PLANCHE NEPHROLOGIE : HTA

Par GREBE RAISSA HILARY

Monsieur le président du jury, honorables membres du jury, chers

maîtres; le dossier médicale que nous avons l’honneur de

soumettre à votre appréciation est celui de:

IDENTITÉ

M. Koné Drissa âgé de 52 ans , chauffeur, résidant à Abobo et

joignable au 0505286842

MOTIF D’ADMISSION

Venu de lui même pour une baisse de la diurèse

HISTOIRE DE LA MALADIE

Le début de la symptomatologie remonterait à environ 2 semaines

avant son admission par la survenue de céphalées frontales

intenses associées à des acouphènes,des vomissements

alimentaires post-prandiaux jaunâtres, une diarrhée liquide fétide

faites de plus de 3 selles/j , des OMI discrets unilatéral gauche

prenant légèrement le godet indolore; le tout évoluant dans un

contexte de fièvre et de dyspnée d’effort sans notion de flou visuel,

de convulsions,de sueurs profuses, de douleur thoracique, de

toux, d’urines mousseuses ni de phosphènes. Devant ces signes,

il n’aurait entrepris aucun traitement et il y aurait eu amendement

spontané des signes quelques jours plus tard.

L’évolution fut marquée 2 jours avant son admission par une

baisse importante de la diurèse pour laquelle il nous consulte pour

une meilleure PEC.

ANTECEDENTS
  Personnels

 Médicaux

Patient connu du service

-HTA depuis 10 ans sous traitement ( telminsatan) observant

-Insuffisance rénale diagnostiqué il y a 3 ans, suivi ; pas de prise de

médicaments au long cours ( AINS...) ni de Réglis (pecto)

Diabète = 0 ; urines mousseuses = 0 ; OMI = 0 ; bouffissure du

visage = 0 ; cardiopatie = 0 ; UGD = 0

 Chirurgicaux

Le patient n’a jamais été opéré

 Mode de vie

Tabac = 0 Alcool = 0 Sédentarité +

  Familiaux

 Ascendants

HTA chez la mère et le père

 Collatéraux

HTA chez la soeur

 Descendants

4 enfants vivants en BSA

EXAMEN PHYSIQUE

 EXAMEN A L’ENTREE REALISEE LE 24/02/2024

PA = 190/115 mmhg FC = 100 bpm FR = 32 cpm T° = 38,1

Conjonctives colorées, OMI = 0 , ictère = 0, plis de désh2O = 0, plis

de dénutrition = 0 poids = ? Taille = ?

 Appareil cardiovasculaire

Pas de déformation thoracique, harzer absent , pas de choc de

pointe

BDC bien perçus sans bruits surajoutés avec une tachycardie

régulière, pouls périphériques présents, ballotement normale des

mollets; signe de HOMANS absents , RHJ = 0 , TVJ = 0

Appareil urogénital

Pas de comblement des fosses lombaires, pas de voussure

hypogastrique, pas de contact lombaire, ni de ballottement rénal,

signe de GIORDANO absent ; pas de souffle périombilical

Points urétéraux supérieurs et moyens sont indolores

BU : albumine + ; hématies +/- ; leucocytes=0 . nitrite = 0

 Appareil digestif

Langue propre et humide

Abdomen respire bien, non distendu et non déjété dans les flancs,

pas de cvc, pas de cicatrice de laparotomie, ombilic non déplissé

Abdomen souple, dépressible, indolore, sans organomégalie ni de

masse palpable

BHA sont présents

Sonorité abdominale normale

TR: normal

Appareil pleuropulmonaire

Pas de signe de lutte respiratoire, bonne ampliation thoracique, pas

de cicatrice de thoracotomie

Vibration vocales symétriques et bilatérales dans les 2 champs

pulmonaires
MV bien perçus, pas de râles crépitants

⇒Poumons libres

Appareil neurologique

Patient conscient , SG = 15/15

Pas de déficit moteur

Pas de raideur de la nuque, signes de KERNIG ET BRUDZINSKY

absents

 EXAMEN DU JOUR REALISEE LE 27/02/2024

Examen général

Patient conscient, coopératif, conjonctives peu colorées, état

général moyen, sclère anictérique

OMI = 0; pas de plis de deshydratation ni de dénutrition

TA = 220/122 mmhg FC = 71 bpm T° = 37,4 Sao2 = 99%

Poids = ? taille = ?

L’examen physique du jour ( appareils cardiovasculaire,

pleuropulmonaire, digestif, urogénital, neurologique ) est

superposable à l’examen physique à l’entrée

RESUME

Patient de 52 ans connu du service, aux antécédents de HTA

depuis 10 ans sous telminsartan observant, d’ HTA familiale et

d’insuffisance rénale depuis 3 ans suivi, venu de lui même pour une

baisse de la diurèse chez qui l’interrogatoire et l’examen physique

ont permis de MEE :

- une HTA grade III

- un syndrome anémique

- un syndrome urémique

- un syndrome infectieux

Que nous allons explorer

PROBLEME

Il nous pose un problème de retentissement,

de diagnostic étiologique et de prise en charge thérapeutique de

son HTA grade III

QUEL EST DONC LE RETENTISSEMENT DE SON HTA ?

 Cerveau: Nous avons un patient conscient, sans déficit moteur

ni convulsions , nous n’avons donc pas jugé bon de demander

un scanner cérébral
 Yeux : pas de flou visuel

Nous avons demander un fond d’Œil qui a mis en évidence : une

rétinopathie hypertensive stade 3 selon KIRKENDALL ( œdème

papillaire )

 Coeur : au vu de la dyspnee d’effort et de la tachycardie ,

l’ ECG demandé a MEE une hypertrophie ventriculaire gauche

( HVG ); la radiographie thoracique a MEE une cardiomégalie avec

ICT = 0,60 ; BNP = ? troponine= ?

L’échographie cardiaque : hypertrophie concentrique

 Rein : oligurie, albumine + , signes d’intolérance urémique ( à

type de troubles digestifs ) pâleur conjonctivale

Nous avons demandé : urée = 2,67 g/l créatinémie = 256 mg/l

L’hypercréatinémie met en évidence une IR sévère

L‘hémogramme: Hb = 6,4 g/dL

S’AGIT-IL D’UNE IR AIGUE OU CHRONIQUE ?

Le patient se sait insuffisant rénale , en plus nous avons une

anémie normochrome normocytaire aregénérative avec taux de

Hb = 6,4g/dL CCMH = 33% TCMH = 28 pg VGM= 86,1 fl

L’échographie rénale a mee une atrophie rénale bilatérale ( rein

droit = 75 cm et rein gauche = 80 cm )

Ionogramme sanguin: hypocalcémie à 70 mg/l

Devant ces éléments anamnestique, clinique et paraclinique nous

sommes en droit de dire qu’il s’agit d’une IR Chronique

Clairance de la créatinine = 8ml/min/1,73 ; il s’agit donc d’une IRC

terminale ( correspond au stade 5 de la classification des IRC )

NB: Calculer le DFG par la formule de COCKCROFT au cas ou la

clairance ne nous est pas donné à l’examen

DFG = (140 - age) * poids* k k= 1,04 chez la femme

Creatinémie ( umol/L ) k= 1,23 chez l’homme

Au total, il s’agit d’une HTA grade III compliquée d’une cardiopathie

hypertensive, d’une rétinopathie hypertensive stade 3 et d’une IRC

terminale.

CETTE HTA EST-ELLE ESSENTIELLE OU SECONDAIRE ?

Nous abordons maintenant le chapitre des étiologies

ETIOLOGIES
Concernant les causes secondaires nous recherchons :

 Causes endocriniennes

Phéocromocytome: présence de céphalées violentes, de

tachycardie mais absence de sueurs profuses

( recherche du sd de Ménard )

Nous avons demandé le dosage de la Métanéphrine et la

Normétanéphrine qui sont revenus négatives

Nous rejetons cette hypothèse

 Causes toxiques

Nous avons également pensé à une cause toxique mais le patient

ne prend pas de corticoïdes ni d’AINS au long cours, pas de notion

de consommation de réglisse

 Causes réno vasculaires

Sténose de l’artère rénale

Pas de souffle périombilical

Pas d’asymétrie des reins de plus de 1,5 cm

Nous n’avons pas retrouvé de causes secondaires, il s’agit donc d’

une HTA essentielle ( notion de HTA familiale)

Sur quel terrain est survenu cette pathologie?

BILAN DU TERRAIN

Sérologie VIH : négative Glycémie normale: 0,90 g/dl IMC = ?

GE négative hémoculture et coproculture négatives

Bilan lipidique:

Transaminases normale : ASAT = 25 UI/L ; ALAT = 20UI/L

NFS: Anémie Normochrome Normocytaire Sévère

Hb = 6,4 g/dl VGM = 86.1 fl CCMH = 33% TCMH = 28 pg

Au total, nous avons une HTA essentielle grade III avec triple

retentissement: cardiopathie hypertensive, rétinopathie

hypertensive stade 3 et une IRC terminale sur ANN sévère

TRAITEMENT

 BUTS

- Normaliser les chiffres tensionnels

- Prevenir et traiter les complications

- Faire la suppléance de la fonction rénale

 MOYENS

Mesures hygiéno-diététiques
- Apport hyposodé < 6 g par jour

- Activité physique régulière légère

- Apport normoprotidique 0,8 g / kg / J

-Apport nomocalorique 35 kcal

-Apport hydrique adapté à la diurèse

Moyens symptomatiques

Traitement de l’anémie par :

- Transfusion de culot globulaire

- fer injectable et/ou EPO après avoir réalisé le bilan martial

Traitement de l’hypocalcémie par : Calcium 1000-1500 mg/j

Pour l’hyperthermie: paracétamol 1g toutes les 6h

Traitement spécifique

Chez notre patient pesant x kilos, en plus des mesures hygiéno-

diététiques nous allons donner :

 Anti-HTA

 IEC : Ramipril 2,5 - 10 mg

Effet secondaire : toux sèche

 Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II: Valsartan 80 -

160 mg

 Inhibiteurs calciques: Amlodipine 5 - 10 mg

Effet secondaire: OMI

 Diurétiques Thiazidique: Hydrochlorothiazide 12,5 - 25 mg

Effets secondaires : Deshydratation , hyponatrémie ,

hypokaliemie

 Bétabloquants: Nébivolol 2,5 - 10 mg

Effets indésirables: Baisse de la libido , bradycardie

 Centraux : Clondine 0,15 - 0,90

 Effets indésirables: Somnolence

 Concernant l’anémie nous allons administrer des agents

stimulants de érythropoïétine / Transfusion sanguine iso groupe

iso rhésus

 Suppléance de la fonction rénale par Epuration Extra Rénale

( EER ) ou transplantation rénale

Mesures adjuvantes

Vaccination contre l’hépatite, Fistule artério-veineuse

INDICATIONS

-Il s’agit d’une HTA grade III justifiant une trithérapie associant:

Amlodipine 5 mg + Indapamide 1,25 mg + Périndopril 5 mg

-Hémodialyse : 2 à 3 séances par semaine / transplantayion rénale

- Transfusion sanguine
-Calcium 1000 mg / J

SURVEILLANCE

Clinique: TA , FC, T°, Diurèse, conjonctives

Paraclinique: Hémogramme, Ionogramme sanguin, ECG, Urée-

Créatinine

EVOLUTION

Non satisfaisante car chiffres tensionnels encore élevés

PRONOSTIC

Vital du patient: Peut être mis en jeu du fait des complications de

l’HTA et aussi dépend de la poursuite des séances de dialyse

Rénal : Péjoratif car IRC terminale mais pourrait être améliorer par

une transplantation rénale

CONCLUSION

L’HTA est un problème de santé publique qui concerne plus de 10%

de la population et représente la 1ère cause de mise en dialyse en

Afrique. Elle est responsable de nombreuses complications graves

d’où la nécessité d’un diagnostic précoce pour éviter les

complications.