Pathologie Biologie 51 (2003) 464–468

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Résistance aux antibiotiques

Quelles stratégies découlent de la surveillance des bactéries

multirésistantes aux antibiotiques afin de mieux maîtriser leur diffusion ?
Should we screen for colonization to control the spread of multidrug
resistant bacteria?
D. Lepelletier *, S. Perron, H. Huguenin, M. Picard, P. Bemer, J. Caillon, M.-E. Juvin,
H. Drugeon
Laboratoire de bactériologie, virologie, hygiène hospitalière, hôpital G&R-Laënnec, CHU de Nantes, boulevard J.-Monod, Saint-Herblain,
44093 Nantes cedex 1, France
Reçu le 24 juin 2003 ; accepté le 15 juillet 2003

Résumé
La surveillance continue des bactéries multirésistantes aux antibiotiques à l’hôpital Laënnec (CHU de Nantes) a débuté en 1999. Après
3 ans de sensibilisation, les résultats obtenus ont permis d’identifier les nouvelles orientations stratégiques pour améliorer la maîtrise de leur
diffusion. En 2001, les staphylocoques dorés résistants à la méticilline représentaient 45 % des 202 bactéries multirésistantes isolées. Le taux
d’incidence global était de 0,42 pour 100 admissions sur la période de surveillance, et celui des souches acquises dans notre établissement a
diminué significativement, passant de 0,27 % en 1999 à 0,18 % en 2001 (p < 0,05), notamment dans les services de médecine (p < 0,04). Depuis
3 ans, beaucoup d’efforts de formation/action ont été réalisés. Malgré cela, le taux d’incidence global est resté stable, même si notre action a
participé à la réduction du taux d’incidence des staphylocoques dorés résistants à la méticilline acquis dans notre établissement. Les résultats
de notre étude montrent que nous ne maîtrisons pas la diffusion des bactéries multirésistantes à partir des patients transférés d’autres
établissements, porteurs potentiels, et dont le statut infectieux n’est pas connu jusqu’à un prélèvement à visée diagnostique. La question du
dépistage de colonisation à l’entrée des patients, en particulier dans les services à risque, se pose. Par ailleurs, l’évaluation du bon usage des
antibiotiques à l’hôpital, en collaboration avec la commission des antibiotiques, et le développement d’une politique de transfert des patients
colonisés/infectés pourraient renforcer notre politique actuelle de maîtrise de la diffusion de bactéries multirésistantes aux antibiotiques et
réduire leur incidence.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Should we screen for colonization to control the spread of multidrug-resistant bacteria? A multidrug-resistant bacteria surveillance program
was performed in 1999 at Laënnec Hospital (Nantes, France). After a 3-year period, the results permit us to determine the strategy to strengthen
their spread. In 2001, Staphylococcus aureus resistant to methicillin represented 45% of the 202 multidrug-resistant bacteria isolated. The
global incidence rate per 100 admissions remained stable between 1999 and 2001 (0.42%), but those of infections acquired in our institution
decreased significantly from 0.27% in 1999 to 0.18% in 2001 (P < 0.05), particularly in medical care units (P < 0.04). In spite of this
surveillance program and hygiene trainings, the global incidence remained stable during the study period, even if our action contributed to
decrease the incidence of S. aureus resistant to methicillin acquired in our institution. Isolation precautions and screening for colonization
policy in intensive care units are not sufficient to control the spread of MRB at hospital level. They should be strengthened by procedures for
the transfer of infected or colonized patients and by antibiotic use control.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Surveillance ; Bactéries multirésistantes ; Dépistage des colonisations ; Prévention

Keywords: Surveillance; Multidrug-resistant bacteria; Screening for colonization; Preventive measures

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : didier.lepelletier@chu-nantes.fr (D. Lepelletier).

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/S0369-8114(03)00150-0
 D. Lepelletier et al. / Pathologie Biologie 51 (2003) 464–468
1. Introduction
La prévention de l’émergence de la résistance aux antibio-
tiques et de la diffusion de bactéries multirésistantes aux
antibiotiques représente un enjeu majeur de santé publique
pour les établissements de soins [1,2]. La prévalence de la
résistance à la méticilline chez Staphylococcus aureus varie
selon les pays, et est particulièrement élevée dans les pays
d’Europe du Sud [3,4]. En France, plusieurs institutions ont
incité les établissements de soins à mettre en place des
programmes de surveillance et de maîtrise de la diffusion des
bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) [5]. À
l’hôpital Laënnec (Nantes), un programme de surveillance et
de prévention des BMR a été instauré en 1999, suivant les
recommandations du Comité Technique national des Infec-
tions Nosocomiales (CTIN). Les objectifs de ce programme
étaient de calculer le taux d’incidence pour 100 admissions,
en prenant en compte le type de bactéries multirésistantes et
l’origine d’acquisition de la souche (importée d’un autre
établissement ou acquise dans notre hôpital). Ce programme
incluait également des actions de formations du personnel
soignant aux mesures préventives. Cette étude évalue l’im-
pact de ce programme de maîtrise de la diffusion des BMR
sur l’incidence des BMR entre 1999 et 2001.
2. Matériels et méthodes
2.1. Situation de l’étude
L’hôpital Laënnec est l’un des sites du centre hospitalier
universitaire de Nantes. Il comprend 446 lits de court séjour
et 64 lits de long séjour. La surveillance a été effectuée de
mars 1999 à décembre 2001. Tous les patients hospitalisés à
l’hôpital Laënnec ont été inclus dans l’étude, exceptés les
patients hospitalisés en hôpital de jour et les patients atteints
de mucoviscidose.
2.2. Recueil des données
Cinq bactéries sentinelles, multirésistantes aux antibioti-
ques, étaient surveillées, suivant les recommandations du
Comité technique national des infections nosocomiales [5].
Un doublon était défini comme l’isolement de la même
souche, quel que soit le site d’isolement, chez un même
patient au cours de la même hospitalisation, avec un même
antibiogramme. Aucun prélèvement systématique dans le
cadre d’un dépistage de colonisation n’a été effectué pendant
la période de surveillance, tous les prélèvements étaient des
prélèvements à visée diagnostique. Chaque semaine, le labo-
ratoire de Bactériologie transmettait la liste des BMR isolées
à l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH) qui
réalisait une évaluation des mesures d’isolement prescrites
dans les services concernés. Les données recueillies étaient
saisies et interprétées chaque année par l’EOHH puis trans-
mises au RAISIN (réseau d’alerte d’investigation et de sur-
veillance des infections nosocomiales) par l’intermédiaire du
CCLIN ouest.
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2.3. Analyse statistique
Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel
Epi Info (version 6.04c, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, GA). Le test du v2 ou le test exact de
Fisher ont été utilisés pour les comparaisons.
3. Résultats
3.1. Caractéristiques des patients
Quatre cent trente-cinq patients étaient infectés ou coloni-
sés par une des cinq BMR pendant la période de surveillance.
Soixante-trois pour cent des patients étaient des hommes.
L’âge moyen était de 64 ans (1 à 99), les femmes étant
significativement plus âgées (67 ans) que les hommes
(63 ans) (p < 0,01). Cent trois patients (42 %) venaient de leur
domicile, 195 (45 %) étaient transférés d’un autre service de
l’établissement et 57 (13 %) étaient transférés d’un autre
établissement de santé ; 274 (63 %) avaient un antécédent
d’hospitalisation dans l’année précédente et 70 (16 %)
avaient des antécédents d’infection/colonisation par une
BMR.
3.2. Caractéristiques des BMR
Cinq cent vingt-deux BMR ont été isolés pendant les trois
années de surveillance (143 en 1999, 177 en 2000 et 202 en
2001). Parmi ces 522 BMR, 229 (44 %) étaient des Staphy-
lococcus aureus résistants à la méticilline (SARM), 157
(30 %) étaient des Pseudomonas aeruginosa (P. aerugi-
nosa), 114 (22 %) étaient des entérobactéries et 22 (4 %)
étaient des Acinetobacter baumannii (A. baumannii). Les
entérobactéries productrices de b-lactamases à spectre élargi
représentaient moins de 10 % des entérobactéries isolées
chaque année. Aucun entérocoque résistant à la vancomycine
n’a été isolé pendant la période de surveillance. Le délai
médian d’isolement des BMR était de 16 jours (1–99), quel
que soit le statut infecté ou colonisé du patient. Ce délai
variait de 7 jours pour SARM et les entérobactéries, à
13 jours pour A. baumannii et 15 jours pour P. aeruginosa.
Deux cent quatre-vingt-une BMR (54 %) ont été acquises
dans notre établissement, les autres BMR étaient importées
d’autres établissements. SARM, P. aeruginosa et A. bau-
mannii étaient plus souvent isolés dans les services de méde-
cine alors que les entérobactéries étaient plus fréquemment
isolées dans les unités de soins intensifs (Tableau 1).
3.3. Taux d’incidence global
Le taux d’incidence global pour 100 admissions, quelle
que soit l’origine acquise ou importée de la BMR dans les
services de court séjour était stable durant la période de
surveillance (0,76 % en 1999 et 0,80 % en 2000 et 2001)
(Fig. 1). Le taux d’incidence le plus élevé était observé dans
les unités de soins intensifs, variant de 1,4 % en 1999 à 2,1 %
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Tableau 1
Répartition de l’ensemble des bactéries multirésistantes aux antibiotiques isolés à l’hôpital Laënnec (CHU Nantes) entre 1999 et 2001
Type de service Bactéries multirésistantes aux antibiotiques Total
SARM P. aeruginosa Entérobactéries A. baumannii
Médecine 123 (54 %) 73 (46 %) 33 (29 %) 14 (64 %) 243 (46 %)
Chirurgie 47 (21) 38 (24) 23 (20) 6 (27) 114 (22)
Réanimation 28 (12) 34 (22) 45 (40) 2 (9) 109 (21)
Long séjour 31 (13) 12 (8) 13 (11) 0 56 (11)
Total 229 157 114 22 522 (100)

en 2001 (p < 0,12). Les taux d’incidence dans les services de
médecine et de chirurgie étaient stables sur la même période
(Fig. 1). Dans les unités de long séjour, Le taux d’incidence
pour 1000 journées d’hospitalisation étaient stables (1,42 ‰
en 1999 et 1,53 ‰ en 2001).
Cependant, l’évolution de ces taux variait selon le type de
BMR. Le taux d’incidence pour 100 admissions était stable
pour P. aeruginosa et augmentait pour les entérobactéries
(p < 0,001). Le taux d’incidence de SARM augmentait entre
1999 et 2000 (p < 0,03) mais restait stable entre 2000 et 2001.
Le taux d’incidence d’A. baumannii diminuait significative-
ment de 0,02 % en 1999 à 0,005 % en 2001 (p < 0,00007)
(Fig. 2).
3.4. Taux d’incidence des BMR acquises à l’hôpital
Laënnec
Le taux d’incidence pour 100 admissions des BMR était
stable dans les services de court séjour (0,37 % en 1999 et
0,40 % en 2000 et 2001). Ce taux variait entre 1999 et 2001
selon le type d’activité des services, sans différence signifi-
cative : 0,29 contre 0,26 % dans les services de médecine et
0,26 contre 0,38 % dans les services de chirurgie. Le taux
d’incidence pour 1000 journées d’hospitalisation dans les
unités de long séjour augmentait significativement de 0,85 ‰
en 1999 à 0,99 ‰ en 2001 (p < 0,006). Le taux d’incidence
pour 100 admissions des SARM diminuait significativement
de 0,27 % en 1999 à 0,18 % en 2001 (p < 0,05) (Tableau 2).
Cette diminution était particulièrement observée dans les
services de médecine (p < 0,04). Le taux d’incidence pour
100 admissions des entérobactéries (0,12 % en 1999 et
0,16 % en 2001) et celui de P. aeruginosa (0,14 % en 1999 et
0,15 % en 2001) restaient stables, sauf dans les services de
chirurgie où l’on observait une augmentation significative du
taux d’incidence de P. aeruginosa (p < 0,007) (Tableau 2).
3.5. Mesures d’isolement
Pendant la période d’étude, 84 formations spécifiques sur
l’hygiène hospitalière ont été dispensées, touchant 80 %
(n = 983/1250) du personnel soignant de l’hôpital Laënnec :
précautions standard et mesures d’isolement (35 séances,
58 heures d’enseignement et 450 soignants formés) ; lavage
des mains et utilisation des solutions hydro-alcooliques
(35 séances, 35 heures d’enseignement et 500 soignants
formés) ; circuit des déchets contaminés (5 séances, 10 heu-
res d’enseignement et 40 soignants formés) ; circuit du linge
souillé (9 séances, 9 heures d’enseignement et 137 soignants
formés).
Les mesures d’isolement vis-à-vis des patients
colonisés/infectés par une BMR étaient de mieux en mieux
prescrites entre 1999 et 2001 : signalement sur la porte de la
chambre du patient (de 82 % en 1999 à 91 % en 2001,
p < 0,02), utilisation d’un mobile d’isolement spécifique (de
48 % en 1999 à 63 % en 2001, p < 0,0006), port de masque
pour les infections respiratoires avec risque de projection ou
d’aérosolisation (de 34 % en 1999 à 57 % en 2001, p < 0,01),
mise à disposition de solution hydro-alcoolique (de 5 % en

Fig. 1. Taux d’incidence global de colonisations/infections, quelle que soit Fig. 2. Taux d’incidence global de colonisations/infections, en fonction du
l’origine acquise ou importée de la bactérie multirésistante aux antibiotiques type de bactérie multirésistante aux antibiotiques, quelle que soit leur ori-
à l’hôpital Laënnec (CHU Nantes), en fonction du type d’activité entre 1999 gine acquise ou importée à l’hôpital Laënnec (CHU Nantes) entre 1999 et
et 2001. 2001.
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Tableau 2
Taux d’incidence pour 100 admissions de colonisations/infections à bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) acquises à l’hôpital Laënnec (CHU
Nantes) entre 1999 et 2001
BMR Activité Taux d’incidence p
1999 2000 2001
Staphylococcus aureus Médecine 0,20 0,08 0,10 < 0,04
Réanimation 0,64 0,09 0,40 NS
Chirurgie 0,17 0,10 0,18 NS
Total 0,27 0,10 0,18 <0,05

Pseudomonas aeruginosa Médecine 0,10 0,05 0,08 NS

Réanimation 0,43 0,46 0,45 NS
Chirurgie 0,05 0,006 0,13 <0,007
Total 0,14 0,09 0,15 NS

Entérobactéries Médecine 0,05 0,04 0,08 NS

Réanimation 0,64 0,37 0,65 NS
Chirurgie 0,06 0,07 0,08 NS
Total 0,12 0,09 0,16 NS

1999 à 85 % en 2001, p < 0,00001). Le port de surblouse
(78 %) et de gants (85 %) était stable sur la période de
surveillance. L’isolement géographique dans une chambre à
un seul lit était prescrit dans 80 % des cas en 1999 et dans
85 % des cas en 2001 (p < 0,18). En 2001, les mesures
d’isolement n’étaient pas encore mises en place lors du
passage de l’hygiéniste dans 13 % des cas par défaut d’infor-
mation la plupart du temps.
4. Discussion
La maîtrise de la diffusion des BMR s’inscrit depuis
quelques années dans une démarche de prévention des infec-
tions nosocomiales [6,7]. Cette prévention s’appuie sur l’ap-
plication de précautions par le personnel soignant médical et
paramédical. Ces précautions dites « standard », s’appliquent
à chaque patient quel que soit son statut infectieux. Elles
doivent protéger systématiquement le patient et le personnel
soignant du risque infectieux lié aux liquides biologiques.
Elles comprennent en particulier le lavage des mains, notam-
ment par l’utilisation des préparations hydro-alcooliques.
Comme la France est l’un des pays présentant les taux de
résistance bactérienne aux antibiotiques les plus élevés, ces
précautions standard doivent être complétées par des précau-
tions particulières [8,9]. Cela implique la participation du
personnel soignant et des patients, ainsi que tout intervenant
auprès des patients.
Nous avons mis en place au Centre Hospitalier Universi-
taire de Nantes (hôpital Laënnec), un système de surveillance
et de maîtrise des BMR entre 1999 et 2001, suivant les
recommandations du Comité Technique national des Infec-
tions Nosocomiales [5]. L’objectif de cette étude était de
déterminer un taux d’incidence de BMR pour 100 admissi-
ons en court séjour et pour 1000 journées d’hospitalisation en
long séjour afin d’avoir une appréciation de la situation
locale. Nous avions également comme objectif d’évaluer
l’impact de l’application des précautions standard et particu-
lières sur l’incidence des BMR. Nous avons analysé les
résultats de cette surveillance en stratifiant les taux d’inci-
dence en fonction du type de BMR et de leur origine acquise
ou importée dans notre établissement.
Depuis 1999, de nombreuses formations sur l’hygiène
hospitalière ont été réalisées, touchant un nombre important
du personnel soignant de notre établissement. L’utilisation
des préparations hydro-alcooliques (solutions ou gels) est
largement passée dans les habitudes des soignants au contact
d’un patient colonisé/infecté par une BMR puisque le taux
d’utilisation est passé de 5 % en 1999 à 85 % en 2001. Malgré
une augmentation significative de la mise en place des mesu-
res d’isolement au contact des patients colonisés/infectés par
une BMR, le taux global d’incidence est resté stable sur la
période de surveillance, même si notre action a contribué à la
baisse significative du taux d’incidence de
colonisations/infections à SARM acquises dans notre éta-
blissement, spécialement dans les services de médecine. Ces
résultats montrent que nous ne maîtrisons pas la diffusion de
BMR à partir de patients transférés depuis un autre service ou
établissement, dont le statut infectieux n’est pas connu, ou
connu à retardement après la prescription d’un prélèvement à
visée diagnostique. Doit-on alors proposer un dépistage sys-
tématique de colonisation des patients à l’admission comme
l’ont réalisé certains pays d’Europe du Nord ? Cette stratégie
parait être réalisable et efficace dans des services accueillant
des patients à risque comme les services de réanimations
[10]. Est-elle réalisable à l’échelle d’un établissement ? Sûre-
ment pas ou alors faudrait-il s’orienter vers un dépistage
ciblé, concernant des patients à risque (patients aux antécé-
dents d’hospitalisations prolongées, patients transférés de
services à haute endémicité de SARM) [11], avec une mé-
thode de dépistage rapide et spécifique d’une BMR comme le
SARM.
En conclusion, les programmes de surveillance des BMR
et de formation à l’hygiène hospitalière sont indispensables
pour connaître l’écologie locale d’un établissement et pour
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sensibiliser et faire participer le personnel soignant à la mise
en place des mesures d’isolement [8]. Cependant, les résul-
tats de notre étude montent qu’il faut renforcer notre maîtrise
actuelle de la dissémination des BMR par une politique
d’information sur le transfert des patients colonisés/infectés
par une BMR, notamment par la mise en circulation d’une
fiche de transfert entre services et établissements, suivant le
patient dans tous ses déplacements. De même, une politique
de bon usage des antibiotiques, en lien avec la commission
des antibiotiques, doit également renforcer notre politique
actuelle puisque les BMR isolées dans les services de réani-
mations de notre établissement sont surtout des bacilles à
Gram négatif multirésistants aux antibiotiques, reflétant la
pression de sélection des antibiotiques, la relation entre
consommation des antibiotiques et résistance bactérienne
n’étant plus à démontrer [12–15].
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