(~ Masson, Paris.

ARTICLE
Ann Fr Anesth Reanim, 11 : 454-460, 1992 SPE:ClAL

Apport du laboratoire de bact riologie

dans les critbres de choix et de surveillance
d'un traitement antibiotique
Contribution of a bacteriology laboratory in choosing and monitoring
an antibiotic treatment

G. A U B E R T
Service de bact6riologie, CHU Hdpital Bellevue, Boulevard Pasteur, 42023 Saint-Etienne

RI~SUM# : Le d6veloppement constant de la bact6riologie mddicale et ses consdquences sur l'abord et le

suivi du malade infect6 incitent fi faire le point sur l'apport du laboratoire de bact6riologie dans les
crit~res de choix et de surveillance d'un traitement antibiotique. Rationaliser les prescriptions des
examens biologiques ainsi que les traitements antibiotiques constitue un objectif dans le contexte
6conomique hospitalier, Les ant6c6dents du patient, son 6tat clinique ainsi que le site d'hospitalisation
incitent ~ hidrarchiser, en collaboration avec les microbiologistes, les examens biologiques et ~ adapter
l'antibioth6rapie. Au laboratoire, il est possible d'6valuer, in vitro, la sensibilit6 aux antibiotiques tant en
termes de bact6riostase que de bact6ricidie. La surveillance pharmacocin6tique des antibiotiques permet
d'obtenir des concentrations thdrapeutiques optimales.

Mots-cl6s : B A C T E R I O L O G 1 E ; P H A R M A C O L O G I E ; T E C H N I Q U E S : tests diagnostiques bactOriologi-

ques ; T R A I T E M E N T : antibiotiques.

INTRODUCTION D e v a n t un 6tat infectieux grave, la prescription

Le d 6 v e l o p p e m e n t important des m 6 t h o d e s
d'6valuation des antibiotiques p~rmet aux bact6rio-
logistes et aux p h a r m a c o l o g u e s de p r o p o s e r des
prestations susceptibles de maitriser les d6penses
engag6es au cours des traitements antibiotiques.
U n 6chec thdrapeutique dfi ~ une prescription ina-
daptde ou insuffisante repr6sente un cofit financier
sup6rieur ~ celui o b t e n u par une surveillance bio-
logique rationnelle.
D a n s notre C H U , les antibiotiques ont r e p r &
sent6, en 1990, 25 % du budget d6votu aux m6di-
caments. N o u s p r o p o s o n s une mise au point qui a
p o u r but de pr6ciser l'aide que p e u v e n t a p p o r t e r
les |aboratoires de bact6riologie et de p h a r m a c o l o -
gie dans le choix et la surveillance des traitements
antibiotiques.
des antibiotiques obdit ~ certaines contraintes :
- - elle dolt 6tre adapt6e ~ la(aux) bact6ric(s) en
cause et ~ sa(leurs) localisation(s) ;
--elle dolt p e r m e t t r e une activit6 bactdricide
rapide au site de l'infection p o u r rdduire rapide-
m e n t l ' i n o c u l u m bact6rien et limiter la diffusion
syst6mique. Faire disparaitre l'agent infectieux est
le but ultime du traitement.
Lors des infections extrahospitali6res, ces objec-
tifs sont gdndralement aisds ~ atteindre, c o m p t e
tenu de la sensibilit6 des souches bact6riennes
impliqu6es. Toutefois, de n o m b r e u x 6checs clini-
ques pourraient p r o b a b l e m e n t 6tre 6vitds si les
doses d'antibiotiques 6talent adapt6es au poids des
malades et au site de l'infection.
Les crit6res de choix d ' u n e antibioth6rapie
varient selon les circonstances. A la phase

Re~u le 4 juillet 1991, accept6 apr6s r6vision le 18 mars 1992. Tiros a part: G. Aubert.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
d'urgence sont li6s le diagnostic de pr6somption et
le choix de l'antibioth6rapie de premi6re intention.
Le choix raisonn6 de cette antibioth6rapie d6pend
des 616ments d'orientation clinique et paraclinique
(radiographie, bilan immunitaire...). II permet
ainsi de pr6ciser le site de l'infection et de choisir
l'antibiotique qui pr6sente la meilleure diffusion.
Les donn6es 6pid6miologiques du service clinique
sont ~ prendre en compte, si le malade est hospi-
talis6 depuis .plus de trois ou quatre jours. A
l'entr6e ~ !'h6pital, le malade est porteur de ses
propres flores, compos6es de germes commensaux
et 6ventuellement de microorganismes parasites ou
de bact6ries pathog6nes. Au cours de son s6jour,
ces flores seront remani6es par l'apport des bact6-
ries de l'environnement hospitalier.
Apr6s 24 ~i 48 heures, le traitement antibiotique
doit 6tre r66valu6 en fonction de son efficacit6, de
sa tol6rance et des r6sultats des cultures bact6rio-
logiques. Lorsqu'on note une am61ioration clini-
que, l'antibioth6rapie prescrite en premiere inten-
tion doit ~tre poursuivie si elle est adapt6e aux
donn6es bact6riologiques. L'antibioth6rapie sera
modifi6e pour des raisons cliniques (persistance de
signes d'infection, gravit6 de l'6tat infectieux) ou
bact6riologiques. Ces modifications correspondent
soit h une modification de la dose du ou des
premiers antibiotiques prescrits soit & l'addition
6ventueUe d'un deuxi~me antibiotique. L'antibio-
th6rapie peut ~tre compl~tement repens6e en fonc-
tion des r6sultats des cultures bact6riologiques et
de la sensibilit6 in vitro aux antibiotiques de la
bact6rie en cause [20, 23].
Dans un troisi6me temps, intervient l'6tape de
surveillance du traitement antibiotique et le dia-
gnostic 6ventuel de son 6chec. Cet 6chec peut 6tre
bact6riologique, pharmacologique, li6 au foyer
infectieux ou ~ l'6tat du patient lui-m6me.
Le laboratoire de microbiologie peut apporter
une aide au clinicien par l'interm6diaire de don-
n6es 6pid6miologiques, de m6thodes de diagnostic
rapide de l'infection et par l'6valuation des anti-
biotiques. Le biologiste peut 6galement jouer un
r61e dans la surveillance des traitements par ces
mol6cules.
1. INT#RI=T DES DONN#ES EPID#MIOLOGIQUES
L'informatisation des donn6es biologiques per-
met d'6diter des 6tats statistiques (par exemple
mensuels), permettant de conna~tre la nature, la
fr6quence des bact6ries et le niveau de r6sistance
des souches isol6es dans un service d'hospitalisa-
tion. Le choix d'un traitement antibiotique doit
int6grer l'6cologie bact6rienne propre au service
o~ l'infection se dgclare.
455
2. PLACE DES METHODES RAPIDES
DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Les m6thodes de diagnostic rapide permettent
de confirmer l'origine bact6rienne ou virale de
l'infection et d'orienter parfois le diagnostic sur
l'esp6ce responsable et l'6ventuel traitement anti-
biotique. La qualit6 des pr616vements (qui doivent
~tre de pr6f6rence r6alis6s par le clinicien) et la
rapidit6 d'acheminement des produits biologiques
au laboratoire conditionnent la qualit6 des ana-
lyses d6crites ci-dessous. Plusieurs techniques sont
la disposition du microbiologiste :
l'examen direct du pr61~vement (pus, urine,
- -
LCR...) permet d'appr6cier la r6action inflamma-
toire, le nombre et la nature des bact6ries (colora-
tions de May-Grunwald-Giemsa, de Gram, de
Ziehl...) ainsi que la position intra ou extracellu-
laire de germes. A titre d'exemple, la pr6sence de
bact6ries en position intraleucocytaire dans au
moins 5 % de cellules du lavage bronchioloalv6o-
laire permettrait de pr6dire d6s l'examen direct
l'existence d'une pneumopathie bact6rienne chez
"les malades ventil6s [4]. L'utilisation du micro-
scope ~ fond noir permet d'observer les bact6ries
difficiles ~ colorer ou peu r6fringentes (vibrions,
campylobacter). Enfin les anticorps monoclonaux
marqu6s par un fluorochrome permettent la mise
en 6vidence par immunofluorescence directe de
bact6ries dans les pr616vements bronchopulmo-
naires (Legionella pneumophila...) [2] ;
-la recherche d'antig~nes bact6riens (pneumo-
-
coques, Haemophilus influenzae, m6ningoco-
ques...) peut ~tre r6alis6e dans les liquides biologi-
ques (urine, LCR, liquide pleural...) par l'61ectro-
syn6r~se ou les tests d'agglutination au latex
[9, 14]. L'int6r~t de ces recherches r6side dans le
fait qu'elles peuvent 6tre r6alis6es alors que le
traitement antibiotique a 6t6 commenc6 ;
- les m6thodes utilisant la biologic mol6culaire
-
permettent de prendre pour cible le patrimoine
g6n6tique des cellules procaryotes ou des virus.. Le
principe de la d6tection de I'ADN bact6rien ou
viral h partir d'un pr616vement repose sur la d6na-
turation de I'ADN natif (cible) puis sur l'hybrida-
tion de la sonde marqu6e sp6cifique au brin
d'ADN cible compl6mentaire [11, 24]. Peu de
sondes permettent actuellement la d6tection
directe de la bact6rie dans l'6chantillon. A la
grande sp6cificit6 des sondes s'oppose le manque
de sensibilit6 qui demeure l'obstacle majeur h leur
utilisation au laboratoire. De faqon g6n6rale, les
syst~mes de d6tection les plus sensibles demeurent
les sondes radio-isotopiques. Du fait des inconv6-
nients des marquages isotopiques, des syst6mes de
marquage dits ~<froids >, ou non radioactifs se
d6veloppent. Pour augmenter significativement la
sensibilit6 des sondes, il est n6cessaire d'avoir
recours ~ la technique permettant la synth6se de
milliers de copies d'une s6quence d'ADN sp6cifi-
456
que ~ l'aide d'une rdaction in vitro qui utilise
I'ADN polym6rase ( P C R : polymerase chain reac-
tion) [11, 12]. Cette mdthode se pr6terait bien
l'hybridation en milieu liquide et pourrait 6tre
automatis6e. Ces techniques, r6serv6es actuelle-
ment ~ des laboratoires spdcialis6s, prendront dans
les ann6es /L venir une place importante "~ c6t6 des
mdthodes traditionnelles dans les laboratoires de
microbiologie clinique. Trois domaines sont en
cours de d6veloppement : la ddtection directe de
bactdries difficiles /~ cultiver, la d6tection des
esp6ces bactdriennes et la d6tection de g6nes de
facteurs de virulence et de r6sistance aux antibioti-
ques.
Le ddveloppement de m6dicaments constitu6s
d'anticorps monoclonaux dirig6s contre l'endo-
toxine des bacilles Gram-ndgatifs (HA-1A) ou
contre les mol6cules m6diatrices de choc septique
(PAF...) am6neront les microbiologistes h ddvelop-
per les techniques de recherche de l'endotoxine
bactdrienne plasmatique [26]. Le test chromogdni-
que en cin6tique avec le lysat d'am~ebocytes de
limule est actuellernent en cours de validation
pour la recherche plasmatique de l'endotoxine.
3. EVALUATION DE L'ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES
Le but de l'examen bact6riologique est d'obtenir
un d6veloppement rapide des bact6ries pr6sentes
dans un pr616vement /t l'aide de milieux de culture
adapt6s aux bact6ries pr6sum6es. L'agitation des
bouillons de culture, dont celle des flacons d'h6-
mocultures, permet un d6veloppement plus rapide
des bact6ries a6robies [16]. Apr6s 24 ou 48 heures,
la pr6sence de bact6ries dans le ou les milieux de
culture permet l'obtention de plus amples informa-
tions. Des techniques rapides (d61ai de quatre
heures) permettent une identification de l'esp6ce
bact6rienne isol6e. Cette identification rapide de la
bactdrie permet souvent, "~ elle seule, une orienta-
tion du traitement antibiotique sur la base d'une
connaissance des ph6notypes habituels de r6sis-
tance aux antibiotiques.
Une num6ration des bact6ries exprimde en
UFC • m1-1 (UFC : Unit6 Formant Colonie)
infirme ou non le diagnostic d'infection bact6-
rienne. A titre d'exemples: un s e u i l de
105 UFC • m1-1 d'urine est reconnu comme crit6re
d'une infection urinaire ; un seuil de
103 UFC • ml - j e s t g6n6ralement admis comme cri-
t6re d'une infection bronchopulmonaire apr~s
brossage prot6g6 par le dispositif de Wimberley
[4]. Ces num6rations constituent une aide ~ la
ddcision pour le clinicien, qui doit interprdter les
rdsultats en fonction des difficultds m6thodologi-
ques qu'il a rencontr6es au moment du pr616ve-
ment.
L'isolement de l'agent infectieux permet de
r6pondre aux questions suivantes :
G. AUBERT
- - quels antibiotiques inhibent la croissance bac-
t6rienne ? C'est la recherche de l'effet bact6riosta-
tique, c'est-a-dire la d6termination de la concen-
tration minimale inhibitrice (CMI). En pratique,
on effectue l'antibiogramme ;
--quels antibiotiques, parmi ceux qui sont
actifs en bact6riostase, tuent les bact6ries ? C'est
la recherche de l'effet bact6ricide ou d6termination
de la concentration minimale bact6ricide (CMB).
Enfin, dans les infections graves, on peut
rechercher les associations d'antibiotiques bact6ri-
cides et 6valuer les vitesses de bact6ricidie de ces
associations. Ces techniques sont longues et on6-
reuses.
3.1. Antibiogramme
L'antibiogramme est la m6thode classique d'6va-
luation de l'activit6 bact6riostatique de plusieurs
antibiotiques sur une souche bact6rienne. La
m6thode de diffusion en g61ose (technique de r6f6-
rence) consiste h d6poser des disques de papier
filtre impr6gn6s d'antibiotiques sur une g61ose
ensemenc6e avec la bact6rie ~ 6tudier. I1 s'6tablit
dans la g61ose un gradient de concentration d'anti-
biotique. Apr6s 18 heures d'incubation a 37 °C, un
halo d'inhibition est observ6 autour des disques
d'antibiotiques. La mesure de ces diam6tres d'inhi-
bition permet, d'une part de les comparer aux
diam6tres critiques qm d61imitent les cat6gories
(sensible, interm6diaire ou r6sistante), d'autre
part, au moyen de courbes de concordance pr6ala-
blement 6tablies pour chaque antibiotique, d'6va-
luer les CMI de la souche [1, 6]. Les valeurs
critiques (diam6tres d'inhibition et concentrations
d'antibiotiques dorrespondantes), pr6cis6es par l e
Comit6 Fran~ais de l'Antibiogramme, r6sultent de
l'int6gration de plusieurs donn6es : distribution des
concentrations inhibitrices des populations de
souches sensibles et r6sistantes appartenant
diverses espbces, concentrations humorales et tis-
sulaires obtenues avec les traitements habituels et
confrontation des r6sultats in vitro et des r6sultats
cliniques [1]. Une souche est sensible /t un antibio-
tique, si la CMI de ce dernier est inf6rieure ou
6gale /t la concentration critique pr6d6finie. Ainsi
les concentrations s6riques obtenues par un traite-
ment h dose habituelle seront sup6rieures h la
CMI de la souche 6tudi6e. Inversement, une
souche est r6sistante si la CMI est sup6rieure ~ la
concentration critique. La concentration d'antibio-
tique efficace ne pourra pas 6tre obtenue in vivo
sans ~tre toxique.
Diff6rents mat6riels ont permis d'automatiser
l'antibiogramme, comme la m6thode API ou le
Microscan. Certaines m6thodes rapides permettent
d'obtenir une r6ponse en cinq heures (Cobas-
micro, Vitek [25]). T o u s l e s antibiogrammes n6ces-
sitent une lecture interpr6tative et 6ventuellement
la recherche d'enzymes d'inactivation (b6ta-lacta-
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
mase d'Haemophilus influenzae, pdnicillinase
spectre 61argi d'entdrobactdries) [20, 23].
3.2. Determination de la concentration minimale
inhibitrice (CMI) et de la concentration minimale
bactericide (CMB)
La d6termination de la CMI d'un antibiotique
pour une souche isol6e en clinique est d'autant
plus importante que la souche pr6sente des fac-
teurs de r6sistance aux antibiotiques. A titre
d'exemple, l'esp6ce Escherichia coli est pratique-
ment toujours sensible au c6fotaxime, sur l'anti-
biogramme (cat6gorisation clinique), quelle que
soit la production de c6phalosporinase. Les CMI
du c6fotaxime sont toutefois diff6rentes selon le
ph6notype : 0,06 m g - 1-1 pour une souche de bas
niveau de r6sistance et 2 mg • 1-1 pour le mutant
hyperproducteur de c6phalosporinase [3]. La pro-
babilit6 d'un 6chec de traitement par le c6fotaxime
est d'autant plus grande que la souche produit
plus de c6phalosporinase.
L'6tude de la CMI peut 6tre r6alis6e par plu-
sieurs m6thodes :
--la m6thode de dilution de l'antibiotique en
g61ose est la technique de r6f6rence. L'antibiotique
est incorpor6 dans un milieu g61os6 h diff6rentes
concentrations. Cette technique est longue et diffi-
cilement applicable en routine ;
-- l'6valuation de la CMI en milieu liquide est
une technique off les bact6ries expriment mieux
leur activit6 enzymatique par rapport au milieu
g61os6. Pratiqu6e en milieu liquide, la CMI est en
g6n6ral plus 61ev6e qu'en milieu g61os6 ;
- - l a CMI ~ approch6e ~, peut 6tre calculde h
partir du diam6tre d'inhibition lu sur l'antibio-
gramme par diffusion en milieu g61os6. Ce diam6-
tre est rapport6 sur la courbe de concordance pour
l'antibiotique consid6r6 et permet de lire une
CMI. Des r6actifs commercialis6s permettent aussi
d'6valuer rapidement et pour un faible cofit la
CMI de plusieurs antibiotiques (galeries API, E
Test).
La concentration minimale bact6ricide (CMB)
s'effectue par une m6thode de dilution de l'anti-
biotique en milieu liquide, analogue ~ celle
employ6e pour la mesure de la CMI. Si la CMB
d'un antibiotique est proche de la CMI, l'antibioti-
que est dit ~ bactdricide ~>. Un rapport CMB/CMI
6gal h 1 ou 2 est tr6s souvent observ6 pour les
b6ta-lactamines, les aminosides et les fluoroquino-
lones. A l'oppos6, si la CMB est 61oignde de la
CMI, l'antibiotique est dit ~ bactdriostatique ~.
Enfin, si le rapport CMB/CMI est supdrieur ~ 32,
on consid6re qu'il existe une toldrance bactdrienne
l'antibiotique. Ce phdnom6ne a 6t6 d6crit pour
les esp6ces Gram-positives (staphylocoques et
streptocoques) et concerne les antibiotiques agis-
sant sur la paroi bactdrienne (bSta-lactamines, van-
comycine). Pour les staphylocoques, ia fr6quence
du phdnom6ne prdsente des variations importantes
457
selon les auteurs (de 0 ~ 60 % [10]). Peu d'6tudes
ont 6t6 r6alis6es sur les cons6quences th6rapeuti-
ques de ce ph6nom6ne.
3.3. Etude des associations d'antibiotiques
Apr6s 24 /t 48 heures de traitement, l'opportu-
nit6 de maintenir ou de r6aliser une association
d'antibiotiques doit 6tre discut6e. Le but des asso-
ciations d'antibiotiques est"
- - l a recherche d'un 61argissement du spectre
antibact6rien, en particulier au cours d'un traite-
ment probabiliste ;
--la pr6vention de l'apparition de mutants
r6sistants. Au cours du traitement en monoth6ra-
pie par une b~ta-lactamine d'une infection grave
Enterobacter sp., Citrobacter sp., Serratia sp., Pro-
teus indole positif, Pseudomonas aeruginosa ou
Acinetobacter sp., il est possible d'isoler tr6s rapi-
dement chez le malade une souche hyperproduc-
trice de c6phalosporinase, r6sistant ~ toutes les
b6ta-lactamines ~ l'exception des carbap6n~mes
[23]. Lots d'une infection grave /a Escherichia coli,
la monoth6rapie par une b6ta-lactamine peut 6ga-
lement conduire h l'6mergence d'une souche
hyperproductrice de c6phalosporinase, alors que la
probabilit6 d'isoler ce mutant est tr6s faible (de
l'ordre de 10-9). II est important d'associer deux
antibiotiques, lorsqu'on utilise des mol6cules dont
le risque de s61ection de mutants r6sistants est
grand (fosfomycine, acide fusidique, rifamycines et
quinolones). L'utilisation d'une fluoroquinolone en
monoth6rapie sera d'autant plus /~ proscrire que la
souche a 6t6 trouv6e r6sistante aux quinolones de
premiere g6n6ration (acide nalidixique) [5] ;
- - l a recherche d'un effet synergique et d'une
activit6 bact6ricide maximale au site de l'infection,
lorsque les d6fenses immunitaires de l'h6te sont
abaiss6es (neutrop6nie) et lors de certaines infec-
tions comme la septic6mie, l'endocardite, l'ost6ite
ou l'arthrite.
Parmi les m6thodes utilis6es, la technique de
l'6chiquier en microm6thode permet de calculer les
index FIC (Fractional Inhibitory Concentration).
On exprime l'effet des associations par une valeur
math6matique calcul6e pour l'effet le plus favora-
ble. Une association est consid6r6e comme syner-
gique lorsque l'index FIC est inf6rieur ou 6gal
0,5, additive lorsque l'index FIC est compris entre
0,5 et 1, indiff6rente lorsque l'index FIC est com-
pris entre 1 et 2, et antagoniste pour un index FIC
sup6rieur ~ 2.
3.4. Cinetique de bactericidie
Les techniques pr6c6dentes n'6valuent l'effet des
associations d'antibiotiques qu'apr6s .18 heures de
contact. La cin6tique de bact6ricidie permet
d'appr6cier la bact6ricidie h diff6rents moments du
contact entre les bact6ries et l'antibiotique. Cette
m6thode est celle qui se rapproche le plus des
458
conditions th6rapeutiques. I! est ainsi possible
d'appr6cier la vitesse de bact6ricidie d'un ou des
antibiotiques vis-a-vis de la souche infectant le
malade en tenant compte des CMI (ou des CMB)
du ou des antibiotiques utilis6s ou des taux d'anti-
biotiques observ6s chez le malade. Les conditions
optimales de bact6ricidie peuvent 6tre obtenues in
vitro et amener le clinicien ~ modifier la posologie
ou ~ changer un antibiotique. Ces techniques sont
longues ~ r6aliser et ne sont pas des analyses de
pratique courante.
3.5. Etude de I'activit6 bactericide du serum
Au laboratoire, l'efficacit6 d'un traitement anti-
biotique peut ~tre v6rifi6e en mesurant l'activit6
bact6riostatique et surtout bact6ricide du s6rum ou
d'un autre liquide biologique. Cet examen est
actuellement r6serv6 h la surveillance du traite-
ment d'une endocardite infectieuse. On d6termine
l'activit6 bact6ricide du s6rum sur au moins deux
6chantillons de sang ; l'un est recueilli au moment
correspondant /t la concentration maximale (pic)
des antibiotiques, l'autre est pr61ev6 au moment
off la concentration est minimale (vall6e).
3.6. Remarques sur les techniques
L'ensemble de ces techniques n'est qu'une
approche des relations entre l'antibiotique et la
bact6rie. Cette relation est complexe car l'antibio-
tique agit dans un environnement particulier e t
variable (pression partielle en oxyg6ne, pH, pro-
t6ines, concentration ionique), qui peut inactiver
l'antibiotique.
4. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Elle repose sur la surveillance des signes clini-
ques locaux et g6n6raux de l'infection.
4.1. Recherche de la n6gativation des prelevements
La n6gativation des pr616vements confirme l'effi-
cacit6 du traitement antibiotique. La st6rilisation
du sang et du L C R doit ~tre obtenue en 48 heures
au maximum [7]. Si les pr616vements demeurent
positifs apr6s 48 heures de traitement, plusieurs
hypoth6ses sont h envisager. I1 peut s'agir d'un
6chec bact6riologique : changement de bact6rie,
s61ection de mutants r6sistants, pr6sence de plu-
sieurs bact6ries au site de l'infection. Cet 6chec
peut 6galement 6tre dfi ~ un ~<effet inoculum >>,
cons6quence d'une grande quantit6 de bact6ries au
niveau du site infectieux. L'antibiotique utilis6
peut 6tre actif sur la bact6rie responsable de
l'infection, mais ne pas ~tre le plus adapt6 sur le
plan de l'efficacit6 pharmacodynamique. La dose
utilis6e peut 6tre inadapt6e au poids ou h la fonc-
G. AUBERT
tion r6nale du patient [13]. I1 est important de
tenir compte des volumes liquidiens apport6s au
malade (h6modynamique), lors de l'administration
d'antibiotiques 61imin6s par la voie urinaire.
4.2. Dosages des antibiotiques in vivo
Le but recherch6 est l'obtention de concentra-
tions th6rapeutiques optimales permettant d'attein-
dre la meilleure efficacit6 clinique avec la moindre
toxicit6. Les dosages s6riques donnent une infor-
mation sur les concentrations extracellulaires des
antibiotiques. II n'y a pas de relation directe entre
la concentration s6rique et la concentration intra-
cellulaire des antibiotiques (macrolides, fluoroqui-
nolones). I1 est actuellement d6montr6 que les
aminosides et les fluoroquinolones sont des anti-
biotiques dont la vitesse de bact6ricidie d6pend de
la concentration en antibiotique. Pour ces mol6-
cules les concentrations 61ev6es (au pic) permet-
tent d'obtenir la plus grande efficacit6 clinique. En
revanche, les b~ta-lactamines sont des antibioti-
ques <<temps-d6pendants >> ; la vitesse de bact6rici-
die n'augmente plus au delh d'une concentration
d'antibiotique. Pour ces mol6cules, une concentra-
tion minimale doit ~tre maintenue dans le s6rum
et le foyer infectieux [13].
Les dosages d'antibiotiques s'effectuent classi-
quement dans le s6rum : le taux r6siduel est d6ter-
min6 avant l'injection et le taux au pic juste apr6s
l'injection ; toutefois, dans la mesure des possibi-
lit6s, l'6valuation peut se faire au niveau du site
infectieux (LCR). Deux 616ments sont h envisager
pour le dosage des antibiotiques :
- - l e facteur li6 h l'antibiotique. C'est le cas des
aminosides et des glycopeptides. Pour ces mol6-
cules, l'index th6rapeutique est faible et les taux
s6riques sont peu pr6visibles [19] ;
--le facteur li6 au patient. I! faut consid6rer
l'~ge du malade (p6diatrie, g6riatrie), une tare
visc6rale (insuffisance r6nale) ou un 6tat biologi-
que particulier (h6modynamique modifi6e).
Les techniques de dosage sont plus ou moins
rapides. On distingue :
- - les m6thodes microbiologiques (d61ai de
r6ponse de 18 heures) ; elles permettent le dosage
de presque tous les antibiotiques. La sensibilit6 et
la sp6cificit6 des dosages d6pendent de la souche-
test utilis6e dans la technique ;
- - les m6thodes immunoenzymatiques ou radio-
immunologiques ; elles sont tr~s rapides car auto-
matis6es (environ 30 min). Les aminosides (genta-
micine, tobramycine, amikacine) et les glycopep-
tides (vancomycine et teicoplanine) sont dos6s par
ces techniques ;
- - l e s m6thodes chromatographiques ; la chro-
matographie liquide h haute performance (HPLC)
est tr6s sensible et sp6cifique. Cette m6thode est
rarement utilis6e en routine et correspond ~ une
technique utilis6e dans les protocoles de re-
cherche.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Le coot financier de ces techniques est toujours
important et doit inciter le clinicien ~ s'assurer de
la qualit6 des pr616vements.
4.3, Index inhibiteur
L'abord de l'activit6 d'un antibiotique a 6t6 rSa-
lis6 par l'intermddiaire du calcul de l'index inhibi-
teur [17]. Cet index correspond au rapport de la
concentration de l'antibiotique in vivo (pic sSrique
et taux rdsiduel) h la CMI (of1 h la CMB) de la
bactdrie ~ traiter. La valeur optimale et le choix
du moment de mesure de cet index restent mal
dSfinis. Dans un modSle de m6ningite expdrimen-
tale h Escherichia coli, DECAZES et coll. ont
ddmontr6 que la ceftriaxone administr6e en perfu-
sion continue doit atteindre dans le LCR une
concentration supdrieure h 10 CMB pour obtenir
une efficacit6 thSrapeutique. La concentration
d'antibiotique 6quivalente h 10 CMB correspond in
vitro ~ la vitesse de bactdricidie maximale [8].
Seules les 6tudes expdrimentales permettront de
ddfinir les paramStres pharmacocin6tiques d'effica-
cit6 des antibiotiques.
CONCLUSION
La biologie m6dicale propose de nombreuses
mSthodes permettant de rationaliser le choix et la
surveillance bact6riologique et pharmacocinStique
du traitement antibiotique. N6anmoins, la valeur
informative de ces techniques est parfois limitSe.
Les 6tudes exp6rimentales chez l'animal et l'ana-
lyse rigoureuse des 6checs cliniques sont suscepti-
bles de faire progresser les connaissances sur les
th6rapeutiques antiinfectieuses.
Le clinicien en collaboration avec le biologiste
devront choisir parmi les analyses, en fonction de
l'6tat infectieux clinique, celles qui sont le plus
adapt6es au malade.
BIBLIOGRAPHIE
1. ACAR J, BERGOGNE-Bt~R,~.ZIN E, CHABBERT Y, CLUZEL R,
COURTIEU A, COURVALIN P, DABERNAT H, DRUGEON H,
DuvAt, J, FLANDRO1S JP, FLEURETrE J, GOLDSTEIN F,
MEYRAN M, MOREL C, PHILIPPON A, SIROT J, SoussY "CJ,
THABAUT A, VERON M. Communiqu6 du Comit6 de l'Anti-
biogramme de la SociSt6 Franqaise de Microbiologie. Path
Biol, 38: 749-752, 1990.
2. AUBERT G, BORNSTE1N N, RAYET 1, POZZEqTO B,
LENORMAND PH. Nosocomial infection with Legionella
pneumophila serogroup 1 and 8 in a neonate. Scand J
Infect Dis, 22: 367-370, 1990.
3. AUBERT G, PEYLE V, DUMONT N, EL FASSI M, DORCHE G.
Emcrgence d'une souche d'Escherichia coli hyperproduc-
trice de cSphalosporinase au cours d'un traitement par
I'association amoxicilline plus acide clavulanique. Ann Biol
Clin, 48: 449-454, 1990.
459
4. AVRIL J J, BEBEAR C, BERCHE R, BERGOGNE-B,~R~ZIN E,
CHABANON G, DABERNATH, FLEURErrE J, LE FAOU A,
MONTEIL H, ORFILA J, SEDAILLAN A. L'examen bactdriolo-
gique au cours des infections broncho-pulmonaires (/t
l'exclusion de la tuberculose). Bull Soc Fr Microbiol, 6 :
12-19, 1991.
5. BALL P. Emergent resistant to ciprofloxacin amongst Pseu-
domonas aeruginosa and Staphylococcus aureus : clinical
significance and therapeutic approaches. J Antimicrob Che-
mother, 26 (suppl F) : 165-179, 1990.
6. BINGEN E, LAMBERT-ZECHOVSKYN. CritSres bactdriologi-
ques du choix d'un traitement antibiotique. Sem HOp Paris',
63: 173-179, 1987.
7. CARBON C. Les antibiotiques (pp 179-218). In : Le livre de
l'interne. La pathologie infectieuse. M6decine-Sciences
Flammarion, Paris, 1990.
8. DEEAZES JM, ERNST JD, SANDE MA. Correlation of in
vitro time-kill curves and kinetics of bacterial killing in
cerebrospinal fluid during ceftriaxone therapy of experi-
mental E. coli meningitis. Antimicrob Agents Chemother,
24: 463-467, 1983.
9. DENIS F, MOUNIER M, MBOUP S, PRINCE-DAVIDM. Evalua-
tion comparde des mdthodes rapides de ddtection des anti-
gbnes bactSriens (contre-immuno-61ectrophorbse, test au la-
tex) et de la bactSriologie. Rev Fr Lab, 120 : 39-47, 1983.
10. FLEURE~E J. Staphylocoques et microcoques (pp 773-794).
I n : Bactdriologie Mddicale. L LE MINOR, M V~RON 6ds.
Mddecine-Sciences Flammarion, Paris, 1990.
11. FRENEY J. Utilisation des sondes nucldiques en bactSriolo-
gie. I re partie: Principes gSndraux. Applications. Lyon
Pharm, 40: 163-174, 1989.
12. FRENEY J. Utilisation des sondes nucldiques en bactSriolo-
gie. 2~ partie : Applications (suite). Lyon Pharm, 40 : 231-
242, 1989.
13. GARRAFFO R, DRICI MD, LAPALUSP. Perspectives pour une
optimisation rationnelle de la posologie en chimiothdrapie
anti-infectieuse. De la pharmacocinSfique ~ la pharmacody-
namie des antibiotiques. Lettre Pharmacol, 4 : 68-75, 1990.
14. GESEIN P, LEGRAND P, SQUINAZI F, HAUSDORE M.
Recherche par contre-immuno-dlectrophorSse d'antigSnes
bactSriens solubles dans divers produits pathologiques.
Nouv Presse MOd, 6 : 1853-1856, 1977.
15. GOLDSTEIN F. Limites de l'antibiogramme (pp 19-22). I n :
L'antibiogramme. P COURVAL1N, F GOEDSTEIN, A
PHILIPPON, J SIROT dds. MPC-vidSom, Paris, 1985.
16. KIAN MJ, GO'ITSCHAEL L, SCHWABE LD, RANDALL EL.
Effect of agitation and frequent subculturing on recovery of
aerobic and facultative pathogens by Roche Septi-Chek and
Bactec blood culture systems. J Clin Microbiol, 25: 312-
315, 1987.
17. KLASTERSKY J, DANEAU D, SWING G. Antibacterial activity
in serum and urinc as a therapeutic guid in bacterial
infections. J Infect Dis', 129 : 187-193, 1974.
18. LECOMTE F, LEROY A, THAUVIN C. Dosage des antibioti-
ques. Lettre Infectiol, 2 : 174-179, 1987.
19. LEPORT C, PERRONNE C, MASSIP P, CANTON P, LECLERCQP,
BERNARD E, LUTUN P, GARAUD J J, WILDE JL. Evaluation
of teicoplanin for treatment of endocarditis caused by
Gram-positive cocci in 20 patients. Antimicrob Agents" Che-
mother, 33: 871-876, 1989.
20. PHIEIPPON A, PAUL G, VEDEE G, NEVOI' P. Rdsistance
plasmidique aux cSphalosporines de 3e gdnSration. Presse
Mgd, 17: 1883-1889, 1988.
21. SAIKI RK, GELFAND DH, STOFFEL S, SCHARF SJ, H1GUCHI
R, HORN GT, MULLIS KB, ERLICH HA. Primer-directed
enzymatic amplification of DNA with a thermostable DNA
polymerase. Science, 239: 487-494, 1988.
22. SIMMONET M. Mesurc de l'activit6 antibactdrienne des anti-
biotiques (pp 593-606). I n : Bact6riologie. P BERCHE, JL
GAILLARD, M SIMMONET 6ds. Mddecine-Sciences Flamma-
rion, Paris, 1988.
460 G. AUBERT

23. SIROT J. R6sistance enzymatique des bacilles 'h Gram n6ga-
tif aux c6phalosporines de 3e g6n6ration. Mdd Mal Infect
(hors s6rie) : 24-30, 1989.
24. TENOVER FC. Diagnostic deoxyribonucleic acid probes for
infectious diseases. Clin Microb Rev, 1 : 82-101, 1988.
25. VINCENT P, IZARD D, LEBRUN T, SAILLY JC, HASSOUN A,
LECLERC H. Int6r~t clinique des r6sultats rapides de bact6-
riologie au cours de I'infection nosocomiale. Comparaison
avec les m6thodes traditionnellcs. Presse Mdd, 14: 1697-
1700, 1985.
26. ZIEGLER E J, FISCHER C J, SPRUNG CL, STRAUBE RC, SADOFF
JC, FOULKE GE, WORTEL CH, FINR MP, DELL1NGER RP,
TENG N NH, ALLEN IE, BERGER H J, KNATTERUD GL,
LoBuCLlO AF, SMITH CR and the HA-1A SEPSIS STUDY
GROUP. Treatment of Gram-negative bacteremia and septic
shock with HA-1A human monoclonal antibody against
endotoxin. A randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. N Engl J Med, 324 : 429-435, 1991.

ABSTRACT: The constant development of clinical bacteriology and the consequence this has on the way
an infected patient is approached and treated require that be examined a bacteriology laboratory's
contribution in choosing and monitoring an antibiotic treatment. In the economic context of hospitals, one
of the aims is to rationalize the prescription of biological investigations, as well as that of antibiotic
treatments. The patient's history, his clinical state as well as the place where he has been admitted must
be taken into account to establish, together with microbiologists, a hierarchy of the biological investiga-
tions required and to adapt the antibiotic treatment. In the laboratory, both the bacteriostatic and
bactericidal sensitivity to antibiotics may be assessed in vitro. The best therapeutic antibiotic concentra-
tions may be obtained by monitoring the pharmacokinetics of antibiotics.