j, 3 jours/mois par voie intraveineuse),
quatre patients étaient améliorés, sept inchangés et cinq étaient en
échec. Les effets secondaires sont une lymphopénie prolongée, des
paresthésies, des troubles visuels, une chute des cheveux, des nausées.
 Immunoglobulines intraveineuses (IgIV)
L’efficacité des IgIV a été évoquée dans plusieurs études ouvertes chez
l’enfant et l’adulte, et confirmée par une étude contrôlée chez l’adulte.
Elle est parfois spectaculaire dans des formes sévères avec atteinte
pharyngienne.
Les malades étaient insuffisamment améliorés par la corticothérapie
seule ou associée à d’autres thérapeutiques. Une amélioration
significative mais modeste a été observée. Ceci a été accompagné
d’uneréduction des CPK.
 Échanges plasmatiques
La majorité des séries a conclu à une efficacité en phase aiguë en non
en phase subaiguë et chronique.
 Antipaludiques de synthèse : L’hydroxychloroquine
(Plaquenil)
L’hydroxychloroquine (Plaquenil) est la molécule la plus utilisée.
À la dose de 200 à 400 mg/j,
Elle peut être associée à la quinacrine. La chloroquine (Nivaquine) peut
également être prescrite à la dose de 100 à 250 mg/j.
 Thalidomide : principalement en cas de lupus pernio
Attention aux effets secondaires : tératogène (phocomélie), polynévrite,
accidents thromboemboliques, bradycardies.
 La dapsone
 le mycophénolatemofétil
 Perspectives thérapeutiques :
La place de l’étanercept, de l’infliximab et d’un anticorps monoclonal anti-
C sont en cours d’essaie.
4.3. Les Indications
 Les poussées aiguës :
La corticothérapie intraveineuse à forte dose (bolus de 10 à 20 mg/kg de
méthylprednisolone, 3 jours consécutifs) a probablement une efficacité
plus rapide (diminution des CPK en quelques jours).
 Les atteintes musculaires
Il existe actuellement un consensus pour la corticothérapie de première
intention, mais différentes options coexistent lorsque les corticoïdes sont
insuffisants ou mal tolérés.
- Corticothérapie
- Immunosuppresseurs et immunomodulateursIls doivent être
proposés en cas d’échec des corticoïdes après un délai de 2 à 4 mois,
ou en cas d’effets secondaires des corticoïdes, ou encore d’emblée dans
les formes sévères.
- Immunoglobulines intraveineuses (IgIV) efficaces mais réservées à
cause du coût.
- Échanges plasmatiques non préconisés actuellement dans la DM.
 L’atteinte cutanée
 - Antipaludiques de synthèse
- Photoprotection et dermocorticoïdes
La photoprotection vestimentaire et les photoprotecteurs externes sont
prescrits pour améliorer les lésions cutanées de la dermatomyosite
lorsqu’elles siègent dans les zones photoexposées. Les signes cutanés
peuvent également être améliorés par les dermocorticoïdes.
- Les autres : la dapsone, le thalidomide, le mycophénolatemofétil ,
et le méthotrexate à faible dose sont des alternatives en cas
d’échecs des précédents.
 La calcinose
La calcinose est plus fréquente dans la DM juvénile, pouvant atteindre
jusqu’à 70 % des patients. Un traitement précoce et intensif de la DM par
bolus de corticoïdes et méthotrexate pourrait prévenir partiellement la
fréquence et la sévérité de la calcinose, qui occasionne des douleurs et
une gêne fonctionnelle parfois majeure. Lorsque la calcinose est
constituée, le traitement est difficile. Différents traitements ont été
essayés sur des cas isolés. La colchicine (1 mg/j) a diminué dans un cas
les signes inflammatoires locaux sans faire régresser les calcifications.
La warfarine a été employée, avec succès dans quelques cas, mais n’a
eu aucun effet dans d’autres cas. L’hydroxyde d’alumine a semblé
donner de bons résultats. Le probénécide, le diltiazem, l’alendronate ont
été jugés efficaces sur des cas isolés. Parfois, la chirurgie peut être
proposée.
Conclusion
La polymyosite et la dermatomyosite sont des maladies de système qui
sont rares. En général, ces maladies sont responsables d’une importante
morbidité et mortalité malgré le traitement intensif par corticoïdes et
immunosuppresseurs dont les effets indésirables alourdissent le
pronostic de la maladie.
Références
1. Dr Charlotte.G, Etats des lieux des myopathies inflammatoires de
l’adulte à travers leur PEC diagnostique et évolutive au CHU
d’Amiens ces 10 dernières années. Thèse : Méd : université de
Picardie Jules Verne, Faculté de médecine d’Amiens. 2016 : pp.5
et 7.
2. Dr Laetitia.D, Dr Justine.V, Role de l’orthophoniste dans la
prévention et la PEC des troubles de déglutition chez les patients
présentant une myosite. Analyse retrospective entre janvier 2012
 et decembre 2013. Thèse : Méd : université Lille 2 et santé. 2014 :
pp.14 et 21.
3. C Pagnoux, P Cohen. Myosite. In : Guillevin L, eds. Livre de
l’interne Méd interne. Paris : Flammarion; 2007.p. 167-175.
4. P Cherin, S Herson. Myopathies inflammatoires. In : MF Kahn, A P
Peltier, O Meyer, J C Piette, eds. Maladies et syndromes
systémiques. 4ème édition. Paris : Flammarion; 2001. p.597 622.
5. L Machet, C Lavigne, C Rivollier. Dermatomyosite. EncyclMédChir
(Dermatologie) Elsevier ; Paris, 2006, 12p.