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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 11-030-R-20

© Elsevier, Paris

11-030-R-20

Cardiopathies ischémiques du sujet âgé

O Montagne JL Lejonc A Le Roux JL Dubois-Randé

R é s u m é. La prévalence et l’incidence des maladies coronaires augmentent au cours du vieillissement mais ces pathologies ont rarement fait l’objet de travaux spécifiques. Quel que soit le stade évolutif de la maladie, les ressources médicales sont sous-utilisées pour la population âgée. Les facteurs de risque sont insuffisamment maîtrisés. Les thérapeutiques qui ont prouvé leur efficacité à l’âge moyen : bêtabloquants, aspirine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et a fortiori la thrombolyse, sont peu prescrites par crainte des effets secondaires. Il est fréquent de surseoir aux procédures de revascularisation à cet âge. Bien que les grands essais ne se soient pas intéressés spécifiquement à la population très âgée, l’analyse des sous-groupes âgés tend à prouver que la maladie coronarienne des octo- et nonagénaires est grevée d’un pronostic péjoratif et gagne à être traitée vigoureusement, tant pour la maladie coronarienne que pour les facteurs de risque cardiovasculaires souvent associés. L’objectif pricipal de la prise en charge à cet âge doit privilégier la qualité de vie.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

L’effectif croissant de la population âgée dans les pays occidentaux fait de la prise en charge des cardiopathies ischémiques du sujet âgé un problème majeur en termes de santé publique. L’histoire naturelle des maladies cardiovasculaires est influencée par le vieillissement et, dans ce cadre, la frontière entre normal et pathologique est ténue : l’expression des pathologies cardiovasculaires résulte de l’intrication entre sénescence pure et pathologies dont l’expression est variable [11] . Au-delà des particularités diagnostiques et physiopathologiques, les stratégies de prise en charge thérapeutiques appliquées aux patients d’âge moyen restent logiques mais non validées pour la population âgée. L’objectif de réduction de la mortalité est supplanté par une priorité à l’amélioration ou au maintien de la qualité de vie. Le statut intellectuel, les fonctions cognitives, l’état général et la demande du patient constituent les paramètres majeurs influençant cette démarche. Sous la pression des réalités démographiques et épidémiologiques, l’amélioration des connaissances concernant les pathologies du sujet âgé constitue une priorité de la pratique médicale. Cette amélioration nécessite la réalisation de travaux prospectifs, en particulier pour les complications aiguës coronariennes qui nécessitent un recours urgent aux soins. Ces pathologies où les délais diagnostique et thérapeutique sont délétères, bénéficieraient au mieux de l’élaboration de stratégies et de recommandations adaptées à une population particulièrement à risque.

Épidémiologie

Même si le problème du vieillissement est crucial dans les pays industrialisés, les effets de la prolongation de la durée de vie exercent une pression constante

Olivier Montagne : Chef de clinique assistant. Jean-Louis Lejonc : Professeur. Urgences médecine générale. Anne Le Roux : Chef de clinique assistant. Jean-Luc Dubois-Randé : Professeur. Fédération de cardiologie. Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.

94010 Créteil cedex, France. sur la démographie mondiale.Actuellement, 7 % de la

sur la démographie mondiale.Actuellement, 7 % de la population mondiale a plus de 65 ans et 1,1 % plus de 80 ans. Dans les pays occidentaux, la proportion des plus de 65 ans avoisine 15 %. En 1950, dans les pays en voie de développement, on comptait dix jeunes de moins de 15 ans pour une personne de plus de 65 ans. Ce rapport est aujourd’hui de 7 pour 1. La fiabilité des statistiques concernant les cardiopathies ischémiques est médiocre du fait de la fréquence des formes asymptomatiques. L’étude de Framingham indique qu’à l’âge de 60 ans, un homme sur cinq et une femme sur 17 sont atteints de cardiopathie ischémique. À 70 ans, la prévalence est identique dans les deux sexes et évaluée à 30 % [7] . Un tiers des dépenses globales de santé est attribuable aux personnes de plus de 65 ans et les pathologies cardiovasculaires représentent la principale cause de morbimortalité pour cette population. Comme pour la population d’âge moyen, 80 % des cardiopathies du sujet âgé sont en rapport avec l’athérosclérose et donc la pathologie coronaire. La prise en charge de cette dernière a bénéficié d’une évolution rapide au cours de cette dernière décennie. Les progrès concernent le cathétérisme, l’angioplastie, la chirurgie coronaire, mais ces techniques de pointe sont coûteuses et un large recours à ces procédures implique une majoration des dépenses de santé qui relève d’un choix économique de société. L’application de schémas thérapeutiques employés chez les patients d’âge moyen, non validés dans la population âgée, mérite au préalable une réflexion critique.

Modifications physiologiques et physiopathologiques liées au vieillissement

Les connaissances physiopathologiques concernant l’ischémie myocardique sont récentes. Les travaux sur le vieillissement sont basés sur une logique visant à démontrer la persistance ou la modification de tel ou tel processus physiologique décrit à l’âge moyen. La plupart de ces travaux tentent de distinguer les modifications physiologiques de la sénescence et le rôle joué par les pathologies dont la prévalence augmente avec l’âge.

Modifications de la perfusion myocardique

La perfusion myocardique présente des particularités liées au fonctionnement musculaire. En systole, les artérioles et les capillaires sont comprimés par le muscle en contraction et le flux sanguin est interrompu. La circulation et les échanges en nutriments et métabolites ne se rétablissent qu’en diastole. La qualité de cette phase du cycle cardiaque constitue ainsi un élément limitant pour la qualité de la perfusion.

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CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ

Cardiologie-Angéiologie

Au cours du vieillissement, le système cardiovasculaire subit des modifications morphologiques et hémodynamiques. Bien que l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) soit plus fréquente chez les sujets âgés, le poids du cœur se modifie physiologiquement peu avec l’âge, mais il existe une diminution du nombre total de myocytes compensée par une hypertrophie des myocytes restants. L’épaisseur des parois ventriculaires augmente et une fibrose interstitielle apparaît. Ces éléments modifient les propriétés élastiques passives du cœur et principalement le remplissage ventriculaire gauche au cours de la diastole. Il existe par ailleurs une élévation fréquente des chiffres de pression artérielle systolique et une plus grande variabilité tensionnelle. Ces modifications peuvent contribuer à un accroissement des contraintes régnant sur les parois du ventricule gauche tout au long du cycle cardiaque. Les couches sous-endocardiques sont particulièrement soumises à ces modifications de pression qui sont généralement compensées à l’état basal par les capacités d’autorégulation du débit coronaire. À l’effort, cette régulation peut devenir insuffisante. Sur le plan histologique, il existe une raréfaction en capillaires dans les couches sous-endocardiques et un épaississement des parois artériolaires qui pourraient induire une altération des échanges en nutriments entre sang artériel et myocytes [23] . Ces différents éléments contribuent à une plus grande susceptibilité des couches sous-endocardiques à l’ischémie. Le vieillissement, c’est-à-dire la conjonction des pathologies et de la sénescence, peut donc être considéré comme une modification d’un équilibre limitant les possibilités d’adaptation de la perfusion dans des situations de stress hémodynamique.

Modifications de la réserve coronaire

La réserve coronaire peut être définie comme la capacité maximale d’accroissement du débit coronaire par rapport à l’état basal en présence d’un stimulus vasodilatateur. L’HVG est un facteur d’altération de cette réserve. Il existe une controverse quant à la relation entre vieillissement et réserve coronaire qui réside encore dans la définition retenue pour le vieillissement selon que l’on distingue ou que l’on confond sénescence et pathologie. Pour certains, la réserve coronaire est altérée du fait de l’apparition d’anomalies du tonus vasculaire coronaire avec une moindre capacité de vasodilatation dans des conditions de majoration de la demande en nutriments et en oxygène. Des phénomènes de vasoconstriction inappropriée ont également été décrits en rapport avec la sénescence chez l’animal. Pour d’autres, l’âge ne constitue pas un facteur d’altération de cette réserve. La mesure de la réserve, grâce aux méthodes de référence (tomoscintigraphie par émission de positons [TEP]), indique un maintien à des valeurs usuelles quel que soit l’âge si les valeurs obtenues sont indexées au travail cardiaque. Ici encore, la distinction entre physiologie et pathologie est difficile, l’HVG fréquemment observée témoignant plus de la forte prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) que d’un phénomène spécifique de la sénescence.

Modifications des réponses myocardique et myocytaire à l’ischémie

Divers mécanismes impliqués dans les réponses à l’ischémie sont modifiés au cours du vieillissement.

Modifications des réponses tissulaires

À l’échelle tissulaire, un processus d’adaptation à l’ischémie réside dans la capacité du myocarde à limiter la dysfonction induite par un épisode ischémique si le cœur a déjà été soumis à de précédents épisodes ischémiques. Ce phénomène, nommé préconditionnement ischémique, semble disparaître au cours du vieillissement chez l’animal. Cette altération de « mémoire » myocardique serait en rapport avec une modification touchant le système alpha-adrénergique [1] . Le remodelage ventriculaire gauche est un processus qui survient en postinfarctus. Il vise, par des modifications de la géométrie cardiaque, à normaliser les contraintes pariétales aux nouvelles conditions hémodynamiques induites par la perte de tissu myocardique. Ces phénomènes de remodelage sont modifiés au cours du vieillissement. L’hypertrophie myocytaire et la fibrose compensatrices classiquement observées sont moins nettes chez l’animal âgé [38] . Ce phénomène pourrait en partie expliquer l’altération du pronostic observée pour le postinfarctus dans le grand âge.

Modifications des réponses myocytaires

La régulation du contenu ionique intramyocytaire constitue un élément majeur de la capacité du tissu myocardique à limiter les effets d’une ischémie. La capacité à adapter les échanges calciques et sodiques, le catabolisme de l’adénosine triphosphate (ATP) au cours d’une ischémie sont diminués chez l’animal âgé [41] . L’adénosine, important métabolite cardioprotecteur, voit sa

production diminuer dans les myocytes de rats sénescents au cours de l’ischémie [37] . Ces anomalies pourraient expliquer la plus grande susceptibilité du myocarde âgé à des dégâts irréversibles dans les conditions d’ischémie.

Pathologies associées : hypertrophie ventriculaire gauche et athérosclérose coronaire

La réalité clinique associe souvent deux promoteurs de lésions ischémiques que sont ces anomalies décrites précédemment et l’existence de lésions coronaires significatives. Des pathologies telles que le diabète et l’HTA, l’HVG sont des facteurs aggravants du pronostic. Les études épidémiologiques indiquent une relation stricte entre HVG, pression différentielle (pression pulsée) et survenue d’événements coronariens [5] . Diverses études coronarographiques et surtout autopsiques ont permis de démontrer que la prévalence des sténoses coronaires augmente avec l’âge. Des études angiographiques montrent qu’entre des patients souffrant de lésions valvulaires sans angor (1), des patients angineux (2) et des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde (IDM) (3), les lésions coronaires sont de gravité croissante dépendante de la présentation clinique (1, 2, ou 3) mais indépendantes de l’âge [19] . La prévalence des lésions est en rapport avec la durée d’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaires et non à un phénomène de sénescence isolé. Les lésions graves retrouvées au grand âge sont plus fréquentes, mais la gravité de ces lésions est identique chez des patients plus jeunes présentant le même tableau clinique. Quelle que soit la cause du décès du sujet, les travaux nécropsiques mettent en évidence, après 80 ans, une prévalence de 60 % des sténoses coronaires serrées (75 %) au moins monotronculaires [40] . Il existe également une relation entre l’étendue des lésions coronaires et l’origine cardiaque du décès. Ces données soulignent la fréquence des formes asymptomatiques à cet âge.

Facteurs de risque

En dehors des antécédents familiaux, les facteurs de risque cardiovasculaires restent les mêmes chez les patients âgés, et l’âge à lui seul reste le facteur de risque indépendant le plus déterminant pour la prévalence des maladies coronaires et l’incidence de leurs complications. Au cours du vieillissement, le temps d’exposition à ces facteurs augmente et la capacité à lutter efficacement contre cette majoration de risque est atténuée. Même si la portée de la prévention est réduite, elle reste logique du fait de l’importante prévalence et de la gravité des complications.

Hypertension artérielle

Le rôle de l’HTA diastolique dans le développement des cardiopathies ischémiques n’est plus à démontrer. La correction de l’hypertension permet d’obtenir un bénéfice cardiovasculaire d’autant plus grand que le patient est plus à risque de développer des complications. Les essais thérapeutiques de mortalité menés avec les premiers antihypertenseurs (diurétiques et bêtabloquants) n’ont pas permis de mettre en évidence la réduction espérée d’accidents coronariens. La diminution de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaque est beaucoup plus nette. Cette discordance entre effet escompté et effet observé pourrait être en rapport avec le fait que le bénéfice coronarien maximal est observé chez les hypertendus porteurs d’une HVG et non chez les patients dont la masse myocardique est normale. Chez le sujet âgé, l’HTA est fréquemment une HTA systolique isolée. Cette élévation des chiffres systoliques, longtemps considérée comme physiologique, nécessite la mise en route d’un traitement antihypertenseur. L’étude SHEP (Systolic hypertension in the elderly program) a démontré que l’emploi d’antihypertenseurs, si la pression systolique dépasse 160 mmHg, permet après 4,5 ans de suivi de réduire les IDM de 33 %, l’insuffisance cardiaque de 54 % et le nombre d’accidents vasculaires cérébraux de 36 % [39] . Parallèlement à l’élévation des chiffres tensionnels (surtout systoliques chez les personnes âgées), la variabilité tensionnelle est un facteur déterminant une plus grande incidence d’événements coronariens. L’existence d’une hypotension postprandiale expose également à des complications coronariennes plus fréquentes [4] .

Hypercholestérolémie

Les données épidémiologiques concernant le cholestérol indiquent que dans la population âgée, les valeurs de cholestérol sont plus élevées chez les femmes que chez les hommes. Il serait logique d’inclure cette population féminine dans les essais de prévention. L’absence d’études spécifiques dans le grand âge ne permet actuellement pas de répondre à la question de la portée de la prévention en matière de lipidologie. L’hypercholestérolémie du patient âgé a fait l’objet de nombreuses controverses quant à la relation entre cholestérol total et mortalité globale qui

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CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ

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décrit une courbe en U (ou J). Les patients présentant un cholestérol total bas sont souvent âgés et présentent une mortalité importante liée en réalité à des pathologies associées. Après ajustement pour ces facteurs confondants, les autres facteurs de risque et les marqueurs de dénutrition, il existe une relation directe entre taux de cholestérol total, de HDL (high density lipoprotein)- cholestérol et mortalité d’origine coronaire jusqu’à 80 ans [9] . La réduction des chiffres de cholestérol en postinfarctus reste efficace en termes de prévention secondaire, quel que soit l’âge des patients inclus dans l’étude 4S [27] . Le bénéfice est même supérieur après 65 ans. Après 80 ans, ce bénéfice pourrait être inexistant du fait de la perte de relation stricte entre événements cardiovasculaires et taux de cholestérol.

Tabagisme

Le tabagisme, plus rare dans la population d’âge élevé, reste un facteur de risque indépendant et l’interruption de l’intoxication est efficace quel que soit l’âge en prévention primaire et secondaire.

Diabète

Le diabète constitue une pathologie fréquente chez le patient âgé et

l’existence d’un état d’hyperinsulinisme paraît aussi être un paramètre associé

à une forte prévalence de coronaropathie [31] .

Sédentarité

La sédentarité est fréquente chez les patients âgés et souvent liée à un handicap physique ou psychique. Divers travaux ont permis de mettre en évidence une relation entre handicap physique et sévérité du pronostic des cardiopathies ischémiques. À l’opposé, les cardiopathies ischémiques sont moins fréquentes chez les anciens athlètes, surtout s’ils maintiennent une activité physique régulière témoignant de la valeur des paramètres d’activité physique dans le pronostic des cardiopathies ischémiques. Notons toutefois que les autres facteurs de risque sont aussi moins fréquents dans cette sous- population « active » [26] . La sédentarité peut être en rapport avec l’état psychique des patients et l’association pathologique cardiopathies-dépression est fréquente. Il est probable que la perte d’autonomie soit en fait un marqueur de moindre recours aux thérapeutiques invasives, ce qui aggrave le pronostic.

Ménopause

Les cardiopathies ischémiques sont particulièrement fréquentes chez les femmes âgées et l’estrogénothérapie postménopausique représente un axe important de la prévention. La ménopause peut être considérée comme la fin d’une période de protection coronaire physiologique et la longévité féminine plaide en faveur d’une hormonothérapie substitutive précoce. La durée idéale de ce traitement n’est pas connue. Il ne paraît pas exister de relation directe entre sexe et pronostic de l’IDM après 65 ans, la forte représentation du sexe féminin à cet âge introduisant un facteur confondant dans l’interprétation des données épidémiologiques. L’argumentaire en faveur de l’estrogénothérapie substitutive s’appuie sur des méta-analyses retrouvant une réduction de 35 à 50 % des événements coronaires sous hormonothérapie pour une population féminine d’âge moyen [6] . Les estrogènes exercent leur effet bénéfique par modification du profil lipidique et des taux de fibrinogène ainsi que par un effet bénéfique sur la fonction endothéliale. On évoque également la possibilité d’une action inhibitrice de l’hyperplasie endothéliale pour les estrogènes. Ces effets ne sont pas démontrés chez des femmes au-delà de 65 ans.

Multiplicité des facteurs de risque

Soulignons que l’association de plusieurs facteurs de risque est fréquente à tout âge et aboutit à un risque d’événements cardiovasculaires accru et à un pronostic plus péjoratif. L’étude SHEP a permis de mettre en évidence, chez des patients ayant une HTA systolique après 60 ans, un accroissement du risque d’événements coronaires de 20 % pour une élévation de 1 mmol/L de cholestérol total, de 73 % en cas de tabagisme associé à l’HTA, de 121 % s’il existe un diabète associé [13] .

Mesures hygiénodiététiques

Pour la correction des facteurs de risque, la prise en charge hygiénodiététique

est rendue difficile par la fréquence des troubles de l’alimentation et du transit

à cet âge. La prescription d’un régime doit rester raisonnable, visant plus

souvent à rééquilibrer les apports nutritionnels qu’à les limiter. Dans le cadre de l’hypercholestérolémie, du diabète et du surpoids, cette mesure thérapeutique doit être proposée et une attitude stricte évitée pour empêcher l’apparition d’une anorexie.

Du fait de la complexité des relations entre les facteurs de risque et les pathologies associées souvent multiples (ostéoporose, cancer, chutes, perte

les objectifs thérapeutiques ainsi que le rapport bénéfice-

d’autonomie

risque doivent être régulièrement réévalués chez la personne âgée. La lutte

contre les facteurs de risque ne doit jamais être imposée.

),

Diagnostic de la maladie coronaire chronique et stratification du risque

Clinique et électrocardiogramme

La population âgée est caractérisée par une grande variabilité interindividuelle de l’état physique, cognitif et fonctionnel. Le vieillissement augmente la proportion des formes asymptomatiques et des formes atypiques de cardiopathies ischémiques. Alors que les études nécropsiques mettent en évidence une prévalence de lésions coronaires significatives de 70 % après 70 ans, seules 20 à 30 % des personnes présentent des manifestations cliniques évocatrices d’angor. Les formes asymptomatiques remettent en question la prise en charge classique des coronaropathies dont l’objectif est de réduire les symptômes. La gravité des formes asymptomatiques étant proche de celle des formes symptomatiques, un dépistage doit être entrepris. La possibilité d’aboutir au diagnostic de cardiopathie ischémique est limitée par la sous-estimation des symptômes, la limitation des possibilités d’effort empêchant d’atteindre un seuil ischémique. Le caractère atypique de la maladie coronaire conduit souvent à méconnaître ou retarder le diagnostic. La dyspnée devient le symptôme le plus fréquent et la classique douleur thoracique est souvent absente. L’IDM prend fréquemment une forme silencieuse ou atypique et peut se manifester sous la forme d’une gêne abdominale, d’une confusion mentale aiguë, d’une dyspnée isolée. Systématique dans l’examen cardiovasculaire, l’électrocardiogramme est un examen essentiel pour l’évaluation des patients suspects de cardiopathie. Il est rarement normal au-delà de 70 ans. L’augmentation de sensibilité pour la maladie coronaire se fait aux dépens de la spécificité. Les anomalies de repolarisation peuvent signer l’existence d’une HVG. Ces anomalies ont cependant une valeur prédictive en terme de survenue de complications coronariennes aiguës et la mortalité à 5 ans des patients angineux avec anomalies du segment ST et de l’onde T est deux fois supérieure à celle des coronariens dont l’électrocardiogramme basal est « normal ». Entre 70 et 79 ans, les séquelles d’infarctus et les anomalies de repolarisation de type ischémique (sous-décalage du segment ST, inversion des ondes T) sont retrouvées chez 50 % des hommes souffrant d’angor contre 23 % chez les femmes. Le bloc de branche gauche est fréquemment le signe d’une cardiopathie sous-jacente, ischémique ou non.

Examens complémentaires

Les méthodes d’explorations de la maladie coronaire visent à réaliser un diagnostic et à stratifier le risque évolutif.

Échocardiographie au repos

L’échocardiographie transthoracique est utile en permettant de mettre en évidence, à différents stades cliniques de la maladie coronaire, d’éventuelles anomalies de la cinétique segmentaire qui représentent des arguments en faveur d’une coronaropathie. La localisation et l’importance du territoire dont la cinétique est anormale ainsi que l’évaluation de la fonction systolique globale sont des éléments essentiels apportés de façon non invasive.

Tests d’ischémie

Les autres explorations à visée coronarienne utilisent généralement un stress pour démasquer l’ischémie et la quantifier.

Test d’effort et scintigraphie à l’effort

Parmi ces « stress », le plus physiologique est l’effort mais la population âgée, volontiers polypathologique, relève peu de la réalisation d’une épreuve d’effort dont la validité, 85 % de la fréquence maximale théorique (220 - âge), est rarement obtenue. Le couplage à la réalisation de tomographies isotopiques permet d’améliorer la sensibilité et la spécificité du test d’effort isolé. Les faux positifs restent cependant nombreux, seule la négativité garde une excellente valeur prédictive.

Scintigraphie myocardique et échographie de stress

Pour remplacer l’effort, diverses techniques de stress pharmacologique ont été développées et font appel au dipyridamole, à l’adénosine ou la dobutamine en injection intraveineuse à doses croissantes. Globalement, ces techniques, qu’elles utilisent ensuite une imagerie isotopique ou plus récemment échographique, sont des examens qui améliorent la spécificité du test d’effort isolé.

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CARDIOPATHIES ISCHÉMIQUES DU SUJET ÂGÉ

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Après 75 ans, l’étendue du territoire ischémique retrouvé au cours d’une scintigraphie au thallium reste reliée à la mortalité, ce qui tend à prouver que la scintigraphie est un élément utile pour la stratification du risque coronarien à cet âge [24] . L’échographie sous dobutamine présente une sensibilité et une spécificité proches de celles de l’imagerie scintigraphique au thallium. La tolérance de ce test est bonne et les troubles du rythme ne sont pas plus fréquents chez les sujets âgés. Les particularités de ce test au grand âge réside dans la moindre fréquence des douleurs angineuses et dans la plus grande susceptibilité à développer une hypotension.

Explorations invasives

La suspicion de lésions proximales et pluritronculaires ou un angor invalidant difficile à stabiliser sous traitement médical doit conduire à la réalisation d’une exploration invasive par coronarographie. Comme pour des patients jeunes, l’emploi de ces techniques nécessite de définir au préalable les objectifs du traitement. La coronarographie ne doit être réalisée que si des perspectives de revascularisation sont envisagées. Les risques de ces procédures sont plus importants chez les patients âgés et en rapport avec des complications artérielles locales au point de ponction, périphériques et coronaires, mais également en raison du risque d’altération de la fonction rénale par l’administration de produit de contraste iodé. Dans toutes les formes cliniques de la maladie coronaire, les explorations invasives sont peu employées pour les patients les plus âgés. Au-delà de 75 ans, le recours à une coronarographie après un examen isotopique témoignant d’une ischémie est trois fois moins fréquent que pour un patient âgé de 50 à 64 ans. Le non-recours à la coronarographie est un facteur de surmortalité.

Syndromes coronariens aigus

Les syndromes coronariens aigus peuvent être définis comme des situations cliniques où des phénomènes thrombotiques, spastiques ou autres, exposent ou conduisent à des lésions myocardiques irréversibles. Ces situations sont l’angor instable, l’infarctus sans onde Q et l’infarctus transmural. La logique de ce regroupement pathologique tient au caractère ténu de la distinction sémantique. Le développement de dosages biologiques de plus en plus sensibles démontre que les dégâts anatomiques peuvent exister dans tous les syndromes coronariens aigus. Les dosages de troponine T et I permettent ainsi de stratifier le risque évolutif d’une douleur thoracique prolongée. Les syndromes coronariens aigus des personnes âgées sont marqués par un taux de complication particulièrement élevé. L’insuffisance cardiaque, l’évolution vers l’infarctus de l’angor instable, les troubles de conduction et du rythme, les complications mécaniques et la mortalité sont fréquents. L’objectif principal de la prise en charge est d’empêcher ou limiter l’évolution vers des lésions irréversibles.

Angor instable

Pour l’angor instable, des formes cliniques particulières apparaissent et des crises angineuses postprandiales ne sont pas rares chez les patients âgés, témoignant fréquemment d’une réserve coronaire très altérée et de lésions tritronculaires [12] . Le pronostic à moyen terme de l’angor instable est médiocre chez le patient âgé. Dans cette pathologie, l’application des recommandations et des consensus médicaux est moindre lorsque les patients vieillissent. En particulier, la prescription d’aspirine, de bêtabloquants, le recours à la coronarographie sont plus rares [14] . La disparité des lieux de la prise en charge, en unité de cardiologie ou en service de médecine, intervient pour expliquer la non-uniformité de la prise en charge et la faible conformité aux recommandations.

Infarctus du myocarde

Dans l’IDM, les mêmes constats peuvent être réalisés concernant les atypies cliniques, la fréquence de la prise en charge non invasive, le pronostic médiocre. Les infarctus indolores sont plus fréquents : 51 % après 75 ans contre 20 % avant 65 ans, indépendamment de l’existence d’un diabète [33] . Les IDM sans onde Q deviennent aussi fréquents que les IDM transmuraux. L’IDM du sujet âgé touche principalement une population féminine. L’incidence de l’insuffisance cardiaque est multipliée par 10 alors que la taille de l’IDM n’est pas dépendante de l’âge, les troubles du rythme et les troubles conductifs sont plus fréquents. Les patients âgés sont plus exposés aux dissociations électromécaniques qu’aux fibrillations ventriculaires. Toutes les études retrouvent une surmortalité liée à l’âge en postinfarctus immédiat, quel que soit le mode de prise en charge. Les complications sont sévères et multiples et les décès précoces avoisinent 30 % après 75 ans contre 11 % chez les sujets de moins de 75 ans [10] . Les nonagénaires ont un pronostic

extrêmement défavorable après la survenue d’un IDM avec des complications non cardiologiques. À cet âge, rares sont les patients qui quittent l’hôpital autonomes, les épisodes de confusion mentale sont extrêmement fréquents à la phase aiguë et compromettent la prise en charge [25] . Divers facteurs associés aux comorbidités contribuent à un pronostic médiocre. La non-inclusion des patients âgés dans les essais sur l’IDM crée une réticence à l’emploi des thérapeutiques récentes qui restent non validées pour cette tranche d’âge. Cette sous-représentation dans les essais dépend peu de l’existence de critères d’âge dans le schéma d’étude. Concernant l’IDM, les essais réalisés ont employé des critères d’inclusion stricts et les critères cliniques de la douleur, les critères électrocardiographiques (modifications du segment ST, apparition d’ondes Q) sont souvent absents chez le patient âgé. Le délai de prise en charge des patients âgés est souvent long et le seuil des 4 à 6 heures dépassé pour la mise en route d’une procédure de revascularisation. Parmi les atypies, l’IDM non transmural, ou sans onde Q, est une forme fréquente représentant près de la moitié des nécroses myocardiques chez le sujet âgé. Au sein d’une population présentant un IDM non-Q, les patients âgés développent plus fréquemment des complications à type de fibrillation auriculaire ou d’insuffisance cardiaque à la phase aiguë. Alors que la mortalité par IDM sans onde Q est proche de celle des patients plus jeunes durant la phase hospitalière, le pronostic des patients âgés à 1 an est médiocre, avec une mortalité de 36 % après 70 ans contre 16 % à l’âge moyen. La mortalité hospitalière des patients âgés présentant un IDM transmural est plus élevée que dans l’IDM non-Q. Ultérieurement, cette proportion s’inverse et globalement, la mortalité à 1 an est la même pour les deux formes d’IDM, estimée entre 20 et 40 % selon les études [8] .

Prise en charge thérapeutique des cardiopathies ischémiques

La prise en charge des cardiopathies ischémiques du patient âgé diffère peu de celle des patients d’âge moyen. Elle revêt les mêmes pôles que sont la lutte contre les facteurs de risque, le traitement médical limitant l’ischémie et le recours éventuel à une technique de revascularisation. Il est utile de distinguer les coronaropathies au stade chronique et la prise en charge de l’IDM. Pour le premier cas, les données de la littérature sont pauvres et invitent à adapter la prise en charge au cas par cas. Pour l’infarctus, les données consensuelles solides résident surtout dans l’attitude à adopter face à la question de la revascularisation qui mérite un développement particulier.

Traitement médical des cardiopathies ischémiques

Modifications pharmacologiques

Des particularités pharmacologiques sont à prendre en considération à cet âge car les modifications de pharmacocinétique sont constantes : l’absorption des molécules est peu modifiée mais la distribution et le métabolisme présentent des modifications constantes. Le vieillissement s’accompagne d’une diminution de la proportion en eau et de la masse musculaire, parallèlement la proportion de masse grasse est majorée. Ces modifications des compartiments de l’organisme impliquent une plus grande sensibilité aux molécules hydrophiles et une capacité d’accumulation majorée pour les molécules liposolubles. Les modifications du métabolisme des médicaments touchent les fonctions hépatique et rénale avec une moindre capacité à métaboliser et excréter la plupart des molécules. Concernant la fonction rénale, la clairance de la créatinine diminue avec l’âge et son évaluation est indispensable avant toute prescription médicamenteuse. Une autre donnée influençant la prescription chez le patient âgé est la polymédication : un Français au-delà de 65 ans consomme en moyenne quatre médicaments par jour.

Correction des facteurs de risque et prévention

Un versant essentiel de la prise en charge des cardiopathies ischémiques du sujet âgé réside dans l’application des mesures hygiénodiététiques et de prévention souvent négligées. Les objectifs de qualité de vie sont prioritaires et le rapport bénéfice/risque résulte d’une évaluation différente de celle effectuée chez des individus d’âge moyen. La correction de l’HTA présente un intérêt majeur en termes de réduction du risque coronarien et l’hypertension systolique pure doit être traitée. La détermination du risque absolu coronarien est malaisée chez le patient âgé mais la coexistence de plusieurs facteurs de risque doit conduire à proposer les mesures et les thérapeutiques d’efficacité prouvée. Les statines pourront être employées dans l’hypercholestérolémie en prévention secondaire avant 80 ans. L’interruption du tabagisme est également utile à cet âge. La réadaptation représente un versant négligé de la prise en charge des cardiopathies ischémiques du sujet âgé. Le vieillissement et l’éventuelle

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polypathologie associée conduisent à un déclin de la fonction musculaire et l’entraînement physique adapté exerce un effet bénéfique fonctionnel certain. Cette réadaptation représente un élément utile de la prévention primaire et secondaire des pathologies cardiovasculaires mais présente également un intérêt en termes de prévention des complications psychologiques et sociales des cardiopathies ischémiques. L’entraînement physique régulier permet principalement d’améliorer le niveau de consommation maximale en oxygène par amélioration de l’extraction musculaire en oxygène [3] . Les syndromes dépressifs, qui altèrent la qualité de vie, méritent une prise en charge spécifique et la réadaptation trouve sa place à côté des thérapeutiques psychotropes [28] .

Traitements médicamenteux en dehors de la thrombolyse

Malgré l’absence de contre-indication liée à l’âge, l’ensemble des thérapeutiques validées par des essais cliniques est sous-employé dans la population âgée. Les principales données dans le domaine de la thérapeutique des cardiopathies ischémiques émanent d’études réalisées dans l’IDM. Les antiagrégants plaquettaires et surtout l’aspirine sont les médicaments le plus fréquemment prescrits dans l’IDM et l’angor instable du sujet âgé, et permettent de réduire la morbimortalité des cardiopathies ischémiques. Pourtant, l’aspirine ne figure pas dans le traitement de 24 % des patients âgés en postinfarctus [21] . Les bêtabloquants représentent une autre classe efficace en termes de réduction de mortalité à l’âge moyen. Ces molécules sont peu prescrites sans argument pour une moindre efficacité liée à l’âge, mais par crainte de la survenue d’effets indésirables. Les essais cliniques sur les bêtabloquants dans la maladie coronaire à la phase aiguë de l’IDM ou en postinfarctus, n’ont pas inclus les patients âgés de plus de 75 ans. Seule l’étude ISIS 1 permet de démontrer un bénéfice sans restriction d’âge mais n’apporte pas de réponse pour les patients de plus de 75 ans [16] . La prescription des bêtabloquants reste logique si l’on se base sur les résultats de méta-analyses retrouvant un bénéfice identique quel que soit l’âge du patient à la phase chronique de la maladie. À la phase aiguë de l’IDM, le bénéfice des bêtabloquants par voie intraveineuse paraît même ne s’exercer que pour les patients les plus vieux. Le respect des contre-indications, plus fréquentes après 80 ans, permet d’obtenir une sécurité optimale à leur emploi en respectant généralement le principe d’une administration prudente à doses initiales moindres que chez le sujet jeune. Les dérivés nitrés sont largement prescrits chez les sujets âgés dans toutes les formes de la pathologie coronaire. Dans l’IDM, certains travaux font toutefois mention de leur emploi chez seulement 50 % des patients au-delà de 70 ans. Ils ne sont pas dénués d’effets secondaires (hypotension) et leur efficacité en termes de pronostic vital n’a jamais été démontrée [32] . Le phénomène d’échappement thérapeutique mis en évidence lors de son utilisation en administration continue doit contribuer à évaluer régulièrement cette prescription qui peut constituer un facteur limitant à l’emploi d’autres drogues dont le bénéfice est démontré. Soulignons que leur utilisation, en association aux autres thérapeutiques antiangineuses, à titre de réduction de la symptomatologie, reste logique dans une démarche d’amélioration de la qualité de vie. Les inhibiteurs calciques semblent bénéficier d’une obédience particulière dans le traitement des coronaropathies du sujet âgé. Ce surcroît de prescription est en rapport avec la réticence liée à l’emploi des bêtabloquants et ne relève pas d’une supériorité démontrée. La tolérance des molécules bradycardisantes de cette classe n’est pas meilleure que celle des bêtabloquants en ce qui concerne les troubles conductifs, l’effet inotrope négatif ou la survenue d’une hypotension orthostatique. Un intérêt particulier à cette classe peut résider dans leur bénéfice pour les IDM sans onde Q. Les anciennes dihydropyridines qui n’étaient plus prescrites dans le postinfarctus voient leurs indications évoluer avec l’apparition d’une nouvelle génération (félodipine, amlodipine). Pour ces molécules, les données sont une fois de plus inexistantes concernant leur utilisation dans la population âgée. Comme les bêtabloquants, les IEC sont peu employés chez les patients âgés. Au-delà de 65 ans, la prescription des IEC en postinfarctus ne dépasse pas 45 % [22] . Les études visant à évaluer l’intérêt de cette classe dans la population âgée sont peu nombreuses. Les étudesAIRE, TRACE et GISSI III ne présentaient pas de critère d’âge à l’inclusion, mais le patient le plus âgé de TRACE n’avait que 84 ans. Il semble que la tolérance soit bonne et il n’existe pas d’argument pour craindre une diminution de l’efficacité au cours du vieillissement. Selon l’étude Consensus II, il pourrait exister une plus grande susceptibilité à l’hypotension lors de la première administration des IEC chez le patient âgé, mais l’incidence de cet effet secondaire n’a pas été comparée à celle observée pour les autres classes. Malgré l’absence de données précises dans le grand âge, il est classique de considérer que l’emploi des IEC en postinfarctus apporte un bénéfice. Ce bénéfice des IEC chez les patients présentant une fraction d’éjection inférieure à 40 % en postinfarctus est équivalent avant et après 65 ans [36] . Le choix de la molécule et les doses doivent être adaptés à la clairance de la créatinine. L’augmentation des posologies sera faite par paliers plus prudents.

Revascularisation coronaire

Un des problèmes majeurs en termes de thérapeutique des cardiopathies ischémiques réside dans les indications et le choix des techniques de revascularisation coronaire au cours de l’IDM ou de l’angor rebelle au traitement médical. Au-delà de la difficulté de la décision de revascularisation pour les patients âgés, le problème s’enrichit de la confrontation entre diverses techniques :

thrombolyse et angioplastie à la phase aiguë de l’IDM, angioplastie versus chirurgie au stade chronique. Au-delà de 75 ans, le problème de la revascularisation dans la prise en charge de l’infarctus est en fait rarement posé : on pratique après cet âge 12 fois moins de thrombolyses, huit fois moins de coronarographies et sept fois moins d’angioplasties.

Thrombolyse

L’emploi des thrombolytiques est bénéfique avant la sixième, voire la douzième heure pour les patients de moins de 75 ans présentant un IDM avec sus-décalage du segment ST. Après 75 ans, les données disponibles sont sujettes à controverse mais sont globalement en faveur de l’emploi des thrombolytiques avant la sixième heure. L’effectif des patients de plus de 80 ans dans l’étude ISIS 2 ne dépasse pas 400 mais retrouve une réduction de mortalité de 41 % sous streptokinase versus placebo et 15 vies sauvées pour 1 000 patients traités [17] . Malgré ces résultats, il existe une réticence à l’emploi des thrombolytiques pour le patient âgé par crainte des complications hémorragiques, principalement cérébrales, qui surviennent au maximum dans 3,5 % des cas. Si le risque est effectivement majoré, surseoir à la thrombolyse est lourd de conséquences en termes de mortalité et la balance bénéfice/risque reste en faveur de l’utilisation de la thérapeutique thrombolytique [2] . Soulignons que la mortalité de l’IDM au grand âge est rarement en rapport avec une défaillance multiviscérale mais à une défaillance cardiaque, cet élément plaidant en faveur de la reperfusion. Le choix du thrombolytique a également été l’objet de discussions : le t-PA (tissue plasminogen activator) pourrait être à l’origine de plus nombreux accidents vasculaires cérébraux hémorragiques que la streptokinase. En réalité, ce surcroît de risque initialement observé avec le t-PA utilisé à doses importantes et fixes n’a pas été observé pour les études ultérieures utilisant des doses adaptées au poids du patient. Le coût de la thrombolyse ayant été évalué par rapport à une attitude sans revascularisation, il ressort de cette analyse que l’emploi des thrombolytiques limite significativement le coût de la prise en charge des cardiopathies ischémiques à moyen terme [20] .

Angioplastie

L’accès de plus en plus fréquent aux coronarographies pour les patients âgés aboutit à l’augmentation simultanée du nombre d’angioplasties dans cette classe d’âge. Le registre américain, entre 1987 et 1990, note un doublement du nombre de procédures pour les plus de 80 ans [35] . Bien qu’ancienne, cette série met en évidence une surmortalité des plus de 80 ans par rapport aux plus jeunes mais la mortalité à 3 ans reste équivalente à celle de la même classe d’âge [18] . Le taux de succès primaire de l’angioplastie est peu différent, quel que soit l’âge, et avoisine les 90-95 % selon les équipes. La morbidité et la mortalité liées à ce geste sont plus fréquentes dans la classe d’âge la plus élevée mais diminuent au fil des années avec l’amélioration des techniques. Ces complications de procédures sont à mettre en parallèle avec la morbimortalité plus élevée de la maladie coronaire du sujet âgé en dehors de toute intervention de cathétérisme. Le bénéfice fonctionnel relatif apporté par l’angioplastie par rapport au traitement médical sans revascularisation existe effectivement à tout âge. À l’heure actuelle, les indications d’angioplastie pour les plus de 80 ans doivent être calquées sur celles retenues pour les patients plus jeunes, que ce soit en phase aiguë d’IDM, dans l’angor instable ou dans l’angor invalidant. Les prothèses endocoronaires peuvent aussi être utilisées avec des difficultés techniques plus importantes liées à la plus grande calcification des lésions, ce qui n’obère pas leur efficacité à 1 an quand elles ont pu être mises en place.

Chirurgie de revascularisation [15, 30, 34, 42]

Au même titre que les coronarographies et les angioplasties, la chirurgie de revascularisation coronaire des octo- et nonagénaires est de plus en plus fréquente. Dans l’importante série Medicare aux États-Unis, la fréquence de ce type d’intervention chez les plus de 80 ans a augmenté de 67 % entre 1987 et 1990 alors qu’il n’a augmenté que de 10,3 % pour les 65-70 ans. La mortalité des patients les plus âgés (80 ans) est supérieure à celle des plus jeunes (65-70 ans), que ce soit lors de la phase hospitalière périopératoire (4,4 versus 11,5 %), à 1 an (7,9 versus 19,2 %) et à 3 ans (13,1 versus 28,8 %). Ces

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données sont à pondérer en fonction de l’espérance de vie des personnes de même âge indemnes de pathologie ou chirurgie coronaire. La mortalité à 3 ans des opérés est de 28,8 % contre 26,6 % pour l’ensemble de la population du même âge. Notons que le grand âge n’est pas représenté dans cette série où 83 % des patients avaient entre 80 et 85 ans et seulement 15 % plus de 85 ans. La réalité clinique doit être soulignée une fois de plus pour rappeler que les patients de plus de 80 ans ont plus fréquemment des antécédents d’IDM, d’insuffisance cardiaque, de pathologies cérébrovasculaires et sont plus souvent des femmes. Ils sont en revanche plus rarement diabétiques ou insuffisants respiratoires. La revue de la littérature médicochirurgicale permet de déterminer les facteurs prédictifs de mortalité à 30 jours pour la chirurgie de revascularisation qui sont l’âge, le sexe féminin, les antécédents d’IDM, l’insuffisance cardiaque, les affections cérébrovasculaires et vasculaires périphériques, l’insuffisance rénale chronique. L’objectif de qualité de vie devant une fois de plus être pris en compte au- delà d’une surmortalité périopératoire liée à l’âge, l’amélioration de la symptomatologie est un élément décisif car plus de 80 % des octogénaires vivant 3 ans après une revascularisation restent asymptomatiques [42] .

Choix de la technique de revascularisation

Concernant la comparaison des différentes techniques de revascularisation, les travaux ne permettent pas de distinguer le meilleur choix à effectuer à la phase aiguë de l’IDM entre thrombolyse et angioplastie (du moins à moyen terme) [29] . Les complications hémorragiques des thrombolytiques créent un argument en faveur de l’emploi de l’angioplastie à la phase aiguë de l’IDM. Les premières études semblent effectivement indiquer un bénéfice à court terme en faveur de l’angioplastie. Ce bénéfice, par rapport à la thrombolyse, semble toutefois ne pas se maintenir après 3 ans de suivi.

La chirurgie dans cette phase aiguë est en revanche grevée d’une lourde mortalité et ne peut être retenue comme traitement de l’IDM.

Pour les revascularisations dans les cardiopathies ischémiques au stade chronique, la chirurgie paraît être le recours le plus logique si le pronostic général du patient dépasse une espérance de vie de 2 ans. L’angioplastie, par le phénomène de resténose, expose à une plus forte récurrence des symptômes et à la nécessité de répéter la procédure. Cette position mérite d’être nuancée par le développement de la mise en place des stents après angioplastie dont la valeur n’a pas été testée spécifiquement chez les patients âgés.

La stratégie de prise en charge des cardiopathies ischémiques du sujet âgé souffre de l’absence de travaux prospectifs spécifiques. La thérapeutique actuelle se base sur l’extrapolation de travaux réalisés sur des populations d’âge moyen. Le problème majeur de cette extrapolation réside dans le fait que l’objectif de réduction de la mortalité des cardiopathies ischémiques n’est pas prioritaire pour une population où la qualité de vie est primordiale. On peut déplorer l’absence de données scientifiquement valides pour cette population, cible privilégiée des cardiopathies ischémiques, mais le problème de l’investissement en recherche pour des patients non actifs nécessite un choix de santé publique coûteux. Face à la réalité économique et démographique, l’attitude la plus rationnelle invite, pour l’instant, à adapter au cas par cas la démarche thérapeutique et à réévaluer régulièrement cette approche dépendante des comorbidités et des possibilités d’une prise en charge multidisciplinaire.

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