Diagnostic et prise en charge de l’asthme

Pr Laurent Plantier
Service de Pneumologie et Explorations Fonctionnelles Respiratoires
CHU de Tours / Hôpital Bretonneau
Université François Rabelais - CEPR/INSERM UMR11000, Tours
Prévalence de l’asthme

→ Maladie très fréquente, poids socio-économique +++

Points abordés

1. Physiopathologie

2. Présentation clinique et diagnostic

3. Prise en charge de l’asthme

Définition de l’asthme

L’asthme est une maladie hétérogène, habituellement caractérisée par une

inflammation chronique des voies aériennes.
Global initiative for asthma

Il aboutit à une réduction du calibre des bronches

Rôle central de l’inflammation dans l’asthme

•L’inflammation est présente dans l’ensemble de l’arbre respiratoire (du nez

jusqu’aux bronchioles)

•L’inflammation persiste même en l’absence de symptômes (chez les sujets

ne recevant pas de corticostéroïdes)

•Les cellules inflammatoires et les médiateurs de l’inflammation impliqués

dans l’asthme sont multiples

GINA 2015
L’inflammation dans l’asthme : Voies Th2-dépendantes

1- Un aéro-allergène est reconnu par les cellules dendritiques de l’épithélium

2- Les cellules dendritiques migrent vers les ganglions lymphatiques où elles induisent
l’activation et la prolifération d’une population de lymphocytes T auxiliaires de type Th2

Wenzel, Nature Medicine 2012

L’inflammation dans l’asthme : Voies Th2-dépendantes

1
3
2

3- Les lymphocytes Th2 infiltrent la paroi bronchique et produisent des cytokines de

type Th2 telles que IL4, IL5, IL13. Ces cytokines participent a) à l’afflux de polynucléaires
éosinophiles dans la paroi bronchique, b) au switch isotypique des lymphocytes B
spécifiques aux pneumallergènes vers les IgE et c) à l’activation des cellules épithéliales
bronchiques
L’inflammation dans l’asthme : Voies Th2-dépendantes

1
4 5
3
2

4- Les éosinophiles libèrent des protéines cationiques basiques qui participent aux
lésions tissulaires
5- Les IgE spécifiques aux pneumallergènes se lient aux récepteur FcE exprimés par les
mastocytes

Wenzel, Nature Medicine 2012

L’inflammation dans l’asthme : Voies Th2-dépendantes

3’
1 6
4 5
3
2

Histamine

6- En cas de nouvelle exposition au pneumallergène, celui est reconnu par les IgE fixées
aux mastocytes. Les FcE se dimérisent et entraînent la dégranulation des mastocytes qui
libèrent de grandes quantités d’histamine et de leucotriènes possédant des propriétés
bronchoconstrictrices puissantes → Obstruction bronchique

Wenzel, Nature Medicine 2012

L’inflammation dans l’asthme : Voies non Th2

L’agression de l’épithélium bronchique par des agents irritants ou des agents infectieux
entraîne une réponse inflammatoire conduite par les cellules épithéliales. La production
d’IL8 par les leucocytes mononucléés induit le recrutement de polynucléaires neutrophiles.
Des lymphocytes Th1 et Th17 participent à la réaction inflammatoire.

Wenzel, Nature Medicine 2012

Etiologie de l’asthme : Facteurs favorisants

Liés à l’hôte Liés à l’environnement

Génétique Agents irritants

Obésité Infections (virales ++)
Sexe Tabagisme actif, passif
Pollution intérieure et atmosphérique
Régime alimentaire
Microbiome (hypothèse hygiénique)
Allergènes
• Intérieur : acariens, animaux à fourrure, blattes,
champignons, levures
• Extérieur : pollens, moisissures
Expositions prénatales

Surtout connu pour l’asthme de l’enfant

Peu de données sur l’asthme de survenue tardive
Modifications de la structure bronchique dans l’asthme

→ Altération minimes des structures

bronchiques dans l’asthme léger

→ Modifications très importantes

chez certains patients atteints
d’asthme sévère
Modifications de la fonction bronchique dans l’asthme

Hyperréactivité bronchique
= Limitation des flux aériens quand les bronches sont exposées à un stimulus
bronchoconstricteur à une dose n’entraînant pas de réponse chez les sujets sains

2 Mécanismes principaux :

-Génération excessive de force par le muscle lisse

-Réduction préalable de la lumière bronchique

-Par l’épaississement de la paroi
-Par la présence de mucus
Points abordés

1. Physiopathologie

2. Présentation clinique et diagnostic

3. Prise en charge de l’asthme

Expression clinique et définition de l’asthme

Symptômes respiratoires

• Sifflements thoraciques
• Dyspnée
• Oppression thoracique
• Toux

Variant dans le temps et en intensité

En association avec une limitation variable des flux expiratoires

Global initiative for asthma 2015

La dyspnée dans l’asthme

• Dyspnée expiratoire : le patient a du mal à vider les poumons

• Sifflements

• Signes d’accompagnement : Toux, expectoration muqueuse

Attention : Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme

La plupart des maladies des voies aériennes peuvent se présenter de cette façon

Ces symptômes sont très courants au cours de l’insuffisance cardiaque

Mise en évidence de l’obstruction bronchique variable

Technique de référence : Spirométrie forcée

Valeurs de référence pour la spirométrie

hommes femmes
Mise en évidence de l’obstruction bronchique variable

Technique de référence : Spirométrie forcée

- Trouble ventilatoire obstructif

(VEMS/CV < normale)

- Positivité d’un test de bronchodilatation

(augmentation du VEMS de 12% et 200 ml
après prise de bronchodilatateur)

Faible sensibilité

Mais très spécifique

Nécessite un équipement dédié

Mise en évidence de l’obstruction bronchique variable

Test de provocation bronchique à la méthacholine

VEMS, % valeur de base

Administration par voie inhalée d’un agent
bronchoconstricteur

Méthacholine : Analogue stable de

l’acétylcholine

Examen de spécialité

Méthacholine (dose cumulée, µg)

Objectif : Diagnostic positif de l’asthme

+ Autres tests de provocation

Mise en évidence de l’obstruction bronchique variable

Débit expiratoire de pointe

Moins fiable que la spirométrie

Car très dépendant de l’effort expiratoire

Avantage : Appareillage très simple

Surtout utilisé en fait pour le suivi chez certains patients

Mise en évidence de l’obstruction bronchique variable
Conséquences de l’asthme

Qualité de vie
Asthme
Exacerbations Crises subintrantes
sur quelques jours

Conséquences socioprofessionnelles

Décès (≈800/an)
Témoins

Déclin accéléré de la fonction respiratoire

Asthmatiques

Poids financier
Asthme sévère ≈ 10 % des asthmatiques
Exacerbations de l’asthme

Comme dans d’autres maladies inflammatoires chroniques, l’asthme peut évoluer par «
poussées ». Dans l’asthme les «poussées» sont appelées « exacerbations ».

•augmentation progressive des symptômes durant au moins deux jours et nécessitant

une modification du traitement
•non calmée par les bronchodilatateurs utilisés de façon fréquente et en quantité
importante
•sans retour à l’état habituel

Caractère saisonnier
Facteurs extrinsèques
•Infections virales
•Pollution atmosphérique
•pneumallergènes

Sears & Jonhston, JACI 2007

Exacerbations de l’asthme : Signes de gravité

→ Appeler les secours

Une exacerbation sévère peut survenir chez tout asthmatique y

compris les personnes atteintes d’asthme léger
Points abordés

1. Physiopathologie

2. Présentation clinique et diagnostic

3. Prise en charge de l’asthme

Prise en charge de l’asthme

Objectifs : - Contrôler les symptômes

- Permettre au patient d’avoir une vie normale
- Normaliser la fonction ventilatoire
- Prévenir les exacerbations
Traitement non pharmacologique de l’asthme
- Education thérapeutique
- « école de l’asthme »

- Eviction des agents responsables d’une majoration de l’inflammation bronchique

- Tabac
- Irritants
- Allergènes

- Traiter une atteinte ORL associée

- Rhinite allergique
- Polypose rhino sinusienne

- Dépister et traiter un Reflux Gastro Oesophagien

- Prévenir les infections respiratoires

- Vaccination antigrippale
- Vaccination antipneumococcique

- Eviter les médicaments susceptibles de majorer l’obstruction bronchique

- Beta-bloquants (dont les collyres)
- Aspirine et AINS (si intolérance)
Traitement pharmacologique de l’asthme : Base physiopathologique

Corticostéroïdes
Antileucotriènes
Anticorps monoclonaux

Inflammation Hormones
Innervation ParaS
médullosurrénaliennes S
NM: Acétylcholine
Bronchoconstriction NM: (nor)Adrénaline
Bronchodilatation

Anticholinergiques Sympathomimétiques
Les médicaments de l’asthme

Bronchodilatateurs Anti-inflammatoires Anticorps monoclonaux

Courte Longue Corticoïdes Corticoïdes Anti- Anti-IgE Anti-IL5 / Anti IL4 IL13
durée durée inhalés oraux leucotriènes Anti IL5R
d’action d’action
b-agonistes Budésonide Prednisone Montelukast Omalizumab Mepolizumab Dupilumab
Beclometasone Prednisolone Benralizumab
Salbutamol Formoterol Fluticasone BTM
Terbutaline Salmeterol Ciclesonide DXM
… … …
Anticholinergiques Anti TSLP
Tezepelumab
Ipratiopium Tiotropium
…

+ associations fixes bronchodilatateurs LDA / CSI

Prise en charge de l’asthme

Stratégie générale :
Evaluer le contrôle de l’asthme

GINA 2016
Recommandations GINA 2016 / Société de Pneumologie de Langue
Française

Un asthme symptomatique requiert un traitement de fond

La base du traitement de fond de l’asthme est la corticothérapie inhalée

La limite de la stratégie SABA seul pour l’asthme léger : Les
exacerbations

Beasley NEJM 2019 O’Byrne NEJM 2019

Les asthmatiques légers traités par SABA seul font des

exacerbations, dont des exacerbations sévères
La limite de la stratégie SABA seul : Les exacerbations

Suissa, NEJM 2000

La mortalité par asthme est associée à l’ABSENCE de corticothérapie inhalée

La limite des stratégies de prise régulière de CSI : L’observance

Proportion of
patients receiving
the indicated
number of DDDs
over the course of
1 year.

• Observance très faible en vie réelle

• Les bronchodilatateurs sont utilisés plus fréquemment que les corticoïdes inhalés

Hasford, Allergy 2010

Recommandations internationales GINA 2020 :
Association fixe B2 LDA + CSI en 1ère intention dès l’asthme léger
Bonne technique de prise des traitements inhalés +++

•A enseigner
•A vérifier
•Rôle du pharmacien
Bonne technique de prise des traitements inhalés +++

•A enseigner
•A vérifier
•Rôle du pharmacien

Pas besoin de coordination main-bouche

Bonne technique de prise des traitements inhalés +++

•A enseigner
•A vérifier
•Rôle du pharmacien
Bonne technique de prise des traitements inhalés +++

•Ressources internet
•Vidéos très explicites

•https://splf.fr/videos-zephyr/

•https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/asthme/asthme-
traitement/utiliser-inhalateur
Plan d’Action Personnalisé
Cas particulier de l’asthme induit par l’exercice

Augmentation de la ventilation

Déshydratation de la surface de l’épithélium des voies aériennes

Hyperosmolarité de la muqueuse

Dégranulation mastocytaire

Histamine et leucotriènes

Inflammation
Bronchoconstriction
Asthme et aptitude sportive

•Le seul sport contre-indiqué est la plongée sous-marine avec

bouteilles

•Obtenir le contrôle de l’asthme en préalable à une activité

sportive

•Si asthme d’effort : Bronchodilatateur de courte durée d’action

10 minutes avant (ou montelukast)
L’asthme : Les points-clés