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DYSTROPHIES MUSCULAIRES

MYOTONIQUES

Dr NTAKIRUTIMANA E.
D.E.S-NEUROLOGIE MEDICALE
CHU Kamenge, Juin 2021
PLAN
I. Introduction
II. Généralités
III. La dystrophie musculaire de type 1 (Mdie de Sterneit)
IV. La dystrophie musculaire de type 2 (PROMM)
V. A retenir
VI. Conclusion
I. Introduction
 Les dystrophies myotoniques sont les dystrophies musculaires les plus courantes chez
l'adulte.
 Leurs principales caractéristiques sont l'hérédité dominante, la myotonie, les cataractes
précoces et la faiblesse musculaire, mais elles présentent également un large éventail de
manifestations multisystémiques.
 Ces caractéristiques cliniques ont été initialement décrites par Steinert au début des
années 1900. C’est à la fin du 20e siècle que la dystrophie myotonique de type 2 (DM2)
a été reconnue comme une entité clinique distincte.
 La dystrophie myotonique de type 1 (DM1) résulte d'une expansion instable d'une
répétition de trinucléotides (CTG) dans le gène de la dystrophie myotonique-protéine
kinase (DMPK) situé sur le chromosome 19q13.3. La présentation clinique de la DM1
peut survenir dès l'enfance à l'âge adulte.
I. Introduction
 La dystrophie myotonique de type 2 (DM2) est le résultat d'une expansion instable
d'une répétition de quatre nucléotides (CCTG) au niveau de l'intron 1 du gène
CNBP/ZNF9 situé sur le chromosome 3q21.
 Les patients DM2 développent généralement des symptômes au début ou au milieu de
l'âge adulte.
 La DM1 et la DM2 peuvent présenter des manifestations multisystémiques similaires,
impliquant le cerveau, les yeux, les organes lisses et les organes génitaux, le système
cardiovasculaire et le système endocrinien.
II. Généralités
 Epidémiologie
 Prévalence d'environ 1/10 000 dans les pays à revenu élevé.
 Afrique: fréquence non connue, considérée comme très rare dans les populations noires.
 Atteint souvent chez les adultes des 2 sexes, mais peut se présenter à tout âge.

Tableau 1. La dystrophie musculaire : une maladie variable.


Harper P. S., Cardiff, 2009.
II. Généralités
Classification:
1. Dystrophie myotonique de type 1 (DM1) :
o Appelé aussi maladie de Steinert
o Forme la plus fréquente de DM et la plus sévère, comportant 3 sous-types, qui
diffèrent par l’âge de début de la maladie :
 Forme congénitale (néonatale) avec des complications mortelles à la naissance.
 Forme infantile dont les 1ers symptômes sont accompagnés d’une déficience intellectuelle et
de troubles d’apprentissage.
 Forme adulte, caractérisée par une faiblesse musculaire, atrophie et myotonie des muscles
distaux et de nombreux autres troubles multi systémiques.
2. Dystrophie myotonique de type 2 (DM2) :
o Appelée myopathie myotonique proximale, est une forme plus légère de dystrophie
myotonique, les personnes atteintes souffrant principalement de douleurs musculaires.
o Seules des formes commençant à l’âge adulte ont été identifiées.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.1. Pathogénie
 La DM1 est considérée comme une maladie de l’ARN:
• Les transcrits mutants du gène DMPK* contiennent une
expansion de triplets CUG et se lient à des protéines
nucléaires impliquées dans l’épissage, comme les muscle
blind-like proteins, ce qui entraîne leur piégeage dans le
noyau s/f de foyers (nuclear foci) et une dérégulation des
CUG binding proteins.
• La conséquence : trouble de l’épissage et du transfert hors
du noyau de nombreux ARN qui ne peuvent donc être
transcrits.
• Il en résulte une maladie complexe, dominée, d’une part, par
une myopathie progressive, mais singulière, avec myotonie Fig 1. Postulated pathological mechanisms underlying
et, d’autre part, par de multiples atteintes d’organs**. myotonic dystrophy types 1 and 2.
• La sévérité de la maladie et l’âge de début sont liés à Moxley R. T. et al.  Rosenberg's Molecular and Genetic Basis
l’importance de l’expansion des triplets nucléotidiques. of Neurological and Psychiatric Disease, 2015
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Atteinte musculaire :
 Atteinte de la face : très caractéristique :
• Aspect émacié, des joues creuses et une mâchoire tombante (atrophie des
masséters et des muscles temporaux entraînant une fréquente subluxation de
l’articulation temporo-mandibulaire, des troubles de l’articulé dentaire et une
voûte palatine).
• Ptosis contrastant avec la préservation des oculomoteurs.
• Calvitie précoce et quasi constante chez l’homme.
 Atrophie des SCM contrastant avec relative préservation des
extenseurs de la tête et de la musculature scapulaire.
 Atteinte modérée de la musculature distale des membres aux stades
précoces de la maladie :
• Les muscles fins des mains et des pieds, les extenseurs du poignet et les Fig. 2. Aspect typique de la face chez un patient affecté d’une
fléchisseurs du pied sont souvent affectés, mais de manière modérée sauf stade dystrophie myotonique de type 1. Noter la calvitie, l’aspect
émacié et la mâchoire tombante.
avancé de la maladie. Kaminsky P., Pruna L. La Revue de
• Une atteinte proximale importante peut être observée mais elle est inhabituelle et médecine interne (2012)
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert )
III.2. Aspects cliniques

Harper P. S. Cardiff, 2009


III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Myotonie :
 = Ralentissement de la relaxation musculaire après une contraction normale, préférentiellement aux
mains, avec le phénomène de la « main collante » ou après percussion de l’éminence thénar qui permet
d’observer le retard de relaxation.
 La myotonie est caractéristique à l’EMG, par la présence, à l’insertion de l’aiguille, de longues rafales
spontanées dont la fréquence et l’amplitude diminuent progressivement.
 Les patients l’interprètent comme une raideur et éprouvent des difficultés à réaliser des gestes fins avec
leurs mains. Le phénomène myotonique tend à s’estomper avec la répétition des contractions et ne
semble pas être affecté par la température.

Fig. 3. Myotonie de l’extrémité du membre supérieur. Il a été demandé au patient de fermer sa main (image de gauche) puis de l’ouvrir le plus rapidement possible. Onze
secondes séparent le premier et le dernier cliché, témoignant du retard important de la relaxation. Noter la position très particulière du premier doigt qui reste en abduction.
Noter aussi que l’extension complète n’a pas été possible.
Kaminsky P., Pruna L. La Revue de médecine interne (2012)
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Atteinte respiratoire
 Augmentation de l’impédance du système respiratoire, insuffisance respiratoire
restrictive progressive et hypoxémie.
 Environ 1/3 des patients DM1 présente une hypercapnie chronique, conséquence de
l’hypoventilation alvéolaire liée à la restriction pulmonaire, mais aussi d’un trouble
de la commande respiratoire centrale.
 De nbrx patients présentent des épisodes de désaturation nocturne, secondaires à un
sd d’apnées du sommeil, soit d’origine centrale, soit obstructives.
 L’insuffisance respiratoire aiguë = 1ère cause de mortalité des patients DM1,
survenant dans un contexte de pneumopathie communautaire ou de déglutition.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Atteinte cardiaque
 Fibrose sous-endocardique progressive, qui affecte au début le noeud sinusal et le
tissu de conduction. En revanche, la fréquence des cardiopathies dilatées est faible,
< à 15% .
 Infiltration graisseuse et une hypertrophie myocytaire.
 Conséquences : troubles de la conduction cardiaque (blocs de conduction
infrahissiens, dysfonctions sinusales).
 À l’ECG de surface, on observe souvent un allongement de l’espace PR et du QRS.
 Les arythmies sont présentes dans 10-30% des cas, et la présence d’une fibrillation
auriculaire étant un facteur de mauvais pronostic.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Manifestations endocriniennes et métaboliques
o Intolérance au glucose
 Due à une anomalie de l’épissage des ARNm des récepteurs insuliniques et peut être
détectée précocement de même qu’un hyperinsulinisme mais un diabète franc de type 2 est
une éventualité relativement rare et tardive.
o Syndrome métabolique
 Surexpression de la 11-hydroxy-stéroïde deshydrogénase (enzyme clé dans le métabolisme
des glucocorticoïdes) dans l’adipocyte et le foie conduisant à un sd métabolique dans la
DM1 et contribuant à l’insulinorésistance, à l’augmentation de la graisse abdominale et à
l’obésité chez les patients DM1.
 La diminution de la dépense énergétique liée à la réduction de l’exercice physique liée au
handicap constitue un autre FDR d’obésité plus classiquement observé.
 Ainsi, la proportion de graisse totale ou abdominale est corrélée à l’évolution de la mdie et
une forte prévalence de NASH a été récemment mise en évidence.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Manifestations endocriniennes et métaboliques
o Autres fonctions endocrines
 Plusieurs cas d’hyperparathyroïdie primaire ont été rapportés chez des patients DM1 et des
troubles de la fonction parathyroïdienne ont été signalés.
 Chez l’homme, l’hypogonadisme et l’atrophie testiculaire sont fréquents avec élévation des
taux circulants de gonadotrophines (corrélés à l’expansion de triplets trinucléotidiques).
 Chez la femme, les troubles gonadiques sont moins bien identifiés.
 Atteinte ophtalmologique
o Des opacités sous-capsulaires iridescentes postérieures du cristallin : bilatérales et liées à
l’importance de l’amplification génétique.
o Des pigmentations maculaires en «papillon», une pigmentation réticulée ou un aspect
atrophique polygonal périphérique signent une possible mais rare rétinite pigmentaire.
o Les kératites et blépharites sont aussi possibles.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Hypogammaglobulinémie
 Une hypogammaglobulinémie portant sur les immunoglobulines G (IgG) est fréquente dans la
DM1 (>50% des patients).
 Liée à un hypercatabolisme des IgG par baisse d’affinité de celles-ci pour le récepteur FcRn.
 Cette baisse d’affinité de l’IgG pour le récepteur FcRn est mal expliquée, et ne semble pas liée
à un défaut du récepteur, puisque celui-ci fixe également l’albumine, dont la concentration
plasmatique ne semble pas affectée dans la DM1.
 Atteinte de la musculature lisse
 Des troubles du transit (constipation ou diarrhée) sont fréquents, de même qu’une dysurie.
 Les grossesses sont également problématiques chez la femme atteinte d’une DM1 :
avortements +++, morts foetales, hydramnios, diminution des mouvements foetaux, troubles
du travail, ou rétention placentaire;
 Origine multifactorielle : foetus affecté (expansion très importante des triplets CTG si
transmission maternelle), myotonie utérine, troubles endocriniens,...
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Atteinte neurologique (SNC)
 Déficience mentale :
• Constante dans les formes congénitales ou à début précoce de DM1;
• Débatue dans formes débutant à l’âge adulte ou juvénile où elle prédomine sur les
fonctions cognitives frontotemporales, fonction de l’âge et corrélée à l’expansion des
triplets CTG.
 Hypersomnolence diurne liée à un sd d’apnées obstructives, plus généralement
d’origine centrale que périphérique et pourrait bénéficier d’un ttt par modafanil.
 En Neuroimagerie:
• Dilatation ventriculaire qui ne semble pas liée à l’éventuel déficit cognitif ;
• Lésions de la substance blanche périventriculaire (sous-corticale), corrélée avec la
dysfonction intellectuelle.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Risque de tumeurs
 Une augmentation de la survenue de certaines tumeurs (pilomatricomas*)est constatée chez les
patients atteints de DM1.
 D’autres tumeurs cutanées, en particulier les épithéliomas basocellulaires, semblent avoir une
fréquence accrue.
 Une incidence anormale de thymomes semble également exister, parfois associés à une
myasthénie.
 L’hypothèse d’une altération du métabolisme des ARN de protéines impliquées dans les voies
de signalisation des facteurs de croissance reste à démontrer pour expliquer la tumorigenèse.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.2. Aspects cliniques
 Formes congénitales
 Une amplification considérable des triplets CTG peut survenir chez un enfant né
d’une mère atteinte de DM1. Celui-ci est alors affecté d’une forme néonatale
extrêmement sévère, qui, lorsqu’elle n’est pas létale, se caractérise par un handicap
mental et moteur important.
 Cette amplification peut survenir même chez une mère peu sévèrement affectée, et
il n’est pas rare que la naissance d’un enfant atteint d’une myotonie congénitale
permette le diagnostic de la maladie chez sa mère et ses apparentés grâce à
l’enquête familiale.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.3. Aspects paracliniques
o Biopsie musculaire :
 Fibres musculaires de taille variable
avec augmentation du nombre de
noyaux, de formes irrégulières et
internalisés;
 Présents dans de nombreuses fibres
musculaires, plusieurs dans des
fibres individuelles
 Souvent agglutinés et en chaînes
longitudinales
 Amas pyknotiques Fig 4. Analyse histopathologique des biopsies musculaires de 2 patients DM 1.
 Dépôts de tissu adipeux. (A) Biopsie du biceps du patient DM1-1: variation de la taille des fibres, des noyaux centraux
(astérisque) et des fibres atrophiées (flèche noire). (B) Biopsie du tibialis anterior : atteinte
sévère avec perte de fibres musculaires, de noyaux centraux et de fibres atrophiques. (C et D) :
changements myopathiques minimes.

Renna LV et al. PLoS ONE 12(9), 2014.


III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.3. Aspects paracliniques
o Biopsie musculaire :
 Fibres musculaires de taille
variable avec augmentation
du nombre de noyaux, de
formes irrégulières et
internalisés;
 Présents dans de nombreuses
fibres musculaires, plusieurs
dans des fibres individuelles
 Souvent agglutinés et en
chaînes longitudinales
 Amas picnotiques
Fig 5. DM1. A. Amas picnotiques. B. Tissu conjonctif (périmysium) remplacé par du tissu adipeux.

Pestronk A. Neuromuscular Disease Center, Washington. https://neuromuscular.wustl.edu/


III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.3. Aspects thérapeutiques
 Pas de traitement médical éprouvé qui influence le rythme avec lequel la DM progresse
ou qui puisse empêcher sa survenue pour ceux qui portent l’anomalie génétique.
 Pas de traitement spécifique pour la faiblesse progressive des personnes DM1.

 La metformine a été utilisée dans un essai clinique randomisé : pas d'effets visibles ni
sur la myotonie ni sur la force musculaire mais plutôt amélioration statistiquement
significative de certains paramètres de la marche, révélée fonctionnellement par une
puissance mécanique accrue.
Bassez G. et al., BRAIN 2018
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.3. Aspects thérapeutiques
 La PEC reste donc symptomatique et doit être multidisciplinaire et faire intervenir
neurologue, cardiologue, pneumologue, médecin rééducateur, généticien et
endocrinologue.
 Un soutien scolaire spécial est indiqué pour les enfants atteints de DM1.

Tableau 3. Traitement des symptômes musculaires dans la dystrophie myotonique


III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.4. Aspects thérapeutiques

Tableau 4. Traitement des symptômes non-musculaires dans la dystrophie myotonique


III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.4. Aspects thérapeutiques
oRééducation :
 Massages/échauffements : ils activent la circulation sanguine, diminuent la myotonie et les
douleurs;
 Physiothérapie : infrarouges (si CI à la balnéothérapie) et électrostimulation pour lutter contre
le déconditionnement et l’entretien du potentiel musculaire;
 Balnéothérapie : bains en eau chaude 30°-35° pour décontracter, assouplir, donner un effet
« d’apesanteur »;
 Mobilisation active et passive : sorte de petit entraînement par des mouvements dirigés par le
kinésithérapeute;
 Entraînement spécifique (si troubles de la déglutition), rééducation de la préhension manuelle.
 Gymnastique respiratoire en dehors des périodes aiguës, techniques de désencombrement et
d’aide à la toux si épisode infectieux et si besoin, désencombrement instrumental.
III. Dystrophie myotonique de type 1 (Mdie de Steinert)
III.4. Aspects thérapeutiques
o Rééducation :
 Surveillance de la couverture vaccinale (notamment antigrippale) et
antibiothérapie en cas de fièvre ;
 Prise en charge précoce du désencombrement, avec surveillance de la SaO2 ;
 Réadaptation cardiorespiratoire adaptée (patients fatigables) ⇒ amélioration de
la qualité de vie ;
 Rééducation de la dysphagie.
o Les fluidifiants bronchiques sont contre- indiqués quel que soit l’âge ;
o Précautions si anesthésie générale préconisée (intervention chirurgicale).
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
 Maladie multisystémique d’origine génétique à transmission autosomique dominante décrite
pour la 1ère fois en 1994.
 Mutation responsable décrite en 2001 : expansion de répétitions d’un quadruplet CCTG
dans le gène ZNF9 (ou CNBP) située sur le chromosome 3.
 Atteint les femmes comme les hommes, et débute généralement à l'âge adulte.

Tableau 5. Comparaison des dystrophies myotoniques

Johnson N.E., CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019.


IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.1. Pathogénie
 La protéine ZNF9 est surtout exprimée dans le cœur et le
muscle squelettique mais exprimée dans le cerveau d’où
absence de formes avec retard mental.
 La mutation est transcrite mais non traduite.
 L’expansion CCTG produit des ARNm mutés qui,
comme dans la DM1 sont séquestrés dans les noyaux
sous forme de foci et se lient à des protéines spécifiques.
 L’hyperexcitabilité de la membrane musculaire
responsable de la myotonie est due à une perte de
fonction du canal chlore musculaire (CLCN1), par
anomalie de l’épissage alternatif de son ARN.
 C’est aussi une anomalie de l’épissage alternatif de Fig. 1. Postulated pathological mechanisms underlying
myotonic dystrophy types 1 and 2.
l’ARN du récepteur de l’insuline d’où résistance à
l’insuline et prédisposition au diabète. Moxley R. T. et al.  Rosenberg's Molecular and Genetic Basis of
Neurological and Psychiatric Disease, 2015
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.2. Aspects cliniques
o Atteinte musculaire
La myotonie
 Fait partie des caractéristiques de la maladie à partir de l’âge de 30 à 40 ans.
 Due à un défaut de décontraction/relâchement de la fibre musculaire : après une
contraction, le muscle ne revient pas rapidement à son état de repos initial.
 Donnant une sensation de raideur musculaire, non douloureuse et pouvant être
gênant pour certains gestes de la vie courante (ouvrir un pot de confiture, visser
ou dévisser une ampoule, manipuler certains objets...).
 Elle est présente, essentiellement, au niveau des mains et des cuisses (lors d’une
poignée de main, la personne atteinte a du mal à desserrer la main).
 Volontiers aggravée par le froid, la fatigue et le stress.
 Recherchée par le réflexe idiomusculaire.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.2. Aspects cliniques
o Atteinte musculaire
La dystrophie musculaire
 Le muscle squelettique est, parfois tardivement dans l’évolution, le siège d’une
dégénérescence (dystrophie musculaire).
 Se manifeste par une faiblesse musculaire qui progresse lentement et est peu invalidante
dans l’ensemble. Ce manque de force musculaire s’accompagne parfois d’une fonte
musculaire (amyotrophie).
 Le déficit musculaire prédomine au niveau des muscles proximaux et tout particulièrement
des muscles des cuisses, à la différence de la DM1 (maladie de Steinert).
 L’atteinte des muscles des cuisses peut entraîner une gêne à la marche et à la montée des
escaliers rendant surtout difficile le fait de se relever de la position assise ou de la position
accroupie.
 Le manque de force musculaire peut s'accompagner d'une certaine fatigabilité musculaire.
V. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
V.1. Aspects cliniques
o Atteinte musculaire
La dystrophie musculaire
 Les muscles du cou sont souvent touchés avec difficultés pour soulever la tête lorsque la
personne est en position allongée, couchée sur le dos.
 L’atteinte des muscles du visage, si elle existe, est en général très discrète.
 L’imagerie médicale des muscles (scanner ou IRM) précise la topographie de l’atteinte et
confirme le caractère proximal, touchant les muscles des cuisses (muscles quadriceps,
muscles ischio-jambiers...) plutôt que ceux des jambes ou des pieds.
Les douleurs musculaires
 Elles sont parfois au premier plan, peuvent conduire à des diagnostics erronés.
 Elles se manifestent par des sensations de brûlure, d’étau ou de crampes.
 Elles peuvent être concomitantes du phénomène myotonique.
 Ces douleurs répondent plus ou moins bien aux différents traitements antalgiques.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.1. Aspects cliniques
o L’atteinte cardiaque
 L'atteinte cardiaque fait toute la gravité de la maladie mais est moins fréquente
que dans la maladie de Steinert.
 D’une part la dégénérescence myocardique atteignant le tissu nodal : trouble de
la conduction (BAV de gravité variable) détectable à ECG. A un stade tardif, des
épisodes d’arythmie cardiaque graves (tachycardie voire fibrillation
ventriculaire).
 D’autre part, la dégénérescence des cardiomyocytes elles-mêmes :
cardiomyopathie, qui peut aboutir à une insuffisance cardiaque.
 La conjonction des deux phénomènes peut se manifester de nombreuses façons :
syncope, malaises, palpitations, signes d’insuffisance cardiaque et dans le pire
des cas, mort subite, en l'absence de traitement.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.2. Aspects cliniques
o L’atteinte oculaire :
 Se manifeste par une cataracte, plus rarement par une chute relative de la paupière
supérieure (ptosis) ou par une difficulté à fermer complètement les yeux
notamment pendant le sommeil.
 Commence généralement à partir de 40 ans, et est très fréquente chez les personnes
atteintes de DM2 âgées de plus de 60 ans.
 Une baisse de l’acuité visuelle est parfois présente mais rarement au premier plan.
 Une cataracte bilatérale entraîne une gêne minime voire négligée par la personne,
d’où l’importance d’examens réguliers et minutieux pour la dépister de manière
systématique. Elle est accessible à un traitement chirurgical. En l'absence de
traitement et dans le pire des cas, elle peut conduire à une perte progressive de la
vision (par baisse de l’acuité visuelle).
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.2. Aspects cliniques
o Les déformations orthopédiques
 Les déformations orthopédiques sont dans l’ensemble assez rares dans la
dystrophie myotonique de type 2 (DM2).
 Des rétractions des muscles affaiblis peuvent s’observer et aboutir à des
déformations d’importance variable et pouvant gêner la marche.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.3. Aspects paracliniques
o L’électromyogramme (EMG) :
 Examen précieux pour le Dc quand il permet d’enregistrer une myotonie cliniquement
indétectable.
 Il faut savoir le répéter et multiplier les muscles explorés car les salves myotoniques
sont parfois difficiles à obtenir, rares et inconstantes.
 La diversité des activités EMG enregistrées au repos (potentiels de fibrillation ou
fasciculations, décharges pseudomyotoniques, etc.)
 Une myotonie est présente à l’EMG chez 90 % des individus atteints.
 Intérêt du test d’effort bref (10 secondes) pour distinguer les dystrophies myotoniques
de types 1 et 2: ce test est normal chez les patients DM2 alors qu’une franche réduction
de l’amplitude du potentiel moteur est observée chez les patients DM1.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.3. Aspects paracliniques
o Taux sérique de créatine kinase : normal ou
peu élevé, le plus souvent inférieur à 5 fois la
normale.
o Biopsie musculaire : ne montre aucune lésion
spécifique mais permet de contribuer au Dc par un
ensemble de lésions assez distinctif :
 Inégalité de taille des fibres musculaires, des
noyaux musculaires internalisés, parfois disposés
en chaînettes, des petites fibres anguleuses
disséminées.
 Des fibres (surtout de type 2) très atrophiques à Fig. 3. DM2, muscle deltoïde, hématéine éosine. Le calibre des fibres
musculaires est hétérogène. Les flèches indiquent les fibres atrophiques réduites
noyau pycnotique, réduites à l’état de sacs à l’état de sacs nucléaires. D’assez nombreuses fibres contiennent des noyaux
nucléaires (Fig. 1), sont présentes dans près de 90 internalisés.

% des cas. Pénisson-Besnier I. EMC-Neurologie, 17-100-A-15.


IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.3. Aspects paracliniques
 L’atrophie des fibres de type 2 est mieux mise
en évidence par l’étude immunohistochimique
de l’isoforme rapide de la chaîne lourde de la
myosine que par la technique
histoenzymologique de l’ATPase. Des fibres en
nécrose sont exceptionnellement observées.
 Contrairement à DM1, les fibres annulaires et
les masses sarcoplasmiques sont très rares.
 Pas de regroupement topographique des fibres
de même type histoenzymologique.
 La distribution des différents types de fibres
paraît variable en fonction du muscle prélevé.
 Une prédominance numérique des fibres de
type 1 est observée dans le muscle deltoïde.
Pénisson-Besnier I. EMC-Neurologie, 17-100-A-15.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.3. Aspects paracliniques
o Bilan métabolique et endocrinien:
• Les troubles du métabolisme glucidique sont fréquents (diabète dans environ 20 %
des cas, des anomalies du test d’hyperglycémie provoquée chez 75 % des patients.
• L’hyperglycémie est associée à un hyperinsulinisme témoignant d’une résistance
périphérique à l’insuline, comme dans DM1.
• Un hypogonadisme hypergonadotrope (avec élévation de FSH) est démontré chez
deux tiers des sujets masculins explorés.
• L’élévation du taux de gamma-GT apparaît fréquente, indépendamment de toute
maladie hépatique, comme on le voit au cours de la maladie de Steinert.
• De même, il existe une diminution du taux sérique des immunoglobulines de classe
G et M.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.4. Diagnostics différentiels
Maladie de Sterneit (tableau 1)
Autres maladies génétiques atteignant les canaux ioniques :
 Myotonie congénitale (mutations affectant les gènes des canaux ioniques
musculaires [canal chlore])
 Paramyotonie
 paralysie périodique hyperkaliémique [canal sodium],
 syndrome d’Andersen [canal potassium]) ou
 syndrome de Schwartz-Jampel (atteinte des composants de la matrice
extracellulaire).
Myotonie acquise (médicamenteuse): fibrates et statines, chloroquine, colchicine.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.4. Diagnostics différentiels

Pénisson-Besnier I. EMC-Neurologie, 17-100-A-15.


IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.5. Aspects thérapeutiques
 Le pronostic de DM2 paraît dans l’ensemble meilleur que celui de DM1. Ceci tient
notamment à l’absence de problèmes respiratoires, de troubles de la déglutition et en
conséquence aux moindres risques anesthésiques potentiels.
 Dans l’attente de données établies quant au risque anesthésique dans DM2, des
recommandations équivalentes à celles proposées dans DM1 sont actuellement
préconisées en cas d’anesthésie générale.
 Contrairement à la maladie de Steinert, les patients DM2 n’ont pas le désavantage
social engendré par la faiblesse faciale, la dysarthrie, les difficultés manuelles et
l’atteinte intellectuelle.
 Les douleurs, dont le mécanisme n’est pas connu, sont parfois améliorées par la
carbamazépine mais aucune étude contrôlée n’est actuellement disponible.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.5. Aspects thérapeutiques
 L’effet de la créatine a été étudié en double aveugle contre placebo chez 20 patients
répondant aux critères diagnostiques de DM2 avec cependant absence
d’amélioration significative de la force au terme de 3 mois de traitement.
 Une intolérance aux neuroleptiques et un test positif de susceptibilité à
l’hyperthermie maligne ont été rapportés chez un patient atteint de DM2 et de
schizophrénie.
 Les indications du traitement chirurgical de la cataracte sont comparables à celles
des autres types de cataracte.
 Le diagnostic prénatal n’est pas recommandé dans la DM2 en raison d’une
anticipation plus faible, de l’absence de formes congénitales ou infantiles sévères, et
d’une expression clinique.
IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.5. Aspects thérapeutiques

Les principales complications des dystrophies musculaires sont la défaillance du


ventilateur, les arythmies cardiaques malignes, l'hyperkaliémie, la rhabdomyolyse,
l'instabilité cardiovasculaire et la mort subite.

Myotonic Distrophy Foundation, 2018


IV. Dystrophie myotonique de type 2 (PROMM)
IV.6. Bilans de suivi

Johnson N. E., CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2019.


V. Que retenir?

Myotonic Distrophy Foundation, 2018


V. Que retenir?

Myotonic Distrophy Foundation, 2018


V. Que retenir?
Fig. Diagnostic approach to myotonic dystrophy in adults.

Moxley R. T. et al.  Rosenberg's Molecular and Genetic Basis of


Neurological and Psychiatric Disease, 2015.
VI. Conclusion
• La dystrophie myotonique de type 1 (DM1) et de type 2 (DM2) sont des
maladies multisystémiques autosomiques dominantes cliniquement similaires
qui se manifestent par une faiblesse musculaire progressive, une myotonie, des
cataractes, des défauts de conduction cardiaque et des endocrinopathies.
• Elles sont toutes deux des exemples de pathogenèse médiée par l'ARN.
nécessitent un plan de prise en charge complet.
• Bien qu'aucune thérapie modificatrice de la maladie n'ait encore été identifiée,
les avancées dans le développement thérapeutique ont un avenir prometteur.
• Une PEC symptomatique et multidisciplinaire faisant intervenir neurologue,
cardiologue, pneumologue, médecin rééducateur, généticien et endocrinologue
est à ce jour la mieux indiquée .
Références
1. Johnson N. E. Myotonic muscular dystrophies. Continuum (MINNEAP MINN) 2019; 25(6, Muscle and
neuromuscular junction disorders):1682–1695.
2. Moxley R. T., Hilbert J. E. and Meola G. The Myotonic Dystrophies. Rosenberg's Molecular and
Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease, 2015.
3. Kaminsky P., Pruna L. Une maladie systémique génétique : description clinique chez l’adulte de la
dystrophie myotonique de type 1. La Revue de médecine interne 33 (2012) 514–518.
4. Renna LV, Bosè F, Iachettini S et al. (2017) Receptor and post-receptor abnormalities contribute to
insulin resistance in myotonic dystrophy type 1 and type 2 skeletal muscle. PLoS ONE 12(9):
e0184987.
5. Pénisson-Besnier I. Dystrophie myotonique de type 2. EMC-Neurologie, 17-100-A-15.
6. Bouche P. Maisonobe T. Où l’électromyographie à l’aiguille apporte encore des renseignements décisifs
et troublants…La Lettre du Neurologue, Nerf & Muscle • Vol. XVIII - no 10, 2014; 387-390.
7. Bassez G., Audureau E., Hogrel J. Y. et al. Improved mobility with metformin in patients with
myotonic dystrophy type 1: a randomized controlled trial. Brain 2018: 141; 2855–2865.
8. Ashizawa T., Gagnon C., Groh W. J. et al. Consensus-based care recommendations for adults with
myotonic dystrophy type 1. Neurology: Clinical Practice December 2018 vol. 8 no. 6 507-520.
9. Myotonic Dystrophy Foundation. Consensus-based Care Recommendations for Adults with Myotonic