Tnosynovite et rupture des

tendons extenseurs des doigts

dans la maladie rhumatode
C Fontaine, O Benoit (Lille)

Introduction
Un peu plus frquente que la tnosynovite
des flchisseurs : 80% pour Grassi W, et al.
(Arthritis Rheum 1995) en chographie
Particulirement visible et facile
diagnostiquer
Consquences trophiques +++
Rupture trophique des tendons (une des
causes possibles)

Tnosynovectomie des extenseurs avant les

ruptures tendineuses +++

Anatomie des gaines synoviales

1er compartiment : long abducteur +
court extenseur du pouce
2e compartiment : long et court
extenseurs radiaux du carpe
3e compartiment : long extenseur
du pouce
4e compartiment : extenseur (commun)
des doigts + extenseur propre de l'index
5e compartiment : extenseur du petit doigt
6e compartiment : extenseur ulnaire du carpe

Physiopathologie
Les prolifrations synoviales peuvent se
dvelopper autour des tendons, affectant
toute la gaine ou certains segments seulement
(en battant de cloche)
Les prolifrations synoviales peuvent se
dvelopper au sein des tendons, ce qui les
fragilise
Des foyers de ncrose peuvent aussi fragiliser
les tendons

Physiopathologie
La fragilisation tendineuse relve de plusieurs
mcanismes
Dveloppement de lsions synoviales
intratendineuses
Ischmie segmentaire dans les dfils troits (3e
compartiment)
Foyers de ncrose (aspect de pseudo-nodule)

Physiopathologie
Les ruptures tendineuses peuvent tre dues
dautres causes
Frottement sur une irrgularit osseuse (2/11)
EPL sur le tubercule de Lister
Extenseur du V, puis du IV,
du III, du II sur la tte ulnaire
(caput ulnae syndrome)
ECRB et ECRL sur le bord
dorsal du radius si forte
subluxation ventrale du carpe

luxe

Clinique des tnosynovites

Pas de symptmes fonctionnels gnant
Consultation tardive

Tumfaction dorsale, bien visible et souvent

diagnostique
Rupture d'un ou plusieurs tendon(s)
extenseur(s), si la tnosynovite n'a pas t
reconnue et traite suffisamment tt

Clinique des tnosynovites

Tumfaction dorsale, souvent trangle en son
milieu par le rtinaculum des extenseurs, avec
un prolongement proximal et un prolongement
distal (aspect en bissac)
Mobile avec la
mobilisation des doigts
en flexion-extension
Coexistence possible
avec saillie d'une synovite
articulaire du poignet

Clinique des tnosynovites

Volume ne limitant ni la flexion ni
l'extension des doigts
Chercher ailleurs la cause d'une insuffisance de
flexion ou d'extension des chanes digitales
Rupture d'un ou plusieurs tendons
extenseurs,
Tnosynovite des flchisseurs
Raideur articulaire MCP et/ou IP

Localisation de la tnosynovite
Cliniquement un ou quelques-uns des 6
compartiments dorsaux
En IRM, 6 gaines toujours pathologiques
Filippucci E, et al. (Semin Arthritis Rheum
2011) : atteinte la plus courante = extenseur
ulnaire du carpe dans le 6e compartiment
Les extensions, proximale et distale, des gaines
synoviales atteintes dpassent parfois de
beaucoup les limites donnes par les tudes
anatomiques

Imagerie mdicale ?
chographie, puis IRM systmatique dans le
bilan des PR dbutantes

Wakefield RJ, et al. (Arthritis Rheumatol

2007) : IRM plus sensible que l'chographie:
chographie : seulement 7 % des tnosynovites
IRM : 80 % !

Buts de la tnosynovectomie
Mettre labri les tendons dune ventuelle
rupture et, lorsqu'il en existe dj, de mettre
l'abri des tendons restants
Renforcer les tendons fragiliss dcouverts
lors de l'intervention
Rparer les tendons rompus

Voie dabord
Incision dorsale oblique de
proximal distal et de mdial
latral
Prservation du rameau dorsal
du nerf ulnaire et du rameau
superficiel du nerf radial
Ouvrir le ou les compartiments
dorsaux du poignet
Rsquer le nerf interosseux
postrieur

Voie dabord
Relever le rtinaculum des extenseurs de dedans
en dehors
Commencer par le 6e compartiment, bien en
avant pour obtenir suffisamment de longueur du
rtinaculum pour reconstruire la coulisse de
l'extenseur ulnaire du carpe
Inciser l'insertion du rtinaculum des extenseurs
sur le tubercule de Lister et progresser en souspriost, pour viter de librer le lambeau de
rtinaculum des extenseurs

Technique opratoire
Manipulation douce des
tendons (crochets, fils
tracteurs)
Difficults pour saisir la
membrane synoviale l
o
elle est hypertrophie
(compresse humide)
En fin de tnosynovectomie, bilan des tendons
laisss en place
Renforcement immdiat des tendons fragiliss
par une greffe libre

Fermeture
Aprs les gestes articulaires
et la rparation des ruptures
Refaire une coulisse pour
lextenseur ulnaire du carpe
avec lextrmit mdiale du
lambeau de rtinaculum
pour dorsaliser le tendon

Soins post-opratoires
Risque dadhrences tendineuse
Mobilisation des doigts longs et le pouce ds la
leve de l'anesthsie
Active pure pour l'extension des doigts et du carpe
Active ventuellement aide pour la flexion des
doigts et du carpe
Demander une flexion en volet des MCP, et non
une flexion des IPP et IPD +++

Gnralits sur les ruptures

Plus frquentes que les ruptures des tendons
flchisseurs (33 cas sur 120 poignets oprs par
Tubiana
Impact fonctionnel variable selon les capacits
restantes du ou des doigt(s) considr(s)
Rparation plus facile, si pas trop nombreuses
Tnolyse secondaire parfois ncessaire

Localisation des ruptures

Toujours la face dorsale du poignet, l o
il y a frottement sur des obstacles osseux et
o les tendons sont entours de tnosynovite
Pas de difficult pour le diagnostic de
localisation

Diagnostic clinique : interrogatoire

Lorsque le patient avait encore rcemment
une extension complte de la MCP du doigt
long tudi ou des capacits de rtropulsion
de la colonne du pouce, il vient de la perdre
Anciennet des ruptures
Chronologie
Gne fonctionnelle

Diagnostic clinique : examen

Perte de lextension active de la MCP

Tnosynovite ?
Luxation dorsale de la tte ulnaire ?
Examen des chanes digitales et tat des
articulations : choix thrapeutique

Imagerie systmatique : radio

Radio du poignet de face et de profil
tat des articulations radio-carpienne,
mdiocarpienne et radio-ulnaire distale
Facteurs de risque des ruptures
tendineuses :
Luxation palmaire du carpe
Luxation dorsale de la tte ulnaire
Signe de Freiberg, ou scallop sign

Planifier les gestes articulaires associs

Diagnostic diffrentiel
Luxation des tendons correspondants
L'examinateur place la MCP du doigt long suspect
en extension : repositionnement (au moins partiel)
de lappareil extenseur
Le patient doit maintenir activement la position
Si simple luxation de l'appareil extenseur, le patient
peut maintenir l'extension de la MCP mais,
lorsqu'il flchit nouveau le doigt, l'appareil
extenseur se luxe nouveau et il ne peut plus
tendre compltement la MCP
Si rupture de l'appareil extenseur, ds que
l'examinateur retire son aide, le doigt chute

Diagnostic diffrentiel
Paralysie du nerf interosseux postrieur :
dficit des extenseurs du pouce et de
l'extenseur propre de l'index
Dficit dbordant largement le contenu d'un seul
compartiment (1er, 3e et 4me)
Peu ou pas de tnosynovite
Effet tnodse conserv
Pathologie connue au niveau
du coude

Une luxation palmaire des MCP

rend difficile le bilan tendineux

Principes gnraux du traitement

Semi urgence chirurgicale : une rupture
tendineuse en annonce souvent une autre
Tnosynovectomie complte
Bilan des lsions et du capital tendineux
restant
Gestes articulaires dabord
Rparation tendineuse diffre la fin de
l'intervention

Techniques opratoires disponibles

Suture bout bout rarement possible : perte
de substance , rtraction du corps charnu
Solidarisation du bout distal
du tendon rompu au tendon
du
doigt voisin : ne pas dpasser
un moteur pour deux doigts et
si le tendon receveur nest pas
lui-mme dj fragilis

Techniques opratoires disponibles

Greffe tendineuse (palmaire long ou
tendons disponibles dans le champ
opratoire), courte en un temps

Utilise le muscle moteur d'origine

Restaure la course tendineuse initiale
Rglage difficile de la tension
Pas conseille dans les ruptures vues
tardivement : corps charnu rtract et atrophi

Techniques opratoires disponibles

Transfert tendineux
Extenseur propre de l'index, parfait pour EPL

Techniques opratoires disponibles

Transfert tendineux
Extenseur du petit doigt, si l'extenseur commun
peut tendre la MCP
Long ou court extenseur du pouce si arthrodse
simultane
Extenseurs radiaux du carpe si arthrodse de
poignet, mais excursion insuffisante

Techniques opratoires disponibles

Transfert tendineux
Flchisseur superficiel du IV quand ruptures
tendineuses multiples : il peut mobiliser
simultanment trois appareils extenseurs

Techniques opratoires disponibles

Pas de rparation si l'articulation mobilise
a perdu toute fonction et doit tre bloque
Arthrodse IP du pouce

Arthrodse PD des doigts longs

lments du bilan clinique pour le

choix thrapeutique
Nombre de doigts atteints
Moteurs utilisables
tat de larticulation mobilise par le
tendon rompu
tat des articulations daval
Conditions locales

Rupture isole d'un tendon

Long extenseur du pouce
Transfert de l'extenseur propre de l'index
Greffe libre de palmaire long

Extenseur propre du V habituellement pas

diagnostique
Extenseurs, propre et commun, du V
Solidarisation du moignon distal de l'appareil
extenseur du V celui du IV (si intact)
Transfert de l'extenseur propre de l'index (si
extenseur du IV fragilis

Rupture de deux tendons

Pas de solidarisation des
moignons distaux des appareils
extenseur des deux derniers
doigts celui du III (travail
demand trop important )
Solidarisation de l'extenseur du
IV celui du III + transfert de
l'extenseur propre du II sur
l'appareil extenseur du V
Transfert du flchisseur
superficiel du IV

Rupture de trois tendons, voire plus

Association de plusieurs techniques
Solidarisation du dernier tendon rompu
l'appareil extenseur du doigt voisin
Transfert tendineux (par exemple le flchisseur
superficiel du IV) ou greffe libre sur les autres
tendons

Soins postopratoires
Rparation souvent fragiles (sauf le transfert
de l'extenseur propre du II sur le long
extenseur du pouce)
Protection par une orthse
Statique avec la MCP en extension
Dynamique de bas profil
(low profile)

Rsultats de la rparation des tendons

extenseurs
La qualit des rsultats des rparations des
tendons extenseurs dcrot avec le nombre
de tendons rpars
Excellents pour les ruptures affectant un seul
doigt
Satisfaisants pour deux doigts
Mdiocres pour trois doigts et plus

Rsultats de la rparation des tendons

extenseurs : srie lilloise
Pouce :
1 greffe courte : 1 B
2 greffes longues en 1 temps :
1 Moyen + 1 Mauvais
1 tnodse IP : 1 B
1 arthrodse IP : 1 B
1 abstention thrapeutique

Dgradation 2aire de la MCP

Rsultats de la rparation des tendons

extenseurs : srie lilloise
Doigts longs :
2 sutures directes : 2 Moyens

1 greffe courte : 1 B ;
4 greffes longues : 3 B, 1 Moyen
2 transferts du FSD du V : 1 B + 1 Mauvais

Rsultats de la rparation des tendons

extenseurs : littrature
Aubert JP, et al. (J Chir 1994) :
8 TB
5B
4 Mdiocres

Rsultats de la rparation des tendons

extenseurs : complications
0 complication prcoce
distance :
1 excs de longueur du FPL
1 tnolyse avec raccourcissement 3 mois
1 chec de greffe longue en 2 temps du FPL
chez un patient nayant fait aucune rducation
1 arthrodse IP du pouce, 3 ans plus tard, avec
un bon rsultat

Facteurs pronostiques
Mcanisme : Une attrition est de meilleur
pronostic que les tnosynovites (perte de
substance est plus courte)
Date du diagnostic : diagnostic souvent
tardif, car rupture indolore et dformations
prexistantes (corps charnu rtract, greffes
intercalaires pas possibles)

Ruptures post-opratoires
Rupture tendineuse au dcours de la
chirurgie du poignet dorsal
Facteurs de risque :
Moignon distal de l'ulna trop agressif, mal
protg par la suture des parties molles
Absence de prise en compte d'une fragilit
tendineuse (renforcement immdiat par greffe
libre)

Risque +++ d'adhrences post-opratoires

Conclusion
Prvention : tnosynovectomie rapide si
persistance d'une tnosynovite > 6 mois, si
signe de Freiberg
Rsultats fonction du nombre de doigts
viter une arthrodse du poignet (perte de
leffet tnodse)
Tendon fragilis = tendon rompu
(renforcement)
Soins au moignon ulnaire