FICHE T – Asthme

Définitions Epidémiologie
Asthme : maladie inflammatoire chronique des voies aériennes inférieures Prévalence de l’asthme ↑ depuis 1960.
(VAI) associant des symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, Prévalence asthme 6%
sifflements, oppression thoracique et/ou toux) + une obstruction des voies Prévalence rhinite allergique 24%.
aériennes. Rhinite chez asthmatique 80 %

Hyper-réactivité bronchique : bronchoconstriction exagérée lors de
l’exposition à divers stimuli (pharmaco comme la métacholine ; mécanique
comme l’air sec)
Rhinite : Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes supérieures
(VAS) caractérisée par les symptômes PAREO (Prurit, Anosmie, Rhinorrhée,
Eternuements, Obstruction nasale).
En France, la mortalité : 1000 décès par an.
La morbidité liée à l’asthme : ↑ régulière et
coût global de la maladie = 1,5 milliards d’euros
par an (hospitalisations, aux soins d’urgences,
retentissement social).
Asthme : 1ère cause d'absentéisme scolaire.

Maladie des voies aériennes unifiées : association asthme + rhinite

Etiologie Processus physio-pathologique

Facteur génétique (prédisposition)
Facteurs environnementaux :
infections virales, sensibilisation aux
pneumallergènes, exposition au
tabac, pollution de l’air intérieur par
les biocombustibles en périodes
anténatale et post-natale
Allergie respiratoire
Asthme : inflammation chronique des voies aériennes résulte de l’interaction entre les
gènes d’un individu et son environnement. Réaction immunitaire Th2, des anomalies
des éléments structuraux des voies aériennes (épithélium et muqueuse ;
remaniements structuraux → obstruction bronchique par épaississement de la paroi
bronchique et par obstruction de la lumière bronchique liée à une hypersécrétion de
mucus), activation des fibres nerveuses (induit une contraction du muscle lisse qui
provoque une bronchoconstriction)
Mécanismes particuliers : exercice physique, irritants inhalés, intolérance à l’aspirine
et aux AINS
Rhinite : similitudes avec asthme mais peu de remaniements structuraux

Sémiologie
Symptômes d’asthme : dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux de brève durée (plusieurs minutes ; cèdent en
général en moins de 20 minutes), paroxystiques et récidivants.
Evolution possible par « poussées » = « exacerbations » : ↑ progressive des symptômes sans retour à la normale et ↓
progressive de la fonction respiratoire. Gravité variable.

Asthme aigu grave (AAG) : pronostic vital en jeu. 2 situations : exacerbation sévère ou gravité immédiate d’un symptôme
d’asthme (exemple : exposition massive à un allergène)
Facteurs prédisposent à la survenue d’un AAG : ATDC psy / problèmes psycho-sociaux ; ATCD d’asthme aigu grave (intubation) ;
hospitalisation pour asthme dans l’année ; mauvaise observance ; prise ou arrêt récent d’une corticothérapie orale ; absence
d’utilisation de corticoïdes inhalés ; utilisation excessive de broncho-dilatateur à courte durée d’action

Diagnostic Diagnostic différentiel

2 situations : patient symptomatique → contexte de l’urgence ; patient asymptomatique → Clinique (pas de TVO) :
contexte de la consultation. syndrome de toux des VAS ;
dysfonction cordes vocales ;
Diagnostic suspecté à partir des données anamnestiques et affirmé par les données SD d’hyperventilation
fonctionnelles respiratoires
Clinique et fonctionnel (TVO
* Association de plusieurs symptômes ; aggravation la nuit et au réveil ; caractère variable et non réversible) : BPCO ;
réversible ; déclenchement par infections virales, exercices, rire, allergène, irritation ; bronchectasie ; bronchiolite
dyspnées expiratoires avec sibilants récidivantes ; toux ou sibilants après effort ; toux obstructive ; mucoviscidose ;
nocturne (2 ème partie de nuit, réveil) ; toux / sibilants / gêne après exposition aux allergènes corps étranger ; trachéo-
ou polluants ; terrain atopique perso ou familial ; disparition des symptômes spontanée ou bronchomalacie ; insuffisance
après BDCA cardiaque
* Spirométrie avec courbe débit-volume. Trouble ventilatoire obstructif (TVO) mesure
l’obstruction des voies aériennes. TVO positif : rapport VEMS/CVF < 0,7 (ou < 70%). Recherche
de réversibilité. Réversibilité significative quand le VEMS ↑ après inhalation d’un BDCA ou
corticothérapie (+ 200 ml / valeur initiale et (VEMS post – VEMS pré)/VEMS pré > 0,12))
Réversibilité complète d’un TVO si VEMS/CVF > 0,7 et VEMS > 80 % de la valeur prédite
FICHE T – Asthme
Signes à rechercher
Bilan initial d’un asthme : interrogatoire minutieux, EFR, radiographie thoracique F+P et prick-tests

Interrogatoire : symptômes asthme ; association des symptômes

Recherche des facteurs favorisants → rhinite ; allergies respiratoires - professionnelles (boulanger, santé, coiffeurs, peintres,
entretien, bois -> prédominance en fin de journée ou semaine) ; allergies alimentaires ; irritants bronchiques ; médicaments
(bêtabloquants, aspirine, AINS), infections respiratoires, stress, anxiété
Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : diagnostic positif. Spirométrie avec test de réversibilité
Radio thoracique F+P (1ère CS pour diagnostic différentiel)
Prick test → recherche allergie

Pronostic, évolution
Maladie chronique, survenue d’exacerbations possiblement fatales, altération de la fonction respiratoire (réversible ou
insuffisance respiratoire chronique obstructive → ALD).
Altération de la qualité de vie en rapport avec les performances physiques, psychologiques et sociales → handicap respiratoire.

Stratégies thérapeutiques – traitement au long cours

Traitement non pharmaco
Objectifs : contrôle optimal des symptômes ; ↓
risque d’exacerbation ; ↓ dégradation fonction
respiratoire
Mise en place du plan d’action : écrit, remis au
patient : reconnaissance exacerbation et sévérité
(symptômes et DEP), modalités de traitement,
modalités d’accès à des soins médicaux (signes de
gravité, échec du traitement).
Traitement pharmacologique
Tableau initial léger à modéré : corticostéroïdes inhalés faible dose
(pallier 2)
Tableau initial sévère (exacerbations) CSI + BDLA (stade 3 + traitement
de la crise)
Efficacité traitement (1 à 3 mois après l’initiation du traitement) :
Asthme contrôlé si : symptômes contrôlés (interrogatoire / tableau) ;
exacerbations rares (< 2 cures de corticothérapie / an) ; pas
d’obstruction bronchique : VEMS ≥ 80%

Technique d’utilisation d’un dispositif d’inhalation : Contrôle Bien Partiel Non

démonstration et essai Symptômes
Symptômes Aucun item 1 à 2 items 3 à 4 items
Activité physique régulière, sevrage du tabac, éviter diurnes > positifs positifs
2/semaine
irritant bronchique domestique, professionnel,
Tout réveil
traitement des autres facteurs favorisants : nocturne lié à
* Rhinite (antihistaminiques 2 ème génération) l’asthme
* RGO Prise de BDCA
* Prévention des infections respiratoires (vaccination > 2/semaine
antigrippale, pneumocoque) Toute
* Prévention allergies respiratoires (éviction limitation
allergène : acariens ↓ T° et humidité, éviction niche d’activité liée
écologique : moquette, literie ; moisissures ↓ à l’asthme
humidité, eau de javel...) Evaluation : observance, technique / dispositifs d’inhalation, effets
* PEC obésité, stress, anxiété, comorbidités CV secondaires, compréhension du plan d’action
Fonction respiratoire : VEMS et DEP sont réévalués après 3 mois de
Contre-indication : bétabloquants, AINS et aspirine (si contrôle de l’asthme afin de déterminer la meilleure valeur du patient ;
ATCD hypersensibilité), plongée sous-marine en VEMS évalué périodiquement au minimum 1 fois par an pour évaluer
scaphandre le risque d’exacerbation.

ETP : Comprendre les mécanismes de la maladie ;
connaître les signes de la perte de contrôle et de
l’exacerbation ; savoir mesurer et interpréter son
DEP ; connaître les mécanismes d’action et
indications des traitements ; maîtriser l’utilisation des
dispositifs d’inhalation ; savoir mettre en place le plan
d’action ; contrôler l’environnement en repérant et
en évitant les facteurs favorisants
Planification CS : selon sévérité, mini 1 fois / an ; 3 mois après
modification traitement
Paliers thérapeutiques traitement de fond :
* Palier 2 CSI faible dose
* Palier 3 BDLA + CSI faible dose
* Palier 4 BDLA + CSI moyenne-forte dose
* Palier 5 Anti-IgE ou corticothérapie systémique + BDLA + CSI
moyenne-forte dose

Tout asthmatique doit avoir traitement symptômes (secours) : BDCA

FICHE T – Asthme
Stratégies thérapeutiques – situations d’urgence
Exacerbation légère à modérée Exacerbation sévère et AAG
Traitement BDCA β2-mimétiques par voie inhalée Transfert médicalisé unité de soins intensifs à organiser d’emblée
Hors milieu médicalisé : dispositif d’inhalation + Traitement associe BDCA β2-mimétiques + anticholinergique par voie
chambre d'inhalation, 4 à 10 bouffées toutes les 20 inhalée (ipratropium) : nébulisation 0.5 mg sur durée de 10 à 15 min
minutes pendant 1 heure répétée toutes les 20 min
En milieu médicalisé : nébulisation, 5 mg sur durée de Si échec possibilité d’utiliser les β2-mimétiques par voie injectable
10 à 15 min toutes les 20 min durant la 1ère heure - A domicile : 0,5 mg de terbutaline en sous-cutané
Corticoïdes par voie orale : Prednisolone, prednisone - En milieu médicalisé : seringue électrique posologie progressivement
1 mg/kg/jour chez l’adulte sans dépasser 50 mg/j, ↑, en débutant à 0,25-0,5 mg/h (salbutamol) ; scope obligatoire
durée de 5 à 7 jours Corticoïdes et oxygène idem
Oxygène : objectif SpO2 = 93-95% chez l’adulte Ventilation mécanique si signe de gravité extrême
Traitement d’un facteur favorisant (allergène, virose, Traitement d’un facteur favorisant (allergène, virose, médicament)
médicament) Réévaluation clinique très rapprochée
Réévaluation clinique très rapprochée et si
aggravation ou non amélioration après une heure,
transfert en soins intensifs
FICHE T – Asthme
Conduite consultation IPA
Inclusion Intégré dans un protocole d’organisation ?
Travail préparatoire : renseignements sur l’identité, sur les ATCD personnels et familiaux, l’histoire de
vie, traitements en cours, suivi psy en cours ? examens antérieurs

Accueil Présentation personnelle ; Demande du consentement ; Mise en confiance du patient

Adaptation de sa posture (si patient seul ou accompagné)
En accord avec le patient consultation seule et/ou avec l’accompagnant en deux temps

Entretien clinique Versant socio-psychologique : comment allez-vous ? Comment se passe le retour à la maison ? Quelles
sont les choses que vous pouvez faire ? Les choses que vous ne pouvez plus faire ?
Si allergie professionnelle : déclaration de la maladie professionnelle ? demande de RQTH ?
Explorer retentissement psychique

Versant médical : connaissez-vous la cause de l’asthme ? Interrogatoire sur présence d’épisodes,

modalités de survenue (variabilité ; réversibilité ; prédominance nocturne ; caractère récidivant ;
facteur déclenchant possible)
Savez-vous s’il reste des examens complémentaires à faire, à organiser ? Point sur les médicaments
(prescrits, cohérents), observance ? Point sur les facteurs de risques : mise en lien avec asthme
Règles hygiéno-diététiques, prévention facteurs favorisants
Vérifications des bilans faits et à venir

Examen clinique Recherche des signes cliniques : toux ; dyspnée ; sibilances (respiration sifflante) ; oppression
thoracique ; expectoration pour détecter obstruction bronchique.
Auscultation : présence de sibilants (anomalies expiratoires sonores aiguës caractéristiques)
Prise poids, calcul IMC, fréquence respiratoire, pouls, saturation en oxygène

Examen EFR
paraclinique
Problématique(s) Asthme, maladie chronique. Suivi régulier permet d’adapter la PEC / évolution de la maladie →
améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients

Actions IPA Reprise du plan d’action : reconnaissance exacerbation et sévérité, modalités de traitement, modalités
d’accès à des soins médicaux (signes de gravité, échec du traitement).

Suivi / contrôle de l’asthme, évaluation

Contrôle Symptômes Bien Partiel Non
Symptômes diurnes > 2/semaine Aucun item 1 à 2 items positifs 3 à 4 items positifs
Tout réveil nocturne lié à l’asthme
Prise de BDCA > 2/semaine
Toute limitation d’activité liée à l’asthme
Suivi tolérance / observance traitement
Technique d’utilisation d’un dispositif d’inhalation : démonstration et essai

Prévention Iaire : activité physique régulière, sevrage du tabac, éviter irritant bronchique domestique,
professionnel, éviction allergène : acariens ↓ T° et humidité, éviction niche écologique : moquette,
literie ; moisissures ↓ humidité, eau de javel...
Prévention IIaire : traitement facteurs favorisants (rhinite par antihistaminiques 2 ème génération ;
RGO ; infections respiratoires par vaccination antigrippale, pneumocoque ; PEC obésité, stress, anxiété,
comorbidités CV

Contre-indication : bétabloquants, AINS et aspirine (si ATCD hypersensibilité), plongée sous-marine en

scaphandre

ETP : Comprendre les mécanismes de la maladie ; connaître les signes de la perte de contrôle et de
l’exacerbation ; savoir mesurer et interpréter son DEP ; connaître les mécanismes d’action et
indications des traitements ; maîtriser l’utilisation des dispositifs d’inhalation ; savoir mettre en place
le plan d’action ; contrôler l’environnement en repérant et en évitant les facteurs favorisants
FICHE T – Asthme
Perspectives RDV
suivant
Rédaction CR CS

Zoom sur les normes, reco et drapeaux rouges

http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2015/01/item_184_ASTHME.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/lap_irc_asthme_actualisee_ald_14_web.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2008-07/mieux_vivre_avec_son_asthme_2008-07-15_15-
59-23_222.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/fiche_de_synth_350se_asthme.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/argumentaire_asthme_2006_11_20__20_47_59_456.pdf

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/recommandations_asthme.pdf

Liens entre la consultation -type et les parcours de santé dans le territoire

Perspectives/évolutions probables
Recherche en cours

Evolution e-santé