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INFECTIEUX
■ Facteurs de gravité
Ces infections peuvent être sévères en raison d’un contexte de déficit immuni-
taire surtout lié à la dénutrition et à la sarcopénie.
L’insuffisance cardiaque aggrave les infections et toute infection
demande un effort supplémentaire au cœur. Par son retentissement sur l’état
inflammatoire et le débit sanguin, l’infection abaisse les clairances hépatiques
et rénales.
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Syndromes fébriles
■ La fièvre
Fièvre n’est pas synonyme d’infection : cancers, hémopathies, coup de chaleur
peuvent être en cause. La fièvre peut être minime ou inexistante chez le
vieillard fragile infecté, soit que la masse musculaire soit déjà très réduite et les
frissons peu pyrogènes, soit que le système macrophagique soit déjà « épuisé »
par les agressions antérieures. Dans ce cas, l’infection peut être révélée par une
hypothermie, signe de gravité majeure qui nécessite une hospitalisation immé-
diate dans un service compétent (gériatrie, infectiologie, réanimation).
La fièvre reste tout de même un signe d’appel fréquent malgré les alté-
rations de la thermorégulation.
■ Clinique
Devant un malade âgé fébrile, je m’enquiers des antécédents infectieux, uri-
naires, digestifs, respiratoires, des médicaments reçus (neuroleptiques), de la
durée de l’épisode actuel et de son mode d’installation. Je recherche des signes
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Infections respiratoires
Les infections respiratoires « basses » sont fréquentes et redoutables. Elles sont
la première cause de mort infectieuse chez le vieillard. Leur connaissance se
heurte à plusieurs obstacles :
– les données épidémiologiques qualifient de « pneumonie » toutes les
infections pulmonaires aiguës, quel qu’en soit le mécanisme ;
– le concept d’infection « nosocomiale » insiste sur le rare risque
contagieux, alors qu’il s’agit d’infections essentiellement opportunistes ;
– la difficulté d’obtenir une bactériologie pertinente ;
– l’atypie des symptômes, communs à des maladies de causes et de
traitements très différents.
■ Clinique
Les signes d’appel sont souvent évocateurs et bien connus. Chez le vieillard,
l’expectoration n’est pas constante car il ne sait pas cracher, surtout la femme.
On recense les antécédents bronchiques, de vaccination grippale et pneumo-
coccique, on recherche à l’auscultation un foyer, des signes d’encombrement
bronchique.
Il faut rechercher les signes de gravité déjà cités.
Il faut compléter l’examen clinique avec un ECG pour rechercher une
modification de l’axe de rotation vers la droite et une souffrance des oreillettes.
La radiographie thoracique apporte d’autant plus d’informations
qu’elle peut être passée debout plutôt qu’assis, et assis plutôt que couché.
C’est dans les formes graves qu’elle sera la plus difficile à réaliser et à interpré-
ter. Le foyer infectieux n’est pas toujours visible le premier jour. Il ne faut pour-
tant pas l’attendre pour conclure et traiter.
Une biologie à la recherche d’un syndrome inflammatoire est indis-
pensable. Une gazométrie artérielle est réalisée en cas de signe de défaillance
respiratoire. L’examen cytobactériologique des crachats n’a guère d’intérêt.
C’est l’hémoculture qui souvent prouve le diagnostic. Un dosage urinaire à la
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Infections urinaires
Leur diagnostic relève de la clinique plutôt que d’examen cytobactériologique
des urines (ECBU) systématique.
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■ Diagnostic clinique
Il n’y a pas d’intérêt diagnostique à demander un examen cytobactériologique
des urines (ECBU) en l’absence de signe évoquant une infection urinaire :
dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs vésicales, douleur au tou-
cher rectal chez l’homme, douleurs lombaires, avec ou sans signes généraux
tels que frissons, fièvre, pâleur, fatigue en cas d’infection haute et chez le
patient dément, confusion ou agitation de novo.
L’ECBU doit être interprété de façon quantitative. Seuls les taux de
germes supérieurs à 105/ml et avec une leucocyturie à polynucléaires altérés
confirme une infection urinaire. La négativité de l’ECBU n’élimine cependant
pas l’infection haute, une infection parenchymateuse prostatique ou rénale, ou
une pyonéphrose sur rein bloqué par calcul.
Tout signe évoquant une infection urinaire haute (fièvre avec douleurs
lombaires, abdominales, pelviennes, colique néphrétique fébrile) doit entraîner
la demande immédiate d’une échographie abdominale à la recherche d’un obs-
tacle ou d’un abcès.
Comment reconnaître l’infection urinaire chez le malade incapable
d’expression verbale ? La dysurie et pollakiurie peuvent être reconnues par les
soignants et aidants qui doivent en avertir le médecin. Les signes généraux sont
à rechercher lors de toute modification du comportement. Malgré ces précau-
tions, le diagnostic est souvent tardif.
Toute infection du parenchyme de la prostate ou du rein peut
entraîner un sepsis avec le risque de choc septique. La recherche de signes de
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gravité doit être la règle. Frissons, température > 39 °C ou pire < 36 °C alors
que l’infection est patente, baisse tensionnelle, dyspnée, teint gris, splénomé-
galie, doivent attirer l’attention et conduire à l’hospitalisation en urgence dans
un service de gériatrie, infectiologie ou néphrologie, voire en soins intensifs en
cas d’hypotension. Une polynucléose > 10 000/mm3 ou au contraire une neu-
tropénie avec ou sans présence de myélocytes, une lymphopénie, une hyper-
ou hypoplaquettose, une CRP très élevée (> 250 mg/l), une hypoalbuminémie,
sont aussi des signes de gravité.
Chez tout sujet, même le plus valide, un sepsis urinaire peut être à
l’origine d’un choc septique avec collapsus, bas débit cérébral, désamorçage de
la pompe cardiaque, insuffisance rénale aiguë.
Diagnostic clinique des différentes infections urinaires :
– le portage et la colonisation ne sont pas des maladies infectieuses.
Le plus simple est de ne pas demander d’ECBU en l’absence de signe clinique ;
– les signes urinaires sont constants dans la cystite : pollakiurie, dys-
urie, brûlures, parfois pesanteur et sensibilité sus-pubienne ;
– le diagnostic de prostatite est difficile quand elle n’est pas accompa-
gnée de signes urinaires. Il faut y penser lors d’un tableau infectieux relative-
ment nu chez un malade ayant une grosse prostate quelle qu’en soit la nature ;
– le diagnostic d’orchi-épididymite est évident devant une grosse bourse
rouge, douloureuse. L’origine est quasiment toujours urinaire ;
– exceptionnelle chez l’homme, très fréquente chez la femme, la pyé-
lonéphrite est une affection redoutable par son retentissement potentiel sur la
fonction rénale. Il faut y penser devant la coexistence de signes urinaires et de
signes généraux, avec fosse lombaire et hypochondre sensibles à la palpation.
On recherche un obstacle à l’échographie. L’hémoculture est indispensable,
ainsi que l’hospitalisation ;
– la pyonéphrose est l’infection d’un rein bloqué par un obstacle. Le
diagnostic en est aisé devant les signes généraux infectieux et la masse lom-
baire douloureuse.
– un sepsis d’origine urinaire devra être suspecté devant tout tableau d’in-
fection urinaire sévère. Une cystite à elle seule ne peut s’accompagner d’hypo-
tension, d’accès fébriles supérieurs à 39 °C ou d’autres signes de gravité. Les
hémocultures répétées qui confirment la suspicion clinique qui, à elle seule,
doit entraîner l’hospitalisation en raison du risque de choc septique.
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Infections biliaires
La lithiase biliaire est fréquente, mais la proportion de complications infec-
tieuses demeure minime.
La douleur de l’hypochondre droit accompagnée des signes généraux
inflammatoires évoque toujours la cholécystite, infection limitée à la vésicule
biliaire. La succession douleur, fièvre, ictère reste à tout âge la signature de l’an-
giocholite.
L’examen clinique révèle la douleur par la palpation de l’hypochondre
droit. Il recherche le subictère des conjonctives, la coloration accusée des
urines.
Le diagnostic est confirmé par l’échographie abdominale et un avis
chirurgical urgent est à demander.
En cas d’angiocholite, c’est l’endoscopiste qui doit intervenir en pre-
mier pour tenter l’ablation du calcul du cholédoque après sphinctérotomie.
Dans tous les cas le risque de sepsis à Gram négatif est élevé, l’antibiothérapie
est à débuter dès suspicion diagnostique.
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Infections oro-buccales
L’examen bucco-dentaire fait partie de l’examen de routine. L’aspect de la
bouche informe sur l’hygiène du malade. Une mycose peut traduire un déficit
immunitaire latent, un érythème inflammatoire, une parodontie, des caries
multiples. Il recherche des foyers latents sur les dents dévitalisées, causes fré-
quentes de syndromes inflammatoires chroniques.
Vous devez conseiller à vos patients un contrôle dentaire régulier et le
traitement de toute parodontie sans attendre l’abcès dentaire. L’avis du dentis-
te doit être demandé devant tout syndrome inflammatoire qui ne trouve pas
d’explication clinique, avant de se lancer dans des investigations complexes.
Endocardites infectieuses
Toute fièvre nue ou tableau infectieux accompagnés d’un souffle diastolique
aortique doit faire évoquer une endocardite et faire proposer une hospitalisa-
tion programmée dans un service spécialisé (gériatrie, infectiologie, médecine
interne, cardiologie), pour hémocultures, écho-Doppler cardiaque et traitement
antibiotique par perfusions.
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