Le stress de lanesthsiste-ranimateur

Maa Ponchet, Thomas Geeraerts Ple Anesthsie Ranimation, Equipe daccueil Modlisation de lagression tissulaireet nociceptive , Universit Paul Sabatier et Institut Fdratif de Recherche 150, Centre Hospitalier Universitaire deToulouse, Toulouse, France. Coordination dAnesthsie, Hpital Purpan, Place du Dr Baylac, 31059 Toulouse cedex 9. E-mail: geeraerts.t@chu-toulouse.fr

Introduction
L anesthsie ranimation est une discipline mdicale qui sattache prendre en charge les patients prsentant des pathologies graves, susceptibles de prsenter une ou plusieurs dfaillances viscrales aigus mettant directement en jeu le pronostic vital. La confrontation la douleur, langoisse, et la mort provoque des motions et des affects qui sont des vnements traumatisants tant pour les malades et leur famille que les soignants. La crainte de problmes mdicolgaux est galement un facteur de stress chronique en anesthsie-ranimation. Le travail peut alors devenir gnrateur de stress dont les consquences pour les soignants peuvent tre importantes. Des tudes rcentes ont montr que le burnout ou syndrome dpuisement professionnel tait particulirement lev en ranimation tant pour les mdecins que les infirmier(e)s[1,2]. Cet puisement professionnel peut avoir des effets importants tant sur le plan collectif (arrt de travail) quindividuel (conduites addictives, tat dpressif pouvant aller jusquau suicide). Le stress engendr par le travail et ses consquences ont t longtemps sous-estims voire mme mpriss. Ils font aujourdhui lobjet dune attention particulire dans les professions exposes dont les professions mdicales font partie, en particulier chez les anesthsistes ranimateurs, qui semblent tre une population particulirement risque. 1. Quelques dfinitions et concepts 1.1. Le stress Le stress ( contrainte en anglais) est lensemble des rponses dun organisme soumis des contraintes environnementales. Le stress chez lhomme correspond la fois la contrainte et aux processus physiologiques mis en place pour sy adapter. Le stress est donc une raction physiologique, pas ncessaire-

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ment dltre court terme, permettant de sadapter lvnement contraignant rencontr. Il est une part invitable de notre vie sociale et professionnelle. En cas de stress chronique, rpt et important les consquences long terme peuvent toutefois tre ngatives. Le stress prsente donc une composante ambivalente. Le stress positif ou aidant (eustress en anglais) survient lorsque le niveau de tension et la rponse physiologique sont adapts la contrainte. Le stress ngatif, nuisible ou gnant (dystress) est observ lorsque la rponse nest pas adapte, disproportionne, avec le plus souvent une sur-ractivit. Les approches physiologiques du stress ont permis de dfinir trois phases successives en rponse une contrainte: la phase dalarme, la phase de raction puis celle dpuisement. La phase dalarme sobserve initialement lors dun vnement contraignant lorsque notre organisme ne sest pas encore adapt. La rponse physiologique est une stimulation du systme nerveux sympathique, une libration des hormones de laxe corticotrope, dadrnaline et de noradrnaline. Un stress intense peut ainsi provoquer une myocardite adrnergique transitoire appele syndrome de tako-tsubo. La phase de rsistance sobserve lorsque le stimulus persiste. L organisme met alors en jeu des phnomnes adaptifs multiples (endocriniens, cardiovasculaires, neuropsychiques). La phase dpuisement survient lorsque les contraintes persistent longtemps et lorsque les phnomnes adaptatifs sont dpasss ou puiss. Chaque individu possde des ressources personnelles face au stress. Diffrents types de personnalits ont t dcrits avec des rponses trs diffrentes face au stress. Un comportement de type A correspondrait aux sujets ayant un sentiment fort de comptitivit et dhostilit, alors quun comportement de type B correspondrait plutt aux sujets attachant de limportance au temps libre, au plaisir et la ralisation de soi. Le type A exposerait des ractions aux contraintes exacerbes. La raction au stress dpend galement de lexprience accumule lors de situations comparables. Une premire exprience est en rgle gnrale plus stressante. Les individus mettent en place des stratgies visant faire face au stress, le coping en anglais (to cope with faire face ). Lazarus a ainsi dcrit les capacits faire face ou coping comme lensemble des penses et des actes dvelopps par le sujet pour rsoudre les problmes auxquels il est confront et ainsi de rduire le stress quils engendrent[3]. Ces processus peuvent tre conscients ou inconscients. Ainsi les ractions dvitement, de fuite, dagressivit, dhumour, de logorrhe ou de mutisme font partie de ces stratgies dont le but est de faire face un stress psychologique. 1.2. Lpuisement professionnel Depuis plusieurs dcennies est apparu dans les pays anglo-saxons et europens un nouveau concept permettant de dfinir ltat de surmenage professionnel : le burnout. Ce syndrome encore appel syndrome dpuisement professionnel est rcemment devenu un sujet dactualit en France. Ce concept est n dans les annes 1970 aux Etats-Unis. L approche de Christina Maslach (chercheur en psychologie sociale) sest rapidement impose comme une des rfrences dans ce domaine[4]. Elle dfinit le burnout comme une incapacit dadaptation de lintervenant un niveau de stress motionnel continu caus par lenvironnement de travail. Le terme burnout fait rfrence limage dune bougie qui se consomme, et qui juste avant de steindre produit une dernire

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flamme intense. La thorie la plus reconnue implique une diffrence entre les attentes et linvestissement du sujet pour son travail et les rcompenses ou retombes obtenues. Il survient donc souvent chez des sujets ayant un investissement important pour leur travail. Il a dailleurs t initialement dcrit chez des travailleurs sociaux ayant un trs fort investissement professionnel. Ce syndrome est structur autour de trois grandes dimensions: L puisement motionnel Il se traduit par une sensation de vide, de fatigue affective au travail non amlior par le repos. Cest la composante cl du syndrome. Cet vitement relationnel va alors conduire la deuxime phase du burnout, la dpersonnalisation. La dpersonnalisation Cest une tendance la dshumanisation de la relation lautre. L individu se dtache avec cynisme et dveloppe une attitude ngative et insensible envers les autres. Celle-ci permet de faire face lpuisement. Vid de son nergie, incapable de rpondre aux demandes du patient, le professionnel bloque lempathie quil peut prouver son gard. Cest un mode de protection qui permet au sujet de continuer travailler mais qui est ressenti douloureusement, comme une forme dchec personnel et professionnel, conduisant la troisime phase du burnout. La diminution de laccomplissement personnel Ce sentiment est la rsultante des deux autres phases. Ainsi apparaissent dmotivation, culpabilit et auto-dvalorisation. Nait alors un profond sentiment dchec par rapport un idal de russite professionnelle. Les consquences sont variables : absentisme, abandon du travail, erreurs professionnelles, inefficacit, dpression. Les instruments dvaluation du burnout sont nombreux mais celui qui sest impos comme la rfrence quasi obligatoire est le MBI ou Maslach Burn Out Iventory, cre en 1981 par C. Maslach et Jackson[5] (Annexe 1). Il se compose de 22 items valuant les trois dimensions du burnout. Pour chaque item, il est demand de rpondre en termes de frquence, de 0 (jamais) 6 (chaque jour). Le concept de burnout est une variable continue allant de faible, modr puis lev. Un haut degr de burnout est alors reflt par des scores levs sur les sous-chelles dpuisement et de dshumanisation et faibles sur celle de laccomplissement personnel. Un degr moyen correspond des scores modrs des trois sous chelles. L puisement se score entre 0 54 (faible17 , modr entre 18 et 29, lev ds 30), la dpersonnalisation entre 0 30, (faibleou gal 5, modr entre 6 et 11, lev ds 12 ou plus) et laccomplissement entre 0 et 48 (faibleou gal 34, modr entre 35 et 39, lev ds 40). 2. Incidence du burnout en milieu mdical Devant lintrt grandissant de ce concept et les consquences qui en dcoulent, de nombreuses tudes ont t ralises dans le milieu mdical, tant en Europe quen Amrique du Nord. Le burnout a t dcrit dans de nombreuses spcialits mdicales (mdecine gnrale, chirurgie, anesthsie, ranimations, oncologie) avec une incidence allant de 20% 50%[6-12]. Par exemple, les mdecins gnralistes franais seraient

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touchs dans plus de 30% des cas[13]. Par ailleurs, dans les units doncologie ou de traitement palliatif, un puisement professionnel lev est retrouv pour 53% des mdecins et 37% du personnel soignant[14-16]. Annexe 1: L inventaire de burnout selon Maslach
Numrisation des rponses
Jamais Quelques fois par an Une fois par mois Quelques fois par mois Une fois par semaine Quelques fois par semaine Tous les jours Fonctionnement : valuer les affirmations des tableaux 1, 2 et 3 l'aide de l'chelle si dessus, pour chaque valuation additionner la valeur de l'chelle au score du tableau, interprter le score du tableau

Dpersonnalisation
Je sens que je m'occupe de certains patients/ lves de faon impersonnelle comme s'ils taient des objets. Je suis devenu(e) plus insensible aux gens depuis que j'ai ce travail. Je crains que ce travail ne m'endurcisse motionnellement. Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive certains de mes patients/clients/lves. J'ai l'impression que mes patients/clients/lves me rendent responsable de certains de leurs problmes.

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1. puisement professionnel
Je me sens motionnellement vid(e) par mon travail Je me sens bout la fin de ma journe de travail Je me sens fatigu(e) lorsque je me lve le matin et que j'ai affronter une autre journe de travail. Travailler avec des gens tout au long de la journe me demande beacuoup d'effort. Je sens que je craque cause de mon travail. Je me sens frustr(e) par mon travail. Je sens que je travaille trop dur dans mon travail. Travailler en contact direct avec les gens me stresse trop. Je me sens au bout du rouleau.

3. Accomplissement personnel
Je peux comprndre facilement ce que mes patients /clients/lves ressentent. Je m'occupe trs efficacement des problmes de mes patients/clients/lves. J'ai l'impression, travers mon travail, d'avoir une influence positive sur les gens. Je me sens plein(e) d'nergie. J'arrive facilement crer une atmosphre dtendue avec mes patients/clients/lves. Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail j'ai t proche de mes patients/clients/lves J'ai accompli beaucoup de choses qui en valent la peine dans ce travail. Dans mon travail, je traite les problmes motionnels trs calmement.

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3. Stress et burnout en anesthsie ranimation Peu dtudes ont examin sur des critres objectifs le stress chez les anesthsistes[17]. Malmberg et al.[18] ont observ une modification significative de la TSH aprs une nuit de garde chez les anesthsistes ou chez les chirurgiens pdiatres. La plupart des tudes ont utilis des questionnaires dauto-valuation du stress. Les principaux signes dclars par les anesthsistes sont lirritabilit,

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troubles du sommeil, les nauses, les troubles de lattention et la mmoire, la fatigue chronique, lanxit, et les cauchemars[19,20]. 3.1. Les mdecins en anesthsie et en ranimation et le burnout Une tude rcente sur 193 anesthsistes ranimateurs franais a retrouv une incidence du burnout professionnel de 17% avec une frquence leve de lpuisement professionnel et de la diminution de laccomplissement personnel[21]. Une autre tude portant sur 151 anesthsistes a montr un niveau de burnout lev chez environ 40% dentre eux[22]. Chez les ranimateurs, sur un chantillon de 978 praticiens, 46% prsentaient un puisement motionnel lev[1]. 3.2. Le personnel soignant Une tude franaise a tudi lincidence du burnout chez le personnel soignant de ranimation sur 2392 participants (81% dinfirmires, 14% daides soignants et 5% de cadres). Elle retrouvait un puisement professionnel svre dans 33% des cas[2]. Aux Etats Unis, Mealer a valu ltat de stress posttraumatique chez les infirmires de soins intensifs et en secteur gnral. Sur 491 participantes, un burnout tait mis en vidence chez 24% des soignants de soins intensifs contre 14% pour les autres secteurs[23]. Au total, le syndrome dpuisement professionnel semble tre frquent chez lensemble du personnel mdical et paramdical en anesthsie ranimation. Il toucherait ainsi entre 25 50% des mdecins selon les tudes[1] et entre 20 et 40% du personnel paramdical[2]. 4. Facteurs de risque dpuisement professionnel Une personnalit perfectionniste, inflexible, avec isolement affectif et incapacit se relaxer favoriserait lmergence dun burnout[24]. Pour Maslach, les diffrentes composantes du syndrome pourraient tre reparties ingalement entre les deux sexes[4]. Les femmes souffriraient plus dpuisement motionnel tandis que les hommes dshumaniseraient plus les relations et souffriraient plus dun manque daccomplissement personnel. Cest peut-tre pourquoi le sexe nest pas toujours retrouv comme facteur de risque dans lanalyse globale du burnout. La jeunesse constitue un facteur de vulnrabilit vis--vis de lpuisement professionnel. Ceci a t souvent retrouv dans les professions mdicales, avec un risque lev de burnout chez les internes[25]. La surcharge de travail est frquemment associe au burnout dans les diffrentes tudes [1, 26]. En particulier, un des facteurs de risque principal semble tre le nombre de garde par mois[1]. Enfin, la qualit des relations humaines joue un rle important dans lapparition du syndrome. Les conflits entre les membres du personnel, en ranimation ou au bloc opratoire sont des facteurs favorisants pour certaines tudes[1]. 5. Les consquences du stress professionnel et du burnout Un stress professionnel chronique lev peut conduire des conduites addictives, des perturbations du sommeil (le plus souvent insomnie), des pathologies

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cardio-vasculaires, des dpressions, une sensation de mal-tre, des conflits conjugaux, voire des conduites suicidaires. Les anesthsistes ont un risque de suicide plus lev que les internistes (risque relatif 1,45) et en particulier de mort lies lutilisation de mdicament (risque relatif de 2,79)[27]. Les anesthsistes semblent avoir une esprance de vie plus courte que les internistes ou que les autres spcialits mdicales[28]. Un burnout des professionnels de sant peut de mme conduire une diminution de la qualit des soins, une hostilit vis--vis des patients, et des erreurs mdicales par dsinvestissement ou puisement[29]. 6. Les moyens de prvention et de traitement Plusieurs points ont t abords dans les diffrentes tudes afin de limiter lincidence du burnout. Le plus souvent il sagit de mesures simples et de bon sens de management des quipes. 6.1. Organisation collective L organisation du travail : La participation du personnel paramdical llaboration des plannings[2], un meilleur respect du temps de travail et la rduction des heures supplmentaires seraient un facteur protecteur. La valorisation du travail ralise grce une reconnaissance professionnelle sociale, au sein de lquipe et grce la participation de tous des groupes de recherche clinique serait bnfique[2]. Renforcer et promouvoir le travail dquipe Une quipe solidaire est ncessaire pour assurer une qualit de soins. Elle doit avoir des objectifs clairs (individuels et collectifs), et permettre de promouvoir les diffrences de chacun. Les membres de cette quipe doivent sefforcer de prendre en considration les opinions des professionnels de diffrents statuts[30]. Amliorer la communication Staffs rguliers avec participation de tous, discussions, implications et explications des dcisions thrapeutiques, notamment en fin de vie seraient des axes dvelopper afin de renforcer la cohsion au sein des units[2]. Le dveloppement de groupes de paroles au sein de lunit, afin de favoriser des temps dchange sur diffrents sujets, exprimer son vcu, ses difficults, sans crainte dtre jug et ainsi renforcer lesprit dquipe. La prsence dun psychologue spcifique au service Des groupes de paroles organiss par des psychologues existent dj dans des units de cancrologie, de ranimation pdiatrique et commencent se dvelopper dans les units de ranimation adulte. Il nest certainement pas ncessaire de suivre par un psychologue tout le personnel mais il peut tre judicieux dorganiser des groupes de discussion la demande aprs des pisodes difficiles ou des morts rptition. 6.2. Moyens individuels Des rgles hygino-dittiques simples sont conseilles par Freudenberger afin de prvenir le burnout (vie saine, repas et horaires de sommeil rguliers). Il recommande des priodes de repos toutes les quatre semaines[31].

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L investissement dans un loisir, un sport ou une activit sociale permettrait de renforcer le sentiment dappartenance un groupe social et favoriserait laffirmation de soi. La relaxation, la sophrologie, le yoga permettrait galement dapprendre mieux maitriser les diffrents aspects de notre personnalit et damliorer le contrle de nos ractions. Enfin, une prise en charge thrapeutique spcialise est ncessaire pour les individus souffrant du burnout. Un dpistage des sujets risque est ncessaire par lencadrement.

Conclusion
Le burnout est dfini comme un syndrome dpuisement motionnel, la dpersonnalisation, et de rduction de laccomplissement personnel. Il est particulirement frquent chez les personnels de la sant pouvant atteindre 40 % dans des spcialits comme la ranimation. Les consquences de lpuisement professionnel sont importantes pouvant aller jusquau suicide ou lerreur mdicale. Ceci doit tre pris en compte dans la gestion des quipes, en particulier en anesthsie ranimation, o la rptition de stress et les contraintes sont importantes. Les solutions doivent associer des mesures prventives y compris les changements de lenvironnement de travail si ncessaire avec lapprentissage de techniques personnelles de gestion du stress professionnel.

Rfrences bibliographiques
[1] Embriaco N, Azoulay E, Barrau K, et al. High level of burnout in intensivists: prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:686-692. [2] Poncet MC, Toullic P , Papazian L, et al. Burnout syndrome in critical care nursing staff. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:698-704. [3] Lazarus RS. The psychology of stress and coping. Issues Ment Health Nurs 1985;7:399-418. [4] Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP . Job burnout. Annu Rev Psychol 2001;52:397-422. [5] Maslach C, Jackson S, Leiter MP . The Maslach Burnout Inventory. Palo Alto: consulting Psychologists Press. 1996. [6] Grassi L, Magnani K. Psychiatric morbidity and burnout in the medical profession: an Italian study of general practitioners and hospital physicians. Psychother Psychosom 2000;69:329-334. [7] Kluger MT, Townend K, Laidlaw T. Job satisfaction, stress and burnout in Australian specialist anaesthetists. Anaesthesia 2003;58:339-345. [8] Jackson SH. The role of stress in anaesthetists' health and well-being. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:583-602. [9] McManus IC, Keeling A, Paice E. Stress, burnout and doctors' attitudes to work are determined by personality and learning style: a twelve year longitudinal study of UK medical graduates. BMC Med 2004;2:29. [10] Graham J, Ramirez AJ, Cull A, Finlay I, Hoy A, Richards MA. Job stress and satisfaction among palliative physicians. Palliat Med 1996;10:185-194. [11] Ramirez AJ, Graham J, Richards MA, Cull A, Gregory WM. Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction at work. Lancet 1996;347:724-728. [12] Ramirez AJ, Graham J, Richards MA, Timothy AR. Stress at work for the clinical oncologist. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996;8:137-139. [13] Cathebras P , Begon A, Laporte S, Bois C, Truchot D. Burn out among French general practitioners. Presse Med 2004;33:1569-1574. [14] Elit L, Trim K, Mand-Bains IH, Sussman J, Grunfeld E. Job satisfaction, stress, and burnout among Canadian gynecologic oncologists. Gynecol Oncol 2004;94:134-139.

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[15] Grunfeld E, Whelan TJ, Zitzelsberger L, Willan AR, Montesanto B, Evans WK. Cancer care workers in Ontario: prevalence of burnout, job stress and job satisfaction. CMAJ 2000;163:166-169. [16] Grunfeld E, Zitzelsberger L, Coristine M, Whelan TJ, Aspelund F, Evans WK. Job stress and job satisfaction of cancer care workers. Psychooncology 2005;14:61-69. [17] Kain ZN, Chan KM, Katz JD, et al. Anesthesiologists and acute perioperative stress: a cohort study. Anesth Analg 2002;95:177-183. [18] Malmberg B, Persson R, Jonsson BA, et al. Physiological restitution after night-call duty in anaesthesiologists: impact on metabolic factors. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:823-830. [19] Kuczkowski KM. Sleepless in the operating theater: chronic fatigue and burnout in anesthesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54:133. [20] Lindfors PM, Nurmi KE, Meretoja OA, et al. On-call stress among Finnish anaesthetists. Anaesthesia 2006;61:856-866. [21] Chiron B, Michinov E, Olivier-Chiron E, Laffon M, Rusch E. Job satisfaction, life satisfaction and burnout in French anaesthetists. J Health Psychol;15:948-958. [22] Nyssen AS, Hansez I, Baele P , Lamy M, De Keyser V. Occupational stress and burnout in anaesthesia. Br J Anaesth 2003;90:333-337. [23] Mealer ML, Shelton A, Berg B, Rothbaum B, Moss M. Increased prevalence of post-traumatic stress disorder symptoms in critical care nurses. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:693-697. [24] Riley GJ. Understanding the stresses and strains of being a doctor. Med J Aust 2004;181:350-353. [25] Thomas NK. Resident burnout. JAMA 2004;292:2880-2889. [26] Businger A, Guller U, Oertli D. Effect of the 50-hour workweek limitation on training of surgical residents in Switzerland. Arch Surg;145:558-563. [27] Alexander BH, Checkoway H, Nagahama SI, Domino KB. Cause-specific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology 2000;93:922-930. [28] Katz JD. Do anesthesiologists die at a younger age than other physicians? Age-adjusted death rates. Anesth Analg 2004;98:1111-1113. [29] Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, et al. Burnout and medical errors among American surgeons. Ann Surg 2009;251:995-1000. [30] Thomas EJ, Sexton JB, Helmreich RL. Discrepant attitudes about teamwork among critical care nurses and physicians. Crit Care Med 2003;31:956-959. [31] Freudenberger HJ. L puisement professionnel: la brlure interne. Paris : Morin 1980.