La Revue de médecine interne 31 (2010) e1–e3

Cas clinique

Méningite aseptique récidivante due aux anti-inflammatoires non stéroïdiens

chez une patiente lupique
Recurrent aseptic meningitis secondary to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in a patient
with lupus
P. Faurie a , L. Pérard a,∗ , A. Hot a , H. Desmurs-Clavel a , T. Fassier b , A. Boibieux c , J. Ninet a
a
Service de médecine interne, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
b
Service de réanimation médicale, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France
c
Service de maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Nous rapportons une observation de méningite aseptique récidivante déclenchée par la prise d’anti-
Disponible sur Internet le 11 juin 2010 inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez une patiente lupique en poussée. Les deux épisodes étaient
caractérisés par la survenue quelques jours après la prise d’ibuprofène d’une méningite à liquide clair avec
Mots clés : hyperprotéinorachie et syndrome inflammatoire biologique. Les examens complémentaires éliminaient
Méningite aseptique une cause infectieuse ou une vascularite cérébrale. Les manifestations cliniques cédaient après arrêt des
Anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS, sans recours aux corticoïdes. Ces observations de méningite aseptique secondaire à la prise d’AINS
Lupus
rapportés chez les patients lupiques sont à connaître du fait de la spécificité de leur prise en charge et de
leur évolution favorable.
© 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: We report a 39-year-old woman with systemic lupus who presented with recurrent aseptic meningitis
Aseptic meningitis secondary to treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). She presented two episodes
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs following ibuprofen administration that were characterized by aseptic meningitis with high protein level
Lupus in cerebrospinal fluid, and increased serum acute phase reactants. No evidence of an infection or vasculitis
was documented. Clinical manifestation resolved rapidly with ibuprofen discontinuation, and corticos-
teroids therapy was unnecessary. Aseptic meningitis related to NSAIDs reported in lupus patients should
be considered because of their specific modality of care and their favourable outcome.
© 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

1. Introduction chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé,

Les méningites aseptiques, caractérisées par un syndrome
méningé souvent fébrile, avec un liquide clair à la ponction lom-
baire, correspondent à une situation clinique fréquente, dont
le diagnostic étiologique peut être difficile. Les causes en sont
multiples (infectieuses, inflammatoires, auto-immunes, tumo-
rales, médicamenteuses) et peuvent être intriquées chez un
même patient. La responsabilité des anti-inflammatoires non sté-
roïdiens (AINS) a été décrite à plusieurs reprises, notamment
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : laurent.perard@chu-lyon.fr (L. Pérard).
chez qui ces tableaux font souvent discuter une origine infec-
tieuse ou un neurolupus, comme dans l’observation que nous
rapportons.
2. Observation
Il s’agissait d’une patiente de 39 ans, qui avait comme unique
antécédent une fausse couche tardive inexpliquée à 20 semaines
d’aménorrhée. Elle était d’origine ghanéenne, en France métropo-
litaine depuis dix ans, sans séjour à l’étranger depuis.
Elle présentait initialement des polyarthralgies inflammatoires
des mains et des poignets, sans syndrome inflammatoire biolo-
gique, pour lesquelles elle était traitée de façon symptomatique

0248-8663/$ – see front matter © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2009.08.021
e2 P. Faurie et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e1–e3
par AINS (ibuprofène). Après une dizaine de jours de traitement,
elle présentait un syndrome méningé fébrile avec agitation. La
ponction lombaire mettait en évidence une méningite pléiomorphe
(230 leucocytes/mm3 , 62 % de polynucléaires neutrophiles, 35 %
de lymphocytes), avec hyperprotéinorachie (1,4 g/l). Il existait un
syndrome inflammatoire biologique (CRP à 190 mg/L), avec poly-
nucléose neutrophile, et une cytolyse hépatique à deux fois la
normale. Parallèlement étaient également retrouvés des signes
biologiques de lupus érythémateux disséminé avec des anticorps
antinucléaires à 1/2560, un test de Farr positif à 8 UI/ml et des
anticorps anti-Sm à 90 UI/ml, une anémie hémolytique à Coombs
positif, des anticorps anti-␤2GP1, sans anticardiolipines ni anti-
prothrombinase. Le complément était normal. La radiographie
pulmonaire retrouvait une pleurésie bilatérale. Les recherches
microbiologiques restaient négatives sur le liquide céphalora-
chidien (LCR) pour la tuberculose, l’herpès, et les entérovirus
(recherche par culture et PCR). De même, les hémocultures et
le lavage bronchoalvéolaire étaient négatifs. La sérologie pour le
VIH était négative. L’IRM cérébrale ne montrait pas de signe de
vascularite cérébrale, pas de thrombophlébite ni d’encéphalite.
L’électroencéphalogramme montrait des ondes lentes dans les
régions temporo-occipitales des deux hémisphères. Le fond d’œil
ne retrouvait pas de signe de vascularite rétinienne. Devant ce
tableau de poussée lupique, associée à une méningite à liquide clair
d’étiologie indéterminée, un traitement initial, probabiliste, était
débuté, comportant une association ceftriaxone, amoxicilline, van-
comycine, aciclovir, avec arrêt des AINS. Aucune corticothérapie
n’était initiée. Le syndrome fébrile persistait pendant une semaine,
puis le tableau clinique et biologique s’améliorait progressivement
et les traitements antiviraux et antibiotiques étaient interrompus
au bout de 10 jours sans qu’aucun prélèvement microbiologique
ne soit revenu positif. Du fait de la résolution complète des signes
neuroméningés sans recours à la corticothérapie, l’hypothèse
d’une poussée de neurolupus était écartée et on introduisait
un traitement par hydroxychloroquine pour les manifestations
articulaires.
Dix mois après ce premier épisode, elle présentait un tableau
clinique identique, débutant par des gonalgies inflammatoires
bilatérales, faisant suite à une interruption du traitement par
hydroxychloroquine, pour lesquelles la patiente reprenait de
l’ibuprofène. Au bout de quelques jours apparaissait alors un
syndrome méningé fébrile, avec méningite pléiomorphe, protéi-
norachie élevée et hypoglycorachie. Les différentes explorations
microbiologiques exhaustives étaient à nouveau négatives, alors
qu’aucune antibiothérapie préalable n’avait été introduite. Par
ailleurs, il existait des signes de poussée lupique avec une pleu-
ropéricardite et une anémie hémolytique. L’imagerie cérébrale
restait normale. Le tableau neurologique s’améliorait rapidement
après l’arrêt des AINS et une antibiothérapie probabiliste. Une
corticothérapie était initiée, après 5 jours d’antibiothérapie, du fait
de la pleuro péricardite et de l’anémie hémolytique, permettant
une régression rapide et complète des symptômes. La patiente
quittait le service une semaine plus tard, et restait jusqu’à présent
asymptomatique sous 5 mg/j de prednisone.
3. Discussion
Le diagnostic de méningite aseptique aux AINS correspond à un
syndrome, associant une inflammation aiguë des méninges, res-
ponsable d’un syndrome méningé souvent fébrile, avec au niveau
du liquide céphalorachidien une cellularité augmentée, la formule
pouvant être panachée, mais sans germe isolé à l’examen direct ou
en culture [1].
Les étiologies des méningites « aseptiques » à liquide clair sont
multiples. Au niveau infectieux, on retrouve les bactéries qui ne
sont pas isolées sur les milieux de culture classiques (Mycobac-
terium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia species, etc.), les
bactéries intracellulaires (Chlamydia sp., Mycoplasma sp., Rickettsia
sp.), les virus, les champignons et les parasites. Les autres étiolo-
gies de méningite aseptique regroupent les causes postvaccinales,
médicamenteuses, auto-immunes, inflammatoires, néoplasiques
[2].
Une méningite aseptique peut se voir au cours du lupus [3]. Elle
fait partie des manifestations neuropsychiatriques de la maladie
lupique. Il peut s’agir d’une méningite lymphocytaire, voire à poly-
nucléaires, à liquide clair, aseptique, ou d’une méningoencéphalite
aiguë responsable d’un état confusionnel fébrile accompagné de
convulsions, et pouvant aller jusqu’au coma. Au niveau biologique,
peuvent être retrouvés des anticorps antiribosomes P ou des anti-
corps antineuronaux. Au cours des neurolupus, on note souvent
une hyperprotéinorachie, et plus rarement une pléiocytose lym-
phocytaire. L’IRM cérébrale peut montrer des hypersignaux de la
substance blanche. Plusieurs auteurs se sont intéressés aux taux de
différentes cytokines dans le liquide céphalorachidien de patients
présentant un neurolupus, retrouvant notamment des taux signifi-
cativement plus élevés d’IL-6 ou d’IL-8, également présents au cours
des méningites bactériennes, limitant leur intérêt diagnostique [4].
Les méningites aseptiques d’origine médicamenteuse, plus
fréquentes chez l’adulte que chez l’enfant, ont été décrites
avec les AINS, des antibiotiques (triméthoprime-sulfaméthoxazole,
amoxicilline, isoniazide), l’azathioprine, les immunoglobulines
intraveineuses (lorsqu’elles sont utilisées à doses curatives),
les chimiothérapies intrathécales (méthotrexate et aracytine),
l’allopurinol, la carbamazépine, la sulfasalazine et les anticorps
monoclonaux.
Les AINS ont été incriminés à plusieurs reprises [5–9], et prin-
cipalement l’ibuprofène [5,6]. Comme dans l’observation que nous
rapportons, le tableau est bruyant et fait souvent évoquer une ori-
gine bactérienne : installation brutale, syndrome méningé fébrile,
inflammation biologique marquée et polynucléose neutrophile.
L’analyse du LCR peut mettre en évidence une hyperprotéinora-
chie associée à une prédominance de polynucléaires neutrophiles ;
en revanche, la glycorachie est le plus souvent normale. L’arrêt
des AINS entraîne une amélioration des symptômes en quelques
jours, sans séquelles. Comme pour notre patiente, les récur-
rences sont fréquentes en cas de réintroduction, même en cas
de changement de molécule [5,7,9]. La survenue de ces ménin-
gites aseptiques lors de la prise d’AINS est rapportée chez des
patients présentant des maladies auto-immunes, notamment au
cours de lupus. Si l’ibuprofène est l’AINS le plus régulièrement
incriminé, d’autres observations ont été rapportées avec le kéto-
rolac [7], le sulindac [8], le naproxène, le piroxicam, et le diclofénac
[9]. Rodriguez et al. ont récemment publié une revue exhaus-
tive de la littérature des méningites aseptiques survenues sous
ibuprofène [5]. Sur les 71 épisodes identifiés, les auteurs notent
une majorité de femmes (64 %), et des récurrences fréquentes,
chez 61 % des patients. Quatorze cas concernent des patients
atteints de lupus. Dans la plupart des cas, les symptômes sur-
viennent dans les 24 heures suivant la prise, mais une apparition
plus tardive comme chez notre patiente est possible. Les signes
cliniques sont ceux observés au cours des méningites bacté-
riennes, avec la possibilité de méningoencéphalite. Le LCR peut
être hypertendu. L’analyse de ce dernier retrouve une hyperpro-
téinorachie et une cellularité augmentée, souvent à prédominance
de polynucléaires neutrophiles. La glycorachie est le plus souvent
normale, ce dernier élément pouvant constituer une aide pour le
diagnostic différentiel avec une méningite bactérienne. Le pro-
nostic est excellent, avec une récupération rapide et complète
à l’arrêt du traitement. En l’absence d’étude épidémiologique, il
est difficile de conclure à un risque augmenté chez les patients
lupiques.
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4. Conclusion
L’apparition de symptômes neurologiques chez un patient pré-
sentant une connectivite traitée fait souvent poser la question
d’une poussée évolutive, d’une complication infectieuse favorisée
par l’immunodépression ou d’un effet secondaire médicamen-
teux. Cette dernière étiologie doit être systématiquement évoquée,
même si elle doit demeurer un diagnostic d’exclusion, l’arrêt du
médicament en cause permettant dans de nombreux cas la guéri-
son. Dans le cas particulier des méningites aseptiques induites par
la prise d’AINS, la similitude du tableau clinicobiologique avec les
méningites bactériennes impose le recours à une antibiothérapie
probabiliste même en cas d’anamnèse compatible avec une origine
médicamenteuse, au minimum jusqu’aux résultats des examens
microbiologiques.
Conflit d’intérêt
Aucun.
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Références
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