 L’asthme, un véritable problème de santé publique :

› Mortalité élevée dans de nombreux pays

› Nombre élevé de consultations urgentes et d’hospitalisations
› Absentéisme scolaire et professionnel important

 La prise en charge des patients est souvent insuffisante :

› Traitement de fond insuffisant
› Prise en charge de l’urgence souvent inadaptée
› Sous-estimation de la sévérité de la maladie
 « L’asthme
«  . »
est une atteinte inflammatoire chronique des
voies aériennes, impliquant de multiples cellules et
éléments cellulaires. Cette inflammation chronique
entraîne une hyperréactivité bronchique qui provoque
des épisodes récidivants de sifflements, de dyspnée, de
constriction thoracique et de toux particulièrement la nuit
et/ou au petit matin. Ces symptômes sont habituellement
associés à une obstruction bronchique diffuse mais
d’intensité variable qui est au moins en partie réversible,
soit spontanément, soit sous l’effet d’un traitement. »
. 
 Facteurs de risque
Hérédité
Facteurs causaux
Facteurs déclenchants

Inflammation bronchique

Hyperréactivité Symptômes Obstruction bronchique

bronchique
 Cibles et mécanismes

Inflammation Inflammation Remodelage des

aigüe chronique voies respiratoires

Recrutement de
Bronchoconstriction Prolifération cellulaire
cellules
Oedème Augmentation
Lésion épithéliale
Sécrétions de la paroi bronchique
Changements
Dyspnée
structurels
Sibilances
précoces

P. Howarth, Berlin 1999

Rôle de l’inflammation dans l’asthme
 Fréquents accès de sifflements, de toux et de difficultés respiratoires de
durée et de sévérité variées
 Les symptômes surviennent surtout la nuit et réveillent le malade,
notamment au petit matin
 Les symptômes disparaissent spontanément ou après bronchodilatateur
 Une dyspnée permanente peut apparaître dans les formes les plus sévères
de la maladie par l’évolution de l’obstruction réversible des bronches vers
une obstruction irréversible
 Cette évolution grave de la maladie est rare et liée au développement de
lésions anatomopathologiques irréversibles
 Plusieurs facteurs de risque et facteurs déclenchants sont souvent présents
 Quintes de toux spasmodique récidivantes à
prédominance vespérale et/ou nocturne ne cédant pas au
traitement symptomatique

 Constriction thoracique avec sibilances survenant

seulement après l’effort

 Tableau clinique simulant une infection respiratoire

aiguë avec récidives survenant dans un laps de temps
relativement court
 Histoire de la maladie et signes cliniques.
 Mesure de la fonction respiratoire:
- spirométrie avec test de réversibilité
- DEP.
 Mesure de l’hyperréactivité bronchique.
 Identification d’allergènes pour lutter contre les
facteurs de risque.
 Le débitmètre est un appareil pratique, fiable et peu
coûteux pour mesurer le DEP d’un malade
 Le DEP est donné en l/min
 Le DEP est corrélé avec le volume expiratoire maximum
seconde (VEMS)
 Le débitmètre permet de répéter facilement la mesure du
DEP à différentes occasions et constitue le principal outil
utilisé pour le diagnostic de l’asthme et pour le suivi des
malades
 Courbe débit volume
Le DEP est le débit instantané maximal
« Peak Flow » ou Sommet de la courbe débit-volume exp
Débit expiratoire de pointe (DEP)
Il est corrélé au VEMS

Le DEP peut être peu diminué

V1/s DEM 75 Alors que le VEMS est
nettement diminué
DEM 50
N Noter l’aspect incurvé,
très évocateur d’obstruction
DEM 25
bronchique

Asthme

CVF V(1)
  Le DEP en l/min est exprimé en % du DEP théorique
afin d’évaluer la fonction respiratoire du malade
 Le meilleur DEP en % du DEP théorique est calculé
comme suit :

Meilleur DEP en % du DEP théorique = Meilleur DEP (en l/min) X 100

DEP théorique (en l/min)
 Variabilité du DEP entre les différentes mesures :

 Avant et après inhalation de salbutamol

 Après traitement initial et/ou après test aux corticoïdes
oraux en cure brève

Variabilité du DEP en % = Meilleur DEP - DEP minimum (en l/min) X 100

DEP minimum (en l/min)
Syndrome obstructif avec VEMS/CV < 70%
La valeur du VEMS quantifie la sévérité de l’obstruction
 Adultes
› Bronchite chronique et bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO)
› Cardiopathie
 Enfants
› Infection respiratoire aigüe
› Inhalation d’un corps étranger
 Chez les adultes et les enfants :
› Bronchectasie

Penser à éliminer une tuberculose dans les pays à forte prévalence

 Classification: stades de sévérité
de l’asthme
Degré de sévérité Critères cliniques Critères fonctionnels
(DEP)
ASTHME - Symptômes < 1 fois/semaine Symptômes intermittents
INTERMITTENT - Asymptomatique entre les DEP>80%
Exacerbations Brèves Variabilité <20 %
- Exacerbations Symptômes
nocturnes  2 fois/mois
ASTHME LEGER - Symptômes > 1 fois/semaine Symptômes bénins
PERSISTANT mais < 1 fois/jour DEP>80%
- Exacerbations pouvant limiter l’activité et le Variabilité 20-30%
sommeil
- Symptômes nocturnes > 2 fois/mois
ASTHME MODERE - Symptômes journaliers Symptômes modérés
PERSISTANT - Exacerbations pouvant limiter l’activité et le DEP =60-80%
sommeil Variabilité >30%
- Symptômes nocturnes > 1 fois/semaine
ASTHME SEVERE - Symptômes journaliers Symptômes sévères
PERSISTANT - Exacerbations fréquentes DEP <60%
- Symptômes nocturnes fréquents Variabilité>30%
- Activité physique limitée
 Peu ou pas de symptômes "diurnes et nocturnes"
 Crises d'asthme et exacerbations rares
 Absence de consultation en urgence
 Recours minimum ou nul aux 2 CA
 Absence de limitation des activités y compris l'exercice
 EFR normales ou optimales
 Effets secondaires absents ou minimes
 Réduction / contrôle des symptômes
 Prévention des exacerbations
 Amélioration de la fonction pulmonaire
 Potentialisation effet des ß2 agonistes
 Réduction de l’HRB +++
-> Relation dose – effet
 Conséquences en terme de santé publique
› Diminution de la morbidité (hospitalisations, absentéisme scolaire
ou professionnel)
› Diminution de la mortalité
+++ Leur posologie est adaptée à la sévérité de l’asthme
 Bronchodilatateurs longue action les plus
puissants
 Durée d’action 12 h → 2 prises /j
 Bonne tolérance
 Ne constituent pas le traitement de la crise
 Toujours utiliser en association avec un
traitement anti inflammatoire
 Une association avec une dose faible à
moyenne de corticoïde inhalés produit un
contrôle plus efficace que des doses plus
élevées de corticoïdes inhalés seuls
 Stratégie thérapeutique dans l'asthme

Stade de
Intermittent Persistant
sévérité
Léger Modéré Sévère

Traitement Néant
de fond Corticoïdes inhalés

ß2 Longue action

± corticoïde oral

Traitement
Symptômes ß2 courte action à la demande
et de la crise
 Arrêt d’un traitement contre-indiqué
› ß bloquants, même en collyre, AINS – aspirine si intolérance, ß
lactamines si allergie...).
 Traitement des foyers infectieux
› ORL (sinusites ), surinfections bronchiques.
 Traitement d'un RGO le plus souvent médical.
 Traitement d’une rhinite allergique systématique
› corticoïdes locaux + antihistaminiques, il permet en outre une
certaine réduction l'HRB.
 La désensibilisation a des indications limitées
› chez le sujet jeune monosensibilisé, lorsque l’éviction parait
impossible, elle est plus efficace chez l'enfant.
 Eviction des allergènes à chaque fois que possible
› modifications de l’habitat, élimination des réservoirs d’acariens
(literie +++)
› Eventuellement associée à l’utilisation de bombes acaricides, de
matelas imperméables,
› Problème des animaux domestiques…
› Allergènes professionnels +++ latex, coiffure…
 Lutte contre le tabagisme actif mais aussi passif
 Lutte contre l'empoussiérage professionnel.
 Pas ou peu (<2/semaine) de symptômes diurnes
 Pas de limitations des activités .
 Pas de symptômes nocturnes.
 Pas ou peu de recours aux traitement de secours .
 Bonne fonction respiratoire.
 Pas d’exacerbations.
 Réduire Augmente

Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5

Education de l’Asthme
Contrôle de l’environnement
β2 CDA à la Ajouter Sélectionner 1 Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou les 2
demande
CSI faible dose CSI faible dose CSI moyenne au Corticoïdes oraux
+ β2 LDA forte dose ( dose la plus
+ β2 LDA faible )
Options
De CSI moyenne ou Théophyline LP
Traitement forte dose
CSI faible dose +
Théophyline LP
 REDUIRE
Niveau de contrôle Traitement

Maintenir et trouver la plus faible

contrôlé dose assurant le contrôle

Envisager l’étape suivante

AUGMENTER
Partiellement contrôlé pour contrôler

Incontrôlé

Exacerbation Traiter l’ exacerbation

REDUIRE AUGMENTER
ETAPES DU TRAITEMENT
ETAPE ETAPE ETAPE ETAPE ETAPE
1 2 3 4 5
 est d’atteindre et de maintenir le contrôle des
symptômes et des risques futurs attendus
 ……….diminuer ou supprimer la médication de
secours est à la fois objectif important et un
critère du succès du traitement … (GINA)
 Caractéristiques qui sont associées à un risque accru de futurs
événements indésirables :
mauvais contrôle clinique , exacerbations fréquentes durant
l’année écoulée , utilisation des soins intensifs pour l’asthme ,
VEMS faible , exposition a la fumée de tabac , médicament à
haute dose .
 Les patients qui ne sont pas bien, contrôles :

 -courent plus de risques d’exacerbations dans le futur

 -sont hospitalisés presque 2 fois plus souvent que

les patients qui sont au moins bien contrôlés
 Mon asthme est contrôlé

SYMPTÔMES
Ma respiration est normale.
Je n’ai pas de difficulté à dormir.
Je n’ai pas de toux ni de respiration sifflante.
Je peux faire toutes mes activités habituelles.

DÉBIT DE POINTE à:
( 80 % à 100 % de votre meilleur résultat

QUE DEVRAIS-JE FAIRE?

Je devrais continuer de prendre mes médicaments habituels
tels que prescrits par mon médecin et mesurer mon débit de
pointe semaines/mois.

Médicament Dose À prendre quand?

Mes symptômes d’asthme s’aggravent.

J’ai de la difficulté à respirer.

Ma respiration est souvent sifflante lorsque je
suis au repos.
J’ai de la difficulté à marcher et/ou à parler.
Mes lèvres et/ou les bouts de mes doigts sont
bleuâtres ou grisâtres.
Ma pompe de secours ne soulage pas mes
symptômes après 10 minutes OU je dois
l’utiliser toutes les 4 heures ou moins.

• QUE DEVRAIS-JE FAIRE?

• Médicament Dose À prendre quand?