Les Levures Et Levuroses Biologie Medica

Bio-N44-Couvertureok_Bio-N41-Couverture5,0 16/05/10 10:34 Page1
CAHIER DE
CAHIER DE
Formation
Biologie mdicale
Cahiers de formation dj parus
N 1 : Hmatologie
N 2 : Immunoanalyse
N 3 : Parasitologie
N 4 : Bactriologie
N 5 : Hormonologie - Gazomtrie
N 6 : G.B.E.A
N 7 : Immuno-allergie (1)
N 8 : Hmoglobines glyques - Lipides
N 9 : Dosage des mdicaments Tome I
N 10 : Hmatologie Cas illustrs
N 11 : Amibes et flagells intestinaux
N 12 : Les maladies Prions
N 13 : Autoimmunit et autoanticorps
N 14 : Lexploration de la thyrode
N 15 : Dpistage de la trisomie 21
N 17 : Virus des hpatites A (VHA) et E (VHE)
N 25 : Les moisissures dintrt mdical

N 26 : Immuno-hmatologie et groupes
sanguins
N 27 : Les marqueurs cardiaques
N 18 : Dosage des mdicaments Tome II

N 19 : Vaginites et vaginoses
N 20 : Hmostase et thrombose
N 21 : Virus des hpatites B (VHB), Delta
(VDH),C (VHC), autres
N 22 : Syndrome des anti-phospholipides
N 23 : Parasites sanguins
N 24 : Biochimie pdiatrique
N 39 : Les dosages biologiques dans

l'ostoporose
N44
Biologie mdicale
2010
N 28 : Immunoglobulines monoclonales
N 30 : Exploration de la fonction
de reproduction - versant fminin
N 31 : Les dermatophytes
N 32 : Les marqueurs tumoraux sriques
des tumeurs solides
N 33 : Sport et Biologie
N 34 : Borrliose de Lyme
N 35 : L'Inflammation
N 36 : Le virus Epstein-Barr
et les marqueurs de l'infection
N 37 : Maladies auto-immunes du foie
N 38 : Les vitamines
N 40 : Des agents trs spciaux

en bactriologie
N 41 : Le vieillissement hormonal - Tome 1
de reproduction - versant masculin
N 43 : Le pancras
BIOFORMA est la structure nationale qui gre et organise la formation continue conventionnelle des directeurs et
directeurs adjoints de L.a.b.m privs.
Cette formation continue est finance par les trois Caisses Nationales de lAssurance Maladie (C.N.A.M.T.S.,
C.C.M.S.A. et R.S.I.) dans le cadre de la convention passe entre elles et les trois syndicats de biologistes (S.d.B.,
S.N.M.B. et S.L.B.C.).
A ce titre, BIOFORMA dite des cahiers de formation comme celui-ci.
Ces ouvrages sont distribus chaque laboratoire danalyse de biologie mdicale, priv ou hospitalier, aux inspecteurs des DRASS, aux pharmaciens et mdecins conseils des CRAM, aux responsables de la DGS et du Ministre
de la Sant. Les prcdents numros sont disponibles la consultation sur le site Internet www.bioforma.net.
Ces livres ne sont pas en vente dans le commerce et le tirage est de 6500 exemplaires.
ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913633-56-0
Dpt lgal : JUIN 2010
N44 - 2010 - CAHIER DE FORMATION BIOFORMA - LES LEVURES ET LEVUROSES
N 29 : Mycobactries - Mycobactrioses
Les levures
et levuroses
Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 19/05/10 09:54 Page1
Chre Consur, Cher Confrre,

Nous vous proposons ce nouveau cahier de formation ax sur un chapitre particulier
de lactivit biopathologique dont limportance ne cesse de crotre, en particulier au
vu des pisodes nosocomiaux lis aux sjours en unit de soins intensifs.
Cet ouvrage est le troisime rdig pour Bioforma par une quipe scientifique issue
principalement du CHU dANGERS, autour du professeur CHABASSE et du Docteur
BOUCHARA.
Ils avaient dj apport leurs expertises scientifiques et pdagogiques pour le cahier 25,
Moisissures dintrt mdical, et le cahier 31, les Dermatophytes.
Pour ce numro 44, ils ont runis nouveau des auteurs spcialistes rfrents pour
traiter des levures et levuroses . Cet ouvrage est une revue particulirement
complte avec la clinique illustre dune importante iconographie des pathologies
sur le sujet, le diagnostic biologique de toutes les levures courantes dintrt mdical,
les procdures de dtection, etc... .
Ces 3 cahiers forment un ensemble cohrent et pertinent de formation continue
en mycologie mdicale pour le biologiste de laboratoire.
Cette formation continue conventionnelle que Bioforma, en partenariat avec
lAssurance Maladie, vous apporte depuis 18 ans va se transformer en 2012.
Nous vous en dtaillerons les grandes lignes lors dun prochain envoi de cahier,
en septembre, quand les textes officiels auront t publis.
On devra alors parler de Dveloppement Professionnel Continu, le DPC.
Il sera obligatoire pour tous les professionnels de sant, du Public comme du Priv.
En tant que Biologiste, cela ne changera pas fondamentalement pour vous, car vous
86, rue du Cherche-Midi
75006 Paris
tes dj une majorit avoir compris lintrt de la formation continue en
Tl. 01.56.54.39.39
Fax : 01.56.54.39.30
Medicinimage, Bacterionet et Spermionet.
participant aux stages rgionaux et en suivant les actions de E-learning comme
Nous vous souhaitons une bonne lecture de ce Cahier de Formation n44 et vous
site internet : www.bioforma.net
E-mail : bioforma@wanadoo.fr
Association rgie par la loi de 1901
siren : 391 155 744
prions d'agrer, Cher Consur, Cher Confrre, nos cordiales salutations.
Adrien BEDOSSA
Prsident
Les levures
et levuroses
Ouvrage ralis par le Laboratoire de Parasitologie-Mycologie du CHU dAngers

4 rue Larrey, 49933 Angers cedex 9
Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010
Liste des auteurs
Jean-Philippe Bouchara
Matre de Confrences des Universits - Praticien Hospitalier
Responsable de lUnit Fonctionnelle de Parasitologie-Mycologie
Marc Pihet
Praticien Hospitalo-Universitaire
Ludovic de Gentile
Praticien Hospitalier
Bernard Cimon
Praticien-Attach (Matre de Confrences des Universits, IUT dAngers)
Dominique Chabasse
Professeur des Universits - Praticien Hospitalier
Coordinateur du Ple de Biologie du CHU dAngers
Remerciements
Les auteurs tiennent remercier Mmes les Docteurs Elodie Cesbron-Mitiviers (Angers),
Nelly Contet-Audonneau (Nancy), Dea Garcia Hermoso (Paris) et Franoise Symoens
(Bruxelles, Belgique), Mme le Professeur Isabelle Cochereau (Angers), Mrs les Docteurs
Jacques Laporte (Angers), Christian Le Clec'h (Angers), Jacques Marchetta (Saumur),
Patrick Moureaux (Vannes), Bruno Person (Angers) et Boualem Sendid (Lille),
Mrs les Professeurs Thierry Bergs (Poitiers), Alain Fourni (Angers), Jean-Charles Gantier
(Paris) et Raymond Robert (Angers), ainsi que les socits SR2B (Avrill) et AdvanDx
(distribue par la socit i2a, Dominique Boissinot, Prols).
INTRODUCTION
Les levures sont des champignons microscopiques, unicellulaires, se multipliant par

bourgeonnement (blastospores) et produisant parfois du myclium ou du pseudomyclium. Comme
tous les champignons, ce sont des organismes htrotrophes : ils ne peuvent se dvelopper quen
prsence de matires organiques prformes. Certains d'entre eux (Malassezia) sont lipodpendants et ncessitent pour leur croissance l'apport d'huile en surface du milieu de culture.
Les levures d'intrt mdical reprsentent une flore importante et varie issue essentiellement du
milieu extrieur (sol, eau, fruits, crales, ...). Chez l'homme et de nombreux animaux, certaines
espces vivent en commensales, colonisant le revtement cutan, mais aussi les voies digestives ou
gnitales ; d'autres sont des saprophytes issus du milieu extrieur qui infectent l'homme par voie
alimentaire, arienne ou transcutane (traumatisme, corps trangers, ...). Les levures rencontres
chez l'homme ont un comportement opportuniste variable selon les espces et selon le terrain
concern. Par leur comportement parasitaire, certaines levures peuvent envahir les organes
profonds et tre l'origine d'infections graves, surtout chez des patients amoindris et/ou
immunodprims. Les principales levures rencontres chez l'homme sont les Candida et les
cryptocoques, plus rarement les Malassezia, les Trichosporon, les Rhodotorula, les Saccharomyces
et les Geotrichum.
Les champignons dimorphiques qui prsentent un stade "levure" l'tat parasitaire et un stade
filamenteux en culture, sont essentiellement d'origine exotique (Histoplasma, Blastomyces,
Paracoccidioides, ) et ne seront pas traits dans cet ouvrage.
Les affections levures sont de plus en plus frquentes en mdecine ; leur incidence a fortement
augment ces dernires dcennies, notamment parmi les patients fragiliss ou haut risque et en
particulier dans les units de soins intensifs et en onco-hmatologie.
SOMMAIRE
SOMMAIRE
CHAPITRE I
Gnralits sur les levures dintrt mdical et les levuroses ...........................................13
Dfinition Taxinomie ...................................................................................................................................................14

Les agents des levuroses ...........................................................................................................................................16
Les Candida ..................................................................................................................................................................17
a. Candida albicans ............................................................................................................................................18

b. Candida glabrata ............................................................................................................................................18
c. Candida tropicalis ..........................................................................................................................................18
d. Candida parapsilosis ....................................................................................................................................19
e. Candida krusei ................................................................................................................................................19
f. Candida dubliniensis ......................................................................................................................................19
g. Candida lusitaniae .........................................................................................................................................19
h. Candida kefyr (ex C. pseudotropicalis) ..................................................................................................20
i. Candida guilliermondii ...................................................................................................................................20
j. Autres Candida non albicans ......................................................................................................................20
Les cryptocoques........................................................................................................................................................20
a. Cryptococcus (Cr.) neoformans ................................................................................................................20

b. Les autres cryptocoques .............................................................................................................................21
Les Malassezia .............................................................................................................................................................21
Les Rhodotorula ..........................................................................................................................................................21
Les Trichosporon ........................................................................................................................................................22
Les Saccharomyces ...................................................................................................................................................22
Les Geotrichum ...........................................................................................................................................................23
Les principaux facteurs favorisants .....................................................................................................................23

Les candidoses .............................................................................................................................................................23
Facteurs lis l'hte ..................................................................................................................................................23
a. Facteurs physiologiques ..............................................................................................................................23

b. Terrain ou maladies sous-jacentes ..........................................................................................................24
Facteurs extrinsques et/ou iatrognes................................................................................................................25
a. Traitements mdicamenteux ......................................................................................................................25

b. Traitements et/ou manuvres chirurgicales ........................................................................................25
c. Risque nosocomial li aux Candida ........................................................................................................25
SOMMAIRE
La cryptococcose ........................................................................................................................................................28
Les malassezioses.......................................................................................................................................................28
Les rhodotoruloses, les saccharomycoses, les trichosporonoses et les gotrichoses ............29
Aspects cliniques des levuroses ............................................................................................................................30

Les candidoses .............................................................................................................................................................31
Candidoses superficielles .........................................................................................................................................31
a. Candidoses buccales ....................................................................................................................................31

b. Autres candidoses digestives ....................................................................................................................35
c. Candidoses gnito-urinaires ......................................................................................................................36
d. Candidoses cutanes et unguales ........................................................................................................38
Candidoses profondes et systmiques .................................................................................................................44
a. Septicmies Candida ................................................................................................................................44

b. Localisations secondaires des Candida lies une dissmination hmatogne ..................45
La cryptococcose ........................................................................................................................................................49
Cryptococcose neuromninge ..............................................................................................................................50
Cryptococcose pulmonaire.......................................................................................................................................50
Cryptococcose cutane ............................................................................................................................................50
Cryptococcose viscrale ou profonde...................................................................................................................51
a. Cryptococcose osseuse ..............................................................................................................................51

b. Cryptococcose oculaire ...............................................................................................................................51
c. Autres localisations ........................................................................................................................................52
Particularits de la cryptococcose chez le patient VIH positif ......................................................................52
Les malassezioses.......................................................................................................................................................52
Pityriasis versicolor .....................................................................................................................................................52
Dermite sborrhique ...............................................................................................................................................55
Pityriasis capitis ...........................................................................................................................................................55
Folliculite pityrosporique ...........................................................................................................................................56
Atteintes profondes Malassezia ...........................................................................................................................56
Les rhodotoluroses .....................................................................................................................................................56

Les saccharomycoses ...............................................................................................................................................56
Les trichosporonoses.................................................................................................................................................57
La piedra blanche........................................................................................................................................................57
Onyxis Trichosporon ...............................................................................................................................................58

Les atteintes profondes Trichosporon ...............................................................................................................58
Les gotrichoses ..........................................................................................................................................................58
CHAPITRE II
Diagnostic biologique des levuroses ...................................................................................59
Diagnostic mycologique ..............................................................................................................................................60

Le prlvement
............................................................................................................................................................60
L'examen direct ............................................................................................................................................................62

Examen direct des prlvements superficiels .....................................................................................................62
Examen direct des prlvements profonds .........................................................................................................62
Apport de l'examen anatomo-pathologique ........................................................................................................65
La culture .........................................................................................................................................................................65
Ensemencement ..........................................................................................................................................................69
Milieux de culture ........................................................................................................................................................70
a. Milieux standard ..............................................................................................................................................70

b. Milieux fluorogniques pour isolement et identification des levures ..........................................70
c. Milieux chromogniques
............................................................................................................................70
d. Autres milieux ..................................................................................................................................................75

e. Hmocultures ...................................................................................................................................................75
Identification des levures au laboratoire ..........................................................................................................76

Identification de Candida albicans .........................................................................................................................81
a. Test de blastse ..............................................................................................................................................82

b. Recherche de la chlamydosporulation...................................................................................................82
c. Bichro-latex albicans (Fumouze Diagnostics)
..................................................................................82
d. Tests rapides d'identification biochimique ...........................................................................................84

Identification des espces non albicans ...............................................................................................................84
a. Rduction des sels de ttrazolium ...........................................................................................................84

b. Tests immunologiques ..................................................................................................................................85
c. Tests biochimiques
.......................................................................................................................................85
Dtermination de la sensibilit aux antifongiques .......................................................................................90

Indications .....................................................................................................................................................................90
Les mthodes ...............................................................................................................................................................90
SOMMAIRE
a. Mthodes par dilution ...................................................................................................................................90
b. Mthodes par diffusion ................................................................................................................................92
c. Mthode par dilution diffusion
Index de colonisation
..............................................................................................................92
...............................................................................................................................................94
Interprtation des rsultats des cultures..........................................................................................................94
Techniques innovantes .................................................................................................................................................98

Diagnostic indirect ........................................................................................................................................................103
Recherche d'anticorps sriques ........................................................................................................................103
Recherche d'antignes circulants .....................................................................................................................105
Les candidoses .........................................................................................................................................................105
a. Recherche dantignes non dfinis.......................................................................................................105

b. Recherche de mannanes circulants .....................................................................................................105
c. Recherche de -glucanes circulants ....................................................................................................106
d. Diagnostic des candidoses vaginales ..................................................................................................107
La cryptococcose .....................................................................................................................................................108
Conclusion ....................................................................................................................................................................109
CHAPITRE III
Fiches diagnostiques ..........................................................................................................111
Le genre Candida...........................................................................................................................................................113
Candida albicans .......................................................................................................................................................114
Candida ciferrii............................................................................................................................................................116
Candida dubliniensis ................................................................................................................................................118
Candida famata ..........................................................................................................................................................120
Candida glabrata .......................................................................................................................................................122
Candida guilliermondii ............................................................................................................................................124
Candida kefyr ..............................................................................................................................................................126
Candida krusei ............................................................................................................................................................128
Candida lusitaniae .....................................................................................................................................................130
Candida parapsilosis ...............................................................................................................................................132
10
Candida tropicalis .....................................................................................................................................................134
Le genre Cryptococcus .............................................................................................................................................137

Cryptococcus neoformans ...................................................................................................................................138
Cryptococcus albidus .............................................................................................................................................142
Cryptococcus laurentii ............................................................................................................................................144
Le genre Geotrichum...................................................................................................................................................146
Geotrichum candidum ............................................................................................................................................146
Le genre Malassezia ....................................................................................................................................................148

Malassezia furfur ........................................................................................................................................................150
Le Genre Rhodotorula ................................................................................................................................................153

Rhodotorula mucilaginosa (ex R. rubra) ........................................................................................................154
Le genre Saccharomyces .........................................................................................................................................157

Saccharomyces cerevisiae ...................................................................................................................................158
Le genre Trichosporon ...............................................................................................................................................163

Trichosporon asahii ..................................................................................................................................................164
Trichosporon cutaneum .........................................................................................................................................166
CHAPITRE IV
Traitement des levuroses superficielles et profondes .......................................................169
Les levuroses superficielles (peau, phanres, muqueuses digestives et gnitales) .........170

Les candidoses superficielles .............................................................................................................................170
Les candidoses oro-pharynges ..........................................................................................................................170
Les intertrigos candidosiques ...............................................................................................................................174
Les candidoses oesophagiennes et intestinales..............................................................................................174
Les candidoses gnitales .......................................................................................................................................174
Les candidoses et autres levuroses unguales................................................................................................175
Les malassezioses superficielles .......................................................................................................................175

Les trichosporonoses superficielles .................................................................................................................176
Les levuroses profondes ou systmiques .....................................................................................................176
11
SOMMAIRE
Les candidoses profondes ou systmiques.................................................................................................176
Traitement des candidoses invasives chez le non neutropnique ..............................................................177
Traitement des candidoses invasives chez le neutropnique ......................................................................177
Les cryptococcoses .................................................................................................................................................178

Les gotrichoses profondes ou systmiques..............................................................................................178
Les malassezioses profondes ou systmiques ..........................................................................................178
Les rhodotoruloses et saccharomycoses profondes ou systmiques ...........................................179
Les trichosporonoses profondes ou systmiques ....................................................................................179
RFRENCES .......................................................................................................................181
GLOSSAIRE ..........................................................................................................................187
ANNEXES.............................................................................................................................195
12
Gnralits sur les levures

dintrt mdical
et les levuroses
13
CHAPITRE I
Dfinition - Taxinomie
Ce que l'on appelle communment "levures" se dfinit comme le stade asexu (imparfait)
de champignons unicellulaires appartenant aux Ascomyctes ou aux Basidiomyctes. Sur
les milieux usuels de mycologie mdicale, la forme sexue est rarement obtenue ; il est
donc habituel de regrouper ces levures asexues parmi les Deutromyctes (champignons
imparfaits se multipliant sur le mode asexu). Au sein des Deutromyctes, les levures
constituent la classe des Blastomyctes, champignons se multipliant sur le mode asexu
et prsentant un thalle unicellulaire avec production de spore par bourgeonnement
(blastospores), ce qui les distingue des autres Deutromyctes, les Hyphomyctes et les
Clomyctes, dont le thalle est constitu de filaments mycliens cloisonns, fins et
rguliers (Figure 1).
Certaines espces de levures sont nanmoins capables de reproduction sexue. Ces

formes sexues (formes parfaites) portent un nom diffrent de celui de la forme asexue
(forme imparfaite). En outre, lorsque la forme parfaite est connue, l'usage est d'utiliser le
nom de la forme sexue, qui prend donc l'ascendance sur le stade asexu. titre
d'exemple, Clavispora lusitaniae est le stade sexu de Candida lusitaniae (stade asexu).
La trs grande majorit des levures dont le stade sexu est connu, fait partie des
Ascomyctes Hmiascomyctes (Ascomyctes thalle unicellulaire) et, pour celles
rencontres en mycologie mdicale, de la famille des Saccharomycetaceae o l'on
retrouve notamment les levures du genre Saccharomyces (Figure 2). Parmi les
Basidiomyctes, la principale levure pathogne est un Filobasidiella, F. neoformans dont le
stade asexu est Cryptococcus neoformans var. neoformans.
De nombreuses espces de levures n'ont pas de forme sexue connue. Nanmoins, les
tudes molculaires rvlent qu'elles ont pour la plupart des affinits avec les
Ascomyctes (exemple : Candida albicans, Candida glabrata, ). Certaines espces,
comme celles appartenant aux genres Rhodotorula ou Trichosporon, ont cependant des
affinits avec les Basidiomyctes.
14
Par ailleurs, en mycologie mdicale, il est habituel d'assimiler aux levures les Geotrichum.
Il s'agit de champignons filamenteux arthrospors (Deutromyctes Hyphomyctes se
multipliant sur le mode thallique arthrique avec production d'arthrospores) dont la
reproduction sexue n'est connue que pour deux d'entre eux : Geotrichum candidum et
Geotrichum capitatum dont les formes sexues respectives, Galactomyces candidum et
Dispodascus capitatus, sont des Ascomyctes.
Figure 1 : Systmatique simplifie des principales levures asexues d'intrt mdical.
FUNGI
Septomyctes
Siphomyctes
Ascomyctes
Zygomyctes
Basidiomyctes
Deutromyctes
Blastomyctes
Hyphomyctes
Coelomyctes
Famille des Cryptococcaceae

Genres Candida
Genre Geotrichum
Cryptococcus
Malassezia
Trichosporon
Rhodotorula
15
Figure 2 : Systmatique des levures d'intrt mdical dont le stade sexu est connu (le nom du
stade asexu est indiqu entre parenthses).
FUNGI
Ascomyctes
Basidiomyctes
Hmiascomyctes
Tliomyctes
Famille des Saccharomycetaceae

Genres Clavispora
Cl. lusitaniae (C. lusitaniae)
Hansenula
H. anomala (C. pelliculosa)
Kluyveromyces
K. marxianus (C. kefyr)
Pichia
P. guilliermondii (C. guilliermondii)
Stephanoascus
St. ciferrii (C. ciferrii)
Saccharomyces
S. cerevisiae
Famille des Filobasidiaceae

Genre Filobasidiella
F. neoformans (Cr. neoformans
var. neoformans)
F. bacillispora (Cr. neoformans
var. gattii)
Les agents des levuroses

Les levures sont des champignons cosmopolites et ubiquitaires frquemment isols de
l'environnement humain ou animal (air, fruits, sol, produits alimentaires, produits laitiers,
crales, viandes, ...). Il n'est pas tonnant dans ces conditions que l'homme et les animaux puissent, ds leur naissance, tre coloniss par des levures.
Ces levures vont vivre et se multiplier l'tat commensal sur le revtement cutan ou dans
les voies ariennes, digestives ou gnito-urinaires.
Nous allons passer en revue les principales levures d'intrt mdical en prcisant leur habitat naturel, ainsi que les facteurs favorisant leur pouvoir pathogne chez l'homme.
16
Les Candida
Le genre Candida comprend plus de deux cents espces, mais un nombre restreint (environ une vingtaine) peut tre responsable de manifestations pathologiques (Tableau 1).
Tableau 1 : Spectre clinique habituel des espces du genre Candida.
Espces les plus frquentes
C. albicans
Infections cutanes ou muqueuses (sophagites, infections oropharynges et vaginales)

Infections profondes (pylonphrites, pritonites)
Infections hmatognes (candidmies, mningites, atteintes hpato-splniques)
C. glabrata
Candidoses systmiques, candidmies, infections du tractus urinaire

Sensibilit aux azols de type intermdiaire
C. krusei
Candidmies, endophtalmies, diarrhes chez le nouveau-n

Rsistance naturelle au fluconazole
C. parapsilosis
Candidmies, infections profondes en relation avec la prsence de dispositifs

mdicaux ou d'un solut injectable contamin
Majorit des candidmies chez le nouveau-n
C. tropicalis
Candidmies et candidoses systmiques chez le patient immunodprim
Espces plus rarement isoles

C. ciferrii
Onychomycoses
C. dubliniensis
Infections oropharynges chez les patients VIH+
C. guilliermondii
Candidoses systmiques, endocardites chez le toxicomane par voie intra-veineuse

Sensibilit aux azols variable
C. haemulonii
Candidmies, infections cutanes
C. inconspicua
Candidoses oropharynges, digestives et candidmies chez le patient immunodprim
C. kefyr
Candidoses systmiques
C. lipolytica
Candidmies sur cathter intravasculaire
C. lusitaniae
Candidmies et infections dissmines

Rsistance possible l'amphotricine B
C. norvegensis
Infections chez le transplant rnal

Sensibilit diminue au fluconazole
C. pulcherrima
Infections dissmines chez le patient immunodprim
C. rugosa
Candidmies sur cathter intra-vasculaire

Plus frquente chez les grands brls
Sensibilit inconstante l'amphotricine B
C. viswanathii
Mningites
C. zeylanoides
Candidmies, arthrites
17
a. Candida albicans
Parmi les levures, C. albicans est la principale espce d'intrt mdical puisqu'elle reprsente au moins 60% des isolements de levures en pratique mdicale. Candida albicans
est avant tout un commensal des cavits naturelles de lhomme, en particulier du tube
digestif de l'homme. On le retrouve aussi dans la flore intestinale de divers mammifres
et oiseaux. Chez l'homme, cette levure est aussi isole des voies gnito-urinaires. Dans
ces sites, C. albicans est en quilibre avec les flores bactriennes locales qui maintiennent la population de levures une faible densit. Candida albicans, en revanche, ne fait
pas partie de la flore cutane de l'individu sain. Il peut se dvelopper par contre sur un
pithlium ls. Levure opportuniste par excellence, C. albicans profitera d'un dsquilibre
de la flore endogne ou d'un dficit immunitaire pour se multiplier et se comporter en
vritable pathogne pouvant envahir un certain nombre de tissus. Candida albicans est
responsable d'environ 50 60% des candidoses invasives. Cependant, son importance
relative dcrot depuis quelques annes au profit des autres espces groupes sous le
terme de levures non albicans.
b. Candida glabrata
Candida glabrata vit aussi en commensal dans les voies digestives et gnito-urinaires de
l'homme. Son incidence a augment ces dernires annes sous la pression des antifongiques azols. Candida glabrata reprsente 10 20% des isolements de levures en pratique mdicale, mais 20% des candidoses invasives. Considre classiquement comme
rsistante au fluconazole, cette espce prsente en fait une sensibilit de type intermdiaire aux azols. Elle est dite sensible dose-dpendante, et la survenue d'isolats de
C. glabrata rsistants aux azols lors d'un traitement par fluconazole est devenue beaucoup plus rare depuis que l'on prconise d'augmenter la posologie.
c. Candida tropicalis
Candida tropicalis est un saprophyte du milieu extrieur (sol, eau, air). Il peut aussi se
comporter comme un commensal des voies digestives et gnito-urinaires chez l'homme,
mais aussi de la peau saine. Son incidence en Europe ne dpasse pas 10%. La virulence
de cette levure est voisine de celle de C. albicans. On la rencontre plus frquemment chez
l'adulte que chez l'enfant. Candida tropicalis est l'origine d'environ 10% des candidoses
18
invasives, en particulier en onco-hmatologie, chez les patients neutropniques et les

greffs de moelle osseuse.
d. Candida parapsilosis
Candida parapsilosis est une levure commensale de la peau et des phanres o elle peut
tre parfois l'origine de lsions, notamment d'onyxis. Aprs C. albicans, c'est la
2me levure en frquence dans des tats de septicmies provoques par des implants
intra-vasculaires, par la nutrition parentrale, ou par des cathters souills. Ces fongmies
s'observent principalement chez les patients non cancreux, et plus particulirement
chez l'enfant, mais la ltalit associe aux fongmies C. parapsilosis reste toutefois infrieure celle des fongmies engendres par les autres espces du genre Candida.
e. Candida krusei
Candida krusei est un saprophyte du milieu extrieur. L'mergence de cette levure d'origine alimentaire a t attribue la pression de slection exerce par les antifongiques
azols (fluconazole). Elle est l'origine de septicmies, surtout chez les patients cancreux neutropniques. Paradoxalement, son incidence reste faible chez les patients infects par le VIH et soumis une chimioprophylaxie antifongique base d'azol.
f. Candida dubliniensis
Cette espce mergente, trs proche de C. albicans, a t dcrite la suite de l'apparition du sida o elle est implique dans des candidoses oropharynges. Son incidence au
cours des candidmies reste cependant faible. L'amlioration des outils d'identification de
cette nouvelle espce devrait permettre de mieux cerner sa prvalence en dehors du sida.
g. Candida lusitaniae
Candida lusitaniae colonise le tube digestif de l'homme et de nombreux animaux (mammifres, oiseaux). C'est une levure considre comme mergente, notamment chez les
patients immunodprims (cancreux, greffs de moelle) ou hospitaliss dans des Units
de Soins Intensifs o elle est l'origine de petites pidmies. De nombreux isolats prsentent une rsistance primaire l'amphotricine B.
19
h. Candida kefyr (ex C. pseudotropicalis)

Candida kefyr qui est issu de produits laitiers ferments (fromages, ...) est un commensal
des muqueuses digestives et respiratoires. Cette levure peut tre l'origine de septicmies. Sa sensibilit au fluconazole est trs variable.
i. Candida guilliermondii
Candida guilliermondii est une levure commensale de la peau et des muqueuses (principalement digestives). Son pouvoir pathogne ne s'exprime habituellement que chez le
patient svrement immunodprim.
j. Autres Candida non albicans
D'autres espces non albicans sont plus rarement ou exceptionnellement rencontres
(Tableau 1). Il s'agit de C. humicola, C. inconspicua, C. lipolytica, C. pulcherrima,
C. norvegensis, C. famata, C. ciferrii, C. rugosa, C. haemulonii et C. zeylanoides.
Les cryptocoques
a. Cryptococcus (Cr.) neoformans
Parmi les cryptocoques, Cr. neoformans est l'espce la plus frquemment isole en
pathologie humaine. Il existe trois varits :
Cr. neoformans var. neoformans, qui correspond au srotype D, est une levure
rencontre principalement en Europe, et notamment en France. Elle infecte surtout les patients immunodprims (sida, hmopathies svres, maladie de
Hodgkin, corticothrapie, greffes d'organes, ...). Cette levure vit en saprophyte sur
les fientes de pigeons ou le guano de chauve-souris. La contamination de l'homme se fait par inhalation de poussires infectantes contenant les spores issues du
stade sexu de cette levure : Filobasidiella neoformans.
Cr. neoformans var. gattii, qui correspond aux srotypes B et C. Sa forme sexue,
qu'on appelle Filobasidiella bacillispora, est rencontre en zone tropicale. Cette
forme sexue vit en saprophyte, et elle est infode certaines plantes
(Eucalyptus). Cette varit est plus rarement retrouve chez les immunodprims.
Et la varit grubii, qui correspond au srotype A. Cette varit cosmopolite individualise rcemment n'a pas de forme sexue connue.
20
b. Les autres cryptocoques

Il existe d'autres espces de Cryptocoques dont on ne connat pas la forme sexue ni
l'habitat dans le milieu extrieur. Il s'agit de Cr. laurentii, Cr. albidus et Cr. uniguttulatus.
Ces cryptocoques, qui ne poussent pas 37C, peuvent cependant tre impliqus dans
des lsions superficielles (onyxis) et plus exceptionnellement dans des mycoses profondes (septicmies).
Les Malassezia
Les levures appartenant au genre Malassezia sont cosmopolites. Elles font partie de la flore
cutane habituelle des mammifres et des oiseaux. Elles sont assimiles aux
Basidiomyctes. Malassezia furfur n'est plus l'espce dominante chez l'homme, o on
isole surtout M. globosa, M. sympodialis et M. restricta. D'autres espces sont aussi
retrouves chez l'homme : M. sloofiae (issue du porc) et M. pachydermatis (issue du chien)
qui est en fait, parmi les levures du genre Malassezia, la seule espce non lipo-dpendante.
Chez l'homme, les Malassezia sont particulirement abondants sur les rgions du corps
o la peau est grasse, riche en glandes sbaces (thorax, visage, cuir chevelu, oreilles).
Ces levures lipophiles, quand elles sont abondantes et en prsence de facteurs favorisants, sont l'origine de mycoses. La contagiosit est ngligeable pour ces levures.
Les Rhodotorula
Les levures du genre Rhodotorula qui se caractrisent par des colonies de couleur rouge
corail, sont classes parmi les Deutromyctes Blastomyctes. Nanmoins, elles ont des
affinits avec les Basidiomyctes. Ces levures cosmopolites sont trs rpandues dans le
milieu extrieur, notamment dans l'eau.
Trois espces sont retrouves l'tat commensal dans l'intestin et sur la peau chez
l'homme : R. mucilaginosa (ex R. rubra), R. glutinis et R. minuta.
Elles peuvent tre l'origine d'infections superficielles (kratites) ou profondes. La porte
d'entre peut tre cutane (cathters intra-veineux souills) ou digestive par ingestion
d'eau ou d'aliments contamins.
21
Les Trichosporon
Les levures du genre Trichosporon sont issues du milieu extrieur (sol, eau, ...), mais certaines espces sont aussi retrouves l'tat commensal sur le revtement cutan (peau,
phanres) et sur les muqueuses digestives de l'homme. Comme les Rhodotorula, les
Trichosporon sont affilis aux Basidiomyctes.
Environ 7 espces (toutes cosmopolites et issues de la peau) peuvent tre impliques dans
des mycoses humaines. Il s'agit de T. mucoides, T. asahii, T. inkin, T. asteroides, T. cutaneum, T. ovoides (= T. beigelii) et T. filamenta.
Trichosporon mucoides qui est l'espce la plus frquemment isole chez l'homme, est
retrouve sur des ongles et dans les espaces interdigitaux plantaires. Trichosporon inkin,
hte habituel de la muqueuse anale et des plis inguinaux, est l'agent de la piedra blanche.
Trichosporon asahii est isol surtout des ongles, aussi bien au niveau des pieds que des
mains. Trichosporon ovoides, quant lui, est davantage retrouv au niveau du cuir chevelu, de la barbe et de la moustache. ces niveaux, Trichosporon ovoides est responsable
de lsions de piedra blanche.
Les lsions superficielles dues aux Trichosporon sont favorises par l'humidit, la chaleur
et une mauvaise hygine. Vraisemblablement, des modifications de la flore cutane dues
un dficit immunitaire local favorisent galement la survenue de ces mycoses. La prsence de ces levures sur la peau et dans l'intestin explique la survenue, en cas d'immunodpression svre, de formes profondes ou dissmines.
Les Saccharomyces
Les levures du genre Saccharomyces sont classes parmi les Ascomyctes
Hmiascomyctes. Elles sont largement rpandues dans l'alimentation (pain, vin, bire,
fruits, lgumes, ...). L'Ultralevure qui est utilis dans le traitement des diarrhes, contient
de fortes concentrations de Saccharomyces boulardii (proche de S. cerevisiae). En relation
avec leur frquence dans les produits alimentaires, ces levures sont souvent isoles l'tat commensal partir des prlvements digestifs. Les infections Saccharomyces sont
en gnral rares. Ces levures ne peuvent diffuser dans le sang et les urines que chez des
patients trs affaiblis ou immunodprims, l'occasion d'un dsquilibre de la flore intestinale et/ou d'une utilisation mal contrle de mdicaments anti-diarrhiques contenant la
levure.
22
Les Geotrichum
Les Geotrichum sont des champignons filamenteux thalle sept hyalin appartenant aux
Deutromyctes Hyphomyctes Mucdins. La reproduction sexue, avec production
d'asques et d'ascospores, n'est connue que pour deux espces : G. candidum et G. capitatum. En consquence, les Geotrichum sont rattachs dans les classifications rcentes
aux Ascomyctes.
Deux espces de Geotrichum sont rencontres l'tat commensal dans le tube digestif et
les voies ariennes de l'homme et de nombreux mammifres : G. capitatum et G. clavatum.
Une 3me espce, d'origine alimentaire, peut tre isole du tractus digestif chez l'homme.
Il s'agit de G. candidum, que l'on retrouve dans de nombreux produits laitiers (notamment
dans des fromages pte molle ou crote fleurie), mais aussi dans le sol, les eaux uses
et les fruits. Les affections humaines lies aux Geotrichum restent toutefois rares.
Les principaux facteurs favorisants

Les candidoses
Les Candida sont des levures opportunistes, c'est--dire qu' la faveur d'une altration
des barrires anatomiques locales, d'un dsquilibre de la flore endogne ou d'un dficit
immunitaire, ces levures peuvent se comporter en pathognes et prsenter un caractre
invasif. Schmatiquement, on distingue les facteurs favorisants lis l'hte (ou intrinsques) et des facteurs extrinsques (ou exognes) qui sont le plus souvent d'origine
iatrogne.
Facteurs lis l'hte

a. Facteurs physiologiques
Parmi les facteurs intrinsques, il faut citer les ges extrmes de la vie. En effet, le nouveau-n est particulirement vulnrable, de mme que les individus gs porteurs de prothse dentaire. Chez la femme enceinte, surtout partir du 3me trimestre de la grossesse, la frquence des candidoses vaginales est 3 4 fois plus leve.
La transpiration, la macration, la chaleur et l'humidit, de mme que l'altration de la trophicit des muqueuses, favorisent le dveloppement des candidoses (Tableau 2).
23
b. Terrain ou maladies sous-jacentes

Les hmopathies malignes et les cancers, ainsi que toutes les maladies qui entranent un
affaiblissement de l'tat gnral ou une altration profonde et durable de l'immunit, sont
susceptibles de gnrer une candidose (Tableau 2). Parmi ces affections, citons le sida,
le diabte et autres endocrinopathies (maladie de Cushing, ...).
Tableau 2 : Facteurs locaux et gnraux favorisant les candidoses buccales
et oropharynges.
Prothses dentaires (partielles ou compltes) avec absence d'hygine

(prothse garde la nuit)
Xrostomie hyposialie
Causes mdicamenteuses (antidpresseurs tricycliques, diurtiques
ou anticholinergiques)
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Corticodes locaux utiliss en inhalation (rythme du voile du palais, ulcre)
Cancers digestifs
Radiothrapie tte et cou

Antibiotiques large spectre (amoxicilline + acide clavulanique, clindamycine, cyclines)
Agents cytotoxiques, corticodes par voie orale
Carences (vitamine A, fer)
Maladies endocriniennes (syndrome de Cushing, diabte, hypothyrodie)
Infections par le VIH (surtout si CD4 < 400/mm3)
24
Facteurs extrinsques et/ou iatrognes

a. Traitements mdicamenteux
L'antibiothrapie large spectre, surtout si elle est prolonge au-del du 8me jour, augmente la colonisation digestive par les Candida et peut tre dans un deuxime temps
l'origine d'une candidose digestive. Les traitements immunosuppresseurs (antimitotiques,
corticodes, ...) peuvent avoir le mme effet. Les ulcres digestifs gnrs par les traitements cytolytiques et coloniss par les levures commensales sont une porte d'entre
classique des Candida. Ils se compliquent d'une candidose chronique dissmine en cas
de neutropnie profonde et prolonge.
b. Traitements et/ou manuvres chirurgicales
Les chirurgies digestives constituent un facteur de risque de candidoses C. albicans ou
C. glabrata. La mise en place de cathters centraux, de dispositifs intra-vasculaires, de
prothses ou de sondes expose au risque de septicmie Candida (principalement
C. parapsilosis, commensal de la peau). Les principaux facteurs de risque des candidoses profondes sont rsums dans le Tableau 3.
c. Risque nosocomial li aux Candida
Les septicmies Candida surviennent prfrentiellement dans les Units de Soins
Intensifs (Services de Ranimation Mdicale ou Chirurgicale). Les levures du genre
Candida se situent la 4me place parmi les microorganismes responsables de septicmies. Le Tableau 4 prsente les espces impliques. Candida albicans est largement en
tte en Europe. Selon une tude ralise en 1995, la prvalence des candidmies en
France est estime en moyenne 29/100 000 admissions. Le Tableau 5 montre la distribution des 4 principales espces de Candida isoles d'hmocultures selon l'ge et le terrain sous-jacent.
Les candidmies sont associes un taux de ltalit de 45 60% et la mortalit directement imputable la candidmie varie, selon les tudes, de 22 38%.
25
Tableau 3 : Principaux facteurs de risque de candidose profonde.

Majeurs
Mineurs
Neutropnie
ge (nouveaux-ns, personnes ges)
Tumeur solide ou cancer hmatologique
Diabte
Chirurgie abdominale et hmodialyse
Chirurgie pralable
Brlures tendues (> 50%)
Accs intra-veineux multiples
Sjour en Unit de Soins Intensifs (USI)
Sjour en ranimation de plus de 7 jours
Antibiothrapie large spectre

(imipnme, vancomycine) et prolonge
Candidurie > 105 UFC/ml

(chez un patient non sond)
Corticostrodes, chimiothrapie, nutrition

parentrale totale
Colonisation leve
Tableau 4 : Distribution des espces de Candida dans 2089 pisodes de septicmie survenus en
Europe (d'aprs Tortorano et al., 2004).
Espces isoles
Nombre d'isolements (pourcentage)
C. albicans
1178
(56,4%)
C. glabrata
284
(13,6%)
C. parapsilosis
278
(13,3%)
C. tropicalis
152
(7,2%)
C. krusei
40
(1,9%)
C. guilliermondii
30
(1,4%)
C. lusitaniae
15
(0,7%)
C. kefyr
10
(0,5%)
C. pelliculosa
(0,4%)
C. famata
(0,3%)
C. dubliniensis
(0,3%)
C. lipolytica
(0,3%)
C. norvegensis
(0,2%)
C. inconspicua
(0,1%)
C. sake
(0,1%)
C. utilis
(0,1%)
Candida sp.
(0,6%)
54
(2,4%)
Association d'espces
26
Tableau 5 : Distribution des quatre principales espces du genre Candida isoles d'hmocultures
en fonction de l'ge et du terrain sous-jacent (d'aprs Tortonaro et al., 2004).
Catgorie de patients (n)
C. albicans
C. glabrata
C. parapsilosis
C. tropicalis
Chirurgie (934)
58,0%
16,3%
12,6%
6,1%
Soins intensifs (839)
60,5%
11,9%
12,9%
6,1%
Tumeur solide (471)
58,0%
15,9%
10,6%
8,3%
Hmopathie maligne (257)
34,6%
9,7%
14,8%
17,9%
Prmaturit (125)
60,8%
4,8%
28,8%
2,4%
Infection par le VIH (63)
65,1%
9,5%
6,3%
6,3%
< 1 an (158)
59,6%
3,1%
27,9%
3,1%
1-19 ans (144)
47,9%
3,6%
32,9%
5,7%
20-69 ans (1189)
57,1%
14,0%
11,2%
8,3%
> 70 ans (590)
60,0%
19,3%
6,9%
7,1%
Total
56,4%
13,6%
13,3%
7,1%
Terrain sous-jacent
Tranche d'ge
Certains facteurs gnraux, comme les ges extrmes de la vie et les facteurs de co-morbidit (pathologies associes, ...), sont des facteurs de risque de candidose systmique
en ranimation. Il faut galement signaler les sjours prolongs en Units de Soins
Intensifs. Certains patients appartiennent des catgories risque accru de candidose :
les grands brls, les polytraumatiss, les patients neutropniques, les transplants, les
patients prsentant un dficit immunitaire, ... Les interventions de chirurgie digestive lourde,
compliques de perforations intestinales, ou de fuites d'anastomose digestive, biliaire ou
pancratique, constituent galement un facteur de risque de candidose systmique.
Parmi les pratiques mdicales corrles avec un risque accru de candidmie, notamment
en ranimation, il convient de souligner le port prolong d'un cathter veineux central. La
nutrition parentrale, et l'puration extra-rnale sont aussi associes une majoration du
risque de candidose invasive ou de candidmie.
Concernant les facteurs extrinsques d'origine mdicamenteuse, il faut souligner le rle
de l'antibiothrapie large spectre qui, en permettant la multiplication des levures diges-
27
tives, expose au risque de candidose invasive. De mme, la colonisation secondaire de

sites autres que le tube digestif prcde classiquement l'apparition d'une candidmie.
Plus le nombre de sites coloniss augmente, plus important est le risque de survenue
d'une candidose systmique.
Sur la base de ces observations, Pittet a propos, pour les patients hospitaliss dans des
Units de Ranimation Chirurgicale, deux indicateurs du risque fongique :
l'index de colonisation (IC) dfini comme le ratio entre le nombre de sites coloniss
par Candida et le nombre de sites prlevs,
et l'index de colonisation corrig (ICC) qui correspond au rapport entre le nombre de sites fortement coloniss et le nombre de sites tests.
Un IC suprieur 0,5 ou un ICC suprieur 0,4 sont prdictifs d'une candidose invasive.
La cryptococcose
La cryptococcose survient prfrentiellement en cas d'immunodpression, plus prcisment
en cas de dficit de l'immunit mdiation cellulaire. Les patients sropositifs pour le VIH
avec un taux de lymphocytes CD4 infrieur 100/mm3 sont particulirement exposs.
Depuis l'arrive de la trithrapie, la cryptococcose au cours du sida est devenue plus rare
(sauf en cas d'chappement aux antirtroviraux). La corticothrapie prolonge, la sarcodose, la maladie de Hodgkin et certains lymphomes favorisent aussi la survenue d'une cryptococcose. l'inverse de ce qui est observ pour les candidoses, la granulopnie et l'agammaglobulinmie ne sont pas des facteurs favorisants. Dans bon nombre de cas, la cryptococcose peut aussi survenir sans que l'on puisse dceler un quelconque facteur prdictif.
Les malassezioses
Les malassezioses ne sont pas des infections transmissibles. La survenue d'un pityriasis
versicolor, d'un pityriasis capitis, d'une dermite sborrhique ou d'une folliculite semble
tre la consquence du passage de la levure d'un tat commensal l'tat parasitaire. Ce
passage serait favoris par une teneur leve en acides gras libres et en triglycrides. Une
rceptivit individuelle est aussi voque (peau sborrhique, transpiration, hypercorticisme, immunosuppresseurs). L'application de corps gras (cosmtique ou huile corporelle)
sur la peau favorise le dveloppement de ces levures. De mme, la multiplication de ces
28
levures est favorise par la chaleur et l'humidit. Le pityriasis versicolor est donc plus
frquent durant l't.
Enfin, les septicmies Malassezia ont souvent pour origine la colonisation des implants
vasculaires chez les prmaturs ou les adultes immunodprims recevant une alimentation
parentrale riche en lipides.
Les rhodotoruloses, les saccharomycoses, les trichosporonoses

et les gotrichoses
Les facteurs favorisants de ces mycoses sont voisins ou identiques ceux des candidoses. Les champignons incrimins (Rhodotorula sp., Saccharomyces sp., Trichosporon sp.
et Geotrichum sp.) ne deviennent pathognes - ou n'expriment leur pathognicit - que
dans des conditions de grande fragilit du patient.
Il convient de prciser :
- que l'utilisation prolonge d'un cathter reprsente la principale source de contamination, dans les rhodotoruloses
- et que les fongmies Saccharomyces peuvent tre occasionnes par l'absorption d'anti-diarrhiques base de levures lyophilises (S. cerevisiae varit boulardii).
Mais la contamination peut aussi se faire par l'intermdiaire du personnel soignant
ou par voie arienne, l'ouverture des sachets de levures, par souillure du site d'insertion d'un cathter.
29
Aspects cliniques des levuroses

Le spectre clinique des levuroses, prsent dans le Tableau 6, est extrmement vari,
allant d'affections strictement superficielles comme le pityriasis versicolor, le pityriasis capitis ou la piedra blanche, des mycoses profondes ou systmiques.
Tableau 6 : Spectre clinique des levuroses.
Levuroses
Manifestations cliniques (localisation)

et principales espces en cause
- Intertrigos
- Onyxis et prionyxis
- Candidoses oropharynges
- Candidoses digestives
et gnitales
- Septicmies`
- Candidoses profondes
ou viscrales
Candida albicans
C. glabrata
C. tropicalis
C. parapsilosis
C. krusei
C. lusitaniae
C. famata
C. guilliermondii
Cryptococcoses
- Cryptococcoses neuromninges
- Cryptococcoses viscrales
- Cryptococcoses cutanes
Cr. neoformans
Malassezioses
- Pityriasis versicolor
(peau, thorax)
- Dermite sborrhique
- Pityriasis capitis (cuir chevelu)
- Septicmies
Malassezia furfur
M. globosa
M. sympodialis
M. pachydermatis
- Piedra blanche
(poils et cheveux)
- Trichosporonoses cutanes
- Onyxis
- Septicmies
Trichosporon mucoides
T. asahii
T. inkin
T. ovoides
Candidoses
Trichosporonoses
30
Les candidoses
Les candidoses sont des affections fongiques cosmopolites provoques par des levures
appartenant au genre Candida. Ces levures sont l'origine d'infections superficielles qui
peuvent affecter aussi bien le revtement cutan et les phanres (ongles, poils, cheveux),
que les muqueuses (digestives et urognitales), ou de mycoses profondes qui touchent de
nombreux organes, notamment le foie, la rate, les reins, les os, les articulations (Figure 3).
De nombreux facteurs locaux ou gnraux favorisent la survenue de ces infections.
Candidoses superficielles
Les candidoses superficielles sont les plus frquentes des infections Candida. Elles
tmoignent le plus souvent du passage d'espces dj prsentes au niveau digestif
(C. albicans, C. dubliniensis et C. glabrata) de l'tat commensal l'tat parasitaire.
a. Candidoses buccales
On regroupe sous ce terme de nombreuses formes cliniques.
La candidose rythmateuse aigu : dans cette forme clinique, la muqueuse
buccale est rouge, inflammatoire, lisse et vernisse, sans plaques blanchtres.
La langue est rouge et dpapille. Le patient ressent une sensation de brlure
douloureuse.
La candidose pseudomembraneuse aigu ou muguet buccal : ici, la muqueuse
buccale et la langue sont recouvertes d'un enduit blanchtre qui en se dtachant
rvle une muqueuse rouge rosive (Figure 4). Le patient se plaint d'un got
mtallique et peut prsenter dysgueusie et dysphagie.
31
Figure 3 : Spectre clinique des candidoses.
- Muqueuses digestives :
langue, bouche, pharynx,
intestin, anus
- Muqueuses gnito-urinaires :
vulve, vagin, urtre,
sillon balano-prputial, vessie
Muqueuses
- Onyxis et prionyxis
- Intertrigos des grands plis
(axillaires, sous-mammaires, inguinaux)
- Intertrigos des petits plis
(perlche, espaces interdigito-palmaires
ou plantaires)
- Candidoses granulomateuses
- Folliculites (cuir chevelu,
barbe, moustache)
Peau et phanres
Spectre clinique
des candidoses
- Profondes : au moins 1 organe profond touch

- Systmiques : plusieurs organes touchs (foie, rate, reins,
cur, systme nerveux central, os, articulations, rtine, ...)
Sang et organes profonds
32
Figure 4 : Glossite Candida.
La candidose aigu localise : elle se caractrise par des lsions rythmateuses ou rythmato-pultaces, limites en foyers sur la langue et le palais.
La candidose atrophique chronique : dans cette forme clinique, les lsions sont
localises ou gnralises, et se traduisent par un rythme sur une muqueuse
lisse dpapille.
La candidose pseudomembraneuse chronique (muguet chronique) : elle se traduit par des enduits blanchtres adhrant une muqueuse rythmateuse.
33
La perlche angulaire : cette mycose qui accompagne souvent une candidose

buccale, se prsente sous forme de fissures et de crotes au niveau des commissures labiales (Figure 5).
Figure 5 : Perlche.
La chilite : il s'agit d'un dme accompagn d'une desquamation d'une ou

des deux lvres.
La langue noire villeuse : elle est caractrise par une hypertrophie de l'extrmit des papilles aboutissant la formation de vritables villosits prenant une couleur noire. Les papilles linguales sont agglomres dans un enduit mucopolysaccharidique. La couleur noire en surface est due l'oxygnation et aux pigments
produits par certaines bactries. L'tiologie reste mystrieuse ; elle ne serait pas
candidosique ni, d'une manire plus gnrale, fongique. Les levures du genre
Candida, comme les Geotrichum ou les Trichosporon, colonisent volontiers ces
lsions. Le traitement antifongique se rvle dcevant pour gurir ces patients.
On voque comme facteurs favorisants une mauvaise hygine bucco-dentaire,
une imprgnation alcoolo-tabagique ou des troubles de la sphre digestive.
34
b. Autres candidoses digestives

Candidose sophagienne :
Elle est associe une candidose oropharynge non traite et se rencontre
souvent chez des patients infects par le VIH avec un taux de lymphocytes CD4
infrieur 100/mm3. Elle se traduit par une dysphagie douloureuse accompagne
de brlures rtro-sternales, et parfois de vomissements et d'un hoquet. C'est
l'examen endoscopique qui permet le diagnostic en rvlant des plaques membraneuses paisses rduisant la lumire sophagienne (Figure 6).
Figure 6 : Candidose sophagienne chez un patient infect par le VIH.
La candidose gastrique :
Elle complique la candidose sophagienne. Elle se traduit l'examen endoscopique par une muqueuse inflammatoire recouverte de dpts membraneux
d'aspect nacr.
La candidose intestinale :
La clinique est peu spcifique : diarrhes, douleurs abdominales, mtorisme
avec mission de gaz. La numration des levures dans les selles permet d'en
suspecter l'existence.
35
La candidose anale :
Elle se traduit par des lsions prianales rouges parsemes de petits lments
maculo-papuleux. Le prurit anal est habituel dans cette localisation.
c. Candidoses gnito-urinaires
Vulvovaginite Candida ou candidose vulvovaginale :
La candidose vaginale, dans sa forme aigu, se traduit par l'mission de leucorrhes blanchtres, d'aspect crmeux ou grumeleux (caillebott). Les muqueuses
vulvaires et vaginales (au spculum) sont rythmateuses, oedmaties et
recouvertes d'un enduit blanchtre (Figure 7). Prurit, sensation de brlures et
dyspareunie accompagnent souvent ces lsions qui, en l'absence de traitement,
ont tendance s'tendre aux plis inguinaux et au prine.
La candidose vaginale n'est pas considre comme une infection sexuellement
transmissible. C'est la consquence d'un dysfonctionnement hormonal (imprgnation progestative) ou immunitaire (dficit de l'immunit mdiation cellulaire).
Des facteurs locaux sont aussi suggrs pour expliquer les rcidives (Tableau 7).
Figure 7 :
Candidose vaginale.
36
Tableau 7 : Principaux facteurs expliquant la survenue et les rechutes des candidoses vulvovaginales.
Facteurs locaux
Facteurs gnraux
- Toilette intime avec savon pH acide
- Grossesse (surtout 3me trimestre)
- Colonisation excessive du tube digestif

par des levures
- Corticodes
- Diabte
- Sudation excessive
- Infection par le VIH, surtout si le taux de
lymphocytes CD4 est infrieur 400/mm3
- Rapports sexuels rpts et non protgs
Candidoses vaginales rcidivantes :

On dfinit une candidose vaginale rcidivante par la survenue de plus de quatre
pisodes de candidoses vaginales par an. Candida albicans reprsente 85
90% des isolements, suivi de C. glabrata (5-10%), C. tropicalis (3-5%) et
C. parapsilosis (3-5%). Les autres cas (moins de 3% des candidoses vaginales
rcidivantes) sont dues d'autres espces telles que C. krusei, C. kefyr et
C. guilliermondii.
Ces rcidives sont dues surtout la mconnaissance de facteurs locaux et
gnraux, qu'il convient de rechercher.
Balanite et balanoprostatite Candida :
La lsion se caractrise par un rythme intense de la muqueuse et du sillon
balanoprputial. Elle se recouvre rapidement par un enduit blanchtre et/ou de
petites vsicules sigeant principalement sur le gland (Figure 8).
Les lsions peuvent se compliquer d'un dme et d'un phimosis. La balanite
Candida peut aussi survenir aprs un rapport sexuel non protg avec un(e) partenaire ayant une candidose vaginale ou anale mconnue ou non traite.
37
Figure 8 : Balanite aigu Candida chez un homme de 42 ans.
Candidoses urinaires :
Les candidoses du tractus urinaire ont peu de spcificit par rapport aux infections bactriennes et ne sont pas toujours associes de la fivre. L'urtrite se
prsente le plus souvent comme une atteinte du mat avec des dpts blanchtres et un coulement associ des brlures mictionnelles. Les cystites sont
lies une colonisation rtrograde ; elles imposent de rechercher, chez la
femme, une localisation vaginale associe. Isoles, elles doivent faire rechercher
un ventuel diabte. Elles sont frquentes chez le porteur de sonde urtrale.
Lors des infections ascendantes touchant l'arbre pylocaliciel, la levure peut se
retrouver sous forme de boule fongique. Enfin, lors dune dissmination hmatogne, une localisation rnale peut se voir, type dabcs non spcifique.
d. Candidoses cutanes et unguales
Intertrigo Candida :
Les lsions dbutent habituellement au fond des plis inguinaux (Figures 9 11),
sous-mammaires, interfessier ou axillaires. Ces lsions rythmateuses et mal
limites sont souvent suintantes et recouvertes d'enduits blanchtres, avec une
priphrie constitue d'une collerette de vsicules.
38
Figure 9 : Intertrigo inguinal Candida.
Figure 10 : Intertrigo inguinal et vulvovaginite Candida.
39
Figure 11 : Intertrigo inguinal Candida chez l'homme.
Au niveau des petits plis, interdigito-palmaires principalement (Figure 12), plus rarement plantaires l'inverse des dermatophytes (Figure 13), les lsions sont souvent
ulcres, avec une bordure blanchtre et dcolle. Ces lsions se rencontrent plus
frquemment chez les individus dont les mains sont soumises de faon rptitive
l'humidit (mnagres, mtiers de la restauration, ptissiers, plongeurs, coiffeurs) ou
des produits dcapants, et le troisime espace est le plus souvent touch.
Prionyxis et onyxis Candida :
Plus frquentes chez la femme que chez l'homme, les atteintes des ongles
Candida sigent essentiellement au niveau des mains, l'inverse des dermatophytes qui affectionnent plutt les ongles des pieds. Les facteurs favorisants
sont identiques ceux prcdemment dcrits pour les intertrigos interdigito-palmaires, mais il faut galement signaler les microtraumatismes rpts par les
soins de manucure excessifs.
Les lsions dbutent par une atteinte pri-unguale aboutissant un bourrelet
rouge autour de la zone matricielle de l'ongle (Figure 14). Parfois la pression de
la lsion qui est souvent douloureuse, permet l'coulement d'une srosit.
40
L'atteinte unguale est secondaire ; elle touche la partie proximale, puis gagne
les bords latraux et la partie distale de l'ongle. L'ongle devient rugueux, stri et
friable. Parfois compltement fragilis, il se dcolle de son lit et s'en dtache.
Contrairement aux onyxis dermatophytes ou mme moisissures, les onyxis
levures voluent rapidement vers la destruction totale de l'ongle.
l'inverse, dans les paronychies chroniques (bourrelets pri-unguaux douloureux), le rle pathogne des Candida est discut bien que leur prsence puisse
tre note. Les lsions relvent plutt d'une raction d'hypersensibilit des
protines souvent d'origine alimentaire.
Figure 12 : Intertrigo interdigito-palmaire Candida.
41
Figure 13 : Intertrigo interdigito-plantaire Candida.
Figure 14 : Onyxis et perionyxis Candida.
42
Candidose cutanomuqueuse chronique :

Les lsions, spectaculaires, se prsentent comme une hyperkratose abondante, envahissante, sigeant au niveau des ongles (et ralisant alors de volumineuses crotes qui remplacent toutes les structures de l'appareil ungual), sur la
peau (les crotes reposent alors sur un piderme inflammatoire) et le cuir chevelu.
Cette affection trs rare s'intgre dans un contexte de polyendocrinopathie autoimmune et de dficit slectif de l'immunit cellulaire aux antignes candidosiques.
Candidose cutane nonatale :
Elle touche les nouveaux-ns ds la naissance. Elle est lie une candidose
vaginale mconnue avec atteinte utrine et souillure du liquide amniotique l'origine de la contamination de l'enfant lors de l'accouchement.
Les lsions apparaissent ds les premires 24 heures sous la forme d'une ruption maculo-papuleuse ou vsiculo-pustuleuse (Figure 15). Les plis sont pargns et il n'y a pas, en gnral, d'envahissement des organes profonds.
Figure 15 :
Candidose cutane
nonatale.
43
Candidose gnito-fessire du nourrisson :

Dans les semaines qui suivent la naissance, les enfants contamins lors de l'accouchement peuvent prsenter une candidose fessire.
Les lsions sont localises prfrentiellement au niveau du sige. Elles sont rythmateuses, vsiculo-pustuleuses et suintantes. Le fond des plis inguinaux, cruraux
ou interfessiers est frquemment recouvert d'un enduit blanchtre (Figure 16).
Figure 16 : Candidose gnito-fessire du nourrisson.
Candidoses profondes et systmiques

On parle de candidose profonde lorsqu'il y a au moins un organe profond touch et de
candidose systmique lorsque plusieurs organes profonds sont touchs ou lors d'une dissmination hmatogne de levures du genre Candida.
a. Septicmies Candida
Les septicmies Candida reprsentent environ 10 15% des septicmies en milieu
hospitalier. Elles surviennent dans des services haut risque : units de soins intensifs
(notamment les services de ranimation chirurgicale), services recevant des polytrauma-
44
tiss ou des grands brls, services d'onco-hmatologie. La mortalit reste leve puisqu'elle se situe entre 45 et 60% selon le terrain sous-jacent. La symptomatologie lors
d'une septicmie Candida n'est pas spcifique. Une fivre isole qui se prolonge malgr une antibiothrapie large spectre, est souvent le seul signe clinique observ. Par
ordre dcroissant de frquence, Candida albicans, C. glabrata et C. parapsilosis sont les
espces les plus souvent isoles (Tableau 4).
b. Localisations secondaires des Candida lies une dissmination hmatogne
Cutanes :
Environ 10% des dissminations hmatognes prsentent des localisations
cutanes. Les lsions ne sont pas spcifiques. L'aspect habituel est celui de
papules et pustules avec un centre ncrotico-purpurique. Ces lsions apparaissent souvent dans un contexte fbrile associ des myalgies.
Oculaires :
Il s'agit d'endophtalmies endognes. Elles surviennent dans 10 40% des septicmies Candida, et principalement chez les patients non neutropniques et
les hronomanes (toxicomanie intraveineuse). Le fond d'il objective un exsudat cotonneux blanchtre saillant dans le vitr (Figure 17). La symptomatologie
clinique est fruste et peu spcifique : baisse de l'activit visuelle, photophobie,
scotomes, et douleurs oculaires.
Figure 17 :
Candidose
oculaire.
45
Cardiaques :
L'endocardite Candida reprsente 1 2% des endocardites infectieuses de l'enfant et de l'adulte, mais 10% des endocardites du nouveau-n. Elle survient le plus
souvent chez des patients ayant des lsions prexistantes sur une valve native ou
prothtique. Elle touche aussi des patients porteurs d'un cathter veineux central
(endocardite du cur droit) et les toxicomanes. Elle est principalement due
C. parapsilosis (50% des observations) alors que C. albicans n'est retrouv que
dans 15% des cas. Les endocardites fongiques se caractrisent aussi par un dlai
de survenue souvent trs tardif (plusieurs mois) aprs un pisode candidmique.
Les symptmes sont voisins de ceux d'une endocardite bactrienne (sueurs nocturnes, fivre, souffle cardiaque lauscultation). Le point d'appel peut tre une
fivre isole avec hyperleucocytose ou des signes cutans (nodules douloureux).
Les hmocultures ne sont pas toujours positives. Il faut avoir recours des techniques d'imagerie spcialises (chographie trans-oesophagienne) pour visualiser
des vgtations habituellement plus volumineuses que celles d'origine bactrienne
(Figure 18).
Figure 18 : Vgtations cardiaques Candida guilliermondii.
diastole
VD
Ao
OD
Vgtation
tricuspidienne
46
Hpato-splniques :
La candidose hpato-splnique, appele aussi candidose chronique dissmine,
survient habituellement chez le patient neutropnique soumis une antibiothrapie large spectre (qui favorise la colonisation digestive) et une chimiothrapie
gnrant des ulcres digestifs (qui favorisent l'invasion tissulaire). La symptomatologie clinique est non spcifique. Le plus souvent, il s'agit d'une fivre rsistant
aux antibiotiques en sortie d'aplasie. L'chographie, et surtout le scanner sont
plus contributifs au diagnostic ; ils mettent en vidence des lsions arrondies avec
un rehaussement priphrique voquant la prsence de micro-abcs Candida.
Ces lsions ne sont dcelables qu'en sortie d'aplasie. Le diagnostic sera suggr,
comme dans les autres localisations profondes, devant une lvation du taux
d'anticorps anti-Candida, souvent associe dans ce cas une augmentation des
phosphatases alcalines. La confirmation ne pourra tre faite que par la biopsie
d'une lsion, et son tude anatomo-pathologique et mycologique.
Osto-articulaires :
Comme pour les lsions cardiaques, l'ostoarthrite Candida survient gnralement plusieurs mois (2 12 mois) aprs un pisode septicmique. Les spondylodiscites dorso-lombaires, mais aussi des atteintes costales et sternales, sont
frquentes. Chez les hronomanes, la localisation sterno-claviculaire est habituelle. La symptomatologie clinique et radiologique n'est pas diffrente de celle des
atteintes bactriennes. Comme pour les autres localisations profondes, le diagnostic repose sur l'isolement et l'identification de la levure responsable partir
d'une ponction ou d'une exploration chirurgicale du foyer lsionnel.
Neuromninges :
Les localisations neuromninges restent rares chez l'adulte (sauf chez le toxicomane), mais elles sont plus frquentes chez le nouveau-n. Le diagnostic est
cependant difficile. Le LCR est inconstamment positif. Le diagnostic ncessite
une biopsie des lsions suspectes avec tude anatomo-pathologique et mycologique.
Pulmonaires :
Les pneumopathies primitives Candida restent exceptionnelles. Elles sont secondaires une dissmination hmatogne. Le diagnostic de certitude impose une tude
anatomo-pathologique et mycologique aprs biopsie du tissu pulmonaire.
47
Rnales :
Des atteintes rnales peuvent survenir secondairement une dissmination hmatogne. La symptomatologie, non spcifique, associe fivre, frissons et douleurs
lombaires simulant une pylonphrite. La localisation rnale peut aussi tre rvle
par un bilan biologique rnal perturb (insuffisance rnale), suivi par une chographie montrant de nombreux abcs tissulaires. Il convient dans ce contexte d'liminer une atteinte rnale secondaire par voie basse (ou rtrograde) lie une colonisation Candida mal contrle, gnrant des "boules fongiques" au niveau des
voies urinaires avec le risque d'un retentissement sur la fonction rnale.
Pritonales :
Elles sont favorises par la nutrition parentrale et l'antibiothrapie. Elles compliquent aussi une manuvre chirurgicale (perforation, lchage de sutures) ou une
dialyse pritonale. Les perforations gastro-intestinales sont les plus frquentes.
Candida albicans et C. glabatra sont les levures les plus souvent isoles. Le pronostic de ces pritonites post-opratoires reste svre.
Candidose des hronomanes :
La candidose des hronomanes occupe une place part parmi les candidoses
systmiques. Cette forme clinique est lie l'utilisation d'hrone souille par une
levure appartenant au genre Candida (C. parapsilosis dans 50% des cas). Elle se
prsente d'abord comme un syndrome fbrile, survenant quelques heures ou
quelques jours aprs une injection intra-veineuse d'hrone, associ des frissons, des myalgies et des douleurs articulaires (symptmes qui peuvent aussi
tmoigner d'une endocardite). Puis apparaissent des lsions cutanes sur n'importe quelle rgion pileuse, principalement le cuir chevelu et la barbe (Figure 19).
Dans les poils prlevs, on visualise des filaments mycliens et la culture des poils
et des produits de grattage des pustules met en vidence les levures.
48
Figure 19 : Candidose des hronomanes.
Des localisations cardiaques (endocardites), oculaires (rtine, vitr), osseuses (ostites,

spondylodiscites), neurologiques (mningites), peuvent aussi tre retrouves chez ces
patients.
La cryptococcose
La cryptococcose est une mycose cosmopolite humaine et animale voluant sur un mode
subaigu ou chronique. Cette mycose est due une levure capsule appartenant au genre
Cryptococcus (Cr.), principalement Cr. neoformans. Parmi les cryptocoques, Cr. neoformans est en effet l'espce qui prsente le comportement opportuniste le plus marqu.
La contamination se fait le plus souvent par inhalation de spores de cette levure qui vit
dans le milieu extrieur en saprophyte sur les fientes de pigeons ou le guano de chauvesouris. Plus rarement, elle s'effectue par inoculation transcutane. Cryptococcus neoformans prsente un tropisme pour le systme nerveux central et peut diffuser par voie sanguine dans tout l'organisme chez les patients fortement immunodprims.
On distingue plusieurs tableaux cliniques.
49
Cryptococcose neuromninge
Le tableau clinique est celui d'une mningo-encphalite au dbut insidieux (cphales
rebelles aux antalgiques, fivre modre). Puis surviennent d'autres signes qui compltent
le tableau initial : vertiges, modification du caractre, paralysie des nerfs crniens. Enfin,
s'installe un syndrome mning franc avec raideur de la nuque et vomissements. Le diagnostic est port par l'examen du LCR, avec mise en vidence des levures capsules
l'aide d'encre de Chine. La dtection des antignes polysaccharidiques dans le LCR, le
sang, ou les urines, est aussi trs contributive au diagnostic.
Cryptococcose pulmonaire
La pneumopathie cryptocoques est rarement dcele, bien que l'arbre arien soit la
porte d'entre principale. Elle est soit inaugurale soit tardive. Quand elle est symptomatique, elle n'est pas spcifique : toux, dyspne, et douleurs thoraciques associes un
syndrome fbrile. Chez les patients non immunodprims, les signes radiologiques sont
polymorphes simulant une tuberculose ou une noplasie. Chez les patients immunodprims, le tableau s'enrichit souvent de lsions cutanes.
Le diagnostic repose sur la dcouverte des levures l'examen direct et par culture des
produits d'expectorations, du lavage broncho-alvolaire ou des biopsies des lsions.
Cryptococcose cutane
Aprs traumatisme ou brlure avec souillure tellurique, des infections cutanes peuvent se
rencontrer surtout chez le patient immunocomptent. Mais les atteintes cutanes rsultent
presque toujours d'une dissmination hmatogne chez des patients immunodprims.
La lsion typique est une papule qui devient pustule ombilique et/ou ulcro-ncrotique
(Figure 20).
Des aspects acniformes et de "molluscum contagiosum" sont aussi observs. Ces
lsions sigent principalement au niveau du visage et des extrmits des membres, sans
induire habituellement d'adnopathies satellites.
50
Figure 20 : Cryptococcose cutane.
Cryptococcose viscrale ou profonde

En dehors des localisations pulmonaires et neuromninges, dautres localisations profondes (notamment osseuses, oculaires, mdullaires, ganglionnaires ou splniques) peuvent
se voir, en particulier chez les patients fortement immunodprims.
a. Cryptococcose osseuse
La cryptococcose osseuse se manifeste par des abcs froids d'aspect pseudotuberculeux
sigeant au niveau des os plats (crne, ctes, ) ou des vertbres. Ces abcs peuvent
s'ouvrir la peau.
b. Cryptococcose oculaire
Elle se manifeste de faon non spcifique sous forme d'une choriortinite ou d'une
kratite.
51
c. Autres localisations
Dans les cryptococcoses dissmines, le cryptocoque peut tre isol aussi du sang, des
urines ou de biopsies d'organes profonds : foie, endocarde, myocarde, pancras, surrnales, prostate, moelle osseuse. Ces localisations sont souvent rencontres chez le patient
siden au stade terminal.
Particularits de la cryptococcose chez le patient VIH positif

La cryptococcose survient habituellement chez des patients qui ont un taux de lymphocytes CD4 infrieur 100/mm3. Une fivre trainante et une cphale rcente peuvent tre les
premiers signes d'une mningite cryptocoque chez ces patients.
Les malassezioses
Les malassezioses sont des affections cosmopolites dues des levures habituellement
lipophiles, appartenant au genre Malassezia. Les levures sont l'origine d'atteintes superficielles (pityriasis versicolor, dermite sborrhique, pityriasis capitis, folliculites du tronc) ou
profondes (septicmies sur terrain particulier : prmaturs, immunodprims).
Pityriasis versicolor
Le pityriasis versicolor est l'affection Malassezia la plus rpandue. Dans sa forme
habituelle, il se prsente comme une dermatose qui dbute sur le thorax (Figure 21)
et le cou (Figure 22) pour s'tendre ensuite sur tout le corps en respectant la paume
des mains et la plante des pieds. La lsion lmentaire est constitue de macules de
couleur chamois, finement squameuses, limites nettes qui s'tendent de faon centrifuge. Le prurit est le plus souvent absent. Sur peau noire ou aprs exposition au
soleil, les lsions apparaissent comme des tches dpigmentes (Figure 23) .
Le diagnostic clinique est aid par l'examen en lumire de Wood : les lsions actives mettent une fluorescence jaune verte caractristique. L'examen direct du prlvement ralis
par grattage superficiel de la lsion (signe du copeau) ou par application d'un morceau de
cellophane adhsive sur la lsion (Scotch test ; Figure 24) permet d'affirmer immdiatement le diagnostic par la mise en vidence des levures disposes sur de courts filaments
mycliens.
52
Figure 21 : Pityriasis versicolor au niveau du thorax.
Figure 22 : Pityriasis versicolor au niveau du cou.
53
Figure 23 : Pityriasis versicolor sur peau noire.
Figure 24 : Scotch test.
54
Dermite sborrhique
La dermite sborrhique est une affection frquente aussi bien chez l'enfant et le nourrisson que chez l'adulte. Malassezia globosa et M. restricta sont les espces les plus frquemment impliques. Les lsions rythmato-squameuses et plus ou moins prurigineuses sigent au niveau du visage, des sourcils, des plis nasogniens, et la base du cuir
chevelu. Chez le nourrisson, les lsions sigent sur les fesses et le cuir chevelu ("crotes
de lait").
Pityriasis capitis
Le pityriasis capitis se manifeste par une desquamation abondante du cuir chevelu gnrant de nombreuses pellicules. Secondairement, des crotes paisses se forment sans
provoquer de chute de cheveux (Figure 25). Dans les formes avances, l'hyperkratose
aboutit la formation de crotes adhrentes, c'est la "fausse teigne amiantace d'Alibert".
Le pityriasis capitis est favoris par le stress et la sborrhe, et un prurit est frquemment
associ.
Figure 25 : Pityriasis capitis.
55
Folliculite pityrosporique
Les folliculites Malassezia sont caractrises par des lsions pustuleuses et papuleuses
plus ou moins prurigineuses. Les lsions sigent essentiellement au niveau du thorax, du
dos et des paules. Elle touche surtout l'homme jeune. La frquence est augmente chez
les patients atteints de sida. L'antibiothrapie (cyclines) et la corticothrapie sont aussi des
facteurs favorisants.
Atteintes profondes Malassezia

Elles se traduisent par des fongmies et des mningites, mais aussi des atteintes profondes touchant de nombreux organes. Elles sont prfrentiellement rencontres chez des
patients immunodprims et des prmaturs sous alimentation parentrale riche en lipides. L'enlvement du cathter souill, dont la mise en culture sur glose additionne d'huile
d'olive permettra le diagnostic, suffit habituellement pour obtenir la gurison.
Les rhodotoluroses
Les rhodotoruloses sont des affections cosmopolites, rares, dues des levures rouges
appartenant au genre Rhodotorula.
Ces levures, parfois isoles de la peau ou des phanres (ongles), des conjonctives, des
voies urinaires, digestives, ou respiratoires, sont habituellement commensales, n'entranant
alors aucune lsion particulire. l'inverse, chez des patients immunodprims, ces levures peuvent tre impliques dans des atteintes profondes : septicmies, endocardites,
mningites, pritonites, infections oculaires.
Les facteurs dclenchants les plus souvent associs ces infections sont les matriels
implantables souills (cathters intraveineux, ...), mais aussi l'antibiothrapie, la neutropnie, le diabte et l'insuffisance rnale.
Les saccharomycoses
Les saccharomycoses sont des affections cosmopolites rares, dues des levures appartenant au genre Saccharomyces. Saccharomyces cerevisiae, l'espce la plus frquemment incrimine, est habituellement isole de prlvements issus du tractus digestif.
56
Cette levure ne devient pathogne que dans de rares circonstances. Elle est incrimine
dans des lsions de stomatite pseudomembraneuse, de vaginite rcidivante, ou d'infection urinaire. Des atteintes profondes sont dcrites : septicmie (lie un cathter souill),
endocardite (sur prothse), pritonite (post-opratoire ou aprs dialyse pritonale), pneumopathie et sophagite (en particulier lors du sida).
Les trichosporonoses
Comme les rhodotoruloses et les saccharomycoses, les trichosporonoses sont des affections cosmopolites rares. Elles sont dues des levures appartenant au genre Trichosporon
que l'on retrouve souvent l'tat commensal sur la peau, les ongles et les muqueuses
digestives. Elles peuvent tre l'origine de lsions superficielles (piedra blanche, onyxis) ou
profondes (septicmies chez des patients immunodprims, notamment neutropniques).
La piedra blanche
Il sagit dune atteinte des cheveux, de la barbe, de la moustache et des poils pubiens,
inguinaux ou axillaires. Les lsions se prsentent comme de petits nodules mous, blanchtres ou gristres, fixs autour du poil sans l'altrer. Au niveau inguinal ou scrotal (Figure
26), la piedra blanche dtermine un intertrigo prurigineux.
Figure 26 : Piedra blanche.
57
Onyxis Trichosporon
Des atteintes unguales Trichosporon sont dcrites, comparables celles dcrites pour
les levures du genre Candida, mais touchant surtout les mains.
Les atteintes profondes Trichosporon

Elles font suite le plus souvent une dissmination hmatogne de la levure. Le point de
dpart est soit digestif (patients leucmiques prsentant une immunodpression svre),
soit circulatoire ( la suite de la souillure d'un cathter). Ces tats septicmiques se compliquent de lsions mtastatiques cutanes (nodules purpuriques ulcrs en leur centre),
d'atteintes cardiaques (endocardite), pulmonaires (pneumopathie), hpatiques, rnales ou
crbrales.
Les gotrichoses
Les gotrichoses sont des affections opportunistes, cosmopolites, rares. Elles sont dues
des Hyphomyctes Mucdins (hyalins) arthrospors appartenant au genre Geotrichum.
Il est habituel d'isoler les Geotrichum partir de prlvements issus de la sphre digestive
du fait du caractre commensal de ces champignons et de leur origine alimentaire (fromages et produits laitiers). Leur rle pathogne ne peut tre suspect que dans des circonstances particulires (thrapeutique immunosuppressive) et en cas de culture abondante.
On dcrit des gotrichoses superficielles, bucco-pharynges, digestives (colites, entrites),
respiratoires, oculaires (kratites) ou unguales (onychomychoses) et des atteintes profondes ou dissmines, notamment en cas d'immunodpression svre. Ces mycoses profondes ou dissmines sont dues surtout G. capitatum. Elles prsentent des localisations
diverses (hpato-splniques, cardiaques, rnales) et leur pronostic est sombre.
58
Diagnostic biologique
des levuroses
59
CHAPITRE II
Le diagnostic mycologique d'une levurose s'inscrit dans le cadre de la dmarche habituelle

du diagnostic en microbiologie. Il comporte trois tapes :
1. le prlvement, qu'il s'agisse d'un prlvement superficiel, d'un liquide biologique
ou d'un tissu profond,
2. l'examen direct et/ou anatomo-pathologique du produit biologique ou de la
pice d'exrse
3. et la culture du produit pathologique qui permettra d'isoler, ventuellement de
dnombrer, puis d'identifier (genre, espce) les levures.
ct de l'identification mycologique, la biologie molculaire s'avre tre un outil
complmentaire, particulirement remarquable dans la surveillance pidmiologique
(gnotypage).
Les techniques srologiques, bases sur la recherche d'anticorps sriques et/ou
d'antignes circulants, sont aussi contributives pour le diagnostic des levuroses profondes
et/ou systmiques.
Diagnostic mycologique
Le prlvement
Le diagnostic d'une levurose repose sur un prlvement de qualit, c'est--dire adapt
la demande. Le prlvement qui sera recueilli dans un rcipient strile, devra tre achemin rapidement au laboratoire.
A dfaut, il sera conserv pendant 24 h 48 h au rfrigrateur. Il est impratif de raliser
les prlvements distance de toute thrapeutique antifongique locale ou gnrale.
Les modalits de prlvement, d'acheminement et de conservation varient selon les localisations (Tableau 8).
60
Tableau 8 : Modalits des prlvements selon la localisation superficielle ou profonde

des levuroses.
Clinique
et
localisation
Conditionnement
(volume minimal)
Prlvement
Conservation
en cas
d'acheminement
diffr
Lsions superficielles
Lsions cutanes
sches et ongles
(prionyxis secs)
Curette de Brocq,
Recueil
vaccinostyle,
ciseaux (Scotch-test du produit de raclage
pour une recherche
en flacon strile
de pityriasis versicolor)
Lsions suintantes :
plis, prionyxis
Ecouvillonnage
avec pus, muqueuses
et orifices naturels
Pustules, abcs
Curette (gratter)
et couvillonnage
1- 3 jours + 4C
Plusieurs
couvillons striles
< 24 h + 4C
Recueil
du pus d'abcs
en flacon strile,
couvillons striles
< 24 h + 4C
Lsions sous-cutanes ou profondes

Nodules sous-cutans,
lsions sous-cutanes
Biopsie
ou cavits (sinus,...),
liquides biologiques ou
produits de scrtions
Recueil
en flacon strile
< 24 h + 4C
Broncho-pulmonaires
Lavage bronchioloRecueil en flacon

alvolaire (LBA),
strile (20 ml)
aspiration bronchique
Pleurales
Liquide de ponction
Recueil
Traitement immdiat
en flacon strile (1 ml) (< 2 h)
Articulaires
Liquide de ponction
Recueil
Traitement immdiat
en flacon strile (1 ml) (< 2 h)
Pritonales
Liquide de dialyse,
redons, drains
Recueil en flacon
strile (1 ml)
Traitement immdiat
(< 2 h)
Crbrales
LCR
Recueil en flacon
strile (1 ml)
Traitement immdiat
(< 2 h)
Biopsie
Partage en 2 flacons,
un pour la mycologie,
< 24 h + 4C
l'autre pour
l'anatomo-pathologie
Sang, cathters
Hmocultures
Flacons striles
(5 10 ml)
Tissus profonds
(foie,...)
Septicmies
61
< 24 h + 4C
< 24 h temprature
ambiante
L'examen direct
L'examen direct est la premire tape du diagnostic au laboratoire. Il permet en effet de
constater la prsence l'tat parasitaire de la levure au niveau du site prlev, d'orienter
ventuellement le diagnostic et de dbuter une thrapeutique approprie.
On doit distinguer l'examen direct de prlvements superficiels de celui des prlvements
profonds.
Examen direct des prlvements superficiels

L'examen direct s'effectue soit directement l'tat frais dans du srum physiologique strile, soit en utilisant un colorant qui facilitera la visualisation des lments fongiques (blastospores, filaments, pseudofilaments). Diffrents colorants peuvent tre utiliss (Figures 27
et 28) : May-Grnwald-Giemsa (MGG), solution de lugol 2%, bleu de toluidine, bleu au
lactophnol, noir chlorazole, ou rouge congo (MycetColor). L'examen direct des ongles
peut ncessiter un claircissement pralable dans la potasse (KOH 30%) ou l'aide de
chloral-lactophnol. Lorsque l'on dispose d'un microscope quip en fluorescence avec
des jeux de filtres adquats (filtre bleu 400-440 nm), on peut utiliser des fluorochromes tels
que le Calcofluor white (Sigma) ou le Blankophor (Bayer) 0,1% qui permettent une lecture rapide (Figure 28).
L'examen direct permet de mettre en vidence les blastopores et autres lments fongiques ventuels, filaments mycliens et pseudofilaments. Ces derniers sont en faveur
d'un rle pathogne de la levure, alors que la prsence de blastospores seules peut signifier un simple portage.
La sensibilit de l'examen direct dans ces sites superficiels reste toutefois faible et sa ngativit ne doit pas faire carter un diagnostic de levurose.
Examen direct des prlvements profonds

Des talements sur lame seront raliss partir du pus d'abcs, des liquides de ponction
(liquide pleural, articulaire, ), ou des produits de raclage des lsions. De mme, le
liquide de lavage broncho- ou bronchiolo-alvolaire (LBA) sera cytocentrifug. Enfin, des
appositions sur lame seront ralises partir des fragments biopsiques.
62
Figure 27 : Examen direct des prlvements superficiels - muqueuses.
C
Coloration de May-Grnwald Giemsa sur frottis buccal (A) montrant des amas de
blastospores ovales, parfois bourgeonnantes.
Coloration de May-Grnwald Giemsa sur frottis vaginal (B) montrant des filaments
mycliens septs, avec formation de blastospores au sommet des articles.
Imprgnation argentique de Gomori-Grocott sur prlvement buccal (C). Noter la prsence de
filaments mycliens rguliers desquels naissent des blastospores organises en
pseudofilaments, se terminant parfois par des chlamydospores (flches).
63
Figure 28 : Examen direct des prlvements superficiels - peau et phanres.
A : Prlvement sous-ombilical chez un nouveau-n prsentant une lsion rythmateuse du

sige s'tendant au prine et la rgion sous-ombilicale. On observe l'examen direct la
prsence de blastospores ovodes, parfois bourgeonnantes, et de filaments mycliens septs.
La mise en culture a permis l'isolement d'un Candida albicans.
B : Prlvement d'ongle chez une personne ge diabtique prsentant un onyxis Candida
ciferrii. L'examen direct montre la prsence de filaments mycliens septs.
64
Les frottis, fixs la chaleur ou l'alcool, sont colors au MGG (Figure 29) ou selon la technique d'imprgnation argentique de Gomori-Grocott (Figure 30). La mise en vidence de
levures avec ou sans filaments au sein de ces produits pathologiques normalement striles permet d'affirmer le statut parasitaire de ces levures.
Un examen direct doit galement tre ralis, paralllement aux cultures, sur le liquide de
conservation des greffons conformment la rglementation.
Apport de l'examen anatomo-pathologique

L'examen anatomo-pathologique est indispensable pour les prlvements tissulaires.
La coloration par l'acide periodique-Schiff (PAS) et l'imprgnation argentique selon
Gomori-Grocott sont les techniques de coloration les plus utilises. La coloration par l'hmatine-osine-safran (HES) permet d'apprcier, en plus, la raction tissulaire de l'hte
vis--vis du champignon (Figures 31 et 32). Le mucicarmin et le bleu alcian (Figure 33)
sont particulirement indiqus pour mettre en vidence la capsule de Cr. neoformans.
L'immunohistochimie peut aussi tre contributive au diagnostic pour prciser la nature de
la levure dans les tissus. Elle fait appel des techniques d'immunofluorescence ou immunoenzymatiques (peroxydase) ralises l'aide d'immunsrums polyclonaux ou d'anticorps monoclonaux (anti-Candida, anti-Cryptococcus).
La culture
l'exception des Malassezia lipodpendants, les levures rencontres chez l'homme peuvent pousser sur les milieux de culture utiliss en bactriologie (gloses ordinaires, gloses
au sang, bouillon cur-cervelle...). Toutefois, le milieu de Sabouraud est le plus adapt.
Les botes de Ptri offrent une surface d'ensemencement plus importante que les tubes,
elles permettent de bien isoler les colonies et facilitent la dtection des associations de
levures. Par contre, elles comportent, lors de l'ensemencement et de la manipulation des
botes, un risque de contamination par des spores aroportes de moisissures environnementales. Il convient de souligner que les gloses en bote de Ptri se desschent assez
rapidement et ne permettent pas une incubation prolonge. Leur utilisation est dconseille si la culture excde 3 semaines (recherche de cryptocoques).
65
Figure 29 : Examen direct des prlvements superficiels - blastospores et pseudofilaments sur

frottis buccal color au MGG.
Figure 30 : Examen direct des prlvements superficiels - blastospores et filaments mycliens

sur frottis de lsion cutane color au Gomori-Grocott.
66
Figure 31 : Examen anatomo-pathologique dans une candidose sophagienne.
67
Figure 32 : Examen anatomo-pathologique de biopsies colores lHES lors de cryptococcoses.
68
Figure 33 : Cryptococcose Mise en vidence de la capsule l'examen anatomo-pathologique

par coloration au bleu alcian.
Ensemencement
Pour les produits biologiques liquides, l'ensemencement se fait de faon strile, par puisement progressif du liquide (en quadrants ou en toile). La calibration de l'inoculum (par
exemple 100 l pour les urines) permet de dnombrer les levures. Les produits biologiques
plus pais tels que le liquide bronchique (aspiration), gastrique ou synovial, et les crachats
doivent tre pralablement fluidifis l'aide d'un agent mucolytique (digest-EUR, Eurobio).
Aprs broyage des prlvements biopsiques au potter strile, des fragments seront dposs sur la glose.
Le sang est le plus souvent recueilli directement dans les flacons d'hmoculture. La technique de lyse-centrifugation (Isolator, Oxod) est parfois utilise pour concentrer les lments fongiques. Elle permet de librer les levures contenues dans les cellules phagocytaires de l'hte, et d'inactiver le complment et autres agents antimicrobiens qui pourraient
freiner la croissance du champignon. Cette technique, de ralisation dlicate, expose au
risque de contamination du manipulateur par les produits sanguins. Elle est donc essentiellement utilise pour la recherche des formes "levures" d'Histoplasma capsulatum var.
capsulatum.
69
Milieux de culture
a. Milieux standard
Le milieu glos de Sabouraud additionn de chloramphnicol et/ou de gentamicine est
le plus utilis (Figure 34). On y associe parfois le cycloheximide (Actidione) qui empche
la croissance de nombreuses moisissures susceptibles de contaminer les cultures. Mais
ce produit peut inhiber ou freiner aussi la pousse de certaines espces du genre Candida
telles que C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis et C. famata.
La temprature d'incubation dpendra du site de prlvement. Pour les prlvements
superficiels, les botes de Ptri (ou tubes) seront incubes temprature comprise entre
20 et 25C. Pour les prlvements profonds, les gloses sont incubes 37C. Une
dure d'incubation de 24 48 h est gnralement suffisante pour isoler la majorit des
levures appartenant aux genres Candida ou Trichosporon.
Cependant, pour les produits biologiques issus de prlvements profonds, et pour les
cryptocoques en particulier, une dure d'incubation suprieure 5 jours, voire d'une
4 semaines, sera parfois ncessaire.
b. Milieux fluorogniques pour isolement et identification des levures
Le milieu Fluoroplate Candida (Merck) permet, aprs 24 48 heures d'incubation, la
dtection et l'identification directe de C. albicans par la fluorescence bleute des colonies
lorsque les botes sont examines sous lumire ultra-violette 366 nm.
c. Milieux chromogniques
Comme dans le domaine de la bactriologie mdicale, la mycologie a bnfici d'importants progrs en matire de milieux d'isolement et d'identification avec la mise disposition de gloses chromogniques (Figures 35 et 36). Ces milieux confrent aux colonies
qui s'y dveloppent une coloration particulire, variable en fonction de l'espce. Cette
coloration repose sur l'hydrolyse d'un substrat chromognique sous l'effet d'une enzyme
de type hexosaminidase plus ou moins spcifique de telle ou telle espce (exemple :
N-actyl--D-galactosaminidase spcifique de C. albicans).
70
Figure 34 : Milieux de culture pour isolement et identification des levures.
71
Figure 35 : Colonies de Candida albicans (A), Candida glabrata (B), et Saccharomyces

cerevisiae (C).
72
Figure 36 : Association de levures (C. albicans, C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata et C. parapsilosis) sur CHROMagar Candida (A), Candida ID 2 (B), Candi Select4 (C) et Candida
Brilliance (D).
73
Les milieux chromogniques sont particulirement indiqus pour le diagnostic des candidoses. Ils permettent d'identifier directement C. albicans (Figure 35) dont les colonies se
colorent en bleu (Candida ID2, bioMrieux), en vert (CHROMagar Candida, BectonDickinson ; Candida Brilliance, Oxoid) ou encore en rose violet (CandiSelectTM4, BioRad). Sur CHROMagar Candida, des nuances dans l'intensit de la coloration verte sont
signales, et C. dubliniensis qui est trs proche de C. albicans, produit aussi des colonies
vertes sur ce milieu. De mme, les colonies de C. dubliniensis ne sont pas diffrenciables
de celles de C. albicans sur les autres milieux chromogniques.
Ces milieux de culture ne permettent donc pas de diffrencier C. dubliniensis de C. albicans.
En revanche, ils permettent l'identification prsomptive d'autres espces de levures d'intrt mdical. Ainsi, C. tropicalis, C. glabatra et C. krusei forment des colonies bleues
d'aspects diffrents sur le milieu CandiSelectTM4 ; Candida tropicalis, C. lusitaniae et
C. kefyr forment des colonies roses sur Candida ID 2. Sur le milieu Candida Brilliance,
C. tropicalis forme des colonies bleutes et C. krusei des colonies roses irrgulires ; sur
CHROMagar Candida, C. tropicalis forme des colonies bleu mtallique et C. krusei des
colonies rose ple, plutt rugueuses. L'identification des espces non-albicans sur ces
milieux chromogniques reste cependant prsomptive, et il est ncessaire de recourrir
dans un second temps des tests complmentaires.
Mme si ces milieux sont plus onreux que les milieux standards, ils permettent une identification directe du complexe C. albicans/C. dubliniensis (aprs 24 48 heures de culture) et ils facilitent la dtection des associations de levures (Figure 36). noter que la
socit ElitechGroup commercialise galement un milieu chromognique (Candichrom II)
sur lequel C. albicans (et C. dubliniensis) produisent des colonies bleues, se diffrenciant
ainsi des autres espces pour lesquelles les colonies restent incolores.
74
d. Autres milieux
Pour les levures lipodpendantes appartenant au genre Malassezia, il convient d'utiliser
soit les milieux de Dixon ou de Caprilli avec de l'huile d'olive, soit le milieu de Sabouraud
quon recouvrira avant l'ensemencement d'une fine couche d'huile d'olive.
Les colonies de Malassezia poussent en 8 jours. Toutes les espces poussent 30C.
Seuls M. furfur, M. sympodialis et M. slooffiae poussent 37C pour les espces lipodpendantes, de mme que M. pachydermatis qui est le seul Malassezia non lipodpendant.
Pour les Cryptococcus, on utilisera le milieu de Sabouraud standard sans cycloheximide
(Actidione), mais la glose l'inositol peut s'avrer intressante pour la recherche de ces
levures dans des prlvements polymicrobiens.
e. Hmocultures
Pour les hmocultures, il est recommand d'utiliser un milieu spcifique favorisant la
croissance fongique (Bactec IC/F Mycosis, Becton-Dickinson) avec un systme de lecture automatise fonde sur la mesure du CO2 produit au cours de la croissance de la
levure (automates Bactec, Becton-Dickson). Le systme Bact/ALERT (bioMrieux), lui
aussi automatis, utilise un mme milieu de culture pour la dtection des bactries et des
champignons. La dtection de la croissance fongique repose sur une mthode colorimtrique (BacT/ALERT) ou fluorimtrique (Bactec). Les flacons devront tre maintenus
dans l'appareil au minimum 2 semaines.
dfaut de mthodes automatises, les hmocultures pour la bactriologie peuvent tres
utilises pour les levures, en particulier les flacons destins aux bactries arobies, car
certaines levures comme C. glabrata sont incapables de se multiplier en anarobiose.
L'utilisation du systme Isolator (lyse-centrifugation), avec la libration des levures intracellulaires par lyse des cellules sanguines, leur concentration par centrifugation, et l'ensemencement du culot sur des milieux de mycologie, permettrait de raccourcir le dlai de
culture. Ces milieux pour hmocultures ne permettent pas d'identifier directement les
levures. En cas de positivit, il convient de raliser un repiquage sur un milieu standard
ou mieux sur un milieu chromognique.
75
Identification des levures au laboratoire

La dmarche est rsume dans les Figures 37, et 38. L'identification repose sur la
morphologie macroscopique des cultures et l'aspect microscopique (Figures 39 41),
mais surtout sur des tests physiologiques, immunologiques ou biochimiques.
Figure 37 : Dmarche diagnostique d'une levure au laboratoire Examen direct.
76
Figure 38 : Dmarche diagnostique d'une levure au laboratoire Cultures.
77
Figure 39 : Arbre d'identification devant une culture d'aspect levuriforme.
78
Figure 40 : Aspect macroscopique des principaux genres de levures sur milieu de Sabouraud.
79
Figure 41 : Aspect microscopique des principaux genres de levures en culture sur milieu de
Sabouraud.
80
L'identification de l'espce isole ncessite de disposer de colonies bien individualises, et

un risolement s'avre parfois ncessaire. Par ailleurs, mme si un diagnostic de prsomption a dj t pos par isolement sur milieu chromognique, il est ncessaire de confirmer l'identit de la levure.
En pratique, l'identification fait appel des caractres morphologiques, mais surtout des
tests physiologiques, biochimiques, ou mme immunologiques bass alors sur l'agglutination de particules de latex sensibilises par des anticorps monoclonaux. L'identification
molculaire (par analyse protomique, par PCR multiplex avec des sondes spcifiques
d'espces, ou par hybridation avec des sondes spcifiques d'espces immobilises sur
des puces ADN), prometteuse pour l'avenir, n'est pour l'instant ralise que dans les
laboratoires spcialiss.
Identification de Candida albicans

L'identification de la levure isole comprend dans un premier temps la recherche de l'appartenance l'espce C. albicans, puisqu'il s'agit de l'espce la plus frquemment implique dans les levuroses. Plusieurs techniques peuvent tre utilises, les plus anciennes
tant le test de blastse et la recherche de la chlamydosporulation (Figure 42).
Figure 42 : Identification de Candida albicans.
81
a. Test de blastse
Ce test, appel aussi test de germination, est bas sur le fait que C. albicans (mais aussi
C. dubliniensis) produit en 3 heures 37C dans du srum humain ou animal, un tube
germinatif partir des blastospores (Figure 43).
Ce tube germinatif, fin et flexueux, ne prsente pas de constriction sa base (par diffrence avec du pseudomyclium de levure qui est form par bourgeonnement, et prsente une cloison l'mergence de la cellule fille). Il est impratif de ne pas dpasser 3 h car
d'autres espces de levures pourraient alors produire des tubes germinatifs. Ce test peut
aussi donner lieu des faux ngatifs et expose, par ailleurs, l'oprateur aux risques lis
l'utilisation de produits sanguins.
b. Recherche de la chlamydosporulation
Sur milieu PCB (pomme de terre, carotte, bile) ou RAT (crme de riz, agar, Tween 80),
C. albicans produit en 24 h 48 h 20-25C des chlamydospores l'extrmit de
pseudofilaments (Figure 44). Il faut cependant noter que C. dubliniensis produit lui aussi
des chlamydospores sur ces milieux. Elles sont plus abondantes et disposes par paires
ou par triplets.
c. Bichro-latex albicans (Fumouze Diagnostics)
Le principe de ce test sur lame repose sur l'agglutination, en prsence de blastospores
de C. albicans, de particules de latex sensibilises par un anticorps monoclonal spcifique d'un antigne de la paroi de cette levure. Ces particules de latex colores en rouge
sont en suspension dans un contre-colorant vert.
Ainsi, s'il s'agit de C. albicans, l'agglutination des particules de latex par les blastospores
se traduira par la formation d'agglutinats rouges sur un fond vert (Figure 45). Ce test prsente une excellente sensibilit et une grande spcificit, du moins pour le complexe
C. albicans/C. dubliniensis. En effet, il est galement positif pour C. dubliniensis et ne permet pas de diffrencier les deux espces.
82
Figure 43 : Test de blastse.
Figure 44 : Recherche de la chlamydosporulation.
83
Figure 45 : Bichro-latex Albicans.
C. albicans
C. krusei
C. dubliniensis
C. glabrata
C. albicans
C. albicans
d. Tests rapides d'identification biochimique

Trois dispositifs bass sur des tests biochimiques permettent d'identifier C. albicans :
Murex C. albicans (Murex Diagnostics), Albicans-Sure (Clinical Standards Laboratoires)
et BactiCard Candida (Remel CO). Ces tests reposent sur la recherche de deux activits enzymatiques, -galactosaminidase et L-proline aminopeptidase, la mise en vidence de ces deux activits enzymatiques associes signant le diagnostic de C. albicans/
C. dubliniensis.
Identification des espces non albicans

a. Rduction des sels de ttrazolium
Ce test repose sur la rduction du chlorure de 2,3,5-triphnylttrazolium incorpor dans
le milieu de culture en un produit color qui confre aux colonies de levures une coloration allant du rose au rouge selon l'espce. Il faut cependant signaler que la diffrenciation reste assez subjective. Ce test qui nest pas commercialis en France, prsente un
intrt trs limit pour l'identification des levures. Son intrt majeur rside dans la visualisation des associations de levures dans un produit pathologique, mais ici aussi, ce test
est supplant par les milieux chromogniques dcrits plus rcemment qui sont beaucoup
plus discriminants.
84
b. Tests immunologiques
Ces tests sont bass sur l'agglutination par les blastospores de C. dubliniensis
(BichroDubli, Fumouze Diagnostics) ou de C. krusei (Krusei Color, Fumouze
Diagnostics) de particules de latex sensibilises par un anticorps monoclonal spcifique
de ces espces.
Le Candida check (Iatron Laboratories) est un kit bas sur des tests d'agglutination sur
lame (et ltude de lassimilation du saccharose) utilisant un panel dimmunsrums polyclonaux de lapin, qui permet d'identifier les 8 principales espces du genre Candida en
fonction du profil d'agglutination. La diffrenciation entre C. albicans et C. tropicalis est
nanmoins impossible par ces tests dagglutination, ncessitant le recours ltude de
lassimilation du saccharose.
c. Tests biochimiques
Le test Glabrata RTT (Fumouze Diagnostics), de ralisation simple, permet d'identifier
rapidement C. glabrata par sa capacit hydrolyser le trhalose et l'absence d'hydrolyse du maltose (Figure 46). D'autres espces peuvent en effet hydrolyser ces deux hydrates de carbone.
Candida glabrata
Candida albicans
Figure 46 :
Glabrata RTT.
Candida tropicalis
Candida glabrata
Mais, la grande majorit de ces tests repose sur l'tude de l'assimilation des hydrates de
carbone en arobiose (auxanogramme du carbone), et pour certains de la fermentation
de ces sources de carbone (zymogramme).
De nombreux dispositifs miniaturiss et standardiss sont commercialiss (Tableau 9),
tels que les galeries Api 20C Aux ou ID 32C commercialises par bioMrieux.
85
Tableau 9 : Caractristiques des diffrentes galeries d'identification commercialises.
Paramtres
API 20C
AUX
(bioMrieux)
Auxacolor2
Candifast Fungichrom Fungifast
ID32C
(Bio-Rad)
(ElitechGroup) (ElitechGroup) (ElitechGroup) (bioMrieux)
VitekYBC
(bioMrieux)
Nombre
de taxons
43
33
10
24
10
63
50
Nombre
de tests
19
20
15
20
31
20
Cycloheximide
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Urase
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Phnoloxydase
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Oui
Inoculum
2 McF
1,5 McF
2 McF
2 McF
2 McF
1,8 2,2
McF
48 72 h
24 72 h
24 72 h
24 48 h
24 72 h
48 72 h
18 h
Obligatoires
Obligatoires
Non
obligatoires
Non
obligatoires
Obligatoires
Non
demands
Obligatoires
Dure
Caractres
morphologiques
Manipulation
Manipulation Manipulation Manipulation
Manipulation Manipulation
simple, mais
simple, mais simple, mais
simple.
simple.
simple.
Manipulation
ce test est
ce test est
Nombre
Commentaires ce test est
Test
Test
simple
peu discrimipeu discrimipeu discrimilimit
performant
performant
nant
nant
nant
de taxons
McF : Mac Farland.
86
Dans l'auxanogramme, la levure est place en arobiose en prsence d'un panel plus ou
moins large d'hydrates de carbone (oses simples, polyols, osamines, ). Les sources de
carbone sont dj distribues sous forme lyophilise au fond des cupules de la galerie
d'identification. Lorsque la levure assimile le sucre, sa multiplication se traduit par un
trouble dans la cupule ou par le virage d'un indicateur de pH.
Dans le zymogramme, l'tude de l'assimilation des hydrates de carbone comme source
de carbone et d'nergie est effectue en anarobiose (ralise en recouvrant les cupules
d'huile de paraffine) et l'assimilation par la voie fermentative entrane un virage de l'indicateur de pH en raison de la production de mtabolites acides. Aprs traduction du profil d'assimilation en un code numrique, l'identification de l'espce est assure par comparaison des bases de donnes. Selon les dispositifs commerciaux, 10 63 espces
peuvent tre identifies appartenant principalement au genre Candida, mais aussi d'autres genres comme Cryptococcus, Trichosporon, Rhodotorula ou Saccharomyces.
Le systme API 20C AUX (bioMrieux) repose sur l'tude de l'assimilation de
19 sources de carbone.
Le test Auxacolor2 (Bio-Rad) comprend 15 tests colorimtriques dont 13 reposent sur l'assimilation de carbohydrates, les deux derniers correspondant la
sensibilit au cycloheximide (Actidione) et la recherche de la phnoloxydase.
Les dispositifs Candifast et Candifast Es Twin (ElitechGroup) qui permettent
respectivement lidentification des levures ou lidentification et ltude simultane
de la sensibilit aux antifongiques, comportent ltude de la fermentation de
7 sucres, de la sensibilit au cyloheximide et de lhydrolyse de l'ure.
Les dispositifs Fungichrom et Fungifast (ElitechGroup) qui permettent respectivement lidentification des levures ou lidentification et ltude simultane de la
sensibilit aux antifongiques, comprennent ltude de lhydrolyse de
2 substrats chromognes, de lassimilation de 5 carbohydrates, de lhydrolyse
de l'ure et la recherche de la phnoloxydase.
La galerie ID 32C (bioMrieux) comprend l'tude de l'assimilation de 29 sources de carbone, l'tude de la sensibilit l'Actidione et la recherche de l'hydrolyse de l'esculine. Cette galerie d'identification est aujourd'hui la plus performante. Elle peut tre automatise et sert souvent de rfrence.
87
Le dispositif Vitek YBC (bioMrieux) comporte 20 tests, la sensibilit lActidione,

lassimilation du nitrate, lhydrolyse de lure et lassimilation de 17 sources de
carbone. Ce systme entirement automatis permet l'identification de 50 taxons.
La discrimination entre C. albicans et C. dubliniensis sur les galeries d'identification n'est
pas toujours aise, de mme que des caractres physiologiques peuvent tre identiques
dans certaines galeries pour 2 espces voisines. Pour cette raison, il est important de
prendre galement en compte les caractres macroscopiques et microscopiques pour
l'identification des levures (Tableau 10).
88
Tableau 10 : Caractristiques morphologiques des principales levures d'intrt mdical.
Morphologie sur milieu de Sabouraud

Espce
Morphologie
microscopique
sur RAT
Aspect
des colonies
Microscopie
Colonies blanches crmes, luisantes ou mates,

lisses ou plisses
Blastospores
pseudofilaments
Blastospores
filaments
et/ou pseudofilaments
chlamydospores
Blanches, luisantes,
lisses bords nets
Blastospores ovodes
(3-14 x 3-7 m)
Blastospores, filaments,
pseudofilaments
et chlamydospores
Crmes, lisses lou plisses

bords nets
Blastospores ovodes
(3-14 x 3-7 m)
Blastospores, filaments,
pseudofilaments
et nombreuses
chlamydospores
C. glabrata
Blanches, brillantes,
lisses bords nets
Blastospores rondes
ovodes (3-4 x 2-3 m)
Blastospores rondes
ovodes
Pas d'eumyclium
ni pseudomyclium
C. tropicalis
Blanches crmes,
lisses bords nets
Blastospores ovodes
(6-10 x 4-7 m)
Blastospores ovodes
et nombreux
pseudofilaments
C. parapsilosis
Crmes,
lisses bords nets
Blastospores rondes
ovodes (5-15 x 5-10 m)
Blastospores rondes
ovodes
et pseudofilaments courts
C. krusei
Blanches, mates
bords festonns
odeur d'alcool de fruit
Blastospores ovodes
cylindriques
(5-12 x 3-6 m)
Blastospores ovodes
cylindriques
Pseudofilaments
C. kefyr
Blanches crmes,
translucides
odeur fruite
Blastospores ovodes
allonges
(7-10 x 3-5 m)
Blastospores ovodes
allonges
Nombreux pseudofilaments
Rouges
ou oranges
Blastospores globuleuses
Pas d'eumyclium
ni pseudomyclium
Blanches crmes,
lisses bords nets
ou allonges
(5-15 x 3-10 m)
Asques globuleux
(1 4 ascospores)
ou ovodes
Pas d'eumyclium
ni pseudomyclium
Blanches, sches,
bords fissurs
Blastospores allonges
avec arthrospores
Filaments et
pseudofilaments abondants
+ arthrospores
+ blastospores
Blanchtres,
puis chamois
Lisses
Blastospores ovodes,
globuleuses ou allonges,
avec souvent
une large base
Pas de pseudomyclium
Candida spp.
C. albicans
C. dubliniensis
Rhodotorula spp.
Saccharomyces spp.
Trichosporon spp.
Malassezia
lipodpendants
89
Dtermination de la sensibilit aux antifongiques
Indications
Paralllement l'identification, la dtermination de la sensibilit aux antifongiques doit tre
ralise dans les situations suivantes :
- lorsque la levure est isole d'une hmoculture ou d'un site profond
- lorsque la levure est isole d'un site superficiel, notamment cavitaire, en cas de
rcidive ou d'chec thrapeutique
- et enfin lorsqu'il s'agit de patients immunodprims ou soumis une forte pression de slection lie une prophylaxie ou un traitement antifongique en cours.
Les mthodes
Le CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) aux USA et l'EUCAST (European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) en Europe ont propos une standardisation de ces techniques. Les mthodes proposes, qui constituent aujourd'hui les techniques de rfrence, ont par ailleurs permis la mise au point de nouveaux tests.
a. Mthodes par dilution
Dilution en milieu solide :
Pour un antifongique donn, une gamme de dilutions est ralise. Les dilutions sont
ensuite incorpores dans un milieu glos maintenu en surfusion qui est alors distribu
en botes de Ptri. L'ensemencement des souches tester se fait l'aide de l'appareil de
Steers, qui permet de repiquer simultanment 36 souches sur le mme milieu. Le milieu
Casitone est indiqu pour les drivs azols. Il existe une bonne corrlation avec la
mthode CLSI.
Dilution en milieu liquide :
La macromthode en tube initialement propose par le CLSI a t miniaturise pour faciliter son application en routine. La technique de l'EUCAST diffre de celle du CLSI par une
supplmentation du milieu en glucose, un inoculum cent fois suprieur et une incubation
courte de 24 heures. Les deux techniques sont bien corrles.
Minigaleries commercialises (dilutions en milieu semi-solide) :
En pratique, il existe des tests commercialiss sous forme de galeries (Fungitest,
90
Bio-Rad ; ATB Fungus 3, bioMrieux) qui permettent de tester la sensibilit des Candida
dans des conditions trs proches des techniques de microdilution en milieu liquide.
Ainsi la galerie Fungitest permet de tester la sensibilit 6 antifongiques : la 5-fluorocytosine (5-FC), l'amphotricine B (Am B), le fluconazole, l'itraconazole, le ktoconazole et
le miconazole. Chaque antifongique est test deux concentrations, ce qui permet de
classer la levure en sensible (aucune croissance dans les deux cupules), rsistante (croissance dans les deux cupules) ou intermdiaire (croissance uniquement dans la cupule de
faible concentration en antifongique). La galerie ATB Fungus 3, pour sa part, teste 5
molcules : la 5-FC, l'Am B, le fluconazole, l'itraconazole et le voriconazole avec une
gamme de concentration croissante de 6 10 valeurs (deux seulement pour la 5-FC qui
n'est plus gure utilise en thrapeutique), ce qui permet la dtermination des CMI. Pour
cette mthode, la lecture doit imprativement tre ralise aprs 24 2h d'incubation. Au
del, il est difficile, pour les azols, d'apprcier la plus faible concentration en antifongique
engendrant 80% d'inhibition de croissance.
Les tests commercialiss sont d'utilisation simple, rapides et reproductibles. Des erreurs
sont nanmoins possibles lors de la lecture. Par ailleurs, il faut veiller homogniser parfaitement l'inoculum dans le milieu de culture. Les seuils de sensibilit, bien tablis pour
la 5-FC, le fluconazole et l'itraconazole, le sont moins pour l'Am B (Tableau 11).
Tableau 11 : Concentrations critiques (en g/ml) recommandes par le CLSI pour Candida.
Sensible
Intermdiaire
(ou sensible
dose-dpendante)
Rsistante
5-FC
< 4 g/ml
8 16 g/ml
> 32 g/ml
Fluconazole
< 8 g/ml
16 32 g/ml
> 64 g/ml
Itraconazole
< 0,125 g/ml
0,25 0,5 g/ml
> 1 g/ml
Molcules
91
b. Mthodes par diffusion

Cette mthode est comparable l'antibiogramme bactrien. Des disques imprgns
d'une concentration connue d'antifongique ou des comprims d'antifongiques concentration connue (Nosensitabs, Eurobio) sont dposs la surface d'une glose pralablement ensemence par inondation ou par couvillonnage. En fonction du diamtre des
zones d'inhibition de croissance, les souches de levures sont classes en sensibles, intermdiaires ou rsistantes (Figure 47). Pour les azols et les polynes, il convient d'utiliser
le milieu Casitone.
c. Mthode par dilution diffusion

La mthode E-test (AB Biodisk) repose sur l'utilisation de bandelettes comportant sur
une face un gradient de concentration exponentiel en antifongique et, sur l'autre face, une
chelle de lecture et d'interprtation. L'ensemencement des gloses (glose RPMIglucose ou glose Casitone, AES laboratoires) est ralise l'couvillon partir d'une
suspension de la levure tester. Aprs incubation 37C, les CMI sont lues directement
sur l'chelle de lecture au point d'intersection de la zone d'inhibition (en forme d'ellipse)
avec la bandelette (Figure 47). Cette mthode, plus simple d'utilisation que les mthodes
par dilution en milieu liquide, est bien corrle avec celles prconises par le CLSI et
lEUCAST.
92
Figure 47 : Etude de la sensibilit aux antifongiques par diffusion en glose ou diffusiondilution.
93
Index de colonisation
L'index de colonisation (IC) et l'index de colonisation corrig (ICC) de Pittet ne sont utiliss
en pratique que pour le suivi de patients hospitaliss en Units de Soins Intensifs, plus
prcisment ceux de ranimation chirurgicale.
La dtermination de ces indices ncessite la mise en culture rgulire de prlvements
issus de sites priphriques facilement accessibles (bouche, narines, anus, ...), de selles
et de liquides biologiques (urines, produits d'expectoration, ). Au moins 5 sites priphriques doivent tre explors.
L'index de colonisation est dfini comme suit :
IC =
Nombre de sites distincts coloniss

Nombre total de sites prlevs
Au del d'une valeur de 0,4, on considre qu'il existe un risque important d'infection profonde Candida.
L'ICC est un indice qui prend en compte l'intensit de la colonisation des diffrents sites
prlevs. Un site est fortement colonis quand le nombre d'units formant colonies (UFC)
est suprieur ou gal 104.
ICC = IC x
Nombre de sites distincts fortement coloniss

Nombre total de sites coloniss
L'ICC prsenterait une sensibilit et une valeur prdictive positive de 100% pour des
valeurs suprieures ou gales 0,4.
Le calcul de ces indices permettrait de cibler la prophylaxie par des antifongiques en slectionnant les patients "haut risque".
Interprtation des rsultats des cultures

Pour l'interprtation des rsultats, il faudra tenir compte du site de prlvement (superficiel
ou profond) et de l'espce identifie, mais aussi du terrain (immunodpression svre ou
non). Schmatiquement, toute culture positive partir d'un prlvement issu d'un site normalement strile (LCR, liquides de ponction, biopsies tissulaires) tmoigne d'une infection
levures. Concernant les urines, la prsence de levures doit tre interprte avec prudence, car une souillure issue des voies urinaires basses (urtre) n'est pas rare ;
94
dans ce cas, on s'attachera dnombrer les colonies. Ainsi une candidurie suprieure
104 UFC par ml chez un patient non sond est en faveur d'une infection urinaire.
Pour les sites cutans et les sites cavitaires, la prsence de levures peut correspondre
un simple portage. L'interprtation ncessitera la confrontation des rsultats mycologiques
avec les donnes cliniques. Quand elle est possible (donc principalement pour les prlvements liquides), la dtermination de la charge fongique est souvent contributive au diagnostic. Par exemple, la prsence de plus de 10 colonies de levures sur une culture issue
d'un prlvement vaginal, de 5 10 colonies par cm2 de surface oropharynge couvillonne, de 102 UFC par ml de solution de rinage buccal ou de 104 UFC par gramme de selles, est en faveur du caractre pathogne de la levure isole.
En l'absence de biopsies issues de tissus ou d'organes profonds, les hmocultures reprsentent des prlvements essentiels dans le diagnostic des levuroses systmiques. Leur
sensibilit demeure cependant dcevante (en gnral infrieur 50% selon les diffrentes
tudes ralises) malgr l'amlioration des techniques et, notamment, le dveloppement
de milieux spcifiques. Par ailleurs, cette sensibilit varie en fonction des espces : par
exemple, C. albicans, C. tropicalis et C. parapsilosis sont dtects plus prcocment que
C. glabrata ou C. krusei. Enfin, elle varie galement avec la localisation. Ainsi, en cas de
candidose hpato-splnique, seuls 20% des prlvements sont positifs.
Il est donc important de rpter les prlvements chez tout patient risque et de prfrence au moment de pics fbriles.
Sans attendre les rsultats de l'identification de la levure isole d'une hmoculture ou d'un
prlvement profond (normalement strile), il convient d'avertir rapidement le clinicien de la
positivit de l'hmoculture, de manire mettre en uvre un traitement antifongique qui
pourra tre adapt par la suite en fonction de l'espce identifie. Il a en effet t clairement
montr que tout retard linstauration du traitement systmique tait prjudiciable en cas
de septicmie levures.
Dans le cadre d'une infection fongique dissmine, les critres diagnostiques ont t
dfinis par un consensus international (Tableau 12).
95
Tableau 12 : Critres diagnostiques des infections fongiques invasives Candida, dfinis

par un consensus international (d'aprs de Pauw et al., 2008).
Candidose invasive prouve

Examen histologique ou anatomo-pathologique montrant des levures partir dun prlvement laiguille d'aspiration ou dune biopsie ( l'exception des muqueuses)
OU
Culture positive partir d'un prlvement obtenu de manire aseptique d'un site
normalement strile (y compris hmocultures)
ET
Prsence de signes cliniques ou radiologiques voquant une infection, lexception
de signes datteintes urinaires, datteintes des sinus ou des muqueuses
Candidose invasive probable

Au moins un facteur li l'hte
ET
un critre microbiologique
ET
un critre clinique majeur (ou deux critres mineurs)
voquant une mycose invasive
Candidose possible
Infection tissulaire profonde
Candidmie
Au moins un facteur li l'hte
Hmoculture positive Candida sp.
ET
ET
un critre clinique majeur (ou 2 critres mineurs)

voquant une mycose invasive
critres cliniques compatibles

avec le microorganisme identifi
Pas de critre microbiologique
96
Le caractre pathogne d'une levure doit tre discut dans un contexte clinique et pidmiologique, en particulier lorsqu'elle est isole de sites superficiels normalement coloniss
(peau, bouche, trache, selles, vagin) ou qu'elle provient de prlvements pouvant tre
contamins (LBA, urines, ...).
L'interprtation doit, en effet, tenir compte de nombreux facteurs : l'espce isole, l'intensit de la colonisation (culture pure et/ou abondante), la valeur des indices de Pittet quand
ils peuvent tre dtermins, l'isolement plusieurs reprises d'une mme levure, ainsi que
les donnes de l'examen direct qui est fortement contributif devant la mise en vidence de
filaments mycliens ou de pseudofilaments. Le terrain (patient immunodprim) et la maladie sous-jacente (notamment l'infection par le VIH) sont aussi des informations prcieuses prendre en compte. Pour illustrer ces propos, on peut signaler certains exemples :
L'isolement de Candida dans les selles tmoigne le plus souvent d'une simple
colonisation. Celle-ci doit cependant tre prise en compte dans la surveillance
des patients risque, notamment dans les services de ranimation et d'oncohmatologie.
La prsence de Candida dans une urine peut tre fortuite et la responsabilit de
la levure ne sera dmontre que devant une culture pure et abondante et en l'absence de sonde. C'est dans ce contexte que la numration des levures dans les
liquides biologiques prend tout son intrt. La plupart des auteurs s'accordent
valuer 104 UFC/ml le seuil significatif d'une candidurie.
La prsence de levures dans un prlvement des voies ariennes (expectoration,
aspiration bronchique, lavage broncho-alvolaire) est d'interprtation difficile en
raison d'une colonisation frquente de la sphre oropharynge. Seule la biopsie
(rarement pratique) est contributive au diagnostic d'une levurose pulmonaire. En
l'absence de biopsies, le caractre habituellement commensal ou non de l'espce identifie est important pour l'interprtation.
Pour les prlvements profonds (normalement striles) comme pour les hmocultures, l'isolement de levures, quelle qu'en soit la quantit ou l'espce, suffit porter le diagnostic et instaurer un traitement antifongique qui sera secondairement
adapt si besoin en fonction de l'espce identife et des rsultats de l'antifongigramme.
97
techniques innovantes
Ces deux dernires dcennies ont connu d'importants progrs technologiques, avec
notamment le dveloppement de la biologie molculaire et l'essor des approches protomiques. Ces techniques utilises depuis longtemps dans le cadre des levuroses pour le
typage des souches des fins pidmiologiques, ou dans un but taxinomique pour l'identification de certaines espces, ont galement t envisages des fins diagnostiques et
des applications sont aujourd'hui disponibles ou pourraient l'tre dans un avenir proche.
Diagnostic des candidoses profondes

Les applications de la PCR ont suscit de nombreux espoirs. En effet, le statut immunitaire du patient nentre pas en ligne de compte, contrairement la recherche danticorps
spcifiques. De plus, cette technique permet de dtecter et d'amplifier des fragments
d'ADN fongique provenant de cellules mortes et donc incapables de se dvelopper en
culture. Enfin, elle permet thoriquement un diagnostic prcoce grce une sensibilit et
une spcificit leves. La spcificit dpend de la nature des squences cibles, alors
que la sensibilit analytique repose quant elle sur la nature de lchantillon analys
(srum, sang total ou autre liquide biologique), la mthode d'extraction (manuelle ou automatise), la nature de la squence cible (gnes mono- ou multi-copies) et la mthode de
dtection des amplicons (lectrophorse sur gel d'agarose, hybridation sur membranes,
puces ADN, ). Les techniques de PCR en temps rel, qui combinent l'automatisation,
la rapidit et une valuation quantitative, ont connu ces dernires annes un essor important en microbiologie. La dtection des amplicons tant ralise au fur et mesure de lamplification l'aide de sondes TaqMan (Perkin-Elmer, Applied Biosystems) ou sur l'automate LightCycler (Roche Molecular Systems), aucune manipulation post-PCR n'est ncessaire et les risques de contamination sont donc limits au maximum. Par ailleurs, la disponibilit rcente dautomates d'extraction permet d'envisager lutilisation de ces techniques en
routine hospitalire.
Cependant, en dpit de nombreux travaux, la PCR n'a pas encore permis de remplacer
lhmoculture qui reprsente le gold standard dans le diagnostic des fongmies.
Lutilisation de la PCR fongique demeure en effet limite aux centres hospitalo-universitaires. Sa gnralisation est freine par le manque de standardisation des protocoles techniques (mthodes d'extraction, squences cibles et techniques de dtection de lADN
amplifi) et le faible nombre de kits commercialiss. La plupart des valuations ont t
ralises sur un nombre limit de patients, ou sur des chantillons artificiellement contamins.
98
La performance de cette approche relve donc du savoir-faire et des protocoles dvelopps par lquipe en place. Il convient nanmoins de signaler la commercialisation rcente
de kits permettant le diagnostic des septicmies levures bass sur l'utilisation du systme Lightcycler (Lightcycler SeptiFast Test, Roche) ou de la technique d'hybridation in
situ (PNA FISH, peptide nucleic acid fluorescent in situ hybridation).
Mthodes d'identification
En dpit des nombreuses techniques dveloppes, les applications de la PCR lidentification des levures partir dun produit de culture (flacons d'hmocultures ou cultures sur
glose) restent actuellement limites, en raison de la performance et de la simplicit d'utilisation des techniques conventionnelles (milieux chromogniques, tests dagglutination et
galeries didentification). Cependant, 48 96 heures sont souvent ncessaires avant d'aboutir l'identification de l'espce, alors que lapproche molculaire permet de rduire
considrablement ce temps d'analyse. Son cot (notamment pour la PCR en temps rel
et le squenage) est cependant trs suprieur celui des techniques mycologiques classiques, et le recours la biologie molculaire ne senvisage gnralement que lors des
levuroses profondes. En effet, dans ce contexte, le choix de l'antifongique ncessite lidentification rapide de lespce en cause. Les cibles vises sont gnralement des squences
hautement conserves chez les champignons (donc autorisant lutilisation dun seul couple damorces), entre lesquelles on trouve des rgions variables. Les rgions ITS1 et ITS2
(Internal Transcribed Spacer ou espaceurs internes transcrits), situes sur les gnes
codant pour lARN ribosomal 5,8S, 18S et 28S, sont les rgions variables les plus utilises.
La rgion ITS2 semble plus particulirement intressante, en raison de son haut degr de
polymorphisme au sein des espces du genre Candida. Une des approches molculaires
les plus concluantes concerne la diffrenciation entre C. albicans et C. dubliniensis, difficilement ralisable avec la plupart des systmes didentification phnotypiques classiques.
L'amplification par PCR des rgions ITS est suivie le plus souvent d'un squenage, mais
il est galement possible d'analyser le polymorphisme de longueur des amplicons ou de
raliser une hybridation avec des sondes fluorescentes spcifiques d'espces, ou encore
d'avoir recours une PCR multiplex ou des puces ADN. Cette dernire technique (DNA
array), qui consiste raliser l'hybridation des produits d'amplification sur des sondes oligonuclotidiques spcifiques d'espces immobilises sur lames de verre ou sur membranes, est beaucoup plus rapide et moins coteuse que le squenage. Elle s'est rvle
capable d'identifier en moins de 24 heures, 77 espces de levures diffrentes partir d'hmocultures positives. La lecture est par ailleurs possible l'il nu (rvlation colorimtrique
99
de spots de 400 m de diamtre). Cette technique, qui permet une identification plus rapide que le systme Vitek, est trs prometteuse. Elle semble rellement applicable en routine hospitalire, mais pose le problme des espces rares qui ne seraient pas dtectes
par les sondes oligonuclotidiques.
Rcemment, trois dispositifs didentification par hybridation in situ (PNA FISH, peptide
nucleic acid fluorescent in situ hybridation) ont t dvelopps par la socit AdvanDx (distribus en France par i2a). Ces tests permettent d'identifier partir des hmocultures positives les principaux agents pathognes responsables de septicmies (Staphylocoques,
Entrocoques et levures). A partir des hmocultures positives, sont raliss des talements
sur lames qui sont hybrids avec des sondes marques par diffrents fluorochromes, et la
lecture est effectue au microscope fluorescence. Ainsi, le kit Yeast Traffic Light PNA
FISHTM repose sur l'hybridation des levures avec des sondes fluorescentes spcifiques des
ARNr 26S des principales espces de levures rencontres dans les candidmies (Figure
48). Ces tests permettent de s'affranchir de la PCR, tout en assurant une identification
d'espces fiable et rapide (en moins de 3 heures).
Figure 48 : Dtection de levures partir des hmocultures positives l'aide du kit Yeast Traffic
Light PNA FISHTM.
100
Le kit Lightcycler SeptiFast kit (Roche) permet quant lui la dtection directe de septicmies levures par amplification par PCR multiplex des rgions ITS des principales bactries Gram positif, bactries Gram ngatif et levures, partir du prlvement de sang,
avec une identification de l'espce en cause, en moins de 6 heures, par analyse de la temprature de fusion des produits d'amplification.
La spectromtrie de masse MALDI-TOF (matrix assisted laser desorption/ionisation-timeof-flight) reprsente galement une alternative intressante l'identification molculaire.
Cette approche protomique permet une identification rapide directement partir des cultures. Des solutions commerciales sont disponibles (comme le systme AXIMA@SARAMIS, de Shimadzu, distribu par i2a ou le systme Microflex de Bruker Daltonics) qui permettent d'identifier en quelques minutes seulement les bactries (Gram positives ou Gram
ngatives), mais aussi les levures et les champignons sur la base de leurs empreintes
MALDI-TOF MS. Les temps de prparation et le cot des consommables sont considrablement rduits par rapport aux techniques molculaires.
Enfin, dautres techniques sont galement en cours de dveloppement, comme la spectroscopie infrarouge transforme de Fourier, mais elles ncessitent un appareillage encore inhabituel dans un laboratoire de microbiologie.
Mthodes de typage molculaire

Les mthodes modernes de typage molculaire, bases sur lanalyse de la variabilit du
gnome, reprsentent de prcieux outils d'enqute pidmiologique, notamment en
milieu hospitalier. Le rservoir des Candida est en effet le plus souvent endogne.
Cependant, dans un contexte d'infection nosocomiale, il peut tre important de rechercher une origine exogne. Le typage des isolats rencontrs dans un contexte suppos
dpidmie peut ainsi permettre de dmontrer la transmission inter-humaine dune souche (infection rsultant par exemple d'une transmission au malade par le personnel soignant). Dans un contexte de candidose chronique ou rcidivante, le typage permet galement de diffrencier le portage chronique dune mme souche possdant un profil particulier de virulence ou de rsistance aux antifongiques, de rinfections successives par
des souches diffrentes.
Le choix de la mthode va reposer sur son pouvoir discriminant, donc sur sa spcificit
plus que sur sa sensibilit. Ltude du polymorphisme de lADN permet une caractrisation infra-spcifique des levures tudies. Deux approches mthodologiques sopposent,
suivant que lanalyse sappuie sur ltude du polymorphisme de la taille des chromosomes
(lectrophorse en champs puls des chromosomes ou Pulsed field Gel Electrophoresis,
101
PFGE) ou de fragments d'ADN (polymorphisme de taille des fragments de restriction enzymatique ou Restriction Fragment Length Polymorphism, RFLP; Empreinte d'ADN ou DNA
fingerprinting ; et l'amplification alatoire de fragments d'ADN polymorphes ou Random
Amplification of Polymorphic DNA, RAPD) ou sur l'tude du polymorphisme de squences
nuclotidiques identifies (squenage multiloci ou Multi Locus Sequence Typing, MLST;
analyse de squences microsatellites). La reproductibilit ou le pouvoir discriminant des
diffrentes mthodes de typage est cependant variable, et elles manquent parfois de standardisation. Pour le typage des souches de Candida, la MLST et l'analyse des microsatellites sont les deux mthodes les plus performantes.
La technique MLST (Multilocus Sequence Typing) est base sur lanalyse du polymorphisme nuclotidique de 6 ou 7 loci indpendants. Les fragments squencs correspondent
des gnes de mnage, rgions de grande variabilit encadres par des squences
conserves et qui prsentent des variations intra-spcifiques. Cette technique hautement
discriminante a par ailleurs l'avantage d'tre hautement reproductible, et la standardisation
des donnes obtenues a permis la constitution dune banque publique permettant de
retracer
la
circulation
des
souches
lchelon
national
et
international
(http://www.mlst.net). Les squences MLST d'un grand nombre de souches de C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei et C. neoformans var. grubii sont actuellement
disponibles dans cette base de donnes.
Dautres marqueurs prsentant des squences rptes et un certain degr de polymorphisme au sein de familles multigniques sont utiliss, parmi lesquels il faut citer les rgions
microsatellites. Il s'agit de rptitions de courts motifs de 1 6 paires de bases, extrmement polymorphes. Le nombre de rptitions un locus donn est variable. Le squenage de ces rgions est un outil de typage trs utile. Comme la MLST, cette technique est
standardisable pour chaque espce de Candida. Son pouvoir discriminant augmente galement avec le nombre de microsatellites tudis. Enfin, elle est moins onreuse et plus
rapide que la MLST, mais cette dernire est actuellement plus prcise et davantage standardise.
Outre son application dans l'identification des espces, la spectroscopie infrarouge
transforme de Fourier s'est montre capable de discriminer les souches de Candida,
mais les tudes bases sur cette mthode restent peu nombreuses.
102
Diagnostic indirect
Les difficults de mise en place de procdures invasives ou l'impossibilit d'avoir recours
de telles procdures pour l'isolement des levures lors d'une suspicion de levurose
profonde ou systmique, ont conduit au dveloppement de mthodes immunologiques de
mise en vidence d'anticorps sriques ou d'antignes circulants marqueurs d'une infection
fongique invasive. Ces deux types d'approches sont complmentaires.
Recherche d'anticorps sriques

En pratique, la recherche d'anticorps sriques est limite au diagnostic des candidoses
profondes ou systmiques.
Plusieurs tests sont aujourd'hui commercialiss :
l'immunofluorescence indirecte (Figure 49) qui utilise des blastospores de C. albicans dposes sur des lames de verre (Candida-Spot IF, bioMrieux)
l'hmagglutination indirecte qui dtecte prfrentiellement des anticorps de type
IgG ou IgM (Candidose Fumouze, Fumouze).
l'immunolectrophorse ou lectrosynrse (Figure 50) qui dtecte des anticorps
prcipitants (antignes de C. albicans et srum de contrle positif anti-C. albicans,
Bio-Rad).
et l'ELISA (Enzyme Linked-ImmunoSorbent Assay) qui recherche des anticorps
dirigs contre les mannanes de la paroi des levures. Ces techniques sont ralises en microplaques (Platelia Candida Ab/Ac/Ak, Bio-Rad ; Serion ELISA
classic Candida albicans IgG / IgM / IgA, Virion/Serion).
Il existe aussi d'autres techniques bases sur le principe du Western-Blot qui mettent en
vidence des anticorps spcifiques de la phase myclienne prsente lors d'une candidose invasive : nolase de 48 kDa, sous-unit de 47 kDa de la Heat Shock-Protein (HSP 90).
Ces techniques ne sont pour l'instant pas applicables en routine.
En pratique, il est souhaitable d'associer au moins deux techniques en raison des difficults d'interprtation lies au caractre commensal de C. albicans. Un patient porteur sain
de Candida peut prsenter un taux faible d'anticorps anti-Candida, mais des taux levs
d'anticorps, notamment en ELISA, ne sont en pratique pas retrouvs chez des patients
103
simplement coloniss et plaident en faveur du caractre pathogne de la levure.

Chez l'immunodprim, en raison de la colonisation accrue du tube digestif par suite de
l'antibiothrapie et de la faible production d'anticorps, la rptition (deux fois par semaine)
des examens srologiques est ncessaire afin de suivre l'volution des anticorps.
L'ascension du titre en anticorps plaide en faveur d'une infection rcente.
Figure 49 : Dtection des anticorps anti-Candida par immunofluorescence indirecte.
Figure 50 : Dtection des anticorps anti-Candida par lectrosynrse.
104
Recherche d'antignes circulants

Malgr des avances techniques, la srologie peut souvent tre mise en dfaut chez l'immunodprim du fait de l'volution trop rapide de l'infection, du faible taux d'anticorps produits, et de la formation de complexes immuns avec les antignes fongiques circulants.
Dans ces situations, la dtection des antignes circulants ou de mtabolites fongiques
dans le sang, mais aussi dans les urines, le liquide cphalo-rachidien ou le lavage broncho-alvolaire, peut pallier ces inconvnients. En pratique, cette recherche s'applique au
diagnostic des candidoses profondes et des cryptococcoses.
Les candidoses
Diffrents antignes ou mtabolites de la levure peuvent tre recherchs dans les liquides
biologiques.
a. Recherche dantignes non dfinis
Les laboratoires Ramco commercialisent aux Etats-Unis un kit appel Cand-Tec
Candida Detection System, bas sur l'agglutination de particules de latex sensibilises
par des anticorps polyclonaux dirigs contre un antigne parital non dfini de C. albicans
(exoantigne thermolabile). Ce test peu spcifique nest gure utilis en France.
b. Recherche de mannanes circulants
Actuellement, trois tests bass sur la dtection des antignes mannanes qui constituent
les polysaccharides majeurs de la paroi des levures du genre Candida, sont commercialiss pour le diagnostic des candidoses invasives.
Test Pastorex Candida (Bio-Rad) :
Il consiste en l'agglutination de particules de latex sensibilises par un anticorps
monoclonal anti-mannane. Il prsente une excellente spcificit, mais sa sensibilit est mauvaise, ne dpassant pas 30%. De ce fait, il est peu utilis bien qu'il
permette une rponse immdiate.
Test Platelia Candida Ag (Bio-Rad) :
Il dtecte les manannes circulants par une technique ELISA sandwich en microplaques. Si sa spcificit est excellente, sa sensibilit n'excde pas 50%. De
plus, comme le test Pastorex Candida, il reconnat de faon inconstante les
mannanes de la paroi des blastospores des espces non albicans (C. krusei,
105
C. kefyr et C. parapsilosis). Il est recommand d'associer la recherche des anticorps anti-mannanes la recherche des mannanes circulants. Des tudes ont
montr qu'avec ce double suivi, plus de 80% des pisodes infectieux causs par
C. albicans, C. glabrata ou C. tropicalis peuvent tre dtects. De mme, ces
tests Platelia permettraient de raliser plus prcocment le diagnostic de candidose systmique, en moyenne 4 jours avant la positivit des hmocultures.
Test Serion ELISA antigen Candida (Virion/serion) :
Ce test, voisin du prcdent, est bas sur la dtection des antignes mannanes
par une technique ELISA en microplaques.
c. Recherche de -glucanes circulants
D'autres tests ont t dvelopps rcemment, bass sur la dtection des (1,3)-D glucanes qui, avec la chitine, sont les polysaccharides de structure majeurs de la paroi fongique. Ces polysaccharides, normalement prsents dans le srum de sujets sains des
valeurs basses, sont librs dans la circulation en cas dinfections fongiques et des taux
levs de (1,3)-D glucanes peuvent alors tre retrouvs. Plusieurs tudes ont dailleurs
montr que le taux de (1,3)-D glucanes augmente bien avant lapparition des signes cliniques, ce qui permet denvisager un diagnostic prcoce. De plus, la spcificit de ces
tests ne se limite pas au genre Candida puisque les -glucanes sont produits par pratiquement tous les champignons. Ils sont cependant peu contributifs pour le diagnostic
des cryptococcoses et des zygomycoses (faible production de -glucanes).
A lheure actuelle, seul le test Fungitell (Associates of Cape Cod, Inc.) est commercialis en France par la socit Biogenic. Le principe de ce test ralis en microplaques est
prsent dans la Figure 51. En prsence dendotoxine, de facteur C et de facteur G, les
(1,3)-D glucanes vont permettre lhydrolyse dun substrat peptidique chromognique
avec libration de paranitroaniline (pNA) et lintensit de la coloration obtenue sera fonction de la concentration en (1,3)-D glucanes circulants.
Ce test prsente une sensibilit comprise entre 70 et 100% selon les tudes. Chez les
patients risque, des taux sriques dau moins 80 pg/ml sont hautement corrls avec
des infections fongiques invasives, et inversement des valeurs basses ont une haute
valeur prdictive ngative.
106
Figure 51 : Dtection des -glucanes circulants.
d. Diagnostic des candidoses vaginales

Une technique d'immunochromatographie sur membrane utilisant un anticorps monoclonal reconnaissant des antignes mannanes a t dveloppe rcemment pour le diagnostic des candidoses vaginales et la diffrenciation entre l'tat commensal et l'tat
pathogne. Ce test rapide et simple mettre en uvre permet la dtection dans les
scrtions vaginales des antignes mannanes qui sont excrts in vivo et quon retrouve
en concentration leve lors dun tat pathogne. Il devrait tre prochainement commercialis sous le nom de CANDI-VAGI (Figure 52).
107
Figure 52 : Principe du test CANDI-VAGI pour le diagnostic des candidoses vaginales.
Lorsque le dispositif est introduit dans l'chantillon tester, obtenu partir d'un prlvement vaginal trait avec le milieu dextraction, les antignes mannanes de Candida ventuellement prsents, se fixent sur l'anticorps monoclonal 5B2 (IgM) li aux particules d'or
et forment des complexes antignes-anticorps-particules dor. Ces complexes migrent et
se fixent, par l'intermdiaire des antignes, sur lanticorps 5B2 immobilis sur la bandelette. Une bande colore en rose ou rose violac apparat (R). Lexcs danticorps monoclonal li aux particules dor se fixe ensuite sur la ligne "Contrle" (C) o sont immobiliss
des anticorps anti-IgM. Il apparat alors sur cette ligne une coloration rose ou rose violac, qui tmoigne de la bonne migration. L'apparition dune seule bande (C) indique un
rsultat ngatif, et l'apparition de deux bandes (R et C) un rsultat positif.
La cryptococcose
Pour la cryptococcose, 4 tests sont actuellement commercialiss. Ils reposent tous sur une
technique d'agglutination de particules de latex sensibilises par des anticorps polyclonaux (CryptoLa-test, International Biologica Laboratories ; Cryptococcal Antigen Latex
Agglutination-System ou CALAS, Meridian Diagnostics ; Latex Cryptococcal Antigen
Detection System, IMMY ou Myco-Immun) ou des anticorps monoclonaux (Pastorex crypto plus, Bio-Rad).
Tous ces tests prsentent une trs bonne sensibilit et une excellente spcificit. Pour le
srum, il est recommand de chauffer celui-ci au pralable pendant 10 minutes 100C
pour dissocier d'ventuels complexes immuns et liminer le facteur rhumatode.
108
Conclusion
Les techniques mycologiques classiques suffisent largement poser le diagnostic d'une
levurose superficielle. Concernant les localisations profondes, les hmocultures peuvent
rester ngatives en dpit d'une large dissmination de la levure dans l'organisme. Dans
ces situations, l'approche srologique peut aussi tre prise en dfaut, en raison du statut
immunitaire des patients qui sont souvent immunodprims. La recherche des antignes
(mannanes, (1,3)-D glucanes) peut pallier ces difficults. Cependant, elle n'est utilisable
en pratique que pour les candidoses et les cryptococcoses. La biologie molculaire s'avre tre une alternative intressante, mais pour l'instant aucun dispositif commercial n'est
valid et sa performance relve du savoir-faire des quipes qui la pratiquent.
109
Bio annonce rouge 2007
7/02/07
13:00
Page 1
110
Fiches
diagnostiques
111
CHAPITRE III
112
Le genre Candida
Le genre Candida est le plus reprsent avec plus de 190 espces, dont moins d'une
vingtaine est rencontre chez l'homme. Les Candida sont des levures rondes ou ovodes
le plus souvent, mais parfois plus allonges. Beaucoup d'espces produisent du
pseudomyclium, et parfois de vrais filaments mycliens. D'autres ne produisent pas de
pseudofilaments en culture, y compris sur milieu RAT ou PCB.
Les levures du genre Candida sont issues de prlvements trs varis, d'origine cutanomuqueuse ou profonde. Nombre des levures responsables des candidoses vivent au
pralable en commensal sur le revtement cutan ou dans les cavits naturelles de
l'organisme, et profitent de facteurs favorisants intrinsques ou extrinsques pour devenir
pathognes.
113
Candida albicans
(Robin) Berkhout (1923)
Caractres culturaux
Colonies blanches, lisses et crmeuses, bords nets. Cette levure est rsistante au cycloheximide (Actidione).
Morphologie microscopique
Multiplication vgtative
Blastospores ovodes, de 6 10 m de long sur 4 7 m de large, associes des filaments mycliens et du pseudomyclium. Sur certains milieux de culture (RAT ou PCB
notamment), C. albicans produit des chlamydospores.
Multiplication sexue
Pas de forme sexue connue aujourd'hui.
Particularits biochimiques
Candida albicans produit diffrentes enzymes, notamment une N-actyl-glucosaminidase
dont la dtection est l'origine de la plupart des tests rapides d'identification de cette
espce, mais aussi de son identification directe sur les milieux fluorogniques ou chromogniques.
Pouvoir pathogne
Hte habituel des cavits naturelles de lhomme, C. albicans est la principale levure opportuniste. la faveur d'un dsquilibre de la flore endogne ou d'un dficit immunitaire, cette
levure peut se comporter en pathogne et prsenter un caractre invasif. C'est le principal
agent des candidoses cutano-muqueuses, mais aussi des candidoses systmiques et
des candidoses dissmines. C'est par ailleurs le 4me agent causal des septicmies d'origine nosocomiale en France.
Sensibilit aux antifongiques

Candida albicans est gnralement sensible tous les antifongiques.
114
115
Candida ciferrii
Kreger-van Rij (1965)
Caractres culturaux
Colonies petites, blanches, crmeuses, brillantes, bombes, lisses ou lgrement filamenteuses. Candida ciferrii pousse jusqu' 42C et rsiste au cycloheximide.
La morphologie microscopique est trs proche de celle de C. albicans.
Cette levure produit des blastospores rondes ou ovodes, de petite taille (3 4 m de

long sur 2 4 m de large), frquemment associes du mycelium. Des blastospores
rondes disposes en chanes sont aussi observes. Le repiquage sur RAT ou PCB
montre un pseudomyclium abondant.
Stephanoascus ciferrii.
Caractres biochimiques
Candida ciferrii assimile de trs nombreux hydrates de carbone, fermente le glucose, le
galactose, le sorbose et le maltose (mais pas le lactose et le raffinose). Elle n'utilise pas le
nitrate de potassium, et n'hydrolyse pas l'ure.
Pouvoir pathogne
Candida ciferrii est une levure commensale de la peau, des phanres et des oreilles. Son
incidence reste faible. Elle est souvent retrouve chez le btail, mais elle est rarement dcrite dans des tats pathologiques chez l'homme. Elle est signale essentiellement dans des
lsions d'onychomycoses chez des personnes ges (notamment diabtiques), prsentant des troubles trophiques des membres infrieurs, peut-tre en lien avec la capacit de
cette levure dassimiler les produits du catabolisme des acides amins, putrescine et cadavrine.
116
117
Candida dubliniensis
Sullivar et al. (1995)
Caractres culturaux
Ils sont identiques ceux dcrits pour C. albicans, avec des colonies blanches, luisantes
et lisses, bords nets. Candida dubliniensis est galement rsistant au cycloheximide.
La morphologie microscopique est trs proche de celle de C. albicans.
Blastospores ovodes, associes des filaments mycliens et du pseudomyclium,

mais sur milieu favorable, les chlamydospores sont plus abondantes.
Pas de forme sexue connue.
Comme C. albicans, C. dubliniensis produit une N-actyl-glucosaminidase. Les deux
espces ne sont donc pas diffrenciables sur les milieux chromogniques (colonies de
couleur vert fonc sur glose CHROMAgar Candida).
Biotope naturel
Candida dubliniensis qui a t dcrit seulement en 1995, est trs proche de C. albicans
avec lequel il est souvent confondu. Il est isol principalement de la muqueuse oro-pharynge de l'homme. Cependant, les tudes pidmiologiques restent insuffisantes pour
prciser son habitat naturel.
Pouvoir pathogne
Candida dubliniensis est apparu en pathologie humaine avec l'mergence du sida. Il est
frquent chez les patients positifs pour le VIH, et dtermine principalement des candidoses oro-pharynges. Les outils diagnostiques rcemment dvelopps devraient permettre
de mieux connatre l'pidmiologie et le spectre clinique de cette levure.

la lecture des quelques tudes qui ont t ralises, C. dubliniensis ne semble pas prsenter une rsistance particulire aux antifongiques utiliss en pratique.
118
Aspect macroscopique (1) et microscopique (2) des cultures sur glose de Sabouraud.
Morphologie sur milieu RAT l'objectif 10 (3) ou 40 (4) : sur milieu RAT, Candida dubliniensis
produit des filaments mycliens sur lesquels se forment des blastospores en bouquets, ainsi que
de nombreuses chlamydospores souvent disposes par paires ou en triplets.
119
Candida famata
(Harrison) Meyer et Yarrow (Yarrow & Meyer 1978)
Caractres culturaux
Colonies blanches crme, brillantes et lisses, mais parfois rugueuses.
Blastospores ovodes, de petite taille (3 6 m de long sur 2 4 m de large). Pas de

filaments mycliens ni de pseudomyclium.
Debaryomyces hansenii.
Cette levure prsente des caractres biochimiques trs voisins de ceux de C. guilliermondii.
Elle assimile de nombreux hydrates de carbone. Elle est aussi capable de fermenter le glucose, le saccharose, le maltose et le raffinose (mais pas le galactose), et produit des colonies rose sur glose contenant des sels de ttrazolium.
Biotope naturel
Candida famata qui, comme C. glabrata, appartenait autrefois au genre Torulopsis (caractris par l'absence de filaments mycliens et de pseudomyclium), est un commensal de
la peau et des muqueuses.
Pouvoir pathogne
Contrairement C. glabrata, cette levure est rarement incrimine en pathologie humaine
(0,3% des septicmies Candida).

Candida famata est sensible tous les antifongiques.
120
121
Candida glabrata
(Anderson) Meyer et Yarrow (Yarrow et Meyer 1978)
Caractres culturaux
Colonies blanches, lisses et brillantes. Cette levure ne pousse pas en prsence de cycloheximide.
Blastospores rondes ovodes, de petite taille (3 4 m de long sur 2 3 m de large).

Pas de filaments mycliens, ni de pseudomyclium (except sur milieu carenc en
azote).
Pas de forme sexue connue aujourd'hui.
En dehors du glucose qui est utilis par toutes les levures, C. glabrata n'assimile que le trhalose. Cette proprit est mise profit dans le kit Glabrata RTT (Fumouze Diagnostics)
rcemment dvelopp pour l'identification rapide de cette levure.
Biotope naturel
Candida glabrata est une levure commensale des voies digestives et gnito-urinaires de
l'homme. Elle est plus rarement isole du milieu extrieur.
Pouvoir pathogne
Candida glabrata est la 2me espce de levure isole partir des produits pathologiques en
France (10 20% des isolats de levures selon les tudes). Elle est principalement implique dans des candidoses digestives et gnitales (vaginites chez la femme), mais aussi
profondes (septicmies), en particulier chez les patients hospitaliss dans les services de
cancrologie et de chirurgie digestive.

Candida glabrata est sensible l'amphotricine B, la 5-fluorocytosine et la caspofungine, mais sensible dose-dpendante vis--vis des azols (ktoconazole, fluconazole).
122
123
Candida guilliermondii
(Castellani) Langeron et Guerra (1938)
Caractres culturaux
Colonies lisses, de couleur blanche ou crme. Cette levure pousse mal en prsence de
cycloheximide.
Cette espce produit, comme C. famata, des blastospores de petite taille (3 6 m de

long sur 2 4 m de large), mais elle s'en diffrencie par la production d'un pseudomyclium rudimentaire sur glose RAT ou PCB.
Pichia guilliermondii.
Cette levure est difficilement diffrenciable de C. famata sur les caractres biochimiques. Elle
assimile en effet de nombreux hydrates de carbone, fermente le glucose, le saccharose, le
maltose et le raffinose (mais pas le galactose), et produit des colonies rose sur milieu contenant des sels de ttrazolium.
Biotope naturel
Candida guilliermondii est une levure issue du milieu extrieur o elle est assez rpandue.
Chez l'homme, on la retrouve l'tat de commensal sur la peau, mais aussi dans les voies
respiratoires ou digestives.
Pouvoir pathogne
Candida guilliermondii peut tre l'origine de candidoses systmiques chez l'immunodprim. Des endocardites sont galement rapportes chez le toxicomane par voie intraveineuse.

La sensibilit de C. guilliermondii aux azols est variable. Il est donc trs important d'tudier la sensibiit de cette levure aux antifongiques en cas d'isolement partir d'un prlvement profond.
124
125
Candida kefyr
(Beijerinck) Van Uden et Buckley (1970)
Caractres culturaux
Colonies crmeuses, de couleur blanche crme, translucides et d'odeur fruite et acide.
Cette levure est rsistante au cycloheximide.
Blastospores ovodes, ou allonges (7 10 m de long sur 3 5 m de large) avec parfois un pseudomyclium abondant.
Kluyveromyces marxianus.
Candida kefyr assimile lui aussi de nombreux hydrates de carbone. Cette levure fermente le
glucose, le galactose et le saccharose et, pour certaines souches, le lactose et le raffinose,
mais jamais le maltose ou le trhalose. Elle produit, elle aussi, des colonies rose sur milieu
contenant des sels de ttrazolium.
Biotope naturel
Candida kefyr (ex C. pseudotropicalis) est issu principalement de produits laitiers ferments. Chez l'homme, cette levure est considre comme une espce commensale de la
peau et des muqueuses respiratoires ou digestives.
Pouvoir pathogne
Cette levure peut tre l'origine de septicmies et de candidoses profondes et/ou
systmiques.

Sa sensibilit aux azols, notamment au fluconazole, est variable.
126
127
Candida krusei
(Castellani) Berkhout (1923)
Caractres culturaux
Colonies blanches, plates, mates et sches. Elles prsentent des bords festonns et une
odeur d'alcool de fruits. Cette espce est sensible au cycloheximide.
Blastospores ovodes cylindriques (5 12 m de long sur 3 6 m de large) avec des

pseudofilaments.
Issatchenkia orientalis.
Cette levure ne fermente que le glucose. Ses capacits dassimilation sont galement limites puisquelle nutilise que le glucose, le glycrol, le lactate et le N-actylglucosamine.
Biotope naturel
Candida krusei est une levure commensale (colonisation transitoire) des voies digestives,
respiratoires et urognitales de l'homme. Elle est issue du milieu extrieur (sol, eau, air) et
largement rpandue dans les produits laitiers et les fruits, mais aussi le vin et la bire.
Pouvoir pathogne
D'origine gastro-intestinale, C. krusei est responsable d'un petit nombre des septicmies
(1,9%). Cette espce merge de faon sporadique dans les populations de patients adultes cancreux neutropniques. Toutefois, le taux lev de mortalit attribue cette levure (40%) en fait un pathogne redoutable dans les services d'onco-hmatologie. Elle est
aussi incrimine dans des observations de diarrhe chez le nouveau-n, d'endophtalmie,
d'endocardite, et plus rarement d'infection urinaire.

Candida krusei est sensible l'amphotricine B, au voriconazole et la caspofungine, mais
rsistant au fluconazole et l'itraconazole.
128
129
Candida lusitaniae
Van Uden et do Carmo-Sousa (1959)
Caractres culturaux
Colonies blanches, crme, lisses et brillantes. Cette levure ne pousse pas en prsence de
cycloheximide.
Blastospores de petite taille (3 6 m de long sur 2 4 m de large), ovodes, avec un

pseudomyclium court.
Clavispora lusitaniae.
Cette levure assimile de nombreux hydrates de carbone et produit des colonies rose sur
glose contenant des sels de ttrazolium.
Biotope naturel
Candida lusitaniae est retrouv dans le tube digestif de nombreux mammifres et d'oiseaux. Cette levure peut aussi tre isole l'tat commensal partir de prlvements
digestifs, urinaires ou respiratoires.
Pouvoir pathogne
Candida lusitaniae qui tait trs rare jusque dans les anne 80, a vu son incidence augmenter et reprsente aujourd'hui 2% des isolats cliniques de levures. Dans les Units de
Soins Intensifs, elle est l'origine de petites pidmies nosocomiales, mais cette levure est
surtout implique dans des tats septicmiques et des infections dissmines chez des
patients cancreux soumis des chimiothrapies aplasiantes.

Cette levure est rsistante l'amphotricine B (rsistance primaire ou secondaire). Elle est
par contre sensible la 5-fluorocytosine, ainsi qu' tous les azols et la caspofungine.
130
131
Candida parapsilosis
Langeron et Talice (Ashford) (1932)
Caractres culturaux
Colonies blanches crme, luisantes et lisses. Cette levure ne pousse pas en prsence de
cycloheximide.
Blastospores rondes ou ovodes, de 3 7 m de long sur 3 4 m de large. Prsence

de pseudomyclium assez court.
Pas de reproduction sexue connue.
Cette levure assimile de nombreux hydrates de carbone et produit des colonies rouges sur
glose contenant des sels de ttrazolium.
Biotope naturel
Candida parapsilosis est une levure commensale de la peau et parfois du tube digestif. Elle
est isole de crales et de produits laitiers.
Pouvoir pathogne
Sa frquence est en augmentation et son pouvoir pathogne s'exprime avant tout par des
septicmies et des candidoses profondes (endocardites, arthrites, pritonites) en raison de
sa capacit adhrer des matriaux synthtiques (cathters centraux et autres dispositifs de perfusion pour soluts de nutrition parentrale). Elle se situe au deuxime rang
(aprs C. albicans) parmi les agents de candidmie chez le nouveau-n, la prmaturit
constituant un facteur de risque supplmentaire.
Candida parapsilosis est aussi l'origine de lsions superficielles, notamment d'onyxis et
de lsions cutanes.

En rgle gnrale, C. parapsilosis est sensible aux antifongiques. Cependant, pour la
caspofungine, la sensibilit in vitro est souvent faible, sans qu'il y ait habituellement de
traduction clinique.
132
Aspect macroscopique (1) et microscopique (2) des cultures sur glose de Sabouraud.
Morphologie sur milieu RAT l'objectif 20 (3) ou 40 (4) : alors que Candida parapsilosis se
prsente sur glose de Sabouraud exclusivement sous forme de blastospores solitaires, ovodes
ou elliptiques et parfois bourgeonnantes, on observe sur milieu RAT un pseudomyclium abondant constitu de cellules allonges et des amas de blastospores rondes ou ovodes en position
subapicale des articles des pseudohyphes.
133
Candida tropicalis
(Castellani) Berkhout (1923)
Caractres culturaux
Colonies crme, luisantes et lisses ou plisses. Cette levure pousse mal en prsence de
cycloheximide.
Blastospores ovodes, assez volumineuses (de 6 10 m de long sur 4 7 m de large),

avec de nombreux pseudofilaments assez longs et peu ramifis.
Cette levure assimile de nombreux hydrates de carbone et produit des colonies rouges
violette sur glose contenant des sels de ttrazolium.
Biotope naturel
Candida tropicalis est issu de l'environnement (sol, eau, crales) et est galement isol
chez certains mammifres.
Chez l'homme, C. tropicalis reprsente 4 5% des isolements de levures. Il colonise le
revtement cutan, ainsi que les muqueuses des voies digestives et urinaires.
Pouvoir pathogne
Candida tropicalis est impliqu dans des candidoses systmiques, notamment chez des
patients atteints d'hmopathies malignes (leucmies ou greffs de moelle osseuse). Chez
ces patients, il est l'origine de prs de 18% des septicmies Candida. Le taux de mortalit dans les septicmies et candidoses systmiques C. tropicalis dpasse bien souvent celui observ dans les infections lies C. albicans.

Candida tropicalis est sensible l'amphotricine B, aux azols et la caspofungine, mais
de nombreuses souches sont rsistantes la 5-fluorocytosine (rsistance primaire ou
acquise).
134
135
136
Le genre Cryptococcus
Le genre Cryptococcus (Cr.) regroupe des levures qui, dans la majorit des cas, prsentent
une capsule polysaccharidique, produisent un pigment carotnode, et donnent des
colonies beiges ocres.
Les levures du genre Cryptococcus ne produisent pas de filaments mycliens ni de
pseudomyclium. Elles produisent une urase, ne fermentent pas les sucres, mais
assimilent l'inositol comme source de carbone et d'nergie. Ces caractristiques
biochimiques, jointes aux donnes molculaires, justifient leur affiliation aux
Basidiomyctes. Par ailleurs, certaines espces comme Cr. neoformans pour lequel on
distingue quatre srotypes et trois varits, ont une forme sexue appartenant aux
Tliomyctes (Basidiomyctes thalle levuriforme). La varit neoformans et la varit gattii
qui correspondent respectivement au srotype D et aux srotypes B et C, ont pour forme
sexue respective Filobasidiella neoformans var. neoformans et F. neoformans var.
bacillispora, alors que la varit grubii (srotype A) na pas de forme sexue connue.
Cryptococcus neoformans pousse 37C et peut tre l'origine de mycoses superficielles
ou dissmines, mais le genre Cryptococcus comprend aussi d'autres espces qui
poussent mal 37C et qui ne sont que rarement incrimines dans les mycoses humaines.
Il s'agit principalement de Cr. albidus, Cr. laurentii et Cr. uniguttulatus. Les infections
engendres par ces levures restent en gnral superficielles. De trs exceptionnelles
atteintes profondes sont dcrites.
137
Cryptococcus neoformans
(Sanfelice) Vuillemin (1901)
Caractres culturaux
Colonies blanches crme, luisantes et coulantes, de croissance lente. Pas de croissance en prsence de cycloheximide.
Blastospores rondes de taille variable (2 12 m de diamtre) pour la varit neoformans, plus allonges (6 15 m de long sur 3 8 m de large) pour la varit gattii.
Cryptococcus neoformans est caractris par la prsence d'une capsule plus ou moins
paisse et un bourgeonnement multiple. Il n'y a pas de pseudomyclium, aussi bien sur
milieu de Sabouraud que sur milieu RAT ou PCB.
On distingue 2 formes sexues, Filobasidiella neoformans var. neoformans et

Filobasidiella neoformans var. bacillispora, qui correspondent respectivement aux
varits neoformans et gattii.
On ne connat pas de forme sexue pour la varit grubii.
Comme tous les cryptocoques, cette levure est incapable de fermentation et nassimile
pas le nitrate comme source dazote. Par contre, C. neoformans assimile de nombreux
hydrates de carbone.
Cette levure produit une phnoloxydase qui jouerait un rle protecteur contre les dfenses
de lhte, et une urase. La recherche de lurase reste un lment important pour lidentification de cette levure (dgradation rapide de lure, en moins de 4 h). Cryptococcus
neoformans est aussi capable dassimiler linositol, proprit qui est mise profit pour la
prparation dune glose semi-slective (glose linositol) particulirement intressante
pour la recherche de C. neoformans dans des prlvements polymicrobiens (produits
dexpectorations, lavage broncho-alvolaire).
Biotope naturel
Cryptococcus neoformans var. neoformans est une levure cosmopolite, issue du sol et
associe aux fientes d'oiseaux (pigeons, ...) et au guano de chauve-souris. La contamination se fait par inhalation de poussires contenant les spores de la forme sexue.
138
139
La varit gattii est par contre confine aux rgions subtropicales (Afrique, Asie, sud des
USA et Australie). De plus, le biotope principal de cette varit est trs diffrent, puisqu'il
s'agit de certains arbres, notamment des Eucalyptus (Eucalyptus calmadulensis) en
Australie et aux USA. Elle a galement t isole des fcs de certains animaux (koala en
Australie).
Particularits pidmiologiques
Le nombre de cas de cryptococcose en France mtropolitaine ainsi que dans les DOMTOM, reste stable depuis 1997, avec moins de 100 cas dclars chaque anne. Le profil
des patients concerns sest par contre modifi : les patients sropositifs pour le VIH sont
moins nombreux que les patients immunodprims pour dautres tiologies (tumeurs
solides, hmopathies, maladies de systme, corticothrapie prolonge,). Chez les
transplants dorganes, les chiffres augmentent et la prvalence varie entre 0,25 et 5%
selon le sexe.
Les nouveaux anticorps monoclonaux anti-CD52 (Alemtuzumab) utiliss au cours des
traitements anti-rejet seraient des facteurs favorisants.
Enfin, il convient de souligner que 10 14% des cryptococcoses surviennent chez des
patients ne prsentant pas de cause vidente dimmunodpression.
Pouvoir pathogne
Cryptococcus neoformans reste un redoutable opportuniste lorigine de manifestations
neuro-mninges principalement, mais aussi de formes pulmonaires ou cutanes, ainsi
que datteintes dissmines (atteintes osseuses, oculaires ou rnales, prostatites, ).
La varit grubii est retrouve de manire quasi-exclusive chez les patients sropositifs
pour le VIH.
La varit gattii, qui est rarement rencontre chez les patients immunodprims, est plus
frquente chez des individus immunocomptents. Elle est lorigine de manifestations cliniques voluant habituellement sur un mode chronique (lsions granulomateuses, pulmonaires ou dissmines).

Cryptococcus neoformans est sensible l'amphotricine B, la 5-fluorocytosine et aux triazols (fluconazole, voriconazole, posaconazole), mais rsistant aux chinocandines.
140
141
Cryptococcus albidus
(Saito) Skinner (1947)
Caractres culturaux
Colonies lisses, blanc-crme, devenant plus fonces (ocre) et coulantes dans les cultures
ges. Cryptococcus albidus est sensible au cycloheximide, et l'optimum thermique est de
25 30C. A 37C, la croissance est nulle ou trs rduite.
Blastospores rondes ovodes, de taille variable (3 6 m de long sur 3 5 m de

large). Elles sont isoles ou ralisent de courtes chanes. Il n'y pas de filaments mycliens ni de pseudomyclium. La capsule est difficile voir, mme l'encre de Chine.
Filobasidium floriforme.
Cette levure assimile de nombreux hydrates de carbone (notamment le glucose, le saccharose, le maltose et le raffinose, mais pas le galactose et le lactose) et faiblement le nitrate de
potassium. Comme les autres cryptocoques, elle est incapable de fermentation et la recherche d'urase est positive, mais tardivement (en 10 24 h).
Biotope naturel
Cryptococcus albidus est une levure cosmopolite isole du sol, de l'air, de l'eau et de substrats organiques divers. Elle vit galement en commensale sur la peau.
Pouvoir pathogne
Son pouvoir pathogne est exceptionnel. De trs rares atteintes cutanes ou unguales
ont t dcrites.

Cryptococcus albidus est sensible tous les antifongiques, l'exception des chinocandines
142
143
Crytococcus laurentii
(Kufferath) Skinner (1947)
Caractres culturaux
Colonies lisse et coulantes (elles forment un culot dans les cultures sur glose en pente),
de couleur crme bruntre. Cette levure est sensible au cycloheximide, et l'optimum
thermique est de 25 30C, mais certaines souches poussent 37C.
Blastospores ovodes ou allonges, de taille variable selon les souches (5 13 m de

long sur 2 7 m de large) avec un site unique de bourgeonnement. Elles sont le plus
souvent isoles, mais on observe parfois des chanes de 3 4 blastospores. L'examen
des blastospores l'encre de Chine montre la prsence d'une capsule fine. Il n'y a pas
de filaments mycliens.
Pas de forme parfaite connue, mais affiliation aux Basidomyctes.
Cette levure nassimile pas le nitrate de potassium, mais assimile de nombreux hydrates de
carbone. Comme les autres cryptocoques, elle est incapable de fermentation et la recherche
d'urase est positive, mais tardivement (en 10 24 h).
Biotope naturel
Cryptococcus laurentii est une levure cosmopolite, isole du milieu extrieur, du sol, de l'air,
mais aussi de milieux marins. On la retrouve aussi dans des fruits et des fleurs, dans le vin
et la bire. C'est une levure que l'on retrouve aussi en tant que commensale dans les produits d'expectoration et dans les selles.
Pouvoir pathogne
Cette levure est habituellement dnue de toute pathognicit et est parfois retrouve
partir de prlvements de peau ou dongles.

Cryptococcus laurentii est sensible l'amphotricine B et aux triazols. Il est par contre
rsistant aux chinocandines.
144
145
Le genre Geotrichum
Geotrichum candidum
Link : Fries (1832)
Caractres culturaux
Colonies plates, pltreuses muqueuses, glabres finement duveteuses. La croissance
est lente.
Le myclium vgtatif est constitu de longs filaments rguliers, mais assez larges (7
12 m de diamtre), septs, donnant naissance des filaments latraux s'articulant
angle aigu ou angle droit. Ces ramifications latrales sont plus troites (2,5 4 m de
diamtre). Elles sont cloisonnes, et se dsarticulent en court segments cylindriques
(arthrospores ) de 5 17 m de long sur 4 6 m de large. Il n'y a pas de blastospores.
Il existe un stade sexu, Galactomyces geotrichum, mais il est rarement obtenu sur les
milieux usuels de mycologie mdicale.
L'identification du genre Geotrichum repose sur la morphologie des filaments mycliens et
des arthrospores, et les caractres auxanographiques permettent le diagnostic despce.
Biotope naturel
Geotrichum candidum est cosmopolite. On le retrouve dans le milieu extrieur (air, sol,
eau), et il participe la dgradation des fruits. Dans l'alimentation, G. candidum est utilis
pour l'affinage de nombreux fromages, mais il est aussi retrouv dans les produits laitiers
(lait, crme, beurre). Ce champignon colonise habituellement les voies digestives, parfois
les voies respiratoires et le revtement cutan de l'homme et de nombreux animaux.
Pouvoir pathogne
Geotrichum candidum peut tre l'origine d'atteintes digestives (muguet buccal, colopathies) ou respiratoires (infections bronchiques, pneumopathies). Les septicmies et les formes dissmines sont exceptionnelles.

Geotrichum candidum est sensible l'amphotricine B.
146
147
Le genre Malassezia
Le genre Malassezia regroupe des levures caractrises par leur lipophilie (sauf
M. pachydermatis). Elles vivent habituellement en commensales sur le revtement cutan,
et peuvent dans certaines circonstances exprimer un pouvoir pathogne. Chez l'homme,
ces levures sont responsables du pityriasis versicolor, mais elles sont aussi impliques
dans des lsions de pityriasis capitis, de folliculites du tronc et de dermites sborrhiques
sans que l'on puisse affirmer leur responsabilit dans ces affections.
Le terrain joue un rle important dans ces mycoses. En effet, la survenue d'un pityriasis
versicolor rsulte souvent du passage de ces levures de l'tat commensal l'tat parasitaire.
Sur le plan morphologique, les espces du genre Malassezia se prsentent sous forme de
blastospores globuleuses, ellipsodales ou cylindriques. Le genre Malassezia comprend
6 espces lipophiles et anthropophiles, M. furfur qui est le principal agent du pityriasis
versicolor, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta et M. slooffiae, ainsi qu'une
espce zoophile lipo-indpendante, M. pachydermatis, bien connue des vtrinaires car
agent d'otites chez le chien. L'identification en culture est fonde sur la lipophilie, la
morphologie microscopique (Tableau 14), l'activit catalasique et le profil d'assimilation
des Tween 20, 40 et 80.
La combinaison de ces facteurs permet de proposer un schma d'identification des
diverses espces de Malassezia (Figure 53).
Tableau 14 : Aspect microscopique des levures du genre Malassezia.
Malassezia
Aspect microscopique
M. pachydermatis
Blastospores ovodes
(2,5 4,5 m de long sur 1,5 2,5 m de large)
M. furfur
Blastospores polymorphes, ovodes cylindriques

(2,5 6 m de long sur 1,5 3,5 m de large)
M. sympodialis
Petites blastospores ovodes

(2,5 6 m de long sur 1,5 2,5m de large)
M. globosa
Blastospores sphriques
(2,5 8 m de diamtre)
M. obtusa
Blastospores allonges, cylindriques

(4 6 m de long sur 1,5 2 m de large)
M. restricta
Petites blastospores ovodes sphriques

(1,5 4 m de long sur 1 2 m de large)
M. slooffiae
Petites blastospores cylindriques

(1,5 4 m de long sur 1 2 m de large)
148
Figure 53 : Cl d'identification des Malassezia.
149
Malassezia furfur
(Robin) Baillon (1889)
Caractres culturaux
Malassezia furfur ne pousse pas spontanment sur milieu de Sabouraud. Il convient, avant
d'ensemencer, de recouvrir la surface de la glose d'un film d'huile d'olive strile. En 8 15
jours 37C, les colonies apparaissent, d'aspect cireux, dabord blanches, puis chamois.
Sur milieu de Dixon, les colonies sont bombes, sches, lisses, de couleur chamois clair.
Blastospores petites (1,5 6 m de diamtre) et polymorphes (rondes ou cylindriques).

Elles prsentent une large base de bourgeonnement. On parle d'aspect en "bouchon".
Il n'y a pas de filaments en culture.
Diagnostic du pityriasis versicolor

La culture n'est pas indispensable pour le diagnostic de routine du pityriasis versicolor.
L'examen direct par la technique du "Scotch-test" suffit en effet tablir ce diagnostic.
Cette technique est particulirement indique pour le diagnostic du pityriasis versicolor. Sur la
lsion suspecte, on applique un morceau de ruban adhsif transparent (Scotch), puis on le
dtache et on le dpose sur une lame porte-objet. L'examen est ralis l'objectif 20 ou 25, et
le diagnostic est port sur la mise en vidence d'amas de blastospores rondes ou ovales, de
2 5 m de diamtre, disposes en "grappe", associes parfois des filaments fins et courts.
Biotope naturel
Malassezia furfur fait partie de la flore habituelle du revtement cutan de l'homme, mais aussi de
nombreux mammifres et des oiseaux. Il est exceptionnellement retrouv dans le milieu extrieur.
Pouvoir pathogne
Malassezia furfur est impliqu dans de nombreuses infections cutanes : le pityriasis versicolor, la dermite sborrhique et le pityriasis capitis. Plus rarement, il sera l'origine d'infections
systmiques chez les prmaturs, les nouveaux-ns et les patients immunodprims. Ces
infections systmiques sont souvent associes une alimentation parentrale riche en lipides.

Malassezia furfur est sensible aux azols et l'amphotricine B, et rsistant aux chinocandines.
150
151
152
Le Genre Rhodotorula
Le genre Rhodotorula regroupe des levures produisant en culture un pigment carotnode
(colonies oranges rouge) et caractrises par des blastospores ovodes et allonges.
Quelques souches produisent galement un pseudomyclium rudimentaire.
Ces levures ne fermentent pas les sucres.
Ce genre affili aux Basidiomyctes comprend 8 espces, dont 3 peuvent tre isoles chez
l'homme : R. mucilaginosa (ex R. rubra), R. glutinis et R. minuta.
Elles sont reconnaissables par la couleur orang rouge des colonies sur milieu de
Sabouraud (en primoculture comme lors de repiquages).
Ce sont habituellement des levures commensales de la peau ou des muqueuses. Leur
pouvoir pathogne, trs limit, doit tre discut au cas par cas.
153
Rhodotorula mucilaginosa (ex R. rubra)

(Jrgensen) Harrison (1928)
Caractres culturaux
Colonies bombes, surface lisse et luisante, de couleur rose rouge saumon. Cette
espce ne pousse pas sur glose additionne de cycloheximide.
L'optimum thermique est compris entre 20 et 25C, mais cette levure pousse 37C.
Blastospores ovodes ou allonges, mesurant de 6 10 m de long sur 2 4 m de large,

bourgeonnement multilatral. Il n'y a pas de filaments, sauf sur milieu RAT ou PCB.
Les levures du genre Rhodotorula ne fermentent pas les sucres, et prsentent une urase.
Rhodotorula mucilaginosa nassimile pas le nitrate et ne rduit pas les sels de ttrazolium.
Cette levure assimile le glucose, le maltose, le saccharose et le raffinose (et pour certaines
souches, le galactose), mais jamais le lactose.
Biotope naturel
Rhodotorula mucilaginosa est une levure cosmopolite trs rpandue, qu'on retrouve dans
le milieu extrieur (terre, eau de surface, air), mais aussi dans certains aliments (fruits, produits laitiers). Comme d'autres espces du genre Rhodotorula, notamment R. glutinis et
R. minuta, R. mucilaginosa est un commensal des tractus urinaire, gastro-intestinal et
respiratoire, mais aussi de la peau et des phanres (ongles). On peut donc les isoler partir
de prlvements issus de ces sites, mme en labsence de mycose.
Pouvoir pathogne
Chez les patients immunodprims, les levures du genre Rhodotorula peuvent tre impliques dans des atteintes superficielles (kratites) ou profondes (septicmies, mningites,
endocardites, pritonites, ...), notamment chez des patients atteints de cancer, d'hmopathie maligne ou de sida. En dehors du statut immunitaire de l'hte, le principal facteur de
risque est la prsence de cathters centraux.

Les Rhodotorula sont sensibles l'amphotricine B, la 5-fluorocytosine et la plupart
des azols, sauf au fluconazole.
154
155
156
Le genre Saccharomyces
Le genre Saccharomyces regroupe des levures d'aspect ellipsodal, ou cylindriques, ne
produisant habituellement ni filaments mycliens ni pseudofilaments.
Les cultures sont constitues principalement de blastospores (la reproduction asexue
tant le mode principal de multiplication), associes des asques lis la reproduction
sexue qu'on observe sur des milieux de cuture particuliers.
Le genre Saccharomyces qui est class parmi les Ascomyctes, comporte 7 espces.
Saccharomyces cerevisiae, qui est la levure de bire classique, est largement utilise dans
l'industrie agro-alimentaire. Elle peut tre retrouve dans les selles sans qu'elle exerce de
rle pathogne. Saccharomyces boullardii qui est considre comme une varit de
S. cerevisiae, rentre dans la composition de l'Ultralevure et de la Carbolevure.
157
Saccharomyces cerevisiae
Meyer ex Hansen (1883)
Caractres culturaux
Colonies luisantes et lisses, ou plus ou moins rugueuses, de couleur blanche crme,
bords nets qui poussent en 4 5 jours sur milieu de Sabouraud sans cycloheximide ou sur
glose au Malt.
Blastospores ovodes, globuleuses ou cylindriques, de grande taille (5 15 m de long

sur 5 10 m de large), isoles ou en amas. Comme pour C. glabrata, du pseudomyclium ne peut se voir que dans des conditions de culture trs particulires (milieu
carenc en azote).
Asques globuleux contenant 1 4 ascospores sphriques, de 2,5 6 m de diamtre.
Lidentification de cette levure repose sur ltude du profil dassimilation des hydrates de carbone. Saccharomyces cerevisiae assimile de nombreux hydrates de carbone. Elle est galement capable de fermenter le glucose, et parfois le galactose, le saccharose, le maltose et le
raffinose. Elle ne rduit pas les sels de ttrazolium.
Biotope naturel
Saccharomyces cerevisiae est une levure bien connue, cosmopolite et largement utilise
dans l'industrie agro-alimentaire en raison de son pouvoir fermentaire (pain, vin, bire, ...).
Dans le milieu extrieur, cette levure est rencontre dans les fruits et les lgumes. On peut
aussi retrouver S. cerevisiae sous forme lyophilise dans certains anti-diarrhiques comme
l'Ultralevure ou la Carbolevure. Il est donc frquent de retrouver cette levure dans les
prlvements digestifs.
158
159
Pouvoir pathogne
l'occasion d'un dsquilibre de la flore intestinale, S. cerevisiae peut diffuser dans le
sang. Une contamination par voie arienne lors de l'ouverture de sachets contenant des
levures lyophilises (Carbolevure ou l'Ultralevure) peut aussi se produire, entranant
ventuellement la souillure de sites de pntration des caththers. Les infections S. cerevisiae restent toutefois rares, elles touchent les prmaturs ou les patients trs amoindris.
Cette levure est l'origine de lsions superficielles, buccales (muguet), anales (anites), ou
gnitales (vulvo-vaginites), ou profondes : fongmies transitoires suite la souillure d'un
cathter, endocardites sur prothse, septicmies. Des cas de pritonites post-opratoires
ou aprs dialyse pritonale, d'sophagites et de pneumopathies ont t signals.

Saccharomyces cerevisiae est sensible l'amphotricine B.
160
161
162
Le genre Trichosporon
Le genre Trichosporon regroupe des levures qui se caractrisent par la prsence de
nombreux filaments mycliens se dissociant en arthrospores et de blastospores
polymorphes associes des pseudofilaments.
Ces levures ne fermentent pas les sucres, mais prsentent une urase.
On distingue une vingtaine d'espces, dont 6 peuvent tre incrimines en pathologie
humaine :
- T. asahii et T. mucodes sont des agents de trichosporonoses profondes

(septicmies avec parfois des lsions cutanes mtastatiques) chez les patients
immunodprims. On les retrouve aussi l'tat commensal sur le revtement
cutan (peau, ongles et espaces inter-orteils).
- T. inkin est un agent de piedra blanche. Il est l'origine de petits nodules
blanchtres sur les poils (pubis, sphre gnitale), mais peut aussi dterminer des
atteintes profondes.
- T. asteroides et T. cutaneum sont des commensaux de la peau. Ils peuvent tre
impliqus dans des lsions d'onyxis, d'intertrigos et d'otomycoses.
- T. ovoides (ex T. beigelii) est aussi un agent de piedra blanche, mais
principalement au niveau de la moustache, de la barbe et du cuir chevelu.
L'identification de l'espce est base sur des critres morphologiques et physiologiques.
163
Trichosporon asahii
Akagi ex Sugita et al. (1994)
Caractres culturaux
Colonies sches, en forme de dme. De couleur blanche, ces colonies prsentent un
aspect farineux, et les bords sont fissurs.
Trichosporon asahii pousse bien 37C et rsiste au cycloheximide.
Filaments mycliens septs, se dissociant en arthrospores rectangulaires ou en forme

de "tonneau" (3,5 14 m de long sur 3,5 7 m de large).
Pas de reproduction sexue connue, mais cette levure est affilie aux Basidiomyctes.
Comme les autres Trichosporon, cette levure est incapable de fermentation. Elle assimile
de nombreux hydrates de carbone, notamment le L-arabinose, mais pas le mlibiose.
Biotope naturel
Trichosporon asahii est une levure issue du milieu extrieur (sol, eau) que l'on retrouve
l'tat commensal sur la peau et les ongles des pieds et des mains.
Pouvoir pathogne
Trichosporon asahii est principalement l'origine d'atteintes superficielles (onyxis), mais
aussi d'atteintes profondes (septicmies), en particulier chez des patients leucmiques en
phase terminale.

Trichosporon asahii est sensible l'amphotricine B, la 5-fluorocytosine et la plupart
de azols. Il est par contre rsistant aux chinocandines.
164
165
Trichosporon cutaneum
(De Beurmann et al.) Ota (1926)
Caractres culturaux
Levures polymorphes selon le milieu et l'ge de la culture. Sur milieu de Sabouraud, les
colonies sont de couleur blanche jauntre. Les colonies sont glabres, mates ou humides,
de surface lisse ou plisse, et parfois crbriformes. Trichosporon cutaneum pousse bien
30C, plus difficilement 37C. Il est sensible au cycloheximide.
On retrouve des filaments mycliens septs, se dissociant en arthrospores en "tonneau"

et des blastospores de forme et de taille variable, produites en chane (pseudomyclium)
ou en bouquet l'apex des articles des filaments mycliens.
Comme pour les autres Trichosporon, pas de reproduction sexue connue, mais affiliation aux Basidiomyctes.
Cette levure assimile de nombreux hydrates de carbone, mais elle est incapable de fermentation comme les autres levures affilies aux Basidiomyctes.
Elle rduit faiblement les sels de ttrazolium. Les recherches de phnoloxydase et durase sont positives, mais tardivement.
Biotope naturel
Trichosporon cutaneum est frquemment retrouv dans le milieu extrieur (sol, eau, air) et
sur de nombreux substrats organiques. Cette levure est aussi isole du tube digestif de
nombreux mammifres. Chez l'homme, on la retrouve l'tat commensal sur la peau et
les phanres, mais aussi dans les selles et les crachats.
Pouvoir pathogne
Trichosporon cutaneum est parfois l'origine d'atteintes superficielles (onyxis), plus rarement d'atteintes profondes.

Cette levure est sensible l'amphotricine B, la 5-fluorocytosine et aux azols. Comme
T. asahii, elle est, par contre, rsistante aux chinocandines.
166
167
168
Traitement des levuroses

superficielles et profondes
169
CHAPITRE IV
La frquence des levuroses superficielles ou profondes est en progression constante.

Compte tenu des effets indsirables de certains antifongiques, de la diversit des levures
d'intrt mdical (Candida, Cryptococcus, Trichosporon, Malassezia, ), et de
l'mergence de la rsistance aux antifongiques, une bonne connaissance des
antifongiques, de leur mode d'action et de leur spectre d'activit est ncessaire. La
thrapeutique des levuroses superficielles est aujourd'hui bien codifie. De nombreuses
molcules antifongiques appartenant diffrentes classes chimiques sont disponibles,
avec parfois diverses formes galniques (Tableaux 15 et 16). Pour les levuroses profondes
ou systmiques (Tableau 17), l'arsenal thrapeutique s'est enrichi ces dernires annes
des formulations lipidiques de l'amphotricine B, mais aussi de nouveaux triazols comme
le voriconazole et le posaconazole, et des chinocandines comme la caspofungine,
lanidulafungine et la micafungine.
Rappelons que le traitement ne doit tre entrepris qu'aprs le prlvement, le diagnostic
mycologique tant indispensable pour l'identification de l'espce en cause.
Rappelons galement que les polynes (amphotricine B et nystatine) per os ne passent
pas la barrire intestinale.
Les levuroses superficielles

(peau, phanres, muqueuses digestives et gnitales)
Les candidoses superficielles
Les candidoses oro-pharynges
En cas de lsions dbutantes ou peu avances, des antifongiques locaux doivent tre
administrs en premire intention (miconazole en comprim buccal bioadhsif ou gel buccal, amphotricine B en suspension ou encore nystatine en comprims per os). La dure
du traitement est habituellement de 7 15 jours. Cependant, les rechutes sont frquentes
et l'observance des patients reste mdiocre.
170
Tableau 15 : Antifongiques locaux utiliss dans le traitement des candidoses superficielles

et modalits d'application Polynes et azols.
DCI
Nom commercial
et formulations
Posologie
et rythme d'application
Polynes
Amphotricine B (Am B)
Fungizone capsules 250 mg, suspension

100 mg/ml
4 6 glules ou mesures par jour pendant

7 20 jours, en dehors des repas
Nystatine
Mycostatine comprims enrobs 500 000 UI,

ou suspension buvable 100 000 UI/ml
4 6 comprims ou mesures par jour pendant

7 10 jours en dehors des repas
Bifonazole
Amycor 1% crme,
solution pour application locale ou poudre
1 2 applications par jour
Bifonazole-ure
Amycor onychoset pommade l'ure
Pour les ongles, 2 applications par jour

avec protection de la peau
Butoconazole
Gynomyk ovules 100 mg
1 ovule par jour pendant 7 jours
Pvaryl, Derrmazol, Econazole Ge crme,

poudre, solution pour application locale
2 applications par jour
Azols
Econazole
Gynopvaryl 150 (ovules 150 mg) et 150
LP (ovules 150 mg libration programme)
Lomexin crme 2%
Fenticonazole
1 application par jour pendant 3 jours pour

Gynopvaryl 150, 1 administration unique
pour Gynopvaryl 150 LP
Lomexin capsules vaginales 600 mg

Terlomexin capsules vaginales 200 mg
1 ovule au coucher, renouveler

ventuellement 3 jours aprs
1 ovule par jour (au coucher) pendant 3 jours`
Fazol 1% mulsion pour application locale,

crme 2%
1 application par jour
Fazol ovules 300 mg
Ktoconazole
Ktoderm crme 2%, gel, sachets

Ketolium 1% shampooing
Miconazole
Daktarin gel buccal 2%, poudre pour

application locale 2%
Gyno Daktarin ovules 100 et 400 mg
Loramyc 50 mg comprim gingival
microadhsif, libration prolonge

2 ovules 100 mg par jour pendant 7 jours
ou 1 ovule 400 mg par jour pendant 3 jours
1 comprim par jour pendant 2 semaines en
application sur la gencive suprieure,
au niveau de l'incisive
Fongamil, Fongarex 1% crme, poudre

ou solution pour application locale
Fongarex ovules 900 mg
1 ovule le soir au coucher
Oxiconazole
Fonx 1%, crme, poudre ou solution
1 application par jour pendant 2 4 semaines
Sertaconazole
Monazol crme 2%
Monazol ovules 300 mg

Sulconazole
Myk crme, solution ou poudre

Gynomyk ovules 300 mg

Tioconazole
Trosyd 1%, crme

GynoTrosyd ovules 300 mg

Isoconazole
Omoconazole
171
Tableau 16 : Autres antifongiques locaux utiliss dans le traitement des candidoses superficielles et modalits d'application.
Nom commercial
et formulations
DCI
Ciclopiroxolamine
Mycoster 1%, crme, poudre ou

solution pour application
cutane
Posologie

Dermite sborrhique du cuir
chevelu
Sebiprox shampooing 1,5%
Ciclopirox
Allylamines
Terbinafine
Mycoster 8% solution filmogne

(vernis)
Pour les ongles,

Lamisil 1%, crme, dermogel ou

solution pour application cutane
Lamisilate monodose 1%,

Lamisilate 1% crme
Pour les intertrigos
Locryl solution (vernis) pour

application locale
Sur l'ongle,
1 application par semaine
Sporiline lotion 1%
Morpholines
Amorolfine
Thiocarbamates
Tolnaftate
172
Tableau 17 : Antifongiques utiliss dans le traitement des levuroses profondes ou systmiques.

DCI
Indications principales,
posologie
Nom commercial
et formulations
Candidoses, cryptococcoses,
gotrichoses, malassezioses,
trichosporonoses
Polynes
Amphotricine B
dsoxycholate de sodium (Am B)
Fungizone poudre pour solution

injectable
0,1 1 mg par kg et par jour,

en injection IV
Am B liposomale
Ambisome
3 mg par kg et par jour
Complexe lipidique dAm B
Abelcet
5 mg par kg et par jour
Ktoconazole
Nizoral comprims 200 mg

ou suspension buvable 20 mg/ml
Candidoses et malassezioses tendues ou rcidivantes, 200 400 mg

par kg et par jour chez l'adulte, 5
7 mg par kg et par jour chez l'enfant
Fluconazole
Triflucan glules 50, 100

ou 200 mg, suspension buvable
50 ou 200 mg ou solution
pour perfusion 2 mg/ml
Candidoses oropharygnes, oesophagiennes, vulvo-gnitales rcidivantes (voie orale 50 100 mg

par jour) et cryptoccocoses (800
mg, puis 400 mg par jour)
Itraconazole
Sporanox glules 100 mg

ou solution buvable
Candidoses oropharynges, vulvognitales, unguales (200 mg par

jour)
Voriconazole
Vfend IV 200 mg, comprims

50 ou 200 mg, poudre
pour suspension buvable
40 mg/ml
Candidoses systmiques, en particulier

levures rsistantes au Triflucan
(C. krusei et C. glabrata)
Par voie IV, 6 mg par kg toutes les 12 h
pendant les premires 24 h,
puis 4 mg/kg deux fois par jour
Noxafil solution buvable 40 mg/ml
Infections fongiques invasives

rfractaires
Candidoses oropharynges
Prophylaxie des infections fongiques
invasives
Caspofungine
Cancidas
50 ou 70 mg poudre pour solution
injectable
Candidoses invasives et traitement

empirique des candidoses chez les
patients neutropniques fbriles,
en IV 70 mg le 1er jour et 50 mg
les jours suivants
Micafungine
Mycamine 50 ou 100 mg poudre

pour solution injectable
Candidoses systmiques,
candidoses sophagiennes
Anidulafungine
Ecalta IV 100 mg
Candidoses systmiques
chez ladulte non neutropnique
Ancotil comprims 500 mg

Ancotil solution 2,5 g/250 ml
de srum physiologique
pour perfusion
Candidoses, cryptococcoses,
rhodotoruloses et gotrichoses
(jamais en monothrapie)
50 200 mg en 4 fois par jour
Azols
Posaconazole
Echinocandines
Fluoropyrimidines
5-Fluorocytosine (5-FC)
173
En cas d'chec de ces traitements ou de lsions plus importantes, surtout chez les
patients immunodprims (sida, ...), un traitement par voie gnrale est ncessaire. Le fluconazole, qui est gnralement bien tolr, est habituellement propos en premire intention. La dure du traitement est de 7 14 jours. En cas d'utilisation prolonge, la sensibilit de la levure aux antifongiques devra tre vrifie. L'itraconazole suspension, le voriconazole, le posaconazole ou les chinocandines peuvent tre une alternative. Les traitements au long cours vise prophylactique sont en gnral proscrire.
Les intertrigos candidosiques

Au niveau des plis, le traitement consiste en lapplication locale, aprs la toilette, d'un antifongique dont la forme galnique dpendra de la clinique. Une poudre sera prescrite sur
les lsions macres des plis, tandis qu'on prfrera une solution pour application locale
devant des lsions suintantes et tendues et une crme devant des lsions sches et desquamantes. La dure du traitement est de 2 3 semaines. Le traitement sera complt
par des mesures visant lutter contre les facteurs favorisants (humidit, macration),
telles que lusage de colorants (Millian, osine aqueuse).
Les candidoses oesophagiennes et intestinales

Les candidoses oesophagiennes (rencontres principalement chez les patients sidens)
sont traites avec des azols per os (ktoconazole, itraconazole, fluconazole) dose de
100 200 mg par jour. Dans les atteintes svres, le voriconazole, le posaconazole ou des
chinocandines peuvent tre proposs.
Les candidoses gnitales

La candidose vulvo-vaginale bnficie de traitements courts associant des imidazols sous
forme d'ovules (1 jour) et de crme pour la zone vulvaire (Tableau 15).
En cas de rcidives prouves, il est utile de poursuivre le traitement local pendant plusieurs
jours et de le complter par un azol par voie orale, comme le fluconazole raison de 300
mg par semaine pendant plusieurs mois. La dcontamination du tube digestif n'est pas
systmatique, elle ne se justifie qu'en cas de candidose digestive associe. Par contre,
d'autres localisations, notamment inguinales, seront recherches et traites. Bien que la
candidose vulvo-vaginale ne soit pas une maladie sexuellement transmissible, une contamination du partenaire sera recherche. En cas de symptomatologie clinique (balanite), le
174
partenaire sera trait par application 2 fois par jour d'un imidazol en crme pendant environ
2 semaines.
Les candidoses et autres levuroses unguales

Les atteintes de l'ongle par des levures du genre Candida ou Trichosporon sont surtout
frquentes au niveau des mains. Aprs avoir limin par l'examen mycologique l'hypothse d'une surinfection et confirm le rle pathogne de la levure, un traitement local sera
initi. Aprs un bain antiseptique, les ongles des doigts atteints seront masss plusieurs
fois par jour l'aide d'un gel ou d'une lotion contenant un antifongique topique : imidazol ou ciclopiroxolamine en lotion (Mycoster). L'application dune solution filmogne (vernis) d'amorolfine 5% (Loceryl) une ou deux fois par semaine jusqu' la repousse complte de l'ongle est efficace.
Sur les lsions de prionyxis, on peut utiliser de l'amphotricine B (Fungizone) en lotion
ou un imidazol en crme avec une application par jour en alternance avec un antiseptique
(Hexomdine transcutane par exemple). En cas d'atteinte simultane de plusieurs
ongles, un traitement par voie gnrale peut tre entrepris. Le ktoconazole (Nizoral) la
dose de 200 mg par kg et par jour pendant 3 semaines peut tre propos, mais sa toxicit incite prfrer l'itraconazole 200 mg matin et soir une semaine par mois pendant deux
mois. Le fluconazole, ncessitera un traitement de 6 mois raison d'une prise hebdomadaire de 300 mg. La terbinafine, qui est fongicide sur les dermatophytes et sur certaines
espces du genre Candida, semble moins efficace dans cette indication. En cas de sites
multiples ou d'atteinte svre (candidose cutanomuqueuse chronique), des antifongiques
actifs par voie systmique doivent tre ajouts (ktoconazole, fluconazole, voriconazole) et
la dure du traitement, souvent de plusieurs mois, dpendra de l'tendue des lsions et
de l'tat immunitaire du patient.
Les malassezioses superficielles

Dans les formes peu extensives de pityriasis versicolor, le traitement repose sur l'application, sur tout le corps y compris le cuir chevelu, d'un topique azol en lotion, gel mulsion
ou crme, par exemple 2 applications une semaine d'intervalle d'un gel moussant de
ktoconazole 2% (Ktoderm). Dans les formes tendues ou rebelles au traitement local,
des azols actifs par voie orale (ktoconazole, itraconazole, fluconazole) seront prescrits
175
raison de 200 400 mg par jour pendant 10 15 jours. Les autres formes cliniques (dermites sborrhiques, pityriasis capitis) se traitent de la mme faon.
Les trichosporonoses superficielles

La piedra blanche des cheveux, de la barbe ou des poils pubiens sera efficacement traite par application locale, aprs rasage des poils atteints, d'un topique azol (crme) pendant plusieurs jours. Les intertrigos et les onyxis Trichosporon se traitent comme les
intertrigos et les onyxis Candida. Une hygine rigoureuse permet d'viter les rcidives.
Les levuroses profondes ou systmiques

Elles surviennent essentiellement en milieu hospitalier, principalement dans les Units de
Soins Intensifs, de Ranimation Mdicale ou Chirurgicale (chirurgie digestive, chirurgie cardiovasculaire, oncologie), les services de grands brls, les prmaturs ou encore chez les
patients fortement immunodprims en hmatologie.
Les molcules antifongiques et leur principales indications sont prsentes dans le
Tableau 17.
Le traitement des levuroses profondes ne repose pas exclusivement sur l'administration
d'antifongique, la gurison dfinitive ne peut tre obtenue qu'avec la matrise, voire la suppression des facteurs favorisants (retrait du matriel tranger par exemple).
De plus, pour certaines localisations profondes, le traitement antifongique peut tre avantageusement complt par un acte chirurgical (vgtation sur valves cardiaques par exemple).
Nous allons passer en revue les principales indications thrapeutiques en fonction de la
pathologie en cause.
Les candidoses profondes ou systmiques

Devant la gravit des candidoses et le risque de dissmination avec localisations secondaires, il est impratif de traiter rapidement le patient. La stratgie actuelle est celle retenue par la confrence de consensus qui s'est tenue Paris en mai 2004.
Le choix du traitement dpend d'un certain nombre de facteurs lis au patient lui-mme :
existence ou non d'une neutropnie, prsence d'une voie veineuse centrale, tat gnral
du patient, espce fongique en cause et existence ou non d'une prophylaxie initiale anti-
176
Candida. Avant de traiter, il faut aussi s'assurer qu'il s'agit d'une vritable infection
Candida et non d'une simple colonisation. Cependant, devant la gravit des infections systmiques Candida dont la mortalit peut atteindre 60% dans certaines sries, le traitement empirique (sans attendre les rsultats de l'examen mycologique et l'identification prcise de l'espce en cause) est de rgle aujourd'hui. Toute hmoculture positive Candida,
mme isole, suffit dcider la mise en route du traitement. D'autres pratiques complmentaires sont largement admises comme le retrait immdiat du cathter chez le patient
non neutropnique. Pour le patient neutropnique, on peut discuter d'abord l'ventualit
d'une porte d'entre digestive.
La dcouverte d'une levure dans un site normalement strile impose la mise en place d'un
traitement antifongique. Par contre, la prsence de levures en nombre lev dans des sites
normalement ou frquemment coloniss (tube digestif, selles, vagin, urines) pose le problme du traitement prventif. Chez les patients non neutropniques en ranimation, un
indice de colonisation suprieur 0,5 ou un IC corrig suprieur 0,4 (selon Pittet)
implique d'instituer un traitement pour prvenir une ventuelle dissmination hmatogne.
Il reste cependant que les indices de Pittet n'ont pas t valids chez les patients neutropniques.
Traitement des candidoses invasives chez le non neutropnique

L'amphotricine B dsoxycholate ou le fluconazole reprsentent les molcules de choix
pour le traitement empirique des candidoses invasives chez le non neutropnique.
L'altration de la fonction rnale (cratinmie suprieure 1,5 fois la normale) conduira
prfrer le fluconazole l'amphotricine B conventionnelle. Aprs identification de l'espce, le traitement sera ventuellement ajust en fonction de la sensibilit de la levure isole
aux antifongiques. En cas de rsistance aux azols (Candida krusei, Candida glabrata) et
selon l'tat de la fonction rnale, le fluconazole sera remplac par l'amphotricine B
conventionnelle ou, si la cratininmie est leve, par le voriconazole, par la caspofungine
ou encore par une formulation lipidique d'amphotricine B.
Traitement des candidoses invasives chez le neutropnique

Selon la Confrence de consensus, l'amphotricine B conventionnelle, la caspofungine ou
l'amphotricine B liposomale (en fonction de l'tat de la fonction rnale) sont prconises
pour le traitement empirique des candidoses invasives chez le neutropnique.
177
Aprs identification de l'espce, le choix sera fonction :

de la fonction rnale. Ainsi, devant une altration de la fonction rnale, on prfrera l'amphotricine B conventionnelle les formulations lipidiques d'amphotricine B ou la caspofungine, qui est aussi efficace que l'amphotricine B, mais
beaucoup mieux tolre.
et de l'espce isole. Le fluconazole retrouve toute sa place en cas d'isolement
d'une souche sensible, alors que le voriconazole peut tre propos devant une
souche rsistante au fluconazole ou de sensibilit intermdiaire. En cas de nonrponse thrapeutique au voriconazole, les chinocandines (caspofungine, micafungine) peuvent alors tre proposes.
Les cryptococcoses
La cryptococcose neuromninge est une infection grave, et un traitement doit tre entrepris rapidement devant la dcouverte de levures capsules dans le LCR.
L'amphotricine B, la 5-fluorocytosine et les triazols (fluconazole, itraconazole, voriconazole) sont actifs sur les cryptocoques. Cependant, le traitement repose gnralement sur
l'administration d'une association d'amphotricine B (0,7 1 mg par kg et par jour) en perfusion intra-veineuse lente et de 5-fluorocytosine (150 mg par kg et par jour) durant 2
3 semaines, avec ensuite un relai par un azol (fluconazole 400 mg par jour). Le fluconazole peut aussi tre utilis en premire intention raison de 200 400 mg par jour pendant 4 6 semaines. Le traitement d'entretien pour viter les rechutes (utilisant de prfrence un triazol) dpend du contexte pathologique sous-jacent. L'volution du titre en
antignes cryptococciques permet de juger de l'efficacit thrapeutique.
Les gotrichoses profondes ou systmiques

Les formes profondes sont exceptionnelles (immunodpression svre). L'association voriconazole (ou fluconazole) + amphotricine B serait efficace, mais le succs thrapeutique
reste li la sortie de la neutropnie.
Les malassezioses profondes ou systmiques

Les malassezioses dissmines restent rares. Malassezia furfur et M. pachydermatidis
peuvent tre responsables de fongmies et de mningites chez l'immunodprim et le prmatur sous alimentation parentrale base d'Intralipide. Le retrait du cathter peut faire
178
disparaitre la fongmie. L'amphotricine B par voie intra-veineuse pendant 10 jours et le

ktoconazole (200 mg par jour) sont indiqus dans ces formes systmiques.
Les rhodotoruloses et saccharomycoses profondes ou systmiques

Les fongmies Rhodotorula ou Saccharomyces et les rhodotoruloses ou saccharomycoses profondes (endocardites) ou dissmines sont rares ou exceptionelles. Les
Rhodotorula sont sensibles l'amphotricine B et la 5-fluorocytosine, et les
Saccharomyces l'amphotricine B, la 5-fluorocytosine et aux triazols (voriconazole).
Les trichosporonoses profondes ou systmiques

Les fongmies Trichosporon et les formes profondes (endocardites) ou dissmines, qui
sont dues principalement T. asahii, T. mucoides et T. inkin, sont de mauvais pronostic. Le
traitement fait appel au voriconazole ou une association d'amphotricine B et de
fluconazole. Comme les cryptocoques et les levures du genre Malassezia ou Rhodotorula,
les Trichosporon sont rsistants aux chinocandines.
179
180
RFRENCES
181
Rfrences gnrales conseilles
ANOFEL. Parasitoses et mycoses des rgions tempres et tropicales. Collection Abrgs

connaissances et pratique. Editions Elsevier Masson, Paris, 2007, 321 pp.
CAMPBELL C.K., JOHNSON E.M., PHILPOT C.M., WARNOCK D.W. Identification of
pathogenic fungi. Public Health Laboratory Service, 1996, 298 pp.
CHABASSE D., CONTET-AUDONNEAU N., BOUCHARA J.P., BASILE A.M. Moisissures,
Dermatophytes et Levures, du prlvement au diagnostic. bioMrieux SA Editeurs, 2008,
190 pp.
CHABASSE D., GUIGUEN C., CONTET-AUDONNEAU N. Mycologie mdicale. Masson,
Paris, 1999, 324 pp.
CHABASSE D., ROBERT R., MAROT A., PIHET M. Candida pathognes. Monographie de
Microbiologie, Collection dirige par Jean-Paul Larpent. Editions Tec et Doc Lavoisier,
2006, 178 pp.
DE HOOG G.S., GUARRO J., GENE J., FIGUERAS M.J. Atlas of clinical fungi, 2nd edition.
Centraalbureau Voor Schimmelcultures, Utrecht, The Netherlands / Universitat Rovira i
Virgili, Reus, Spain. 2000, 1-26.
GRILLOT R. Les mycoses humaines : dmarche diagnostique. Collection optionbio.
Elsevier Editeur-Paris, 1997, 392 pp.
KOENIG H. Guide de mycologie mdicale. Ellipse, 1995, 284 pp.
KURTZMAN C.P., FELL J.W. The yeasts, a taxonomic study, fourth edition. Elsevier, NewYork, 1998, 1055 pp.
KWONCHUNG K.J., BENNETT J.E. Medical Mycology. Lea et Febiger, London, 1992,
866 pp.
RIPPON J.W. The pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. Third edition.
Saunders ed., Philadelphia, 1988.
182
Rfrences spcifiques
ANANE S., KHALFALLAH F. Diagnostic biologique des candidoses systmiques : difficults et
perspectives. Pathol. Biol., 2007, 55 : 262-272.
ASHBEE H.R. Update on the genus Malassezia. Med. Mycol., 2007, 45 : 287-303.
BARIOLA J.R., SACCENTE M. Candida lusitaniae septic arthritis : case report and review of the
literature. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2008, 61 : 61-63.
BASTIDES M. Malassezzioses. Encycl. Md. Chir. (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris) Maladies infectieuses, 8-603-A-10, 2001, 9p
BAUMGARTNER C., FREYDIERE AM., GILLE Y. Direct identification and recognition of yeasts
species from clinical material by using Albicans ID and CHROMagar Candida plates. J. Clin.
Microbiol., 1996, 34 : 454-456.
BOTTEREL F. Dmarche diagnostique et prise en charge des infections fongiques chez les
patients immunodprims. Antibiotiques, 2007, 9 : 34-43.
BOUGNOUX M.E., MORAND S., D'ENFERT C. Usefulness of multilocus sequence typing for
characterization of clinical isolates of Candida albicans. J. Clin. Microbiol., 2002, 40 : 1290-1297.
BRETAGNE S. Antignes fongiques en ranimation : tests disponibles et tat des lieux.
Ranimation, 2007, 16 : 232-239.
BRUN S., BOUCHARA J.P., CHABASSE D. Diagnostic au Laboratoire des mycoses profondes.
Rev. Fr. Lab., 2004, 359 : 33-38.
CASSONE M., SERRA P., MONDELLO F., et al. Outbreak of Saccharomyces cerevisiae subtype boulardii fungemia in patients neighboring those treated with a probiotic preparation of the
organism. J. Clin. Microbiol., 2003, 41 : 5340-5343.
CHAGAS-NETO T.C., CHAVES G.M., COLOMBO A.L. Update on the genus Trichosporon.
Mycopathologia, 2008, 166 : 121-132.
CHANG A., NEOFYTOS D., HORN D. Candidemia in the 21th century. Future Microbiol., 2008,
3 : 463-472.
CRESPO-ERCHIGA V., FLORENCIO VD. Malassezia yeasts and pityriasis versicolor. Curr. Opin.
Infect. Dis., 2006, 19 : 139-147.
DE GENTILE L., BOUCHARA J.P., CIMON B., CHABASSE D. Candida ciferrii : clinical and
microbiological features of an emerging pathogen. Mycoses, 1991, 34 : 125-128.
183
DE PAUW B., WALSH T.J., DONNELLY J.P., et al. ; Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal
Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin. Infect. Dis., 2008, 46 : 18131821.
DEVELOUX M., BRETAGNE S. Candidoses et levuroses diverses. Encycl. Md. Chir. (Elsevier
SAS, Paris) Maladies infectieuses, 8-602-A-10, 2005.
DEVLIN R.K. Invasive fungal infections caused by Candida and Malassezia species in the neonatal intensive care unit. Adv. Neonatal Care, 2006, 6 : 68-77.
DIFONZO E.M., FAGGI E. Skin diseases associated with Malassezia species in humans. Clinical
features and diagnostic criteria. Parassitologia, 2008, 50 : 69-71.
DUPONT B. Utilisation des antifongiques topiques. Thrapie, 2006, 6 : 251-254.
FREYDIRE A.M., GUINET R., BOIRON P. Yeasts identification in the clinical microbiology laboratory : phenotypical methods. Med. Mycol., 2001, 39 : 9-33.
FREYDIRE A.M., ROBERT R., PLOTON C., et al. Rapid identification of Candida glabrata with
a new commercial test, GLABRATA RTT. J. Clin. Microbiol., 2003, 41 : 3861-3863.
FRICKER-HIDALGO H., ORENGA S., LEBEAU B., et al. Evaluation of Candida ID, a new
chromogenic medium for fungal isolation and preliminary identification of some yeast species.
J. Clin. Microbiol., 2001, 39 : 1647-1649.
FRIDKIN S.K., JARVIS W.R. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin. Microbiol. Rev.,
1996, 9 : 499-511.
GALUPPI R., TAMPIERI M.P. Epidemiology and variability of Malasezzia spp. Parassitologia,
2008, 50 : 73-76.
GARCIA-HERMOSO D., CABARET O., LECELLIER G., et al. Comparison of microsatellite length
polymorphism and multilocus sequence typing for DNA-Based typing of Candida albicans.
J. Clin. Microbiol., 2007, 45 : 3958-3963.
GARZONI C., NOBRE V.A., GARBINO J. Candida parapsilosis endocarditis : a comparative
review of the literature. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2007, 26 : 915-926.
GUILLOT J., HADINA S., GUHO E. The genus Malassezia : old facts and new concepts.
Parassitologia, 2008, 50 : 77-79.
HENNEQUIN C. Rle du laboratoire dans le diagnostic et la prvention des infections fongiques.
Ann. Fr. Anesth. Ranim., 2001, 20 : 407-412.
HERBRECHT R., ZAMIR A., LETCHER-BRU V. Candidoses viscrales. Rev. Prat., 2001, 51 :
725-730.
HOCHART S., BARRIER F., DURAND-JOLY I., et al. Les antifongiques systmiques. Partie 2 :
lments thrapeutiques. Pharm. Hosp., 2008, 43 : 155-168.
184
HSIUE H.C., HUANG Y.T., KUO Y.L., et al. Rapid identification of fungal pathogens in positive
blood cultures using oligonucleotide array hybridization. Clin. Microbiol. Infect., 2010, 16 : 493500.
JARVIS J.N., DROMER F., HARRISON T.S., LORTHOLARY O. Managing cryptococcosis in the
immunocompromised host. Curr. Opin. Infect. Dis., 2008, 21 : 596-603.
KAUFFMAN C.A. Clinical efficacy of the new antifungal agents. Curr. Opin. Microbiol., 2006, 9 :
483-488.
KHLIF M., SELLAMI A., SELLAMI H., MAKNI F., AYADI A. Candida dubliniensis : mthodes
didentification et implications pidmiologiques. Pathol. Biol. (Paris) 2008, Nov 27. [Epub ahead
of print].
LACROIX C., FEUILHADE DE CHAUVIN M. Infections dues Trichosporon spp. et Geotrichum
spp. Encycl. Md. Chir. (Elsevier SAS, Paris) Maladies infectieuses, 8-601-A-10, 2005.
LAU A., SORRELL T.C., CHEN S., et al. Multiplex tandem PCR: a novel platform for rapid detection and identification of fungal pathogens from blood culture specimens. J. Clin. Microbiol.,
2008, 46 : 3021-3027.
LEAW S.N., CHANG H.C., SUN H.F, et al. Identification of medically important yeast species by
sequence analysis of the internal transcribed spacer regions. J. Clin. Microbiol., 2006, 44 : 693699.
LEFORT A., GANTIER J.C., LORTHOLARY O. Endocardites fongiques. Ranimation, 2004, 13 :
197-204.
LI L., REDDING S., DONGARI-BAGTZOGLOU A. Candida glabrata : an emerging oral opportunistic pathogen. J. Dent. Res., 2007, 86 : 204-215.
LORTHOLARY O., GANGNEUX J.P., MONTRAVERS P., et al. Epidemiology, management and
risk factors for death of invasive Candida infection in critical care units : a multicentre, prospective, observational study in France (2005-2006). 18th European Conference of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, Barcelona, 2008 : 19-22.
MARKLEIN G., JOSTEN M., KLANKE U., et al. Matrix-assisted laser desorption ionization-time
of flight mass spectrometry for fast and reliable identification of clinical yeast isolates. J. Clin.
Microbiol., 2009, 47 : 2912-2917.
MAROT-LEBLOND A., BEUCHER B., DAVID S., NAIL-BILLAUD S., ROBERT R. Development
and evaluation of a rapid latex agglutination test using a monoclonal antibody to identify Candida
dubliniensis colonies. J. Clin. Microbiol., 2006, 44 : 138-142.
MICHEL-NGUYEN A., FAVEL A., REGLI P. Identification des levures au laboratoire : comment
allier performance et simplicit. Feuillets de Biologie, 2002, 43 : 41-52.
MIRRETT S., RELLER L.B., PETTI C.A., et al. Controlled clinical comparison of BacT/ALERT
standard aerobic medium with BACTEC standard aerobic medium for culturing bloods. J. Clin.
Microbiol., 2003, 41 : 2391-2394.
185
PAUGAM A., BAIXENCHV M.T., VIGU C. An update on Candida dubliniensis. Med. Mal. Infect.,
2008, 38 : 1-7.
PFALLER M.A., DIEKEMA D.J. Epidemiology of invasive candidiasis ; a persistent public health
problem. Clin. Microbiol. Rev., 2007, 20 : 133-163.
PITTET D., MONOD M., SUTER P.M., FRENK E., AUCKENTHALER R. Candida colonization and
subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann. Surg., 1994, 220 : 751-758.
REIGNIER B., ATTAL M., BEZIE Y., et al. Prise en charge des aspergilloses et candidoses invasives chez l'adulte. In : Confrence de consensus commune SFAR, SPILF, SFRL. Elsevier SAS
(ed). 2004 : 5-13.
RELLER M.E., MALLONEE A.B., KWIATKOWSKI N.P., MERZ W.G. Use of peptide nucleic acidfluorescence in situ hybridization for definitive, rapid identification of five common Candida species. J. Clin. Microbiol., 2007, 45 : 3802-3803.
RUHNKE M. Epidemiology of Candida albicans infections and role of the non Candida albicans
yeasts. Curr. Drug Targets, 2006, 7 : 495-504.
SINGH N., DROMER F., PERFECT J.R., LORTHOLARY O. Cryptococcosis in solid organ
transplant recipients : current state of the science. Clin. Infect. Dis., 2008, 15, 47 : 1321-1327.
TORTORANO A.M., PEMAN J.,BENHARDT H., et al. Epidemiology of candidaemia in Europe :
results of 28-month European Confederation of Medical Mycology (ECMM) hospital based surveillance study. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2004, 23 : 317-322.
TORTORANO A.M., KIBBLER C., PEMAN J., et al. Candidaemia in Europe : epidemiology and
resistance. Int. J. Antimicrob. Agents., 2006, 27 : 359-366.
TOUBAS D., ESSENDOUBI M., ADT I., et al. FTIR spectroscopy in medical mycology : applications to the differentiation and typing of Candida. Anal. Bioanal. Chem., 2007, 387 : 1729-1737.
TUON F.F., DE ALMEDIA G.M., COSTA S.F. Central venous catheter associated fungemia due
to Rhodotorula spp. A systematic review. Med. Mycol., 2007, 45 : 441-447.
TROFA D., GACSER A., NOSANCHUK JD. Candida parapsilosis, an emerging fungal pathogen.
Clin. Microbiol. Rev., 2008, 21 : 606-625.
WHITE P.L., SHETTY A., BARNES R.A. Detection of seven Candida species using the LightCycler system. J. Med. Microbiol., 2003, 52 : 229-238.
WOLF M., BOUMDA L., MOURVILLIER B. Apport des nouveaux azols dans la prise en charge des infections fongiques. Thrapie, 2006, 61 : 227-233.
186
GLOSSAIRE
187
A
Actidione
Nom commercial du cycloheximide, antibiotique antifongique, qui, inclus

dans les milieux de culture, inhibe la croissance de nombreuses moisissures, mais aussi de certaines levures.
Agar
(= agar-agar)
Polymre de lagarose qui rentre dans la composition des milieux de culture

solides en microbiologie. Aussi appel glose.
Anamorphe
Se dit dun tat de fructification asexu (ou imparfait) rencontr chez un

champignon.
Arthrospore
Spore asexue issue de la fragmentation progressive et rtrograde dun

filament au niveau des septa. Aussi appele arthroconidie.
Ascomycte
Champignon thalle lvuriforme ou sept dont la reproduction sexue est

assure de manire endogne, par production dascospores lintrieur
dun asque. Aussi appel Ascomycotina.
Ascomycotina
Voir Ascomycte.
Ascospore
Spore sexue produite de manire endogne lintrieur dun asque et

caractristique des Ascomyctes.
Asque
Formation sexue chez les Ascomyctes, soit arrondie (asque protuniqu),

soit allonge avec une seule paroi (asque unituniqu) ou avec deux parois
(asque bituniqu). Elle renferme maturit les ascospores.
Auxanogramme
Technique d'identification des levures base sur ltude du profil dassimilation (propre chaque espce) des hydrates de carbone (oses, osamines,
polyols, acides uroniques, ) comme source de carbone et dnergie.
B
Basidiomycte
Champignon thalle lvuriforme ou sept dont la reproduction sexue

est assure par bourgeonnement lextrmit de cellules spcialises
appeles basides. Les spores sexues ainsi produites sont appeles
basidiospores. Aussi appel Basidiomycotina.
Blastomyctes
Classe des Deutromycotina qui regroupe les levures asexues.
Blastospores
Terme qui dsigne les spores asexues produites par bourgeonnement.

En pratique, ce terme est rserv aux spores produites sur le mode
blastique solitaire (levures), sur le mode blastique synchrone
(Paracoccidioides, ...) ou sur le mode blastique acropte (pseudomyclium de certaines levures, Cladosporium, ...).
188
Bote de Ptri
Rcipient plat en verre ou en plastique avec base et couvercle permettant de couler les milieux de culture en microbiologie (milieu de
Sabouraud notamment).
Bourgeonnement
Mode de reproduction asexue le plus frquent chez les Septomyctes.

Ce mode de reproduction trs frquent chez les levures rsulte dune
division nuclaire par mitose, qui induit la formation dun bourgeon dans
lequel sengage lun des noyaux fils. Puis le bourgeon grandit, les deux
noyaux se sparent, une cloison se forme lmergence du bourgeon et
les deux cellules se sparent. Ce mode de reproduction aboutit chez les
levures la production dune cellule fille appele blastospore (spore
asexue produite par bourgeonnement) identique la cellule parentale.
C
Candidoses
Terme regroupant toutes les infections cutanes, muqueuses ou profondes dues des levures du genre Candida. Autrefois appeles monilioses.
Champignon
(en Anglais Fungi) Vient dun vieux mot franais, Champignuel, du latin
campagniolus : qui vit dans les champs. Au sens littraire (Larousse, Petit
Robert), il dsigne un vgtal form dun pied surmont dun chapeau
correspondant de nombreuses espces comestibles ou vnneuses.
Sur un plan scientifique, il dfinit tout organisme appartenant au rgne
des Myctes.
Chilite
Lsion inflammatoire des lvres d'origine allergique ou infectieuse,

notamment mycosique. Dans ce dernier cas, le champignon incrimin
est le plus souvent une levure appartenant au genre Candida.
Chlamydospore
Forme de rsistance produite par les champignons lorsque les conditions

deviennent dfavorables et caractrise par une paroi trs paisse. Elle
se forme partir dun article du filament myclien (ou parfois dun article
dune spore pluricellulaire comme chez les Fusarium). Il ne sagit pas
rellement dune spore car il ny a pas de mcanismes de libration. Pour
les levures, Candida albicans et Candida dubliniensis produisent facilement des chlamydospores sur milieu base de bile ou de tween (glose
PCB ou milieu RAT).
Commensal
Se dit dun organisme (bactrie, protozoaire, champignon, ectoparasite, )

qui vit chez lhomme ou lanimal sans lui occasionner de troubles particuliers. Par exemple Candida albicans et Candida glabrata vivent en commensales dans les voies digestives et gnito-urinaires de lhomme.
Commensalisme
Se dit dune espce qui vit en commensale, cest dire qui profite pour sa
nourriture et/ou sa reproduction dun autre organisme vivant sans engendrer de prjudice pour ce dernier. Littralement, parasitisme bien tolr.
189
Conidiognse
Ensemble des mcanismes intervenant dans la production des conidies.
Cycloheximide
Voir Actidione.
D
Dermite
sborrhique
Dimorphique
Inflammation d'une zone cutane riche en glandes sbaces. Ltiologie

est mal connue, mais des levures appartenant au genre Malassezia sont
souvent incrimines.
Aptitude de certains champignons pathognes changer de morphologie lors du passage de ltat saprophyte in vitro, dans la nature ou en culture temprature ambiante) ltat parasitaire (in vivo et parfois en culture 37C et dans des conditions particulires : milieu de culture,
atmosphre riche en gaz carbonique).
E
Electrosynrse
Technique immunologique de recherche danticorps par mise en vidence des arcs de prcipitation forms au point de rencontre avec les antignes correspondants lors de la migration sous leffet dun champ lectrique. Lors de la migration lectrophortique, les protines charges
ngativement au pH du tampon de migration migrent vers la cathode,
mais pas les anticorps. Ces derniers, trs peu chargs ce pH, migrent
en sens inverse du courant lectrique, sous leffet du courant dlectroendosmose.
Eucaryote
Organisme qui, par opposition aux procaryotes, possde un noyau bien

diffrenci, un gnome constitu de plusieurs chromosomes envelopps
par une membrane unitaire et un cytoplasme pourvu dorganites (appareil de Golgi, mitochondries). Cette structure est partage par toutes les
cellules vgtales, animales et fongiques.
F
Filament myclien
Structure lmentaire du thalle des champignons filamenteux, daspect

tubulaire, sept ou non (dans ce dernier cas, on parle de filaments
siphonns comme chez les Zygomyctes). Lensemble des filaments
mycliens constitue le myclium ou thalle. Synonyme : hyphe.
Filamenteux
Qualitatif courant en mycologie pour dsigner les champignons qui produisent des filaments par opposition aux levures au thalle unicellulaire.
190
Folliculite
Inflammation suppure des follicules pilosbacs due principalement

une bactrie, mais parfois une levure ou un dermatophyte. Exemple : folliculite de la barbe et du cuir chevelu Candida chez les hronomanes.
Fongicide
Substance (mdicament) capable de tuer les champignons.
Fongique
Qui se rapporte aux champignons.
Fongistatique
Substance (mdicament capable d'inhiber (ralentir ou stopper) la croissance des champignons.
G
Glose
Voir agar.
Genre
Unit de classification des tres vivants qui se situe entre lunit de base
qui est lespce et un niveau taxonomique plus lev qui est la famille.
Dans la dnomination binomiale des tres vivants, le premier nom qui
commence toujours par une majuscule dsigne le genre. Exemple :
Candida albicans, genre Candida, espce albicans.
Gotrichose
Infection fongique due des hyphomyctes arthrospors appartenant au

genre Geotrichum qui sont souvent assimils aux levures.
H
Hyalin
Terme utilis en mycologie pour caractriser les spores ou les filaments dont
la paroi est non pigmente, et apparat donc incolore ou transparente.
Hyphe
Voir filament myclien.
I
Immunofluorescence Technique immunologique dans laquelle un anticorps (ou un antigne)
dtermin est conjugu un fluorochrome, ce qui permet de dtecter sa
prsence en lumire UV et de visualiser sa fixation lantigne (ou lanticorps) correspondant.
Immunoempreinte
Technique immunologique de recherche danticorps par mise en vidence de leur fixation sur des antignes spars par lectrophorse, puis
transfrs sur une membrane de nitrocellulose, de nylon ou dImmobilon.
En anglais : western-blot.
Immunotransfert
Voir immmunoempreinte.
Imparfait
Se dit de la forme asexue (ou anamorphe) d'un champignon.
191
Intertrigo
Atteinte dun pli dorigine infectieuse (bactrienne ou fongique) ou non.
L
Levure
Champignon microscopique thalle unicellulaire, qui se reproduit par

bourgeonnement.
M
Malasseziose
Infection superficielle ou profonde due des levures appartenant au

genre Malassezia (anciennement appel Pityrosporon).
Milieu de Sabouraud Milieu de culture habituel en mycologie. Il contient de la glose (agaragar), de la peptone, du glucose et de leau distille. On y ajoute souvent
des antibiotiques (chloramphnicol, gentamicine), et parfois du cycloheximide pour inhiber la croissance de certaines moisissures, mais celui-ci
inhibe aussi la croissance de certaines levures.
Muguet buccal
Mycose sigeant au niveau de la langue, de la face interne des joues et

du palais, et se traduisant par des amas blancs crmeux confluant en
plaque sur une muqueuse inflammatoire. Lune des formes cliniques des
candidoses buccales.
Myclium
Ensemble des hyphes constitutifs de lappareil vgtatif des champignons.

On distingue le myclium vgtatif (qui assure la nutrition) du myclium
reproducteur (qui assure la production et la dispersion des spores).
Mycte
Un des cinq rgnes du monde vivant selon la classification de Wittaker

(1969). Les myctes sont des organismes eucaryotes, htrotrophes,
constitus dun thalle unicellulaire ou filamenteux et vivant en saprophytes, en commensaux ou en parasites.
Mycose
Manifestation pathologique provoque par la prsence dun champignon

microscopique dans lorganisme. On distingue les mycoses superficielles,
et les mycoses profondes ou systmiques.
N
Nosocomial
Ce terme dsigne une maladie infectieuse contracte lors d'une hospitalisation.
O
Onycholyse
Dcollement de longle de son lit.
Onychomycose
Infection des ongles cause par un champignon. Aussi appele onyxis

fongique.
192
Onyxis
Lsion des ongles, parfois cause par un champignon et dans ce cas

appele onychomycose.
Opportuniste
Se dit d'un organisme qui, chez son hte, profite dune dficience locale
ou gnrale (par exemple, une diminution des dfenses immunitaires de
lhte) pour exprimer son pouvoir pathogne.
Otomycose
Mycose du conduit auditif externe.
P
Parfait
Terme dsignant la forme sexue ou tlomorphe dun champignon.
Paroi
Structure plurilamellaire doublant la membrane plasmique des cellules

fongiques, mais aussi des cellules vgtales et des bactries. Les cellules animales, par contre, sont dpourvues de paroi.
Peptone
Mlange de peptides issus dune hydrolyse enzymatique ou chimique de

viandes (ou de vgtaux) et entrant dans la composition de certains
milieux utiliss en mycologie.
Prionyxis
Inflammation du pourtour de longle, dorigine fongique, bactrienne ou

allergique.
Perlche
Atteinte inflammatoire de la commissure des lvres qui peut tre d'origine fongique, due en particulier des levures issues de la cavit buccale.
Pityriasis capitis
Affection du cuir chevelu caractrise par la prsence de nombreuses

squames fines, sches, donnant un aspect de pellicules.
Pityriasis versicolor Ensemble de taches jaune chamois ou brunes, sigeant principalement

sur le tronc et le cou, et couvertes de fines squames qui se dtachent
facilement (signe du copeau).
Pityrosporose
Voir malasseziose.
Pseudofilament
Chane de blastospores plus ou moins allonges, formes par bourgeonnements successifs. A la suite du bourgeonnement et du cloisonnement,
il ny a pas de libration des spores. Les blastospores restent accoles
les unes aux autres, ralisant ainsi un filament plus ou moins long, parfois
ramifi, et prsentant des tranglements au niveau des cloisons ou septa
(exemple du pseudomyclium de Candida albicans).
Pseudomyclium
Voir pseudofilament.
193
R
Reproduction
Chez les champignons, action de se reproduire en mettant en uvre des

processus sexus ou asexus. Elle permet lespce de se perptuer.
Cest sur les modes de reproduction quest base la classification.
Rhodotorulose
Infection fongique due des levures appartenant au genre Rhodotorula.
S
Saccharomycose
Infection fongique due des levures appartenant au genre

Saccharomyces.
Saprophyte
Se dit dun organisme vivant qui se nourrit partir de substrats organiques en dcomposition (matire morte).
Saprophytisme
Mode de nutrition partir de substrats organiques morts, en dcomposition.
Septum
Cloison sparant deux articles dun filament (ou dune spore).
Sept
Se dit d'un filament divis par des cloisons transversales ou septa.
Spore
Elment issu de la reproduction sexue ou asexue des champignons et

destin assurer la survie du champignon et sa propagation.
Symbiose
Association durable de deux organismes qui y trouvent un bnfice rciproque.
T
Tlomorphe
Stade sexu (forme parfaite) dun champignon.
Thalle
Ensemble de lappareil vgtatif et reproducteur dun champignon. Il peut

tre unicellulaire (levure) ou filamenteux.
W
Western-blot
Voir immmunoempreinte.
194
ANNEXES
195
1 - Eclaircissants
pour examen direct
Potasse leau
Hydroxyde de potassium
20
Les claircissants sont indiqus pour les exa-
Eau distille
80
ml
mens directs (on peut aussi acclrer l'claircissement de la prparation en passant le
Permet une lecture immdiate du montage. La

plupart des artfacts disparaissent rapidement
si la potasse est de prparation rcente (15 jours
maximum). Peu utilisable pour les cheveux
faviques, la potasse est par contre trs intressante pour les ongles, mais une lecture rapide
est indispensable.
montage sur lame porte-objet pendant

quelques secondes dans la flamme de la
veilleuse du bec Bunsen ou sur une platine
chauffante).
Tous ces produits sont conserver en flacons bruns l'abri de la lumire, et de prfrence au rfrigrateur.
Solution de noir chlorazole

Dissoudre 5 g d'hydroxyde de potassium
Lactophnol dAmman
dans 90 ml d'eau distille.
Phnol
10
ml
Acide lactique
10
ml
Glycrine
20
Eau distille
10
ml
Paralllement, dissoudre 100 mg de noir

chlorazole E (Sigma) dans 10 ml de dimthylsulfoxyde.
Verser la solution de noir chlorazole dans la
solution d'hydroxyde de potassium.
Eclaircit et colore en bleu-noir les lments
fongiques.
Dissoudre le phnol et l'acide lactique dans un

peu d'eau avant de faire le mlange.
conserver en flacon brun.
Bleu coton au lactophnol
Chloral-lactophnol
Hydrate de chloral
20
Phnol
10
ml
Acide lactique
10
ml
Phnol
20
ml
Acide lactique
20
ml
Glycrine
40
Bleu coton (bleu de mthyle)

Eau distille
Intressant quand le rsultat de lexamen nest

pas demand sur le champ car il permet lclaircissement froid et la conservation des examens directs.
0,5 g
20
ml
Ce ractif est commercialis par la socit

Becton-Dickinson.
196
Fluorochromes
3 - Milieux disolement
Eclaircir la prparation par la potasse 10%

pendant 5 15 min.
Milieu de Sabouraud simple
Puis, recouvrir la prparation de fluorochro-
Nopeptone
10
Glucose
20
Agar
20
1000
ml
me pendant 1 5 min :
Blankophor P Flssig (Bayer) 0,1% en
eau distille,
Eau distille
Calcofluor white (Sigma) 0,1% en eau
q.s.p.
pH : 5 - 5,6
distille,
Uvitex 2B 1% en tampon phosphate
Autoclaver pendant 15 min 115C.
salin (solution commercialise par Ciba
Attention ! Une temprature suprieure
Corning sous le nom de Fungiqual A).
entrane un certain degr de caramlisation
Lecture au microscope fluorescence avec
du glucose.
un filtre bleu 400-440 nm.
Conservation pendant 1 2 mois 4C.
Kit Mycetcolor (SDS et rouge Congo)
Milieux de Sabouraud additionns

dantibiotiques
Ce kit commercialis par la socite SR2B
- Chloramphnicol 0,5 g/l
colore en rouge les lments mycliens.
- Gentamicine 0,01 0,1 g/l

- Chloramphnicol + gentamicine
- Antibiotiques + cycloheximide
2 - Colorant des cultures
(Actidione) 0,5 g/l

Attention ! La gentamicine est thermolabile et
Bleu au lactophnol
ne peut tre autoclave. Le cycloheximide
Acide phnique cristallise
10
Acide lactique
10
Ces antibiotiques sont destins inhiber la
Glycrine
20
multiplication des bactries ventuellement
0,25 g
beaucoup plus rapide, pourraient empcher
Bleu coton (bleu de mthyle)

Eau distille
10
doit tre solubilis dans 2 ml dactone.
prsentes qui, du fait de leur croissance

la croissance des champignons. A cet gard,
ml
le chloramphnicol ou lassociation gentami-
Commercialis par la socit RAL. La socit

SR2B commercialise depuis peu un ractif trs
voisin pour lexamen des cultures (Mycet Blue).
cine-chloramphnicol seraient plus efficaces

que la gentamicine seule.
197
De mme, le cycloheximide, inefficace
Milieu RAT (Rice Agar Twcen)
cette concentration sur les dermatophytes,

inhibe la croissance de certaines levures,
mais surtout de nombreux contaminants
croissance rapide qui pourraient masquer la
Rice Extract Agar Difco
25
Tween 80
10
ml
1000
ml
Eau distille
prsence dun dermatophyte.
Intressant pour la formation de chlamydospores et du pseudomyclium.
Milieux de Sabouraud commercialiss

prts lemploi
Milieu de Dixon
Cinq socits commercialisent aujourd'hui
des milieux de Sabouraud prts l'emploi
Malt extract agar (Difco)
20
(en tubes ou botes de Ptri) : Becton-
Bile de boeuf dessche (Difco)
20
bioMrieux.
Tween 40
10
ml
Il faut cependant signaler que, bien que pr-
Peptone
Glycerol
ml
ciaux diffrent souvent largement de la for-
Acide olique
ml
mulation originale, par leur pH, leur teneur en
Agar
12
Chloramphnicol
0,5
Cycloheximide
0,5
1000
ml
Dickinson,
Bio-Rad,
Oxoid,
AES
et
sents sous une dnomination commune

(milieux de Sabouraud), ces milieux commer-
glucose et en antibiotiques, la nature et la

concentration de la source d'azote ou encore l'adjonction d'extrait de levures.
Eau distille
4 - Milieux didentification
des levures
pH : 6,2
Intressant pour l'isolement des Malassezia.
Milieu Yeast extract - Peptone Glucose - Agar (YPGA)

Glucose
20
Yeast extract (Oxod)
10
Agar
15
Mycological peptone (Oxod)
198
Milieu aux graines de Guizotia

abyssinica
Laisser refroidir et agiter doucement pour homogniser sans faire de bulles. Couler en botes
de Ptri ou en tubes.
Pour Cryptococcus neoformans.

Extrait de graines de G. abyssinica 200
Glucose
ml
20
1000
ml
Agar
15
Peptone
10
Mlange spcial chromogne

CHROMagar Candida
22
Agar
Eau distille
Si les botes sont utilises dans la journe, les

conserver temprature ambiante. Dans le cas
contraire, conservation au rfrigrateur.
Utilisation
Coul en botes de Ptri, le milieu est transparent.
Ce milieu peut tre utilis pour lensemencement des prlvements ou comme milieu didentification.
Milieu CHROMagar Candida
Chloramphnicol
Eau distille
Lecture et interpretation
Incubation 37C puis lecture 36 heures.
Colonies de levures
vertes : identification de C albicans/C. dubliniensis
bleues : pr-identification de C. tropicalis
rose crneles : pr-identification de C. krusei
roses ou incolores : autres espces
0,5 g
1000 ml
pH : 5,5
Prparation par chauffage au bain-marie

bouillant.
Mettre dans un rcipient 250 ml (ou 500 ml suivant la dose utilise) d'eau dminralise ou distille.
Verser en saupoudrant lentement dans l'eau le
contenu d'une dose et laisser gonfler. Agiter
avec un mouvement de rotation pour mlanger.
Porter lentement bullition, en agitant rgulirement et en vitant toute surchauffe (plusieurs
bullitions successives jusqu' transparence
complte du milieu).
199
ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913633-56-0
SOUS-TITRE
19, avenue dItalie 75013 Paris
Dpt lgal : Juin 2010
200
Bio-N44-Couvertureok_Bio-N41-Couverture5,0 16/05/10 10:34 Page1
CAHIER DE
CAHIER DE
Formation
Biologie mdicale
Cahiers de formation dj parus
N 1 : Hmatologie
N 2 : Immunoanalyse
N 3 : Parasitologie
N 4 : Bactriologie
N 5 : Hormonologie - Gazomtrie
N 6 : G.B.E.A
N 8 : Hmoglobines glyques - Lipides
N 9 : Dosage des mdicaments Tome I
N 10 : Hmatologie Cas illustrs
N 11 : Amibes et flagells intestinaux
N 12 : Les maladies Prions
N 13 : Autoimmunit et autoanticorps
N 14 : Lexploration de la thyrode
N 15 : Dpistage de la trisomie 21
N 17 : Virus des hpatites A (VHA) et E (VHE)
N 25 : Les moisissures dintrt mdical

N 26 : Immuno-hmatologie et groupes
sanguins
N 27 : Les marqueurs cardiaques
N 18 : Dosage des mdicaments Tome II

N 19 : Vaginites et vaginoses
N 20 : Hmostase et thrombose
N 21 : Virus des hpatites B (VHB), Delta
(VDH),C (VHC), autres
N 22 : Syndrome des anti-phospholipides
N 23 : Parasites sanguins
N 24 : Biochimie pdiatrique
N 39 : Les dosages biologiques dans

l'ostoporose
N44
Biologie mdicale
2010
N 28 : Immunoglobulines monoclonales
de reproduction - versant fminin
N 31 : Les dermatophytes
N 32 : Les marqueurs tumoraux sriques
des tumeurs solides
N 33 : Sport et Biologie
N 34 : Borrliose de Lyme
N 35 : L'Inflammation
N 36 : Le virus Epstein-Barr
et les marqueurs de l'infection
N 37 : Maladies auto-immunes du foie
N 38 : Les vitamines
N 40 : Des agents trs spciaux

en bactriologie
N 41 : Le vieillissement hormonal - Tome 1
de reproduction - versant masculin
N 43 : Le pancras
BIOFORMA est la structure nationale qui gre et organise la formation continue conventionnelle des directeurs et
directeurs adjoints de L.a.b.m privs.
Cette formation continue est finance par les trois Caisses Nationales de lAssurance Maladie (C.N.A.M.T.S.,
C.C.M.S.A. et R.S.I.) dans le cadre de la convention passe entre elles et les trois syndicats de biologistes (S.d.B.,
S.N.M.B. et S.L.B.C.).
A ce titre, BIOFORMA dite des cahiers de formation comme celui-ci.
Ces ouvrages sont distribus chaque laboratoire danalyse de biologie mdicale, priv ou hospitalier, aux inspecteurs des DRASS, aux pharmaciens et mdecins conseils des CRAM, aux responsables de la DGS et du Ministre
de la Sant. Les prcdents numros sont disponibles la consultation sur le site Internet www.bioforma.net.
Ces livres ne sont pas en vente dans le commerce et le tirage est de 6500 exemplaires.
ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913633-56-0
Dpt lgal : JUIN 2010
N44 - 2010 - CAHIER DE FORMATION BIOFORMA - LES LEVURES ET LEVUROSES
N 29 : Mycobactries - Mycobactrioses
Les levures
et levuroses

Les Levures Et Levuroses Biologie Medica

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Les Levures Et Levuroses Biologie Medica

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Bio-N44-Couvertureok_Bio-N41-Couverture5,0 16/05/10 10:34 Page1

N 25 : Les moisissures dintrt mdical

N 18 : Dosage des mdicaments Tome II

N 39 : Les dosages biologiques dans

N 40 : Des agents trs spciaux

N44 - 2010 - CAHIER DE FORMATION BIOFORMA - LES LEVURES ET LEVUROSES

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 19/05/10 09:54 Page1

Chre Consur, Cher Confrre,

tes dj une majorit avoir compris lintrt de la formation continue en

Medicinimage, Bacterionet et Spermionet.

participant aux stages rgionaux et en suivant les actions de E-learning comme

prions d'agrer, Cher Consur, Cher Confrre, nos cordiales salutations.

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:42 Page3

Ouvrage ralis par le Laboratoire de Parasitologie-Mycologie du CHU dAngers

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:43 Page4

Liste des auteurs

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:43 Page5

Les levures sont des champignons microscopiques, unicellulaires, se multipliant par

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:43 Page6

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:44 Page7

Dfinition Taxinomie ...................................................................................................................................................14

a. Candida albicans ............................................................................................................................................18

a. Cryptococcus (Cr.) neoformans ................................................................................................................20

Les principaux facteurs favorisants .....................................................................................................................23

a. Facteurs physiologiques ..............................................................................................................................23

a. Traitements mdicamenteux ......................................................................................................................25

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:44 Page8

Aspects cliniques des levuroses ............................................................................................................................30

a. Candidoses buccales ....................................................................................................................................31

a. Septicmies Candida ................................................................................................................................44

a. Cryptococcose osseuse ..............................................................................................................................51

Les rhodotoluroses .....................................................................................................................................................56

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:44 Page9

Onyxis Trichosporon ...............................................................................................................................................58

Les gotrichoses ..........................................................................................................................................................58

Diagnostic mycologique ..............................................................................................................................................60

L'examen direct ............................................................................................................................................................62

a. Milieux standard ..............................................................................................................................................70

d. Autres milieux ..................................................................................................................................................75

Identification des levures au laboratoire ..........................................................................................................76

a. Test de blastse ..............................................................................................................................................82

d. Tests rapides d'identification biochimique ...........................................................................................84

a. Rduction des sels de ttrazolium ...........................................................................................................84

Dtermination de la sensibilit aux antifongiques .......................................................................................90

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:45 Page10

Interprtation des rsultats des cultures..........................................................................................................94

Techniques innovantes .................................................................................................................................................98

a. Recherche dantignes non dfinis.......................................................................................................105

Cahier de formation Bioforma Les levures et levuroses - 2010

Bioforma-cahier N44-OK2_Bioforma-cahier N50 16/05/10 10:45 Page11

Candida tropicalis .....................................................................................................................................................134

Le genre Cryptococcus .............................................................................................................................................137

Le genre Malassezia ....................................................................................................................................................148

Le Genre Rhodotorula ................................................................................................................................................153

Le genre Saccharomyces .........................................................................................................................................157

Le genre Trichosporon ...............................................................................................................................................163

Les levuroses superficielles (peau, phanres, muqueuses digestives et gnitales) .........170