Pneumopathies

à éosinophiles
 Définitions
Groupe de maladies pulmonaires parenchymateuses caractérisées par:

• Infiltration de l’interstitium pulmonaire et des espaces alvéolaires par des Eosinophiles, avec
conservation de l’architecture pulmonaire

• Réponse rapide à la corticothérapie, guérison sans séquelles dans la plupart des cas

• Eosinophilie sanguine = PNEo 500 /mm3

• Hyperéosinophilie =¨PNEo > 1.500 sur 2 prélèvements espacés d’1 mois d’intervalle

• Eosinophilie alvéolaire : >= 25% d’Eosinophiles au LBA (typiquement > 40%)

 Classification
PNP à Eosinophiles de Maladies des voies Autres syndromes
PNP à Eosinophiles de cause inconnue
cause connue aériennes éosinophiliques pulmonaires
Associées à un syndrome systémique:

• Granulomatose éosinophilique avec Pneumopathie

polyangéite (Churg Strauss Sd) éosinophilique d’origine Asthme Pneumopathie
parasitaire hyperéosinophilique organisée
• Syndromes hyperéosinohiliques
idiopathiques (lymphocytique ou
myéloprolifératif)
ABPA Asthme éosinophilique FPI
Pneumopathies éosinophiliques
idiopathiques isolées: Pneumopathie
éosinohilique d’autres Bronchiolite oblitérante à
Histiocytose X
• Pneumopathie aigue à Eosinophiles causes infectieuses éosinophiles idipathique
• Pneumopathie chronique à
Eosinophiles
Pneumopathies à
Eosinophiles induites par
cancers
les médicaments
 Pneumopathie chronique à Eosinophiles
Maladie de Carrington
Epidémiologie

Maladie rare, < 3% des PID

1ère cause de pneumopathie à Eosinophiles dans les pays à faible incidence parasitaire
2 femmes : 1 homme
Affecte tous les groupes d’âge
Moyenne d’âge 45 ans au diagnostic
Pas de prédisposition génétique
2/3 des patients ont un antécédent d’asthme
50% ont un terrain atopique (allergie médicamenteuse, polypose nasale, urticaire, eczema)

La plupart sont NON FUMEURS

 Pneumopathie chronique à Eosinophiles
Maladie de Carrington
Clinique

Début: progressif ou subaigu, plusieurs semaines ou mois entre le début des symptoms et le diagnostic
Dyspnée modérée, chez 60 – 90% des patients
Toux (90%), rhinite ou sinusite (20%), douleur thoracique ou hémoptysie (10%)
Sibilants ou crépitants (30%)
Détresse respiratoire avec VM exceptionnelle
75% des patients ont eu des symptômes d’asthme au cours de la maladie
L’asthme précède souvent le début de la PNP, mais se déclare parfois en même temps (15%)
Asthme svt sévère, qui peut progresser vers un TVO fixé chez 10% des patients, malgré la Corticothérapie
Symptômes systémiques: fatigue, malaise, fièvre, anorexie, sueurs nocturnes, perte de poids
Rares manifestations extra thoraciques: épanchement péricardique, arthralgies, bilan hépatique perturbé, manifestations cutanées non
spécifiques
 Pneumopathie chronique à Eosinophiles
Maladie de Carrington
IMAGERIE
Images caractéristiques, mais non spécifiques
Infiltrats alvéolaires bilatéraux, à contours mal définis,
prédominance périphérique chez 25% des patients, migratoires
dans 25% des cas (DD: POC)
TDM: opacités confluentes et opacités en verre dépoli, quasi
toujours bilatérales, prédominant dans les lobes supérieurs et
en périphérie
Régression rapide des opacités sous corticothérapie =>
Suffisant pour poser le diagnostic dans 75% des cas
Quasi jamais d’excavation.
Parfois: épaississement des lignes septales, opacite en bande
parallèles à la paroi thoracique, épanchement pleural modéré,
adenopathies médiastinales
 Pneumopathie chronique à Eosinophiles
Maladie de Carrington
BIOLOGIE
Hyperéosinophilie fréquente chez les patients n’ayant pas reçu de corticothérapie:
Dans le sang: 5000 à 6000 / mm3, 20 à 30% des GB
Dans le LBA > 25% d’éosinophiles Très souvent > 40% d’éosinophiles

EFR
TVO chez 50% des patients
TVR chez les 50 autres % , qui ont de nombreuses opacités et une alteration de la DLCO
Hypoxémie modérée possible

ANAPATH
Pas indispensable au diagnostic
Infiltration de l’interstitium et des alvéoles par les éosinophiles. Architecture pulmonaire préservée.
 Pneumopathie chronique à Eosinophiles
Maladie de Carrington
DIAGNOSTIC Condensations alvéolaires
diffuses avec
Eosinophilie au LBA (40%)
bronchogramme aérique
Elimination des diagnostics différentiels: ou dans le sang (>
et/ou opacités en verre
1000/mm3)
Cause parasitaire dépoli, surtout à
prédominance périphérique
Cause médicamenteuse
Exposition à des toxiques ou des drogues
Elimination des diagnostic
Symptômes respiratoires différentiels (exposition
Peut être difficile chez les patients sous CTC présentes depuis au moins médicamenteuse
2 à 4 semaines pourvoyeuse d’éosinophilie
pulmonaire)
 Pneumopathie chronique à Eosinophiles
Maladie de Carrington
TRAITEMENT
Guérison spontannée possible
Corticothérapie orale: But: rémission et éviter les rechutes

0,5mg/kg/je d’équivalent prednisone pendant 2 semaines

puis 0,25mg/kg/j pendant 2 semaines
puis décroissance progressive pour viser un arrêt à 6 mois.

La réponse aux corticoides est en général fulgurante, avec une régression des symptômes en 2 jours
Un nettoyage radiologique en 1 semaine
La plupart des patients auront une corticothépie pendant 6 à 12 mois.
Rechute chez 50% des patients lors de la décroissance ou de l’arrêt de la corticothérapie => traitées par 20mg de
prednisone.
Pas de séquelles au long cours. Mais parfois persistence d’un TVO resistant aux CSI
 Pneumopathie aigue à éosinophiles
EPIDÉMIOLOGIE
Adultes jeunes en bonne santé, moyenne d’âge 30 ans, prédominance
masculine
2/3 de fumeurs
Pas d’asthme
Triggers retrouvés: début de tabagisme récent, ou augmentation de la
consommation tabagique, ou tabagisme passif
Polluants inhalés environnementaux
 Pneumopathie aigue à éosinophiles
CLINIQUE
Dyspnée brutale (100% des patients)
Fièvre modérée (100%)
Toux (80 – 100%)
Douleur thoracique pleurale (50 – 70%)
Myalgies (30 – 50%)
Douleurs abdominales (25%)
LA SURVENUE BRUTALE est un élément essentiel du diagnostic: Délai entre1er symptôme et
diagnostic : < 1 mois, même < 7 jours
DRA fréquente, SDRA, admission en réanimation pour VM. Crépitants fréquents.
 Pneumopathie aigue à éosinophiles
IMAGERIE
Radio: infiltrats bilatéraux, opacités alvéolaires et interstitielles, lignes de Kerley
TDM: nodules mal définis en verre dépoli (100%), épaississement des septas interlobulaires (90%),
épanchement pleural bilateral (76%), condensation alvéolaire (55%)
Parfois: épaississement des parois bronchiques, adénopathies, nodules centro lobulaire.
 Pneumopathie aigue à éosinophiles
BIOLOGIE

Sang: Eosinophiles souvent normaux au début, puis augmentent au fils des jours
LBA : 37% à 54% d’Eosinophiles, qui régressent en général sous CTC, mais qui peut persister plusieurs semaines, cultures
stériles
Ponction pleurale: éosinophilie pleurale possible, non spécifique

EFR
TVR modéré, altération DLCO. GDS: hypoxémie (qui peut être sévère à cause du shunt droit – gauche du aux zones de
condensations alvéolaires)
Souvent atteinte pulmonaire aigue avec PAFi < 300mmHg, ou SDRA (PAFI < 200mmHg)

ANAPATH
Biopsie pulmonaire rare, quand le diagnostic n’est pas suspecté.
Dommages alvéolaires aigus diffus et infiltration alvéolo interstitielle et bronchiolaire par des éosinophiles, éosinophiles intra
alvéolaires et oedeme interstitiel
 Pneumopathie aigue à éosinophiles
DIAGNOSTIC

Début brutal d’une dyspnée fébrile LBA: affirme l’éosinophilie PaO2 < 60mmHg en AA ou PAFI <
(< 1 mois, et surtout < 7 jours) alvéolaire et exclu l’infection 300mmHg ou sat < 90%

Infiltrats bilatéraux diffuse

Eosinophilie pulmonaire:
> 25% d’Eosinophiles au LBA ou
PNP à éosinophiles sur biospie
pulmonaire
•Absence de cause à une pneumopathie à
éosinophiles aigue (dont les infections ou
l’exposition à des medicaments). Reprise du
tabagisme ou exposition à des particules
inhalés possible.

De nombreuses causes doivent être recherchées: infection parasitaire, fongique, virales, acariens rouges, médicaments,
drogues, allogreffe de CSH, VIH
 Pneumopathie aigue à éosinophiles
TRAITEMENT

2 semaines de corticothérapie orale: 30mg predisone / jour, ou 1 à 2 mg/kg IV methylprednisolone si DRA

Amélioraiton clinique en 3 jours
Imagerie et EFR se normalisent en moins d’un mois
Pas de rechute
Sevrage tabagique +++
SDRA avec ECMO extrêmement rare
 Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite (Churg Strauss)
DEFINITION
EGPA : asthme + éosinophilie + inflammation granulomateuse riche en éosinophjiles des voies aériennes et des
petits vaisseuax, vascularite nécrosante des petits et moyens vaisseaux

40% des cas: ANCA : vascularite associée aux ANCAs

40-50 ans, F=H 0.5 à 6.8 cas / million HLA DRB4

Formes familiales décrites
Allergie : retrouvée chez moins d’1/3 des patients. Svt allergies perannuelle aux acariens.
Pathogénèse: certains triggers identifies: agents infectieux (aspergillus, candida, ascaris, actinomyces) , exposition
aux oiseaux, cocaine, medicaments (sulfamides, macrolides, omalizumab), vaccination, désensibilisation
allergique
Effet direct du montelukast ? => à éviter chez les asthmatiques hyperéosinophiliques
 Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite (Churg Strauss)
Rhinosinusite et asthme Éosinophilie sanguine et tissulaire vascularite
CLINIQUE

ASTHME = TOUJOURS présent , survient vers l’âge de 35 ans , svt sévère, cortico-dépendant , précède la vascularite de 3 à 9
ans. Peut s’atténuer après le début de la vascularite.
Rhinosinusite chronique : 75% des cas. Peu spécifique. Polypose nasal avec infiltration à éosinophiles
Pas de perforation septale

Pneumopathie à éosinophile = 2ème manifestation pulmonaire après l’asthme

Similaire à une pneumopathie chronique à éosinophiles, mais début souvent brutal. Souvent masquée par les CTC
Symptômes généraux: 2/3 des patients (asthénie, perte de poids, fièvre, arthralgies, myalgies)
Tous les organs peuvent être atteints via une infiltration éosinophilique ou une vascularite granulomateuse
Attention aux atteintes cardiaques (myocardite ou coronaropathie, ETT systématique) et rénales.
Risque de TVP
 Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite (Churg Strauss)
IMAGERIE
Infiltrats (50-70%) d’une pneumopathie à éosinophiles, opacités floues, parfois migratrices, à predominance
périphérique ou de distribution aléatoire. Densité: du verre dépoli à la condensation. Disparition rapide sous
CTC
Anomalies des voies aériennes: nodules centro lobulaires, épaississement des parois bronchiques,
bronchectasies
Epaississement des septas interlobulaire, ADP hilaires ou médiastinales , épanchement pleural ou péricardique
Epanchement pleural: soit éosinophilique, soit transsudatif du à une défaillance cardiaque
 Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite (Churg Strauss)
BIOLOGIE

Eosinophilie périphérique: Eosinophiles entre 5000 et 2000/mm3 au diagnostic

LBA éosniophilique , souvent > 40%
Elévation CRP et IgE
ANCAs: dans seulement 40% des cas
Souvent pANCA (anti MPO). Titre non corrélé à l’activité de la maladie
Phénotypes différents entre les ANCAs + et les ANCAs –
 Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite (Churg Strauss)
EFR
TVO : 70% des cas
Peut s’améliorer sous CTC oraux
Mais persiste chez 30 à 40 % des patients sur le long terme.

ANAPATH
Biopsie rarement requise
Sinon: biopsies de peau, nerfs, muscles: vascularite avec granulomes, infiltrats à éosinophiles
 Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite (Churg Strauss)
DIAGNOSTIC
Facile si tous les critères sont réunis, mais parfois difficle chez les patients ANCAs - , avec peu de
manifestations extra thoraciques (forme frustre), ou chez les patients sous CTC

Éosinophilie: Phénotype vascularite Phénotype éosinophilie tissulaire

asthme sanguine >1500 40% 60%
Ou LBA > 25%
ANCA + ANCA -

Atteinte rénale glomérulaire Atteinte cardiaque (myocardite à

Neuropathie périphérique éosinophiles)
Atteinte Purpura Pneumonie à éosinophile
extrathoracique Vascularite sur biopsie Fièvre
 Granulomatose éosinophilique avec
polyangéite (Churg Strauss)
TRAITEMENT
PREDNISONE 1mg/kg/j pdt 3 à 4 semaines, décroissance pour atteindre 5 à 10 mg / jour à 1 an
Cas sévère: Bolus methylprednisolone 15mg/kg/ jour pendant 1 à 3 jours
Cyclophosphamide : 0.6–0.7 g/m2 IV J1, J15, J30, puis toutes les 3 semaines, en plus des CTC, chez les patients ayant une atteinte
d’organe vital (insuffisance cardiaque), avec des facteurs de mauvais pronostic: > 65 ans, symptômes cardiaques, gastro, IRA (créat >
150µmol/l)
IFN SC, Ig IV échanges plasmatiques, cyclosporine. Mépolizumab (anti IL5) : autorisation europééne
Eviter le rituximab (cas de bronchospasmes).

Traitement de maintenance:
Si pas de fdr : CTC seuls, azathioprine pour épargne cortisonique ?
Si fdr de mauvais prognostic: maintenance 18 à 24 mois par azathioprine
Rechute chez 25% des patients avec hyperéosinophilie sanguine

SURVIE À 5 ANS > 95 %

 Aspergillose bronchopulmonaire allergique
ABPA
EPIDÉMIOLOGIE
Survient quasi toujours chez des patients aux antécédents d’atteinte bronchique chronique
Chez 1 à 2% des asthmatiques adultes, chez 7 à 10% chez les patients atteints de mucoviscidose .
Rares cas chez des BPCO
Maladie bronchique chronique: mucus épais, parfait pour les infections fongiques
 ABPA
CLINIQUE
Toux chronique, dyspnée, expectorations brunâtres, fébricule, rhinite chronique
Evolution: chronique, exacerbations répétées
Svt pseudomonas, aspergillus, mycobatéries, staphylococcus aureus dans les crachats

Phase aigue Exacerbations

• Infiltrats • Infiltrats Asthme CTC
pulmonaires ou rémission pulmonaires ou Fibrose
éosinophilie éosinophilie
dépendant
périphérique périphérique
 Aspergillose bronchopulmonaire allergique
ABPA
IMAGERIE
• Bronchectasies cylindriques centrales (même dans les lobes supérieurs), épaississement des parois
bronchiques, impaction mucoïdes en doigts de gants (25%), verre dépoli, condensations alvéolaires
• Aspects de bronchiolite avec nodules centro-lobulaires et aspect d’arbre en bourgeon
• Pneumopathie à éosinophile peut survenir au début de la maladie, à différencier des atelectasis causées par les
impactions mucoïdes
 Aspergillose bronchopulmonaire allergique
ABPA
BIOLOGIE
Eosinophilie sanguine > 1000/mm3
IgE totales élevées
Prick-tests et IgE spécifiques aspergillaires (augmentente lors des exacerbations)
Examen direct des crachats: filaments mycéliens

ANAPATH
Rarement requis.
Bronchiectasies, mucus, inflammation, infiltrats d’éosinophiles péribronchique, pneumapthie à éosinophiles
 Aspergillose bronchopulmonaire allergique
ABPA
DIAGNOSTIC

Bronchiectasies Pricks tests +

• Patients avec asthme (ABPA séropositifs) asthme centrales aspergillus

IgE ou IgA anti

IgE totale > 417
aspergillus
kU/L
fumigatus
• Patients avec asthme et bronchectasies

• Patients avec mucoviscidose: dégradation clinique, Pricks tests positifs ou IgE-A fumigatus, IgE totale > 1000kU/l,
sérologie aspergillaire positive, imagerie compatible
Aspergillose bronchopulmonaire allergique
ABPA
 Aspergillose bronchopulmonaire allergique
ABPA
TRAITEMENT
OBJECTIFS:
 Prendre en charge les exacerbations d’asthme
 Prévenir la progression vers les bronchectasies et la fibrose

Exacerbations => prednisone per os, à doses moyennes: 0,5 mg/kg pdt 2 semaines, puis 1 jour sur 2 pendant 8 semaines, puis baisse de 5 mg
toutes les 2 semaines, sur 3 – 5 mois
Exacerbations sévères: bolus IV possible

CTC orale au long cours chez les exacerbateurs fréquents ou dont la maladie évolue
CSI possible, mais TVO devient fixé avec le temps
Itraconazole oral: 16 à 32 semaines

Les IgE totales peuvent être dosées pour monitorer le traitement

Omalizumab ?