Table ronde

Actualités en rhumatologie pédiatrique

Démarche pratique devant une fièvre

Disponible en ligne sur
récurrente chez l’enfant : du symptôme
à l’étiologie
www.sciencedirect.com
Practical step in recurrent fever in children:
Mots clés : Fièvre, Maladies from symptoms to etiology
auto-inflammatoires
P. Pillet*, J. Clet, C. Runel, B. Camas, O. Richer
Service de pédiatrie médicale, Hôpital des enfants, Bordeaux, France

L
a fièvre est un symptôme commun en pédiatrie. Lorsqu’elle
se répète, le champ étiologique est vaste, allant des infec-
tions récidivantes communautaires aux pathologies auto-
inflammatoires.
doit amener à rechercher un déficit immunitaire notamment une
neutropénie cyclique. D’autres pathologies inflammatoires ou
auto-immunes, une fièvre simulée ou une fièvre médicamenteuse
dont la prise est intermittente seront aussi envisagées.

1. Définition 3. Affirmer le caractère auto-inflammatoire

Une fièvre récurrente correspond à une succession d’accès fébriles
spontanément résolutifs dont le caractère est stéréotypé lors de
chaque épisode, de durée limitée, séparés d’intervalles libres se repro-
duisant pendant des mois ou années. Le rythme des épisodes dans
le temps permettra de définir son caractère récurrent ou périodique.
2. Reconnaître une fièvre récurrente
et l’analyser
La difficulté devant un enfant qui souffre d’une fièvre qui revient
« trop souvent » est de distinguer les infections banales de la
petite enfance d’une pathologie sous jacente plus lourde. L’anam-
604 nèse, l’interrogatoire de l’entourage et l’examen du carnet de
santé sont essentiels pour rattacher les épisodes entre eux à une
seule et même entité. Une fois repérée, il conviendra de préciser
la date d’apparition, le nombre depuis la naissance, les signes
qui l’accompagnent et le retentissement sur l’état général afin
d’individualiser les premiers éléments d’orientation. La courbe
thermique peut s’avérer un élément d’orientation précieux. Par-
fois, elle sera réalisée lors d’une hospitalisation discutée selon la
gravité du tableau et les examens complémentaires nécessaires.
Son objectif sera clairement défini, s’opèrera lors d’un accès fébrile
et permettra d’observer la réalité des symptômes décrits et de
dépister ceux qui seraient passés inaperçus.
Écarter les pathologies n’entrant pas dans le cadre des maladies
auto-inflammatoires. Lorsque le tableau est récent, il convient
d’écarter certaines infections d’organes ou une infection à germe
plus spécifique dont la traduction clinique peut s’exprimer de
manière intermittente. Certaines étiologies néoplasiques, en par-
ticulier le lymphome anaplasique, peuvent constituer des pièges
diagnostiques. La répétition d’infections clairement documentées
* Auteur correspondant.
e-mail : pascal.pillet@chu-bordeaux.fr
de la fièvre récurrente
Les maladies auto-inflammatoires forment un ensemble de
syndromes comportant des épisodes fébriles récurrents, sans
cause évidente, survenant souvent tôt dans la vie (début pédia-
trique dans 90 %), accompagnés de symptômes systémiques
plus ou moins constants ou spécifiques. Elles sont liées à une
dérégulation de l’immunité innée (première réponse immunitaire
non spécifique contre les agressions endogènes ou exogènes)
située principalement au niveau des monocytes et polynucléaires
neutrophiles et se traduisant par une stimulation excessive de ces
derniers. Par définition, un malade atteint ne produit ni d’auto-
anticorps, ni de lymphocytes activés par un antigène spécifique. En
pratique, il n’existe pas de test pour retenir le diagnostic de mala-
die auto-inflammatoire. Néanmoins, un syndrome inflammatoire
biologique souvent majeur est quasi constant. La discordance
entre l’importance de celui-ci et l’absence d’autres orientations est
évocatrice, a fortiori si l’inflammation tend à régresser spontané-
ment et que le tableau est ancien.
4. Orienter le diagnostic vers une fièvre
récurrente héréditaire (FRH) (tableau I)
Le terme d’auto-inflammation a initialement été créé pour définir
le groupe des FRH monogéniques. Ce groupe tend à s’agrandir et
s’élargir à d’autres maladies multifactorielles dont la composante
génétique porte sur le domaine de l’immunité innée. Les principales
entités définies à ce jour regroupent les formes monogéniques
pour lesquelles une analyse génétique moléculaire est possible :
FMF (Familial Mediterranean Fever), TRAPS (TNF Receptor Associated
Periodic Syndrome), MKD (Mevalonate Kinase Deficiency), CAPS
(Cryopyrin Associated Periodic Syndrome), PAPA (Pyogenic sterile
Arthritis, Pyoderma), syndrome de Blau, le syndrome de Majeed qui
est une forme de CRMO (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis),
DIRA syndrome (Deficiency of Interleukin-1–Receptor Antagonist) et

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Archives de Pédiatrie 2010;17:604-606
 Démarche pratique devant une fièvre récurrente chez l’enfant : du symptôme à l’étiologie

les formes multifactorielles : Maladie de Behçet, maladie de Crohn.
D’autres ont une composante génétique probable non identifiée :
maladie de Still, PFAPA (Periodic Fever Aphtous Stomatis Pharyngitis
Adenitis). D’autres enfants atteints d’une réelle fièvre auto-inflam-
matoire pour laquelle la génétique est non contributive n’entrent
dans aucun cadre syndromique connu. La plus anciennement
connue est la FMF, la plus fréquente et la plus bénigne est de loin
le PFAPA, syndrome décrit en 1987 par Marshall. La prévalence est
encore difficile à estimer. Les éléments d’orientation étiologiques
s’articulent principalement autour des antécédents familiaux
et ethniques, des caractéristiques de la fièvre (début précoce ou
non, durée, tolérance) et des signes cliniques associés qui varient
d’une entité à l’autre et peuvent revêtir une spécificité étiologique
(manifestations cutanées, abdominales, ostéo-articulaires et mus-
culaires, séreuses, ganglionnaires, neurologiques etc.). Les crises les
plus courtes sont vues dans l’urticaire au froid familial (quelques
heures), les plus longues dans le TRAPS (> 1 semaine). L’âge de début
des symptômes est un élément important. Dès la naissance, c’est
un critère majeur du CINCA (syndrome chronique, infantile, neuro-
logique, cutané et articulaire). Dans les 2 autres CAPS et le MKD, les
accès fébriles se manifestent en général dès la première année de
vie. C’est dans le TRAPS que le début est le plus tardif. La périodicité
est une des caractéristiques du PFAPA. Parfois la fièvre est modeste
ou occultée par une symptomatologie plus invalidante. Le diagnos-
tic de certitude repose sur des critères cliniques parfois, mais les
arguments les plus spécifiques sont les tests génétiques lorsqu’ils
existent. Leur demande doit être réfléchie et ordonnée par la
démarche clinique préalable. En cas d’origine méditerranéenne
et en présence d’une « vraie » fièvre récurrente et d’au moins 4 à
6 épisodes de fièvres inexpliquées, il est licite de rechercher une
mutation dans le gène MEFV (FMF). En l’absence d’ascendance
méditerranéenne, la FMF est exceptionnelle. La démarche (fig. 1)
doit s’efforcer de recueillir des informations précises sur la
nature des crises. Très peu de tests fonctionnels sont disponibles.
L’augmentation des immunoglobulines D (IgD) sériques faisait
partie du diagnostic du syndrome hyper IgD devenu depuis MKD.
Plus spécifique est le dosage de l’acidurie mévalonique réalisé en
période fébrile qui, si elle est élevée, sera complété de l’activité
mévalonate kinase dans les lymphocytes. En dehors du MKD, le
diagnostic spécifique repose sur la recherche de mutations dans
le gène responsable de la maladie. Dans d’autres circonstances
notamment dans le PFAPA, le diagnostic repose sur des critères
cliniques discutés.
5. Conclusion
La démarche diagnostique devant une fièvre récurrente est
complexe. Devant ce symptôme recouvrant de nombreuses
étiologies, notre démarche doit rester avant tout clinique. Notre
rôle est de dépister les fièvres récurrentes héréditaires, sans pour
autant tomber dans l’excès d’explorations anarchiques, chères
et invasives. La meilleure compréhension des maladies auto-
inflammatoires permettra probablement d’améliorer nos outils
diagnostiques.
Références
Les références complètes peuvent être obtenues sur demande
auprès de l’auteur.

Tableau I
Caractéristiques générales des principales maladies auto-inflammatoires

FMF TRAPS MAPS CAPS PAPA Majeed BLAU PFAPA

Transmission AR AD AR AD AD AR AD ?

Début Enfance 3-20 ans < 1 an Variable enfance 1re enfance < 4 ans < 5 ans
Adolescence selon le
phénotype

Orientation Ethnie Œdème Adénopathies Urticaire Pyoderma Pustulose Panniculite Périodicité ++

Sérites périorbitaire Diarrhée précoce Acné Ostéomyélite Uvéite Pharyngites
Érysipèle Érythème Douleurs Arthrite à Dysérythropoïèse Synovite Angines
centrifuge abdo PNN Adénites cervicales
Conjonctivite

Durée crises 2-3 j 1-40 j 3-7 j 1-2j - 21 j 3-5 jours

Gène 16p13.3 12p13 12q24 1q44 15q24-25.1 18q11-31 16q12.1-13 ?

MEFV TNFRSFIA MVK CIAS PSTPIP1 LPIN2 Nod2Card15
Protéine Pyrine/ 55 KD TNF R MV Kinase Cryopyrine PSTPIP1 Lipin
marenostrine

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P. Pillet et al. Archives de Pédiatrie 2010;17:604-606

Épisodes infectieux répétés

Épisodes répétés de fièvre > 3/an Écarter Déficit immunitaire - pathologies auto-immunes
Syndrome inflammatoire biologique Infections à présentation récurrente
Périodes de rémission asymptomatiques Hémopathies, médicaments, fièvres factices…

Fièvres récurrentes auto-inflammatoires systémiques

Anamnèse, examen clinique

Antécédents familiaux (+)

Transmission Antécédents familiaux (+) Forme sporadique
autosomique dominante Transmission récessive

Oui Oui Origine méditerranéenne

Éruption cutanée pseudo-urticarienne et/ou critère clinique majeur
et/ou troubles neurosensoriels de FMF Non

Oui Anormale Acide mévalonique urinaire

Non
en poussée

Normale

FCU/MWS/CINCA ? TRAPS ? FMF ? MKD ? Forme sporadique de CAPS ?

Séquençage Séquençage Séquençage Séquençage Forme sporadique de TRAPS ?
du gène CIAS1 du gène TNFR1 gène MEFV gène MVK PFAPA syndrome ?

Figure 1. Démarche devant une fièvre récurrente de l’enfant.

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