FIÈVRE AU LONG COURS

Pr HANANE SAHNOUN
SERVICE DE MEDECINE INTERNE
HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE
FEVRIER 2021
 INTRODUCTION
• Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) ont été individualisées pour la
première fois en 1961 par Petersdorf et Beeson.
• Définition: Cette entité a été définie comme une fièvre supérieure à
38,3 °C évoluant depuis plus de trois semaines, dont le diagnostic n'est
pas établi après une semaine d'investigations hospitalières

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 INTRODUCTION
• La fièvre est un symptôme fréquent en médecine interne.
• Lorsqu’elle récidive, le champ étiologique est large, allant des
infections récidivantes classiques aux maladies auto-inflammatoires
monogéniques ou multifactorielles.
• La prise en charge des fièvres prolongées reste un challenge
diagnostique en médecine interne malgré les progrès des techniques
médicales.

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 INTRODUCTION
• Les premiers travaux sur les fièvres prolongées ont été publiés dans les années 1960.
• Dans la population générale, le spectre étiologique des fièvres prolongées a peu varié mais la répartition des
causes s’est modifiée.
• On observe, tous âges confondus, une diminution régulière des causes infectieuses et néoplasiques.
• Les causes inflammatoires et les fièvres sans diagnostic, représentent 30 à 50 % des cas.
• Chez l’adulte jeune comme chez les patients plus âgés, les étiologies des fièvres prolongées se répartissent
en quatre groupes :
- maladies infectieuses,
- inflammatoires, Parmi elles les maladies inflammatoires systémiques, la maladie de
Still de l’adulte est une cause classique, Les fièvres récurrentes héréditaires, prototype des maladies auto-
inflammatoires, sont maintenant plus facilement évoquées chez un adulte jeune.
- néoplasies
- et autres étiologies (dont les fièvres dues aux médicaments).
- Plus de 50 % des cas restent sans diagnostic.
Le pronostic des patients pour lesquels aucune cause n’est retenue est habituellement bon, car il est
exceptionnel qu’une étiologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel soit secondairement
diagnostiquée si la prise en charge initiale a été complète et rigoureuse.
© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI).
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE FIEVRE

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

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 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

✔Les caractères de la fièvre

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
 ÉTIOLOGIE DES FIÈVRES PROLONGÈES

Rôle des biomarqueurs dans les fièvres prolongées - S. Mattioni, G. Grateau Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 343—352
ÉTIOLOGIES
 ETIOLOGIES
• Les infections causent 25 à 40 % des fièvres persistantes :
• - Infections bactériennes : endocardite, méningite décapitée, abcès profond (abcès
dentaire…), infection urinaire sur malformation ou lithiase, tuberculose, pneumopathie
atypique, maladie de Lyme, tuberculose, maladie des griffes du chat, typhoïde, brucellose,
fièvre Q, rickettsiose, maladie de Whipple, syphilis…
• - Infections virales : Epstein-Barr virus, hépatite virale B, CMV, herpès virus, VIH…
• - Parasitoses : autochtone (toxoplasmose, leishmaniose viscérale du sud de la France) ou
« d’importation », appelées parfois parasitoses « exotiques » (paludisme, Kala Azar, Larva
migrans, amibiase hépatique…).
• - Mycoses profondes : candidose sur cathéter, aspergillose ou cryptococcose chez la
personne immunodéprimée…
 ETIOLOGIES
• Les tumeurs malignes solides (rein, ovaire, estomac, foie, pancréas, colon, thyroïde) ou hématologiques
(lymphomes, leucémies) sont à l’origine de 10 à 20 % des fièvres prolongées.
• Causes diverses.
• Pneumopathies d’hypersensibilité
• Fièvres aux métaux (« fièvre du lundi matin »)
• Myxome cardiaque
• Maladie veineuse thromboembolique
• Embolies de cristaux de cholestérol
• les fièvres de cause endocrinienne (hyperthyroïdie, Phéochromocytome et paragangliomes)
• Fièvres médicamenteuses
• Fièvres factices (« thermopathomimie » ou prise de température falsifiée, et syndrome de Münschhausen ou auto-
injection de substances diverses)
• Gastroplasties
• Hémolyses
• Maladie de Gaucher
• Maladie de Fabry
• Syndrome PFAPA
• Fièvres récurrentes héréditaires
 ETIOLOGIES
• Les fièvres récurrentes héréditaires : maladies auto-inflammatoires
monogéniques, 10 a 15%.
• FMF (familial mediterranean Fever),
• TRAPS (tumor necrosis factor receptor associated periodic syndrome),
• MKD (mevalonate kinase deficiency),
• CAPS (cryopyrin associated periodic syndrome) ; cette dernière entité regroupe
le CINCA (chronic infantile neurological cutaneous and articular),l’urticaire
familiale au froid (FCU familial cold urticaria) et le syn-drome de Muckle-Wells
(une forme intermédiaire du syndrome périodique associé à la cryopyrine
(CAPS) un syndrome d'urticaire fébrile avec arthrites et surdité nerveuse).
• Il s’agit de pathologies très rares, sauf pour la FMF fréquente dans de
nombreuses populations originaires du pourtour méditerranéen
Ces syndromes auto-inflammatoires doivent être évoqués :
• devant des accès inflammatoires ayant débuté dans l’enfance ou l’adolescence. (Ce
critère n’est pas exclusif car il existe d’authentiques maladies auto-inflammatoires
débutant à l’âge adulte).
• Parfois la fièvre est modérée ou occultée par une symptomatologie plus invalidante ;
• devant des accès répétés sans réelle périodicité ;
• en présence d’un syndrome inflammatoire synchrone de l’accès fébrile avec
polynucléose neutrophile. Le syndrome inflammatoire souvent majeur est quasi-constant
et la discordance entre l’importance de celui-ci et l’absence d’autres orientations est
évocatrice, notamment si le syndrome inflammatoire régresse spontanément;
• en l’absence de tout signe clinique ou biologique entre les accès ;
• devant une fièvre associée à des douleurs abdominales ou thoraciques, des signes
cutanés, articulaires ou musculaires.
Une fois le syndrome auto-inflammatoire
évoqué,
• les principaux éléments d’orientation vers l’une de ces entités nosologiques s’articulent
autour de l’analyse:
• des antécédents familiaux permettant de définir un mode de transmission autosomique
dominant ou récessif (en sachant que les formes sporadiques ne sont pas exceptionnelles),
• de l’origine ethnique (en l’absence d’ascendance méditerranéenne, la FMF est
exceptionnelle),
• de l’âge de début des symptômes (dès la naissance pour le CINCA, dans les deux autres CAPS
et le MKD le début est généralement dans les premières années de la vie, c’est au cours du
TRAPS que le début est le plus tardif),
• de la durée des accès (les plus courtes sont vues au cours de l’urticaire au froid familial
(quelques heures) et les plus longues au cours du TRAPS),
• de la nature des signes d’accompagnement qui varient d’une entité à l’autre et peuvent
revêtir une spécificité étiologique
Très peu de tests fonctionnels sont disponibles.
• L’augmentation des IgD sériques faisait partie du diagnostic du syndrome
hyper-IgD devenu MKD. Cette augmentation n’est ni sensible, ni
spécifique. Plus spécifique est le dosage de l’acidurie mévalonique en
période fébrile, complété par le dosage de l’activité de la mévalonate
kinase lymphocytaire.
• Le dosage de récepteur soluble du TNF est abaissé au cours du TRAPS
• La demande de tests génétiques (recherche de mutations dans le gène
responsable de la maladie : MEFV pour FMF, TNFR1 pour TRAPS, MVK
pour MKD et CIAS pour CAPS) doit être réfléchie et orientée par la
démarche clinique préalable. L’analyse génétique doit être envisagée
comme confirmation d’une suspicion clinique
 ETIOLOGIES
• Dans 15 à 30 % des cas selon les séries de la littérature, la fièvre reste
inexpliquée même au terme d’une enquête exhaustive, avec
altération possible de l’état général.

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Y-a-t-il une place pour les traitements
d’épreuve ?
• Il n’y a pas en principe de traitement possible sans diagnostic.
• Toutefois, lorsqu’il y a un diagnostic de probabilité mais sans certitude, il
peut être utile de proposer un traitement d’épreuve.
• Dans le cas particulier des fièvres récurrentes, le traitement d’épreuve risque
d’être d’évaluation plus difficile puisque la fièvre évolue spontanément (au
moins dans un premier temps) vers la régression.
• Les antibiotiques ont généralement été essayés préalablement (par le
médecin généraliste ou après un passage aux urgences) et ils ont peu de
place à visée de traitement d’épreuve, sauf si une infection à bactérie
intracellulaire est envisagée auquel cas les cyclines sont utiles, mais plus
rarement qu’au cours des fièvres prolongées continues,
 CONCLUSION
• Les fièvres prolongées inexpliquées sont un excellent modèle de démarche diagnostique, plus
énigmatique encore que les fièvres prolongées continues.
• Réévaluer régulièrement le patient (interrogatoire et examen clinique pendant les périodes de fièvre
et durant les périodes d’apyrexie) est une nécessité,
• répéter des examens complémentaires diagnostiques paraît peu pertinent. Si l’état général est bon,
• il faut savoir proposer au patient une surveillance régulière, éventuellement avec traitement
symptomatique des poussées, en attendant un élément nouveau qui conduira au diagnostic.
• Les trois principales causes de FPI (infections, néoplasies, maladies systémiques) ne sont observées
que dans 20 % des cas de fièvres.
• L’échec diagnostique, malgré la réalisation d’examens pertinents, est de 50 % avec une évolution des
cas sans diagnostic favorable dans la majorité des cas.
• Les maladies auto-inflammatoires monogéniques (fièvres récurrentes héréditaires) représentent 10 à
15 % des causes.

Pr HANANE SAHNOUN
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MERCI POUR VOTRE
ATTENTION