Traitement de l’insuffisance

rénale chronique terminale

(Epuration extra-rénale)

Dr Meriem HEDOUAS
CHU Parnet
 OBJECTIFS
• Savoir définir une insuffisance rénale chronique et la classifier.

• Connaitre le stade de l’épuration extra-rénale.

• Connaitre les différentes méthodes de suppléance.

• Connaitre les principes physico-chimiques des

différentes méthodes d’épuration.

• Connaitre les indications et les contre indications.

• Faire le meilleur choix de méthodes selon l ’état du patient

 Introduction- définition:
• L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par la
diminution progressive et irréversible du débit de filtration
glomérulaire (DFG) qui est le meilleur indicateur du
fonctionnement rénal.
• Elle résulte en règle de l’évolution d’une maladie rénale
chronique (MRC), les MRC sont définies par l’existence :
d’une anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle évoluant
depuis plus de 3 mois
d’une anomalie histologique.
d’une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine
secondaire à une atteinte rénale)
† et/ou d’un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à
60 ml/min/1,73 m2 depuis plus de 3 mois.
• Elles peuvent aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT)
RAPPELS
RAPPELS
 et quand ils s’arrêtent de fonctionner ?
C’est grave ?
Déséquilibre
Rétention de -Hydroélectrolytique
déchets: (Hyperkaliémie!!)
Créatinine,Urée!!! -Acidobasique(Acidose)

Rétention
hydrosodée!!
HTA
OAP
 B. Deuxième étape : préciser le stade de la MRC
Classification

Formules d’estimation
de la fonction rénale . DF mL/min IRC
G12
0 stades
1
Débutan
9 te
0
2 Confirm
ée
6
0 Modér
3
3
ée
0 Sévèr 4
1 e
+ 5 5 Ultim
+++ e
Dialyse ou Transplantation Rénale
K/DOQI .Clinical practice guidelines; Am J Kidney Dis 2002;39:S1 -266
ANAES: Diagnostic de l’IRC de l’adulte 2002
 Classification des Maladies rénales
chroniques
Formules d’estimation .
de la fonction rénale DF mL/min IRC
G12
0 stades
1
Débutan
9 te
0
2 Confirm
ée
6
0 Modér
3
3
ée
0 4 Sévèr
1 e
+ 5 5 Ultim
+++ e
Qx calculate
Classification:
 Prise en charge

•Ralentir la
Traitement conservateur progression vers
l’IRCT.
•Prévenir et traiter les
complications de
l’IRC,
•Préparer la thérapie
de suppléance
•Hémodialyse
Traitement de •Dialyse péritonéale
suppléance •Transplantation
rénale
 Suppléance fonction rénale Q
.

DF mL/min IRC -La transplantation rénale

G12
0 stades
1
Débutan
reste le traitement de choix
de l’insuffisance rénale
9 te
chronique.
0
2 Confirm
ée
6
0 Modéré
3
3
e
0 4 Sévèr
1 e
5 5 Ultim
e
Dialyse ou Transplantation Rénale
Transplantation Rénale
K/DOQI .Clinical practice guidelines; Am J Kidney Dis 2002;39:S1 -266
ANAES: Diagnostic de l’IRC de l’adulte 2002
 Traitements de L’IRCt
Transplantation

INSUFFISANCE RENALE

Hémodialyse Dialyse péritonéale

Epuration extra-rénale (Hémodialyse/
Dialyse Péritonéale

SANG DIALYSAT

Membrane semi
perméable
Traitement de L’HEMODIALYSE:
suppléance
Principes généraux
Hémodialyse

Dialyseurs
(Reins artificiels)
Hémodialyse
 Principes physico-chimiques
De l’Hémodialyse
DIFFUSION
Gradient de Concentration

Epuration
des
Déchets!!
Principes physico-chimiques
De l’Hémodialyse

CONVECTION
OU
ULTRAFILTRATION
Gradient de
Pression
hydrostatique

Soustraction
de liquides
 Abords Vasculaires en
Hémodialyse

Accès vasculaire
La création et le maintien de l'accès vasculaire est primordiale
chez l’ hémodialysé et désigné sous le nom de leur « ligne de
vie » ( permanent ou temporaire ).
1.Accès permanent La confection d'une fistule artérioveineuse (
artérialisation d’une veine )
 Abords Vasculaires en
Hémodialyse

Fistule Prothèse synthétique en Chambre

artério-veineus PTFE Implantable
e

Cathéter
tunnélisé
 Abords Vasculaires en
Hémodialyse

2.Accès temporaire:
utilisés en cas d’hémodialyse aiguë ou attendant
une fistule artério veineuse .

les sites d insertion: Ces cathéters sont insérés dans

la veine jugulaire, fémorale, ou la veine
sous-clavière à droite puis à gauche.
 Les contre-indications
d’hémodialyse
Absolues:
1- problème majeur d’ abord

vasculaire 2- Cancer avancé avec

métastases

3 Démence
4Cirrhose avancée

5-Angor sévère

6-Insuffisance cardiaque à bas débit

Relatives
1. Maladie vasculaire sévère
 Prise en charge en Hémodialyse

Evaluation
de l’abord vasculaire

Indicateurs de qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques, HAS 2014
 Histoire de la Néphrologie

• Le 03 septembre 1945 la
Willem Kolff (1911-2009) première patiente « Sofia
Maria » qui a survécu à une
“I wanted to make an artificial kidney that would IRA suite à une septicémie
save people. grâce à l’hémodialyse par le
I was convinced that I could do it, and I clung to it
rein artificiel du Dr Kolff.
until it was done”.
AVANT EN 2021!!!
Dialyse péritonéale
 Dialyse péritonéale

Principe:

La DP l'échange de solutés et de
fluide se produisent entre le sang des
capillaires péritonéaux et la solution de
dialyse dans la cavité péritonéale qui
est vascularisée.

Ceci est effectué par l'intermédiaire d'un

cathéter péritonéal qui est inséré dans la
cavité péritonéale pour l'infusion du
dialysat .
.
Dialyse péritonéale
 Infusion

On remplit le ventre
avec du liquide de
dialyse .
• Le sang qui circule
dans les vaisseaux du
péritoine va pouvoir
libérer ses déchets
 Stase
• Phase pendant laquelle le liquide de dialyse
est en contact avec le péritoine pour
purifier le sang. Ce temps de contact doit suffire pour
éliminer les déchets et l’eau excédentaire.
.
 Drainage

Lorsque le liquide de
dialyse a récupéré les
déchets du sang
on l’évacue et on le
remplace par du
liquide de dialyse
neuf.
MODALITES DE LA DP.
 Echanges

• Diffusion (des solutés)

• Ultrafiltration (élimination
d’eau)
DIFFUSION
Ultrafiltration
Principes physico-chimiques
En dialyse péritonéale

ULTRAFILTRATION
Cathéters de dialyse
péritonéale
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE
AMBULATOIRE (DPCA)

P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
• Principe
 •Traitement en continu durant la nuit
• Plusieurs échanges
• Durée du traitement long et variable :
entre 8 et 12 heures
• Gros volume de liquide de dialyse : entre 15
à 25 litres
 Avantages /Inconvénients

Dialyse péritonéale

Avantages Inconvénients

Stabilité Lenteur de la technique

hémodynamique si urgence vitale

Respect de la diurèse Dysfonction du cathéter

résiduelle
Risque infectieux
Indications de la dialyse péritonéale:
✔ Enfants en bas âge .
✔ patients présentant l'instabilité cardio-vasculaire
ou hémodynamique.
✔ Patients hémodialysé présentant l'échec vasculaire
d'accès (diabétiques surtout).
✔ Choix du patient …

Contre-indications de la dialyse péritonéale:

1. Iléostomie, colostomie.
2. Adhérences intra-abdominales.
3. Hygiène personnelle défectueuse.
4. Mauvaises conditions socio-économiques.
5. Obésité morbide, …
Complications de la DP
Comment choisir la méthode ?
Ressources financières Ministère de la Santé

Accréditation
Centre Hémodialyse

Formation des médecins

et personnel soignant

Transplantation

Disponibilité greffons

Dialyse Péritonéale

Qualité de vie Age des patients

Droit des patients à
l’information Durée de traitement
 Conclusion

• La méthode idéale n’existe pas.

• Pondération à faire selon:

– l’indication ou la contre-indication médicale
– son mode de vie / l’activité professionnelle,
– la dépendance physique et morale,
– l’environnement et l’entourage familial,
– la volonté de participation au soin,
– l’éloignement de centre de suivi,
– la disponibilité des soins,
– la possibilité de mise en route et de suivi du traitement
 Maintenir au maximum les activités

professionnelles

personnelles
 Les sports et loisirs

La plupart des sports

sont possibles.

Des précautions sont à prendre pour la natation

Les vacances et
déplacements