Réanimation 2001 ; 10 : 673-8

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S1164675601001761/SSU

MISE AU POINT

Indications et modalités de l’antibiothérapie en urgence

au service des urgences
P. Le Conte*, G. Potel, D. Baron
Service d’accueil et d’urgences, centre hospitalier universitaire, 44035 Nantes cedex 01, France

(Reçu le 15 juin 2001 ; accepté le 20 août 2001)

Résumé
Bien que très fréquente, la prescription d’une antibiothérapie aux urgences doit résulter d’un raisonnement médical
ayant conduit à une forte suspicion clinique d’infection bactérienne. Le choix de la molécule repose le plus souvent sur
une logique probabiliste car les éventuels résultats bactériologiques ne sont pas disponibles au moment de la
prescription. Cet article décrit l’antibiothérapie des vraies urgences infectieuses comme les sepsis sévères en fonction
de l’organe atteint : pneumopathie, pyélonéphrite, infection cutanée, péritonite, et les autres situations cliniques
nécessitant une antibiothérapie en urgence comme les méningites bactériennes, la fièvre chez les sujets neutropéniques
ou splénectomisés. Cependant, le diagnostic de maladie infectieuse n’est pas toujours facile car le motif de recours du
patient est souvent aspécifique et la fièvre peut manquer, essentiellement chez les sujets âgés. De manière générale, une
antibiothérapie en urgence est nécessaire dans trois situations : quelle que soit la localisation de l’infection dès que sont
identifiés des facteurs de gravité définissant le sepsis sévère ou le choc septique ; quelle que soit la gravité initiale,
lorsque certaines localisations sont suspectées (méningite) ; sur certains terrains à risque, quelle que soit la gravité
initiale et la localisation (neutropénique, splénectomisé). Les recommandations écrites ici reposent sur des conférences
de consensus de diverses sociétés savantes. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

antibiotiques / urgences

Summary – Emergency antibiotic prescription in the emergency room.

Although antibiotic prescription is a frequent situation in the department of emergency medicine, it has to be based on
a rigorous medical reasoning having led to a strong clinical suspicion of bacterial infection. The choice of the molecule
is generally based on a probabilistic logic because the bacteriological results are not available at the time of initiation of
treatment. This article describes the antibiotic therapy of true emergencies in infectious diseases, like severe sepsis as
defined by the Critical Care Society, according to the initial focus of infection: pneumonia, pyelonephritis, cutaneous
infections, peritonitis. Treatment of clinical situations urgently requiring antibiotics, such as bacterial meningitis, fever
in neutropenic or splenectomized patients are also described. However, the diagnosis of infectious diseases is not
always easy in the department of emergency medicine because the clinical exam can be nonspecific, primarily in older
patients. Generally, an antibiotic treatment is warranted in the emergency ward in three situations: whatever the
localization of sepsis if factors of gravity defining severe sepsis or septic shock are present; whatever the initial gravity
when some localization is suspected (e.g., meningitis); and whatever the initial gravity or initial localization in some type
of patients like neutropenic and splenectomized cases. Recommendations recorded here are based on consensus
conferences of different scientific societies. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

antibiotics / emergency medicine

*Correspondance et tirés à part.

Adresse e-mail : pleconte@chu-nantes.fr (P. Le Conte).
674 P. Le Conte et al.
INTRODUCTION
L’antibiothérapie dans les services d’urgence est parti-
culièrement fréquente du fait de la prévalence élevée de
maladies infectieuses communautaires dans la popula-
tion consultant ces services. Elle est cependant, parfois
abusive, souvent inadaptée comme l’ont montré deux
études réalisées en Espagne et aux États-Unis [1, 2]. Ces
prescriptions ne sont pas sans conséquence car les anti-
biotiques, même bien tolérés, peuvent provoquer des
effets secondaires indésirables sur le plan individuel et
ont des effets au plan de la santé publique car ils
participent à la pression de sélection induisant l’aug-
mentation de la résistance des germes communautaires
aux molécules les plus utilisées. Il n’est donc probable-
ment pas inutile de rappeler que les antibiotiques ne
sont pas des antipyrétiques, ni des antalgiques, ni des
anxiolytiques pour le médecin prescripteur et le patient
ou sa famille.
La prescription d’un antibiotique doit donc reposer
sur un raisonnement médical ayant abouti au diagnos-
tic d’infection bactérienne probable ou certaine et sur la
réalisation d’examens bactériologiques si le site de
l’infection s’y prête. Dans l’attente de ces résultats ou si
ces derniers ne sont pas (encore) disponibles, l’antibio-
thérapie sera prescrite selon une logique probabiliste
pour le germe suspecté et sur sa sensibilité prévisible
selon les données épidémiologiques. Par ailleurs, il existe
clairement deux situations différentes conduisant à une
prescription antibiotique : les urgences infectieuses
vraies (méningite bactérienne, choc septique ou sepsis
sévère, fièvre chez un patient neutropénique) et les
tableaux cliniques où un diagnostic de maladie infec-
tieuse a été posé sans qu’il n’existe d’urgence réelle au
début du traitement comme par exemple les pneumo-
pathies classées dans les catégories Fine I ou II ou encore
les infections urinaires non compliquées. Chez ces
patients, dont un nombre important retournera à domi-
cile, l’antibiothérapie sera débutée comme après une
consultation chez un médecin traitant. Par ailleurs,
bien que l’essentiel des infections traitées dans un ser-
vice d’urgences soient d’authentiques infections com-
munautaires, il faudra se méfier de germes nosocomiaux
lorsque les patients ont bénéficié d’un séjour hospitalier
dans le mois précédent ou s’ils sont « institutionnali-
sés ». En ce cas, l’antibiothérapie sera modifiée pour
tenir compte d’éventuels germes nosocomiaux.
Cet article ne décrira que l’antibiothérapie des urgen-
ces infectieuses vraies car traiter des infections commu-
nautaires les plus fréquentes reviendrait à écrire un
traité de pathologie infectieuse. Le lecteur pourra se
reporter aux différentes conférences de consensus citées
dans la bibliographie sur le traitement des infections les
plus fréquentes comme les pneumopathies, les infec-
tions urinaires, cutanées ou ORL qui ne sont pas spé-
cifiques de la médecine d’urgence, ou consulter les
guides thérapeutiques spécifiquement dédiés à l’anti-
biothérapie [3].
DIFFICULTÉS DIAGNOSTIQUES DES TABLEAUX
INFECTIEUX
Cet article est basé sur l’antibiothérapie de tableaux
cliniques identifiés et diagnostiqués car il s’agit de la
seule façon d’aborder le traitement en se référant aux
textes scientifiques. Cependant, le diagnostic des
tableaux infectieux aux urgences n’est pas toujours aisé
du fait de présentations atypiques, de tableaux trom-
peurs, de motifs de recours n’évoquant pas une patho-
logie infectieuse. Ainsi, chez les sujets âgés, bien que les
signes classiques soient présents chez 75 % des patients,
chez les 25 % restants, le motif de recours peut être une
sensation de malaise, d’asthénie, un état confusionnel
aigu [4]. Une chute peut constituer le motif de recours
pour une infection aiguë [5]. La fièvre est absente chez
cinq à 24 % des patients en fonction des séries de la
littérature [6]. Dans les pneumopathies, le tableau cli-
nique est volontiers atypique quel que soit le germe en
cause [7, 8]. Le clinicien devra donc être attentif devant
des tableaux cliniques peu évocateurs de maladies infec-
tieuses aiguës particulièrement chez les sujets âgés qui
constituent une fraction importante des patients admis
dans les services d’urgences. Par ailleurs, bien qu’il ne
s’agisse pas d’une urgence en antibiothérapie, la fièvre
chez un patient toxicomane par voie veineuse doit
conduire à une hospitalisation systématique à la recher-
che d’une endocardite.
URGENCES INFECTIEUSES
Définitions
– Syndrome inflammatoire de réponse systémique
(SIRS) [9] : réponse inflammatoire générale, non néces-
sairement spécifique d’une infection se manifestant par
au moins deux des signes aigus suivants :
• température > 38 °C ou < 36 °C,
• fréquence cardiaque > 90/min,
• fréquence respiratoire > 20/min ou
PaCO2 < 32 mm Hg,
• leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou pré-
sence de polynucléaires neutrophiles immatu-
res > 12 %.
– Sepsis : SIRS associé à une infection confirmée.
– Sepsis sévère : sepsis associé à un signe de dysfonc-
tion d’organe :
• plaquettes < 80 000/mm3,
 Antibiothérapie en urgence aux urgences
• syndrome de détresse respiratoire aiguë (PaO2/
FiO2 < 250),
• insuffisance rénale aiguë définie par une
diurèse < 0,5 mL/kg/h,
• acidose métabolique.
– Choc septique : sepsis sévère et hypotension
artérielle < 90 mm Hg ou chute de plus de 40 mm Hg
par rapport à la tension habituelle résistant à un rem-
plissage vasculaire adapté.
La présence d’un SIRS ou d’un sepsis n’est que peu
prédictive de l’apparition d’un état de choc septique
comme l’a montré une équipe hollandaise dans une
étude prospective [10]. Par ailleurs, ces définitions ont
été modifiées dans une récente étude sur l’activité de la
protéine C activée dans les syndromes septiques sévères
[11]. En effet dans ce travail, il était nécessaire d’avoir
trois signes au lieu de deux pour le diagnostic de SIRS et
l’hypotension artérielle ne cédant pas au remplissage
faisait partie des signes de dysfonction d’organe, et ne
définissait donc pas le choc septique comme dans les
recommandations usuelles.
Indications d’une antibiothérapie d’urgence
Une antibiothérapie d’urgence est indiquée :
– quelle que soit la localisation de l’infection, dès lors
que sont identifiés des signes de gravité (sepsis sévère et
choc septique),
– quelle que soit la gravité initiale, dès lors que certai-
nes localisations sont identifiées ou suspectées (ménin-
gites),
– sur certains terrains à risque, quelque soit la gravité
initiale et la localisation (neutropénie fébrile, splénec-
tomisés).
Sepsis sévère et choc septique
Les sepsis sévères et chocs septiques comme définis ci
dessus sont des indications reconnues d’antibiothérapie
en urgence car il est probable, bien que formellement
non prouvé (aucune étude destinée à le faire ne serait
éthiquement acceptable), que tout retard thérapeutique
est préjudiciable au pronostic à court terme du patient.
Cette antibiothérapie sera débutée parallèlement au
traitement symptomatique qui ne sera pas détaillé ici, et
après des prélèvements bactériologiques systématiques
(deux ou trois hémocultures, ponction lombaire, cyto-
bactériologie urinaire, etc.) et adaptés au foyer infec-
tieux causal (méningé, respiratoire, digestif, cutané,
urinaire ou respiratoire, etc.). Une étude a démontré
que le caractère approprié de l’antibiothérapie initiale
constituait un facteur pronostique majeur dans les sepsis
sévères avec bactériémie [12].
En cas de pneumonie communautaire, l’antibiothé-
rapie doit couvrir le pneumocoque, Haemophilus
influenzae et les germes atypiques car, en accord avec la
675
conférence de consensus de la Société de pathologie
infectieuse de langue française réactualisée en 2000, il
s’agit d’une pneumopathie avec signes de gravité ne
permettant pas de faire un pari bactériologique [13].
Par ailleurs, selon Fine [14], ces patients ont un risque
élevé de mortalité liée à leur épisode infectieux et une
hospitalisation dans un secteur où une surveillance
attentive peut être réalisée est indispensable. Le choix
antibiotique peut se porter vers une association amoxi-
cilline et fluoroquinolone ou céphalosporine de troi-
sième génération injectable et fluoroquinolone ou
macrolide. Une alternative est constituée par les nou-
velles fluoroquinolones ayant une activité sur le pneu-
mocoque comme la lévofloxacine. En cas de doute sur
une légionellose, il est recommandé d’associer de la
rifampicine intraveineuse. Le délai d’administration des
antibiotiques doit être bref après l’admission aux urgen-
ces, car il a été démontré que celui ci avait un caractère
pronostique, les facteurs associés avec une administra-
tion tardive étant constitués par le caractère atypique du
tableau clinique présenté [15].
En cas d’infection urinaire, il sera nécessaire de recher-
cher un obstacle sur les voies urinaires par une échogra-
phie rénale tout en débutant une antibiothérapie active
sur les bacilles à Gram négatif communautaires. Le
choix peut se porter soit sur une céphalosporine de
troisième génération intraveineuse (ceftriaxone, cefo-
taxime) ou sur une fluoroquinolone (ciprofloxacine,
ofloxacine) [16]. La molécule choisie sera associée à un
aminoside en dose unique journalière (gentamicine,
nétromycine, tobramycine) avec une adaptation à la
fonction rénale du délai entre deux injections. L’ami-
noside ne sera prescrit que pour une durée brève tou-
jours inférieure à cinq jours [16]
En cas de fasciite nécrosante, l’antibiothérapie repo-
sera sur une association pénicilline-clindamycine pour
les localisations sur les membres et la région cervico-
faciale [17]. Pour les localisations abdominales et périné-
ales, le choix se portera sur une association pénicilline à
large spectre (uréidopénicilline) -métronidazole, et ami-
noside. Une alternative étant l’association imipenem–
aminosides. Rappelons que dans ces pathologies, la
chirurgie d’excision large a un rôle majeur et ne devra
pas être différée.
En cas de péritonite communautaire, la conférence de
consensus de la Société française d’anesthésie réanima-
tion [18] n’a pu dégager une antibiothérapie de réfé-
rence, mais il semble que la gravité du tableau induise
une modification des molécules prescrites. Une associa-
tion céphalosporine de troisième génération aminosi-
de–métronidazole ou uréidopénicilline–inhibiteur des
bétalactamases et aminoside paraît logique. Comme
dans les fasciites nécrosantes, la chirurgie constitue
676 P. Le Conte et al.

l’élément essentiel du traitement et ne devra être diffé-
rée sous aucun prétexte.
Rarement, on sera confronté à un sepsis sévère ou à
un choc septique sans point d’appel clinique évident. Il
faudra alors de principe rechercher une endocardite
(auscultation, échographie cardiaque) ou un foyer intra-
abdominal (échographie ou mieux scanner abdominal)
puis, après les prélèvements d’usage, débuter une anti-
biothérapie à large spectre pouvant inclure une cépha-
losporine de troisième génération injectable, un
aminoside et du métronidazole si un point de départ
abdominal est suspecté.
Méningites bactériennes
Rappelons que les méningites bactériennes sont cons-
tamment mortelles en l’absence d’une antibiothérapie
adaptée. Selon la conférence de consensus de la Société
de pathologie infectieuse de langue française de 1996
[19], il existe, outre le sepsis sévère, deux critères de
gravité immédiate qui sont le purpura fulminans et le
coma profond (Glasgow < 8), mais dans tous les cas
l’antibiothérapie ne saurait être différée. L’antibiothé-
rapie est une urgence absolue et il est proposé de ne pas
dépasser un délai de 30 min entre l’admission aux urgen-
ces et l’administration de la première perfusion d’anti-
biotique. Il convient de rappeler que la réalisation d’un
scanner avant la ponction lombaire a un rendement
diagnostique faible et risque de retarder l’administra-
tion de la première dose d’antibiotique. Si le prescrip-
teur demande un scanner cérébral, il est nécessaire
d’administrer une première dose d’antibiotique avant
sa réalisation.
L’antibiothérapie parfaitement codifiée est exposée
dans le tableau I et le tableau II pour les patients por-
teurs d’une méningite purulente sans orientation bac-
tériologique en fonction de la présence ou de l’absence
de signes de gravité.
Bien qu’il s’agisse d’une infection virale, la méningo-
encéphalite herpétique est également une urgence thé-
rapeutique du fait de la mortalité élevée et des séquelles
neuropsychiques particulièrement lourdes en cas de
retard au traitement. Le diagnostic sera évoqué devant
un tableau de troubles de la vigilances, de crises comi-
tiales dans un contexte fébrile. Le liquide céphalorachi-
dien a une composition variable avec une protéinorachie
souvent peu élevée et une hypercytorachie panachée ou
prédominant sur les lymphocytes. Il est recommandé
de prélever un flacon de LCR pour réaliser une PCR
herpès et de débuter le traitement par 10 mg/kg d’aci-
clovir toutes les huit heures. Ce traitement pourra être
arrêté secondairement si la PCR s’avérait négative [20]
Fièvre chez un patient neutropénique
Cette situation clinique est de plus en plus fréquente
dans les services d’urgence du fait du développement de
chimiothérapies avec retour rapide à domicile. Le nadir
de la granulopénie survenant dans les sept à dix jours
suivants la chimiothérapie, les patients sont fréquem-
ment à domicile lorsque survient une fièvre. Ce syn-
drome a une gravité potentielle importante chez les
patients neutropéniques (neutrophiles < 500/mm3) et
plus particulièrement chez les plus bas d’entre eux
Tableau I. Traitement de première intention des méningites purulen-
tes à examen direct négatif en l’absence d’éléments d’orientation
étiologique et de signes de gravité.
Antibiotiques Posologie Voie
(mg/kg/j)
Enfants céfotaxime 200–300 4 perfusions
ou ceftriaxone 70–100 1 ou 2 injections
intraveineuses
Adultes amoxicilline 200 4–6 perfusions
ou céfotaxime 200–300 4 perfusions
ou ceftriaxone 70–100 1 à 2 injections
intraveineuses

Tableau II. Traitement de première intention des méningites purulentes à examen direct négatif selon l’orientation étiologique et/ou en présence
de signes de gravité.
Orientation étiologique Adaptation thérapeutique
Enfant N meningitidis amoxicilline ou C3G
S. pneumoniae C3G + vancomycine 40-60 mg/kg/j ou perfusion continue
(dose de charge 15 mg/kg)
H influenzae C3G
Adulte S pneumoniae préférence C3G
si suspicion de sensibilité diminuée C3G + vancomycine 40-60 mg/kg/j ou perfusion continue
à la pénicilline (dose de charge 15 mg/kg)
H influenzae C3G
Listeria amoxicilline + gentamicine ou cotrimoxazole
N meningitidis amoxicilline ou C3G
Enfants et adultes Absence d’orientation et signes de gravité amoxicilline + C3G
C3G : céfotaxime ou ceftriaxone (voir tableau I pour les posologies).
 Antibiothérapie en urgence aux urgences
(neutrophiles < 100/mm3) [21]. La fièvre est définie
par une prise unique de température supérieure à
38,2 °C ou deux prises supérieures à 38 °C à deux heu-
res d’intervalle. Des travaux ont montré que la fièvre
dans ce contexte était causée dans 20 % des cas par une
bactériémie à bacille à Gram négatif ou à cocci à Gram
positif (staphylocoque coagulase négative, streptoco-
que) [21]. Un des facteurs pronostiques importants, à
côté de la localisation de l’infection et de la sévérité du
tableau infectieux, est constitué par la durée prévisible
de la granulopénie. Il est désormais parfaitement
démontré qu’une antibiothérapie probabiliste, après
examen clinique soigneux, radiographie thoracique et
prélèvements à visée bactériologique, permet de dimi-
nuer la mortalité de ces épisodes fébriles [22].
Si la durée de neutropénie prévisible est inférieure à
huit jours, les germes responsables sont les bacilles à
Gram négatif, les streptocoques et les staphylocoques à
coagulase négative. L’antibiothérapie de première inten-
tion peut alors être constituée d’une céphalosporine de
troisième génération plus ou moins associée à un ami-
noside en fonction de la gravité du tableau clinique.
Cependant, chez des patients à faible risque, en l’absence
de greffe de moelle ou d’antibiothérapie préalable ou de
signes de sepsis sévère, un travail prospectif a validé un
traitement per os constitué par l’association
ciprofloxacine amoxicilline/acide clavulanique [23].
Cette approche non invasive avait le même taux de
succès que l’association ceftriaxone/amikacine.
A contrario, si la durée de neutropénie prévisible est
supérieure à huit jours, Pseudomonas aeruginosa fait par-
tie des germes suspectés et l’antibiothérapie probabiliste
peut être une association ceftazidime/amikacine avec
adjonction d’un glycopeptide en cas d’échec après 48 h.
L’emploi de facteurs de croissance hématopoïétiques
a été évalué dans ces épisodes fébriles chez les patients
neutropénique et permet de diminuer la durée de neu-
tropénie ainsi que la durée d’hospitalisation [24].
Cependant, il n’existe pas de recommandation claire
pour l’utilisation en routine de cette classe thérapeuti-
que et il semble donc raisonnable de prendre contact
avec le service d’onco-hématologie local avant de débu-
ter un médicament de cette classe thérapeutique.
Fièvre chez un patient splénectomisé
Les patients splénectomisés ont un risque élevé d’infec-
tion pneumococcique fulminante quel que soit le délai
séparant la splénectomie de l’épisode fébrile. Une série
de la littérature retrouve ainsi un pourcentage d’infec-
tion grave chez 9 % des patients suivis pendant une
période moyenne de cinq ans [25]. Les infections à
pneumocoque sont particulièrement graves chez ces
patients avec une évolution fulminante vers un état de
choc septique avec, souvent, une coagulation intravas-
culaire disséminée. Ainsi tout épisode fébrile survenant
677
chez un patient splénectomisé doit conduire à la réali-
sation d’un cliché thoracique, de deux hémocultures et
à la prescription d’une antibiothérapie couvrant le pneu-
mocoque (comme l’amoxicilline). L’hospitalisation est
impérative pour surveiller ces patients.
CONCLUSION
La prescription d’une antibiothérapie dans ces situa-
tions d’urgence repose donc sur un raisonnement pro-
babiliste qui doit être très rigoureux du fait des
implications pronostiques potentielles ou immédiates.
Bien que cela ne soit pas formellement démontré, la
précocité d’un traitement antibiotique adapté dans ces
infections graves constitue très vraisemblablement un
objectif important dans la prise en charge. Par ailleurs,
ces traitements sont bien codifiés et reposent pour la
plupart sur des conférences de consensus. Il importe
donc que les médecins urgentistes reconnaissent préco-
cement ces situations et y répondent de façon adaptée,
à l’aide de référentiels mis à leur disposition au sein
même du service d’urgence, référentiels régulièrement
remis à jour en fonction de l’évolution des recomman-
dations.
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