République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

DEPARTEMENT DE MEDECINE D'ALGER 1
CONFERENCE DE GRADUATION
5ème Année Médecine
MODULE DE PSYCHIATRIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2021 / 2022

TROUBLES ANXIEUX ET TOC

Dr F.Boumerdassi
ftw-b@hotmail.fr
Maitre assistante à la Faculté de
Médecine d’Alger

Service « A » EHS DRID HOCINE

-

Objectifs pédagogiques :

1. Troubles anxieux
I. Trouble de l’anxiété généralisé « TAG »
Définir le trouble anxiété généralisée selon les classifications actuelles
Reconnaître les symptômes du trouble anxiété généralisée
Décrire les modalités évolutives du trouble anxiété généralisée
 Citer les principes de la prise en charge du trouble anxiété généralisée
II. Trouble panique « TP »
Reconnaitre les symptômes d'une attaque de panique
Définir le trouble panique selon les classifications actuelles
Décrire les modalités évolutives du trouble panique
Citer les principes de la prise en charge du trouble panique

III. Troubles phobiques

Définir les troubles phobiques selon les classifications actuelles
Distinguer les divers types de troubles phobiques
Décrire les modalités évolutives des troubles phobiques
Citer les principes de la prise en charge des troubles phobiques

2. Les troubles obsessionnels compulsifs « TOC »

Définir les troubles obsessionnels compulsifs selon les classifications actuelles
Reconnaitre les symptômes des troubles obsessionnels compulsifs
Décrire les modalités évolutives des troubles obsessionnels compulsifs
Citer les principes de prise en charge des troubles obsessionnels compulsifs

Plan de la question :

1- Les troubles anxieux

Introduction

I. Trouble de l’anxiété généralisée

Généralités et définition
Physiopathologie

Sémiologie psychiatrique

Diagnostic positif

Diagnostics différentiels

Prise en charge

II. Le trouble panique (TP)

Généralités et définition

Physiopathologie

Sémiologie psychiatrique

Diagnostic positif

Diagnostics différentiels

Prise en charge

III. Les troubles phobiques

Généralités et définition

Physiopathologie

Sémiologie psychiatrique

Diagnostic positif

Diagnostics différentiels

Prise en charge

2- Troubles obsessionnels compulsifs « TOC »

Généralités et définition

Physiopathologie

Diagnostic positif

Diagnostics différentiels

Prise en charge

Références

- Notre cours s’intitule « troubles anxieux « et « TOC », nous aborderons dans un

premier temps les troubles anxieux et dans un second temps les troubles
obsessionnels compulsifs TOC.

1- Les troubles anxieux

Introduction

Les troubles anxieux

Les signes et symptômes de base de l’anxiété (émotions, cognitions, comportements)

peuvent être présents chez des sujets indemnes de tout trouble psychiatrique. Cependant, ils
peuvent devenir pathologiques du fait de leur intensité, de leur retentissement et de leur
mauvais contrôle.

Ils peuvent alors s’inscrire dans deux cadres différents :

* en tant que signes ou symptômes, dans presque tous les troubles psychiatriques ;

* en tant que diagnostic spécifique, dans ce que l’on nomme les « troubles anxieux » qui
correspondent à des diagnostics bien établis : trouble anxieux généralisé, trouble panique,
agoraphobie, phobie spécifique, phobie sociale.

Notre cours abordera les entités cliniques suivantes :

- Le trouble anxieux généralisé

- Le trouble panique
- Les troubles phobiques (phobie spécifique et phobie sociale)

Au préalable quelques définitions :

Anxiété : État mental de trouble et d’agitation, sentiment d’insécurité indéfinissable, peur

sans objet.

Angoisse : Englobe l’anxiété et ses signes somatiques d’oppression et de constriction.

Phénomène d’intensité croissante : inquiétude > anxiété > angoisse.

Peur : État anxieux accompagnant la prise de conscience d’un danger ou d’une menace
objectifs, réels, perçus par chacun.

Phobie : Peur irrationnelle spécifique, déclenchée par un objet ou une situation n’ayant pas
en eux-mêmes de caractère dangereux. La peur disparaît en dehors de l’objet ou de la
situation phobogène. Le danger, la menace sont imaginaires, liées à la personnalité et
l’histoire de la personne.

Stress : Réaction d’adaptation non spécifique de l’organisme à une agression physique,

psychologique ou sociale et qui s’accompagne d’un état anxieux.

I. Le trouble anxieux généralisé

Généralités et définition

Le trouble anxieux généralisé (TAG) est un trouble anxieux marque par une symptomatologie
anxieuse (soucis excessifs et mal contrôlés) chronique, c’est-à-dire évoluant pendant plus de
6 mois. On l’appelle parfois la ≪ maladie des inquiétudes ≫.
Ce trouble est fréquent sa prévalence sur la vie entière en population générale est d’environ
5 %, avec une prédominance féminine (2 femmes pour un homme). Il peut débuter à tout
âge, mais le plus souvent il apparaît autour de 35-45 ans. Il s’agit du trouble anxieux le plus
fréquent chez le sujet âgé.

L’évolution du TAG est chronique, mais avec de possibles fluctuations (atténuation sur
quelques semaines ou moins, puis nouveaux épisodes). Les répercussions
socio-professionnelles peuvent être importantes (arrêts de travail, perte de productivité).
Enfin, l’épisode dépressif caractérisé et les troubles liés à l’usage de substance sont des
complications fréquentes.

Physiopathologie
L’origine du TAG est multifactorielle avec l’implication de facteurs de vulnérabilité génétique
(tempérament anxieux, sensibilité au stress) mais également de facteurs environnementaux
(pression professionnelle, stress divers).
Au niveau cognitif, les principaux mécanismes sont les interprétations erronées avec
attribution d’un caractère dangereux et menaçant aux stimuli environnementaux qui ne
présentent aucune menace objective (≪ alerte émotionnelle anormale ≫). Les modèles
actuels insistent également sur le concept d’ ≪ intolérance à l’incertitude ≫ dans le TAG qui
entrainerait une inquiétude anormale et des comportements de prévoyance ou d’évitement
qui apparaissent excessifs.

Sémiologie psychiatrique

1. Anxiété et soucis excessifs

La caractéristique principale du TAG est une appréhension continue non associée à un

événement déclencheur particulier. Le patient présente des inquiétudes et des ruminations
diverses (d’où l’appellation « généralisé ») concernant l’avenir, pour des petites choses ou des
problèmes plus sérieux concernant : la santé, le travail, l’argent, les proches.

Cette anxiété apparaît excessive, c’est-à-dire non justifiée par des éléments réels, et non
contrôlable, entraînant des problèmes de concentration dans les tâches courantes et
fréquemment des perturbations de l’endormissement. Elle est dirigée sur au moins deux
thèmes différents. On peut aussi retrouver des symptômes d’hypervigilance avec réactions
de sursaut au moindre bruit ou à la moindre surprise. Les symptômes sont continus, présents
tous les jours ou presque.

2. Perturbations des fonctions physiologiques et symptômes physiques

Le TAG comprend également des perturbations des fonctions physiologiques de base

(appétit, sommeil) et des symptômes physiques d’expression clinique variée : myalgies,
céphalées, altérations du sommeil, symptômes digestifs, hyperactivité végétative, asthénie,
irritabilité, difficultés de concentration, etc.Ces symptômes retardent fréquemment le
diagnostic de TAG.

Diagnostic positif

Il repose sur les critères du TAG dans le DSM-5 :

A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps
durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités (tel le
travail ou les performances scolaires).
B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
C. L’anxiété et les soucis sont associes a trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au
moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois) :
* agitation ou sensation d’être survolte ou à bout ;
* fatigabilité ;
* difficultés de concentration ou trous de la mémoire ;
* irritabilité ;
* tension musculaire ;
* perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu agite et
non satisfaisant).
D. L’anxiété, les soucis ou les symptômes physiques entrainent une détresse ou une
altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.
E. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. :
substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex. :
hyperthyroïdie).
F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental.

Diagnostics différentiels
1. Pathologies non psychiatriques
Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes non psychiatriques doivent être
éliminées. Il s’agit essentiellement :
* des pathologies cardiovasculaires : syndrome coronarien aigu, hypertension artérielle,
troubles du rythme, etc. ;
* des pathologies de l’appareil respiratoire : asthme, pneumopathie, etc. ;
* des pathologies neurologiques : épilepsie, sclérose en plaque, crises migraineuses,
accidents ischémiques transitoires, etc. ;
* des pathologies endocriniennes : hypoglycémie, diabète, dysthyroidie,
phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroidie, etc.

2. Intoxications par une substance psychoactive et sevrages

La prise de certaines substances doit être recherchée : amphétamines, cocaïne,
hallucinogènes, cannabis, etc.
Un syndrome de sevrage doit également être éliminé (alcool, benzodiazépines, opiaces, etc.).

3. Troubles psychiatriques
Le trouble stress post-traumatique ou le trouble de l’adaptation (contrairement à ces
troubles ≪ réactionnels au stress ≫, les patients souffrant de TAG présentent des
inquiétudes permanentes, même en dehors de tout évènement de vie stressant),
Le trouble panique
Le trouble obsessionnel compulsif.
L’hypocondrie doit également être évoquée même si une composante hypocondriaque
(inquiétudes concernant la sante) est fréquemment retrouvée dans le TAG.
Un épisode dépressif caractérisé constitue également un diagnostic différentiel mais peut
très bien compliquer un TAG constitué.

Prise en charge
La prise en charge doit combiner une éducation thérapeutique, une psychothérapie
(thérapies cognitivo-comportementales) et un traitement pharmacologique base sur les
antidépresseurs (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) au long cours dans les
formes sévères.
L’hospitalisation est rarement nécessaire pour le TAG, sauf en cas de manifestations
anxieuses aigues très envahissantes et surtout de risque suicidaire ou de comorbidité
dépressive sévère.

1- Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique est centrale dans la prise en charge du TAG. Elle doit associer
explications sur les symptômes, réassurance et information sur le trouble.
Des règles hygiéno-diététiques simples mais à installer sur la durée doivent également être
expliquées au patient :
* arrêt des excitants : café, tabac, alcool et autres substances psychoactives ;
* bon équilibre alimentaire ;
* règles hygiéno-diététiques de sommeil ;
* pratique d’une activité physique régulière ;
* techniques de relaxation ;
* information sur les risques liés à l’usage des médicaments anxiolytiques

2- Psychothérapie
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) doivent être privilégiées, ayant largement
montré leur intérêt dans ce trouble .Parmi elles, les stratégies centrées sur la gestion des
émotions et des inquiétudes sont les plus pertinentes, avec un apprentissage de techniques
de relaxation qui peut être décisif. Chez l’enfant et l’adolescent, elles sont recommandées en
première intention si l’intensité du trouble est légère à modérée.

3- Traitement pharmacologique

1. Traitement pharmacologique de fond

Le recours à un traitement médicamenteux au long cours peut se justifier dans les formes
sévères et invalidantes, notamment lorsque les mesures précédentes n’ont pas été efficaces
ou applicables. Le traitement pharmacologique principal repose sur l’utilisation des
antidépresseurs avec en première intention les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS) chez l’adulte comme chez l’enfant et l’adolescent

2. Traitement pharmacologique ponctuel

En cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes les benzodiazépines peuvent être
utilisées de manière ponctuelle et bien limitée dans le temps (maximum 12 semaines). Elles
peuvent aussi être utilisées transitoirement en association avec les ISRS en attendant une
efficacité optimale de ces derniers. L’hydroxyzine (Atarax®) peut constituer une alternative
aux benzodiazépines. Ces molécules ne constituent en aucun cas un traitement de fond du
TAG.

II. Le trouble panique (TP)

Généralités et définition
Le trouble panique (TP) est un trouble anxieux caractérisé par la répétition des attaques de
panique (AP) et par l’anxiété anticipatoire de leur survenue.
La prévalence sur la vie entière du TP varie entre 1 et 3 % selon les études en population
générale, avec une prédominance féminine.
L’âge de début se situe typiquement entre 20 et 30 ans. Cependant, on retrouve également
des débuts plus précoces pendant l’enfance et l’adolescence et sporadiquement à tout âge
de la vie.
C’est le trouble anxieux pour lequel le risque de développer un épisode dépressif caractérisé
est le plus élevé.
L’évolution du TP est généralement chronique.
Les répercussions socio-professionnelles peuvent être importantes : besoin d’être
accompagné, limitation des déplacements par crainte des transports en communs, des lieux
publics, de l’éloignement du domicile, etc. Une amélioration partielle est possible
spontanément sur le long terme : les AP peuvent s’espacer voire disparaitre, mais l’anxiété
anticipatoire et surtout l’agoraphobie persistent souvent pendant des années.
Le TP peut se compliquer d’un épisode dépressif caractérisé ou de troubles liés à l’usage de
substance.

Physiopathologie
Les mécanismes étiopathogéniques du TP ne sont pas connus. L’origine de ce trouble est
multifactorielle : facteurs génétiques, neurobiologiques et environnementaux.
Au niveau cognitif, les modèles actuels mettent en avant l’interprétation erronée des
sensations internes (c’est le concept de ≪ phobie intéroceptive ≫). Les patients auraient
ainsi tendance à interpréter de manière catastrophiste certaines sensations internes
physiologiques. Ceci renforcerait l’anxiété et les symptômes physiques, générant de
nouvelles interprétations catastrophistes. Un véritable ≪ cercle vicieux ≫ s’installe alors.

Sémiologie psychiatrique
1. La répétition des attaques de panique
La répétition des attaques de panique est la caractéristique principale du TP. Le plus souvent,
ces AP sont spontanées et imprévisibles (pas de facteur déclenchant identifié), au moins au
début de l’évolution du trouble.
Secondairement, les crises vont être de moins en moins spontanées et être liées à une
anxiété anticipatoire, souvent associée à la confrontation à des situations redoutées dans le
cadre d’une agoraphobie compliquant fréquemment le TP.
2. L’anxiété anticipatoire
La répétition des crises entraîne l’apparition d’une anxiété anticipatoire.
Cette anxiété se manifeste par une anticipation permanente de la survenue d’une AP : le
patient vit dans la crainte de voir se reproduire les AP de manière inopinée (puisqu’elles
peuvent survenir effectivement de manière imprévisible). On parle de la « peur d’avoir
peur». Se développent alors des préoccupations concernant les conséquences possibles de
l’AP, comme la peur de mourir ou de devenir fou, qui peuvent modifier le comportement du
patient, et aboutir à des complications (isolement social, changement des habitudes de vie,
etc.).
Finalement, un mécanisme de conditionnement interne se met en place : tous les
symptômes d’une potentielle AP débutante, comme des palpitations ou des sensations
vertigineuses, deviennent angoissants et peuvent déclencher réellement une AP complète.
3. L’agoraphobie
Une agoraphobie peut venir compliquer le TP. Le patient craint alors l’ensemble des
situations dans lesquelles il ne pourrait pas facilement s’échapper ou dans lesquelles il ne
pourrait pas être secouru en cas d’AP (espaces découverts, magasins, files d’attente, foules,
lieux publics, endroits clos, etc.). Le patient finit par éviter ces situations, ce qui peut
restreindre considérablement son autonomie. L’agoraphobie ne désigne donc pas seulement
la peur de la « place publique » (agora) et des grands espaces, mais la peur de toutes les
situations associées au risque d’AP.
Bien que TP et agoraphobie soient fréquemment associés, ces 2 entités diagnostiques
peuvent être retrouvées de manière isolée chez certains patients. Il existe ainsi des formes
d’agoraphobie sans TP et des formes de TP sans agoraphobie.

Diagnostic positif : Le diagnostic du TP repose sur les critères du DSM-5 :

A. Attaques de panique récurrentes et inattendues.

B. Au moins une des attaques a été suivie par une période d’un mois (ou plus) de l’un ou des
deux symptômes suivants :
- crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences
(p. ex. : de perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, ≪ devenir fou ≫) ;
- changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (p. ex. :
comportements en lien avec l’évitement du déclenchement d’une attaque de panique tels
que l’évitement d’exercices ou de situations non familières).
C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. :
substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une autre affection médicale (p. ex. :
hyperthyroidie, affection cardiopulmonaire).
D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex. : l’attaque de
panique ne survient pas exclusivement en réponse a des situations sociales redoutées
comme l’anxiété sociale, ou en réponse a des objets ou situations phobogènes spécifiques,
comme dans la phobie spécifique, ou en réponse à des obsessions, comme dans le trouble
obsessionnel compulsif, ou en réponse à un rappel d’évènements traumatiques, comme dans
un trouble stress post-traumatique, ou en réponse a la séparation des figures d’attachement,
comme dans l’anxiété de séparation).

Le diagnostic de l’agoraphobie repose sur les critères du DSM-5 :

A. Peur ou anxiété marquées pour deux (ou plus) des cinq situations suivantes :
- utiliser les transports en commun (p. ex. : voitures, bus, trains, bateaux, avions) ;
- être dans des endroits ouverts (p. ex. : parking, marches, ponts) ;198
- être dans des endroits clos (p. ex. : magasins, théâtres, cinémas) ;
- être dans une file d’attente ou dans une foule ;
- être seul a l’extérieur du domicile.
B. La personne craint ou évite ces situations parce qu’elle pense qu’il pourrait être difficile de
s’en échapper ou de trouver du secours en cas de survenue de symptômes de panique ou
d’autres symptômes incapacitants ou embarrassants (p. ex. : peur de tomber chez les
personnes âgées, peur d’une incontinence).
C. Les situations agoraphobogenes provoquent presque toujours une peur ou de l’anxiété.
D. Les situations agoraphobogenes sont activement évitées, nécessitent la présence d’un
accompagnant ou sont subies avec une peur intense ou de l’anxiété.
E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport au danger réel lie aux situations
agoraphobogenes et compte tenu du contexte socio-culturel.
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant typiquement 6 mois ou plus.
G. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une détresse ou une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
H. Si une autre affection médicale (p. ex. : maladie inflammatoire de l’intestin, maladie de
Parkinson) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement excessifs.
I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliques par les symptômes d’un autre
trouble mental ; par exemple les symptômes ne sont pas limites a une phobie spécifique de
type situationnel, ne sont pas uniquement présents dans des situations sociales (comme
dans l’anxiété sociale), et ne sont pas lies exclusivement à des obsessions (comme dans le
trouble obsessionnel compulsif), a des perceptions de défauts ou d’imperfections dans
l’apparence physique (comme l’obsession d’une dysmorphie corporelle), a des rappels
d’évènements traumatiques (comme dans le trouble stress post-traumatique)ou à une peur
de la séparation (comme dans l’anxiété de séparation).
On distingue principalement 2 formes de TP : le TP avec ou sans agoraphobie.
Il existe par ailleurs des formes de sévérité différente, notamment en fonction du nombre
d’AP qui peut varier de quelques-unes par an à plusieurs par jour.

Diagnostics différentiels
Comme pour le TAG, s’y ajoute les troubles ORL : pathologies de l’oreille interne ;

Prise en charge
Le TP est un trouble chronique qui nécessite donc un traitement de fond, au long cours. Le
traitement associe des moyens pharmacologiques, psychothérapeutiques et une éducation
thérapeutique. L’objectif principal est le contrôle des AP.
L’hospitalisation en psychiatrie est rarement nécessaire, sauf en cas de manifestations
anxieuses extrêmement envahissantes, de comorbidité dépressive, et/ou de risque
suicidaire.
1. Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique est centrale dans la prise en charge du TP car il s’agit souvent d’un
trouble chronique avec des risques importants de rechute. Elle doit associer explications sur
les symptômes de l’AP, réassurance et information sur le trouble.
Des règles hygiéno-diététiques simples doivent également être expliquées au patient :
* arrêt des excitants : café, tabac, alcool et autres substances psychoactives ;
* bon équilibre alimentaire ;
* règles hygiéno-diététiques de sommeil ;
* pratique d’une activité physique régulière ;
* techniques de relaxation ;
* information sur les risques liés à l’usage des médicaments anxiolytiques

2. Psychothérapie
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) doivent être privilégiées chez l’adulte
comme chez l’enfant et l’adolescent, ayant largement montré leur intérêt dans ce trouble Les
techniques les plus utiles sont centrées sur l’exposition et la désensibilisation aux sensations
physiques des AP et aux situations redoutées en cas d’agoraphobie associée. La place des
méthodes de relaxation est également importante.

3. Traitement pharmacologique
3.1. Traitement pharmacologique de fond
Le traitement pharmacologique principal repose sur l’utilisation des antidépresseurs avec en
première intention les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Cette prescription est justifiée dans les formes sévères, avec des AP fréquentes et un
retentissement important.
3.2. Traitement pharmacologique ponctuel
En cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes les benzodiazépines peuvent
également être utilisées de manière ponctuelle et bien limitée dans le temps (lors des crises
ou sur quelques jours au maximum).
Elles peuvent aussi être utilisées transitoirement en association avec les ISRS en attendant
une efficacité optimale de ces derniers, en prévenant le patient des risques de dépendance
et en associant une prise en charge comportementale.
L’hydroxyzine (Atarax®) peut constituer une alternative aux benzodiazépines. Ces molécules
ne constituent en aucun cas un traitement de fond du TP.

III. Les troubles phobiques

Généralités et définition
Un trouble phobique se caractérise par une peur très intense et souvent incontrôlable
déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation bien définie.
Lorsque le sujet est confronté à l’objet ou à la situation redoutée (que l’on qualifie alors de «
phobogène »), cela se fait au prix d’une anxiété extrême, voire d’une attaque de panique.
Secondairement, cette peur entraîne fréquemment des conduites d’évitement qui peuvent
avoir un retentissement sur le fonctionnement du sujet.
Au sein des troubles phobiques, on distingue la phobie sociale (ou anxiété sociale) et les
phobies spécifiques (en plus de l’agoraphobie)
Chez l’enfant et l’adolescent, le trouble phobique peut se caractériser par un refus scolaire
anxieux.
Les troubles phobiques sont parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents. Au cours de
leur vie, 10 à 12 % des sujets présenteront une phobie spécifique et environ 5 % une phobie
sociale.
Chez l’enfant, les troubles phobiques sont très fréquents (plus de 20 %). Le refus scolaire
anxieux touche quant à lui 1 % des enfants en âge scolaire : entre 5 à 30 % des enfants et
adolescents auront une période de refus scolaire anxieux durant leur scolarité.

Les phobies spécifiques s’inscrivent généralement dans le développement normal de

l’enfant. Elles surviennent en général avant 8 ans et les thématiques évoluent avec l’âge :
peur des créatures imaginaires, peur des phénomènes naturels (orage, feu, eau), peur de
l’obscurité, peur des animaux, etc. On ne les considère comme pathologiques que si leur
intensité est importante, si elles persistent de manière prolongée et surtout si elles
deviennent envahissantes au point d’avoir un retentissement sur les activités de l’enfant.
Dans tous les cas, elles doivent faire rechercher un trouble du neurodéveloppement associé.

Les phobies spécifiques apparaissent généralement durant l’enfance ou au début de

l’adolescence mais la plupart disparaîtront ou s’atténueront au début de l’âge adulte. Par
contre, si elles persistent au début de l’âge adulte, leur évolution est le plus souvent
chronique.
La phobie sociale apparaît généralement entre 10 et 20 ans. Le début peut être insidieux ou
brutal, faisant suite à une expérience stressante ou humiliante. Son évolution est ensuite
chronique bien que la sévérité du trouble puisse s’atténuer avec les années. Le principal
risque évolutif est lié à son retentissement sur l’insertion socio-professionnelle du sujet.

Physiopathologie
L’origine des troubles phobiques est multifactorielle : facteurs psychologiques (faible estime
de soi et perfectionnisme dans la phobie sociale), génétiques, neurobiologiques et
environnementaux.
Les événements de vie traumatisants (maltraitances dans l’enfance), l’apprentissage social
par imitation de modèles (p. ex. : un des parents présentant lui-même une phobie) ou
l’intégration de messages d’alertes (p. ex. : un parent trop anxieux qui souligne les dangers
liés à certaines situations) sont des facteurs de risque environnementaux importants.

Sémiologie psychiatrique
1. Phobies spécifiques
Les phobies spécifiques (ou phobies simples) se définissent par la crainte irraisonnée et
incontrôlable d’un objet ou d’une situation bien définie. Il s’agit d’une peur « brute » qui
peut aller jusqu’à une attaque de panique.
Le contact, la vue de l’objet redouté ou même sa simple évocation peut suffire à provoquer
cette peur qui disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation redoutée. Cette peur
apparaît donc disproportionnée par rapport à la menace réelle.

La peur entraîne deux types de réactions : la sidération et les comportements d’évitement

(non confrontation à la situation, objets ou attitudes de réassurance). On peut aussi observer
une anticipation anxieuse avec hypervigilance du sujet pour s’assurer de l’absence de l’objet
phobogène.
Les phobies les plus fréquentes concernent les animaux (araignées, insectes, souris,
serpents, etc.). On parle alors de zoophobie. Mais elles peuvent aussi concerner les éléments
naturels (orages, hauteurs, vide, eau, etc.), le sang et les procédures médicales (injections,
interventions chirurgicales, etc.) ou certaines situations particulières (tunnels, ponts, lieux
clos, hauteurs, etc.).

2. Phobie sociale
La phobie sociale est la crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et
le jugement d’autrui. Elle peut donc, contrairement aux phobies spécifiques (limitées à un
seul objet bien défini), s’étendre à un grand nombre de situations différentes : peur des
interactions sociales formelles et informelles, peur d’être observé (peur de manger ou de
boire en public, etc.), peur en situation de performance (parler ou de se produire en public).
On retrouve fréquemment des symptômes physiques (tachycardie, rougeur, polypnée,
tremblements, sueurs, etc.) associés lorsque le sujet est confronté aux situations redoutées.
Dans les situations extrêmes, une attaque de panique peut survenir.
L’anxiété sociale est source d’une grande souffrance et elle aboutit fréquemment
secondairement à :
* une anxiété anticipatoire : le sujet anticipe d’être humilié par son propre comportement (p.
ex. : rougir, bredouiller), mais il anticipe aussi le jugement négatif d’autrui ;
* des évitements multiples des situations sociales qui entraînent une altération de la qualité
de vie du sujet.

Diagnostic positif
Le diagnostic de la phobie spécifique repose sur les critères du DSM-5 :
A. Peur ou anxiété intenses à propos d’un objet ou d’une situation spécifique (p. ex. :
prendre l’avion, hauteurs, animaux, avoir une injection, voir du sang).
B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété
immédiate.
C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une
anxiété intense.
D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendre par l’objet
ou la situation spécifique et par rapport au contexte socio-culturel.
E. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, habituellement d’une durée de 6 mois ou
plus.
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
G. Le trouble n’est pas mieux explique par les symptômes d’un autre trouble mental
comprenant la peur, l’anxiété et l’évitement de situations associes a des symptômes
semblables aux symptômes de panique ou d’autres symptômes d’incapacité (comme dans
l’agoraphobie), des objets ou situations lies a des obsessions (comme dans le trouble
obsessionnel-compulsif), des souvenirs d’évènements traumatiques (comme dans le trouble
stress post-traumatique), une séparation de la maison ou des figures d’attachement (comme
dans l’anxiété de séparation ou des situations sociales ; comme dans l’anxiété sociale).

Le diagnostic de la phobie sociale (ou anxiété sociale) repose sur les critères du DSM-5 :
A. Peur ou anxiété intenses d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet
est expose à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent
des interactions sociales (p. ex. : avoir une conversation, rencontrer des personnes non
familières), être observé (p. ex. : en train de manger ou boire) et des situations de
performance (p. ex. : faire un discours).
B. La personne craint d’agir ou de montrer des symptômes d’anxiété d’une façon qui sera
jugée négativement
(p. ex. : humiliante ou embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou a les offenser).
C. Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.
D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intense.
E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la
situation sociale et compte tenu du contexte socio-culturel.
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus.
G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entrainent une détresse ou une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une
substance (p. ex. : substance donnant lieu à abus, médicament) ni à une autre affection
médicale.
I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliques par les symptômes d’un autre
trouble mental tel qu’un trouble panique, une obsession, d’une dysmorphie corporelle, un
trouble du spectre de l’autisme.
J. Si une autre affection médicale (p. ex. : maladie de Parkinson, obésité, défigurement
secondaire a une brulure ou une blessure) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont
clairement non lies a cette affection ou excessifs.

Diagnostics différentiels
1. Pathologies non psychiatriques
Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes non psychiatriques doivent être
éliminées.
2. Intoxications par une substance psychoactive et sevrages : idem que pour le TP et le TAG
3. Troubles psychiatriques
Il s’agit essentiellement des autres troubles anxieux : agoraphobie trouble anxieux
généralisé, trouble panique.
Trouble de stress post-traumatique),
Trouble obsessionnel compulsif

Prise en charge :
L’hospitalisation en psychiatrie doit rester exceptionnelle, en cas de manifestations anxieuses
extrêmement envahissantes, de comorbidité dépressive, et/ou de risque suicidaire.
La prise en charge repose sur les thérapies cognitivo-comportementales (TCC).
Le traitement médicamenteux par antidépresseurs (inhibiteur sélectif de la recapture de la
sérotonine) est utile dans les formes sévères de phobie sociale.

1. psychothérapie :
La prise en charge des troubles phobiques se fait en ambulatoire et repose en premier lieu
sur une prise en charge psychothérapeutique chez l’adulte comme chez l’enfant et
l’adolescent.
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont validées et efficaces dans le traitement
des troubles phobiques. Elles s’appuient sur diverses techniques :
* l’exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique : le sujet s’expose
volontairement de façon progressive mais prolongée aux objets ou situations redoutées (y
compris aux situations sociales dans le cas de la phobie sociale) ;
* la restructuration cognitive : le patient apprend à identifier puis à modifier ses croyances et
pensées automatiques à propos de la situation.
Dans le cas des phobies sociales, les TCC de groupe sont les plus efficaces, car elles
permettent des exercices d’exposition au « public », des jeux de rôle et un apprentissage de
l’affirmation de soi.
La prise en charge du refus scolaire anxieux repose sur une approche multidisciplinaire et
collaborative au sein du triptyque parents/établissement scolaire/professionnels de santé.

2. Traitement pharmacologique
Aucun traitement médicamenteux n’est efficace contre les phobies spécifiques. Les
anxiolytiques sont souvent utilisés ponctuellement mais ne modifient pas le trouble
phobique au long cours et exposent à un risque de dépendance.
En revanche, dans la prise en charge des phobies sociales sévères, le recours aux
antidépresseurs de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ou inhibiteur de
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) peut permettre de diminuer les
anticipations anxieuses et les activations émotionnelles en situation sociale.
Une combinaison de traitements pharmacologique et non pharmacologique est
recommandée chez l’adulte comme chez l’enfant et l’adolescent si l’intensité est modérée à
sévère ou en cas d’échec de la prise en charge par TCC.
En ce qui concerne le refus scolaire anxieux, l’introduction d’un traitement pharmacologique
ciblant l’étiologie psychiatrique sous-jacente (le plus souvent un antidépresseur de type
inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) est indiquée en cas de situation sévère ou
ne répondant pas à la prise en charge non pharmacologique.

2- Le trouble obsessionnel compulsif (TOC)

Généralités et définitions :
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est l’un des troubles psychiatriques les plus
fréquents et les plus invalidants. Il associe de façon variable 2 types de symptômes : des
obsessions et/ou des compulsions.
La prévalence du TOC sur la vie entière est de 2-3 %.avec début des troubles le plus souvent
entre 8-18 ans. Le sex-ratio est de 1.
En l’absence de prise en charge, l’évolution tend à être péjorative, la mise en place
d’évitements de plus en plus importants entraînant un isolement social. Les principales
complications sont l’épisode dépressif caractérisé et les troubles liés à l’usage de substance.

1. Les obsessions
Les obsessions sont caractérisées par l’irruption de pensées, de pulsions, d’images en
désaccord avec la pensée consciente du sujet, mais perçues comme provenant de son esprit.
Elles sont :
* récurrentes et persistantes ;
* ressenties comme intrusives et inappropriées par le sujet ;
* source d’anxiété ou d’inconfort. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces
pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou
actions.
2. Les compulsions et rituels
* Les compulsions sont des comportements répétitifs (se laver, ordonner, ranger, vérifier,
etc.) ou des actes mentaux (compter, répéter des mots, etc.) que le sujet se sent forcé
d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées
de manière inflexible.
* Ces compulsions sont destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à
empêcher un événement ou une situation redoutés. Elles sont soit sans relation réaliste avec
ce qu’elles proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessives. Elles ne
sont pas source de plaisir au-delà du soulagement de l’anxiété.
Quand les compulsions sont réalisées de manière très précise et stéréotypée on parle de
rituels.
L’entourage familial est souvent impliqué dans la réalisation des compulsions.
3. Conscience du trouble (appelée aussi « insight »)
La reconnaissance du caractère pathologique (c’est-à-dire excessif et non raisonnable) des
symptômes n’est pas systématique dans le TOC. Elle est variable selon les patients et selon
les situations. La majorité des patients ont une bonne conscience de leurs troubles
(c’est-à-dire un bon insight), mais 5 à 25 % des patients présentent un insight faible. La prise
de conscience peut varier au cours de l’évolution de la pathologie.
C’est également un facteur pronostique de l’évolution du trouble à long terme.
4. L’évitement
Un grand nombre de patients développent, pour limiter la survenue des obsessions et des
compulsions, un comportement d’évitement vis-à-vis des situations favorisant l’émergence
de ces symptômes.
5. Thématiques
Les obsessions et compulsions peuvent avoir différents thèmes. On peut retenir trois grandes
thématiques aux symptômes obsessionnels et compulsifs
Physiopathologie
L’origine du TOC est multifactorielle. Les connaissances actuelles suggèrent une vulnérabilité
génétique pour la maladie (gènes codant pour des protéines des systèmes sérotoninergique
et dopaminergique notamment). Les facteurs environnementaux restent quant à eux
extrêmement mal connus.

Diagnostic positif
Le diagnostic du TOC repose sur les critères du DSM-5 :
A. Présence d’obsessions ou de compulsions ou des deux.
B. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (p. ex. :
prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
C. Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques
d’une substance ni à une autre affection médicale.
D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental.
Spécifier si :
* avec bonne ou assez bonne prise de conscience ou insight ;
* avec mauvaise prise de conscience ou insight ;
* avec absence de prise de conscience ou insight.
Diagnostics différentiels
1. Pathologies non psychiatriques
Certaines pathologies neurologiques impliquant les noyaux gris centraux peuvent provoquer
des symptômes obsessionnels et compulsifs comme le syndrome Gilles de la Tourette ou la
chorée de Huntington.
2. Troubles psychiatriques
Le principal diagnostic différentiel est celui de schizophrénie : la distinction entre idées
délirantes et obsessions se fait habituellement sur la conviction inébranlable de l’idée
délirante et la reconnaissance du caractère irrationnel des pensées dans le cas des
obsessions.
Les autres diagnostics à éliminer sont :
* l’épisode dépressif caractérisé
* les troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, phobie spécifique notamment)
* l’hypochondrie
* les mouvements anormaux : tics (mouvements ou vocalisations répétitives involontaires
qui ne sont pas dirigés vers un but. Ils ne sont pas précédés d’obsessions) ;
* le trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive : elle n’est pas caractérisée par la
présence d’obsessions ou de compulsions ; elle implique un mode de fonctionnement de
pensée centré sur des préoccupations liées à l’ordre, au perfectionnisme et au contrôle.

Prise en charge
Le traitement repose sur : les thérapies cognitivo-comportementales (en particulier celles
basées sur la technique d’exposition avec prévention de la réponse) et les antidépresseurs du
type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) à forte dose.

1. Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique a une place primordiale dans la prise en charge. Le TOC est un
trouble chronique souvent considéré par les patients comme honteux et inquiétant (« je
deviens fou »), ce qui explique en partie le retard de diagnostic souvent important.

Les objectifs de l’éducation thérapeutique sont :

* rassurer le patient sur le fait qu’il ne va pas perdre le contrôle ou devenir fou ;
* nommer le trouble, souligner sa tendance à la chronicité sans prise en charge, l’impact
fonctionnel qu’il peut entraîner ;
* insister sur l’existence de traitements médicamenteux efficaces, leur délai d’action
important (8 à 12 semaines), la nécessité d’utiliser des posologies élevées, le rôle limité des
anxiolytiques dans la prise en charge au long cours ;
* expliquer la nécessité de réaliser les exercices de la thérapie cognitivo-comportementale
(TCC) en dehors des séances ;
* rencontrer l’entourage afin d’expliquer le trouble et impliquer les proches dans la prise en
charge. Il est essentiel d’informer l’entourage sur l’importance de ne pas participer aux
rituels, ne pas faciliter l’évitement, ne pas répondre aux demandes de réassurances répétées
qui peuvent contribuer au maintien du trouble.

2. Psychothérapie
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont fait la preuve de leur efficacité dans les
TOC (environ 50 % de patients répondeurs). Chez l’enfant et l’adolescent, la TCC est
recommandée en première intention.
La méthode de référence est l’exposition avec prévention de la réponse (approche
comportementale).
Elle consiste à exposer le patient aux conditions qui déclenchent les obsessions (exposition in
vivo et en imagination), à empêcher toute compulsion (observable ou mentale), à apprendre
au patient à faire face à l’anxiété, à apprivoiser les émotions suscitées par les obsessions et à
développer son sentiment d’efficacité personnelle face à celles-ci. Cette technique consiste
donc à confronter progressivement le patient aux stimuli anxiogènes (idées ou
représentations obsédantes) sans recourir à ses rituels qui sont conçus comme des stratégies
d’évitement de l’anxiété.
3. Traitement pharmacologique
3.1. Traitement pharmacologique de fond
Les antidépresseurs du type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont
une efficacité démontrée dans le TOC chez l’adulte comme chez l’enfant et l’adolescent.
Cette efficacité nécessite des posologies élevées (souvent le double de la posologie
recommandée dans l’épisode dépressif caractérisé) et présente un délai d’efficacité plus long
que pour la dépression (8 à 12 semaines).
Chez l’enfant et l’adolescent, ils sont indiqués en cas d’échec du traitement non
pharmacologique seul.
3.2. Traitement pharmacologique ponctuel
En cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes Les anxiolytiques sont un palliatif
pour diminuer l’anxiété. Ils ne réduisent ni les obsessions, ni les rituels. Leur utilisation doit
rester ponctuelle.

Référence :
- Le référentiel de psychiatrie et addictologie «Psychiatrie de l’adulte. Psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent. Addictologie » 3éme Edition
- DSM 5