Article en cours de réactualisation

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Troubles anxieux et névrotiques

A. Pelissolo

Les troubles anxieux font partie des pathologies psychiatriques les plus fréquentes en population géné-
rale, avec une prévalence totale de 12 % à 15 %. Il existe sept diagnostics principaux de troubles
anxieux chroniques : les phobies (spécifiques, sociales et l’agoraphobie), le trouble panique, le trouble
anxieux généralisé, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), et les états de stress post-traumatique.
En plus de l’anxiété, présente dans chacun de ces syndromes, des caractéristiques sémiologiques per-
mettent de porter un diagnostic spécifique, comme l’objet de la peur, ses mécanismes, les stratégies
mises en œuvre pour la contrôler, etc. Les traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité dans les
troubles anxieux sont surtout les thérapies comportementales et cognitives, et certains antidépresseurs
sérotoninergiques. Enfin, les troubles névrotiques reposent sur des fonctionnements particuliers de per-
sonnalité, pouvant être ou non associés à des troubles anxieux. La névrose hystérique occupe une place
particulière, avec des tableaux souvent complexes et des mécanismes encore largement incompris.
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Mots-clés : Antidépresseur ; Anxiété ; Conversion ; Panique ; Phobie ; Thérapie comportementale et cognitive

Plan mais les jeunes adultes sont les plus touchés. Leur gravité est très
variable, allant de formes relativement légères et peu gênantes à
■ Introduction 1 des formes très sévères et invalidantes.
En plus de la gêne psychologique et fonctionnelle produite
■ Épidémiologie 1 par les pathologies anxieuses, celles-ci constituent des facteurs
■ Sémiologie de l’anxiété 2 de risque pour d’autres affections psychiatriques (dépressions
Émotions anxieuses 2 et addictions notamment) et somatiques (maladies cardiovas-
Cognitions anxieuses 2 culaires), et induisent des consommations de soins et de
Comportements anxieux 2 médicaments importantes, justifiant un repérage attentif et des
Signes d’accompagnement 3 traitements adéquats.
Cas particuliers : les attaques de panique 3 Dans la description de ces troubles, il faut distinguer trois
■ Troubles anxieux 4 niveaux :
Trouble panique et agoraphobie 4 • les symptômes de base (émotions anxieuses, pensées anxieuses,
Phobies sociales 5 comportements anxieux), qui sont des signes pouvant être pré-
Phobies spécifiques 7 sents sans gravité chez des sujets normaux, mais qui peuvent
Troubles obsessionnels compulsifs 7 devenir pathologiques du fait de leur intensité, de leur répéti-
Anxiété généralisée 8 tion, de leur mauvais contrôle ;
État de stress post-traumatique 9 • les diagnostics de troubles anxieux à proprement parler
■
(phobies, troubles obsessionnels compulsifs [TOC], etc.), qui
Troubles névrotiques 9
correspondent à des syndromes bien établis sur la base d’un
Conversions et personnalités hystériques 10
regroupement de symptômes ;
• les troubles névrotiques (névrose d’angoisse, névrose obsession-
nelle, etc.), qui correspondent à l’association de symptômes
 Introduction anxieux et de traits de personnalité particuliers supposés être
à l’origine des symptômes anxieux, dans la théorie psychana-
lytique.
L’anxiété est une émotion normale et banale, qui peut devenir
pathologique dans deux contextes différents :
• en tant que symptôme, dans presque toutes les affections psy-
chiatriques ;  Épidémiologie
• en tant que diagnostic spécifique, dans ce que l’on nomme les
« troubles anxieux ». Les troubles anxieux touchent environ 12 % à 15 % de la popu-
Il s’agit des troubles psychiques les plus répandus dans la popu- lation à un moment ou un autre de la vie. Ils concernent deux
lation générale. Ils peuvent concerner des personnes de tous âges, fois plus les femmes que les hommes, et apparaissent surtout dans

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 7 > n◦ 3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(12)48040-1
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l’enfance et au début de l’âge adulte, même si des formes à début
tardif, après 50 ou 60 ans, peuvent se rencontrer. La durée des
troubles est variable, de quelques mois à de nombreuses années,
avec parfois des évolutions continues sans aucune rémission.
Les troubles anxieux les plus fréquents sont les phobies, qui
peuvent toucher jusqu’à 10 % de la population, mais chacun des
troubles anxieux connaît une prévalence supérieure à 1 %.
 Sémiologie de l’anxiété
Avant de poser un diagnostic de trouble anxieux, il est indis-
pensable d’analyser précisément les émotions, les pensées et les
comportements qui semblent anormaux, ainsi que leur évolution
dans le temps. Tous ces éléments peuvent se rencontrer dans beau-
coup d’autres pathologies que les troubles anxieux (dépression,
addictions, voire psychoses) ; il est donc essentiel, dans un second
temps, de procéder à un regroupement et à une hiérarchisation des
symptômes.
Émotions anxieuses
Les émotions présentes en excès dans les troubles anxieux sont
surtout la peur, l’anxiété, l’angoisse. La peur est la réaction qui
accompagne la perception d’un danger précis. L’anxiété est un
sentiment plus ou moins pénible d’attente ou d’appréhension
douloureuse d’un danger, qu’il soit précis et identifié ou vague et
incertain. Les termes anxiété et angoisse sont aujourd’hui utilisés
comme des synonymes.
L’anxiété peut être aiguë (survenue rapide, durée brève),
paroxystique (survenue très brutale, intensité extrême), fluc-
tuante, ou bien durable et continue.
L’intensité de l’émotion peut aller d’un niveau moyen à un
niveau très intense, parfois explosif comme dans les attaques de
panique. Les conséquences de ces émotions trop intenses et trop
fréquentes sont une douleur morale parfois aussi forte que dans la
dépression, et des modifications secondaires et pathologiques des
comportements et des modes de pensée (évitements, ruminations,
etc.).
Les émotions anxieuses pathologiques sont à bien différencier
de plusieurs autres types d’émotions :
• les peurs ou les angoisses normales : il s’agit là de craintes liées à
des situations réellement dangereuses, à des stress effectifs ou
à des interrogations personnelles qui sont pénibles, mais peu
douloureuses, transitoires, contrôlables et sans retentissement
majeur ;
• la tristesse et les autres émotions dépressives (désespoir, honte) :
quand elles sont intenses et durables, elles sont caractéristiques
d’une dépression, qu’il faut rechercher à l’aide d’autres signes
clés (anhédonie, ralentissement, idées suicidaires, etc.) ;
• les angoisses psychotiques : caractérisées par une douleur indi-
cible, non structurée, sans objet concret et sous-tendue par
une sensation de vide intérieur, de morcellement physique ou
psychique ou de dépersonnalisation. Ce type d’angoisse très
particulier est présent dans les troubles psychotiques, comme la
schizophrénie ou les bouffées délirantes, et s’accompagne alors
souvent d’idées délirantes et d’hallucinations.
Cognitions anxieuses
Des pensées particulières accompagnent souvent les émotions
anxieuses. Il peut s’agir d’inquiétudes (« Que va-t-il m’arriver ? »,
« Ça va mal tourner »), de doutes (« Ai-je bien fermé ma voiture ? »),
de souvenirs, d’images, etc. Ces pensées ou cognitions peuvent
exister en dehors de toute pathologie, mais deviennent anormales
quand elles sont trop fréquentes et surtout quand elles s’imposent
au sujet de manière excessive et envahissante. Même s’il peut
les remettre en cause à distance (« Je sais que je ne devrais pas
m’inquiéter » ; « Il n’y aucune raison que j’aie oublié de faire telle
chose »), le raisonnement sur le moment peut être très perturbé
par l’angoisse du fait des conséquences redoutées, qui peuvent
être la peur de mourir, d’avoir un accident ou de toute autre
catastrophe imminente.
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Ces pensées peuvent porter sur la situation actuelle (« Je fais
un malaise, je suis en train de m’évanouir »), sur les événements
de l’avenir à court ou long terme (« Si ça continue, mon cœur va
lâcher » ; « Tout le monde me voit me ridiculiser, je vais perdre mon
travail »), ou aussi sur des événements du passé (« Je n’aurais pas
dû dire ça », « Ai-je bien mis la bonne lettre dans l’enveloppe ? » ;
« Je revois sans cesse la scène de l’accident »).
On parle de pensées obsédantes (ou d’obsessions) lorsque l’idée
angoissante s’impose dans l’esprit de manière intrusive et répé-
titive, lorsque le sujet ne peut la chasser et se concentrer sur
autre chose, et lorsqu’il tente en général de l’annuler avec d’autres
pensées, des réponses rassurantes ou des comportements de pro-
tections (rituels, compulsions).
Il existe des flash-backs ou des reviviscences chez les patients
ayant vécu un traumatisme psychologique, lors d’une agression
ou d’un accident par exemple, chez qui le souvenir s’impose sans
cesse à l’esprit sous forme d’images ou d’un film très détaillé,
comme s’il revivait vraiment la scène, de jour comme de nuit
(cauchemars).
De nombreux patients développent de véritables scénarios
catastrophes, dans lesquels ils imaginent le pire, avec des événe-
ments qui s’enchaînent et qui aboutissent inexorablement à des
conséquences terribles (« Si je monte dans ce métro et qu’il s’arrête
entre deux stations, je vais avoir un malaise à cause de la chaleur,
je ne pourrai pas sortir, personne ne pourra m’aider, je vais rester
coincé et mourir étouffé »).
Les enfants, mais parfois aussi certains adultes, développent des
peurs basées sur une pensée magique, qui se rapprochent de la
superstition, de croyances religieuses ou de pensées irrationnelles :
« Si j’ai des mauvaises pensées, il va arriver un malheur à mes
parents », « Si je ne touche pas cette porte trois fois, je risque de
perdre ma femme ».
En plus de modifier les émotions (cercle vicieux : « Plus
j’y pense, plus je suis mal, et donc plus j’y pense ») et les
comportements (tentatives de protection, d’évitements, rituels,
etc.), les pensées anxieuses peuvent provoquer transitoirement
d’importants troubles de la concentration et de la mémoire qui
perturbent les performances intellectuelles et la réalisation des
tâches.
Les pensées anxieuses sont à bien différencier :
• de l’inquiétude normale face à un stress ou à un danger réel : tran-
sitoire, adaptée à la situation, contrôlable par le raisonnement,
sans conséquence majeure ;
• des cognitions ou pensées dépressives avec une vision négative de
soi et un point de vue pessimiste sur la situation actuelle et/ou
passée ;
• d’idées délirantes, qui sont des convictions erronées, inébran-
lables malgré la preuve de l’erreur, pensées imposées par
l’extérieur ou perçues comme une voix (hallucinations). Les
pensées anxieuses, les inquiétudes et les obsessions sont en effet
vécues par le sujet comme provenant de sa propre pensée ; il a
conscience de leur caractère excessif et il peut les critiquer, en
tout cas en dehors des moments aigus d’angoisse.
Comportements anxieux
Le plus souvent, les comportements anxieux consistent en
des évitements partiels ou complets des situations anxiogènes,
ou en une inhibition : paralysie, incapacité à penser et à
réagir en réponse à la peur et à l’angoisse. Parfois le compor-
tement est fait transitoirement d’agitation, d’agressivité, ou
d’impulsivité. Il est cependant très rare que cela se traduise par
des troubles du comportement visibles car, malgré leur crainte
de perdre leur contrôle, la plupart des personnes anxieuses
tiennent à cacher leurs symptômes et parviennent en réalité à se
contrôler.
Les conduites pathologiques peuvent prendre la forme de :
• compulsions : actes répétés, souvent ritualisés et stéréotypés,
visant à calmer l’anxiété déclenchée par une obsession, même
si le patient en comprend le caractère absurde et cherche sou-
vent à lutter contre le besoin d’accomplir ces actes. Il s’agit
soit de comportements visibles (se laver les mains de manière
répétitive, vérifier sans cesse la fermeture d’une porte, etc.), soit

Cardiovasculaires :
- palpitations
- tachycardie
- vasodilatation
Sensoriels :
- étourdissement
- troubles de
l’équilibre
- paresthésies
- hyperesthésie
- dépersonnalisation
- déréalisation
Figure 1.
de « compulsions mentales » sous la forme de comptage (arith-
momanie), prières, conjurations, vérifications en imagination,
etc. ;
• conduites contraphobiques : stratégies permettant d’affronter les
situations anxiogènes et phobogènes avec moins d’angoisse
(par exemple l’accompagnement par une personne ou le port
d’un objet), le plus souvent sans effet de protection réel, mais
avec un rôle symbolique rassurant ;
• autres conduites : prise impulsive ou compulsive d’alcool ou
de drogues, demandes incessantes de réassurance auprès des
autres, lenteur extrême dans les actes afin de surveiller en per-
manence l’absence d’erreur, etc.
Ces comportements entraînent un renforcement des pensées
anxieuses (sentiment de vulnérabilité et d’incapacité, dévalo-
risation), un handicap fonctionnel et social, des conduites de
dépendance et une aggravation de la peur. Un phénomène phy-
siologique de base explique en grande partie le développement
et le maintien de la plupart des troubles anxieux et phobiques :
la peur provoque des évitements, et les évitements renforcent la
peur, d’où un cercle vicieux sans fin.
Signes d’accompagnement
L’anxiété pathologique s’accompagne d’autres dysfonctionne-
ments plus ou moins nets selon les cas et en général peu
spécifiques :
• des perturbations physiologiques : troubles du sommeil,
troubles de l’appétit (incapacité transitoire à manger, ou hyper-
phagie) ;
• des symptômes physiques divers : douleurs, tensions, palpita-
tions, dyspnée, sueurs, tremblements, vertiges, bouffées de
chaleur, pollakiurie, etc. ;
• des troubles relationnels : irritabilité, impatience, impulsivité et
dépendance affective.
D’autres signes associés peuvent aussi correspondre à une autre
pathologie présente en même temps, par simple comorbidité ou
par complication : dépression, alcoolodépendance ou autre addic-
tion, trouble de la personnalité, etc.
Cas particuliers : les attaques de panique
L’attaque de panique n’est pas une pathologie en elle-même,
car il s’agit d’un état transitoire qui peut ne jamais se répéter. Elle
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Troubles anxieux et névrotiques  7-0150
Respiratoires :
- blocage
- hyperventilation
- gêne thoracique
- étranglement
Comportements :
Craintes :
- sidération
- perte de
Symptômes - agitation
contrôle
physiques - fuite
- devenir fou
- demande d’aide
- mourir
- prise de produits
Neurovégétatifs :
- sueurs, nausées
- bouffée de chaleur
- gêne gastrique
- douleur abdominale
- tremblement, fébrilité
Symptômes les plus caractéristiques des attaques de panique.
constitue cependant une réaction très particulière et intense, qui
peut rentrer dans le cadre de différents troubles anxieux qui seront
évoqués plus loin.
Il s’agit d’une crise d’angoisse aiguë à début brutal, atteignant
son maximum en moins de 10 minutes, durant en moyenne 15
à 30 minutes, avec un sentiment de panique lié à la sensation de
perte de contrôle dans une spirale sans fin (Fig. 1). Les différents
symptômes anxieux décrits précédemment peuvent être présents
simultanément et très fortement, créant un emballement général
de l’organisme et de la pensée. Les signes peuvent être nombreux
et variés mais, en général, les patients présentent une série de
symptômes physiques et émotionnels qui leur sont personnels :
plutôt cardiaques pour les uns (palpitations, bouffées de chaleur,
peur d’un infarctus), plutôt respiratoires pour les autres (tachy-
pnée, impression et peur d’étouffer) ou encore sensoriels (vertiges,
céphalées, peur d’une attaque cérébrale).
Cet état peut être déclenché par :
• un stress brutal, comme un accident ou une altercation ;
• une confrontation à une situation phobogène (rencontre avec
l’objet redouté chez un sujet présentant une phobie ou un autre
trouble anxieux) ;
• un facteur toxique (psychostimulant, psychodysleptique,
alcool, autres drogues), ou organique (cardiorespiratoire par
exemple) ;
• une période de fatigue ou de perturbation émotionnelle par
exemple au cours d’une dépression.
Certaines attaques de panique peuvent survenir spontanément
sans aucun facteur déclenchant ni contexte favorisant. Si elles
se répètent de manière imprévisible et qu’elles perturbent la vie
quotidienne, elles peuvent alors rentrer dans le cadre d’un trouble
anxieux chronique appelé trouble panique, qui sera évoqué plus
loin.
Dans les formes les plus intenses, les sujets peuvent avoir des
impressions de déréalisation (perception déformée de la réalité)
ou de dépersonnalisation (impression de ne plus être soi-même et
de se transformer), mais seulement sur une durée brève.
Le concept de crise de spasmophilie ou de tétanie n’existe qu’en
France et est souvent présenté comme une affection organique liée
à un déficit en magnésium ou en calcium. En fait, il s’agit le plus
souvent de crises d’angoisse ou d’attaques de panique se manifes-
tant surtout par des signes musculaires liés à l’hyperventilation,
celle-ci induisant une hypertonie du fait de l’hypocapnie. Ces
crises sont souvent déclenchées par des stress ou des contrariétés,
3
 7-0150  Troubles anxieux et névrotiques

mais peuvent aussi correspondre à un véritable trouble panique Tableau 1.

nécessitant un traitement, qui vise alors surtout au contrôle de la Définitions succinctes des troubles anxieux.
respiration (Fig. 1). Diagnostics Définitions
L’examen somatique dans l’urgence est à adapter à la situation
et aux premiers signes d’orientation, pouvant se limiter à une Trouble panique Répétition d’attaques de panique
auscultation et à une prise de pression artérielle, mais pouvant spontanées avec anxiété anticipatoire
(peur d’avoir peur)
aussi comporter quelques examens complémentaires (électro-
cardiogramme, examens sanguins et recherche de toxiques au Agoraphobie Peur intense de lieux ou de situations
moindre doute). Dans la plupart des cas, l’éloignement des dans lesquelles un malaise ou un
facteurs anxiogènes extérieurs et la présence rassurante d’un pro- incident pourrait survenir et être
fessionnel permet très rapidement de réduire l’intensité de la dangereux, sans sortie ni aide possible
crise ou la faire cesser. Si l’examen est en faveur d’une crise Phobie sociale Peur intense du regard et du jugement
d’angoisse sans facteur organique, il est important de l’expliquer de l’autre, par crainte d’un jugement
au patient. Insister sur l’origine psychologique de son état per- négatif ou d’une humiliation
met au patient d’attribuer à l’anxiété les symptômes physiques
observés. Rappeler au patient que la crise va naturellement Phobie spécifique Peur intense, mais limitée à une
céder et qu’en aucun cas sa vie n’est en danger est souvent situation précise (animal, sang, objet,
environnement, etc.), après élimination
fondamental.
d’une agoraphobie et d’une phobie
Des méthodes simples permettent également de réduire les
sociale
symptômes psychiques et physiques : défocaliser l’attention du
patient des impressions de menaces, l’inciter à se détendre et à se Trouble obsessionnel Répétition de pensées intrusives
relaxer, et surtout modifier son rythme respiratoire. Celui-ci doit compulsif considérées comme dangereuses ou
être le plus lent et le plus superficiel possible, bouche fermée et coupables (obsessions), et associées à des
en s’aidant d’une respiration abdominale plutôt que thoracique. actes répétitifs (compulsions) visant à
Les respirations amples et l’hyperventilation favorisent en effet réduire les risques ou l’angoisse
l’hypocapnie. Trouble anxieux généralisé Inquiétudes permanentes vis-à-vis des
Ces mesures permettent dans la très grande majorité des cas problèmes pouvant survenir dans
d’obtenir une interruption de la crise. La prescription médicamen- l’avenir, sans s’en sentir responsable,
teuse au cours de la crise d’angoisse elle-même doit être limitée avec tension nerveuse continue
autant que possible. Le patient ne doit pas en effet conserver en
État de stress Angoisses, phobies et reviviscences
mémoire une issue uniquement « médicalisée » de sa crise, en évi-
post-traumatique directement liées à un événement
tant tous les actes les plus symboliques et les plus techniques
traumatisant grave vécu dans le passé
(perfusions, injections, etc.). C’est ainsi qu’un meilleur contrôle
du patient sur son anxiété pourra être obtenu, dans la perspec-
tive d’éventuelles récidives, évitant de le rendre dépendant des
structures de soin les plus lourdes. • des plaintes somatiques multiples et/ou récurrentes, non expli-
Le médicament ne s’impose que lorsque la crise se prolonge quées totalement par une maladie organique ; les troubles
malgré les méthodes énoncées ci-dessus, ou que les symptômes souvent sous-jacents sont le trouble panique (si les symptômes
sont très intenses (agitation psychomotrice très importante par sont présents de manière paroxystique) et le trouble anxieux
exemple). La voie orale est à privilégier, car elle assure la meilleure généralisé (symptômes présents en continu) ;
biodisponibilité et rapidité d’action pour les produits anxioly- • des demandes d’examens répétées qui ne rassurent pas le
tiques, et elle permet de limiter le caractère technique de l’acte. Si patient lorsqu’ils sont normaux ;
une administration médicamenteuse est indiquée, il faut choisir • des demandes de traitements répétées ou des prescriptions non
un produit et une dose réellement actifs et anxiolytiques, et pros- indispensables que l’on ne parvient pas à modifier ;
crire tout placebo ou produit apparenté, qui pourrait être efficace, • des réactions excessives à des événements de vie ;
mais sans permettre au patient d’accéder à une compréhension et • d’autres troubles psychologiques qui ne s’améliorent pas mal-
à une maîtrise du phénomène. gré des traitements bien suivis (syndromes dépressifs, prises
Les traitements disponibles dans le traitement aigu de l’anxiété d’alcool), et qui peuvent être secondaires à un trouble phobique
sont essentiellement les benzodiazépines, par exemple le diazé- ou un trouble panique par exemple ;
pam 5 ou 10 mg ou l’alprazolam 0,25 ou 0,50 mg. • des comportements que l’entourage ou que le patient décrivent
L’effet anxiolytique, s’accompagnant éventuellement d’un effet comme anormaux et gênants sans forcément les rattacher eux-
sédatif, en fonction de la dose et de la sensibilité du patient, est mêmes à l’anxiété (un évitement de certains lieux à cause d’une
obtenu en 5 à 15 minutes environ. La voie intramusculaire est à phobie, de certaines activités à cause d’un TOC, etc.).
réserver aux cas exceptionnels où la voie orale n’est pas acces- Certains patients ont leur propre conception de leurs troubles,
sible (agitation majeure, contracture de la mâchoire, troubles de qui peut être fonction de croyances personnelles, familiales
la déglutition), avec par exemple du diazépam 10 mg. ou culturelles, les conduisant à n’en rapporter qu’un certain
Après disparition de l’angoisse, il est nécessaire de refaire une type de symptômes, le plus souvent somatiques. Ce peut être
évaluation diagnostique, d’expliquer au patient la nature de ses le cas de troubles digestifs chroniques prenant l’allure d’une
troubles, et de proposer un suivi ou une réévaluation à distance. Le colite spasmodique, mais pouvant correspondre à un trouble
traitement préventif des attaques de panique, dans le cadre d’un anxieux généralisé ou à un trouble panique, ou de crises dites
trouble panique, sera présenté plus loin. de « spasmophilie » correspondant en fait le plus souvent à des
attaques de panique. L’effort du clinicien est alors d’identifier la
participation psychique à ces troubles et de l’expliquer au patient,
tout en tenant compte de la représentation que celui-ci a de ses
 Troubles anxieux symptômes.

Ce sont des syndromes durables associant émotions, pensées et

comportements pathologiques autour d’une anxiété excessive. Le
type de trouble anxieux est défini surtout par l’objet de la peur et
par les comportements qui en découlent.
On classe les troubles anxieux en sept grandes catégories, résu-
mées dans le Tableau 1 [1] .
Plusieurs types de situations doivent alerter le praticien quant
à l’existence possible d’un trouble anxieux, parmi lesquels :
Trouble panique et agoraphobie
Le trouble panique est défini par la répétition, plus ou moins fré-
quente, d’attaques de panique [1, 2] . Certaines d’entre elles doivent
avoir été spontanées, inattendues, c’est-à-dire non facilitées par
une peur préalable et par une confrontation à une situation anxio-
gène. En outre, le diagnostic de trouble panique ne peut être
porté que si les attaques de panique sont à l’origine, pendant

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1 mois au moins, d’une crainte persistante de la survenue d’une
nouvelle attaque, de préoccupations concernant les risques liés
à ces attaques (peur de mourir, de devenir fou, etc.), ou plus
généralement d’un changement de comportement. Le symptôme
fondamental qui est ainsi décrit est l’anxiété anticipatoire, que
l’on résume souvent par l’expression « la peur d’avoir peur ». Les
patients touchés ne redoutent en effet pas une situation particu-
lière, mais plutôt leurs propres réactions de peur et cette forme
extrême que représente l’attaque de panique.
L’agoraphobie était définie initialement par la peur des grands
espaces et/ou de la foule. La définition actuelle est élargie à la
crainte de toutes les situations dont on ne peut pas s’échapper faci-
lement en cas de malaise, d’incident, ou d’attaques de panique,
ou dans lesquelles on ne peut recevoir une aide en cas de pro-
blèmes. Chez les sujets présentant un trouble panique, la crainte
principale concerne les risques de survenue d’une crise, alors que
chez les autres sujets, cette crainte est plus floue, avec l’intuition
d’un risque de malaise, de chute, d’accident mal défini.
Typiquement, les situations redoutées sont la foule, surtout en
milieu fermé (métro, grand magasin, salles de spectacle), d’autres
endroits clos dont la sortie n’est pas immédiate (train, avion,
ascenseur), mais aussi des endroits ouverts au sein desquels les
patients craignent de perdre leurs repères et de ne pas trouver
appui (grande place vide à traverser, rue ou pont, etc.). Dans les
cas extrêmes, le simple fait de s’éloigner d’une zone de sécurité, en
général le domicile, engendre une peur intense, voire des attaques
de panique, limitant alors gravement les possibilités de déplace-
ment.
Comme pour toute phobie, la peur est reconnue par le sujet
comme irrationnelle, excessive, mais crée une gêne significative
dans sa vie. Elle s’accompagne de comportements d’évitement
ou de fuites, et de conduites contraphobiques de réassurance qui
consistent essentiellement en un besoin d’être accompagné pour
affronter les situations redoutées, à l’origine d’une dépendance
importante.
Diagnostic différentiel
Le trouble panique étant surtout basé sur la récurrence des
attaques de panique, son diagnostic renvoie aux points abordés
au chapitre précédent, en ayant soin principalement d’avoir écarté
un trouble qui ne serait que symptomatique d’un épisode dépres-
sif, d’une dépendance alcoolique (crises d’angoisse lors des phases
d’intoxication et de sevrage), d’autres prises de toxiques, ou d’une
maladie somatique comme une hyperthyroïdie, un trouble du
rythme cardiaque, une épilepsie temporale, un phéochromocy-
tome, ou encore une maladie de Ménière. En outre, il ne faut
pas confondre l’agoraphobie avec les phobies sociales (cf. infra),
même si les situations en cause peuvent être en partie les mêmes :
l’agoraphobe peut avoir peur de la foule, mais du fait d’une sen-
sation d’enfermement, pas du regard des autres.
Épidémiologie et évolution
Le trouble panique, avec ou sans agoraphobie, touche envi-
ron 2 % à 3 % de la population à un moment ou un autre. Il
touche deux à trois fois plus les femmes que les hommes, et
l’âge moyen d’apparition se situe entre 20 et 30 ans. Il s’agit d’un
trouble chronique, pouvant connaître des périodes de rémission
et d’aggravation, mais évoluer sur des années, voire plus de 10
ou 20 ans. Les principales complications du trouble panique et
de l’agoraphobie, outre la souffrance quotidienne et le handi-
cap fonctionnel qu’ils peuvent engendrer (évitement de lieux
ou de moyens de transport, nécessité d’un accompagnement
permanent), sont les épisodes dépressifs et les usages abusifs
de médicaments et d’alcool. Ces produits sont utilisés à visée
anxiolytique et/ou antidépressive initialement, mais engendrent
rapidement une dépendance (alcool, benzodiazépines) et les
troubles s’aggravent mutuellement. Des syndromes dépressifs
sont retrouvés chez un tiers à la moitié des patients, et des pro-
blèmes de dépendance chez plus d’un quart. Les risques suicidaires
sont importants, surtout en cas de complication dépressive ou
d’alcoolisme associé.
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Troubles anxieux et névrotiques  7-0150
Traitements
Le traitement aigu de l’attaque de panique a été vu plus haut.
Le traitement du trouble panique doit être un traitement de fond,
préventif de la survenue des attaques de panique. Il peut être médi-
camenteux et/ou psychothérapeutique, de bons résultats étant
obtenus avec les deux approches, surtout en association. Les trai-
tements médicamenteux sont recommandés si les attaques de
paniques sont fréquentes ou intenses, et la thérapie comporte-
mentale est indispensable si l’agoraphobie est sévère et que les
conduites d’évitement sont majeures.
Les traitements médicamenteux du trouble panique sont
essentiellement les antidépresseurs sérotoninergiques [3] . Il est
préférable de prescrire en première intention des inhibiteurs spé-
cifiques de recapture de la sérotonine (IRS) en raison de leur bonne
tolérance, comme par exemple l’escitalopram (150-300 mg/j) ou
la paroxétine (30-50 mg/j), mais toujours en commençant par des
doses faibles, par exemple la moitié du comprimé le moins dosé,
cela afin d’éviter une recrudescence anxieuse (malaises, troubles
digestifs, attaques de panique) souvent constatée en début de
traitement. La dose efficace peut être atteinte en 1 à 2 semaines
en général, et une amélioration est constatée entre la 3e et la
6e semaine. En cas d’efficacité, le traitement doit être poursuivi à la
même dose sur une durée longue, au moins 1 an, et arrêté ensuite
progressivement et prudemment. La venlafaxine (75-225 mg/j) ou
la clomipramine (100-200 mg/j) peuvent constituer des alterna-
tives en cas d’échec des IRS, avec le même schéma thérapeutique.
Les benzodiazépines sont très souvent utilisées par les patients,
en automédication ou sur prescription, au moment des attaques
de panique ou pour faciliter l’affrontement des situations redou-
tées. Elles peuvent être efficaces sur les symptômes immédiats,
mais engendrent très rapidement, dans ce contexte, une dépen-
dance psychologique et physique. Elles n’ont pas d’effet de fond
pour la prévention des attaques de panique. Elles ne sont donc
pas recommandées.
Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont effi-
caces pour traiter le trouble panique (gestion et prévention des
attaques de panique) et surtout l’agoraphobie (réduction des
conduites d’évitement) [4] . Elles sont basées sur l’information du
patient sur son trouble, des techniques de relaxation, d’exposition
graduelle aux situations redoutées (sortir de chez soi, prendre les
transports en commun, rester longtemps dans les lieux anxio-
gènes) et donc sur une désensibilisation et un déconditionnement
de la peur (Tableau 2). L’exposition peut se faire directement en
milieu réel, « in vivo », seul ou avec le thérapeute, ou d’abord
initialement en imagination si l’appréhension est trop forte au
départ. Ces techniques nécessitent en général des séances hebdo-
madaires sur une durée de 3 à 4 mois, avec des tâches prescrites
entre les séances, et leurs effets peuvent être plus durables que
ceux des traitements médicamenteux utilisés seuls.
Phobies sociales
Les phobies sociales ont été longtemps négligées, alors qu’il
s’agit de troubles anxieux fréquents, à l’origine d’un handicap par-
fois majeur. La peur est ici en rapport avec le regard d’autrui, qu’il
s’agisse d’un seul individu ou d’un groupe [1, 2] . Elle repose sur la
crainte d’être jugé ou évalué de façon négative en raison de son
allure, de sa personnalité ou de son comportement, avec la hantise
de se conduire de manière embarrassante, voire humiliante aux
yeux des autres. L’exposition à ce type de situation déclenche qua-
siment systématiquement une réaction anxieuse plus ou moins
intense, qui peut aller parfois jusqu’à une véritable attaque de
panique.
La peur de certains symptômes physiques visibles est caractéris-
tique des phobies sociales : peur de rougir, de trembler, d’avoir des
nausées ou des vomissements, ou encore de perdre le contrôle de
ses urines ou de ses intestins. Peuvent survenir également un trem-
blement de la voix, un bégaiement ou une impossibilité complète
de s’exprimer, des palpitations et des bouffées de chaleur, une
inhibition ou une maladresse dans des gestes habituellement bien
maîtrisés (remplir un verre, écrire, effectuer un travail manuel par
exemple).
5
 7-0150  Troubles anxieux et névrotiques
Tableau 2.
Principales indications des thérapies cognitivocomportementales (TCC) et des médicaments, utilisés séparément ou en association, dans les troubles anxieux.
Thérapies cognitivocomportementales
Trouble panique Relaxation
Exposition intéroceptive
Restructuration cognitive
Agoraphobie Désensibilisation, exposition graduée
Phobies spécifiques Désensibilisation, exposition graduée
Phobies sociales Restructuration cognitive
Exposition en groupe
Entraînement aux compétences sociales
Trouble anxiété généralisée Relaxation
Restructuration cognitive
Exposition cognitive
Méditation en pleine conscience
Troubles obsessionnels compulsifs Restructuration cognitive
Exposition avec prévention de la réponse ritualisée
États de stress post-traumatique Exposition
Restructuration cognitive
EMDR
Autres troubles anxieux Gestion du stress
Troubles de l’adaptation Relaxation
Affirmation de soi
Méditation en pleine conscience
a
Indication : prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie.
b
Indication : trouble anxiété sociale caractérisée lorsqu’il perturbe de manière importante les activités professionnelles ou sociales.
EMDR : eyes movement desensitization and reprocessing.
La sévérité de ces phobies sociales tient, d’une part, à l’intensité
de l’anxiété ressentie au moment de l’exposition et/ou avant
celle-ci et, d’autre part, aux conduites d’évitement qui se déve-
loppent progressivement, et qui peuvent toucher de nombreuses
situations de la vie quotidienne. C’est ainsi que certains pho-
biques peuvent aménager, voire remanier de nombreux aspects
de leur vie professionnelle, relationnelle et affective en rai-
son de l’impossibilité d’affronter certaines situations sociales. La
gravité du trouble peut être également liée à certaines de ses
complications, dépression et abus d’alcool notamment.
Les principales situations à l’origine des phobies sociales sont
la prise de parole en public (discours, réunions, examens),
l’exécution de tâches précises sous le regard éventuellement atten-
tif d’autrui (écrire, manger, boire, travailler, utiliser des toilettes
publiques), et l’initiation ou la poursuite de conversations plus ou
moins personnalisées avec des personnes connues, inconnues ou
intimidantes (supérieurs hiérarchiques, autorités). Pour certains
sujets, le simple fait d’attirer l’attention d’autrui est insupportable
et vécu comme une évaluation critique : arriver en retard à une
réunion, marcher devant une terrasse de café ou une file d’attente,
se montrer en maillot de bain à la plage ou à la piscine, etc.
Certains sociophobes ne redoutent qu’une seule catégorie de
situations ou seulement quelques-unes, alors que d’autres les
redoutent presque toutes ; on parle alors de phobie sociale géné-
ralisée. Lorsque l’objet de la crainte est surtout le fait de rougir en
public, avec une peur obsédante que les autres s’en aperçoivent,
on utilise le terme d’éreutophobie qui est une forme particulière et
répandue de phobie sociale.
Épidémiologie
La plupart des enquêtes réalisées dans le monde entier
retrouvent des taux de prévalence sur la vie compris entre 3 %
et 6 %. L’âge moyen de début de la phobie sociale est d’environ
15 ans, même si certains sujets se décrivent comme phobiques
depuis la première enfance. Il s’agit d’un trouble chronique, avec
parfois quelques fluctuations de sévérité dans le temps, mais le
plus souvent sans rémissions véritables en l’absence de traitement.
L’existence d’une phobie sociale augmente de manière significa-
tive le risque de dépression : environ 60 % des patients consultant
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Chimiothérapie
Certains antidépresseurs a (escitalopram, venlafaxine
LP, paroxétine, citalopram, clomipramine)
Aucun (sauf anxiolytiques ponctuels)
Aucun (sauf anxiolytiques ponctuels)
Paroxétine, venlafaxine LP, escitalopram b
Benzodiazépines (1 à 4 semaines)
Buspirone
Escitalopram, venlafaxine, paroxétine
Antidépresseurs sérotoninergiques (escitalopram,
paroxétine, fluoxétine, sertraline, clomipramine)
Paroxétine
Benzodiazépines (1 à 4 semaines)
Hydroxyzine, étifoxine
Propranolol (manifestations fonctionnelles
cardiaques à type de tachycardie et de palpitations
au cours de situations émotionnelles transitoires)
pour phobie sociale souffrent ou ont souffert de dépression. Les
autres troubles associés fréquemment sont les autres troubles
anxieux et les problèmes d’abus ou de dépendance à l’alcool. Cer-
tains phobiques utilisent en effet l’alcool à visée anxiolytique et
désinhibitrice lors de prestations publiques ou de rencontres, et
risquent alors de perdre plus ou moins complètement la maîtrise
de leur consommation.
Traitements
Lorsque la phobie sociale est intense et gênante, différents
traitements peuvent être proposés, médicamenteux et/ou psycho-
thérapeutiques [2] . Des ␤-bloquants sont souvent prescrits chez les
sujets présentant une anxiété de performance, mais de manière
ponctuelle, avant la confrontation à une situation redoutée. Ils
peuvent en effet réduire certains signes périphériques de l’anxiété
(palpitations, tremblements, symptômes neurovégétatifs) et donc
indirectement diminuer l’appréhension et l’anxiété psychique. Il
peut s’agir d’une solution efficace dans les formes peu sévères ou
d’un appoint utile à d’autres stratégies thérapeutiques.
En outre, des études ont été effectuées sur des médicaments
pouvant représenter des traitements de fond des phobies sociales.
Seuls des IRS (escitalopram, paroxétine) ou la venlafaxine ont pu
montrer une efficacité supérieure au placebo et durable dans le
temps dans cette indication [3] . Il est donc justifié de prescrire ce
type de traitement dans les formes sévères, même si une prise en
charge psychologique est, en outre, essentielle. Les doses efficaces
sont du même ordre que pour le traitement des dépressions. Les
effets ne sont pas sensibles avant plusieurs semaines, voire 2 ou
3 mois, et le traitement doit être poursuivi au moins 6 ou 12 mois
pour stabiliser les résultats obtenus. Ce traitement présente un
intérêt même en l’absence de trouble dépressif, mais est d’autant
plus indiqué en cas de comorbidité dépressive.
Les TCC sont les traitements les plus importants, seules ou en
association aux traitements médicamenteux. Il s’agit, d’une part,
de corriger les fausses croyances ou les erreurs de raisonnement
sous-tendant les peurs de l’autre (thérapie cognitive) et, d’autre
part, d’entraîner le patient à s’exposer progressivement au regard
de l’autre et à mieux s’affirmer (thérapie comportementale) [4] .
Comme pour les autres phobies, une réduction franche des peurs

est ainsi obtenue par le mécanisme de la désensibilisation. Ces
méthodes peuvent se pratiquer en individuel, mais les thérapies
de groupe sont les plus efficaces, permettant des jeux de rôle et
une entraide des patients.
Phobies spécifiques
Les phobies spécifiques sont très répandues dans la population
générale, touchant environ 5 % des individus. Autrefois dénom-
mées « phobies simples », elles correspondent à des peurs intenses,
excessives et durables de situations ou d’objets bien définis, et ne
correspondant pas à une agoraphobie ou à une phobie sociale [1, 2] .
La peur ressentie par le sujet n’est donc pas en lien avec la pré-
sence d’une autre personne, ni avec l’anticipation d’un malaise
ou d’un incident pouvant survenir dans la situation redoutée.
Il s’agit d’une peur « brute », sans élaboration mentale particu-
lière. Le contact ou même la vue de l’objet redouté, la photo
d’une araignée par exemple, peut suffire à provoquer une réaction
anxieuse intense, voire une tentative d’échappement. Les phobies
spécifiques les plus fréquentes concernent les animaux (souris,
serpents, insectes, oiseaux, chiens, etc.), le sang et les blessures
ou les procédures médicales comme les injections, la hauteur ou
le vide, les orages ou bien encore l’obscurité. La plupart de ces
situations rappellent, de près ou de loin, des dangers réels, et il
est probable que ces phobies dérivent de peurs ancestrales ayant
été utiles à la survie de l’espèce. Dans certains cas, cependant,
on retrouve aussi des antécédents de « traumatismes » pouvant
expliquer l’apparition de la phobie chez une personne donnée (le
souvenir d’avoir été mordu par un chien, ou d’avoir failli tomber
d’un toit ou d’un pont, etc.).
Dans la mesure où il s’agit de peurs bien circonscrites à des
objets bien définis, leur retentissement dans la vie quotidienne
est assez faible en général, soit parce que les objets en question ne
sont pas souvent rencontrés (serpents, orages), soit parce que la
personne peut assez facilement les éviter (oiseaux, hauteur, etc.).
Il arrive cependant que certaines phobies occasionnent de véri-
tables handicaps, avec des conséquences non négligeables pour la
santé ou l’adaptation sociale : incapacité à accepter une prise de
sang ou un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM)
(claustrophobie), impossibilité de travailler à un étage élevé, peur
de certains animaux domestiques, etc.
Les seuls traitements efficaces des phobies spécifiques sont les
thérapies comportementales, qui visent à une désensibilisation
(extinction) de la peur par une méthode de confrontation progres-
sive et assistée, avec ou sans relaxation [4] . Les résultats peuvent
être très bons en quelques séances, mais il existe des cas diffi-
ciles liés en général à l’ancienneté des troubles, qui commencent
en général dans l’enfance. Une thérapie effectuée après 50 ans
d’évolution et d’évitements sera naturellement beaucoup plus dif-
ficile qu’en cas d’apparition récente.
Les traitements médicamenteux, et notamment les antidé-
presseurs, ne sont pas efficaces, et donc pas justifiés dans le
traitement des phobies. Les anxiolytiques comme les benzodia-
zépines peuvent avoir un effet apaisant transitoire sur la peur
ou l’angoisse, mais n’ont aucun effet à long terme sur la phobie
elle-même. Ils peuvent donc être recommandés ponctuellement si
nécessaire, notamment avant qu’une thérapie comportementale
puisse être débutée, mais en se méfiant des risques de consomma-
tion prolongée et donc de dépendance.
Troubles obsessionnels compulsifs
Les TOC touchent environ 2 % à 3 % des individus, apparaissent
tôt dans la vie, souvent dès l’enfance, et ont tendance à évoluer
sur de très longues périodes [1, 2] . Le handicap de certains patients
peut être majeur.
On connaît encore peu de choses sur les causes, biologiques
ou psychologiques, des TOC, mais on sait de mieux en mieux les
traiter, grâce aux combinaisons de chimiothérapie et de TCC. Les
hypothèses biologiques actuelles mettent en cause des dysfonc-
tionnements des systèmes sérotoninergiques cérébraux, avec une
implication probable des noyaux gris centraux.
Les TOC comportent deux éléments sémiologiques distincts,
bien que très liés l’un à l’autre : les obsessions et les compulsions.
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Troubles anxieux et névrotiques  7-0150
Les obsessions sont des craintes, des images, des doutes ou des
questions qui font intrusion dans la pensée du sujet de manière
irrépressible et persistante, et qui provoquent des angoisses
intenses. Les compulsions sont des actes (physiques ou mentaux),
des gestes ou d’autres comportements effectués de manière répéti-
tive et inutile par rapport aux circonstances, mais qui permettent
d’atténuer l’anxiété liée aux idées obsédantes. Ces compulsions
peuvent engendrer également une lutte anxieuse du sujet qui
tente de résister à des comportements vécus comme absurdes,
mais irrépressibles. Lorsque les compulsions sont effectuées d’une
manière très précise, ou qu’elles ont une fonction de conjura-
tion (éviter qu’une catastrophe ne survienne de manière un peu
magique), on parle de « rituels ».
Les thèmes des obsessions et des compulsions peuvent être
innombrables, mais les plus fréquents concernent :
• le doute et les erreurs : crainte de ne pas avoir accompli quelque
chose correctement (fermeture d’une porte ou d’un robinet,
crainte d’avoir blessé quelqu’un, d’avoir commis une erreur,
etc.), et donc compulsions de vérification, de répétition, et
grande lenteur dans l’exécution des tâches ;
• la contamination et la souillure : crainte de toucher ou d’être en
contact avec un agent sale ou toxique (microbe, toxique cancé-
rigène, etc.), et donc compulsion de protection ou de lavage ;
• la sexualité et l’agressivité (pulsions, mots ou scènes visualisées,
etc.) ;
• l’ordre et le rangement : besoin irrépressible de respecter la
symétrie ou l’ordonnancement des choses, des procédures très
précises et rigides, ou des nombres exacts de répétitions (arith-
momanie).
Les phobies d’impulsion sont une forme particulière d’idées
obsédantes, caractérisées par la peur irraisonnée d’effectuer un
acte dangereux ou inacceptable (agresser ou insulter quelqu’un,
se blesser soi-même, avoir des pulsions sexuelles envers autrui),
contre sa propre volonté, en cédant à une impulsion subite. Les
actes en question ne sont en fait jamais réalisés, mais c’est l’idée
elle-même, les conduites d’évitement qui en découlent, et sou-
vent le sentiment de culpabilité qui l’accompagnent qui créent
une angoisse et une souffrance durables.
Les TOC se distinguent de conduites normales (vérifications
occasionnelles, perfectionnisme, « manies », superstitions, souci
de propreté) :
• par le caractère envahissant des obsessions et des compulsions ;
• par le niveau de souffrance engendré ;
• et par les perturbations occasionnées dans la vie quotidienne.
Le temps passé dans les ruminations obsédantes ou les rituels
est considéré par exemple comme anormal à partir de 1 heure
par jour.
En outre, les TOC se distinguent des idées délirantes, des hal-
lucinations et des actes imposés par le fait que le sujet reconnaît
que ses pensées et ses comportements proviennent de son esprit
propre et ont un caractère absurde et inadapté par rapport à la
réalité. Il faut noter que le degré de cette prise de conscience
est variable selon les individus, et qu’elle peut être absente chez
l’enfant, sans que cela ne remette en cause le diagnostic de TOC.
Les enfants ont fréquemment des idées obsédantes proches de la
pensée magique, confondant leur imagination avec la réalité (« Si
je pense à un malheur, il risque plus d’arriver »).
Il existe des formes particulières de TOC, souvent graves, asso-
ciées à la maladie des tics complexes de Gilles de la Tourette.
Il y aurait des facteurs de vulnérabilité, notamment génétiques,
communs aux deux affections.
La principale complication des TOC est la dépression, qui
touche près d’un sujet sur deux, surtout dans les formes sévères et
chroniques. Il existe de plus un handicap psychosocial majeur lié
aux TOC eux-mêmes : dans les formes sévères, les rituels peuvent
durer plusieurs heures par jour, envahir l’ensemble de la vie du
sujet et la rendre incompatible avec un fonctionnement social
normal. Ces deux facteurs expliquent le risque suicidaire élevé et
la nécessité de traiter les formes sévères de TOC.
Traitement
Deux types de traitement sont aujourd’hui reconnus comme
efficaces dans le traitement des TOC : les antidépresseurs
7
 7-0150  Troubles anxieux et névrotiques
sérotoninergiques et les TCC. En fonction du souhait des patients
et de leur disponibilité, l’un ou l’autre peuvent être proposés,
mais c’est souvent l’association des deux qui permet d’obtenir les
meilleurs résultats.
Une classe particulière d’antidépresseurs doit être utilisée : les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, soit spécifiques
(fluoxétine, paroxétine, sertraline, etc.), soit non spécifiques
comme la clomipramine [3] . Les premiers (IRS) sont préférés en
première intention du fait de leur meilleure tolérance. Les résul-
tats obtenus sont indépendants de l’existence ou non d’un état
dépressif associé. Les doses recommandées sont au moins celles
utilisées dans la dépression, et souvent supérieures (40 ou 50 mg/j
de fluoxétine ou de paroxétine par exemple) si besoin. Il s’agit
dans tous les cas d’un traitement de fond, dont les effets ne
peuvent être évalués avant plusieurs semaines en général, et par-
fois plusieurs mois. Il est indispensable de le poursuivre pendant
plusieurs mois s’il est efficace, par exemple pendant 6 à 12 mois,
et de se méfier d’une rechute à l’arrêt.
Les psychothérapies reconnues comme efficaces dans les TOC
sont les TCC, basées sur deux types de technique principale-
ment [4] :
• l’exposition avec prévention de la réponse ritualisée ; comme
dans les phobies, l’objectif est de réduire progressivement
l’anxiété liée aux obsessions grâce à une confrontation accom-
pagnée et graduée aux obsessions, tout en empêchant le
patient d’effectuer ses rituels et ses compulsions. Dans les
formes simples, environ 12 séances hebdomadaires peuvent
être suffisantes, mais des thérapies plus longues sont souvent
nécessaires ;
• la restructuration cognitive : l’objectif est ici d’apprendre au
sujet à « démonter » ses raisonnements erronés, à relativiser ses
craintes, et à assouplir des schémas de pensée trop rigides.
Si le TOC s’inscrit clairement dans le contexte d’un trouble de
la personnalité de type névrotique, une autre forme de psycho-
thérapie, d’inspiration analytique par exemple, peut être discutée
par ailleurs.
Anxiété généralisée
L’anxiété généralisée (ou « trouble anxiété généralisé » ou TAG,
pour le DSM IV), correspond à un état d’alerte et d’inquiétude
quasi permanent, associé à des signes psychiques et physiques de
tension anxieuse, cela sur une période d’au moins 6 mois [1, 2] . Le
terme généralisé vient du fait qu’il n’y a pas, comme dans les pho-
bies, de peur focalisée sur un objet ou une situation précise, mais
une tendance à se faire du souci « pour tout ou pour rien ». Ces
inquiétudes sont excessives du fait de leur fréquence et de leur
intensité par rapport à la réalité des risques : soit les événements
redoutés sont en réalité assez bénins, soit ils sont peu probables et
rien n’indique qu’ils vont survenir. Certains patients s’inquiètent
de perdre leur travail, d’avoir des problèmes d’argent, de tomber
malade, sans motifs réels. D’autres imaginent des scénarios catas-
trophes si un de leur proche n’est pas rentré à l’heure au domicile
(accident, enlèvement), si une lettre recommandée leur est adres-
sée (expulsion, licenciement), ou même à la simple sonnerie du
téléphone.
Cette inquiétude chronique, et quasi permanente, s’accom-
pagne de signes d’anxiété psychique : hypervigilance diffuse vis-
à-vis de l’environnement, avec des troubles de la concentration
et de la mémoire secondaires. Elle s’accompagne également de
signes physiques qui peuvent être très divers et qui reflètent
surtout une hyperactivité neurovégétative (palpitations, sueurs,
vertiges, tensions et douleurs musculaires, vertiges, nausées,
etc.). Ces symptômes, qui peuvent être retrouvés aussi dans les
attaques de panique, sont ici présents de manière durable, par-
fois toute la journée, mais de manière moins intense. Ils sont
associés à des troubles du sommeil, notamment des difficultés
d’endormissement et des réveils nocturnes, à une irritabilité,
à une sensation de fébrilité et d’agitation intérieure, à une
fatigabilité, et à des réactions de sursaut dans la journée,
déclenchées par des stimulations soudaines (sonnerie du télé-
phone, contact physique, apparition imprévue dans le champ
visuel, etc.).
8 EMC - Traité de Médecine Akos
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On estime que le TAG touche environ 3 % des hommes et
6 % des femmes de la population générale, à un moment ou
un autre de leur vie. Il commence habituellement au milieu de
l’âge adulte (chez des sujets au tempérament anxieux en géné-
ral), et constitue le trouble anxieux le plus fréquent chez les
sujets âgés. Les principales complications du TAG sont la dépres-
sion et l’usage excessif d’anxiolytiques, avec un risque élevé de
dépendance aux benzodiazépines du fait de la chronicité du
trouble.
Diagnostic différentiel
Il est parfois difficile de différencier l’anxiété généralisée d’une
tendance non pathologique à l’inquiétude, que l’on retrouve
chez beaucoup de sujets. Il faut alors vérifier que l’inquiétude
est réellement excessive et surtout incontrôlable, empêchant le
patient de penser ou de se concentrer sur autre chose. En outre,
le trouble doit avoir des répercussions dans la vie du sujet, altérer
la qualité de vie ou constituer un vrai handicap dans le travail
ou la vie familiale notamment (attitudes anxieuses vis-à-vis des
proches).
L’anxiété généralisée doit principalement être différenciée des
autres troubles anxieux d’une part, et de la dépression d’autre
part. Cela est parfois délicat, car il peut exister des symptômes
communs, et l’anxiété généralisée est très souvent associée à
d’autres pathologies (« comorbidité »).
Certains sujets vulnérables au stress peuvent présenter des états
anxieux proches de l’anxiété généralisée à la suite d’événements
de vie négatifs ou déstabilisants, mais l’on parle alors de « trouble
de l’adaptation avec anxiété » si cet état est clairement secondaire
à ces événements et dure en général moins de 6 mois.
Les syndromes dépressifs s’accompagnent souvent de symp-
tômes anxieux proches de l’anxiété généralisée. Si l’inquiétude,
l’insomnie, la tension interne ou les autres signes ne sont apparus
qu’au moment d’une phase dépressive, on ne peut pas porter le
diagnostic d’anxiété généralisée, et le traitement de la dépression
doit résoudre l’ensemble des troubles. Cependant, beaucoup de
patients déprimés souffrent par ailleurs d’une anxiété généralisée,
préexistante et/ou persistante après résolution de l’épisode dépres-
sif, ce qui doit faire alors porter les deux diagnostics et traiter les
deux troubles.
Traitements
La prise en charge du TAG comporte trois volets [5] : des
mesures générales, la psychothérapie, et le traitement médica-
menteux. S’il existe des comorbidités, elles doivent être traitées en
parallèle.
Les mesures générales sont indispensables et peuvent suf-
fire dans bien des cas. Comme dans toute maladie chronique,
l’éducation du patient est un point clé de la prise en charge. Elle
repose sur une information claire sur les symptômes du trouble,
son évolution en insistant sur son caractère chronique et ses aggra-
vations transitoires, et les traitements en détaillant avantages et
inconvénients des choix possibles. Des règles d’hygiène de vie
simples permettent de diminuer l’intensité des symptômes, même
si elles ne sont pas toujours faciles à faire respecter : activités
physiques régulières, aménagement de l’emploi du temps pour
éviter les surcharges de travail, permettre un sommeil suffisant et
des plages de loisirs, et suppression des toxiques en excès (tabac,
alcool, caféine, etc.).
Quelques exercices simples de relaxation et de respiration
peuvent être proposés. Il existe de nombreux livres psychoédu-
catifs détaillant certaines techniques de relaxation et de gestion
du stress. On peut conseiller la pratique du yoga, du tai-chi-chuan
ou du qi gong. Pour les patients ne parvenant pas à maîtriser seuls
ces techniques, le recours à une véritable thérapie de relaxation
peut être nécessaire. Une psychothérapie de soutien peut être mise
en œuvre par le médecin ou un psychologue : être à l’écoute des
soucis du patient, l’inciter à verbaliser ses préoccupations, et lui
proposer des conseils simples sur les situations anxiogènes de la
vie quotidienne.
Parmi les psychothérapies structurées, les TCC sont les plus
étudiées dans le TAG, avec des résultats clairement positifs. Elles
consistent, d’une part, en une approche cognitive dans laquelle

le thérapeute aide le patient à identifier ses pensées irrationnelles
anxiogènes et les « schémas » qui les sous-tendent (croyances de
fond sur soi et l’avenir), avec notamment un travail sur l’inutilité
des inquiétudes et des ruminations [4] . Et, d’autre part, l’approche
comportementale inclut surtout des techniques de relaxation qui
permettent de réduire l’hyperactivité végétative et attentionnelle,
et des méthodes d’exposition aux situations que le patient évite à
cause de son anxiété. Ces techniques sont efficaces sur le court
et long terme, et sont donc a priori préférables au traitement
médicamenteux. Ce sont des thérapies courtes (12 à 25 séances
hebdomadaires), dans lesquelles le patient est responsabilisé et
actif. Des méthodes plus récentes, basées en particulier sur la pra-
tique de la méditation, sont des compléments utiles, notamment
pour prévenir les rechutes.
Le traitement médicamenteux n’est pas systématique et doit
prendre en compte les comorbidités, l’évolution et la sévérité
du trouble, et l’efficacité des mesures non médicamenteuses. Les
principaux traitements utilisables sont les benzodiazépines et les
antidépresseurs.
Les benzodiazépines ont des effets anxiolytiques quasi immé-
diats, ce qui explique que beaucoup de patients souffrant de
TAG les utilisent de manière ponctuelle ou durable. Elles n’ont
cependant pas d’effet thérapeutique à long terme, et leurs incon-
vénients ne peuvent être négligés : sédation, troubles mnésiques,
risques de chutes chez les personnes âgées, et surtout de sevrage
et de dépendance. Leur utilisation doit donc être limitée à des
phases d’accentuation de l’anxiété, ou d’attente d’une autre stra-
tégie, en respectant les précautions habituelles : information du
patient sur les risques pris, arrêt progressif avant 12 semaines de
traitement maximum, et contre-indication en cas d’antécédent
addictif.
Certains antidépresseurs (venlafaxine, paroxétine et escitalo-
pram disposent d’une autorisation de mise sur le marché [AMM]
dans cette indication) peuvent constituer en revanche des solu-
tions thérapeutiques à long terme lorsque le trouble est intense
et produit une gêne majeure dans la vie du patient [3] . Comme
dans la dépression, il faut compter environ 3 semaines pour
qu’ils soient efficaces. Les posologies efficaces sont en géné-
ral les mêmes que dans la dépression. La question de la durée
de traitement reste cependant mal résolue : une durée mini-
male de 6 mois semble nécessaire, avec ensuite une réduction
pragmatique et progressive des posologies, mais des rechutes
peuvent conduire à des traitements prolongés, surtout si aucune
psychothérapie n’est mise en œuvre. Naturellement, les anti-
dépresseurs sont d’autant plus justifiés quand il existe une
dépression associée, ce qui est le cas chez plus de la moitié des
patients.
Parmi les alternatives aux benzodiazépines, la buspirone a
montré une certaine efficacité dans le TAG avec peu d’effets
secondaires, notamment pas de risque de dépendance, mais un
délai d’action de 1 à 3 semaines et, en fait, des effets globa-
lement assez décevants. Les autres options permettant d’éviter
les risques de dépendance sont des anxiolytiques non benzodia-
zépiniques comme l’étifoxine ou les antihistaminiques comme
l’hydroxyzine.
État de stress post-traumatique
L’état de stress post-traumatique (ESPT) est un trouble anxieux
chronique survenant dans les suites d’un événement grave et bru-
tal, qui a été à l’origine d’un danger vital ou d’une menace dans
l’intégrité physique : catastrophe naturelle, bombardement, atten-
tat, viol ou autre agression, accident de voiture, etc. [1, 2] . Le patient
peut avoir été impliqué lui-même ou avoir assisté à la mort ou à
l’accident d’autres personnes.
La réaction immédiate du sujet est souvent marquée par une
frayeur intense puis par une sidération plus ou moins longue
(prostration, dépersonnalisation), suivie d’une amélioration pro-
gressive et ensuite d’une « phase de latence » pendant laquelle le
patient retrouve son état normal.
Après quelques semaines, quelques mois ou parfois quelques
années, des symptômes anxieux et dépressifs réapparaissent, avec
notamment :
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Troubles anxieux et névrotiques  7-0150
• un syndrome de répétition marqué par des reviviscences du
traumatisme, par exemple sous la forme de cauchemars, de
flash-backs dans la journée, des impressions de mort immi-
nente ;
• des symptômes anxieux (anxiété généralisée, phobies, évite-
ments), concernant surtout les situations voisines de celles dans
lequel l’événement initial est survenu ;
• des symptômes dépressifs à type d’émoussement des affects, de
pessimisme avec fatigue et idées suicidaires.
Les complications principales des ESPT sont les troubles
dépressifs et les addictions, à l’alcool, aux drogues ou aux ben-
zodiazépines.
Traitement
La meilleure prévention des pathologies post-traumatiques
est la prise en charge précoce des personnes soumises à un
traumatisme violent, avec principalement un soutien psycholo-
gique permettant notamment de verbaliser l’anxiété et d’évoquer
l’événement et les émotions ressenties. Il est nécessaire également
d’informer le sujet sur les éventuelles complications précoces pou-
vant survenir, et les méthodes simples, par exemple de relaxation,
permettant de les contrôler.
Des techniques bien codifiées héritées des méthodes mili-
taires (« debriefing psychologique »), en individuel ou en groupe,
peuvent être intéressantes dans la prévention des ESPT, mais elles
doivent être bien maîtrisées par des professionnels entraînés, au
risque sinon de provoquer plutôt une aggravation des symp-
tômes [4] .
Une fois que les troubles se sont installés, les techniques
thérapeutiques les plus éprouvées sont également d’ordre psy-
chothérapique, de type TCC surtout. Une méthode récente de
ce type est de plus en plus utilisée en raison de son effi-
cacité, l’eyes movement desensitization and reprocessing (EMDR),
basée sur un travail mental sur le souvenir traumatique asso-
cié à une capture attentionnelle par des mouvements oculaires
horizontaux.
Les traitements médicamenteux ont le plus souvent des effets
limités dans les ESPT sévères et installés. Les molécules parais-
sant les plus intéressantes sont les antidépresseurs, et notamment
les IRS comme la paroxétine ou l’escitalopram [3] . Ils agissent sur
les symptômes émotionnels associés au ESPT, et notamment sur
les symptômes dépressifs lorsqu’ils existent, mais peuvent éga-
lement soulager au moins partiellement les symptômes les plus
spécifiques du trouble que sont les reviviscences du traumatisme
(flash-backs, cauchemars, etc.).
 Troubles névrotiques
Les classifications psychiatriques n’intègrent plus le terme
de névrose dans leur nosographie [1] . Il s’agit en effet d’un
concept directement issu des théories psychanalytiques freu-
diennes, qui fait l’hypothèse de mécanismes psychologiques
particuliers (refoulement, déplacement, conflits intrapsychiques,
etc.) à l’origine des symptômes anxieux ou dépressifs. Ces
mécanismes étant souvent difficiles à objectiver, et n’étant
pas présents chez tous les patients, les classifications privilé-
gient la description des troubles, sans hypothèse étiologique
générale.
Il existe cependant des correspondances assez fortes entre
les concepts classiques de névroses et les diagnostics actuels.
Dans la théorie psychanalytique, les névroses comportent des
symptômes pouvant être ceux des troubles anxieux, associés
à des dysfonctionnements « structurels » correspondant en par-
tie aux définitions des troubles de la personnalité (Tableau 3).
On peut ainsi reconstituer des diagnostics descriptifs, par
exemple en associant un TOC à une personnalité obsession-
nelle compulsive, ce qui peut se rapprocher de la névrose
obsessionnelle. Cependant, un diagnostic de névrose ne peut
pas reposer uniquement sur une approche descriptive des
symptômes observés, et nécessite une analyse spécifique de
phénomènes complexes, abordables au travers d’explorations par-
ticulières (entretiens psychanalytiques, tests projectifs, analyses
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 7-0150  Troubles anxieux et névrotiques

Tableau 3.
Correspondances entre névroses, dans l’approche psychanalytique, et troubles anxieux et de la personnalité dans les classifications psychiatriques actuelles.
Nosographie psychanalytique Classifications psychiatriques actuelles
Troubles anxieux Troubles de la personnalité associés
Névrose d’angoisse Trouble panique Personnalité évitante
Agoraphobie
Anxiété généralisée

Névrose obsessionnelle Trouble obsessionnel compulsif Personnalité obsessionnelle compulsive

Névrose phobique Phobies spécifiques Personnalité évitante
Phobies sociales
Agoraphobie

Névrose traumatique État de stress post-traumatique Non décrite

Névrose hystérique Conversions, troubles somatoformes a Personnalité histrionique et dépendante
a
Ne sont pas classés dans les troubles anxieux.

des rêves, etc.). Ces aspects relèvent avant tout de mécanismes
psychopathologiques en rapport avec les troubles de la personna-
lité.
Si la plupart des troubles névrotiques se retrouvent en grande
partie dans les pathologies et personnalités anxieuses, la question
de l’hystérie doit être traitée à part, car elle ne connaît pas de
correspondance directe dans les troubles anxieux.
Conversions et personnalités hystériques
La conversion est un phénomène médicopsychologique très
particulier, dont les mécanismes ne sont toujours pas vrai-
ment élucidés et dont les présentations cliniques peuvent être
très variées. Elle est souvent considérée comme un diagnostic
d’élimination par rapport à des étiologies organiques, mais il est
aussi utile et nécessaire de connaître les éléments du diagnostic
positif pour éviter certaines erreurs.
Les conversions hystériques sont définies par l’existence de
symptômes évoquant une affection, somatique en général, mais
sans en avoir :
• ni tous les éléments de l’examen objectif ;
• ni l’évolution typique dans le temps (fluctuation et mobilité des
symptômes) ;
• ni les facteurs étiologiques habituels.
Il s’agit d’une pathologie d’origine psychologique, dont les
mécanismes psychiques supposés sont ceux d’un mécanisme de
défense particulier (« protégeant » la conscience de l’individu de
conflits inconscients ou d’angoisse trop importantes) : la conver-
sion. Celle-ci peut concerner tous les organes du corps et « mimer »
quasiment toutes les pathologies. On en connaît cependant des
présentations plus communes et classiques :
• les paralysies (paraplégie, tétraplégies, monoplégies, etc.), ou
d’autres troubles moteurs ou de l’équilibre (troubles de la
marche, astasie-abasie, blépharospasmes, etc.) ;
• les déficits sensoriels (cécité uni- ou bilatérale, surdité, anosmie,
anesthésie) ;
• les troubles mnésiques (amnésie partielle ou totale) ;
• les troubles de l’expression (aphasie, aphonie, mutisme) ;
• les crises d’allure convulsive ;
• les troubles de la vigilance (états seconds, états somnambu-
liques, états crépusculaires, pertes de connaissance, coma) ;
• les douleurs, plus ou moins localisées.
Des symptômes de type psychiatrique peuvent également être
retrouvés :
• des crises d’agitation ou d’angoisse, des états de transe ;
• les illusions de la mémoire et les fabulations ;
• des troubles du comportement comme des fugues inexpliquées
ou les personnalités multiples.
Les conversions hystériques peuvent survenir en dehors de
toute pathologie psychiatrique préalable, et chez des personnali-
tés non pathologiques, même si certains facteurs favorisants sont
retrouvés dans la majorité des cas (cf. infra).
L’évolution des troubles conversifs peut être très variable, allant
d’accidents très aigus de résolution rapide à des tableaux chro-
niques pouvant durer des années.
Le diagnostic d’une conversion hystérique nécessite :
• d’éliminer toutes les étiologies organiques possibles, en
s’appuyant sur le maximum d’arguments cliniques et paracli-
niques nécessaires. La présence d’arguments psychopatholo-
giques en faveur d’un mécanisme conversif ne doit pas conduire
à négliger d’autres causes possibles, dont certaines peuvent
coexister ;
• de rechercher les éléments psychopathologiques en faveur d’un
mécanisme conversif : l’existence d’antécédents similaires (ou
d’autres conversions) dans la vie du patient, l’existence de
facteurs favorisants récents (stress émotionnels ou affectifs,
deuil, fatigue, etc.), une difficulté à faire restituer par le patient
l’évolution des symptômes et les éléments de son histoire,
une grande sensibilité de la symptomatologie à des facteurs
psychologiques et à la suggestion, l’existence de « bénéfices
secondaires », notamment sociaux et affectifs, à la symptoma-
tologie présentée (attention des médecins et des proches, statut
de « malade », échappement à certains facteurs de stress, etc.),
l’existence d’éléments en faveur d’un trouble de la personnalité
sous-jacent de type histrionique ou passif-dépendant.
Après l’établissement du diagnostic, la prise en charge d’une
conversion hystérique doit rester globale, médicopsychologique,
en associant donc des spécialistes de plusieurs domaines tra-
vaillant de manière concertée pour aider le patient. L’éventualité
d’une cause organique se révélant par la suite doit être gar-
dée en mémoire, tout en évitant la répétition d’examens
complémentaires si l’on sait qu’ils ont été plusieurs fois négatifs.
L’intervention de spécialistes, psychiatres ou psychologues, est
toujours nécessaire, et une hospitalisation peut être utile pour pré-
ciser le diagnostic, mettre en place des soins, et éloigner le patient
de certains facteurs favorisants.
L’intervention thérapeutique doit être mise en place rapi-
dement, car la réversibilité de certains symptômes conversifs
diminue avec leur ancienneté. Elle vise principalement :
• à créer une alliance thérapeutique avec le patient (relation de
confiance, mais sans dépendance ni manipulation ou séduction
réciproque) ;
• à prendre en compte le symptôme conversif, avec les soins qu’il
peut nécessiter (kinésithérapie, rééducation, surveillance des
complications), mais en expliquant au patient que la cause est
probablement plus psychologique qu’organique ;
• à traiter les éventuels troubles psychiatriques associés, qui
peuvent aggraver ou entretenir les symptômes conversifs
(dépression, anxiété, addiction, etc.) ;
• à réduire ou à supprimer les facteurs environnementaux entre-
tenant le trouble (relations conflictuelles, facteurs de stress,
etc.) ;
• à permettre au patient de s’exprimer progressivement sur sa
problématique psychologique, en se basant ou non au départ
sur les symptômes présentés.
Dans certains cas, à visée diagnostique ou thérapeutique, il
peut être utile de tenter d’agir de manière assez directe sur les
symptômes, au travers de la suggestion et de la persuasion ou
de procédés intermédiaires (hypnose) permettant d’explorer des
problèmes non abordables en état de conscience normale, ou de

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 Troubles anxieux et névrotiques  7-0150

donner des injonctions parfois très efficaces. Les symptômes aigus [2] Boulenger JP, Lépine JP. Les troubles anxieux. Paris: Flammarion
et récents répondent beaucoup mieux à ces injonctions que les Médecine-Sciences; 2011.
conversions anciennes. [3] Yadak J, Pelissolo A. Antidépresseurs et traitement des troubles
anxieux. In: Médicaments antidépresseurs. Paris: Flammarion
Médecin-Sciences; 2011.
[4] Fontaine O, Fontaine P. Guide clinique de thérapie comportementale
 Références et cognitive. Paris: Retz; 2006.
[5] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Diagnos-
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual tic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de
of Mental Disorders, (4th ed). Washington DC, 1994. Traduction l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: ANAES;
française par Guelfi JD. Paris: Masson; 1996. 2002.

A. Pelissolo, Professeur (antoine.pelissolo@upmc.fr).

Service de psychiatrie adultes, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pelissolo A. Troubles anxieux et névrotiques. EMC - Traité de Médecine Akos 2012;7(3):1-11 [Article
7-0150].

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