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l’efficacité est concentration-dépendante, justifient plutôt augmenté et la demi-vie allongée. De 6 à 12 mois, ces valeurs
d’une modalité d’administration permettant l’obtention d’un s’abaissent, puis de cinq à six ans, les caractéristiques sont
pic élevé, autorisant un schéma d’administration privilégiant proches de celles de l’adulte jeune. Les posologies, rappor-
une pleine dose unique quotidienne, dans la majorité des tées au poids sont proportionnellement plus élevées que
situations. chez l’adulte. Cependant chez le grand enfant et l’obèse, les
L’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste initiale vis- posologies utilisées chez l’adulte ne doivent pas être dépas-
à-vis du ou des germes responsables de l’infection a démon- sées. Une association d’antibiotiques peut être justifiée dans
tré son impact sur l’amélioration du pronostic vital des les sepsis sévères. L’adjonction d’un aminoside est, dans ce
patients en sepsis grave, notamment en cas de bactériémies, contexte, le choix le plus fréquent. Néanmoins, la sensibilité
de péritonites et de pneumopathies. Dans cette dernière de l’enfant à l’ototoxicité et la néphrotoxicité induites par
pathologie, la précocité du traitement antibiotique a démon- ces antibiotiques, doit rendre cette prescription prudente et
tré un impact favorable sur le pronostic. réfléchie. Le risque toxique sur le cartilage de conjugaison,
Ainsi, une fois la décision de traitement prise en fonction provoqué par les fluoroquinolones, les contre-indique pen-
de la gravité éventuelle et du type d’infection suspectée, il est dant la croissance.
nécessaire d’effectuer une synthèse des différents éléments
décisionnels constitués par le pari microbiologique en fonc-
4. QUELLE ANTIBIOTHÉRAPIE PROBABILISTE ?
tion du site infecté, par le terrain et par le caractère noso-
comial ou communautaire de l’infection. La connaissance de 4.1. Lors des méningites communautaires
l’écologie bactérienne de l’unité où l’on travaille, de la flore
colonisante du patient et des données fournies par l’examen Les signes de gravité d’une méningite bactérienne impo-
direct des prélèvements bactériologiques s’intègrent dans sant l’hospitalisation en réanimation sont la présence d’un
cette évaluation. Leur synthèse va permettre la prescription état de choc (Purpura fulminans), de signes de localisation ou
raisonnée de l’antibiothérapie probabiliste. de troubles graves de la conscience (Score de Glasgow < 8).
En cas de P. fulminans un traitement par céfotaxime ou
ceftriaxone est instauré le plus précocement possible dès la
2. SPÉCIFICITÉ CHEZ L’IMMUNODÉPRIMÉ prise en charge, avant même la ponction lombaire. En cas de
méningite avec signes de localisation le traitement antibioti-
La prise en charge des infections chez l’immunodéprimé a que, associant céphalosporine de 3e génération (C3G) (céfo-
été individualisée, en raison de leur fréquence chez ces taxime ou ceftriaxone) et vancomycine, est débuté avant la
patients, de leur lourde mortalité en cas de retard thérapeu- TDM cérébrale qui précède la ponction lombaire. En cas de
tique, de la difficulté d’obtenir un diagnostic microbiologique méningite comateuse la ponction lombaire est réalisée avant
et des données pharmacocinétiques particulières concer- l’antibiothérapie. L’examen direct du liquide céphalorachi-
nant l’antibiothérapie, notamment chez les neutropéniques. dien doit être pris en compte pour le choix de l’antibiothé-
Les indications à une antibiothérapie urgente au cours rapie probabiliste.
des différents types de déficits immunitaires, concernent Proposition d’antibiothérapie probabiliste
essentiellement les sepsis sévères survenant chez le sujet • Pupura fulminans = C3G (céfotaxime ou céftriaxone) i.v.
neutropénique ou splénectomisé. Dans ces deux situations, immédiat
le pronostic vital peut être mis immédiatement en jeu en cas • Méningite avec signes neurologiques de localisation :
de retard à la mise en route d’une antibiothérapie probabi- C C3G + vancomycine ;
liste lors d’un épisode hyperthermique d’étiologie bacté- C puis TDM cérébral et PL.
rienne. • Importance de l’examen direct du LCR
Au cours des autres types de déficits immunitaires et C Cg + (pneumo) ⇒ C3G + vancomycine (40 à
notamment des déficits de l’immunité cellulaire, les agents 60 mg/kg/jour) ;
infectieux sont multiples et responsables de tableaux clini- C Cg – (méningo) ⇒ C3G ou amoxicilline ;
ques variés. Les causes de fièvre chez ces patients ne sont C Bg + (listéria) ⇒ amoxicilline (200mg/kg/jour) + genta-
pas toujours d’origine infectieuse. micine (3 à 5 mg/kg/jour) ;
C Bg – (Haemophilus. Influenzae) ⇒ C3G (céfotaxime
3. SPÉCIFICITÉ PÉDIATRIQUE 200 à 300mg/kg/jour).
• Si examen direct négatif, l’antibiothérapie est fonction de
L’évolution d’un processus infectieux sévère est souvent la cellularité et et de la biochimie du LCR :
plus rapide que chez l’adulte, avec le risque d’apparition C liquide trouble (PNN), glycorachie basse ⇒ C3G +
souvent précoce d’une insuffisance circulatoire. L’adminis- vancomycine ;
tration urgente d’une antibiothérapie probabiliste est dans C LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse ⇒ amoxi-
ce contexte essentiel. Cette prescription doit tenir compte cilline + gentamicine + antibiothérapie antitubercu-
de la variation des paramètres pharmacocinétiques en fonc- leuse ;
tion de l’âge. Avant six mois, le volume de distribution est C LCR lymphocytaire, glycorachie normale ⇒ aciclovir.
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4.2. Lors des méningites nosocomiales et abcès sable. Les schémas antibiotiques doivent intégrer l’écologie
cérébraux postopératoires microbienne locale, le profil de sensibilité des principales
bactéries nosocomiales d’un service de réanimation, le type
Les infections méningées iatrogéniques ou traumatiques de recrutement de patients propres à chaque service de
sont des pathologies graves dont la fréquence est en cons- réanimation, la notion d’épidémie à une bactérie particulière
tante augmentation. Elles sont en général consécutives à une avec un profil de sensibilité spécifique et la notion de colo-
intervention neurochirurgicale, à un traumatisme touchant nisation ou d’infection antérieure du patient à des bactéries
le système nerveux central, à la mise en place d’une dériva- multirésistantes (BMR) ou non. La connaissance de la durée
tion du liquide céphalorachidien et plus exceptionnellement d’hospitalisation antérieure, de la durée de ventilation méca-
à une anesthésie péridurale ou une ponction lombaire. Le nique avant la pneumonie nosocomiale, des antibiothérapies
diagnostic clinique et biologique est souvent difficile en antérieures avant la réanimation doit être pris en compte.
raison de la faible spécificité des signes évocateurs. La docu- Devant une pneumonie nosocomiale tardive sévère, l’an-
mentation bactériologique par culture du LCR est indispen- tibiothérapie probabiliste doit être à « large spectre » pour
sable dans ce contexte nosocomial. Du point de vue micro- ne pas faire « d’impasses microbiologiques », tout en tenant
biologique, les staphylocoques (dont Staphylococcus compte de la présence ou non de facteurs de risque de BMR
epidermidis) et les bacilles à Gram négatif (dont les entéro- pour orienter le choix des antibiotiques.
bactéries et Pseudomonas aeruginosa) sont le plus souvent
Ainsi, deux situations peuvent être schématisées :
rencontrés dans les méningites iatrogènes.
• pneumopathie précoce acquise sous ventilation mécani-
Le pneumocoque est en première ligne des méningites que < 7 jours de ventilation, sans antibiothérapie, ni
post-traumatiques. hospitalisation dans un service à risque : le traitement
repose alors sur une bêtalactamine sans activité anti-P.
Proposition d’antibiothérapie probabiliste
aeruginosa en monothérapie ;
• Méningites postopératoires
• pneumopathie tardive acquise sous ventilation mécani-
C L’examen bactériologique du LCR doit être systémati-
que ≥ 7 jours de ventilation mécanique ou pneumopathie
que avant toute antibiothérapie ;
précoce mais avec antibiothérapie ou hospitalisation an-
C Céfotaxime + Fosfomycine en première intention. Mais
térieure dans un service à risque : Le traitement com-
aussi en fonction de la bactérie suspectée : céftazidime,
porte un bêtalactamine à activité anti-P. aeruginosa associé
imipénème, fluoroquinolones ou vancomycine.
à un aminoside ou à la ciprofloxacine selon les risques
• Méningites post-traumatiques : amoxicilline.
d’effets secondaires. La vancomycine ne sera associée que
s’il existe des facteurs de risque d’isolement de SDMR.
4.3. Lors de pneumopathies communautaires Les résultats de la culture avec antibiogrammes de prélè-
vements fiables permettront une « désescalade thérapeu-
La conférence de consensus sur les pneumopathies com- tique » secondaire indispensable.
munautaires permet de recommander le schéma thérapeu-
tique suivant : Proposition d’antibiothérapie pour les pneumo-
• Association d’antibiotiques administrées par voie intra- pathies nosocomiales acquises sous ventilation arti-
veineuse : ficielle (PAV)
C amoxicilline–acide clavulanique (2 g/8 heures) ou céfo- • PAV précoce < 7 jours, sans antibiothérapie préalable :
taxime (2 g/8 heures) ou céftriaxone (2 g/jour) + céfotaxime ou céftriaxone ou amoxicilline–acide clavula-
érythromycine (1 g/8 heures) ou ofloxacine (200 × 2) nique
ou lévofloxacine (500 × 2) ; • PAV tardive > 7 jours, ou PAV précoce mais avec antibio-
• En cas d’allergie prouvée à la famille des pénicillines et aux thérapie préalable ou hospitalisation antérieure dans un
C3G : glycopeptide + ofloxacine ; service à risque :
• Risque de P. aeruginosa (AtbTT fréquente, DDB, cortico- C bêtalactamine anti-P. aeruginosa + amikacine ou cipro-
thérapie au long court) : bêtalactamine antipseudomonas floxacine ;
+ ciprofloxacine (400 mg/8 heures). C en association avec la vancomycine si facteurs de risque
de SDMR.
C Prise en compte de legionella si facteurs de risque et/ou
4.4. Lors de pneumopathies nosocomiales antigènes urinaires positifs ;
• Retour à l’antibiothérapie la plus simple efficace, dès que
Une antibiothérapie précoce adéquate diminue la morta- possible. Cette stratégie nécessite des :
lité des pneumonies acquises sous ventilation mécanique. Le C des prélèvements fiables et réalisés avant tout traite-
début du traitement antibiotique probabiliste doit se faire ment ;
rapidement, des prélèvements bactériologiques fiables ayant C la réalisation d’un antibiogramme quand la culture est
été réalisés pour adaptation antibiotique ultérieure indispen- positive.
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4.5. Lors des infections urinaires communautaires – chez l’homme, des antibiotiques à forte diffusion
et nosocomiales prostatique doivent être proposés, en cas d’infection
du tissu prostatique : fluoroquinolones ou cotri-
Les infections urinaires (IU) parenchymateuses (pyélo- moxazole.
néphrites et prostates) peuvent être responsables d’un syn-
drome septique grave, dans lequel les signes urinaires sont 4.6. Lors des infections intra-abdominales
très rarement au premier plan. Le diagnostic repose sur communautaires et nosocomiales (péritonites,
l’ECBU, les hémocultures (15 à 20 % sont positives) et angiocholites, angiocholites post-CPRE, infection
l’imagerie (échographie et tomodensitométrie). Les entéro- du liquide d’ascite, pancréatite)
bactéries (Escherichia coli +++) sont de très loin les bactéries
le plus souvent isolées dans les urines. Les cocci à Gram- Différents schémas d’antibiothérapie sont possibles en
positif sont retrouvés essentiellement après 50 ans et dans fonction du caractère communautaire ou nosocomiale de
les IU nosocomiales. Le caractère nosocomial et/ou les l’infection. Le traitement médical sera toujours associé au
traitements antibiotiques antérieurs augmentent le risque traitement chirurgical quand il est réalisable :
de survenue d’une bactérie résistante notamment : Pseudo- • péritonites communautaires :
monas sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Citrobacter sp, cocci à C amoxicilline–acide clavulanique (2 g × 3/jour) + amino-
Gram négatif et Candida sp. side (gentamicine ou nétilmicine 5 mg/kg) ;
Le traitement des IU avec atteinte parenchymateuse né- C ticar–clavu (5 g × 3/jour) + aminoside ;
cessite une bonne pénétration tissulaire et une élimination C céfotaxime ou ceftriaxone + aminoside ;
urinaire sous forme active. Au regard de l’évolution de la C entérocoque : rôle pathogène reconnu. Pas de consen-
résistance d’E. coli et de l’arsenal thérapeutique, le choix de sus pour le traitement.
l’antibiothérapie des pyélonéphrites communautaires re- • péritonites nosocomiales et postopératoires :
pose sur les fluoroquinolones (ofloxacine ou ciprofloxacine) C pipéracilline–tazobactam (4,5 g × 4/jour) + amikacine
et sur les C3G (céfotaxime ou ceftriaxone). Une bithérapie (20 mg/kg × 1/jour) ;
est nécessaire dans les formes graves avec retentissement C imipénème (1 g × 3/jour) + amikacine (20 mg/kg) ;
hémodynamique. Pendant la grossesse, les fluoroquinolones C ± vancomycine (15 mg/kg) si SAMR ou entérocoque
sont contre-indiquées et l’association amoxicilline–gentami- résistant à l’amoxicilline ;
cine au netilmicine peut être une alternative, surtout si un C ± fluconazole (800 mg/jour) ;
entérocoque est suspecté (importance de l’examen direct • péritonites primaires du cirrhotique :
de l’ECBU). C amoxicilline–acide clavulanique (1,2 g/6 heures) ou cé-
fotaxime (2 g/8 heures) ou céftriaxone (2 g/jour).
En cas d’infection nosocomiale, et en particulier dans les
suites d’une intervention urologique, le choix d’une antibio-
thérapie doit être discuté au cas par cas en fonction de 4.7. Lors de pancréatites
l’existence d’une éventuelle colonisation, de l’écologie du
service et du résultat de l’examen direct de l’ECBU. La stratégie de prise en charge a été proposée par le
conférence de consensus de 2001.
Dans le cadre des IU chez l’homme, une localisation
• Il n’y a pas d’indication à proposer une antibioprophylaxie
prostatique doit toujours être recherchée. Le traitement
(cf. consensus).
repose sur les molécules à forte diffusion prostatique (fluo-
• L’antibiothérapie est débutée après ponctions sous TDM
roquinolones ou cotrimoxazole). ou prélèvements peropératoire, réalisés devant la surve-
Proposition d’antibiothérapie nue d’un état septique.
• IU communautaires • La faible diffusion des antibiotiques dans la nécrose pan-
C Fluoroquinolones ou C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) créatique impose de tenir compte de données pharmaco-
C Bithérapie dans les formes graves avec hypotension cinétiques, quand elles sont disponibles, pour guider le
– C3G + fluoroquinolones ou aminoside (nétilmicine choix de l’antibiothérapie.
ou gentamicine) • En l’absence d’antibiothérapie préalable, le choix se porte
– Fluoroquinolones + aminoside en cas d’allergie aux sur l’imipénème ou les fluoroquinolones ou l’association
bêtalactamines céfotaxime et métronidazole.
– Pendant la grossesse : les fluoroquinolones sont • En cas d’antibiothérapie préalable, d’hospitalisation pro-
contre-indiquées ; amoxicilline–acide clavulanique + longée, de manœuvres endoscopiques ou de nécrosecto-
aminoside (surtout si entérocoque) mie antérieure, le choix se porte sur l’association imipé-
• IU nosocomiales nème, vancomycine et fluconazole.
C Discussion au cas par cas en fonction de : • L’antibiothérapie sera adaptée secondairement à l’anti-
– la colonisation du patient, de l’écologie du service et biogramme des bactéries retrouvées dans les prélève-
de l’examen direct de l’ECBU ; ments peropératoires ou par ponction percutanée.
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4.8. Lors des angiocholites aiguës au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement
antibiotique explique une partie des évolutions défavorables.
Différents schémas d’antibiothérapie probabiliste sont Les DHBN – FN restent avant tout des urgences chirurgica-
possibles en fonction du caractère communautaire ou noso- les.
comial de l’infection.
• Angiocholite aiguë communautaire : Synthèse de la stratégie de pris en charge
C amoxicilline–acide clavulanique + gentamicine ou nétil- • L’antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgi-
micine ; cal qui est urgent
C ticarcilline–acide clavulanique ; • Antibiothérapie :
C pipéracilline + métronidazole ; C membres et région cervicofaciale : amoxicilline–acide
C céfoxitime ; clavulanique (2 g × 3/jour) + gentamicine ou nétilmicine
C céfotaxime ou céftriaxone + métronidazole ; (5 mg/kg/jour) ;
C si signes de gravité association de gentamicine ou nétil- C gangrène périnéale communautaire : C3G + métroni-
micine. dazole ou amoxicilline–acide clavulanique + gentami-
• Angiocholite nosocomiale ou post CPRE : cine ou netilmicine ;
Cette situation représente un facteur de risque identifié C gangrène postopératoire : pipéracilline–tazobactam
d’infection à entérocoque : (16 g/jour) ou imipénème (1 g × 3/jour) + amikacine
C Pipéracilline–tazobactam + amikacine ; (20 mg/kg/jour)
C Imipénème + amikacine ;
C Ceftazidime + métronidazole + amikacine ;
4.10. Lors des endocardites
4.9. Lors des infections cutanées et des tissus mous,
gangrène et cellulite Le choix d’une antibiothérapie probabiliste pertinent est
un élément essentiel de la prise en charge des endocardites
La conférence de consensus française de janvier 2000 sur infectieuses (EI) et des infections sur prothèse vasculaire
l’érysipèle et les fasciites nécrosantes permet de guider la (IPV). Les situations imposant une antibiothérapie en ex-
stratégie de prise en charge de ces infections. Elle a proposé trême urgence correspondent aux rares formes d’EI sub-
une classification des infections graves des parties molles. aiguës avec sepsis grave ou insuffisance cardiaque, aux EI
Les formes nécrosantes (dermohypodermites bactériennes aiguës et aux cas d’IPV avec menace de rupture ou sepsis
nécrosantes ou DHBN et les fasciites nécrosantes ou FN) grave. Si les EI sur valve native sont majoritairement acquises
différent essentiellement par la profondeur de l’atteinte en ville, les EI sur valves prothétiques et les IPV sont fré-
alors qu’elles ont en commun de compromettre le pronostic quemment dues à des germes hospitaliers, le risque étant
fonctionnel et vital. Le groupe des DHBN – FN sont de d’autant plus élevé que l’infection se révèle précocement
véritables urgences médicochirurgicales. Dans 40 à 80 % des après l’intervention. Le schéma antibiotique optimal devant
cas, toutes localisations confondues, c’est une flore mixte les EI aiguës doit être à spectre très large englobant les
qui est retrouvée : anaérobies, entérobactéries, streptoco- germes délabrant les plus fréquemment rencontrés. Dans
ques, entérocoques et Staphylococcus aureus. Streptococcus les IPV et quelle que soit la localisation de la prothèse, il faut
pyogenes est retrouvé dans près de la moitié des prélève- prendre en compte les staphylocoques résistants à la méthi-
ments et dans 50 % des hémocultures prélevées chez des cilline et les bacilles à Gram négatif aérobies nosocomiaux.
patients en choc septique. Le traitement antibiotique n’est Pour les prothèses de localisation intra-abdominale, le spec-
qu’un adjuvant du traitement chirurgical qui repose sur des tre doit être élargi aux germes anaérobies intestinaux. La
excisions larges. documentation de l’infection implique une réévaluation de
Le choix de l’antibiothérapie probabiliste (dont la diffu- ces schémas, dès que possible.
sion tissulaire est très médiocre dans ces conditions) repose
sur la localisation, la classification clinicobiologique et sur les Propositions d’antibiothérapie probabiliste de-
données de l’examen direct : vant une endocardite
• atteinte des membres et de la région cervicofaciale : • Valve native :
amoxicilline–acide clavulanique + gentamicine ou nétilmi- C suspicion de staphylocoque communautaire : cloxacil-
cine ; line (2 g/4 heures) + gentamicine (1,5 mg/kg/12 heures)
• gangrène périnéale communautaire : céfotaxime–cef- ou nétilmicine (3 mg/kg/12 heures) ;
triaxone + métronidazole ou amoxicilline–acide clavula- C sans élément d’orientation : amoxicilline–acide clavula-
nique, associé avec de la gentamicine ou de la nétilmicine ; nique (2 g/4 heures) + gentamicine (1,5 mg/kg/12 heu-
• gangrène postopératoire : pipéracilline–tazobactam ou res) ou nétilmicine (3 mg/kg/12 heures) ;
imipénème associé à de l’amikacine. C si allergie vrai aux pénicillines : vancomycine
L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré, de façon (15 mg/kg/12 heures) + gentamicine (1,5 mg/kg/12 heu-
méthodologiquement satisfaisante, son efficacité. Le retard res) ou nétilmicine (3 mg/kg/12 heures).
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