Conduite à tenir devant :

UNE COLITE GRAVE .

OBJECTIFS DU TD :

 Connaître la définition d’une colite aiguë grave.

 Connaître les principales étiologies des colites graves.
 Connaître les complications des colites aiguës graves.
 Connaître le bilan à réaliser devant une colite aiguë grave.
 Connaître la prise en charge thérapeutique d’une colite aiguë grave.
 ITRODUCTION:

 La colite aiguë grave (CAG) est une complication de la rectocolite hémorragique (RCH), plus rarement de la
maladie de Crohn colique ou des colites infectieuses.
 Elle peut représenter une complication d’une MICI connue ou être le mode d’entrée dans la maladie.
 La CAG représente une urgence médico-chirurgicale menaçant le pronostic vital à court terme
 Ainsi, un diagnostic simple et rapide doit être réalisé afin de permettre une prise en charge adaptée.

 Ce diagnostic est avant tout clinique et doit être étayé par des critères de gravité biologiques, morphologiques et
endoscopiques.
 Une évaluation pluriquotidienne initiale est indispensable pour optimiser la stratégie thérapeutique .
 Définition d’une CAG

Les CAG sont définies par : des critères clinico-biologiques ,

morphologiques , endoscopiques , et évolutives .
  Diagnostic clinique
A. L’interrogatoire:
le contexte de survenue de CAG :
• antécédent personnel ou familial de MICI.
• contage infectieux ou voyage récent, prise de médicaments entérotoxiques.
B. L’examen clinique :
à la recherche :
*signes de gravité et/ou de complications à savoir l’hyperthermie.
*Une tachycardie, et/ ou une défaillance hémodynamique.
* Des signes d’irritations péritonéales et préciser l’importance du saignement digestif.

C. Examens biologiques :
*une numération de la formule sanguine (NFS) .
* un ionogramme sanguin.
*un dosage sanguin de la C Reactive Proteine (CRP).
*la vitesse de sédimentation .
* L’albuminémie doit être initialement réalisée.
NB ! Bilan à réaliser devant une CAG

les objectifs :

[1] identifier les critères de gravité de la colite et éliminer ses complications.

[2] rechercher un facteur déclenchant et/ou aggravant en particulier une surinfection
digestive.
[3] réaliser un bilan pré-thérapeutique en vue de l’utilisation d’un traitement
immunosuppresseur et/ou immunomodulateur).

1. Identifier les critères de gravité et éliminer les complications :

– NFS, CRP et/ou VS, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, albuminémie.
– ASP (3 incidencs)+/‑ TDMabdomino‑pelvien.
– Rectosigmoïdoscopie (sauf contre‑indication).

2. Éliminer une surinfection digestive :

– Toxines C. Difficile, coprocultures
– Recherche de CMV (PCR sang, biopsie)
– Examen parasitologique des selles selon contexte
3. Bilan avant immunosuppresseur/immunomodulateur :

– Sérologies VHB, VHC et VIH .

– Sérologies EBV, VZV,CMV.
– Quantiféron (ou Intra Dermo Reaction) et radio de thorax (pour l’infliximab).
– Cholestérolémie et magnésémie (pour la ciclosporine).
 Scores clinico-biologiques définissant
une CAG:
* Etablis pour définir la sévérité d’une poussée de colite aiguë.
* Recueillis dès l’admission du patient .

1. Les critères de Truelove et Witts : demeure d’actualité avec des valeurs décisionnelles ils prennent en
compte :

* l’intensité des symptômes digestifs (nombre de selles sanglantes/24 h)

* Le retentissement général (hyperthermie, tachycardie) .
* le retentissement biologique (anémie, syndrome inflammatoire, l’hypoalbuminémie) .

Une poussée sévère définie selon les critères de Truelove et Witts (Tableau I), associe :
 une diarrhée aiguë sanglante faite de 6 évacuations/24 h minimum, + avec au moins un des critères suivants :
T°≥37.5°C, fréquence cardiaque ≥ 90/min, hémoglobinémie ≤ 10.0 g/dl,
CRP>30 mg/dL albuminémie ≤ 35 g/L. VS ≥ à 30 mm la 1 ère heure .
Tableau I. Critères de Truelove et Witts
modifiés
1 seul critère majeur :

Nombre d’évacuations sanglantes/24h ≥6

ET au moins 1 critère mineur :

R! La VS est
Température (°C) ≥ 37.8 actuellement
remplacée par la
Fréquence cardiaque (/min) ≥ 90 CRP .
CRP=> 30 mg/L
Hémoglobinémie (g/dl) ≥ 10.5

Vitesse de sédimentation (en mm à H1) ≥ 30

Albuminémie (g/dl) ≥ 35
  Un autre score a été établi plus récemment

2. Le score de Lichteger :
• Il est exclusivement clinique .
• Simple d’utilisation , et pourrait être reproduit quotidiennement au lit du malade.

 Permettant d’évaluer l’efficacité des traitements entrepris.

Une CAG est définie par un score de Lichtiger supérieur ou égal à 10 = poussée sévère (de 10 à 21).

Quant à la réponse au traitement médical, elle est déterminée par l’association de 3 critères :

 un score de Lichtiger inférieur à 10

 pendant 2 jours consécutifs
 avec une baisse d’au moins 3 points par rapport au score initial.
Tableau II. Score de Lichtiger
Nombre de selles par jour (en plus du 0-2 0
nombre habituel 3-4 1
5-6 2
7-9 3
10 et plus 4

Selles nocturnes non 0

oui 1

Saignement rectal (en % du nombre de Absent 0

selles) <50% 1
≥50% 2
100% 3

Incontinence fécale Non 0

Oui 1
Douleurs abdominales Aucune 0
Lègères 1
Moyenns 2
Intenses 3
Suite : tableau; score de Lichtiger

État général Parfait 0

Très bon 1
Bon 2
Moyen 3
Mauvais 4
Très Mauvais 5

Aucune 0
Légère et 1
Douleur abdominale provoquée localisée
Moyenne et 2
diffuse
Importante 3

Nécessité d’un antidiarrhéique Non 0

Oui 1
 D. Examens morphologiques: = critères morphologiques :

*devant toute CAG

*dès l’admission du malade.
*à la recherche des signes de gravité ou une complication.

En 1ère intension: C’est aujourd’hui l’examen

le plus pratiqué en
1 : Scanner abdomino-pelvien:
cas de colite aiguë
Elle à un intérêt dans:
❖ le diagnostic (+) : épaississement de la paroi colique
> 4 mm, infiltration de la graisse péri colique ,
anomalies d’aspect, de densité de la paroi colique) .
❖ l’évocation des diagnostics différentiels.
❖ le diagnostic topographique : (atteinte segmentaire ,
atteinte pan colique) .
❖ la distinction d’une atteinte continue (RCH) d’une
atteinte discontinue ( Crohn).
- Eliminer une complication : des abcès abdominaux, identifier des signes de
perforation colique (présence d’une pneumatose colique) et une colectasie
2 : Abdomen sans préparation (ASP)

*En cas d’impossibilité de réaliser le scanner.

*un cliché d’ASP avec trois incidences doit être réalisé .

❖ Les clichés en position debout et couché rechercheront des signes de gravité;

🡪 colectasie . ( cliché couché ).
🡪 Ulcérations profondes (images en empreinte de pouce).

❖ Le cliché debout centré sur les coupoles à la recherche de :

🡪pneumopéritoine.
-3 : Endoscopie

 Dangereuse à pratiquer dans le contexte de CAG.

 La coloscopie est contre-indiquée en cas perforation ou de syndrome péritonéal, ces complications

étant des indications à une colectomie d’emblée.

 La présence d’une dilatation colique doit inciter à la prudence en insufflant au minimum et en

privilégiant le C02 (si disponible) lors d’un l’examen le plus souvent limité au rectosigmoide.

* La présence d’une colectasie sera une contre-indication à un geste endoscopique.

 . Lésions
endoscopiques dans
les CAG :
A. les ulcérations creusantes
B. les ulcérations en puits
C. les décollements muqueux caractérisés par
un soulèvement de la muqueuse sous l’effet de
la pince entre des ulcérations
D. l’abrasion muqueuse, caractérisée par de
larges dénuements de la muqueuse ne laissant
persister que quelques îlots muqueux.
 Ces lésions ont été corrélées à la présence d’ulcérations
profondes atteignant la musculeuse lors de l’examen
anatomopathologique de pièces de colectomie .

Elles sont détectées dans près de 90 % des cas dès le

recto-sigmoïde.

Une coloscopie courte est donc le plus souvent

suffisante pour chercher la présence de lésions sévères en
endoscopie.
 Intérêts de l’endoscopie au cours des
poussées sévères de RCH :
:
1- Rechercher une infection concomitante :
* cytomégalovirus en particulier. * bactéries. *Clostridium Difficile, *amibes) ,
par les prélèvements bactériologiques et des biopsies.

2- Guider le traitement :
la présence de lésions sévères incite à introduire plus vite les traitements alternatifs:
(ciclosporine, infliximab) ..
 S’il est important d’identifier rapidement une
poussée sévère, il est encore plus urgent d’en connaître
les complications qui imposent la colectomie subtotale
LES d’emblée.

COMPLICATION chez tout patient hospitalisé pour une CAG , on doit

chercher :
S DES CAG . * Le mégacolon toxique ou colectasie: le diamètre du
côlon transverse supérieur à 6 cm sur un cliché
d’abdomen sans préparation (ASP) couché , ou un
scanner abdominal , + et des signes de toxicité
systémiques.
* La perforation colique.
* Les abcès abdominaux.
* L’hémorragie digestive sévère.
 Diagnostic étiologique :

 Deux situations cliniques différentes selon que la MICI

est connue ou non au moment de l’hospitalisation
 A/ La MICI n’est pas connue :

 Une Colite aigue grave peut inaugurer une MICI , ou compliquer

toutes autres colites ( infectieuse, ischémique, toxique et
médicamenteuse).
 En pratique, le diagnostic de MICI = un DGC d’élimination.
:
 Eliminer surtout une colite infectieuse :
 Similitude avec MICI
 Risque d’aggravation sous Corticoides .
 Moyens DGC Differentiel

Endoscopie : Eléments d’orientation

 RCH ? : lésions continues sans intervalle de
muqueuse saine, rectum attaint.
 Crohn ? Lésions discontinues.
 Colite ischémique : rectum épargné , atteinte gauche.
 Colite pseudo membraneuse : reconnaissable
Endoscopie = Biopsies ( histologiques ,bactériologiques)
 RCH ou CROHN ?

- Il est souvent difficile dans les CAG de préciser s'il s'agit d'une
RCH ou d'une MC colique .
-La distinction n'est pas indispensable à ce stade .
- Ce n'est de toute façon qu'au décours de l'accès aigue
( quel qu'en ait été le traitement, médical ou chirurgical )que se
posera réellement la question pas toujours résolue du type de
la colite inflammatoire
B/ la MICI est connue:

Une CAG sur MICI connue :

- une nouvelle poussée de la maladie ?
- une surinfection ? A ELIMINER +++
 ! Devant toute CAG, il est nécessaire de chercher un agent infectieux pouvant avoir déclenché ou
aggravé une poussée de MICI.

Clostridium difficile et des ses toxines A et B :

chez les patients atteints de MICI hospitalisés, la prévalence des colites à Clostridium Difficile est 8
fois plus élevée que chez les autres patients.
A l’origine d’une augmentation significative de morbidité et mortalité .

Cytomégalovirus :
réactivation du cytomégalovirus (CMV) par la recherche:
 d’une réplication virale sanguine (polymerase chain reaction (PCR) ou
Antigénémie pp65).
La PCR CMV sur les biopsies coliques.
L’examen anatomopathologique immunohistochimique des biopsies coliques : et la
recherche d’inclusions virales (effet cytopathogène du virus).

Bactéries entéropathogènes sur coproculture : (Salmonelles, Shigelles, Klebsiela oxytoca,

Campylobacter jejuni).

Les parasitoses : un examen parasitologique des selles et une recherche d’amibes à l’état frais en cas
de voyage récent.
 Prise en charge thérapeutique:
La stratégie thérapeutique des CAG est bien définie :

 Colectomie subtotale d’emblée dans les formes compliquées :

 Colectasie.
 Perforation colique.
 Abcès abdominal.
 Hémorragie digestive basse massive.
 Traitement médical de 2e ligne : en cas d’échec de la corticothérapie et en
l’absence de survenue de signes de complication, par Ciclosporine ou Infliximab.

 Colectomie sub-totale: en cas d’échec du traitement médical de 2e ligne ; une

alternative à la chirurgie par un traitement médical de 3e ligne pouvant être éventuellement
discutée dans les centres experts.

R!
 Le retard à la colectomie est associé à une augmentation de la morbi-mortalité.
 La difficulté de la prise en charge de la CAG : consiste donc à mesurer l’efficacité et les
risques des différents traitements médicaux sans retarder la colectomie.
 La gestion d’une CAG est pluridisciplinaire, l’équipe chirurgicale devant être prévenue
dès l’admission du patient. Elle doit se faire par des équipes expérimentées dans ce domaine et
des centres référents.
 Etape 1 : J0 ( Admission )

PAS DE COMPLICATIONS  Corticothérapie par voie

Intra veineuse .
( Ne pas attendre le bilan infectieux )

Durée : 5 – 7 jours ( répondeurs lents )

60 mg/j de méthylprednisolone
ou
100 mg 4x/j pour l’hydrocortisone.
Pas plus efficaces> Dose < Moins efficaces .

Durée : 5 – 7 jours ( répondeurs lents )

 La corticothérapie:

La corticothérapie intra-veineuse en cure courte, ou « régime de Truelove » est :

 le traitement médical de référence en 1re ligne des CAG.

 pour une durée maximale de 5 à 7 jours.
 doit être associée à la prescription d’héparine de bas poids moléculaire à dose préventive et à de
lavements de corticoïdes.

R! La nutrition parentérale par voie centrale est formellement contre-indiquée en raison du risque
infectieux élevé.
Mesures associées à la Corticothérapie :

 ** Mise au repos de l’intestin : non admise par tous les experts

ECCO : support nutritionnel si malade dénutri ( privilégier la voie entérale )
** prévenir la déshydratation et les troubles électrolytiques ( solutés IV)
avec supplémentation en K+ d'au moins 60 mmol / jour (prévenir le colon toxique )
** Héparinothérapie :
** Transfusion sanguine si Hb ≤ 6gr /dl
** Supplémentation en Albumine si Albumine ≤ 20 gr /l
** Antibiothérapie si (étiologie infectieuse suspectée , notion d’hospitalisation
récente ou de voyage récent en zone d’endémie amibiase, fièvre , Colectasie )
** Traitement local ( corticoïdes , mesalazine ) si toléré et retenu : efficacité non
évaluée
** PROSCRIRE les anti diarrhéiques et les anti cholinergiques ( R. Colectasie)
Etape 2 : J1-J5 : Surveillance

- Suivi quotidien médico-chirurgical

- Calcul quotidien du score de Lichtiger
Prédire l’échec à J 3 :
8 selles/j + une CRP > 45 mg/l

- Bonne Réponse =
un score de Lichtiger inférieur à 10,
deux jours consécutifs et une baisse ≥ 3
points par rapport au score de départ.
 avant d’affirmer une corticorésistance, il faudra éliminer :

 Une administration non optimale de la corticothérapie.

 Une surinfection, à Clostridium Difficile et à CMV en particulier.

 En cas de succès au troisième jour:,

la corticothérapie parentérale à la dose de 0.8 mg/kg/24 h d’équivalent méthylprednisolone est
poursuivie 2 jours de plus.

 Au 5e jour : si

Une réponse significative = une baisse du score de Lichtiger (score inférieur à 10 avec baisse
supérieure à 3 points comparée au score initial)  Relais par une corticothérapie orale à la dose de 1
mg/kg/24 h d’équivalent prednisone, sans dépasser 60 mg par jour.
 Etape 3 : J5-J7 : Décision:
Colite sévère:

Corticothérapie IV

J5= Décision
(Score de Lichtiger)

Bonne Absence de
Réponse Réponse

Corticoides IV
Jusqu’à J7
TRT médical Colectomie
2ème Ligne
Relais
Corticoides VO ?
En cas de corticorésistance: deux options à envisager :

1. le recours à la chirurgie.

2. un traitement médical de 2e ligne.

R! la réalisation d’un bilan avant la mise sous immunosuppresseurs et la

recherche d’une tuberculose latente ou patente doivent être réalisées dès l’introduction de la
corticothérapie.
Traitement de 2ème Ligne Ou Chirurgie:

il faut savoir que :+++++

• Les malades avec CAG ne sont pas tous de bons candidats au traitement médical de 2ème
ligne.
• Les (+) graves ne peuvent pas attendre le délai d’action de ce médicament .
- RCH de gravité Intermédiaire ,
- un Etat général conservé
- une maladie réçente

sont les meilleurs candidats pour le

TRT médical de 2ème ligne.
- avec complication avérée ou suspectée ,
- vus tardivement au terme de plusieurs
tentatives de TRTs
- maladie ancienne.

relèvent de la Colectomie plutôt que d’un TRT

médical de 2ème ligne
 Quel Traitement de 2ème Ligne ?
Ciclosporine ou Infliximab ?

Critère Décisionnel = La possibilité d’instaurer

ultérieurement un
Traitement d’entretien par Azathioprine
Malade en (Echec ou Intolérance) Malade Naïf
à L’azathioprine D’azathioprine

Choix Ouvert
Infliximab Ciclosporine ou Infliximab
 CICLOSPORINE ( Calcineurine
inhibiteur)
 Bilan pré TRT : fonction rénale , cholestérolémie
magnésémie
-Dose = 4mg/kg/j IV
Adaptée à la Ciclosporinémie ( 200-400 ng/ml ).

 Effets II aires : *céphalées , cytolyse , hypo Mg

* Ice rénale , HTA , convulsions
* Infections opportunists.
 Mesures :
- réduction de la dose (2mg/kg)
- Passage rapide à la VO
- Surveillance biologique ( F rénale , Mg, Ciclosporinémie )
- Prévention de pneumocystose ( cotrimoxazole , aérosols
de pentamidine )
Infliximab .

 Bilan pré TRT : Bilan Infectieux ( Tuberculose ++++).

 Dose = TRT d’induction : 5mg/kg ( S0,S2,S6 ).
 TRT d’entretien / 08 semaines.
 Complications
* Tuberculose.
* Infections à levures.
* varicelle , zona virus.
 Étape 4 : J(5-7) -- J (14-21) TRT de
2ème ligne
« Suivi quotidien médico-chirurgical

Malade sous Traitement médical de 2ème

ligne ( Ciclosporine , Ou Infliximab )

 Surveillance médico chirurgicale quotidienne.

 Calcul Quotidien du score de Lichtiger.
 Le contrôle endoscopique n’a pas de
place : la réponse endoscopique est
significative après 01 mois
 Etape 5 : J14-J21 : Décision finale
Trt de 2ème Ligne
( Ciclosporine , Infliximab

J14-21 = Décision
(Score de Lichtiger)

Bonne Réponse Absence de

Réponse

TRT d’entretien TRT médical 3ème Colectomie

Ligne

 Ciclosporine/VO pdt 03 mo + AZT.

 Infleximab + AZT
?
Le Traitement de 3ème Ligne est –il Justifié ?
 Le Traitement de 3ème Ligne
( ciclosporine – infliximab ou Infliximab -- ciclosporine )

- N’est pas recommandé

- Réservé pour les centres référents
causes :
- le bénéfice est MODESTE
- augmente les risques d’une colectomie trop
tardive
- Risque infectieux MAJEUR
 La chirurgie
⮚ le traitement historique des CAG, elle a permis initialement d’en réduire la mortalité.
⮚ La colectomie doit être discutée à chaque étape de la prise en charge pas être non pas comme le traitement
de dernier recours.

L’intervention de référence se déroule en deux à trois temps :

❖ Colectomie sub-totale avec iléostomie et sigmoïdostomie.

❖ Protectomie, anastomose iléo-anale et confection de réservoir iléal = rétablissement de la

continuité dans les 2 à 3 mois suivants la première intervention (le réservoir pouvant être
protégé par une iléostomie temporaire).
❖ En post opératoire : Etude Histologique de la
pièce opératoire = DGC ( RCH , CROHN ) .
Les avantages:

o Elle permet l’analyse histologique entre les 2 premiers temps opératoires et donc
d’identifier les patients porteurs d’une maladie de Crohn pour lesquels une
conservation du rectum est souhaitable.

o Une moindre morbi-mortalité post-opératoire que la coloprotectomie avec

anastomose et iléostomie de décharge d’emblée .

les séquelles fonctionnelles des anastomoses iléo-anales sont fréquentes et

invalidantes :
 Diarrhée avec 6-7 selles/24 h.
 fuites (40 % des cas).
 Incontinence (7 % des cas).
Elles conduisent dans 5 à 10 % des cas à l’iléostomie définitive.

D’autres complications:
 occlusion sur bride (, sténose anastomotique).
 troubles sexuels (dysérection, éjaculation rétrograde).
 inflammation du réservoir .
R! après colectomie totale avec anastomose iléo-anale, il est observé
une réduction de 30 à 70 % de la fertilité chez la femme en raison d’adhérence post-
opératoires .

 Par conséquent une colectomie SUBTOTALE avec anastomose iléo-anale devra

être envisagée dans les situations suivantes :

 Femme jeune désireuse de grossesse.

 Maladie de Crohn, en l’absence d’atteinte ano-périnéale et/ou rectale sévère.
 RCH avec atteinte rectale peu sévère

 En cas de traitement conservateur du rectum, une surveillance rapprochée devra

être réalisée compte tenu du risque de dysplasie et d’évolution carcinologique.
 CONCLUSION :

 La CAG est une complication classique des MICI coliques, en particulier de la RCH, mettant en
jeu le pronostic vital.
 Sa prise en charge thérapeutique est bien codifiée et doit être multidiscipli‑naire
(médico‑chirurgicale) en centre hospitalier.
 Le traitement médical repose sur la corticothérapie intravei‑neuse et en cas d’échec sur
l’infliximab ou la ciclosporine, le choix entre ces deux traitements devant être discuté au cas par
cas.
 À chaque étape du traitement, l’indication de la colectomie sub‑totale doit être évaluée, en raison
d’une morbi‑mortalité élevée en cas de retard à sa réalisation.