Cas Clinique 

Amina, 17 ans, est amené aux urgences pour de violentes douleurs abdominales survenues dans la nuit, Les douleurs
ont résisté aux antalgiques. L'examen clinique révèle un enfant fatigué, la pression artérielle est à 100/80 mmHg, la
fréquence cardiaque à 110/min, la température à 36,7°C, il existe un pli cutané, Amina se plaint d'une soif intense, son
haleine est cétonique, elle est à jeun. L'examen abdominal retrouve une douleur spontanée et provoquée
périombilicale, avec défense, Le reste de l'examen clinique est sans particularité. On lui a fait une bandelette urinaire
qui montre : nitrites 0, leucocytes 0, protéines 0, glucose ++++, acétone +++.

1. Quel est votre diagnostic ?

2. Quel bilan complémentaire simple allez-vous demander en urgence ?

3. Quels sont les trois objectifs de votre prise en charge thérapeutique ?

4. Compte tenu de votre réponse à la question 3, rédigez votre prescription.

5. Quel est le mécanisme physiopathologique de la cétonurie dans l'acidocétose ?

6. Quelle est l'étiologie la plus probable de la maladie d’Amine ?

7. Quels examens pourrez-vous demander pour étayer votre diagnostic étiologique ?

Amina vient vous voir une année après car depuis 4 mois, alors que son diabète est bien mieux équilibré, dernière
HbA1 c à 6 %, elle a pris 7 kg et n'en n'est pas satisfaite du tout. La patiente se plaint d'asthénie. A l'examen clinique
vous retrouvez un petit goitre, homogène, souple sans thrill, le pouls est à 56/min, la pression artérielle à 100/60
mmHg et la pilosité s'est majorée avec la prise de poids.

1. Quelles sont les deux étiologies possibles pour expliquer la prise de poids, en dehors d'erreurs alimentaires

2. Laquelle choisissez-vous d'après l'examen clinique ?

3. Quel bilan réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

4. Quel traitement prescrivez-vous ?

5. Quelle conséquence aura le traitement prescrit sur l'équilibre du diabète ?

6. Quelles autres pathologies devez-vous rechercher compte tenu du terrain de mademoiselle K. ?

1. Quel est votre diagnostic ?

Cétose diabétique inaugurant un diabète sucré (forme pseudo-appendiculaire = grand classique !)

2. Quel bilan complémentaire simple allez-vous demander en urgence ?

 Biologique : Glycémie veineuse, ionogramme sanguin, créatinine, CRP
Radiologique : Rx thorax
ECG +++
Devant ce genre de question, toujours penser à ce que les examens demandés vont apporter
pour ne rien oublier : visée diagnostique, diagnostic de gravité, visée préthérapeutique, examen nécessaire
pour la surveillance, visée pronostique.

3. Quels sont les trois objectifs de votre prise en charge thérapeutique ?

Correction de la carence insulinique • Réhydratation • Correction de la déplétion potassique .

4. Compte tenu de votre réponse à la question 3, rédigez votre prescription.

Insulinothérapie : par voie parentérale intraveineuse , 0.1 UI/Kg/Heure avec surveillance horaire de la glycémie
capillaire
Réhydratation orale et parentérale
potassium adapté aux contrôles du ionogramme plasmatique dès que glycémie à 2 g/I : Sérum glucosé 10 % + sodium
4 g/I (0,5) + potassium adapté au contrôle du ionogramme plasmatique

5- Quel sera votre éléments de surveillance :

- Examen clinique répété toutes les deux heures : état d'hydratation, pression artérielle, fréquence cardiaque,
fonctions supérieures, absence de signes d'HTIC.
- Biologie : ionogramme plasmatique, glycémie veineuse, à H2, H6-8, H12, H24 au moins
- ECG : répété d'autant qu'existent des troubles ioniques

6. Quelle est l'étiologie la plus probable de la maladie d’Amine ?

Diabète de type 1 , auto-immun par destruction des cellules pancréatiques bêta des îlots de

Langerhans par le système immunitaire

7- citez 4 complications à long terme de cette pathologie :

- Maladie rénale chronique

- Rétinopathie diabétique
- Neuropathie diabétique et pied diabétique
- Maladie cardiovasculaires

Amina vient vous voir une année après car depuis 4 mois, alors que son diabète est bien mieux équilibré, dernière HbA1
c à 6 %, elle a pris 7 kg et n'en n'est pas satisfaite du tout. La patiente se plaint d'asthénie. A l'examen clinique vous
retrouvez un petit goitre, homogène, souple sans thrill, le pouls est à 56/min, la pression artérielle à 100/60 mmHg et la
pilosité s'est majorée avec la prise de poids.

1. Quelles sont les deux étiologies possibles pour expliquer la prise de poids, en dehors d'erreurs alimentaires ?

Hypothyroïdie par thyroïdite de Hashimoto : - terrain auto-immun : Diabète de type I, prise de poids, bradycardie ,
hirsutisme , goitre homogène
• Deuxième hypothèse : l'équilibration du diabète provoque une prise de poids pour plusieurs raisons
d'abord l'équilibration stricte du diabète sous-entend : - des accidents hypoglycémiques fréquents donc des resucrages
fréquents. • Cet apport de sucres rapides contribue à une prise pondérale.

3. Quel bilan réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

Pour confirmer l'hypothyroïdie : dosage plasmatique des hormones thyroïdiennes libres , LT4, et LT3
, qui seront abaissées , et de la thyréostimuline , TSHus, qui sera élevée confirmant l'origine
basse de l'hypothyroïdie.
• Pour confirmer la thyroïdite de Hashimoto : dosage plasmatique des anticorps anti thyroïdiens
Anticorps anti Thyropéroxydase , qui seront élevés ,

4. Quel traitement prescrivez-vous ?

Opothérapie thyroïdienne per os par L-Thyroxine (1

• A doses progressives, jusqu'à équilibration clinique et biologique de la fonction thyroïdienne • Après réalisation d'un
électrocardiogramme de surface 12 dérivations.
• Avec surveillance du bilan biologique thyroïdien,
• Avec surveillance de la tolérance cardiologique

6. Quelles autres pathologies devez vous rechercher compte tenu du terrain de mademoiselle Amina ?

II faut rechercher d'autres pathologies autoimmunes : • Maladie de Biermer, Lupus érythémateux disséminé ,
Vascularites auto-immunes, sérologie ceoliaque
- Au plan endocrinologique : Maladie de Basedow , Insuffisance surrénale d'origine auto-immune ,
Hypophysite auto-immune, Ovarite auto-immune