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L

es dficits immunitaires regroupent plusieurs affections


touchant le systme immunitaire qui entranent des infec-
tions inhabituelles par leur rptition, leur svrit, ou par
lagent infectieux impliqu (infections opportunistes). Le systme
immunitaire participant aussi lhomostasie gnrale de lorga-
nisme (cicatrisation ou dveloppement de tumeurs malignes,
tolrance du soi), des manifestations allant de lauto-immunit au
dveloppement de tumeurs malignes peuvent galement tre
observes au cours des dficits immunitaires (fig. 1).
Diffrentes fonctions du systme immunitaire :
rappels de physiologie (tableau 1)
Systme immunitaire inn
Il permet une rponse rapide aux infections. Il se compose du
complment, des cellules phagocytaires (polynuclaires neutro-
philes et macrophages) et des lymphocytes NK (natural killer). Le
complment facilite llimination de certains pathognes (opsoni-
sation, lyse par le complexe dattaque des membranes). Les
polynuclaires neutrophiles et les macrophages phagocytent les
agents pathognes et les dtruisent dans des vacuoles (phago-
lysosomes). Les lymphocytes NK lysent directement les cellules
infectes ou transformes par la scrtion denzymes comme la
perforine.
Systme immunitaire adaptatif
Il est constitu des lymphocytes B et T (CD4 et CD8) qui expriment
leur surface des rcepteurs spcifiques aux antignes (immuno-
globulines, rcepteurs des lymphocytes T). Ces rcepteurs aux
antignes sont gnrs par la recombinaison somatique de plusieurs
dizaines de segments gniques cods dans le gnome (V, D, J),
permettant une diversit de reconnaissance quasiment infinie.
Cette recombinaison V(D)J fait intervenir des molcules comme
les recombinases (RAG1/2). Le systme immunitaire adaptatif
est dot dune mmoire immunitaire qui permet une rponse
secondaire plus rapide et plus affine, lors dun contact ultrieur
avec lantigne.
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20 avril 2010 551
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R R
DFICIT IMMUNITAIRE
Dr Felipe Suarez
Service dhmatologie adulte, hpital Necker-Enfants malades, 75743 Paris Cedex 15, France
felipe.suarez@nck.aphp.fr
ARGUMENTER les principales
situations cliniques et/ou biologiques
faisant suspecter un dcit immunitaire
chez ladulte et chez lenfant.
O
B
J
E
C
T
I
F
S
Diversit des complications survenant au cours dun dficit
immunitaire.
FIGURE 1
Systme
immunitaire
Immunosurveillance
antitumorale
Tumeurs
malignes
Dfense contre
les infections
Auto-immunit
Agents infectieux
oncogniques
Prolifration
lymphocytaire inadapte
Mcanismes
homostatiques
Infections
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Classification des dficits immunitaires
Les dficits immunitaires primitifs (fig. 2 et tableau 2A) sont
dorigine gntique, et les secondaires (tableau 2B) sont acquis.
Les mcanismes physiopathologiques qui sous-tendent les
DIP rsultent soit de mutations interfrant avec le dveloppe-
ment (absence de dveloppement dune ou plusieurs cellules du
systme immunitaire) ou la fonction des diffrentes cellules du
systme immunitaire (dfaut dactivation ou de migration) (fig. 2).
Quelques exemples de dficits immunitaires
primitifs ou secondaires
Les formes secondaires sont les plus frquentes et reprsentent,
au moins chez ladulte, le principal diagnostic diffrentiel liminer
avant de porter un diagnostic de dficit immunitaire primitif.
Les formes rencontres chez lenfant sont le plus souvent pri-
mitives, lexception de linfection par le VIH ou des dficits
secondaires aux traitements immunosuppresseurs. Certains
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Les diffrents acteurs de la rponse anti-infectieuse, mcanismes daction et tests diagnostiques
T
A
B
L
E
A
U

1
Inne Peptides antimicrobiens Activit microbicide directe Pas en routine
Complment Opsonisation (rcepteurs du C3) C3, C4, CH50, AP50
Lyse (complexe dattaque membranaire C5-C9)
Adaptative Anticorps Opsonisation (rcepteurs FcR) Dosage pondral IgG, A, M,
Fixation du complment (lyse, phagocytose) sous-classes IgG (IgG1 4)
Srologies (antignes vaccinaux)
Inne Polynuclaires Phagocytose (bactries extracellulaires,
neutrophiles champignons)
Macrophages Phagocytose (bactries extracellulaires,
champignons)
Prsentation dantignes
Intersection Cellules dendritiques Prsentation dantignes Pas en routine
inn/adaptatif
Lymphocytes NK Reconnaissance de cellules infectes Immunophnotypage (CD3-CD16+CD56+)
ou transformes (indpendante de lantigne) Production de cytokines
Production de cytokines (IFN) ou immunomarquage intracytoplasmique (IFN)
Adaptative Lymphocytes B Production danticorps Immunophnotypage (CD19, sIgD/M, CD27)
(diffrenciation en plasmocytes)
Prsentation dantignes
Lymphocytes T CD4 Activation et maturation (cellules dendritiques,
lymphocytes B, lymphocytes T CD8)
Production de cytokines (IL4, IFN)
Lymphocytes T CD8 Reconnaissance et lyse spcique
(dpendante de lantigne) des cellules infectes
ou transformes (perforine, granzyme B)
Production de cytokines (IFN)
NBT : nitrobleu de ttrazolium ; IFN : interfron ; IL : interleukine
Type
de rponse
lments du systme
immunitaire
Rle Tests diagnostiques
Phase humorale
Phase cellulaire
Hmogramme, tudes des fonctions oxydatives
(rduction du NBT et chmoluminescence),
de la phagocytose, du chimiotactisme
Immunophnotypage
(CD3+CD4+, CD3+CD8+)
Prolifration aux mitognes
et antignes vaccinaux
Production de cytokines
ou immuno-marquage intracytoplasmique (IFN)
Ttramre marqu
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dficits immunitaires primitifs se rvlent ou ne sont diagnostiqus
qu lge adulte. Le bilan doit sefforcer dexclure une origine
secondaire tout dficit immunitaire voqu chez ladulte,
notamment une hmopathie lymphode B sous-jacente (leuc-
mie lymphode chronique, mylome).
Dficits immunitaires primitifs : syndromes
et ge de rvlation variables
Il existe plus de 200 dficits immunitaires gntiques diffrents.
Plus de 150 gnes ont t identifis, mais pour certains dficits
primitifs le mcanisme gntique nest pas encore lucid. Lh-
rdit est surtout mendlienne (autosomique dominante ou
rcessive, rcessive lie lX). Le caractre hrditaire peut ne
pas tre apparent (formes sporadiques, pntrance ou expres-
sion variable, hrdit multignique).
Les formes primitives peuvent se rvler dans lenfance (parfois
ds la naissance pour les plus svres) ou lge adulte (expres-
sion lge adulte du phnotype, formes modres et rencontre
tardive avec le pathogne ou encore retard diagnostique dune
affection se manifestant depuis lenfance).
1. Dficits touchant le systme immunitaire inn
Neutropnies congnitales svres : lies un blocage de maturation
des progniteurs granuleux entranant une agranulocytose pro-
fonde (PNN < 0,2 G/L). Les infections sont prcoces et svres. Le
traitement repose sur ladministration vie de facteurs de croissance
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Mcanismes physiopathologiques des dficits immunitaires primitifs ( : mutations bloquant le dveloppement dune ligne ; : mutations interfrant
avec la fonction des cellules).
FIGURE 2
Diffrents types de dficits immunitaires
primitifs en fonction du mcanisme
T
A
B
L
E
A
U

2
A
Complment Dcit en C2, C4, C3, complexe
dattaque membranaire (C5-9)
Phagocytes Granulomatose septique chronique
Neutropnie congnitale svre
B (dcits humoraux) Agammaglobulinmies
Hypogammaglobulinmies
T (dcits combins) Dcits immunitaires combins svres
Syndrome de Wiskott-Aldrich
Ataxie-Tlangiectasie
Atteinte Exemples
Dcit immunitaire primitif inn
Dcit immunitaire primitif adaptatif
des granuleux (G-CSF) par voie sous-cutane. Tous les pisodes
infectieux doivent tre traits efficacement (antibiothrapie paren-
trale, antifongiques). Le risque de transformation en mylodys-
plasie ou en leucmie aigu myloblastique ncessite la surveil-
lance rgulire du mylogramme et du caryotype mdullaire.
NEUTROPNIE CONGNITALE SVRE
GRANULOMATOSE SEPTIQUE CHRONIQUE
AGAMMAGLOBULINMIE
DFICIT IMMUNITAIRE COMMUN VARIABLE
DFICIT IMMUNITAIRE
COMBIN SVRE
DFICITS IMMUNITAIRES COMBINS
SYNDROME DE WISKOTT-ALDRICH
Polynuclaire neutrophile
Progniteur mylode commun
Progniteur lymphode commun
Cellule souche hmatopotique
Monocytes/macrophages
Lymphocyte B
Lymphocyte T
x
{
x
{
x
{
x
{
x
{
x
{
x
{
x
{
x
{
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Exemples de dficits immunitaires secondaires (DIS)
T
A
B
L
E
A
U

2
B
Infections rtrovirales VIH/sida Lymphopnie T CD4 Infections opportunistes
HTLV1 Tumeurs malignes
Hmopathies malignes Hmopathies lymphodes (leucmie Hypogammaglobulinmie Infections bactriennes (germes
lymphode chronique, mylome) encapsuls), auto-immunit (LLC)
Lymphocytes T (dcit fonctionnel) Infections opportunistes
(zona, pneumocystose)
Leucmies aigus Neutropnie (insufsance mdullaire) Infections bactriennes et fongiques
Mdicamenteux Corticodes Diminution de la phagocytose Infections bactriennes et fongiques
Hypogammaglobulinmie Infections bactriennes
Lymphocytes T (dcit fonctionnel) Infections opportunistes
Immunosuppresseurs (ciclosporine, Lymphocytes T (dcit fonctionnel) Infections opportunistes
azathioprine, cyclophosphamide)
Exemples Mcanismes Complications tiologie
Acteurs de la rponse anti-infectieuse, susceptibilit aux infections et exemples de dficits associs
T
A
B
L
E
A
U

3
Phagocytes Bactries extracellulaires Gingivostomatites Granulomatose septique Corticodes
Champignons Angines ncrotiques chronique Diabte
Cellulites Neutropnie congnitale Chimiothrapie
Septicmies svre
Pneumopathies
Abcs profonds
(hpatiques)
Lymphocytes T Bactries intracellulaires Mycobactriose Dcit immunitaire Corticodes
Virus dissmine combin svre Immunosuppresseurs
Parasites Pneumocystose Syndrome Chimiothrapies
Champignons Cytomgalovirus de Wiskott-Aldrich (analogues des purines)
(pneumocystis, Adnovirus dissmin Ataxie-Tlangiectasie Sida
cryptococcus) Transplantation
Lymphocytes B Bactries extracellulaires Infections ORL XLA (Bruton) Leucmie lymphode
(anticorps) (encapsules) et bronchopulmonaires Dcit immunitaire chronique, mylome
Giardia intestinalis Diarrhes chroniques commun variable Rituximab
Entrovirus Mningo-encphalites Chimiothrapies
Corticodes
Allogreffes de moelle
Complment Neisseria meningitidis Mningites Dcit en C3
Mningococcmies Dcit en C5-9
Dcit en MBL
Atteinte du systme
immunitaire
Susceptibilit

Tableau clinique Principaux


dcits primitifs
Principaux dcits
secondaires
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Granulomatose septique chronique : elle est lie un dfaut de micro-
bicidie des macrophages et des polynuclaires neutrophiles
secondaire un dficit de la NAPDH oxydase (voie oxydative)
mais ces cellules sont prsentes un taux normal. Il existe une
susceptibilit aux infections bactriennes catalase + (S. aureus,
Salmonella sp., Burkholderia sp.) et fongiques (surtout champi-
gnons filamenteux comme Aspergillus sp.). Des granulomes
inflammatoires se dveloppent dans diffrents organes (tube
digestif notamment) et peuvent ncessiter une corticothrapie
(augmentation du risque infectieux). Le traitement repose sur la
prophylaxie vie des infections bactriennes (cotrimoxazole) et des
infections fongiques (itraconazole). Comme dans les neutropnies
congnitales svres, lallogreffe de moelle peut tre indique.
2. Dficits touchant le systme immunitaire adaptatif
Dficit immunitaire combin svre (DICS) : ils sont lis un dfaut de
dveloppement complet des lymphocytes secondaires (mutations
de gnes RAG1/2 ou pour des rcepteurs certaines cytokines).
La lymphopnie est apparente ds la naissance, et il existe une
atrophie prcoce du thymus (organe de dveloppement des lym-
phocytes T) visible sur un simple clich du thorax. Le dbut des
manifestations est trs prcoce, vers le 3
e
mois, par des infections
opportunistes (pneumocystose, candidose) ou une diarrhe
importante avec retard de croissance staturo-pondral. Les dfi-
cits sont constamment ltaux en labsence dallogreffe. Des pro-
tocoles de thrapie gnique sont en cours de dveloppement.
Le syndrome de Wiskott-Aldrich : il est caractris par la triade
eczma, dficit immunitaire et thrombopnie avec micropla-
quettes et li la mutation du gne WAS qui entrane une ano-
malie de migration et dactivation des lymphocytes T. Lauto-
immunit est frquente (anmie hmolytique auto-immune). Les
formes peu svres sont compatibles avec une survie prolonge.
Le traitement repose sur la prophylaxie des infections opportu-
nistes (cotrimoxazole, valaciclovir) et sur la substitution par
immunoglobulines polyvalentes. Une corticothrapie prolonge
ou la splnectomie sont parfois ncessaires pour traiter les compli-
cations auto-immunes (majoration du risque infectieux). Lallo-
greffe est indique dans les formes svres.
Ataxie-tlangiectasie : les mutations du gne ATM entranent un
dfaut de rparation de lADN. Les signes associent des tlan-
giectasies oculocutanes, une ataxie dbutant gnralement
lge de la marche qui saggrave progressivement et une grande
susceptibilit aux tumeurs malignes. Un dficit immunitaire dinten-
sit variable (cellulaire ou seulement humoral) est prsent dans
environ la moiti des cas.
3. Dficits B ou humoraux
Agammaglobulinmies : la plus frquente est la maladie de Bruton
(agammaglobulinmie lie lX) lie une mutation du gne Btk
qui entrane une absence complte de dveloppement des lympho-
cytes B. Les autres cellules du systme immunitaire se dveloppent
et fonctionnent normalement. Le dficit est exclusivement li
labsence dimmunoglobulines. Les symptmes dbutent entre le
6
e
et le 9
e
mois de vie (aprs limination des anticorps maternels
transmis passivement pendant la grossesse). Les infections tou-
chent la sphre ORL et bronchopulmonaire. Les patients dve-
loppement aussi des infections intestinales (Giardia intestinalis)
ou entrovirus (encphalites). Le traitement repose sur la subs-
titution vie par immunoglobulines polyvalentes. Le pronostic est
excellent chez les patients correctement substitus.
4. Dficit immunitaire primitif de rvlation adulte
Il sagit le plus souvent de dficits de limmunit humorale.
Dficit en IgA : Il sagit du plus frquent des dficits primitifs, tou-
chant environ 1 individu sur 600, mais il est rarement symptoma-
tique (infections surtout ORL). Il est parfois associ un dficit en
sous-classes dIgG (dficit en IgG1, dficit en IgG2 IgG4).
Dficit immunitaire commun variable (DICV) : cest le plus frquent des
dficits immunitaires primitifs symptomatiques de ladulte (1 individu
sur 25 000). Les mcanismes gntiques sont le plus souvent
non identifis et probablement multigniques. Lhypogammaglo-
bulinmie est constante mais variable (touchant 1 ou plusieurs
isotypes dimmunoglobulines). Certains patients prsentent un
dficit T variable associ (infections opportunistes).
Les infections sont lies au premier plan lhypogammaglobu-
linmie. Les patients prsentent souvent des complications auto-
immunes, une hyperplasie lymphode, des granulomes ou des
lymphomes.
Les symptmes dbutent entre 15 et 25 ans, mais le diagnostic
est souvent plus tardif, entre 30 et 40 ans.
Le traitement repose sur la substitution vie en immunoglobu-
lines polyvalentes, le traitement par antibiotiques de toute infec-
tion et la kinsithrapie respiratoire pour prvenir les squelles,
notamment la dilatation des bronches.
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Exemples de tableaux cliniques associs
diverses atteintes du systme immunitaire
et dficits associs
T
A
B
L
E
A
U

4
Dilatation des bronches Agamma-
et hypogammaglobulinmie
Granulomes Granulomatose
septique chronique
et hypogammaglobulinmie
Cancers secondaires Ataxie-Tlangiectasie
Dcit immunitaire commun
variable
VIH/sida
Auto-immunit Dcit immunitaire commun
variable
Syndrome de Wiskott-Aldrich
Complication Dcit immunitaire
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Dficits immunitaires secondaires
En dehors de linfection par le VIH, les formes secondaires sont
iatrognes (corticodes, traitement immunosuppresseur, trans-
plantation) ou secondaires une hmopathie lymphode B
mature (leucmie lymphode chronique et mylome).
Hmopathies lymphodes B : la leucmie lymphode chronique et le
mylome saccompagnent souvent dune hypogammaglobulinmie
parfois responsable dinfections qui peuvent survenir mme chez
les patients non traits. Linfection rvle parfois lhmopathie sous-
jacente (25 % des cas). La chimiothrapie ou la corticothrapie par-
fois utilise majorent le risque infectieux. Il existe aussi une atteinte
de limmunit cellulaire au cours de la leucmie lymphode chronique
qui peut tre dmasque par le traitement avec un risque dinfections
opportunistes (prvention prophylaxie par cotrimoxazole et vala-
ciclovir). La substitution par immunoglobulines poylvalentes est
indique quand lhypogammaglobulinmie est symptomatique.
Syndrome de Good : il sagit dun dficit immunitaire avec hypo-
gammaglobulinmie et lymphopnie B profonde et atteinte de
limmunit cellulaire secondaire un thymome. Lge de dbut
est plus tardif, autour de 50 ans. Il doit tre systmatiquement
recherch par un scanner thoracique.
Infection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) : linfection
par le VIH ne sera pas dveloppe ici, sinon pour rappeler quelle
entrane un dficit immunitaire cellulaire par diminution progres-
sive des lymphocytes T CD4. Les infections opportunistes (cyto-
mgalovirus, pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose,
cryptosporidiose, microsporidiose, tuberculose et mycobact-
rioses atypiques) ou des complications tumorales (lymphomes,
sarcome de Kaposi) sont fonction de la profondeur du dficit de
limmunit cellulaire (corrl au taux de lymphocytes CD4).
Il existe aussi un dficit de limmunit humorale malgr lhyper-
gammaglobulinmie (augmentation des infections pneumococ-
ciques).
Les traitements antirtroviraux permettent le plus souvent de
restituer un taux de CD4 suffisant et de faire rgresser le dficit
immunitaire.
Une prophylaxie des infections opportunistes, essentiellement
la pneumocystose et la toxoplasmose, est indique quand les
CD4 sont infrieurs 200/L.
Manifestations cliniques des dficits immunitaires
Infections
Plusieurs types de manifestations infectieuses sobservent en
fonction de latteinte du systme immunitaire (tableau 3).
Manifestations non infectieuses observes au cours
des dficits immunitaires
Elles peuvent rsulter de la drgulation du systme immunitaire
(rupture dhomostasie, anomalies de la rparation de lADN) ou
des complications des infections rcurrentes (dilatations des
bronches, sinusite chronique) (tableau 4).
Examen clinique devant une suspicion de dficit
immunitaire
Il doit tre complet et rigoureux.
Anamnse : il faut rechercher :
facteurs de risque VIH ;
histoire vaccinale : ractions aux vaccins vivants (tels que le
BCG), infections en dpit de la vaccination ;
antcdents infectieux : ge de dbut, type dinfection, rpti-
tion, dure, antibiothrapie prolonge ;
manifestations associes : auto-immunit, allergies, tumeurs ;
antcdents familiaux et arbre gnalogique complet (consan-
guinit, dcs en bas ge).
Examen physique : doivent tre envisags :
retard de croissance ;
anomalie de la peau et des muqueuses : ruption, verrues,
candidose chronique, tat buccodentaire, tlangiectactasies,
aspect des cheveux (albinisme) et des phanres (dystrophie) ;
anomalies des organes lymphodes : adnopathies, splnom-
galie, hpatomgalie, hypoplasie des organes lymphodes
secondaires (ganglions, amydgales) observe dans lagamma-
globulinmie congnitale ;
pathologie ORL : otites, sinusites ;
pathologie ophtalmologique : conjonctivites chroniques,
uvites, tlangiectasies conjonctivales ;
complications pulmonaires : toux chronique, bronchites ou pneumo-
pathies rcurrentes, dilatation des bronches, hippocratisme digital ;
troubles digestifs : apptit, transit, perte de poids, douleurs
abdominales rcurrentes ;
atteinte neurologique : ataxie, retard mental, microcphalie.
Bilan de suspicion ou dexploration de dficit
immunitaire
Lensemble du bilan suivant doit tre envisag.
Hmogramme : neutropnie, lymphopnie (surtout chez lenfant
chez qui elle revt une importance particulire puisquil existe
une lymphocytose physiologique de lenfant). Chez ladulte, un
rsultat est significatif sil est infrieur 1 G/L. Une lymphocytose
peut traduire une leucmie lymphode chronique. Lanmie ou
la thrombopnie sont habituellement des stigmates dauto-
immunit, parfois associe au dficit immunitaire.
Immunophnotypage des lymphocytes B, T, NK : il permet le diagnostic
dune leucmie lymphode chronique chez ladulte. Le dficit
peut tre quantitatif avec la mise en vidence dune lymphopnie
(B dans lagammaglobulinmie, T dans les dficits immunitaires
combins [ svres] sous-populations CD4/CD8 pour le VIH).
Test fonctionnels : dosage des anticorps naturels (allohmaggluti-
nines de groupe ABO) et des antignes vaccinaux (diphtrie,
ttanos, polio, pneumocoque) ; prolifration lymphocytaires in
vitro aux mitognes et antignes vaccinaux ; tests fonctionnels des
polynuclaires neutrophiles : explosion oxydative, chimiotactisme,
phagocytose.
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Dosage des immunoglobulines : lectrophorse des protines
sriques immunofixation (indispensable chez ladulte pour
carter une gammapathie monoclonale) ; dosage pondral des
IgG, A, M (mise en vidence dune hypogammaglobulinmie glo-
bale ou slective) ; dosage des sous-classes dIgG (IgG1 4).
Imagerie : radiographie du thorax chez lenfant (ombre thymique),
scanner thoracique (thymome, dilatation des bronches, nodules
pulmonaires, adnopathies mdiastinales), chographie ou
scanner abdominal (adnopathies profondes, splnomgalie).
Recherche de mutation en fonction de lorientation : la recherche des
mutations de plus de 150 gnes identifis dans des dficits immu-
nitaires primitifs est possible dans des laboratoires spcialiss. Elle
permet un conseil gntique et un diagnostic antnatal.
Traitements
Prophylaxie
Peuvent tre envisags selon les cas :
le cotrimoxazole (prvention de la pneumocystose et de la
toxoplasmose dans les dficits cellulaires) ;
lacyclovir ou valaciclovir (prvention des infections Herpes
simplex et zona) ;
loracilline en cas dasplnie ou dantcdent dinfection inva-
sive pneumocoque (mylome ou leucmie lymphode chro-
nique). Une substitution en immunoglobulines est en rgle
gnrale associe ;
lantibiothrapie prophylactique alterne (cotrimoxazole,
amoxicilline, cphalosporine orale de 3
e
gnration), surtout
chez lenfant avec hypogammaglobulinmie ;
la vaccination qui doit tre propose autant que possible. Les
vaccins vivants attnus sont contre-indiqus en cas de dficit
de limmunit cellulaire. Les dficits immunitaires cellulaires ou
humoraux profonds rendent cependant lefficacit des vaccins
trs alatoire ;
la substitution en immunoglobulines (IV ou sous-cutane) en
cas dhypogammaglobulinmie symptomatique.
Antibiothrapie curative
Il faut sacharner documenter tout pisode infectieux pour
permettre un traitement adapt (prlvements cibls). Les exa-
cerbations dinfection bronchopulmonaires ou ORL chez les
patients avec hypogammaglobulinmie doivent tre traites par
antibiotiques pour rduire le risque de squelles (dilatation des
bronches).
Substitution en immunoglobulines polyvalentes
Elles sont prpares partir de plasma de donneurs volon-
taires (en France) ou rmunrs (ailleurs dans le monde). Elles
sadministrent par voie intraveineuse (toutes les 3 4 semaines
en hpital de jour ou domicile) ou sous-cutane (une fois par
semaine, gr par le patient, domicile). La surveillance de leffi-
cacit se fait sur la clinique (rduction des pisodes infectieux) et
sur le dosage pondral dIgG (cible entre 5 et 8 g/L).
La substitution en Ig est dfinitive, sauf dans les cas de dficits
secondaires o elle peut ntre que transitoire, le temps de la
rcupration (plusieurs mois). Dans les hypogammaglobulin-
mies modres, la substitution en immunoglobulines polyva-
lentes peut tre limite la priode la plus risque dinfections
(automne et hiver).
Allogreffe de cellules souches hmatopotiques
et thrapie gnique
Elles ne sont justifies que pour des dficits svres et compli-
qus, le plus souvent chez lenfant. Les dficits immunitaires pri-
mitifs avec hypogammaglobulinmie au premier plan ne sont pas
des indications de greffe du fait du bon pronostic moyennant une
prise en charge adapte.
Kinsithrapie respiratoire
La kinsithrapie respiratoire est indispensable la prise en
charge des patients atteints de dficit primitif avec hypogamma-
globulinmie profonde pour prvenir lapparition ou laggravation
de la dilatation des bronches et des surinfections.
Mesures psychosociales
Les dficits immunitaires primitifs peuvent entraner ou sasso-
cier un handicap physique (insuffisance respiratoire chronique,
dficit neurologique syndromique), psychologique (retard mental
syndromique ou syndrome dpressif ractionnel) ou social
(absentisme scolaire ou au travail) qui doit tre pris en charge
(prestations adultes handicaps, soutien psychologique).
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60
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Dcit immunitaire
POINTS FORTS RETENIR
Les dficits immunitaires primitifs peuvent se rvler
lge adulte (dbut de lexpression ou retard diagnostique).
Les dficits immunitaires primitifs et secondaires
peuvent se compliquer de manifestations non infectieuses
(auto-immunit, granulomes tissulaires, tumeurs malignes)
qui peuvent prcder les complications infectieuses et doivent
faire voquer un dficit immunitaire en fonction du contexte.
Les dficits immunitaires secondaires doivent tre recherchs
systmatiquement, notamment chez ladulte, avant de conclure
un dficit immunitaire primitif (notamment recherche de
leucmie lymphode chronique et de gammapathie monoclonale
devant toute hypogammaglobulinmie).
Toute surinfection (bronchique, ORL) doit tre
systmatiquement trait par antibiotiques afin dviter
le dveloppement de complications (notamment dilatation
des bronches).
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TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60
20 avril 2010 558
I - 8 Q115bis DFI CI T I MMUNI TAI RE
RR
Conclusion
Le dveloppement des thrapeutiques immunosuppressives
pour les pathologies auto-immunes et les transplantations sac-
compagne dune augmentation des patients prsentant un dfi-
cit immunitaire secondaire parfois svre et pouvant tre respon-
sable dune morbidit et dune mortalit importante.
Les dficits immunitaires primitifs reprsentent un ensemble
trs htrogne de pathologies rares et mal connues mais dont
les manifestations diverses peuvent toucher toutes les spcialits
mdicales. Ils peuvent se rvler lge adulte, souvent aprs de
nombreuses annes dvolution, entranant des squelles, notam-
ment pulmonaires, parfois invalidantes. Une meilleure connaissance
des dficits immunitaires primitifs doit permettre un diagnostic
plus prcoce et une prise en charge adapte (antibioprophylaxie,
antibiothrapie curative, substitution en immunoglobuline,
conseil gntique). Faisant suite au Plan national maladies rares,
le Centre de rfrence des dficits immunitaires hrditaires
(CEREDIH) permet de structurer lapproche diagnostique et thra-
peutique touchant aux dficits immunitaires primitifs et propose
plusieurs documents dinformation destins aux mdecins et
aux patients impliqus.
Quest-ce qui peut tomber lexamen ?
QUESTION N 6
Vous revoyez le patient aprs 3 mois.
Il prsente une bronchite tranante depuis
15 jours, avec des expectorations sales,
mais il est apyrtique, et ltat gnral est
excellent. Son mdecin traitant lui a dit
quil ne fallait pas prendre dantibiotiques,
car les antibiotiques cest pas
automatique . tes-vous daccord avec
cette affirmation dans son cas et pourquoi ?
QUESTION N 7
Quelle mesure non mdicamenteuse est
ncessaire pour la prise en charge ?
QUESTION N 8
Vous le revoyez aprs plusieurs annes
durant lesquelles les complications
infectieuses ont t bien contrles par
les mesures prescrites. Il a une altration
de ltat gnral avec un amaigrissement,
une fivre sans point dappel et des
polyadnopathies. Quelle complication
non infectieuse suspectez-vous ?
Existe-t-il un lien avec ses antcdents ?
QUESTION N 1
Le diagnostic de dficit immunitaire
primitif vous parat-il compatible avec les
donnes de lanamnse et du bilan fourni ?
Sur quels arguments ?
QUESTION N 2
Quels diagnostics diffrentiels devez-vous
liminer ?
QUESTION N 3
Il vous apprend quil a eu un diagnostic de
purpura thrombocytopnique idiopathique
lge de 15 ans. Il garde depuis
une thrombocytopnie modre entre
80 et 100 G/L. Existe-t-il un lien entre
cet antcdent et le diagnostic envisag ?
QUESTION N 4
Aprs stre renseign sur Internet, le
patient vous demande quels agents
pathognes il est expos et quelles sont
les principales infections quil risque. Que
lui rpondez-vous ?
QUESTION N 5
Vous posez lindication dune substitution
par immunoglobulines. Quelles en sont les
voies dadministration ? La frquence ?
La dure dadministration ?
Un patient de 35 ans est adress en consultation pour suspicion de dcit immunitaire
aprs la dcouverte dune hypogammaglobulinmie. la suite dune pneumopathie
franche lobaire aigu S. pneumoni, une lectrophorse des protines sriques
a montr une hypogammaglobulinmie globale 1,5 g/L (normale entre 6,5 et 12 g/L).
Le dosage pondral des immunoglobulines conrme lhypogammaglobulinmie globale :
IgG 2 g/L (6-13), IgA < 0,06 g/L (0,6-2,5), IgM 0,2 g/L (0,4-1,5).
Lvolution a t favorable aprs un traitement antibiotique. Dans ses antcdents, on
note quelques otites (1 ou 2 pisodes par an) jusqu lge de 8 ans et des bronchites
tous les ans (2 4 pisodes par an) partir de lge de 13 ans. Il rapporte par ailleurs
une sinusite chronique depuis une dizaine dannes, qualie d allergique .
Il a fait une pleursie purulente il y a 10 ans, traite par drainage et antibiothrapie.
Lhmogramme montre un taux de lymphocytes normal. Limmunophnotypage montre
un taux normal de lymphocytes B (CD19+) et des diffrentes sous-populations
de lymphocytes T (CD3+CD4+ et CD3+CD8+).
POUR
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Monographie
Dficits
immunitaires
Rev Prat 2007;
57:(15):1637-702
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