Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 143–149

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Article original

La lutte contre la diffusion des bacteries multirésistantes aux antibiotiques

dans un établissement de taille moyenne : un combat difficile
Preventing the diffusion of multidrug resistant organisms in
a middle-size institution: a difficult task
T. Levent a,*, J. Alibert a, E. Desantis b, P. Paradis b
a
Équipe opérationnelle d’hygiène, centre hospitalier de Sambre-Avesnois, boulevard Pasteur, 59600 Maubeuge, France
b
Département de santé publique, centre hospitalier de Sambre-Avesnois, boulevard Pasteur, 59600 Maubeuge, France
Reçu le 6 juin 2002 ; accepté le 27 août 2002

Résumé

Objectif – Nous avons voulu comprendre les difficultés rencontrées par les équipes soignantes dans la mise en oeuvre des recommandations
relatives à la prise en charge des patients porteurs de bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR).
Méthode – Des audits sur l’hygiène des mains et la prise en charge des patients porteurs de BMR ont été réalisés en 2001, complétés par
une démarche anthropologique menée par une ethnologue. Des entretiens, ouverts individuels et de groupe, ont été réalisés auprès des
médecins, des infirmières et des aide-soignantes.
Résultats – L’audit du lavage des mains a mis en évidence une bonne connaissance théorique des recommandations et un taux
d’équipement des points d’eau satisfaisant (76 %). L’observance était de 86 %, mais la qualité des pratiques de 62 %. Le protocole
« isolement » semblait non adapté à la pratique courante (respect des précautions après contact avec un malade en isolement = 24 %). Les
autres problèmes identifiés étaient : matériel et architecture non adaptés, difficultés de communication (patients–familles–soignants), climat
relationnel avec divergences relatives au bien fondé des mesures et à la manière de les appliquer. Le versant psychologique était surtout
souligné côté soignant (contrainte lié à la diffusion des protocoles, insécurité relative aux sanctions possibles, aux recours en justice des
patients, à l’obsession de la prise de risque minimale). La conception médico-psychosociale du soin a été très peu évoquée.
Conclusion – Des efforts importants doivent être poursuivis pour proposer une politique pertinente et applicable de lutte contre la diffusion
des BMR.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objective – The authors wanted to assess the problems healthcare teams meet when applying recommendations for the management of
patients carrying multidrug resistant organisms (MROs).
Method – In 2001, audits were made on hand hygiene and the management of MROs carriers along with an anthropological approach made
by an ethnologist. Open individual and group interviews were made with physicians, nurses, and nursing aids.
Results – The hand washing audit showed a good theoretical acknowledgement of recommendations and a satisfactory number of
handwashing facilities (76%). Compliance reached 86%, higher than the quality of this practice (62%). The “isolation” protocol proved
inappropriate for standard practice, 24% complied with the precautions after contact with an isolated patient. Other problems mentioned were:
material and architectural aspects, difficulty to communicate (patients-families-nursing personnel), relationship within the healthcare team,
due to divergence on these measures’ validity and mode of application. The importance of the psychological aspect was particularly stressed
by the nursing personnel (constraints due to protocol diffusion, fear of potential penalties and law suits by former patients, and the obsession
to take minimal risks). The medico-psychosocial conception of patient management was hardly mentioned.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : t_levent@ch-sa.com (T. Levent).

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 3 9 9 - 0 7 7 X ( 0 3 ) 0 0 0 0 4 - 0
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Conclusion – Significant efforts must be made to offer a relevant and applicable policy for the prevention of MRO diffusion.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés : Bactéries multirésistantes ; Hygiène
Keywords: Multiresistant bacteria; Hygiene
1. Introduction
La maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes
aux antibiotiques (BMR) passe par la mise en œuvre d’un
certain nombre de recommandations [1–4]. La situation de
notre pays, face à ce problème, est bien connue et a fait
l’objet de nombreuses études émanant en particulier des
réseaux de surveillance.
On ne connaît pas actuellement la stratégie qui présente le
meilleur rapport coût–efficacité. La question actuelle est
d’évaluer l’acceptabilité, l’impact et donc la pertinence des
stratégies proposées et mises en place dans les hôpitaux par
rapport aux référentiels existants.
À la lumière de notre expérience et des constats préoccu-
pants issus des données de la surveillance microbiologique,
nous avons voulu comprendre et analyser les difficultés ren-
contrées par les équipes soignantes dans la mise en oeuvre
des recommandations relatives à la prise en charge des pa-
tients porteurs de BMR.
2. Matériels et méthodes
2.1. L’organisation du centre hospitalier
de Sambre-Avesnois (CHSA)
L’équipe opérationnelle d’hygiène inter-établissements
(EOH) du CHSA (277 lits MCO, 106 en psychiatrie, 120 en
maison de retraite, 144 700 journées d’hospitalisation en
2001) a développé une stratégie de lutte contre la diffusion
des BMR. Un protocole de prise en charge des patients
porteurs de BMR a été élaboré en 1997, par un groupe de
travail multidisciplinaire, reposant sur l’isolement technique
et géographique des patients colonisés ou infectés (Ta-
bleau 1).
La création d’une cellule « choix-approvisionnement » se
réunissant une fois par mois sous l’égide de l’EOH implique
différents interlocuteurs (pharmacie, services économiques,
médecine du travail, direction des soins infirmiers, etc.). Elle
Tableau 1
Espèces et phénotypes de résistance nécessitant la mise en œuvre de précau-
tions spécifiques
Species and phenotypes of resistance requiring the implementation of spe-
cific precautions
Staphylocoque doré résistant à la méthiciline ( SARM)
Entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE)
Acinetobacter baumannii quel que soit le phénotype de résistance
Pseudomonas aeruginosa ceftazidime-R et/ou imipénème-R
Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)
permet de régler des problèmes liés à l’hygiène comme
l’équipement des points d’eau ou la dotation en matériel
individualisé de toutes les unités de soins (stéthoscopes pa-
tient unique, brassards à tension immergeables, unités mobi-
les de protection, etc.).
L’EOH dispose tous les jours du double des résultats
bactériologiques. Ces informations, utilisées pour alimenter
le système de surveillance continue des BMR, nous permet-
tent de repérer les patients porteurs et de prévenir l’unité de
soins.
2.2. Les constats
Nous avons intégré le réseau du CCLIN Paris Nord coor-
donnant la surveillance des BMR [5] et constaté, entre 1996
et 2001, au CHSA une augmentation significative du taux
d’incidence des patients porteurs de Staphylocoque doré
résistant à la méthicilline (SARM) (Fig. 1).
La situation est préoccupante pour les patients porteurs
d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre
étendu (EBLSE) (Fig. 2). Il s’agit d’une problématique ré-
gionale, puisque tous les établissements de la région Nord-
Pas-de-Calais inclus dans la surveillance, ont des taux d’inci-
dence 10 fois supérieurs aux établissements des autres
régions (Île-de-France, Picardie, Haute-Normandie) pour
l’année 2001 [5]. La moitié des souches de Sarm est acquise
dans notre établissement en 2001, les deux tiers pour les
EBLSE.
Au total, la tendance générale ne montre pas d’impact
évident de la politique que nous avons mise en oeuvre sur le
taux des patients porteurs de Sarm et/ou d’EBLSE.
2.3. Les audits des pratiques
Devant ce constat, l’EOH, en collaboration avec les cor-
respondantes en hygiène des unités de soins, a réalisé des
audits sur l’hygiène des mains et les procédures d’isolement
septique. Ils comprenaient une évaluation des connaissances,
des pratiques et du matériel à disposition. La méthodologie
suivie est résumée dans les Tableaux 2 et 3.
3. L’approche ethnologique
Nous avons saisi l’opportunité de travailler en collabora-
tion avec une ethnologue vacataire dans le département de
santé publique de notre établissement, pour faire le point sur
la vision et le vécu de l’isolement par les équipes soignantes
(médicales et paramédicales) mais également à partir des
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Fig. 1. Évolution comparative des taux d’incidence des patients porteurs de Sarm pour 1000 journées d’hospitalisation depuis 1996.
Fig. 1. Comparative evolution of the incidence rate of patients carrying MRSA for 1,000 hospitalization days since 1996.

soignés. Il nous a semblé que cet angle d’analyse pouvait
nous aider dans la compréhension des résistances et des
difficultés rencontrées dans application des recommanda-
tions.
La démarche proposée était anthropologique, sous forme
d’entretiens libres individuels ou en groupe et tournait autour
de trois questions : pourquoi ne pas mieux respecter les
recommandations, quels sont les freins, comprendre le res-
senti patients–visiteurs ? Le projet a été présenté lors d’une
réunion mensuelle des cadres de santé. Les règles du jeu sont
alors précisées : confidentialité des entretiens, possibilité de
modifier les compte rendus s’ils ne semblent pas fidèles à
l’esprit des personnes interrogées, personnels ciblés (méde-
cins, infirmières, aides-soignantes). L’analyse et la synthèse
globale sont resté de la compétence de l’ethnologue. Il
s’agissait d’entretiens libres pendant lesquels le ou les per-
sonne(s) se sont exprimés sur les notions d’hygiène et les
précautions à prendre en cas d’isolement et ont évoqué les
difficultés rencontrées et les propositions faites pour y remé-
dier.
L’infirmière hygiéniste a présenté l’ethnologue et son
projet aux différentes équipes. Celle-ci a dès lors été identi-
fiée comme réalisant un travail pour l’EOH. Les réunions
avec les paramédicaux ont été planifiées. En revanche, les
rencontres avec les médecins ont été informelles.
4. Les résultats
4.1. Résultats des audits
La situation relative au LDM apparaît correcte (Tableau
4). Le taux d’équipement des points d’eau est élevé. L’audit
des pratiques semble flatteur. Il faut évoquer l’effet
observant-observé inhérent à ce type d’enquête illustrant une

Fig. 2. Évolution comparative des taux d’incidence des patients porteurs d’EBLSE pour 1000 journées d’hospitalisation depuis 1996.
Fig. 2. Comparative evolution of the incidence rate of patients carrying ESBLE for 1,000 hospitalization days since 1996.
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Tableau 2 Tableau 4
Audit des connaissances. La méthodologie L’hygiène des mains. Les résultats de l’audit des pratiques
Audit on knowledge. Methodology Hand hygiene, results of the audit on practices
Type de Questionnaires anonymes adressés à l’ensemble des Connaissance, • Connaissance de l’existence du protocole : 87 %
questionnaires catégories professionnelles accessibilité 188 • Lecture dans 75 % des cas
Accessibilité et lecture des protocoles questionnaires • Le contenu clair (70 %) et adapté (72 %)
Thèmes évalués Information et/ou formation reçue analysés. • 80 % des interrogés connaissait les produits à utiliser
communs aux deux Clarté des informations contenues Le matériel à 76,5 % ( n = 260) des points d’eau sont correctement
protocoles Contenu adapté à la pratique quotidienne et facilité disposition équipés*
de mise en oeuvre • Catégories évaluées : Médecins (11,3 %), IDE
• Les produits à utiliser en fonction du type de L’audit des (34 %), AS-ASH (34 %), autres (25 %)
lavage des mains à réaliser pratiques 160 • Observance 86 %, technique correcte 62 %
Thèmes spécifiques • La séquence théorique à suivre et les temps de observations • Lavage simple des mains (83 %), SHA (8,6 %),
évalués pour le friction recommandés lavage antiseptique (8 %)
lavage des mains • La place des solutions hydro-alcooliques dans la * Présence d’un distributeur de savon équipé ou d’un distributeur de
(LDM) pratique quotidienne (intérêt, conditionnements savon à pompe et présence d’essuie-mains à usage unique ou d’un distribu-
utilisés, modalités d’utilisation, le ressenti par teur de papier garni et présence d’une poubelle à commande non manuelle.
rapport à leur efficacité)
• Identifier les mesures techniques à mettre en
œuvre (LDM, habillage) avant tout contact avec un 4.2. Approche ethnologique de la problématique
Thèmes spécifiques
patient en isolement septique
évalués pour le
• Le type de LDM à réaliser après un contact direct Sept entretiens formels de groupe (cadres de santé, infir-
protocole Isolement
avec un malade isolé
septique (IS) mières et AS-ASH) ont été réalisés pour 7 rencontres infor-
• La primauté de l’isolement technique sur
l’isolement géographique
melles individuelles avec des médecins.
Les aides-soignantes insistent beaucoup sur l’aspect ma-
situation qui n’est pas en rapport avec la réalité. Malgré une tériel de leur pratique. L’inadéquation entre les recomman-
observance élevée, l’analyse montre que le respect des bon- dations et la réalité du terrain les mette en difficulté (les
nes pratiques n’est que de 62 %. La faible utilisation des SHA surblouses à usage unique réutilisées plusieurs fois, les car-
confirme les résultats du ressenti des équipes (la moitié des tons jetables de déchets et ou le chariot de linge sale ne
soignants n’a pas intégré l’utilisation des SHA dans sa prati- disposant pas de couvercle, le mobilier comportant des tissus
que quotidienne par manque de conviction quant à leur effi- difficiles à nettoyer, etc.). Elles ont dès lors l’impression que
cacité). ces procédures sont contre-productives et pourraient être
Les procédures d’isolement semblent difficilement appli- finalement « des diffuseurs de microbes ». Les locaux, bien
cables et inadaptées dans la pratique quotidienne (Tableau 5). entendu, sont l’objet de vives réactions comme l’absence de
S. aureus représente le tiers des espèces justifiant un isole- chambres d’isolement excentrées par rapport à l’unité ou
ment. Soixante-dix pour cent des contacts évalués concer- encore les cabinets de toilette transformés en capharnaüm :
nent un contact direct avec le patient. Bien que le matériel « les malades vivent dans leurs microbes, ils ne peuvent plus
soit disponible dans les deux tiers des cas, le respect des prendre de douche » du fait du stockage du matériel néces-
recommandations de base n’est que faiblement respecté. Peu saire à l’isolement. En outre les recommandations relatives à
d’interruptions de soins sont notées et la signalisation du l’isolement ne sont pas claires « le médecin hygiéniste de-
portage est satisfaisante. vrait faire une ordonnance avec ce qu’il faut faire ».
Tableau 3
Audit des pratiques. La méthodologie
Audit on practices. Methodology
Lavage des mains Isolement septique
Type d’enquête Audit des pratiques par séquences d’une à 2 h
Les enquêteurs L’EOH, les références en hygiène des unités de soins, des étudiants en soins infirmiers
Le personnel évalué Toutes les catégories professionnelles
Thèmes évalués • Type de contact évalué (dans un listing pré-établi) • Le(s) germes et le(s) sites en cause
• Conditions avant lavage des mains (bijoux, ongles courts, • Chambre à 1 ou 2 lits
avant-bras dégagés)
• La technique (temps de friction, produit utilisé ...) • Dépistage à l’entrée et pendant le séjour
• La signalisation
• Contamination des mains après lavage • Le type de contact évalué (direct, environnement proche ou les
déchets)
• L’habillage
• La réalisation d’une hygiène des mains avant et après contact avec
le patient et/ou son environnement proche
• L’interruption de soins
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Tableau 5
L’isolement. Les résultats de l’audit des pratiques
Isolation. Results ot the audit on practices
Connaissance, accessibilité • Connaissance de l’existence du
protocole : 75 %
83 questionnaires analysés. • Lecture : 46 %
• Protocole inadapté en pratique courante
dans 47 % des cas
Le matériel à disposition* Disponible dans 76 % des observations
Respect des précautions de • Catégories évaluées : médecins 12 %,
base** tous services IDE 30 %, 60 % autres ( AS-ASH,
confondus (réanimation – kinésithérapeutes, brancardiers...)
MCO) 41 observations • Respect des précautions de base dans
24 % des cas (aucun médecins, 40 % pour
les IDE et les AS-ASH)
• Lavage des mains réalisé une fois sur
deux après contact avec un patient en
isolement
La signalisation*** Correcte dans 70 % des cas
* habillage et lavage des mains, matériel médical individualisé.
** lavage simple des mains avant le contact - habillage correct « gants,
sur blouse et masque si risque de projection », lavage antiseptique des mains
ou friction à l’aide d’une solution hydroalcoolique à la fin du soin.
*** logo sur le dossier de soins et sur la porte de la chambre
L’aspect architectural est également fortement évoqué par
les infirmières : le manque de cabinets de toilette dans certai-
nes unités ou l’aspect « dépotoir » de certains d’entres eux au
cours du séjour constitue un thème récurent. La communica-
tion avec les familles et le malade représente par ailleurs une
préoccupation majeure. Les infirmières analysent très bien le
sentiment d’incompréhension des malades et de leur famille
« abandon, discrimination » à l’occasion de la mise en place
d’un isolement. La réponse aux demandes d’explication est
difficile et les oblige souvent à solliciter l’intervention du
médecin. Les consignes relatives aux précautions à prendre
ne sont pas assez claires ; elles soulignent l’absence de
formation des nouveaux personnels et le manque de supports
d’information pédagogiques susceptibles de les aider dans
leurs explications aux familles.
Les cadres de santé insistent également énormément sur la
communication et partent du constat que les relations socia-
les se limitent au strict minimum « on dit bonjour sans les
toucher », « on a majoré l’isolement social pour certain
d’entres eux », « on regroupe les soins, ces malades sont
servis en dernier ». Finalement, l’isolement crée un climat de
suspicion et rend parfois les échanges familles–soignants–
direction difficiles. Ici aussi, le manque d’information ou de
formation en hygiène du personnel est évoquée. Enfin, les
cadres ressentent pleinement la difficulté de leur positionne-
ment hiérarchique « les médecins n’aiment pas que l’on se
mêle de leur prescription » et l’aspect management des équi-
pes « s’autoriser au sein des équipes à parler de ce qui ne
marche pas : tu ne devrais pas faire ça ou ça ».
Les médecins, quant à eux, pensent qu’il faudrait une
démarche scientifique claire : « quel est l’état infectieux du
patient à l’entrée, pourquoi suspecter telle infection ou tel
portage et comment le rechercher ? » Finalement, c’est le
médecin qui reste responsable du soin et c’est à lui de pres-
147
crire les traitements et les mesures à prendre. Comme pour
les catégories précédentes, la communication est au cœur de
la problématique : « à qui la faute, il y a trop de partenaires
c’est ingérable, les isolements fleurissent on ne sait pas
pourquoi, l’agressivité des familles correspond à un stress
non géré ». Ils sont d’accord pour admettre que ces mesures
s’inscrivent dans une démarche de santé publique, mais
qu’elles conduisent à des excès parasitant et surchargeant le
travail quotidien.
Globalement, l’impression la plus déroutante est celle de
ne jamais rencontrer deux fois le même type de propos. La
réalité est contrastée. Dans quelques unités, les mesures
d’isolement font partie intégrante du projet de soins (néona-
tologie, réanimation, pneumologie) et prennent un sens à la
fois pour le personnel, mais également pour les patients et les
visiteurs. Elles sont vécues comme un atout symbolique pour
permettre une sécurité maximale (surtout en néonatologie).
Dans les autres unités, l’isolement est vécu comme une
contrainte forte par les soignants (alourdissement de la
charge de travail, allongement des durées de séjour, difficulté
au transfert des malades, aucune affectation de moyens hu-
mains supplémentaires, familles et patients moins dociles,
etc.). Du côté des patients, il prend l’allure d’un mauvais
rêve, d’une discrimination, quelque fois d’une humiliation
avec un côté angoissant et étouffant. La communication
soignants–soignés est en outre très difficile. Les malades
attendent une explication, un diagnostic pas toujours évident
à formuler. Ils ne sont pas à même d’exprimer leurs difficul-
tés à l’équipe soignante et d’évacuer ainsi leur angoisse.
Quant au bien-être psychologique du patient, censé contri-
buer à sa guérison, on ne sait plus ou le confiner. Comment
concilier les visites des familles, les petits cadeaux alimen-
taires et fleuris, les jeunes enfants, avec un protocole qui
prévoit l’habillage, les gants parfois les masques ?
De façon synthétique, l’aspect matériel et pratique est
donc évoqué longuement et précisément durant ces entre-
tiens. Le versant psychologique est surtout souligné côté
soignant (climat de contrainte lié à la diffusion des protoco-
les, d’insécurité relatif aux sanctions possibles, aux recours
en justice des patients, à l’obsession de la prise de risque
minimale). La conception médico-psychosociale du soin est
très peu évoquée, comme si elle avait été oubliée.
Il a été très difficile pour l’ethnologue de rencontrer des
familles et des patients par manque de temps mais aussi face
à une réticence des équipes soignantes.
5. Discussion
Le problème est donc complexe. Pour ce qui nous
concerne, il faut repenser l’organisation de la prise en charge
des patients porteurs de BMR et apporter des actions correc-
tives.
Comme plusieurs équipes l’ont déjà montré [6,7], malgré
un effort important réalisé sur les ressources disponibles, des
erreurs techniques et le non respect des règles réduisent
considérablement l’efficacité des recommandations. Nos
audits ont été réalisés avant l’introduction des SHA, dont
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l’intérêt est largement démontré [8–9]. Une campagne d’in-
formation « agressive » est actuellement en cours, doublée
d’une dotation en flacons individuels pour l’ensemble du
personnel et de pompes doseuses pour les chariots de soins.
Les BMR ciblées par le protocole sont nombreuses (Ta-
bleau 1). La pertinence de la mise en place de précautions
spécifiques systématiques pour A. baumannii et P. aerugi-
nosa, en dehors de phénomènes épidémiques, reste à démon-
trer. En outre, la prévalence des patients porteurs de P. aeru-
ginosa, élevée dans la région [10], génère un nombre
d’isolement septique très important. Nous avons donc décidé
de cibler nos efforts uniquement sur les Sarm et EBLSE, des
expériences semblant donner raison à cette tendance [11].
L’amélioration de la lisibilité des recommandations doit
passer par une révision du protocole de prise en charge des
patients porteurs de BMR, en intégrant plus de médecins
dans le groupe de travail, en redéfinissant clairement le rôle
de chacun ainsi qu’un algorithme décisionnel (exiger entre
autre une prescription médicale). Il faudra insister sur les
précautions standard, clé de voûte de la lutte contre la trans-
mission croisée soignants–soignés–environnement, dont le
non respect explique les diffusions clonales constatées par de
nombreux auteurs [12–16]. Certaines procédures techniques
chronophages (gestion de la vaisselle, double emballage des
déchets de soins par exemple) doivent être validées. Les
procédures de dépistage représentent certainement une acti-
vité fondamentale dans la prise en charge des patients por-
teurs de BMR, compte tenu de la circulation intense des
bactéries et des patients entre les unités et les établissements
de soins. Le problème des réadmissions de ces patients por-
teurs (connus ou inconnus) est une difficulté majeure dans la
gestion des prises en charge. Toute la difficulté consiste à
préconiser des mesures de dépistage pertinentes mais appli-
cables, tant sur le financier, que matériel et humain (sur-
charge de travail pour le laboratoire à moyen constant).
L’évaluation des pratiques représente certainement un an-
gle d’attaque que nous continuerons à utiliser, ainsi que la
sensibilisation des équipes au travers des rétro-informations
issues des systèmes de surveillances instaurés dans l’établis-
sement.
Un élément fort qui ressort des entretiens menés par l’eth-
nologue est la notion d’autorité : qui décide, qui fait quoi,
pourquoi ? Les consignes et injonctions émanant des diffé-
rents supérieurs hiérarchiques ne sont pas toujours compati-
bles : consignes de maîtrise des dépenses, d’accueil rapide
(contrecarré par le long protocole de nettoyage des cham-
bres), consignes d’effectuer le travail rapidement (se heurtant
au temps passé à se laver les mains, à s’habiller et à se
déshabiller lors de chaque soin). Le protocole, rédigé de
façon uniforme pour tous les services, est mis en œuvre de
façon différente, les équipes l’adaptant à la réalité du terrain
(locaux, nombre de lits, disponibilité du matériel).
Lorsque les agents décrivent la manière dont ils prennent
les décisions, ils mettent en évidence un exercice de naviga-
tion entre des choix et des contraintes contradictoires. Ces
choix ne font pas l’objet de débats, car le sujet est tabou, tout
étant censé fonctionner de manière standardisée. Évoquer ces
dysfonctionnements, c’est se mettre en faute et s’exposer à
une mise en cause. D’où un manque de cohérence, tout à fait
dommageable au dispositif, qui devient très peu efficace et
prend même parfois l’allure d’une mauvaise farce « la
blouse, le masque et tout le cirque ».
Les difficultés rencontrées renvoient à une forme de crise
de l’autorité dans l’hôpital, des soignants entre eux, de l’ins-
titution envers ses patients et leurs familles. L’autorité est la
capacité d’une personne ou d’une organisation détentrice de
pouvoir, d’entraîner l’adhésion de ses subordonnés. Dans le
cadre de l’hôpital, c’est en premier lieu le problème de
l’autorité médicale qui est posé, sans remise en cause de ses
compétences. Si l’on se concentre sur la structuration hospi-
talière et le tandem médecin–cadre de santé, ces derniers
possèdent une organisation et une formation qui les aide à
exercer leur autorité. Les médecins, eux, ne se sont pas
donnés les moyens d’adapter la leur à l’évolution du fonc-
tionnement de l’hôpital, qui accorde davantage de pouvoir
d’expression au personnel et aux patients. Dans la mise en
œuvre des mesures préconisées par l’EOH, ces relations
professionnelles, habitées de considérations identitaires, pa-
rasitent la bonne mise en œuvre des programmes, provoquant
des échecs lourds de conséquences.
Au total, l’application des recommandations est parasitée
par un climat relationnel encombré de divergences relatives
au bien fondé des mesures et à la manière de les appliquer.
Crise de l’autorité chez les médecins, mobilisation et lassi-
tude chez les soignants, perplexité des équipes, inquiétudes
des patients, sont autant d’éléments pouvant nous faire pen-
ser que le dispositif n’a pas pris en compte l’organisation
humaine telle qu’elle se présente aujourd’hui.
Nous devons également réfléchir sur la pertinence et l’im-
pact de notre travail d’hygiénistes.
Nous n’avons sûrement pas été assez convaincants et
clairs dans les messages à faire passer au sujet de l’isolement
septique. Notre présence sur le terrain est insuffisante (l’EOH
constituée d’un praticien et d’une infirmière hygiéniste gère
6 établissements de soins soit 1800 lits). Les messages pas-
sent souvent moins bien dans un établissement de 500 lits
que dans une structure de 90 lits. Notre pratique vérifie
quotidiennement que l’effet structure peut jouer un rôle ma-
jeur dans l’adhésion des équipes aux recommandations éma-
nant de l’EOH et du Clin.
D’autres axes doivent être explorés pour trouver de nou-
veaux leviers d’action. Il nous semble que les consomma-
teurs, (ou les associations les représentants), pourraient être
intégrés de façon beaucoup plus volontariste dans des démar-
ches participatives (dont l’organisation reste à définir) au sein
des établissements de soins. Cela permettrait de confronter
directement les attentes et difficultés de chacun. Nous abor-
dons là le champ des actions de promotion et d’éducation
pour la santé qui ne fait pas toujours partie intégrante de notre
culture de soignant.
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6. Conclusion
Finalement, les seules mesures dont l’efficacité a été prou-
vée sont : l’hygiène des mains (les SHA devraient nous
apporter une aide considérable) et le cohorting des soignants
autour des patients infectés. Il s’agit avant tout de mesures
organisationnelles, nécessitant un ratio soignant/soigné cor-
rect. La région Nord-Pas-de-Calais, malgré des efforts de
rattrapage considérables, reste peu attractive et largement
sous dotée en personnel médicaux et paramédicaux (dont le
personnel spécifiquement dédié à l’hygiène : 1ETP hygié-
niste 4000 lits et 1ETP IDEH 600 lits [17,18]). La nouvelle
organisation du temps de travail ne facilitera pas les choses.
La prise en compte en France de la sécurité sanitaire
impose une véritable « révolution culturelle » chez les pro-
fessionnels de santé [19]. À l’instar de l’affaire du sang
contaminé ou de la maladie de creutzfeldt-jakob, le problème
de la diffusion des BMR fait partie des risques émergents qui
auraient pu être mieux gérés. Le comparatif avec certains
pays européens, engagés dans cette démarche depuis de
nombreuses années, n’est pas à notre avantage. La diminu-
tion de l’acceptabilité du risque, la meilleure compréhension
des enjeux par les usagers de soins, conduisent a une remise
en cause des systèmes de soins et au regroupement des
« consommateurs » et des patients [20]. L’évaluation de nos
pratiques et le respect des recommandations constituent do-
rénavant notre pain quotidien. Un effort important reste à
faire dans le domaine de l’antibiothérapie [21] et dans l’im-
plication effective des équipes dans la prévention des risques.
Encore faut-il que les moyens humains et financiers néces-
saires soient disponibles, mais aussi que les volontés indivi-
duelles et politiques structurent, sans ambiguïté, une straté-
gie volontariste de prise en charge globale de cette
problématique.
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