Archives de pédiatrie 11 (2004) 1314–1318

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Mémoire original

Acquisition nosocomiale de bactéries multirésistantes dans un service

de néonatologie : étude prospective et analyse des facteurs de risque
A routine prospective survey process to detect nosocomial bacterial
colonization in a neonatal unit: risk factors for acquisition
F. Campeotto a, F. Garnier e, N. Kalach a,d, P. Soulaines a, C. Dupont a, J. Raymond b,*,c
a
Service de néonatologie, hôpital Cochin–Saint-Vincent-de-Paul, 82, Assistance publique – Hôpitaux de Paris, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris
cedex 14, France
b
Service de microbiologie, hôpital Cochin–Saint-Vincent-de-Paul, 82, Assistance publique – Hôpitaux de Paris, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris
cedex 14, France
c
Université Paris-V, faculté de médecine Cochin, 24, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
d
Clinique de pédiatrie Saint-Antoine, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, université catholique, boulevard de Belfort, 59020 Lille, France
e
Service de microbiologie, CHU Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87402 Limoges cedex, France
Reçu le 10 février 2004 ; accepté le 27 mai 2004
Disponible sur internet le 23 juillet 2004

Résumé

Une étude prospective systématique de la colonisation nasale et rectale des nouveau-nés par des bactéries multirésistantes (BMR) a été
menée chaque semaine dans une unité de néonatologie.
Patients et méthodes. – Pendant une période de six mois des écouvillons nasaux et rectaux ont été systématiquement prélevés chez
187 nouveau-nés le jour de l’admission puis toutes les semaines jusqu’à leur sortie. Les BMR étaient recherchées, principalement les
staphylocoques résistants à la méticilline (Staphylococcus aureus et staphylocoque coagulase négative) et les bacilles à Gram négatif
multirésistants.
Résultats. – Parmi les 187 enfants, 50 étaient colonisés dès l’admission et ont été exclus de l’étude. Parmi les 137 autres, 49 (35 %) ont été
colonisés par au moins une BMR. Au total, 71 souches ont été isolées. Les BMR les plus fréquentes étaient les staphylocoques à coagulase
négative résistants à la méticilline (MRSCN) et plus particulièrement Staphylococcus epidermidis (66,1 %). Les bacilles à Gram négatif
(BGN) ne représentaient que 9,8 % des bactéries isolées. La colonisation par les MRSCN débutait plus précocement, 7,8 ± 6 jours vs
15,5 ± 16 jours pour les BGN, p = 0,004, et se terminait plus tôt, 22,7 ± 15 vs 38,5 ± 16 jours, p = 0,03. En analyse univariée, les enfants
colonisés avaient un plus petit poids de naissance, recevaient plus fréquemment une alimentation parentérale, avaient une notion d’hospitali-
sation antérieure et étaient plus jeunes. L’analyse des facteurs de risque relatifs, l’Odds ratio pour la colonisation étaient de 4,06 pour la
prématurité et de 43,83 pour une hospitalisation préalable. La présence de MRSCN était corrélée à l’utilisation empirique des antibiotiques
(p < 0,05). Aucune infection nosocomiale n’est survenue pendant l’étude.
Conclusion. – Un fort taux de colonisation des nouveau-nés hospitalisés en unité de néonatologie est rapporté. La colonisation est
majoritairement représentée par des MRSCN, acquis plus précocement que les BGN et favorisée par une antibiothérapie préalable.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

A systematic analysis of weekly nasal and rectal swabs was carried out in a neonatal unit in order to detect colonization with multiresistant
bacteria (MRB).
Patients and methods. – During a 6-month period, rectal and nasal samples were taken in 187 consecutively hospitalized newborns, the day
of the admission (day 0) and every week until discharge, in order to detect MRB, mainly methicillin-resistant coagulase negative staphylococci
(MRCoNS), Staphylococcus aureus and multi-resistant Gram-negative bacilli.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : j.raymond@svp.ap-hop-paris.fr (J. Raymond).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.arcped.2004.05.020
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Results. – Among 187 infants, 50 were already colonized at entrance and excluded from the study. In others, 49 (35%) were colonized by
at least one MRB, with a total of 71 strains isolated. The most frequent was MRCoNS, especially Staphylococcus epidermidis (66.1%).
Gram-negative bacilli accounted for 9.8%. Colonization began earlier with MRCoNS than with Gram-negative bacilli, 7.8 ± 6 vs.
15.5 ± 16 days, P = 0.004, and finished earlier 22.7 ± 15 vs. 38.5 ± 16 days, P = 0.03. Colonized children exhibited by univariate analysis a
lower birth weight, more frequent parenteral nutrition or previous hospitalization in a neonatal unit and a younger age at admission. Odds ratio
for colonization were 4.06 for prematurity and 43.83 for a previous hospitalization. MRCoNS at days 15 (P < 0.05) and 22 (P < 0.05) were
correlated with the empiric use of antibiotics. No nosocomial infection occurred during the study.
Conclusion. – A high rate of newborns were colonized with MRB in our unit, especially MRCoNS, acquired earlier than Gram-negative
bacilli, with a favoring action of empiric antibiotherapy.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infections nosocomiales ; Colonisation bactérienne ; Nouveau-né ; Prématuré

Keywords: Infant, premature; Infant, newborn; Carrier state, microbiology; Carrier state, epidemiology; Intensive care unit, neonatal

La colonisation postnatale par des bactéries multirésistan-
tes (BMR) peut être suivie d’infection en particulier chez les
patients immunodéprimés et les nouveau-nés [1,2]. Chez les
prématurés, la survie est largement associée à de longues
périodes d’hospitalisation, l’utilisation de cathéters, et à
l’utilisation large d’antibiotiques [3,4]. Tous ces paramètres
constituent des facteurs de risque de développement des
infections nosocomiales en particulier dans les services de
soins intensifs. Les infections nosocomiales du nouveau-né
présentent certaines particularités. En effet, si ce sont les
bacilles à Gram négatif qui sont le plus souvent responsables
des infections nosocomiales (IN) dans la population géné-
rale, les staphylocoques à coagulase négative (SCN) sont le
plus fréquemment en cause chez le nouveau-né. À cet âge les
SCN résistant à la méticilline (MRSCN) sont reconnus res-
ponsables d’infections nosocomiales [5–8].
Une des façons de prévenir la survenue d’infections noso-
comiales est la surveillance de la colonisation des nouveau-
nés et la mise en route de mesures d’hygiène permettant
d’éviter la dissémination des BMR à l’intérieur d’une même
unité. Nous avons donc décidé d’évaluer par une étude pros-
pective la colonisation de nouveau-nés hospitalisés dans un
service de néonatologie en prenant en compte la colonisation
par les MRSCN. Le but de ce travail était d’étudier la cinéti-
que de colonisation de ces nouveau-nés par les BMR ainsi
que de préciser les facteurs de risque d’acquisition en in-
cluant l’étude des MRSCN.
mières et 14 auxiliaires de puériculture. Une équipe d’infir-
mières est dévolue à chaque unité, sauf la nuit. Le ratio
soignant–soignés théorique est de 1/3. Tous les visiteurs
doivent se laver les mains (Hibiscrub®) avant d’entrer dans la
chambre. Les membres de l’équipe soignante doivent se
laver les mains entre chaque patient. Le protocole de lavage
des mains est identique pour les visiteurs et le personnel
soignant. Le temps de lavage des mains demandé est de trois
minutes après avoir ôté tous les bijoux sauf l’alliance. Le
lavage des mains jusqu’au coude n’est pas spécifié. Les
visiteurs et le personnel soignant doivent revêtir une blouse
(différente pour chacun d’eux) avant d’entrer dans la cham-
bre.
Pour chaque nouveau-né, les renseignements suivants
étaient recueillis : sexe, date de naissance, âge gestationnel,
dates d’admission et de sortie, antibiothérapie (durée du
traitement), hospitalisation préalable (unité de soins inten-
sifs), nutrition parentérale, infection prouvée.
La nutrition parentérale était une nutrition administrée par
voie intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter central
(« Jonathan »). Elle était soit totale soit mixte. Les prépara-
tions de ces nutritions parentérales étaient effectuées dans le
service sous flux laminaire.
Le protocole d’antibiothérapie probabiliste des enfants
incluait l’association de céfotaxime (100 mg/kg/j), vancomy-
cine (30 mg/kg/j) et amikacine (15 mg/kg/j).
1.2. Données microbiologiques

1. Patients et méthodes Un écouvillon nasal et un écouvillon rectal ont été préle-

1.1. Organisation du service et des soins
Une étude prospective de surveillance a été réalisée sur
une période de six mois, de mars à septembre 2001, dans un
service de soins intensifs néonatal (niveau 2B). Ce service est
composé de trois unités de respectivement huit, six et quatre
chambres individuelles, et n’accepte pas de nouveau-né ven-
tilé. L’unité de huit lits est plus particulièrement dévolue aux
nouveau-nés de petit poids de naissance. Le nombre de
soignants travaillant de jour comme de nuit est de 30 infir-
vés pour chaque enfant lors de son admission (jour 0) puis
une fois par semaine jusqu’à sa sortie (jours 8, 15 et 22).
Les écouvillons rectaux étaient ensemencés sur milieu de
Drigalski (Mérieux®, Marcy l’Étoile, France) en présence
d’un disque de ceftazidime chargé à 30 µg (Mérieux, Marcy
l’Étoile) afin de détecter la présence de bacilles à Gram
négatif résistant aux céphalosporines de troisième généra-
tion. Les bactéries poussant au contact du disque étaient
ensuite identifiées et un antibiogramme était réalisé. Les
b-lactamines, les aminosides, le chloramphénicol, les tétra-
cyclines, les quinolones, la colimycine et le cotrimoxazole
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étaient testés par la méthode de diffusion en gélose selon les
critères du Comité de l’antibiogramme de la Société fran-
çaise de microbiologie (CASFM). La présence d’une
b-lactamase à spectre élargi était recherchée par la mise en
évidence d’une synergie entre un inhibiteur de b-lactamase et
les céphalosporines de troisième génération et/ou l’aztréo-
nam selon les recommandations du CASFM. La présence
d’une céphalosporinase déréprimée était recherchée à l’aide
des disques de céfotaxime et ceftazidime.
De la même façon, les écouvillons nasaux ont été ense-
mencés sur gélose au sang additionnée de 5 % de sang de
mouton (Mérieux®, Marcy l’Étoile, France) en présence d’un
disque d’oxacilline à 5 µg et incubé à 30 °C pendant 48 heu-
res afin de détecter la présence de staphylocoque (Staphylo-
coccus aureus ou staphylocoque coagulase négative) résis-
tant à la méticilline. Les cocci à Gram positif cultivant au
contact du disque de oxacilline étaient identifiés et un anti-
biogramme réalisé.
La multirésistance a été définie par la résistance d’une
bactérie à plusieurs familles d’antibiotiques : b-lactamines et
macrolides ou aminosides ou fluoroquinolones pour les sta-
phylocoques, b-lactamines et aminosides ou fluoroquinolo-
nes ou chloramphénicol pour les bacilles à Gram négatif.
L’infection nosocomiale a été définie par la survenue d’une
infection après 48 heures d’hospitalisation.
1.3. Analyse statistique des facteurs de risque
de colonisation
Les tests statistiques étaient effectués à l’aide du pro-
gramme Statview (Abacus®, CA, États-Unis). Pour tous les
paramètres la médiane, la déviation standard et l’intervalle de
confiance étaient calculés (95 % CI). Les différences entre
les paramètres qualitatifs et quantitatifs ont été analysées par
les tests de v-square et Anova. Les facteurs de risque relatifs
ont été calculés (Odds ratio). Une valeur de p ≤ 0,05 a été
considérée comme statistiquement significative.
2. Résultats
2.1. Incidence de la colonisation à BMR
Pour une période de six mois, 187 nouveau-nés ont été
admis. Leur âge gestationnel moyen était de 35 semaines (de
26 à 41 semaines), le poids de naissance moyen de 2400 g (de
670 à 4730 g) et l’âge médian à l’admission de 3,7 jours (de
la naissance à 45 jours de vie). Le sex-ratio était de 1/1.
Parmi ces 187 enfants, 50 (26 %) étaient colonisés dès leur
admission dans le service. Tous ces enfants venaient d’unités
de soins intensifs ou de chirurgie. Ces 50 enfants étaient plus
prématurés que ceux qui n’étaient pas colonisés au jour J0
[respectivement 34 semaines (26–41) vs 36 semaines (26–
41) p < 0,01] et de plus petit poids de naissance [1930 g
(750–4700) vs 2465 g (670–4730) p < 0,05]. Étant colonisés
à J0, ils n’ont pas été inclus dans l’étude.
Tableau 1
Distribution des bactéries isolées et délai d’acquisition pendant l’étude
Type de germes Jour 8 Jour 15 Jour 22
Staphylocoques à coagulase négative méti R 20 19 8
Staphylocoques à coagulase négative méti S 4 1 0
Staphylococcus aureus méti R 0 1 1
Staphylococcus aureus méti S 5 4 1
Enterobacter sp. 2 1 1
Citrobacter freundii 0 1 0
Klebsiella pneumoniae 0 1 1
Parmi les 137 enfants restants, 49 (35 %) ont été secondai-
rement colonisés par au moins une BMR (25 garçons et
24 filles). Parmi ces 49 enfants colonisés, 34 (69 %) étaient
hospitalisés dans le service dès leur naissance, un avait aupa-
ravant été hospitalisé en maternité et 14 venaient de réanima-
tion (28 %). Parmi les 88 enfants non colonisés (44 garçons et
44 filles), 23 (26 %) avaient été hospitalisés en réanimation,
20 (22 %) en maternité, 22 (25 %) venaient de leur domicile
et 23 (26 %) étaient hospitalisés dans le service depuis leur
naissance.
Au total, 71 BMR ont été isolées. Seulement deux enfants
ont été simultanément colonisés par deux BMR. Il s’agissait
dans les deux cas d’un MRSCN et d’un Enterobacter sp. Les
bactéries les plus fréquemment retrouvées étaient les
MRSCN, plus particulièrement Staphylococcus epidermidis
dans 47/71 cas (66,1 %) et les BGN dans 7/71 (9,8 %) des cas
(Tableau 1). Les bactéries du genre Staphylococcus étaient
toutes retrouvées dans les prélèvements nasaux et les BGN
dans les prélèvements rectaux.
Aucune infection nosocomiale due à une BMR n’a été
retrouvée pendant la période de l’étude. Sur une période d’un
an concernant l’année précédant cette étude, nous avions mis
en évidence deux infections nosocomiales dues à des BMR
chez 62 enfants colonisés sur 235 hospitalisés (0,8 %). La
colonisation à BMR a été associée à un faible risque d’infec-
tion nosocomiale chez le nouveau-né.
2.2. Facteurs de risque de colonisation
L’analyse a permis de séparer deux groupes : celui des
enfants colonisés vs celui des enfants non colonisés. Selon
l’analyse univariée, les enfants colonisés et non colonisés
avaient des âges gestationnels similaires, respectivement
34,4 semaines (de 29 à 40 semaines) vs 36,4 semaines (de
26 à 41 semaines), ns, un plus faible poids de naissance,
2206 g (1170–3720 g) vs 2640 g (670–4730 g), p < 0,05, un
plus fort pourcentage de nutrition parentérale, 30 vs 16 %,
p < 0,05, un plus fort pourcentage d’hospitalisation préala-
ble, 98 vs 52 %, p < 0,0001 et un plus jeune âge à l’admis-
sion, deux jours (0–38) vs 5,4 jours (0–45), p < 0,05 (Ta-
bleau 2). L’isolement de MRSCN à J15 (p < 0,05) et J22
(p < 0,05) était corrélé à l’utilisation probabiliste d’antibioti-
ques (à J15, 11/19 enfants porteurs de MRSCN avaient reçu
des antibiotiques et à J22, 4/5 enfants porteurs de MRSCN
avaient reçu des antibiotiques). Aucune association n’a été
retrouvée avec un antibiotique particulier, ni avec la durée de
l’antibiothérapie.
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Tableau 2
Caractéristiques des patients colonisés et non colonisés
Sexe
PN a (g), médiane
écarts
AG b (semaines), médiane
écarts
Âge c (jours), médiane
écarts
Nutrition Parentérale
Hospitalisation préalable (néonatologie, soins intensifs)
a
PN, poids de naissance.
b
AG, âge gestationnel.
c
Âge, âge à l’admission.
Les facteurs de risque d’acquisition d’une colonisation à
BMR étaient représentés par la prématurité (OR = 4,06, 95 %
CI 1,88–8,76, p = 0,0004), une hospitalisation préalable
(OR = 43,83, 95 % CI 16,98–113,18, p < 0,0001), une
nutrition parentérale (OR = 2,33, 95 % CI 1,03–5,31, p =
0,04) et des antécédents de ventilation assistée (OR 3,16,
95 % CI 1,22–8,17, p < 0,01).
2.3. Durée de la colonisation
Le délai moyen d’acquisition d’une colonisation à BMR
après l’admission était de huit jours (de 0 à 58 jours), la durée
de colonisation était de neuf jours en moyenne (de 1 à
68 jours) et la fin de la colonisation de 21 jours en moyenne
(de 8 à 91 jours). Plus précisément, 12 enfants sont restés
colonisés pendant deux semaines par la même BMR, deux
sont restés colonisés pendant trois semaines, un pendant
quatre semaines et un pendant cinq semaines. La date
moyenne de début de colonisation variait selon la nature de la
bactérie. Elle était significativement plus élevée pour les
BGN (15,5 ± 16 jours), que pour les MRSCN (7,8 ± 6 jours,
p= 0,004). La fin de la colonisation était aussi significative-
ment plus tardive pour les BGN que pour les MRSCN (res-
pectivement 38,5 ± 16 jours vs 22,7 ± 15 jours, p = 0,03).
3. Discussion
Nous présentons une analyse systématique de la sur-
veillance de la colonisation bactérienne nasale et rectale par
des BMR chez des enfants prématurés hospitalisés en néona-
tologie. Le taux de colonisation des nouveau-nés était de
35 %. Plusieurs études ont rapporté des taux de colonisation
de 10 à 20 % chez des enfants de très faible poids de
naissance hospitalisés en unité de soins intensifs [6,8,9]. Peu
d’études ont analysé la colonisation chez des enfants hospi-
talisés par des BMR en service de néonatologie.
La peau du nouveau-né est très vite colonisée après la
naissance par S. epidermidis qui joue un rôle de barrière
vis-à-vis de bactéries résistantes [10]. La colonisation du
pharynx fait le lit des infections invasives [11]. La colonisa-
1317
Enfants colonisés (n = 49) Enfants non colonisés (n = 88) p
24 filles/25 garçons 44 filles/44 garçons ns
2206 2640 p < 0,05
1170–3720 670–4730
34,4 36,4 ns
29–40 26–41
2 5,4 p < 0,05
0–38 0–45
30 % 16 % p < 0,05
98 % 52 % p < 0,0001
tion du tractus digestif est aussi possible et peut conduire à
des translocations. Dans cette étude nous nous sommes limi-
tés à l’étude de la colonisation du nasopharynx et de l’anus
représentant respectivement la colonisation du pharynx et du
tractus digestif.
Ce protocole de surveillance diffère de ceux préalable-
ment décrits par la prise en compte des MRSCN habituelle-
ment non recherchés. Le SCN est le principal agent des
infections nosocomiales du nouveau-né [5–7]. Dans une ré-
cente étude, Isaacs et al. [12], ont montré que la plupart des
nouveau-nés infectés avaient un âge gestationnel < 30 semai-
nes et que la bactériémie a lieu le plus souvent entre sept et
14 jours de vie. Il a par ailleurs été montré une identité entre
les SCN de portage et d’infection chez le même enfant
prématuré [7]. De la même façon il a été montré à l’aide de
techniques de biologie moléculaire que des SCN responsa-
bles de septicémies pouvaient se retrouver chez d’autres
enfants du même service ou chez le personnel soignant met-
tant ainsi en évidence une dissémination clonale [13,14].
Nous confirmons les résultats de Szewczyk et al [1] en
montrant que les BMR isolées en néonatologie sont princi-
palement des MRSCN, plus particulièrement S. epidermidis
(66,1 %) et des BGN (9,8 %), principalement Enterobacter
aerogenes. S. epidermidis est reconnu comme agent patho-
gène le plus souvent responsable d’infections nosocomiales
en unité de soins intensifs néonatale [5,9,15]. Les SCN pré-
sentent un haut niveau de résistance à la méticilline (66 à
97 %) [1] et sont responsables de l’utilisation importante de
la vancomycine en néonatologie [5,16]. Dans cette étude,
8 % des SCN étaient de sensibilité diminuée à la teicoplanine
mais aucun n’était résistant à la vancomycine.
Cette étude a permis de mettre en évidence certains fac-
teurs de risque favorisant la colonisation bactérienne. Ce sont
la prématurité, une hospitalisation préalable, la nutrition pa-
rentérale et des antécédents de ventilation assistée. La colo-
nisation était souvent associée à des facteurs de sévérité de la
maladie comme cela a été précédemment décrit [17,18]. Il a
été montré qu’il existe une corrélation entre un très faible
poids de naissance et le risque d’acquisition d’une infection
nosocomiale [1,19,20].
Les similarités entre les facteurs de risque de colonisation
mis en évidence dans cette étude et ceux des infections
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nosocomiales précédemment décrits soulignent le rôle ma-
jeur de la colonisation dans le début de l’infection. De plus,
les progrès en néonatologie impliquent des périodes d’hospi-
talisation prolongée et la pose fréquente de cathéters.
Le risque d’acquisition d’une BMR débute dès le premier
jour d’hospitalisation et est en moyenne de huit jours en
accord avec la précédente étude de van der Zwet et al. [3]
rapportant un délai moyen de colonisation de 6,3 jours pour
Klebsiella pneumoniae. Les SCN apparaissent et disparais-
sent plus précocement que les BGN. Une infection peut
apparaître dès le septième jour de vie [12]. Toltzis et al. [21],
en utilisant l’électrophorèse en champ pulsé, ont montré que
dans une période épidémique l’acquisition de BGN multiré-
sistants par contamination croisée se faisait très rapidement
et la durée de colonisation était courte. Nous n’avons observé
aucune contamination croisée dans cette étude.
Cette étude montre une dissociation entre le taux de colo-
nisation des enfants relativement élevé et l’absence d’infec-
tion. Une des explications peut être trouvée dans les mesures
d’hygiène mises en route pour chaque enfant colonisé : les
nouveau-nés colonisés étaient signalés à la porte de leur
chambre, les soignants étaient sensibilisés et utilisaient des
blouses et des gants différents pour chaque enfant.
4. Conclusion
Nous rapportons dans cette étude un fort taux de coloni-
sation par les BMR (35 %) chez les nouveau-nés hospitalisés
en néonatologie. Il s’agissait de staphylocoques à coagulase
négative résistant à la méticilline dans 66 % des cas. La
colonisation par les MRSCN a débuté plus précocement et
s’est terminée aussi plus précocement que la colonisation par
les BGN. Les principaux facteurs de risque d’acquisition
retrouvés ont été la prématurité, une hospitalisation préalable
et une antibiothérapie préalable. Bien qu’aucune infection
nosocomiale n’ait été retrouvée dans cette étude, les précau-
tions d’isolement et de protection chez ces patients porteurs
de BMR ne doivent pas être remises en cause.
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