Séminaire atelier Février 2009

Cas clinique

Dr MALKI
Dr SAOULA
 Patiente M.D âgée de 39 ans mariée et mère
d’un EVBP, hospitalisée pour exploration d’un
syndrome de cholestase ictérique .

 ATCD:
- Pas de prise d’alcool ou de médicaments
hépatotoxiques .
- Pas de notion de contage viral.
- Pas de pathologie associée.
- Pas d’hépatopathie familiale.
 HISTOIRE DE LA MALADIE :

 Remonte à 05 mois:
- Asthénie,
- prurit généralisé,
- ictère conjonctival.
 Par ailleurs , pas de douleurs abdominales
ni de fièvre.
 EXAMEN PHYSIQUE:
Général : - ictère conjonctival,
- lésions de grattage
- OMI (–)
- pas de signes d’IHC
Digestif : - CVC (–).
- SPM stade I
- HPM (-), masse palpable (–)
- Ascite (–)
 Le reste de l’examen est sans
particularités.
 BILAN BIOLOGIQUE:

 FNS: Hb:11.5 g/dl G.B:7600/mm plt:330000/mm

 Bilan inflammatoire: VS = 86mm H1
 Bilan hépatique:
 Syndrome de cholestase:
- GT:30 XN
- Hyper BRB (23g/l) à préd. conjuguée
- Hyper cholestérolémie (2.94g/l) (sans hyper TG)
 Syndrome de cytolyse:
- 3.5 XN ASAT
- 4.5 XN ALAT
 Pas d’IHC: TP:100% Alb:35g/l
 BILAN MORPHOLOGIQUE:

 Echographie A/P:
- Foie homogène de taille normale.
- V.B alithiasique à paroi fine.
- Pas de dilatation des VBIH et VBEH.
- SPM homogène.
 FOGD: normale (pas de VO)
 Au total:
Patiente âgée de 39 ans, sans ATCD
particuliers qui pose le problème de
diagnostic étiologique d’une cholestase
intra hépatique.
QUELS DIAGNOSTICS EVOQUEZ-VOUS?
 Hépatite médicamenteuse
 Hépatite alcoolique
 Hépatite virale
 Hépatite auto-immune
 Cirrhose biliaire primitive
 Cholangite sclérosante primitive
 Examens complémentaires:

 EPP: - hyper globulinémie (12.3g/l) ,

- hyper globulinémie (14.4g/l) .

 Bilan immunologique:
- FAN (+) 1/80
- AC anti-mitochondries (AMA) de type 2 (+)1/40
- AC anti-muscle lisse (AML) (-)

 Sérologies virales: B, C (-)

 PBF:
- Parenchyme hépatique d’architecture
lobulaire globalement conservée.
- Certains EP sont le siège d’1 infiltrat
inflammatoire polymorphe atteignant rarement
les lobules hépatiques.
- Fibrose en pont + fibrose septale.
QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ-VOUS?
 Cirrhose biliaire primitive

 Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères:

1) signes biologiques de cholestase .

2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40.
3) lésions histologiques:
- caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire)
- compatibles (inflammation portale, granulomes,
prolifération ductulaire, ductopénie, cholestase).

Diagnostic certain=3 critères

Diagnostic probable=2 critères
 Cirrhose biliaire primitive

Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères:

1) signes biologiques de cholestase .

2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40.
3) lésions histologiques:
caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire)
compatibles (inflammation portale, granulomes,
prolifération ductulaire, ductopénie,cholestase).
 Cirrhose biliaire primitive

 Traitement: AUDC 13-15mg/kg/j

Patiente mise sous 4 gel/j d’ursolvan (1gel = 200mg)
 Evolution:

Sur le plan clinique:

- amélioration de l’asthénie,
- disparition de l’ictère,
- persistance du prurit  intermittent.
 Evolution biologique
Taux

27N
Marqueurs de la cholestase
Gamma GT
PAL

15N

11N

6,5N

4 6 15 T (mois)
 Evolution biologique
Taux

3,5N Marqueurs de la cytolyse

ASAT
3N ALAT

2,5N

1,5N

4 6 15 T (mois)
Devant cette non amélioration sous TRT,
que doit-on évoquer?
 Posologie inadaptée / non observance du TRT.
 Prise de médicaments hépatotoxiques.
 Pathologie associée :
- maladie coeliaque
- Pathologie thyroïdienne (dysthyroïdie)
- Hépatite auto-immune
 2ème hospitalisation :

 Examen physique:
- HPM ferme F.H = 15 cm
- SPM stade II
- Pas de goitre
 Bilan biologique:
- FNS: anémie microcytaire hypochrome (Hb= 11.2g/dl)
- Bilan inflammatoire: VS: 95/119 mm CRP (+)
- EPP: hyper globulinémie = 30.1 g/L (2.5 XN)
- IEP: hyper .polyclonale à IgG (21.2 g/l) et IgM (3.65 g/l)
- Bilan d’AI: AMA de type 2 (+)
AC anti/ ML,LKM1,LC1,SLA/LP : (-)
AC anti-endomysium (–)
- Bilan thyroïdien: TSH normale
 Bilan morphologique:
 Echographie – doppler abdominal:
- Foie dysmorphique avec hypertrophie du foie
gauche ,d’écho structure homogène .
- ADP du hile hépatique.
- SPM homogène.
- Absence d’autres signes en faveur d’HTP.

 FOGD: - VO grade I.
- Plissement duodénal conservé.
L’étude histologique des Bx duodénales: pas
d’atrophie villositaire
PBF:
- Parenchyme d’architecture lobulaire bouleversée,
remplacée par des nodules de taille variable .
- Ces derniers sont cernés par une fibrose qui est le
siège d’un infiltrat inflammatoire de type mononuclée
dense diffus riche en plasmocytes pénétrant les nodules
de régénération.
- Les hépatocytes ayant perdu leur agencement
radiaire, s’organisent parfois en rosettes, dotés d’un
cytoplasme ballonisé et clarifié ,leur noyau est fortement
nucléolé avec un discret polymorphisme
- Certains sinusoïdes sont dilatés
- Des foyers de stéatose sont également observés

CCL: aspect d’une cirrhose d’origine auto immune probable

d’activité modérée
Quel diagnostic retenez-vous ?
 Syndrome de chevauchement:

Diagnostic = présence d’au – 2 des 3 principaux

critères de CBP et d’au - 2 des 3 principaux critères
d’HAI :

1) élévation de l’activité des transaminases > 5N;

2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-
muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ;
3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales
(hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne
ou sévère.
 Syndrome de chevauchement:

Diagnostic :

1) élévation de l’activité des transaminases > 5N;

2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-
muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ;
3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales
(hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne
ou sévère.
Quel TRT instituez-vous ?

A- AUDC:13-15mg/kg/j
B- AUDC + CTC 1mg/kg/j
C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j
D- AUDC + CTC + Azathioprine
A- AUDC:13-15mg/kg/j
B- AUDC + CTC 1mg/kg/j
C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j
D- AUDC + CTC + Azathioprine
 Evolution:

- Amélioration clinique.
- Normalisation des T.A (à 1 mois de TRT).
- Normalisation des GGT et des PAL.

 Arrêt des CTC à 1an de TRT (après diminution

progressive et test au synacthène)
- Malade maintenue sous ursolvan + imurel.
 Overlap syndrome CBP - HAI

 Les O.S ne sont pas rares:

13.9% des hépatopthies auto-immunes. (1)
19% parmi les CBP,
8.3% parmi les HAI (2)

 Une HAI peut précéder, accompagner ou compliquer une

CBP +++

 Vigilance dans le diagnostic initial .

Heurgué et al Gastroenterol Clin Biol 2007;31:17-25

Nguyen-Khac et al Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1107-1116
• Sexe • Auto-Ac (AAN, AML, ALKM)
masculin 0 > 1/80 + 3
féminin + 2 1/80 + 2
1/40 + 1
• M. auto-immune associée + 2 < 1/40 0
• Prise de médicament
oui – 4 • Anticorps anti-mitochondries + –4
non + 1
Histologie :
• Alcool • nécrose parcellaire + 3
> 60 g/j – 2 • infil. lympho-plasmocytaire + 1
< 25 g/j + 2 • rosettes +1
• aucun de ces signes – 5
• Marqueurs viraux • « signes biliaires » – 3
absents + 3 • autres signes –3
positifs – 3
Autres marqueurs

• γ-globulines • autre autoanticorps + 2

> 20 g/l +3 • HLA DR3 ou DR4 + 1
15-20 g/l + 2
10-15 g/l + 1 Diagnostic : – CERTAIN : > 1
< 10 g/l 0 – PROBABLE : 10 à 15
• Pal/ALAT ou ASAT (4) Traitement
< 1,5 N +2 réponse complète + 2
1,5-3 N 0 rechute à l’arrêt + 3
>3N –2
Diagnostic : – CERTAIN : > 17
– PROBABLE : 12 à 17
Score modifié de l’IAIHG (1999)
 Overlap syndrome CBP-HAI

 Diagnostic  critères de Chazouillères: présence

d’au moins 2 des 3 principaux critères de CBP et
d’au moins 2 des 3 principaux critères d’HAI.

 Savoir penser à l’O.S devant une résistance au

TRT de la CBP.+++