MISE AU POINT
L’enjeu, pour tout patient asthmatique, est le contrôle de la maladie. De nouvelles
stratégies et association de molécules ainsi que la biothérapie permettent
d’améliorer l’observance et de limiter le nombre d’exacerbations.
Actualités dans le diagnostic
et la prise en charge
de l’asthme de l’adulte
L’
Mathilde Le Brun1, asthme est une maladie
Camille Taillé1, 2 des voies aériennes chro-
1. Service de nique, hétérogène, qui
pneumologie atteint les adultes comme
et centre de référence les enfants. En 2019, on estimait que
des maladies près de 262 millions de personnes
pulmonaires rares, dans le monde étaient concernées, et
AP-HP Nord, hôpital que plus de 461 000 décès lui étaient
Bichat, Paris, France attribuables.1 En France, on dé-
nombre plus de 4 millions de patients
2. Université Paris Cité, asthmatiques. Malgré la diversité des
Inserm-S 1152, PHERE, traitements proposés aux patients,
Paris, France les hospitalisations pour asthme sont
camille.taille@aphp.fr encore fréquentes (plus de 60 000 sé-
jours hospitaliers par an) et contri-
M. Le Brun déclare buent au coût de la maladie, consti-
n’avoir aucun tuant un problème de santé publique.
lien d’intérêts. Entre 3 et 10 % des patients seraient
atteints d’une forme sévère.
C. Taillé déclare
La recherche est active dans le do-
des interventions
ponctuelles maine de l’asthme : les traitements
pour les laboratoires inhalés, pierre angulaire du traite-
AstraZeneca, GSK, ment de fond, tendent à se simpli-
Novartis, Sanofi, fier ; de nouveaux médicaments
Chiesi, ALK. anti-inflammatoires (biothérapies)
ont vu le jour ces dernières années,
révolutionnant la prise en charge
des patients les plus sévères.
Mesure de la FeNO, un
nouvel outil diagnostique ?
Le diagnostic d’asthme reste diffi-
cile en 2022, en l’absence de critère
formel. Il repose sur l’association de
plusieurs symptômes évocateurs
(toux, sifflements, oppression tho-
racique, réveils nocturnes) et de la
démonstration d’une obstruction
bronchique variable et/ou réversible.
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Celle-ci doit toujours être recherchée,
si possible avant la mise en place de
tout traitement de fond par corti-
coïdes inhalés, par la spirométrie ou,
en cas d’impossibilité, par la mesure
de la variabilité du débit expiratoire
de pointe (DEP) [fig. 1].
Récemment, la mise en évidence
d’une inflammation des voies aé-
riennes par la mesure de la fraction
exhalée de monoxyde d’azote (FeNO)
a été intégrée à l’algorithme diagnos-
tique de l’asthme proposé par la
Société européenne (European Res-
piratory Society [ERS]).2 En effet, le
taux de NO exhalé, produit majoritai-
rement par l’épithélium bronchique,
est corrélé au nombre d’éosinophiles
dans les expectorations.3
La mesure de la FeNO50, effectuée à
un débit expiratoire de 50 mL/sec,
peut être utilisée en routine cli-
nique. Cependant, les seuils signifi-
catifs de la FeNO varient selon
les études, et des valeurs élevées
sont également observées dans la
bronchite à éosinophiles, la rhinite
allergique isolée, ou l’eczéma, sans
asthme. Il est ainsi proposé de me-
surer de manière systématique
la FeNO chez les patients de plus de
18 ans pour lesquels le diagnostic
d’asthme est incertain sur la spiro-
métrie (pas d’obstruction ou de ré-
versibilité sous bronchodilatateur).
Pour aider au diagnostic d’asthme,
c’est la valeur seuil de 40 ppb (par-
ties par milliard en volume) qui of-
frirait le meilleur compromis entre
sensibilité et spécificité. Cependant,
une valeur de FeNO inférieure à
40 ppb n’exclut pas le diagnostic
d’asthme ; de la même manière, des
niveaux de FeNO élevés ne sont pas
suffisants pour confirmer ce diag­
nostic. La FeNO est aussi utile pour
guider le choix des biothérapies.
Ce test n’est pas encore référencé
comme un acte remboursé en
France, ce qui limite son utilisation
à certains centres et explique qu’il
ne soit pas encore intégré aux re-
commandations françaises.4
Le défi du phénotypage :
mieux décrire l’asthme
pour mieux le prendre
en charge
L’asthme est une pathologie multifac-
torielle, produit d’interactions com-
plexes entre facteurs extrinsèques
tels que l’environnement (tabac, pol-
luants, irritants...) et intrinsèques,
notamment liés à l’allergie. Chaque
patient asthmatique est singulier par
son histoire mais aussi par le type
d’inflammation bronchique, plus ou
moins riche en éosinophiles (fig. 2).5
Définir le phénotype du patient, une
fois que le diagnostic d’asthme a été
confirmé, peut orienter la prise en
charge. En pratique clinique cou-
rante, cela revient à identifier cer-
tains points clés.
Âge de début de l’asthme
L’asthme débutant dans l’enfance
est très largement associé à la pré-
sence d’une allergie respiratoire,
Vol. 72 _ Novembre 2022 995
 MISE AU POINT
NOUVEAUTÉS DANS L’ASTHME DE L’ADULTE

voire à d’autres maladies allergiques
(alimentaires, cutanées...), tandis que
l’asthme débutant à l’âge adulte est
moins souvent lié à l’allergie mais
plus fréquemment à la présence
d’une polypose nasosinusienne, avec
éventuellement intolérance à l’aspi-
rine (triade de Widal), souvent riche
en éosinophiles. La polypose, qui peut
être invalidante, nécessite une prise
en charge par un ORL pour discuter
un traitement chirurgical quand les
soins locaux sont insuffisants. Une
autre forme d’asthme tardif concerne
les femmes en période de périméno-
pause, volontiers en surpoids, rare-
ment allergiques, sans éosinophilie.
Rechercher une allergie
respiratoire
Il est nécessaire de rechercher une
histoire personnelle et/ou familiale
d’atopie, d’eczéma, de rhinoconjonc-
tivite allergique ou d’allergies ali-
mentaires. Les tests cutanés (prick-
tests) aux pneumallergènes doivent
donc être réalisés dans le bilan diag­
nostique de l’asthme, éventuelle-
ment complétés par un dosage des
IgE spécifiques.6 Le dosage des IgE
totales n’a pas de place dans le bilan
systématique de tout patient asth-
matique car sa spécificité pour le
diagnostic d’atopie est faible ; il peut
néanmoins être réalisé en cas de sus-
picion d’aspergillose bronchopulmo-
naire allergique (ABPA) ou pour éva-
luer la possibilité d’un traitement
anti-IgE, par exemple. Identifier une
allergie est important pour dispenser
les conseils d’éviction, voire pour dis-
cuter une désensibilisation dans les
formes d’asthme peu sévères ou une
biothérapie dans les formes sévères.
Présence d’une éosinophilie
sanguine
Elle est fréquente chez l’asthmatique,
qu’il soit allergique ou non, et permet
d’identifier une inflammation de type
« T2 », caractérisée notamment par la
production de cytokines IL-4, IL-5,
IL-13 (interleukines) par les lympho-
cytes Th2 et les ILC2 (cellules lym-
phoïdes innées de type 2). Un taux
d’éosinophiles supérieur à 300/mm3
prédit la réponse à certaines biothé-
rapies chez les patients asthmatiques
sévères, population dans laquelle la
réalisation d’un hémogramme, en
dehors de toute corticothérapie sys-
témique, est donc importante afin de
guider le choix du traitement. En re-
vanche, cet examen est inutile pour
le diagnostic de l’asthme ou de l’aller-
gie, car l’éosinophilie est peu spéci-
fique.4 Un taux supérieur à 1 500/mm3
n’est pas anodin chez un asthmatique
et doit faire envisager un diagnostic
associé comme une ABPA ou une vas-
cularite (granulomatose éosinophi-
lique avec micropolyangéite [EGPA]).
Quatre comorbidités
non sans impact
Les patients asthmatiques obèses
ont un asthme plus difficile à traiter,
moins bien contrôlé, avec une consom-

Figure 1. Diagnostic et prise en charge initiale d’un asthme

Patient avec symptômes respiratoires :
toux, sifflements, oppression thoracique,
dyspnées, réveils nocturnes…
Ces symptômes sont-ils typiques d’asthme ?
(d’après Global Initiative for Asthma [Gina] 2022 : ginasthma.org/gina-reports).
CSI : corticostéroïdes inhalés ; DEP : débit expiratoire de pointe ;
EFR : explorations fonctionnelles respiratoires ; FeNO : fraction exhalée
de monoxyde d’azote.

OUI NON
Évoquer un diagnostic différentiel
NON
Histoire de la maladie, examen clinique :
- atopie personnelle/familiale…
- examen normal, sibilants…
Compatible avec le diagnostic d’asthme ?
Patient déjà traité par CSI
et bronchodilatateurs
Diminution progressive,
OUI
voire arrêt avant EFR

Examens paracliniques :
NON Autres examens
- EFR (avec réversibilité) NON
- test à la métacholine
- DEP (variabilité > 10 % sur 15 jours)
- EFR après effort
Compatible avec le diagnostic d’asthme ?
- FeNo
Compatibles ?

OUI

Traiter l’asthme OUI Traiter un diagnostic différentiel

996 Vol. 72 _ Novembre 2022

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NOUVEAUTÉS DANS L’ASTHME DE L’ADULTE
Asthme T2
Asthme
Sévérité
allergique
Enfance
Figure 2. Différents phénotypes dans l’asthme (d’après la réf. 5). On distingue le groupe « T2 » du groupe « non T2 » et, au sein de ces groupes, différents phénotypes dont la dimension du cercle
représente la proportion dans la population d’asthmatiques. Les phénotypes sont également classés selon leur survenue dans le temps, dans l’enfance ou plutôt à l’âge adulte, et selon leur sévérité.
mation de traitements de secours et
de corticoïdes plus importante. La
perte de poids peut améliorer l’asthme
et doit donc être intégrée à la stratégie
thérapeutique, tout comme l’activité
physique.7
Le syndrome d’apnées obstruc-
tives du sommeil (SAOS) est fré-
quent en cas d’asthme non contrôlé.
L’obésité, le reflux gastrique et la
rhinite contribuent à cette associa-
tion. Le traitement du SAOS pourrait
améliorer le contrôle de l’asthme. Il
doit donc être recherché de façon
systématique et traité selon les re-
commandations habituelles.8
Le reflux gastro-œsophagien
(RGO) est très fréquent chez l’asth-
matique, mais son traitement ne
semble pas avoir un impact majeur
sur le contrôle de la maladie. Actuel-
lement, il est admis de ne traiter que
les formes de RGO symptomatiques
par inhibiteur de la pompe à protons
et de ne pas faire de traitement
d’épreuve ou de pH-métrie systéma-
tique en l’absence de symptômes en
cas d’asthme non contrôlé.9
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MISE AU POINT
T2
Asthme
éosinophilique
Triade
de Widal
Asthme
à l’effort
Survenue à l’âge adulte
Comme dans nombre de maladies
chroniques, les symptômes d’an-
xiété et les troubles dépressifs
sont fréquents chez les asthma-
tiques, associés à un moins bon
c o n t rô l e d e s s y m p t ô m e s d e
l’asthme, à une moins bonne ob-
servance du traitement et à une
moindre qualité de vie liée à
l’asthme.10 Ils doivent être dépistés
et traités activement.
Traitement de fond inhalé :
vers une simplification
pour les patients… mais
pas pour les prescripteurs ?
La prise en charge du patient asthma-
tique s’articule autour de plusieurs
axes : instauration d’un traitement de
fond, éducation thérapeutique, prise
en charge des facteurs aggravants,
évaluation du contrôle sous traite-
ment (fig. 3).
Contrôler l’asthme
Un traitement de fond de l’asthme
bien conduit doit permettre un bon
Non T2
Asthme Non T2 Asthme
de la
ménopause
Asthme
Asthme pauci-
neutrophilique granulocy-
taire
Asthme
de l’obèse
Âge adulte
contrôle de l’asthme, c’est-à-dire l’ab-
sence de symptômes au quotidien
(réveils nocturnes, dyspnée d’effort,
toux…), l’absence d’exacerbations et
une fonction respiratoire normale.
L’utilisation de questionnaires objec-
tifs (Asthma control test ou Asthma
control questionnaire) est recomman-
dée pour éviter la sous-estimation
des symptômes par les patients. L’in-
terrogatoire doit également évaluer
de façon systématique les exacerba-
tions, leur gravité (passage aux ur-
gences, hospitalisation, séjour en
réanimation) et la consommation
annuelle de corticoïdes oraux, sou-
vent sous-estimée elle aussi.
Le traitement de fond consiste en
l’initiation précoce des corticosté-
roïdes inhalés (CSI), associés ou non
à un bronchodilatateur de longue
durée d’action (BDLA) dans le même
dispositif. Sous traitement, le
contrôle doit être réévalué réguliè-
rement, de façon à adapter la prise
en charge thérapeutique en dimi-
nuant ou augmentant le traitement
par palier (fig. 4).
Vol. 72 _ Novembre 2022 997
 MISE AU POINT

}
NOUVEAUTÉS DANS L’ASTHME DE L’ADULTE

Évoquer et confirmer le diagnostic d’asthme :

1 - Symptômes évocateurs : toux, sifflements, oppression thoracique,
réveils nocturnes…
- Prouver l’obstruction bronchique variable et/ou réversible : EFR, DEP

Rechercher / corriger les facteurs de mauvais contrôle :

2 - Technique de prise, observance
- Comorbidités : obésité, SAOS, SHV, dépression, polypose
- Facteurs modifiables : tabagisme, alllergies, bêtabloquants… Prise en charge réalisable
par le médecin traitant

Optimiser la prise en charge :

3 - Éducation thérapeutique
- Traitement des comorbidités
- Optimiser le traitement médicamenteux : ajout LABA, LAMA, LTRA…

}
Réévaluation après 3 à 6 mois :
4 -S
 i l’asthme n’est toujours pas contrôlé, que des CSO sont nécessaires,
considérer le diagnostic d’asthme sévère et adresser le patient à un spécialiste

Recherche des pathologies associées / retentissement :

- Vascularites, parasitoses, syndrome hyperéosinophilique
5 -É valuation par équipe multidisciplinaire : ORL, allergologue, interniste, cardiologue,
dermatologue, psychiatre…
- Inclusion dans des registres

Déterminer le phénotype du patient :

6 -T
 2 : PNEo sang ≥ 150/µl et/ou FeNo ≥ 20 et/ou PNEo des expectorations induites
≥ 2 % et/ou allergies
FeNo et PNEo sang à répéter 3 fois après arrêt des CSO ou à la dose la plus basse
possible de CSO si sevrage impossible Prise en charge réalisable
par le pneumologue

7 Considérer d’autres traitements :

- T2 : majorer les CSI, traiter ABPA, dermatite atopique, polypose naso-sinusienne
- Non T2 : évoquer la thermoplastie bronchique

Considérer une biothérapie selon les indications :

8 - Anti-IgE (omalizumab)
- Anti IL5/IL5R (mépolizumab, benralizumab)
- Anti- IL4R (dupilumab)
- Anti-TSLP (tézépélumab ; traitement non disponible en France en dehors d’essais thérapeutiques)

}
Réévaluation de la réponse au traitement :
9 - Tous les 3 à 6 mois
- Considérer la désescalade thérapeutique
Prise en charge conjointe
entre le médecin traitant
Poursuivre l’optimisation du traitement : et le pneumologue
- Vérifier l’observance et la technique de prise
10 - Réévaluation des comorbidités
…

Figure 3. Diagnostic et prise en charge d’un asthme difficile à traiter à sévère (d’après GINA 2022). ABPA : aspergillose bronchopulmonaire allergique ; CSI : corticostéroïdes inhalés ;
CSO : corticostéroïdes oraux ; DEP : débit expiratoire de pointe ; EFR : explorations fonctionnelles respiratoires ; FeNO : fraction exhalée de monoxyde d’azote ; LABA : β -2 agonistes de longue
durée d’action (long-acting beta-agonists) ; LAMA : anticholinergique de longue durée d’action (long acting muscarinic antagonist) ; LTRA : anti-leucotriènes ; PNEo : polynucléaires éosinophiles ;
SAOS : syndrome d’apnées obstructives du sommeil ; SHV : syndrome d’hyperventilation chronique.

998 Vol. 72 _ Novembre 2022

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NOUVEAUTÉS DANS L’ASTHME DE L’ADULTE

➤ Trois stratégies de prescription
Il existe à présent trois stratégies
pour prescrire les corticoïdes inhalés.
Traitement à doses fixes
Il s’agit de la stratégie la plus utilisée
en France. Elle consiste à prescrire
un CSI matin et soir à dose fixe. L’ob-
servance est donc particulièrement
importante. Si, malgré une dose
faible de CSI, l’asthme n’est pas
contrôlé, un bronchodilatateur de
longue durée d’action (BDLA) peut
être ajouté, en association fixe, plu-
tôt que de doubler la dose du CSI.
Les bronchodilatateurs d’action ra-
pide (salbutamol, terbutaline) sont
prescrits « à la demande », en fonc-
tion des symptômes. Dans la mesure
du possible, il faut privilégier le
même type de dispositif d’inhalation
pour le traitement de fond et celui de
secours, afin de limiter le risque d’er-
reur dans la technique de prise.
La dose recommandée de broncho-
dilatateurs d’action rapide est de 4
à 10 bouffées toutes les vingt mi-
nutes durant la première heure. La
voie nébulisée est réservée à la
prise en charge hospitalière, et sa
prescription à domicile doit consti-
tuer une exception pour les asthmes
sévères.
Traitement à la demande
associant CSI et BDLA
Il s’agit de la stratégie la plus récem-
ment développée, réservée aux
asthmes légers (symptômes surve-
nant moins de deux fois par mois),
pour remplacer un traitement conti-
nu, souvent peu suivi.
L’association fixe contient, dans le
même dispositif, un corticoïde inha-
lé et du formotérol (BDLA avec une
action longue mais un délai d’action
court permettant d’induire rapide-
ment une bronchodilatation et de
soulager les symptômes liés à
l’hyper­-réactivité).
En cas d’exacerbation, les symp-
tômes s’installent progressivement,
laissant le temps aux patients de les
reconnaître, et donc de prendre et
d’augmenter leur CSI pour enrayer
la crise. Ainsi, la dose de corticoïdes
inhalés augmente de façon propor-
tionnelle aux symptômes. L’efficaci-
té de cette stratégie a été évaluée
dans plusieurs études, et est consi-
dérée comme comparable à une stra-
tégie utilisant les CSI à doses fixes et
du salbutamol à la demande. Elle est
particulièrement adaptée aux pa-
tients ayant des difficultés d’obser-
vance et peu symptomatiques. Cette
stratégie nécessite un plan d’action
spécifique, sans salbutamol.
Traitement dit
« de fond et symptômes »
Ce schéma de traitement consiste à
prendre la même association
CSI-formotérol (budésonide-formo-
térol ou béclométhasone-formoté-
rol) en traitement de fond (matin et
soir) mais également à la demande,
en traitement des symptômes, à rai-

Éducation thérapeutique, contrôle de l’environnement, traitements des comorbidités

Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5

Traitement de fond CSI dose faible CSI dose faible CSI dose CSI dose forte
+BDLA moyenne +BDLA
+BDLA
Si non contrôle
Ajout anticholiner­
gique
Ajout anti-IgE
ou anti-IL5/IL5R
ou anti-IL4R
Thermoplastie
Traitement de secours BDCA à la demande
CSI-formotérol à la demande*
Autres traitements de fond CSI dose LTRA CSI dose moyenne CSI dose forte OCS faible dose
faible ou CSI/formotérol
à la demande CSI dose faible CSI dose forte
+LTRA** +LTRA**

CSI dose faible CSI dose forte

+théophylline*** +théophylline***
Traitement de secours BDCA à la demande
Ajout ITA si allergie aux acariens

Figure 4. Adaptation du traitement de fond (d’après la réf. 4). BDLA : bronchodilatateurs de longue durée d’action ; BDCA : bronchodilatateurs de courte durée d’action ; CSI : corticostéroïdes
inhalés ; ITA : immunothérapie allergénique ; LTRA : anti-leucotriènes. * En pallier 3, 4 associés uniquement à un traitement de fond par CSI/formotérol ; ** Nécessité d’évaluer la balance bénéfice
risque des LTRA car augmentation du risque de suicide ; *** Si pas d’accès aux autres thérapeutiques.

Vol. 72 _ Novembre 2022 999

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NOUVEAUTÉS DANS L’ASTHME DE L’ADULTE

différents sont autant de freins à une

prise régulière.
ASTHME ET GROSSESSE : MAINTENIR LE TRAITEMENT Il existe désormais deux asso­

DE FOND, QUEL QUE SOIT LE TERME

ciations CSI-BDLA en prise unique
quotidienne : furoate de fluticasone-­
vilantérol et furoate de mométasone
Le traitement de l’asthme durant la grossesse suscite des interrogations et des craintes de la -acétate d’indacatérol. Elles sont
part des patientes. indiquées en traitement continu de
Chez la femme enceinte, l’asthme a tendance à rester stable dans un tiers des cas, à s’améliorer l’asthme à partir de 12 ans, pour les
dans un tiers des cas, et à s’aggraver dans le tiers restant.13 patients insuffisamment contrôlés
La majorité des aggravations est liée à des arrêts intempestifs du traitement de fond et à un par un CSI et la prise d’un broncho-
défaut de prise en charge. Pourtant, un asthme mal contrôlé est loin d’être anodin pour l’enfant dilatateur bêta-2-agoniste de courte
à naître car il peut entraîner un retard de croissance intra-utérin ou une prématurité, et durée pris « à la demande », et pour
également des complications maternelles. les patients bien contrôlés par l’ad-
Un contrôle optimal de la maladie doit être obtenu, idéalement avant le début de la grossesse. ministration d’un CSI associé à un
Il convient donc de discuter avec toute patiente asthmatique de son désir de maternité, et de la traitement continu par bêta-2-ago-
nécessité de maintenir le traitement inhalé tout au long de la grossesse. Le médecin généraliste niste de longue durée d’action par
a un rôle primordial, en participant au suivi régulier de la femme enceinte asthmatique. voie inhalée. Ces deux associations
La plupart des traitements de fond de l’asthme peuvent continuer d’être utilisés sans danger, ont été comparées à une association
notamment les CSI, quel que soit le terme.4 Des pictogrammes « Contre-indication chez les « classique » par fluticasone-salmé-
femmes enceintes » sont présents sur certains inhalateurs (dont les CSI) et peuvent inquiéter térol.
les patientes, à tort. Il faut savoir les rassurer et leur conseiller de se référer au site du Centre de L’ajout d’un anticholinergique de
référence sur les agents tératogènes (CRAT : www.lecrat.fr). Les corticoïdes oraux ne doivent pas longue durée d’action (Long acting
être interrompus. Il est également recommandé de ne pas arrêter un traitement par omalizumab. muscarinic antagonist [LAMA])
La poursuite des autres biothérapies doit être discutée en centres experts, mais le traitement ne [tiotropium] à l’association CSI +
doit pas être stoppé sans concertation avec le prescripteur, en raison du risque de perte de BDLA est la dernière étape avant la
contrôle de l’asthme. Le traitement de l’exacerbation asthmatique chez la femme enceinte suit prescription d’une biothérapie chez
les mêmes modalités que pour tout autre patient.13 les asthmatiques sévères, mal
Par ailleurs, les patientes asthmatiques peuvent être confrontées à des difficultés à avoir des contrôlés par une association CSI à
enfants.14 Dans une étude publiée en 2019, menée au Danemark auprès de 4 000 patientes forte dose-BDLA.
asthmatiques, les femmes asthmatiques étaient plus susceptibles d’avoir eu recours à une aide Jusque-là, cela nécessitait l’ajout
à la procréation médicale pour avoir un enfant que les femmes non asthmatiques (12 % versus d’un autre dispositif d’inhalation
8 %).15 Le rôle de l’inflammation chronique est suspecté, sans être démontré. Des recherches (Spiriva Respimat). Il existe à pré-
supplémentaires sont donc nécessaires pour explorer le lien entre asthme et infertilité. sent des associations fixes CSI-
BDLA-LAMA réunies dans un même
dispositif, dont l’intérêt principal est
son de 8 bouffées supplémentaires Elle nécessite un plan d’action écrit de réduire le nombre de dispositifs
au maximum par jour. précisant le nombre de doses « sup- et de prises pour les patients. Il s’agit
Les nouvelles recommandations de plémentaires » définissant l’exacer- d’une part de l’association dipropio-
la Société de pneumologie de langue bation, qui doit déclencher une nate de béclométasone-fumarate de
française (SPLF)4 limitent cette stra- consultation ou la prise de corti- formotérol-bromure de glycopyrro-
tégie aux patients avec un asthme coïdes oraux. La rédaction de l’or- nium (deux prises par jour) et d’autre
persistant, un volume expiratoire donnance doit être claire pour que la part de l’association furoate de mo-
maximal par seconde (VEMS) supé- délivrance du traitement soit adap- métasone-acétate d’indacaté-
rieur à 50 % et ayant présenté au tée à une utilisation à la demande car rol-bromure de glycopyrronium (une
moins une exacerbation sévère au elle peut être supérieure à un dispo- prise unique par jour).
cours de l’année précédente. sitif par mois. Tous ces traitements doivent être
Elle est moins adaptée en cas d’uti- associés à la prescription d’un bron-
lisation de fortes doses de corti- Pour favoriser l’observance, chodilatateur d’action rapide pour
coïdes inhalés car l’augmentation de des inhalateurs en la prise en charge des symptômes.
doses de CSI au-delà des fortes doses monoprise et des triples Si cet arsenal thérapeutique, qui
n’apporte pas de bénéfice mais aug- associations fixes s’enrichit sans cesse, a pour objectif
mente le risque d’effets indésirables de simplifier le traitement pour le
liés au passage systémique de la cor- L’observance du traitement de fond patient, il devient de plus en plus
ticothérapie inhalée. Elle a comme est réputée faible chez les asthma- complexe pour les médecins, qui
intérêt de simplifier le traitement du tiques. Le nombre de prises quoti- doivent, pour décider d’un traite-
patient, avec un seul dispositif. diennes et le nombre d’inhalateurs ment de fond, résoudre l’équation

1000 Vol. 72 _ Novembre 2022

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NOUVEAUTÉS DANS L’ASTHME DE L’ADULTE

réunissant la dose de CSI adaptée au
niveau de contrôle, l’association de
molécules, d’un (ou plusieurs) dispo-
sitif(s) d’inhalation adapté(s) et de
leur manipulation. Les prescripteurs
perdus parmi les traitements inhalés
peuvent se référer au guide Zéphir,
réalisé par la Société de pneumologie
de langue française (SPLF).11
Deux exacerbations
par an nécessitent
un avis spécialisé
Si malgré un traitement inhalé opti-
mal pris régulièrement avec une
bonne technique d’inhalation,
l’asthme reste non contrôlé, les pa-
tients doivent être adressés à un
pneumologue, voire à un centre ex-
pert de l’asthme, pour discuter de
l’indication d’une biothérapie, après
une évaluation exhaustive. On consi-
dère actuellement qu’un seuil de
deux exacerbations par an n’est pas
admissible pour un asthmatique et
doit déclencher un avis spécialisé.
Les biothérapies, qui ciblent des mo-
lécules de l’inflammation T2 (fig. 5),
permettent de réduire les exacerba-
tions sévères, d’améliorer la qualité
de vie et le contrôle de l’asthme. La
plupart ont un effet également sur la
polypose nasale. Elles permettent
surtout de diminuer la consomma-
tion de corticoïdes oraux, source
majeure d’effets indésirables sur le
long terme. Elles sont dans l’en-
semble très bien tolérées et n’ont pas
d’effet immunosuppresseur. Toutes
ces molécules sont administrées par
voie sous-cutanée, tous les quinze
jours ou tous les mois, la plupart du
temps en auto-injections. Certains
patients peuvent être éligibles à plu-
sieurs biothérapies en première in-
tention ; des études sont donc néces-
saires pour définir des stratégies de
prescription optimales.12
Il est important de dépister ces pa-
tients avec un asthme sévère ou non
contrôlé malgré un traitement opti-
mal afin qu’ils puissent bénéficier de
ces traitements innovants.
Comment traiter
les exacerbations ?
Selon les recommandations de la
SPLF,4 l’exacerbation est définie
comme la majoration des symp-
tômes respiratoires habituels depuis
plus de quarante-huit heures, une
baisse du DEP matinal de plus de
15 % par rapport à la valeur théo-
rique et nécessitant une modifica-
tion du traitement habituel.
L’utilisation majorée et inhabituelle
des bronchodilatateurs d’action ra-
pide est souvent un signe annoncia-
teur d’exacerbation.
Les exacerbations sévères sont défi-
nies par la présence de signes de
gravité (dyspnée à la parole, fré-
quence respiratoire [FR] supérieure
à 20 cycles par minute, saturation
pulsée en oxygène [SpO2] inférieure
à 94 %, DEP inférieur à 75 %).
En cas d’exacerbation non sévère, la
première étape consiste à majorer
les CSI et à réévaluer précocement le
patient, avant de devoir initier une

Anti-IgE (omalizumab) :
- IgE totale (30 à 1 500 kU/L) + sensibilisation à un antigène perannuel
prouvée (prick-test cutané ou IgE spécifiques)
- ≥ 2 exacerbations au cours de la dernière année

Anti-IL-5/IL-5R (mépolizumab/benralizumab) :
Quelle - PNEo ≥ 300/µL
- ≥ 2 exacerbations au cours de la dernière année
biothérapie
choisir dans
l’asthme
Anti-IL4 (dupilumab) :
sévère ? - PNEo ≥ 150/µL ou FeNO ≥ 25 ppb
- ≥ 2 exacerbations au cours de la dernière année

Anti-TSLP (tézépélumab) :
- exacerbations au cours de la dernière année
Traitement non disponible en France en dehors d’essais thérapeutiques

Figure 5. Biothérapies disponibles pour le traitement de l’asthme sévère (d’après GINA 2022). FeNO : fraction exhalée de monoxyde d’azote ; IgE : immunoglobulines E ;
PNEo : polynucléaires éosinophiles ; 1 ppb = 1 part par milliard du volume.

Vol. 72 _ Novembre 2022 1001

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 MISE AU POINT
NOUVEAUTÉS DANS L’ASTHME DE L’ADULTE

corticothérapie orale si la poussée
ne cède pas. En cas d’exacerbation
sévère, il faut recourir d’emblée aux
corticoïdes oraux à la dose de 0,5 à
1 mg/kg/j de prednisone, pendant
cinq à sept jours, sans décroissance.
À la suite d’une exacerbation, il est
nécessaire de réévaluer les patients
entre deux et sept jours après la
consultation initiale. Le rôle du mé-
decin traitant est donc primordial.
Cette visite est l’occasion de vérifier
la réponse au traitement mais aussi
d’analyser les raisons de cette pous-
sée, de réévaluer les techniques de
prise avec les inhalateurs et la prise
en charge des différents facteurs de
mauvais contrôle. Analyser avec le
patient la façon dont il a géré cette
exacerbation fait également partie
de l’accompagnement vers l’autono-
misation.
Une très grande partie des exacer-
bations d’asthme étant d’origine
virale, la vaccination contre la grippe
et le SARS-CoV-2 doit être proposée
de façon systématique à tous les
asthmatiques.
Un traitement de
fond ajusté limite
les exacerbations
Un patient asthmatique bien contrô-
lé est moins à risque d’exacerba-
tions, donc potentiellement d’événe-
ment fatal, mais aussi moins à risque
de consommer des corticoïdes
oraux, dont la toxicité cumulée est
bien démontrée.
Un traitement de fond adapté au ni-
veau de sévérité, prescrit dans le
cadre d’un processus éducatif, est la
première étape de cette prise en
charge globale. Le rôle du médecin
traitant est essentiel, pour éduquer
le patient, évaluer la correction des
facteurs de mauvais contrôle, préve-
nir les exacerbations sévères, assurer
le suivi précoce post-exacerbation et
dépister les patients les plus sévères,
qui doivent être adressés en pneumo-
logie pour évaluer l’intérêt de la mise
en place d’une biothérapie. V

RÉSUMÉ ACTUALITÉS DANS LE DIAGNOSTIC ET
LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DE L’ADULTE
La prise en charge de l’asthme doit être globale, s’attachant à la fois
à contrôler les symptômes avec un traitement par corticoïdes inhalés
adapté au stade de sévérité, et à limiter la survenue des exacerbations
en corrigeant les facteurs de mauvais contrôle et en éduquant le
patient. Le diagnostic d’asthme n’est pas seulement clinique, il doit
intégrer une mesure de la fonction respiratoire.
La recherche est active dans le domaine de l’asthme, avec le dévelop-
pement de nouvelles stratégies de prescription des corticoïdes inha-
lés, plus simples pour les patients, mais que les prescripteurs doivent
s’approprier pour les maîtriser. Les biothérapies ont quant à elles
révolutionné la prise en charge des asthmatiques sévères. Dépister
les patients atteints de formes sévères est important pour pouvoir les
faire bénéficier de ces traitements. On peut considérer que tout patient
ayant fait deux exacerbations dans l’année devrait être adressé en
pneumologie.
SUMMARY NEW DEVELOPMENTS IN THE DIAGNOSIS
AND MANAGEMENT OF ADULT ASTHMA
Asthma management must be comprehensive, focusing on control-
ling symptoms with inhaled corticosteroids adapted to the stage of
severity, but also on limiting the occurrence of exacerbations by
correcting poor control factors and educating the patient.
The diagnosis of asthma is not only clinical, but it must also include
a measurement of respiratory function. Research is active in the field
of asthma, with the development of new strategies for prescribing
inhaled corticosteroids, which are simpler for patients, but which
prescribers must take on board in order to control them. Biotherapies
have revolutionized the management of severe asthma. It is important
to identify severe patients so that they can benefit from these treat-
ments. It can be considered that any patient who has had two exa-
cerbations in the year should be referred to pulmonology.

RÉFÉRENCES
1. von Mutius E, Smits HH. Primary prevention
of asthma: From risk and protective factors
to targeted strategies for prevention.
Lancet 2020;396(10254):854‑66.
2. Louis R, Satia I, Ojanguren I, Schleich F,
Bonini M, Tonia T, et al. European
Respiratory Society Guidelines
for the diagnosis of asthma in adults.
Eur Respir J 2022;2101585.
3. Schleich FN, Seidel L, Sele J, Manise M,
Quaedvlieg V, Michils A, et al. Exhaled
nitric oxide thresholds associated with
a sputum eosinophil count ≥ 3% in a
cohort of unselected patients with asthma.
Thorax 2010;65(12):1039‑44.
4. Raherison-Semjen C, Guilleminault L,
Billiart I, Chenivesse C, De Oliveira A,
Izadifar A, et al. Mise à jour des
recommandations (2021) pour la prise
en charge et le suivi des patients
asthmatiques adultes sous l’égide
de la Société de pneumologie
de langue française (SPLF) et de
la Société pédiatrique de pneumologie
et allergologie (SP2A). Version longue.
Revue des maladies respiratoires
2021;38(10):1048‑83.
5. Wenzel SE. Asthma phenotypes:
The evolution from clinical to
molecular approaches. Nat Med
2012;18(5):716‑25.
6. Chabane H, Metz-Favre C, Klingebiel C,
Mailhol C, Le Pabic F, Castelain C, et al.
Recommandations pour la prescription
et l’interprétation des examens
biologiques utilisables dans le cadre
du diagnostic ou du suivi des allergies,
disponibles en France. Partie 2 :
allergie respiratoire. Revue française
d’allergologie 2021;61(7):479‑94.
7. Villeneuve T, Guilleminault L. Asthma
and obesity in adults. Rev Mal Respir
2020;37(1):60‑74.
8. Trzepizur W, Mansour Y, Gagnadoux F.
Obstructive sleep apnea and asthma:
Clinical implications. Rev Mal Respir
2021;38(5):506‑13.
9. Launois C, Mulette P, Ancel J, Dury S,
Hagenburg J, Lebargy F, et al. Treatment
of GERD in asthma. Rev Mal Respir
2021;38(7):733‑42.
10. Rolland-Debord C, Goriounov I, Pitron V.
The psychological burden of asthma.
Rev Mal Respir 2021;38(7):721‑32.
11. Guide Zéphir [internet]. Société de
pneumologie de langue française. 2014
[cité 24 mai 2022]. Disponible sur splf.fr/
guide-zephir
12. Holguin F, Cardet JC, Chung KF, Diver S,
Ferreira DS, Fitzpatrick A, et al. Management
of severe asthma: A European Respiratory
Society/American Thoracic Society
guideline. Eur Respir J 2020;55(1).
13. Stoup T, Chenivesse C. Prise en charge
de l’asthme chez la femme enceinte.
Revue des maladies respiratoires
2021;38(6):626‑37.
14. Gade EJ, Thomsen SF, Lindenberg S,
Backer V. Fertility outcomes in asthma:
A clinical study of 245 women with
unexplained infertility. Eur Respir J
2016;47(4):1144‑51.
15. Vejen Hansen A, Ali Z, Malchau SS,
Blafoss J, Pinborg A, Ulrik CS. Fertility
treatment among women with asthma:
A case-control study of 3689 women
with live births. Eur Respir J
2019;53(2):1800597.

1002 Vol. 72 _ Novembre 2022

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