RHUMATO HÔPITAL MILITAIRE

Session 2016

À lire : Horton - Brucellose - Fièvre typhoïde

1-Douleurs thoraciques aigues + Description clinique : 5 classes ++

Étiologies :

Pariétales Cardiaques Psychogène Respiratoire Gastro-entéro

Trauma ou fracture IDM, angor Attaque de panique Pneumothorax RGO
Dissection aortique Fibromyalgie Pleurésie Cholécystite
Péricardite Cancer pulmonaire
Cardiomyopathie
Embolie pulmonaire
(PIED + C)

Description clinique : PIED

1- Péricardite 2- Insuffisance coronarienne 3- Embolie pulmonaire

-Douleur pseudo-angineuse,
aggravée par l’inspiration
profonde et
calmée par l’antéflexion
-Contexte infectieux récent++
-EC : Frottement péricardique
Descrip- pathognomonique
tion + signes de tamponnade
clinique Triade de Beck =
1- Hypotension artérielle
2- Assourdissement des
bruits du coeur
3- Turgescence des veines
jugulaires bilatérales
Angor d’effort - Douleur brutale
-Douleur angineuse : basithoracique,
Rétrosternale, en barre, constrictive, irradiant vers la angoissante,
mâchoire inférieure et le bras gauche -  la respiration
-Aggravé par l’effort
-Calmé par la trinitrine
Angor instable 4- Dissection aortique
-Douleurs angineuses plus intenses et plus fréq -Douleur intense d’emblée
- Aux efforts minimes ou au repos maximale au niveau du
- Plus longues et moins sensibles à la trinitrine haut thorax, irradie vers
IDM dos et lombes
-Douleur angineuse prolongée, résistante à la Examen :
trinitrine Asymétrie tensionnelle
Abolition d’un pouls

2- Insuffisance surrénalienne aigue : Clinique + Paraclinique : Voir réponses médecine B hôpital militaire

3- Gonarthrose : Signes radiologiques : (3) Trépied classique ++

1- Pincement de l’interligne
2- Condensation de l’os sous-chondral +/- géodes sous chondrales
3- Ostéophytes

4- Algodystrophie signes radiologiques : (3) = Sd douloureux régional complexe

1- Respect de l’interligne articulaire (pas de pincement)
2- Jamais de condensation osseuse
3- Déminéralisation hétérogène et mouchetée
 5- Clinique et paraclinique de l’ostéoporose :
Clinique : Asymptomatique++
 Rachialgies (signalant des tassements vertébraux)
 Cyphose dorsale
 Perte de taille
 Fractures en l’absence de traumatisme majeur (Pouteau-colles femme ménopausée / Col fémur femme et homme > 70 ans)

Paraclinique :
Radiologie Ostéodensitométrie Biologie
Rx du rachis lombaire et dorsale F et P Quantifier la masse osseuse (DMO) Aucune anomalie
-Hypertransparence osseuse Déterminer le T score : spécifique
-Tassement vertébral : T > -1 : normale Intérêt pour diagnostic ≠
 Siège : lombaire ou à la charnière dorso-lombaire 2,5 < T < -1 : Ostéopénie -Bilan inflammatoire
 Déminéralisation diffuse et homogène T < -2,5 : Ostéoporose -Bilan phosphocalcique
 Respect des corticales T < -2,5 + Fracture : ostéoporose sévère -Bilan hépatique
 Respect de l’arc postérieur -Fonction rénale
 Respect des parties molles

6- Traitement de la goutte :

Traitement de crise (3) Traitement de fond (2)

 Repos et vessie de glace + Antalgiques Ramener l’uricémie à < 50 mg/L
 Colchicine +++  Règles hygiéno-diététiques :
- 3 mg le 1er jour, -Régime hypocalorique et hypopurinique
- puis 2 mg, -Suppression de l’alcool
- puis 1 mg après le 3ème jour  Traitement hypo-uricémiant :
 Alcalinisation des urines -Allopurinol (Zyloric) 100-300 mg/j à vie
-Colchicine 1mg/j les 3 premiers mois ou plus si tophus

7- Bilan prétherapeutique de méthotrexate : (5)

 Bilan infectieux : Recherche de foyer infectieux : NFS, sérologies VHB et VHC, Rx thorax
 Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine,
 Bilan rénal : Urée, créatinine
 Bêta-HCG
 Vitamine B12 : > 50 ans

8- CI et effets secondaires de la colchicine :

To remember les CI : ‘’La colchicine n’aime pas les insuffisances et les macrolides’’
Contre-indications : (3)
-Insuffisance hépatique grave
-Insuffisance rénale grave
-En association avec les macrolides / ou avec la pristinamycine

To remember les EI : ‘’La colchicine est désagréable pour le tube digestif et les muscles’’
Effets secondaires : (4)
-Diarrhées +++
-Nausées, vomissements
-Douleurs abdominales
-Douleurs musculaires possibles
9- CI et effets secondaires de la corticothérapie
CI : (4)
 Maladie infectieuse
 Maladie ulcéreuse en évolution
 Grossesse (Relative)
 Certaines formes de psoriasis (corticothérapie voie générale)

Effets secondaires : (6)

 Modifications de l’apparence de la peau : Aspect cushingoide, acné, vergetures…

 Atteinte osseuse : Ostéoporose, ostéonécrose
 Atteinte oculaire : Cataracte, glaucome
 Atteinte psychique : Nervosité, insomnie…
 Fréquence accrue des infections
 Diabète

10- Bilan prétherapeutique de la corticothérapie :

 Bilan infectieux : NFS, CRP, ECBU, Rx thorax…

 Bilan métabolique : Ionogramme sanguin, glycémie, bilan lipidique, bilan phosphocalcique, dosage vit D
 Ostéodensitométrie

11- Ordonnance fièvre typhoïde : Voir réponse médecine B hôpital militaire

12- CI des béta-bloquants : Voir réponse médecine B hôpital militaire

13- Signes de l’insuffisance surrénalienne aigue : (Cause, bilans, traitement) Voir réponse médecine B hôpital militaire

14- Traitement de la tuberculose :

Les antibacillaires :
-Rifampicine : 10mg/kg/j
-Isoniazide : 5mg/kg/j
-Pyrazinamide : 30mg/kg/j
-Ethambutol : 20mg/kg/j

Traitements adjuvants :
-Corticothérapie : 1mg/kg/j de Prednisone pdt 6-8S
-Vitamine B6 : Dénutri, diabétique, éthylique…
-Chirurgie : Tuberculose ostéoarticulaire

Forme commune Miliaire tuberculeuse

-Chez l’adulte : 2RHZE/4RH -Chez l’adulte : 2RHZE/7RH +/- corticoïdes
-Chez l’enfant : 2RHZ/4RH -Chez l’enfant : 2RHZ/10RH
 Session Novembre 2017 :

À lire : Ostéomalacie, PR, SPA, Hernie discale, TB ostéoarticulaire, Arthrite septique, ains, béta-bloquants, effets indésirables
corticoïdes, douleurs thoraciques, ISA, DAC, hypercalcémie

Session Décembre 2018 :

À lire : goutte, lombalgies, ostéoporose, PR et SPA, en gros toute la rhumato :’)

Immunosupresseurs, TB pleuropulmonaire

1- Traitements antihypertenseurs : (6)

-IEC : -pril
-ARA II : -sartan
-Inhibiteurs calciques : -dipine
-Diurétiques (Thiazidiques, de l’anse, épargneurs de potassium)
-Béta bloquants : -lol
-Antihypertenseurs centraux : Alpha méthyl dopa

2-CI des AINS : (6)

-ATCDS connus d’allergie aux AINS

-Ulcère gastrique ou duodénal
-Varicelle
-Insuffisance hépatique
-Insuffisance rénale
-Insuffisance cardiaque

3-Interactions médicamenteuses des AINS : (5)

Anticoagulants
Lithium
Méthotrexate ++
Diurétiques
IEC et ARAII

4-Effets indésirables des AINS : (5)

Digestif : risque d’ulcère gastrique …
Cardiovasculaire : hypertension artérielle
Rénal : néphrotoxicité
Hématologie : risque hémorragique
Réactions allergiques
 Session Janvier 2021 :

1- Méthotrexate :

Définition Agent de la classe des anti-métabolites, antagoniste de l’acide folique

Indications -Cancers : Leucémie aigüe non lymphoblastique, lymphome non hodgkinien
-Maladies auto-immunes : PR, psoriasis, maladie de Crohn…
Injectable : 7,5 mg/semaine
Posologie Orale : PR : 7,5 à 15mg/semaine
Psoriasis : 7,5 à 25 mg/semaine
 Toxicité hématopoïétique : Anémie, neutropénie
Effets secondaires  Toxicité digestive : Nausées, Mucite (Inflammation muqueuse de bouche/ TD : aphtes)
(4)  Toxicité neurologique : Encéphalopathie
 Tératogène

2- Traitements antibacillaires :

Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol

Posologie 10 mg/kg 5 mg/kg 30 mg/kg 20 mg/kg
Présentation Gél (150 - 300 mg) Cp (50-150mg) Cp à 400 mg Cp à 500 mg
Suspension buvable (100mg)
Effets -Hépatite -Hépatite -Hépatite -Névrite optique
indésirables -Troubles digestifs -Neuropathie périphérique -Hyperuricémie : rétrobulbaire
-Réactions allergiques -Hypersensibilité cutanée arthralgies, goutte

Formes combinées de l’adulte :

RH : 150 mg + 75 mg = Riniazide*
RHZ : 150 mg + 75 mg + 400 mg
RHZE : 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275mg = ERIP-K4 *

Session Janvier 2022 :

1-Anti-TNF : Molécules, nom commerciaux, posologie et mode d’administration

Molécules Infliximab Adalimumab Etanercept

Nom commerciaux Remicade Humira Enbrel
Posologie 3-10 mg/kg 40-80 mg/semaine 50 mg/semaine
Mode d’administration Intra-veineux Sous-cutané Sous-cutané
Voir autres molécules…

2- Bilan prétherapeutique des Anti-TNF : (5)

-NFS
-Sérologies : VHB - VHC
-Radio thorax
-Intradermoréaction à la tuberculine
-Bilan urinaire
3- Contre-indications aux Anti- TNF :
Les anti-TNF n’aiment pas la tuberculose et les infections sévères

CI absolues CI relatives
-Tuberculose++ -Sténoses symptomatiques
-Infection sévère, abcès -Patients âgés avec comorbidités
-Insuffisance cardiaque congestive : NYHA 3/4
-Néoplasie récente < 5 ans
4- CAT devant douleur thoracique st+ et non st+

Angor st - Angor st +
-Douleurs angineuses +/- intenses et plus =Sensation de mort imminente
Clinique fréquentes -Douleurs angineuses retrosternale en barre, constrictive,
-Survenant aux efforts minimes ou au repos très violente, irradiant vers le bras gauche et la mâchoire,
résistante à la trinitrine
 ECG intercritique :  Phase initiale :
Souvent normal, pf ischémie sous-épicardique Onde T :
ECG  ECG percritique : - Ondes T amples, pointues et symétriques.
Onde T : Segment ST :
Ondes T négatives - Sus décalage du segment ST dans au moins 2 dérivations
Modifications des ondes T initialement négatives contigües correspondant à un territoire myocardique.
Segment ST : - Sus décalage de ST englobant les ondes T amples « onde
Sous-décalage de ST de Pardee ».
Sus-décalage transitoire de de ST  Phase tardive :
Onde Q de nécrose.
-Troponines T ou I ++ et CK ↑Troponines et CK-MB …
Paraclinique -Sd inflammatoire : CRP… - Sd inflammatoire : CRP…
-ETT -Coronarographie -ETT, coronarographie

1- Traitement anti thrombotique Urgence médicale++++

TT antiagrégants : Aspirine, Clopidogrel…
TT anticoagulant : Enoxaparine,
2- Traitement anti-ischémique :
 Béta-bloquants (1ère intention) si pas de CI
PEC  Dérivés nitrés : en association aux BB si angor
résistant ou récidivant sous BB
 Inhibiteurs calciques : Angor à caractère
spastique
3- TT des FDR CV : Statines, Anti-HTA …
1- Hospitalisation urgente+++
- Traitement antalgique
2- Bithérapie antiplaquettaire : Clopidogrel +aspirine
- Anticoagulants
3 -Anti-ischémiques : béta-bloquants
4- TT des FDR : Statines++ IEC++

4- Revascularisation myocardique : selon les 5- Traitement fibrinolytique++ : Thrombolyse dans les 12 h

scores de risque
6- Traitement de sortie : B.A.S.I.C
(4) (6)