CQFD 53

CQFD 53 (Dossier 8 de l’ECN 2009)

Enoncé
Vous voyez en consultation une femme âgée de 26 ans. Cette patiente d’origine italienne consulte
pour une asthénie d’apparition progressive depuis 6 mois associée à une dyspnée d’effort.
L’examen clinique met en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère. L’auscultation
cardiaque est normale mise à part une fréquence cardiaque à 90/min.
Les examens de laboratoire montrent : Hémogramme, GR : 3,5 T/L, hématocrite 24%, Hb = 7,1
g/dL, réticulocytes 2%, VGM : 68 μ3, CCMH : 28,6%, TCMH : 20,3 pg ; leucocytes : 8,5 giga/L
(polynucléaires neutrophiles : 68%, polynucléaires éosinophiles 2%, lymphocytes : 25%,
monocytes : 5%) ; plaquettes : 550 giga/L ; VS : 30 mm à la première heure, CRP = 2 mg/L ;
hémostase : TCA, TP normaux, fibrinogène 2,5 g/L.
Question N°1
Vous évoquez une carence martiale. Quels sont les éléments évocateurs dans la numération ? Quel
examen complémentaire prescrivez-vous afin d’en apporter la preuve ?
Question N°2
Quelles questions posez-vous à cette patiente pour rechercher une étiologie ?
Question N°3
Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire, qui justifieraient la prescription d’une
endoscopie digestive ?
Question N°4
Le dosage de la ferritine plasmatique est à 10 μg/L. Quel traitement mettez-vous en route (produit,
principe d’administration, règles de prescription, durée, surveillance) ? Quels en sont les effets
secondaires ?
Question N°5
Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a été bien suivi.
A l’hémogramme, on retrouve : GB : 7 giga/L dont 60 % de polynucléaires neutrophiles,
lymphocytes 36 % et monocytes 4%. GR : 5,7 Téra/L, anisocytose, poïkilocytose, Hb : 11,7 g/dL,
VGM : 72 μ3, réticulocytes : 120 000/mm3. Plaquettes : 350 giga/L. Ferritine à 100 μg/L. Quelle
est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez-vous
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CORRECTION du DOSSIER 8 de l’ECN 2009

Q1/ 15 pts
Eléments évocateurs d’une carence martiale :
 Anémie, car Hb < 12 g/dL 2+2
 Microcytaire, car VGM < 80-82 fL 2+1
 Hypochrome, car CCMH < 32 % (TCMH < 27 pg) 2+1
Examen complémentaire à prescrire = dosage de la ferritinémie 5
Q2/ 28 pts
Recherche d’une cause gynécologique :
 Ménorragies (règles abondantes, polyménorrhées) 2
 Métrorragies (saignements intermenstruels) 2
 Dispositif intra-utérin (stérilet) 2
 Nombre de grossesses et durée des périodes d’allaitement 2
 Grossesse récente 2
Recherche d’une cause digestive :
 Antécédent personnel d'ulcère gastro-duodénal 2
 Prise d'un AINS 2
2
 Rectorragies (sang rouge dans les selles ; saignements hémorroïdaires)
2
 Mélaena (selles noires)
2
 Hématémèse (vomissement sanglant) 2
 Signes de malabsorption (ou diarrhée) 2
 Anorexie - amaigrissement / troubles du comportement alimentaire / Géophagie
Recherche d’un facteur favorisant :
 Prise d'un antiagrégant plaquettaire 2
 Prise d'un anticoagulant 2
Q3/ 15 pts
Eléments de l’interrogatoire justifiant la prescription d'une endoscopie digestive :
 Absence d'élément en faveur d'une étiologie gynécologique 5
 Signes digestifs hémorragiques (hématémèse ; méléna) ou de malabsorption 5
(diarrhée) ; douleurs abdominales
 Antécédent familial de cancer colorectal, de polype ; prédisposition génétique 5
(syndrome de Lynch, HNPCC)
Q4/ 27 pts
Traitement mis en route = traitement martial (Tardyferon®, Fumafer®…) 3
 Per os (pas de point si IV ou IM ; ZERO à la Q4 si voie au choix du correcteur) 3
 Quotidien 3
 Pendant au moins 3 mois 3
 Et jusqu'à normalisation de la ferritinémie 5
Effets secondaires :
 Troubles digestifs : dyspepsie, épigastralgies, diarrhée 5
 Coloration noire des selles (prévenir la patiente) 5
Transfusion, même argumentée = ZERO à la Q4
Q5/ 15 pts
Hypothèse diagnostique = thalassémie mineure / hétérozygote 5+5
Confirmation par une électrophorèse de l'hémoglobine 5
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ITEM 297 – ANEMIE

Définition : anémie hémolytique corpusculaire liée à anomalie quantitative de l’Hb +++
Epidémiologie :
• Maladie génétique autosomique récessive +++
• Bassin méditerranéen, MO, Afrique Noire, Inde
• La plus fréquente = ß-thalassémie mineure

Manifestations cliniques Manifestations biologiques PEC thérapeutique

- Anasarque foeto-placentaire (anémie - Anémie hémolytique macrocytaire

Hydrops fetalis - IVG
foetale) - Electro Hb = HbH + HbBart

- Pendant période néonatale - Anémie hémolytique microcytaire + corps Heinz

Majeure
- ictère + splénomégalie + hépatomégalie - Aucun ttt
= Hémoglobinose H - Electro Hb = ➘HbA + HbH + HbBart
- déformations osseuses
α-thalassémie
- Anémie microcytaire (pseudopolyglobulie)
Mineure - Asymptomatique - Aucun ttt
- Electro Hb = normale (HbA2➘ ou N)

- Microcytose sans anémie

Silencieuse - Asymptomatique - Aucun ttt
- Electro Hb = normale

- Hémolyse (= ictère, splénomégalie)

- Déformation os (turricéphalie, face, - Anémie hémolytique + centrale microcytaire +++ - Transfusions
Majeure
amincissement corticales, #) - FS = poikilocytose, corps Fessas - Chélateurs fer
ß-thalassémie = Maladie de Cooley
- Cardiopathie dilatée - Electro Hb = HbF ++++++++ - Conseil génétique
- Hémochromatose secondaire (transfusion)

Mineure - Asymptomatique - Anémie microcytaire - Aucun ttt

Références = Hématologie Karlin/Coman Cahiers des ECN 2010