LES MARQUEURS CARDIAQUES

INTRODUCTION
 Émergence de nouveaux marqueurs (enzymatiques et
non enzymatiques) :
Diagnostic et pronostic des affections cardiaques
particulièrement dans l’infarctus du myocarde ,dans
l’ischémie et de l’insuffisance cardiaque
(la biologie au service de la cardiologie)
 Précocité diagnostic = meilleur pronostic et meilleure
prise en charge thérapeutique (thrombolyse)
INTRODUCTION
 Marqueur biologique idéal :
Spécificité
Sensibilité
Précoce
Facile et rapide à doser
INTRODUCTION
Des marqueurs biologiques, pour quoi faire?
 Marqueurs diagnostiques surtout si ECG non contributif
(parfois troponine négatif, disparition de la douleur)
 Marqueurs pronostiques (taille de la nécrose)

 Marqueurs de l’efficacité thérapeutique

 Marqueurs du risque de récidive coronaire

LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
Une des premières causes de mortalité dans les pays
industrialisés,
Deux types de pathologies :
1- Les cardiopathies ischémiques :
 angor stable

 angor instable

 infarctus du myocarde

2- L’insuffisance cardiaque
LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
Les syndromes coronariens
évolution lente à partir de la rupture de la plaque
d’athérome:
Activation de la coagulation
Diminution des apports en oxygène et en substrats au
niveau du myocarde
LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
Les cardiopathies ischémiques :
 Le dosage des marqueurs de « nécrose » en urgence
permet:
 d’affirmer le diagnostic

 d’évaluer le risque (troponine)

 de le stratifier

 réaliser une prise en charge ciblée

L’INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
Définition N°1:
 « Nécrose ischémique massive et systématisée du muscle
cardiaque, étendue à une surface égale ou supérieure à 2
cm2. ».
Définition N°2:
 « Toute élévation d’un marqueur biochimique (+++
troponines) dans un contexte d’ischémie myocardique
voire de douleur thoracique atypique doit être considéré
comme un infarctus du myocarde. ».
L’INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
OMS :

 Le diagnostic d’IDM est défini par au moins 2 critères

parmi les suivants:
 Douleur rétrosternale angoissante, constrictive, irradiant

dans les mâchoires et le membre supérieur gauche, durant

plus de 20 minutes et ne cédant pas à la trinitrine.
 Electrocardiogramme (ECG) avec un grand sus-décalage

du segment ST et une onde Q dite de nécrose transmurale,

 Signes biologiques (marqueurs).
L’INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
Signes cliniques :
Douleur au niveau de la poitrine violente en barre
 Douleur thoracique, épigastrique, au bras, épaule, poignet,
machoire ˃20mn.
 Symptômes possible : nausées, vomissements, dyspnée, syncope

(même sans douleur thoracique)... ou asymptomatique.

 Douleurs non modifiées par le mouvement, ni inspiration
profonde.

ECG :
 sus-décalage du segment ST
L’INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
ECG :
 Un ECG normal ne permet pas d’exclure le diagnostic d ’IDM,
parfois l’ECG est non contributif (a cause de la topographie de
la nécrose)
 Les nouveaux marqueurs permettent de détecter de petites
nécroses myocardiques trop petites pour être détectables par
ECG
 Les marqueurs sont plus sensibles, plus spécifiques et moins
chers que les techniques d ’imagerie pour le diagnostic
 L’ECG contributif pourra révéler un sus ou sous décalage de
ST et des QRS anormaux (Onde Q de nécrose)
LE SYNDROME BIOCHIMIQUE
 Ischémie: durant les 6 premières heures, réversible
Diminution de l’O2 et des nutriments: acidose
 Nécrose : > 6h, irréversible

 Destruction des membranes, lyse cellulaire

 Désorganisation du myofibrille

Anaérobiose : 1 à 2 jours
 pic fébrile, hyperleucocytose, accélération de la VS

 lactacidémie
L’INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM) :
MARQUEURS BIOLOGIQUES
Marqueurs récents :
 troponine I ou troponine T

- Marqueurs spécifiques et sensibles

- Peuvent rester élevés durant 7 à 10 jours après l’IDM
 Myoglobine (+/-)

 HFABP (HEART Fatty Acid Binding Protein)

 Enzymes :

 CK et son isoenzyme CK-MB ( dosage de l’activité

enzymatique )
 CK-MB (massique).
TROPONINES
Appartiennent au complexe troponine-tropomyosine qui règle la
contraction musculaire (commun à tous les muscle striés).
3 sous unités I, C et T
 Tn I:

Inhibition de l’activité ATPasique du complexe actine-myosine,

Empêche la contraction musculaire en l’absence de calcium,
Liée à l’actine, ce qui maintient le complexe TnT-tropomyosine
interposé entre la myosine et l’actine et inhibe l’interaction
actine-myosine,
 TnT:

lie le complexe actine-myosine à la tropomyosine,

TROPONINES
 Tn C:
Fixe le calcium, ce qui induit la rupture de la liaison entre TnI et
actine,
Déplacement du complexe TnI, TnT , tropomyosine,
Permet le contact entre actine et myosine.
TROPONINES
TROPONINES I ET T
 Actuellement Le meilleur marqueur, spécifique et sensible
 Toute augmentation est proportionnelle au risque clinique, y
compris lors d’angioplasties.
Indications :
 diagnostic précoce de l’IDM

 angor instable et micro-infarctus

 infarctus péri-opératoire après chirurgie

 suivis de reperfusion
TROPONINES I ET T
 Fréquence des dosages :
 Prélèvement à l ’admission

 4 à 6 heures

 puis à 12 -24 heures si les résultats précédents sont négatifs et

que la suspicion clinique est forte
 Risque de Ré-infarctus

 Si la première valeur de troponine est élevée, des dosages

séquentiels d’un marqueur précoce comme myoglobine
peuvent être employé pour détecter un nouvel épisode
TROPONINES I ET T
Les autres indications de la troponine Ic :
 Toutes les atteintes cardiaques avec ischémie et souffrance
myocardique
 Diagnostic rétrospectif des IDM

 Tout type de chirurgie cardiaque

 Marqueur de rejet de transplantation

 Toxicité cardiaque des drogues

 Atteinte myocardique au cours des péricardites et des

myocardites
 Contusion mécanique
TROPONINES I ET T
Méthodes de dosage des troponines
Le dosage des troponines peut être réalisé par des automates
d’immunoanalyse
TROPONINES I ET T
TROPONINES I ET T
TROPONINES I ET T
TROPONINES
 Marqueur le plus cardiospécifique (100%) :
 pas de faux positifs en cas de traumatismes des muscles
squelettiques
 diagnostic précoce et rétrospectif d’une nécrose
myocardique :
 Cinétique: se positive 2 à 6 heures après le début des
douleurs
 reste élevée jusqu'à 10 jours après l’infarctus du
myocarde (IDM)
MYOGLOBINE :
 hétéroprotéine
 153 AA
 pas de ponts S-S
 Groupement prosthétique héminique
 Protéine PM=17 800 localisée dans les cellules
musculaires
 Aucune spécificité cardiaque
 Faible concentration serique
 élimination exclusivement urinaire
 sujets sains: 6-80 ng/l
 marqueur le plus précoce (2 à 3h),
 demi vie courte = 1 à 3 heures
MYOGLOBINE :
Inconvénients:
 Absence de spécificité,

 Résultats augmentés également dans certaines maladies

musculaires dégénératives et inflammatoires,
insuffisance rénale
 « crush syndromes » : « nécrose musculaire d'origine
ischémique qui se complique d'une atteinte rénale plus
ou moins sévère. »
MYOGLOBINE :
Diagnostic précoce de l’IDM
 valeur négative prédictive intéressante : une absence
d’augmentation peut permettre un diagnostic d’exclusion
de l’IDM
(répéter les tests)
 permet le suivi de reperfusion (pic sérique 1 heure
environ après désobstruction par angioplastie)
 le diagnostic d’une récidive précoce
MYOGLOBINE :
Dosage de la myoglobine
Techniques immunologiques utilisant des anticorps
polyclonaux ou monoclonaux :
 Méthodes radioimmunologiques,

 Méthodes turbidimétriques et néphélémétriques,IECL

 Méthodes immunochimiques avec marqueurs.

LES AUTRES MARQUEURS :

 CK MB massique ou pondérale :
 La meilleure alternative si le dosage de troponine non
disponible
 spécifique, faire 2 prélèvements successifs

 CK totale : non recommandée, trop peu spécifique

 ASAT, LDH et isoenzymes : aucun intérêt .

 LDH : intérêt dans le diagnostic rétrospectif

LES AUTRES MARQUEURS :

LDH, CK ,CKmb activitaire : suivi de reperfusion qui

atteste du succès de la thrombolyse ( remontée
spectaculaire de ses enzymes avec perte de leur cinétique
) ou de l’echec de celle-ci .
CRÉATINE KINASE
CRÉATINE KINASE
 La Phospho Creatine est le composé le plus important
dans le muscle. Quand le muscle se contracte, l’ATP est
consommée pour former de l’ADP et la CK catalyse la
rephosphorylation de l’ADP et ATP en utilisant la PCr.
CRÉATINE KINASE
 Enzyme présente dans :
 Les muscles squelettiques

 le muscle cardiaque,

 passe du cytosol vers le sang après lyse musculaire,

 dosage enzymatique cinétique en UV, valeurs usuelles:

40 – 250 UI/l.
CRÉATINE KINASE
 Nombreuses variations physiologiques :
 activité CK fonction de la masse musculaire (H > F)

 variation selon l’age et le sexe en relation avec la masse

musculaire. CK enfants INF à CK adulte
 exercice physique : > CK (+50%)

 Marathoniens : proportion de Ck et de CK-MB

augmentées
 Augmente en cas d’injection intramusculaire
CRÉATINE KINASE
CRÉATINE KINASE
 Double localisation cellulaire (cytosolique et mitochondriale)
 dimère formé de deux sous unités polypeptidiques:
 M (muscle)
 B (brain = cerveau)
 3 isoenzymes : CK1 = CK-BB, CK2 = CK-MB, CK3 = CK-MM.
 proportions différentes des isoenzymes selon les tissus :
 cerveau pratiquement : 100% CK-BB
 muscles squelettiques : 96% CK-MM et 4% CK-MB
 myocarde : 60% CK-MM et 40% CK-MB
 sang: 95% CK-MM 95% et 5% CK-MB
 barrière hémato-céphalique limite l’accès au sérum de la CK-BB
CRÉATINE KINASE
Dosage de la CKMB (Activité enzymatique)
 Par technique d’immunoinhibition largement utilisée :

 après inhibition de la sous unité M par un anticorps spécifique,

l’activité résiduelle B mesurée est multipliée par 2 pour
quantifier l’activité CKMB.
 Cette méthode a l’avantage d’être automatisable, mais elle
manque de sensibilité pour des concentrations normales de CK
totale et elle est prise en défaut lorsqu’il existe d’autres formes
que la CKMB dans le sérum dosé, essentiellement la macro CK
CRÉATINE KINASE
 dosage « massiques » ( pondérale) de la CKMB :
 Elles consistent à doser la CKMB en tant que protéine, en
µg/l, par une méthode immunométrique grâce à un sandwich
de 2 anticorps : un anti-CKMB et un anti CKM ou anti-
CKB. L’un des anticorps est fixé sur une phase solide et l’autre
est marqué par une molécule fluorescente ou luminescente.
 On mesure la cinétique d’apparition du composé fluorescent ou
luminescent, proportionnelle à la quantité de CKMB présente
dans le sérum.
CINÉTIQUE DES NOUVEAUX
MARQUEURS
RECOMMANDATIONS
 2 marqueurs biochimiques devraient être utilisés pour le
diagnostic en routine de l’IDM : un marqueur précoce ( < 6h),
et un marqueur « définitif » hautement sensible, spécifique, et
persistant plusieurs jours après l ’évènement.
 Souvent Les IDM font une récidive, entre 7 et 14 j : intérêt
Myo et CK-MB
RECOMMANDATIONS
 Lorsque l ’ECG n’est pas contributif, la fréquence
recommandée pour les marqueurs cardiaques est :
 T0 (admission), T0 + 2-4h, T0 + 6-9h, (T0 + 12-24h)
RECOMMANDATIONS
H-FABP (HEART FATTY ACID BINDING
PROTEIN (ISOFORME CARDIAQUE, FABP3)
 Précoce et spécifique de l’IDM
• Petite protéine (14,5 kD) 132 acides aminés soluble
• Relie 2 molécules d’acides gras (Krebs)
• Très abondante dans le myocyte cardiaque (10 fois/muscle
squelettique)
• Sa concentration plasmatique basale est pratiquement nulle
• Nécrose= libération dans les 20 minutes( après les douleurs
angineuses ) avec une cinétique rapide
• concentration sérique élevée entre 20 min et 1h
• Élimination urinaire
H-FABP (HEART FATTY ACID BINDING
PROTEIN (ISOFORME CARDIAQUE, FABP3)
 Etat basal : concentration nul dans le sérum ou le plasma.
 Élévation dans les 20 mn post lésion, Pic 5ième heure
( sensibilité de 92% dans les 3 heures ) Se Normalise 24ième
heure
 problème d’automatisation test immunochromatographique
MYÉLO-PEROXIDASE
 Enzyme leucocytaire , active les metallo-proteinases et
fabrique l’acide hypochloridrique qui brule l’endothélium et le
fissure
 MPO augmente précocement chez les patients qui ressentent
une douleur et reste élevé pendant les 4h a 9h suivant la
douleur. Plus la MPO a l’admission est élevé, plus le pronostic
a 30 jours (hospitalisation ,décés….) est mauvais
CRP ULTRASENSIBLE
 La protéine C-réactive (ou CRP) est une protéine de la phase
aiguë de l’inflammation produite essentiellement par le foie
 Sa demi-vie est de 18 heures ; elle augmente 6 à 7 heures après
une agression pour atteindre un maximum entre 48 et 72
heures, et son taux retourne à la normale au bout de 1 semaine.
CRP ULTRASENSIBLE
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
 L’insuffisance cardiaque :
« L’insuffisance cardiaque est définie comme l’incapacité
mécanique progressive du muscle cardiaque à assurer un débit
cardiaque suffisant pour les besoins de l’organisme. »
 Principales causes:

 Maladies coronariennes

 hypertension artérielle

 cardiomyopathies

 valvulopathies
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
 Insuffisance cardiaque: outils diagnostics
 Symptômes cliniques

 Outils non invasifs :

 radiographie thoracique

 électrocardiogramme

 électrocardiographie Doppler

 Marqueur biochimique : NT proBNP ( BNP)

 Outils invasifs

 cathétérisme cardiaque
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
 ANP :
 AtrialNatriuretic peptide / Peptide Natriurétique de type A
 peptide synthétisé dans l’atrium (oreillette) en réponse à une
vasodilatation

 BNP :
 Brain natriuretic peptide / peptide Natriurétique de type B
 peptide synthétisé essentiellement dans les ventricules suite à une
augmentation de la pression et du volume diastolique
 CNP :
 indétectable
dans le plasma.
 n’augmente pas en cas d’insuffisance cardiaque
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
 Le Pro-BNP ( Pro Brain natriuretic peptide ) est le précurseur
du BNP « Neuro-hormone » cardiaqu

 Sécrété presque exclusivement par le ventricule gauche

(facteur natriuretique de type B).
 Sa libération est liée à l'étirement du myocyte ou distension du
ventricule( stimuli mecanique) par expansion du volume ou
augmentation de la pression ventriculaire
 il représente donc un bon témoin de la dysfonction
ventriculaire gauche et du remodelage myocardique post-
infarctus lui-même dépendant de la nécrose.
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
 Demi-vie plasmatique du BNP = 22 min
 Demi-vie plasmatique du NT-proBNP = 60 à 120 min
 Elimination urinaire du NT-proBNP
 EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU BNP
 1/ Une vasodilatation : effet "nitré "
 2/ Il favorise la diurèse et la natriurèse : effet "furosémide"
 3/ Il s'oppose à l'activité du système rénine angiotensine quand
elle est excessive : effet "IEC"
 Rôle essentiel dans l’homéostasie hydro-sodée
 Le maintien du volume plasmatique
 Régulation de la pression sanguine
 Diminution des résistances vasculaires périphériques
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
 Le BNP est la molécule active alors que le NT-ProBNP est la
molécule inactive résultant du clivage du pro-BNP,
 La ½ vie du NT-proBNP est de 60 à 120 min contre 20 min
pour le BNP,
 La clearance du NT-ProBNP est dépendante de la fonction
rénale à l’inverse du BNP
 Le NT-ProBNP est plus stable in vitro,

 Le NT-ProBNP est un bon reflet de la concentration en BNP.

Bonne valeur prédictive positive et négative pour le
diagnostic d’insuffisance cardiaque.
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
NT-proBNP : Variations Physiologiques
 Pas d’influence du rythme circadien, de la posture et de
l’effort.
 Pas d’influence du cycle menstruel.

 Augmente avec l’âge et le sexe .

 NB/ Augmente en cas d’insuffisance rénale.

LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
 En présence de signes de cliniques :
 Une valeur < 250 pg/ml en faveur d’une exclusion de Dc
d’insuffisance cardiaque (VPN avoisine les 100 %)
 Une valeur > 975 pg/ml en faveur d’une insuffisance cardiaque

 En suivi thérapeutique :

 Tout traitement qui fait baisser la valeur sous 1700 pg/ml réduit
les évènements cardiovasculaires
LES PEPTIDES NATRIURETIQUE
INDICATIONS du NT-proBNP :
 Diagnostic et pronostic des dysfonctions ventriculaires
diastoliques
 Sévérité de l’IC

 diagnostic des dyspnées d’étiologie difficile

- dyspnée d’origine cardiaque vs d’origine pulmonaire

 forte valeur prédictive négative

 stratification de risque des syndromes coronariens aigus :

 Suivi post-infarctus (pronostic)

 angor instable

 efficacité thérapeutique

 marqueur de choix pour évaluer l’efficacité du traitement de l’IC