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Syndrome des antisynthétases

Introduction-définition :

 Le syndrome des antisynthétases (SAS) est une connectivité auto-immune hétérogène,

 Fait partie des myopathies inflammatoires.
 Il est définit par l’association :
o Myopathie inflammatoire
o Pneumopathie interstitielle,
o Une polyarthrite
o Un phénomène de Raynaud
o Anomalies cutanées à type de «mains de mécaniciens»,
o Avec la présence d’auto-anticorps spécifiques, les anti-amino-acyle-ARNt-synthétases
dont le plus fréquent est l’anticorps anti-Jo1.
 L’atteinte pulmonaire interstitielle est importante car elle conditionne le pronostic vital
 C’est donc un diagnostic rare mais important à ne pas manquer.

Intérêt de la question

 Syndrome rare
 Le diagnostic positif est clinico-biologique mais reste parfois difficile
 Le traitement est male codifie
 Le pronostic est essentiellement lié à l’atteinte respiratoire, œsophagienne et à la présence d’un
cancer.

Epidémiologie :

 Rare
 Prévalence 1,5 cas/100 000 personnes.
 Incidence 1,2 à 2,5 nouveaux cas/million d’habitants/ans
 Sex-ratio:3/1
 Age moyenne : 50 ans

Physiopathologie :

 Physiopathologie exacte inconnue

 Plusieurs facteurs :
o Les infections virales
o Le terrain génétique : HLA DRB1, DQA1…

Diagnostic positif :
1. Critères diagnostiques pour le SAS :

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 Les patients doivent avoir:

 Anticorps anti-tRNA synthétases sériques
 Plus une ou plusieurs des conditions suivantes:
 Evidence de myosites selon les critères de Bohan et Peter
 Evidence de pneumopathie interstitielle définie par les critères de la Société américaine thoracique (ATS)
 Fièvre persistante inexpliquée
 Phénomène de Raynaud
 Mains de mécanicien

2. Cliniques :
 Les signes cliniques sont très hétérogènes, de ce fait le diagnostic positif est très difficile
Les signes généraux
 sont inconstants et dominés par la fièvre
L’atteinte pulmonaire
 (75% des cas)
 Souvent au premier plan et conditionne le pronostic,
 Il s’agit dans la majorité des cas d’une PID.
 Deux modes d’installation sont possibles ; aigu ou progressif avec des pronostics différents :
o Dans la forme aiguë :
 Les patients présentent une dyspnée sévère associée à une fièvre, elle
s’accompagne d’un «dommage alvéolaire diffus».
 Cette forme nécessite souvent une prise en charge en réanimation
 Elle est de mauvais pronostic.
o Dans la forme progressive :
 La dyspnée est principalement d’effort.
 Associée à une toux sèche et persistante
 Des râles crépitant et
 Plus rarement un hippocratisme digital
 Sur le plan fonctionnel :
o les EFR renseignent non seulement sur la sévérité de la PID mais également sur son
pronostic,
o Le paramètre le plus fiable et la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO).
 Sur le plan radiologique :
o Trois principaux tableaux radiologiques sont décrits :
 La pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS),
 La pneumopathie interstitielle commune
 La pneumopathie organisée
 Le LBA :
o Permet d’identifier le type d’atteinte histologique pulmonaire
o Préciser son stade évolutif.
 Les facteurs de mauvais pronostics :

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o Le mode de survenue de la PID,

o L’existence d’une atteinte des muscles respiratoires
o La survenue d’une pneumopathie d’inhalation
L’atteinte musculaire (67% des cas) :
 peut prendre plusieurs formes, allant de l’augmentation asymptomatique des enzymes
musculaires, aux myalgies isolées voire à la myosite sévère avec déficit musculaire
 Dans les formes peu sévères, le diagnostic peut être apporté par l’électromyogramme,
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la biopsie musculaire.
 Les caractéristiques histologiques de la myosite du SAS répondent plus souvent aux critères de
dermatomyosite (atrophie périfasciculaire)
 Evolution:
o Généralement, la faiblesse musculaire s’améliore sous traitement,
o Néanmoins, cette évolution est difficile à prédire et certains patients peuvent évoluer
vers une forme chronique ou présenter des rechutes,
o Elle est plutôt sévère dans les SAS avec anti-Jo-1
Les manifestations articulaires
 (57% des cas) variable
 Arthralgies isolées
 Arthrites bilatérale et symétrique, parfois déformante mais rarement érosive et affecte
électivement les articulations métacarpo-phalangiennes
Des signes cutanés :
 un syndrome de Raynaud
 une hyperkératose fissuraire réalisant l’aspect de « mains de mécaniciens »
 Un œdème généralise´ évocateur d’un syndrome de fuite capillaire est possible
3. Paracliniques :
a- Biologie :
 Sur le plan immunologique ce sont les anticorps anti-cytoplasmiques dirigés contre les enzymes
amino-acyle-t- RNA-synthétases (AAS) qui permettent d’évoquer et de confirmer le diagnostic.
 Les plus fréquents sont les anticorps anti-Jo1, les autres sont: PL7, PL12, OJ, EJ, KS, anti- JS, anti-
ZO et anti- YRS.
b- Radiologie :
 Thorax et TDM thoracique pour évalue l’atteinte pulmonaire
 Echographie et IRM musculaire
 EMG musculaire

Diagnostic différentiel :

 Dermatomyosite
 polymyosite
 Pneumopathie interstitielle commune
 Polyarthrite rhumatoïde
 Autres myopathies :

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1- Autres myopathie inflammatoires

 Myopathies toxiques: nécrosantes+++, OH, drogues, herbicides, insecticides, venins…
 Médicaments : hypolipémiants, antiviraux, anti-HTA, colchicine,
Plaquenil, ciclosporine, …
 Myopathies endocriniennes : Dysthyroïdie, hypercorticisme, insuffisance
surrénalienne, infarctus musculaire, ostéomalacie…
 Myosites infectieuses : Virales (grippe, entérovirus, Coxsackie, HIV…)
 Dystrophies musculaires : Dysferlinopathies

 Myasthénie (atteinte oculomotrice)

 SLA (dysarthrie, fasciculations)
 Intolérances à l’effort:
 Myopathies métaboliques, lipidiques,
 Mitochondriales,
 Syndrome des loges,
 Syndrome de fatigue chronique,
 Fibromyalgie,
 Déconditionnement à l’effort
 Intolérance à l’effort

Traitement :

 Pas de traitement curatif

 Le traitement est symptomatique
1- Bute :
 Traiter la PID et arrêter son évolution
 Sauvé le patient en cas de PID aigue
 Traiter la myosite et amélioré la qualité de vie
 Prévenir les rechutes par un traitement de fond
 Minimiser les effets secondaires du traitement.
2- Moyens :
 Kinésithérapie
 La kinésithérapie doit être proposée à tous les patients car elle a montré son
efficacité
 Les corticostéroïdes :
 Cortancyl, Posologie:1 mg/kg/j, durée quatre à huit semaines puis dégression selon
l’évolution clinique.
 Méthylprednisolone : Posologie:d’10-15 mg/kg/j, durée: trois jours, si atteinte extra-
musculaire sévère.
 Azathioprine :
 Posologie:2 et 3 mg/kg/j une efficacité entre 57 et 75% prouvée dans plusieurs
études rétrospectives, n’apparaît qu’après au minimum six à huit mois de traitement
 Méthotrexate (MTX)
 Posologie 0,2-0,3 mg/kg/semaine, augmentées progressivement de 2,5 mg/semaine
jusqu’à un maximum de 25 mg/semaine en général
 Efficacité: une étude rétrospective a montré une meilleure réponse chez les patients
traités par MTX comparés à ceux avec AZA. lors d’un échec du traitement de MTX ou

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d’AZA seuls, une combinaison des deux traitements avant de passer à un traitement
plus cytotoxique peut être essayée.
 Traitements de deuxième ligne :
 Immunoglobulines intraveineuses (Ig IV):
 Posologie2 g/kg sur deux jours, une fois par mois pendant trois mois
 Indication:
- Lors d’intolérance due aux effets secondaires des autres immunosuppresseurs ou
lorsqu’ils sont contre indiqués
- En première intention dans les atteintes
œsophagiennes sévères entamant le pronostic vital associé en plus de hautes
doses de CS
- Dans les DM réfractaires aux corticoïdes (études ouvertes dans les PM
réfractaires corticoïdes/IS)
 Ciclosporine (CSP) et Tacrolimus:
 Indication: 35 mg/kg/j de ciclosporine pour une pneumopathie interstitielle résistant
au traitement aux CS
 Cyclophosphamide (CYC)
 Les données quant à l’utilisation du CYC dans les PM et DM sont controversées et il
devrait être réservé aux atteintes pulmonaires interstitielles sévères liées aux PM et
DM.
 Mycophénolate mofétil (MMF):
 Efficacité: une étude rétrospective a retrouvé une efficacité du MMF lors d’atteinte
pulmonaire interstitielle au stade précoce.
 Echange plasmatique
 Une étude randomisée contrôlée par placebo a montré
l’absence de bénéfice à l’échange plasmatique pour les
patients atteints de DM ou PM.
 Biothérapies
1- Anti-TNF : Inflixumab
 Son utilisation reste controversée
 Il n’est pas recommandé d’utiliser l’anti TNF alpha chez les patients avec une DM/PM
résistant au traitement.
2- Rituximab (RTX)
 Il y a un esprit récent à traiter les atteintes pulmonaires interstitielles avec cet
anticorps monoclonal ciblé sur les lymphocytes B. certains études ont montré une
amélioration de la force musculaire et la pneumopathie interstitielle chez des malades
ont des myosites réfractaires

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Traitement d’attaque: corticoide seul ou

corticoide plus immunosupresseur
Pas
d’amélioration
Myosite
Traitement de deuxiéme
amélioration refractaire
intention:association de
deux
immunosupresseurs et
ou IG et ou thérapie
amélioration
ciblée

Traitement d’entretient pendant au moins 2

à 3 ans

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Pronostic

 Les facteurs associés à un mauvais pronostic :

o L’atteinte pulmonaire
o L’atteinte pulmonaire interstitielle semblait être la principale cause de décès
o Le pronostic de l’atteinte pulmonaire plus sévère chez les patients ayant un SAS non
Jo1
o l’âge
o l’atteinte œsophagienne,
o La calcinose cutanée et la présence d’un cancer.

Conclusion

 Le SAS fait partie des myopathies inflammatoires. Cependant, il est important de noter qu’il ne
se résume pas uniquement à une atteinte musculaire.
 Plus encore, certains patients, selon l’anticorps en présence, peuvent ne pas avoir d’atteinte
myositique, ce qui peut d’ailleurs retarder le diagnostic et péjorer ainsi le pronostic.
 Il faut ainsi penser à rechercher un syndrome des antisynthétases en présence, par exemple,
d’une pneumopathie interstitielle
d’origine peu claire, même sans atteinte musculaire.